KWALITEIT VAN ZORG, LOGISCH TOCH?

KWALITEIT VAN ZORG, LOGISCH TOCH? De invloed van het patiëntveiligheidsbeleid op de verpleegkundige beroepsuitoefening

Karola Buschman (0365270) 1 juli 2011

Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Masterscriptie Sociologie, Specialisatie Arbeid Organisatie en Beleid Begeleider: Otto Nuys 2e Begeleider: René Hulst

UvA – SOCIOLOGIE MASTERSCRIPTIE

KWALITEIT VAN ZORG LOGISCH TOCH?

V OORWOORD Dit is ‘m dan. Mijn lang verwachte masterscriptie. En het werd een keer tijd. Met deze scriptie komt een einde aan een heel lang opleidingstraject. Met twee tussenpozen van een jaar heb ik vanaf de kleuterschool aan één stuk onderwijs genoten. Ik ben nu vijfenveertig jaar en ik ben van mening dat het lerende leven nog niet voorbij is. Ik ben wel van plan om er vanaf nu een andere vorm aan te geven. Het schrijven van de scriptie is mij zwaar gevallen, en het is te danken aan veel factoren die buiten mijzelf liggen dat ik het toch af heb weten te krijgen. Ik ga ze niet allemaal noemen, maar Truus en Carin verdienen de eervolle vermelding van supervriendin in barre tijden. Maar met brede schouders en tissues kom je er niet. Een mens moet fit blijven om drie jaar lang dit vol te houden. Joost en mijn hardloopmaatjes hebben ervoor gezorgd dat ik deze marathon heb kunnen voltooien. Deze scriptie zou verder niet tot stand gekomen zijn zonder de bereidwilligheid van de kwaliteitsfunctionaris en de verpleegkundigen in het Kennemer Gasthuis. Dank voor jullie inspanning en openhartigheid. In het proces heb ik af en toe een harde hand nodig gehad die mij terugvoerde naar mijn eigen rode draad. Scriptiebegeleiding moet voor Otto soms een zware taak zijn geweest en we hebben fikse discussies gehad. Beste Otto, dank voor je vasthoudendheid en je kritische blik. Wat deze scriptie mij over mezelf heeft geleerd is dat ik een volhoudertje ben en dat ik het vermogen bezit om steeds opnieuw met een andere blik naar de problematiek te kijken. Ik blijk in staat mezelf en mijn ideeën opnieuw uit te vinden. Dat zijn competenties die ik voor de toekomst nog meer wil laten gelden. Tot slot: alles wat ik zou opschrijven over de steun, het begrip, de ruimte en de liefde die mijn Sjaak mij tot nu toe heeft gegeven zou dramatisch tekort schieten. Dus dat laat ik maar achterwege.

Karola Buschman Haarlem, mei 2011 De afbeelding op de titelpagina is de landkaart ‘Wetenschap’ uit de Atlas van de Belevingswereld

