Kwaliteitsjaarverslag RZMH 2012 (voorheen RDMH)
Inhoud: 1. 2. 3. 4. 5.
Inleiding Implementatie Resultaten Evaluatie Prioriteiten en aandachtspunten 2013
Bijlagen: A: B. C. D. E.
Landelijke dataset diabetes Fundusfotografie Bloeddruk Diëtetiek Q-team
1. Inleiding In oktober 2009 is de RZMH (voorheen RDMH) gestart met de keten DBC diabetes mellitus type 2, met de instroom van 1391 patiënten uit 10 huisartspraktijken. In 2010, 2011 en 2012 zijn geleidelijk meer praktijken ingestroomd. In Q4 2012 zijn er 6992 patiënten geïncludeerd in de DBC, van 88 huisartsen uit 57 verschillende huisartspraktijken. In 2012 is een gezondheidscentrum uitgestroomd. De meeste deelnemende praktijken zijn het afgelopen jaar gevisiteerd door leden van het kwaliteitsteam (Q-team) van de RZMH. Managementrapportages en de indicatoren uit het keteninformatiesysteem Portavita zijn tijdens het evaluatiebezoek besproken. Het Q-team gaf feedback over de geleverde zorg en waar nodig zijn verbeterpunten aangedragen en in een volgend gesprek geëvalueerd. De RZMH stimuleerde de deelnemers aan de DBC om voorafgaand aan een evaluatiegesprek in de eigen praktijk en coöperatie de indicatoren en managementrapportages uit Portavita te bespreken met alle bij de DBC betrokken medewerkers, mede om daarmee een goede multidisciplinaire samenwerking te bevorderen. Registratie in Portavita maakt inzichtelijk of geïncludeerde patiënten goed in beeld zijn, dat wil zeggen of zij regelmatig op controle komen en of bijv. het voetonderzoek en de funduscontrole zijn verricht.
2. Implementatie De diabeteszorg is verleend door de praktijken van de aangesloten huisartsen - door de huisarts en praktijkondersteuner - in samenwerking met andere zorgverleners, zoals diëtist en podotherapeut. De internist van het Q-team kon middels e-consult worden geconsulteerd. De praktijkhouder is primair verantwoordelijk voor de kwaliteit van de verleende zorg. De RZMH is erop gericht de praktijkhouder te ondersteunen om het daarmee mogelijk te maken de zorg volgens het protocol van de RZMH op het gewenste kwaliteitsniveau te verlenen. De RZMH stelt eisen aan het opleidingsniveau van huisarts en praktijkondersteuner. Het doel van de DBC is verbetering van de kwaliteit van diabeteszorg, o.a. door te werken met het digitale keteninformatiedossier Portavita, het geven van feedback en advies en andere vormen van ondersteuning door het Q-team. In 2012 is de fundusfotografie anders georganiseerd dan de jaren daarvoor. Sinds 1 januari 2012 worden de fundusfoto’s verricht door Ksyos in samenwerking met lokale opticiens, de poli oogheelkunde Groene Hart Ziekenhuis en de Star. Door de samenwerking met Ksyos werd het mogelijk teleconsultatie te doen. Het streven is om daarmee onnodige verwijzingen naar de oogarts te voorkomen. Bij aanwijzingen voor het bestaan van diabetische retinopathie is de patiënt doorverwezen naar een oogarts. Het stimuleren van de diëtetiek was één van de speerpunten in 2012. De RZMH heeft een Prisma cursus “train-de-trainers” gegeven aan enkele diëtisten en praktijkondersteuners. Het Prisma programma is een groepseducatieprogramma. De doelen ervan zijn het bieden van informatie aan patiënten, hen stimuleren tot zelfzorg die gebaseerd is op persoonlijke afwegingen en doelen, en het bieden van de mogelijkheid tot lotgenotencontact. Alle getrainde duo’s hebben één of meerdere Prisma cursussen aan patiënten gegeven. In aanloop naar contracteren van voetzorg in de DBC is er in 2012 een pilot geweest met drie podotherapiepraktijken in Gouda. De RZMH heeft met hen afspraken gemaakt over verwijzing naar de podotherapeut en over de registratie hiervan in Portavita. In samenwerking met de drie podotherapiepraktijken is in januari een scholingsavond voetzorg georganiseerd voor huisartsen en praktijkondersteuners. Voor praktijken die in 2012 instroomden in de DBC vond scholing plaats in het werken met Portavita; daarnaast werd een opfriscursus werken met Portavita en een vervolgcursus insulinetherapie van de stichting Langerhans gegeven. Gestart is met een cursus motivational interviewing (MI) voor alle praktijkondersteuners die zich met diabeteszorg bezighouden. Deze cursus krijgt in 2013 een vervolg.