Mei 2011

2/2



S AMENVATTING Hoe zorgen we voor veilige zorg? Deze vraag is leidend geweest voor dit onderzoek. Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol bij de zorg voor de patiënt. Zij brengen veel tijd door aan het bed van de patiënt, zij kennen de zorgprocessen in de organisatie en hebben een belangrijke taak in het signaleren en coördineren van de hulpvraag van de patiënt. De attitude ten aanzien van deze taak wordt mede gevormd door de principes die leidend zijn voor de organisatie en haar omgeving. De verpleegkundige beroepsgroep ondergaat een professionaliseringsproces; ze zijn hoger opgeleid, zij hebben steeds meer medische handelingen in hun domein en ze hebben steeds meer zeggenschap over de invulling van hun taak. Verpleegkundigen gebruiken methoden van professionals om de kwaliteit te borgen: ze houden collegiale consultatie, ze initiëren trainingen en houden intervisie. Tegelijkertijd vindt binnen de zorgsector een andere ontwikkeling plaats: onder invloed van New Public Management worden kwaliteit en veiligheid resultaatgebieden die marktwerking mogelijk maken. In dat kader hebben alle Nederlandse ziekenhuizen een gecertificeerd Veiligheids Management Systeem (VMS) ingevoerd. Doordat prestatiegebieden door het management worden geformuleerd, is het nodig om normen voor kwaliteit en veiligheid te stellen. Veilige zorg is efficiënte zorg en om inzicht te krijgen in en sturing te geven aan de patiëntveiligheid, worden hoeveelheid, aard en ernst van incidenten geregistreerd, daarna zorgvuldig geanalyseerd en worden zo mogelijk maatregelen ter voorkoming genomen. Dit systeem heet Veilig Incidenten Melden (VIM) en wordt decentraal gevoerd. De vraag die in deze scriptie wordt gesteld is of het VIM niet een bureaucratiserende tegenbeweging biedt aan het professionaliseringsproces van de verpleegkundigen. Deze vraagstelling is verkend door allereerst is de professionalisering van verpleegkundigen in kaart te brengen, daarna de rol van de ziekenhuisorganisatie die verandert onder invloed van het New Public Management (NPM) en vervolgens is onderzocht hoe het ontwerp van VIM optimaal benut kan worden. Dit onderzoek laat zien dat het VIM tot nu toe gebruikt wordt om incidenten te registreren, maar komt niet tot zijn recht als analyse- en verbeterinstrument. Verpleegkundigen hanteren tot nu toe hun oude vertrouwde werkwijze als het gaat om de bespreking van incidenten en voeren ad hoc verbeteringen door. Afgezien van de hogere administratieve last is er geen sprake van een veranderde werkwijze door de effiëncyverbetering die zou uitgaan van het VIM.

Mei 2011

3/3



I NHOUDSOPGAVE VOORWOORD ......................................................................................................................................2 SAMENVATTING .................................................................................................................................3 INLEIDING ............................................................................................................................................6 Drie logica’s.....................................................................................................................................7 Professionalisering van verpleegkundigen ......................................................................................8 De invloed van de eigen beroepsgroep op kwaliteit.........................................................................9 De invloed van de ziekenhuisorganisatie op kwaliteit .....................................................................9 De invloed van de overheid op kwaliteit ........................................................................................10 De invloed van de ‘markt’ op kwaliteit ..........................................................................................10 Probleemstelling.............................................................................................................................11 Leeswijzer .......................................................................................................................................14 VERPLEEGKUNDIGE PROFESSIONALS @ WORK..................................................................15 Professie, professional, professionaliteit: de kenmerken ...............................................................15 Het profiel van ‘de’ professional....................................................................................................16 Professionalisme en kwaliteitsbeheersing......................................................................................17 Verpleegkundigen van Care naar Cure: het professionaliseringsproces in vogelvlucht...............18 Voldoen verpleegkundigen aan het profiel van ‘de’ professional?................................................19 Professionalisering en autonomie in de verpleegkundige praktijk ................................................25 De rol van het protocol voor de expertiseontwikkeling van professionals ....................................27 ORGANISATIE EN CONTEXT VAN HET ZIEKENHUIS...........................................................28 Het ontwerp van de professionele bureaucratie.............................................................................28 Management en (zelf-)sturing in de professionele bureaucratie....................................................30 De inherente problemen van de professionele bureaucratie..........................................................30 New Public Management als situationele factor............................................................................31 Prestatiebevordering door prestatiemeting en prestatieverantwoording ......................................31 Kwaliteit van Zorg..........................................................................................................................33 Patiëntveiligheid als prestatie-indicator ........................................................................................34 VEILIG INCIDENT MELDEN ..........................................................................................................37 Veiligheids Management Systeem ..................................................................................................37 Incidenten .......................................................................................................................................38

Mei 2011

3/4



Veiligheidscultuur ..........................................................................................................................42 Sturing van een gewenste veiligheidscultuur .................................................................................44 VIM in de praktijk...........................................................................................................................48 SAMENVATTING EN VOORLOPIGE CONCLUSIE ...................................................................49 Tot in hoeverre is de professionele logica van toepassing op verpleegkundigen? ........................49 In hoeverre valt het VIM binnen één van de drie logica’s onder te brengen?...............................49 Aan welke kenmerken moet een veiligheidscultuur voldoen om ondersteuning te bieden aan het VIM? ...............................................................................................................................................50 METHODOLOGISCHE VERANTWOORDING ............................................................................52 Variabelen en Indicatoren..............................................................................................................52 Onderzoeksmethode........................................................................................................................53 Onderzoekslocatie ..........................................................................................................................54 Betrouwbaarheid en Validiteit .......................................................................................................55 DATA EN ANALYSE ..........................................................................................................................56 Kennemer Gasthuis Haarlem .........................................................................................................56 Oriëntatie op de beroepsuitoefening ..............................................................................................58 Veiligheidscultuur ..........................................................................................................................63 VIM in de praktijk...........................................................................................................................67 CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN ......................................................................71 LITERATUUR .....................................................................................................................................77 LIJST VAN RELEVANTE WEBSITES/ORGANISATIES............................................................81

BIJLAGEN DIGITAAL MELDINGSFORMULIER ............................................................................................84 BEROEPSPROFIEL VERPLEEGKUNDIGE .................................................................................89 BEGRIPPENKADER PATIËNTVEILIGHEID...............................................................................91 COMPAZ CULTUUR ONDERZOEK (DIMENSIES) ....................................................................93 VIM PRAKTIJKGIDS (SAMENVATTING)....................................................................................95 INTERVIEW TOPICLIJST ...............................................................................................................99

Mei 2011

4/5



“Zorg is niet alleen maar alleen opmeten en weten. Zorg is ook oog hebben voor de patiënt, je moet het zien en dan pas verklaren. Niet eerst analyseren en dan pas zien. … Het lijkt erop alsof het omgekeerd gaat zo.”

Mei 2011

5/6



I NLEIDING Steeds vaker berichten de media over medische fouten waardoor mensen kleine of grote schade oplopen, of zelfs komen te overlijden. Een goed voorbeeld hiervan is het programma Medische Missers, dat door de AVRO wordt uitgezonden, en waarvan een derde reeks vanaf april 2010 op de beeldbuis te zien is geweest. Wie slachtoffer of nabestaande is van medisch falen maakt iets verschrikkelijks mee; afgezien van het persoonlijke leed dat is berokkend blijkt het erg lastig dit bespreekbaar te maken en genoegdoening te krijgen. Niemand vindt het leuk om een fout te maken, maar als er iets mis gaat wat consequenties heeft voor je gezondheid, dan raakt het de mens in het kostbaarste wat hij of zij heeft. Wie als behandelaar daarin een rol speelt, zal dat zeker niet onberoerd laten. Maar al te snel wordt geroepen dat het medisch personeel het vak niet verstaat, onachtzaam en nalatig is, of soms te druk om de ernst van de situatie te kunnen overzien. En maar al te vaak is de reactie dat er betere regels of nieuwe regels moeten komen, en regels om ervoor te zorgen dat de regels nageleefd worden. Zou dit de zorg nu veiliger maken? Wat is eigenlijk veilige zorg? En hoe zorgen we ervoor dat de zorg veilig is? Deze vragen zijn niet zo eenvoudig te beantwoorden. Veilige zorg begint bij deskundigheid van de zorgverlener. Maar al is die nog zo kundig, als de organisatie of de logistiek van de zorg niet goed geregeld zijn dan is het risico op fouten levensgroot aanwezig. Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol als het gaat om de zorg voor de patiënt. Ze brengen dagelijks de meeste tijd door aan het bed van de patiënt en ze zijn op de hoogte van alle zorgprocessen die door de diverse disciplines in gang zijn gezet,. Ook hebben zij een belangrijke taak in het signaleren en coördineren van de hulpvraag van de patiënt en het komt steeds vaker voor dat zij zelf geneeskundige handelingen verrichten. Deze scriptie zal gaan over hoe verpleegkundigen omgaan met de zorg voor veilige zorg. Veilige zorg betekent dat patiënten geen risico lopen dat de behandeling of het verblijf in het ziekenhuis hen schade berokkent die vermijdbaar was geweest (Wagner & Van der Wal, 2005). De verpleegkundigen hebben dit maar tot op zekere hoogte in de eigen hand. Afgezien van een persoonlijke werkhouding van het individu speelt de beroepsgroep een belangrijke rol bij de regulering van kwaliteit, waarvan veilige zorg een afgeleide is. Daarnaast is er nog een bredere context waarin een rol is weggelegd voor de ziekenhuisorganisatie die beleid voert op dit terrein. Maar ook van overheidswege is er in de zorgsector bemoeienis met kwaliteit en veiligheid. De sturing die de beroepsgroep op kwaliteit en veiligheid geeft, de sturing die het ziekenhuisbeleid geeft en de sturing die de overheid geeft aan kwaliteit en veiligheid zijn van invloed op hoe de verpleegkundige aan het

Mei 2011

6/7



bed vorm en inhoud geeft aan veilige zorg. Hieronder volgt een korte introductie op deze drie invloedssferen.