1
3. Resultaten Begin 2012 waren ruim 6100 patiënten geïncludeerd in de DBC; eind van het jaar was dit aantal 6992. Op basis van de registratie in Portavita werden maandelijks managementrapportages en indicatoren op praktijkniveau gegenereerd, evenals op het niveau van de zorggroep. Deze informatie is besproken tijdens de evaluatiegesprekken met de huisartsenpraktijken. Aan de preferente zorgverzekeraar is verantwoording afgelegd middels het invullen van de landelijke dataset diabetes (zie bijlage A). In 2012 was het nog niet mogelijk om uit Portavita het type geneesmiddelen dat in de zorggroep gebruikt werd, te extraheren. Onderzocht is hoeveel patiënten een voltooide jaarcontrole, voetcontrole en jaarlab hebben gehad; dit over een periode van 13 maanden (van 1 november 2011 tot 1 december 2012). De uitkomst naar huisartspraktijk is weergegeven in onderstaande grafiek. Het percentage is berekend door het aantal patiënten waarvan de behandeling aan de drie criteria voldoet, te delen door het aantal geïncludeerde unieke diabetespatiënten per huisartspraktijk.
De uitkomst per indicator: • voltooide jaarcontrole: 90% (2011:87%) • voltooide voetcontrole: 90% (2011: 90%) • verricht jaarlab: 86% (2011: 82%) Het aantal voltooide jaarcontroles, voetcontroles en jaarlab is over de hele linie dus licht gestegen. Het aantal patiënten dat gezien is door een diëtist is procentueel licht gedaald, maar de consultfrequentie is toegenomen. Ten opzichte van de voorgaande jaren zien we dat de ‘consequentheid’ van behandeling in zijn algemeenheid is toegenomen. Er is een stijging van het aantal funduscontroles. De participatie funduscontrole is verbeterd door de grotere beschikbaarheid van fundusfotografie in tijd en plaats. Meer gedetailleerde informatie over de resultaten is opgenomen in de bijlagen.
2
4. Evaluatie Het aantal in de DBC geïncludeerde patiënten is in 2012 verder toegenomen. De fundusfotografie is in 2012 anders georganiseerd. Fotografie onder mydriasis is nu mogelijk op alle locaties waar fundusfotografie verricht wordt. In voorgaande jaren kon alleen op de poli oogheelkunde van het Groene Hart Ziekenhuis onder mydriasis gefotografeerd worden. Hierdoor moesten patiënten uit de periferie waarbij fotografie zonder verwijding niet gelukt was, alsnog voor een nieuwe fundusfoto onder mydriasis naar het Groene Hart Ziekenhuis. Dit is nu niet meer nodig. Het HbA1c > 69 is over het hele jaar stabiel gebleven op 3%. Het percentage HbA1c < 53 varieert per kwartaal, van 68% in Q2 tot 75% in Q4. Het aantal geregistreerde rokers is licht gestegen. Dit heeft mogelijk te maken met een betere registratie van de rookstatus in Portavita. In 2012 is extra aandacht besteed aan diëtetiek. Het blijft moeilijk patiënten te motiveren tot bezoek van een diëtist. De Prisma cursus is goed ontvangen in de praktijk; zowel de trainers (diëtist en praktijkondersteuner) als de patiënten die deelgenomen hebben aan deze cursus waren zeer enthousiast. Patiëntentoegang tot het eigen dossier in Portavita werd in de evaluatiegesprekken aan de orde gebracht, maar heeft nog geen hoge vlucht genomen.