Drie logica’s Organisaties beïnvloeden medewerkers in wat mensen belangrijke waarden vinden in hun werk, met welke middelen zij deze waarden nastreven, welke drijfveren zij hebben en op welke soort deskundigheid zij aangesproken willen worden. Dit principe wordt door Freidson in Professionalism, the third logic (2001) beschreven als drie invloedssferen op de beroepsuitoefening, die hij logica’s noemt. Freidson onderscheidt een professionele logica, een bureaucratische logica en een marktlogica. Professionals zijn mensen die in hun beroep gezag hebben op grond van hun specialistische kennis en kunde, wat van wetenschappelijk niveau is. Zij opereren autonoom en hechten meer aan de relatie met hun cliënt/patiënt dan aan de organisatie waar zij werken. Traditioneel behoren artsen, notarissen en andere vrije beroepen tot deze groep De professional stelt zich in dienst van het welzijn van de cliënt. Dat betekent ook dat de professional zijn cliënt biedt wat in zijn visie nodig is, en niet wat de cliënt hebben wil, of wat de organisatie te bieden heeft. Kwaliteit is een belangrijk issue onder professionals, en dit wordt binnen de beroepsgroep gereguleerd, zij hebben dit dus zelf in de hand (Freidson, 2001) De bureaucratische logica vinden we veelal in traditionele overheidsorganisaties. Bureaucratie streeft betrouwbaarheid, rechtsgelijkheid en zorgvuldigheid na. Het middel bij uitstek om daaraan invulling te kunnen

geven

is

standaardisatie

van

werkprocessen

en

handelen

volgens

protocollen.

Beroepsbeoefenaren beslissen dus niet volledig zelf, maar worden in hun handelen vooral gestuurd door regels, en daarmee de kwaliteit van het geleverde werk (Freidson, 2001) In de marktlogica staat de klant centraal; wat die wil en wat die kan betalen is leidend voor de wijze waarop het werk wordt uitgevoerd. De markt wordt gereguleerd door vraagsturing en concurrentie. Keuzevrijheid is een belangrijke waarde (Freidson, 2001) In het onderstaande schema staan de verschillen tussen de drie logica’s naast elkaar. Dit maakt duidelijk dat de drie logica’s min of meer op gespannen voet staan met elkaar.

Mei 2011

7/8


Bureaucratische logica

Professionele logica

Dienstbaarheid aan de vraag

Dienstbaarheid aan procedures

Dienstbaarheid aan de client

Efficiency

Rechtsgelijkheid

Kwaliteit

Snelheid

Zorgvuldigheid

Maatwerk

Winst maken

Opklimmen / carriére

Steeds beter worden in je vak

Flexibiliteit

Efficiëncy

Productie

Vraagsturing

Proceduresturing

Eer en statussturing

Afrekenen op prestatie

Hierarchische procescontrole

Collegiale toetsing

Minimum aan regels

Protocollen als dictaat

Protocollen als hulpmiddel

Geen (overleven op de markt legitimeert je positie)

Procedurele kennis

Vakinhoudelijke kennis en ervaring

Aanspraak op deskundigheid

Sturingsinstrumenten

Marktlogica

Sturingsvisie

Waarden


Concentratie op makkelijke klanten Concurrentie op kosten

Kwaliteitsverbetering

Registratie

Concentratie op moeilijke clienten

Gelijke behandeling Samenwerking

Tabel 1: Invloedssferen op de beroepsbeoefening.

Competitie om status en eer

(Bron: www.actiefburgerschap.nl (Tonkens, 2004))

Professionalisering van verpleegkundigen Wat het schema laat zien is dat kwaliteit een belangrijke waarde is voor professionals, en dat procedures belangrijk zijn voor organisaties die volgens de bureaucratische logica zijn ingericht. Als we het hebben over kwaliteit, wat volgens de tabel een waarde is van professionals, is het van belang om te evalueren of verpleegkundigen professionals zijn. Freidson noemt verpleegkundigen (in 1971) semi-professionals. Volgens hem voldoen zij slechts in bepaald opzicht aan de kenmerken voor professionalisme. Kenmerken van professionalisme zijn onder andere vrijheid van gezag, het hebben van een eigen domein en het beschikken over een opleiding op HBO-niveau of hoger. Het

Mei 2011

8/9



verpleegkundige beroep ontwikkelt zich dusdanig dat het op meer punten en in zijn algemeenheid meer voldoet aan het kenmerkenprofiel. Zo bestaat in de praktijk het traditionele onderscheid dat tussen arts en verpleegkundige gekenmerkt werd door het verschil tussen care en cure allang niet meer zo duidelijk, er is een HBO en een academische opleiding gekomen voor verpleegkundigen en in het beroepenveld is er een enorme differentiatie in specialismen ontstaan. De verpleegkundige beroepsgroep timmert aan de weg door het doen van wetenschappelijk onderzoek, theorievorming en beschrijving van hun beroepsdomein. Het Nivel constateert dan ook een duidelijke professionele ontwikkeling binnen deze beroepsgroep (Nivel, 2004). Dit betekent dat verpleegkundigen de verantwoordelijkheid voor regulering van kwaliteit en veiligheid steeds meer zelf dragen.

De invloed van de eigen beroepsgroep op kwaliteit Het zijn vooral professionals en semi-professionals die zich organiseren in een beroepsvereniging. Zij zijn een belangrijke spil in de kwaliteitsbewaking en –ontwikkeling van het vak. Professionals sluiten zich vaak aan bij de beroepsvereniging, en zo geldt dit ook voor verpleegkundigen. De beroepsvereniging verzorgt cursussen en trainingen, stimuleert het doen van onderzoek en registreert de beroepsbeoefenaren in het register;. Verder heeft de beroepsvereniging tot taak om via de tuchtcommissie haar leden te berispen of uit te sluiten als zij nalatig zijn of zich ernstig misdragen. Voor professionals en semi-professionals is deze vereniging van vakbroeders van groot belang, omdat dit in essentie de enige manier is om ervoor te zorgen dat de dienst die zij leveren van optimale kwaliteit is (Freidson, 1991, Tonkens, 2003)

De invloed van de ziekenhuisorganisatie op kwaliteit Ziekenhuisorganisaties kunnen getypeerd worden als professionele bureaucratieën (Mintzberg, 2001). Dat betekent dat er een grote uitvoerende kern van professionals is, die veel zeggenschap heeft over de uitvoering van het werk. Afstemming van het werk vindt plaats door middel van standaardisatie van kennis en vaardigheden. Dat wil zeggen dat de verschillende disciplines op elkaars kennis en kunde vertrouwen. Dit kan soms eilandjesvorming tot gevolg hebben; ieder specialisme heeft zijn eigen ‘winkeltje’ waar zij de eigen verantwoordelijkheden voor neemt. Er is weinig hiërarchische controle in een professionele bureaucratie. Vooral de controle op kwaliteit is bij professionals lastig omdat zij elkaar bij de les moeten houden. Ze lijken niet goed om te kunnen gaan met collega’s die onbekwaam of nalatig zijn (Mintzberg 2001:219). Als de kwaliteit van de zorg te wensen overlaat, dan zal het ziekenhuismanagement maatregelen moeten nemen. Dat gebeurt bijvoorbeeld door de procescontrole over te nemen met de mechanismen die zij daartoe ter beschikking hebben; standaardisatie van

Mei 2011

9/10



werkprocessen in procedures en protocollen, standaardisatie van output (normen en indicatoren voor veilige zorg) en direct toezicht (ibid.). Als managers de regulering van kwaliteit overnemen, dan veroorzaakt dit een verschuiving in de zeggenschap over de beroepsuitoefening. De vraag tot in hoeverre de professionals zelf de beheersing kunnen houden over de kwaliteit en veiligheid van hun dienstverlening doemt dan op.