5. Prioriteiten en aandachtspunten in 2013 Voor 2013 gelden de volgende prioriteiten en aandachtspunten: • Bevorderen van toename van het aantal patiënten dat toegang heeft tot het eigen dossier in Portavita. • Scholen van praktijkondersteuners in motivational interviewing. • Ontwikkelen van een visiedocument over zelfmanagement en individueel zorgplan door een ‘voorlopergroep’ (onder externe begeleiding). En implementatie ervan in de deelnemende praktijken. • Aanpassen van het behandelprotocol in verband met de verwachte actualisatie van de NHGstandaard Diabetes Mellitus. • Verdere ontwikkeling van de voetzorg binnen de DBC. • Vaststellen van kwaliteitscriteria en indicatoren voor de zorggroep; dit aan de hand van landelijk vastgestelde kwaliteitscriteria.
Juni 2013, Ineke Ruting, kaderarts diabetes Mieke van Vliet, gevolmachtigd directeur RZMH
3
Bijlage A: Landelijke dataset Diabetes Mellitus type 2:
periode 01-01-2012 t/m 31-122012
Er worden 2 soorten indicatoren onderscheiden: procesindicatoren (P) en uitkomstindicatoren (U)
Aantal 6992
%
% diabetespatiënten bij wie jaarlijks het HbA1c is gemeten (P)
6682
96%
% diabetespatiënten met HbA1c onder de 53 mmol/mol of 7% (U)
4743
68%
% diabetespatiënten met HbA1c boven de 69 mmol/mol of 8,5% (U) % diabetespatiënten bij wie bloeddruk is bepaald (P) % diabetespatiënten met een systolische bloeddruk lager dan 140 mmHg (U) % diabetespatiënten bij wie een lipidenprofiel is bepaald (P) % diabetespatiënten met een LDL-cholesterolwaarde onder de 2,5 mmol/l (U) % diabetespatiënten bij wie een creatinineklaring is berekend of bepaald (P) % diabetespatiënten met urineonderzoek (portie) op albumine of albumine/creatinine ratio (P) % diabetespatiënten met een fundusonderzoek in de afgelopen 24 maanden (P) % diabetespatiënten met diabetische retinopathie (U) % diabetespatiënten met een voetonderzoek (P) % diabetespatiënten waarvan het rookgedrag bekend is (P) % diabetespatiënten met een stoppen-met roken advies (P) % diabetespatiënten dat rookt (P) % diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is (P)
195 6609 3617 6006 3160 5306 5423 5568 380 5516 5836 219 899 6191
3% 95% 52% 86% 45% 76% 78% 80% 5% 79% 87% 3% 13% 89%
% diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m2 (U)
928
13%
Aantal diabetespatiënten dat in de keten-DBC is opgenomen / behandeld (P)
Opmerkingen
Landelijke Minimale dataset Indicator
219 van 899 rokers=24%
Overige indicatoren Aantal huisartsen in werkgebied van de zorggroep (P) Aantal deelnemende huisartsen aan de zorggroep (P) Totaal aantal ingeschreven patiënten/verzekerden bij deelnemende huisartsen in zorggroep (P) Aantal jaarcontroles (P) Totaal aantal gerealiseerde kwartaalcontroles (maximaal 3 per patiënt) (P) Aantal patiënten met alleen lifestyle en/of dieet Aantal patiënten met uitsluitend orale medicatie Aantal patiënten met orale medicatie en insuline Aantal patiënten met uitsluitend insuline
Aantal
%
105 86
82%
5578 17244 1320 4467 588 118
83% 82% 19% 64% 8% 2%
Opmerkingen
Prestatie-indicatoren (7) uit de indicatorenlijst met normering Aantal Aantal diabetespatiënten dat bekend is bij de huisartsen Aantal diabetespatiënten dat in de keten-DBC is opgenomen
%
Opmerkingen
Indicator uit MDS
6991
% diabetespatiënten bij wie de verdeling van de behandeling bekend (alleen lifestyle/dieet, alleen orale antidiabetica, orale antidiabetica in combinatie met insuline, alleen insuline) B26
6493
93%
% diabetespatiënten met een fundusonderzoek in de afgelopen 24 maanden % diabetespatiënten met een voetonderzoek % diabetespatiënten bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is (P) % diabetespatiënten bij wie jaarlijks het HbA1c is gemeten (P)
5568 5516 6191 6609
80% 79% 89% 95%
% diabetespatiënten bij wie afgelopen jaar compleet labonderzoek is verricht (HbA1c, lipiden, nierfunctie, urineonderzoek)
5423
78%
11 13 17 2
Bijlage B: Fundusfotografie In de periode 01-01-2012 tot en met 31-12-2012 zijn 3.355 fundusfoto’s (TFS’s) verricht waarvan 91% (n=3.064) te beoordelen was en 9% (n=291) niet te beoordelen was. Van de beoordeelde TFS’ is 77% (n=2.349) beoordeeld als normaal en 23% (n=715) als afwijkend. De groep “afwijkend” betreft in 33% van de gevallen diabetische retinopathie (DRP), in 59% van de gevallen afwijkingen anders dan DRP en in 8% een combinatie van beiden.
Resultaten teleconsultatie: In totaal hebben de huisartsen 9% (n=302) van de TFS’ omgezet in een teleconsult. Van de teleconsulten dient 79% ter voorkoming van een fysieke verwijzing. In deze groep voorkomt de inzet van een teleconsult 40% van de fysieke verwijzingen. In 21% zet de huisarts het teleconsult in voor advies. Bij 99% van de teleconsulten geven huisartsen aan geholpen te zijn met het antwoord van de oogarts. In 88% van de teeloogheelkunde consulten ervaart de huisarts een leereffect.
Kwaliteit biometrie: De oogartsen van het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) controleren tot 10% van de TFS’ at random en anoniem (in 2012 is 6% daadwerkelijk gecontroleerd op kwaliteit door de oogartsen). Uit deze controles blijkt dat de oogarts 65% (n=129) van de fundusfoto’s als ‘goed’ beoordeelt.
Kwaliteit Fundusfoto’s
RZMH
Landelijke controlegroep %
Goed
% 65%
Matig
24%
23%
Slecht
11%
6%
Tabel 1: Kwaliteit fundusfoto’s Kwaliteit Fundusfoto's RZMH totaal
Goed Matig Slecht
Figuur 1: Kwaliteit fundusfoto’s RZMH (1/1/2012-31/12/2012)
71%
Bijlage C: Bloeddrukverdeling van alle geïncludeerde patiënten Systolische bloeddruk: 100% 90% 80% 70% 60%
>160
50%
140-160
40%
<140
30% 20% 10% 0% Q1
Q2
Q3
Q4
Diastolische bloeddruk: 100% 90% 80% 70% 60%
>90
50%
80-90
40%
<80
30% 20% 10% 0% Q1
Q2
Q3
Q4
Bijlage D: Diëtetiek Voor de hele groep deelnemers is het gemiddelde beeld als volgt:
Percentage DM patiënten gezien door een diëtist Gemiddelde consultfrequentie Gebruik diëtetiek per 100 DM patiënten
2011 19% 2,5 46/100 pat.
2012 16% 2,7 42/100 pat.
Percentage patiënten gezien door diëtist, per huisartsenpraktijk:
Consult frequentie diëtetiek per huisartsenpraktijk:
Het gebruik van diëtetiek in de DBC diabetes is in 2012 ten opzichte van 2011 gedaald van 46 naar 42 contacten per 100 geïncludeerde DM patiënten.
Bijlage E: Q-team Het Q-team bestond in 2012 uit: • • • • • • •
B. Ruting A. Hendrikse S. Lobenstein R.P.L.M. Hoogma G.W.S. Thoe Schwartzenberg P. Stelling P.I. Ohr
huisarts/kaderarts Diabetes Mellitus diabetesverpleegkundige beleidsmedewerker internist oogarts diëtist secretarieel medewerker
Toehoorder: P. Rasch, gevolmachtigd directeur RZMH BV (tot 1 december 2012) Het Q-team heeft in 2012 vier keer vergaderd.