De invloed van de overheid op kwaliteit Sinds de jaren 70 is de maatschappelijke vraag naar gezondheidszorg flink toegenomen omdat enerzijds de bevolking steeds ouder wordt, anderzijds doordat de technologische mogelijkheden op het gebied van preventie, diagnostiek en behandelingsmogelijkheden toenemen (Maarse in Vis en Van der Schuur (red), 1998:133-6). Dit veroorzaakt volgens Maarse een enorme kostenstijging, waarvan politici vinden dat het een beleidsprobleem is: de gezondheidszorg kent volgens hen een hoge mate van ondoelmatigheid (ibid). Dit zou suggereren dat bezuinigingen mogelijk zijn, zonder aan kwaliteit in te hoeven boeten. Efficiencyverbetering een waarde is die we terugvinden in de marktlogica en in de bureaucratische logica. De overheid wil terugtreden uit de organisaties in het publieke domein. Door bedrijfsmatige managementmethoden te introduceren wordt een quasi marktmechanisme op gang gebracht, dat New Public Management wordt genoemd. De overheid draagt de bestuurders van ziekenhuizen op om de zorgverlening resultaatgericht en efficiënt te laten verlopen. Het hoofdstuk over de organisatie en de context van het ziekenhuis zal hier nader op in gaan.

De invloed van de ‘markt’ op kwaliteit Het nastreven van marktwerking in de zorg heeft een groot nadeel, en dat is dat de kwaliteit in de marktlogica bepaald wordt door de waarde die de individuele consument aan een product of dienst toekent. Of de dokter wel de juiste behandeling geeft of diagnose stelt is voor de gebruiker van zorg onmogelijk te bepalen. Het is altijd de taak van de overheid geweest om ervoor te zorgen dat de zorgsector, als onderdeel van het publieke domein, mede gereguleerd wordt door instellingen als de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) en andere diensten en instellingen1. Het marktmechanisme dat de overheid in de sector op gang wil brengen beoogt ziekenhuisbesturen zelf verantwoordelijk te maken voor de borging van kwaliteit. Met gebruikmaking van de inzichten uit het bedrijfsleven is door Rein Willems van Shell Nederland een adviesrapport (2004) opgesteld dat als

1

http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/diensten-en-instellingen;. geraadpleegd 3/5/2011

Mei 2011

10/11



uitgangspunt heeft dat een aanzienlijke kostenbesparing ontstaat als het aantal incidenten2 daalt. Deze win-win situatie zou volgens Willems ontstaan door het bestuur verantwoordelijk te maken voor veiligheid in de zorg en hier systematische sturing aan te gaan geven. Dit wordt het Veiligheids Management Systeem genoemd. Een van de onderdelen van het VMS is Veilig Incidenten Melden (VIM). VIM richt zich op het registreren en analyseren van incidenten of bijna incidenten die zich op de werkvloer van het ziekenhuis voordoen. Het is de bedoeling van het VIM om inzicht te krijgen in de hoeveelheid incidenten die zich voordoen, hoe die ontstaan en hoe die voorkomen kunnen worden, en deze verbetering te realiseren (Leegemate e.a. 2006:11). Het melden van fouten is echter geen vanzelfsprekendheid. Er heerst een zwijgcultuur onder professionals (Leegemate e.a., 2006:59, Willems 2004) en het is de taak van het management om in het kader van VIM sturing te geven aan een patiëntveilige organisatiecultuur (Willems, 2004). Het hoofdstuk over VIM zal het begrip veiligheidscultuur en het belang ervan nader toelichten. Vanaf 2011 beschikken alle ziekenhuizen over een gecertificeerd VMS. De onderdelen van het VMS zorgen ervoor dat ziekenhuizen in staat gesteld worden om statistische gegevens vrij te geven aan zorgconsumenten (zijnde patiënten en zorgverzekeraars). Op basis daarvan kan onderlinge concurrentie op gang komen en/of een strategische positie in de markt gekozen worden.

Probleemstelling Met betrekking tot de regulering van kwaliteit lijkt het of er een verschuiving in de machtsbalans plaatsvindt. Daar waar traditioneel de kwaliteit het domein was van de zorgprofessionals, lijkt het of het VMS vraagt van ziekenhuismanagers om de controle erop over te nemen. Uit het schema van de 3 logica’s valt af te leiden dat de professionele logica hele andere aanspraken maakt dan bureaucratische logica of de logica van de markt. Als we er van uit mogen gaan dat verpleegkundigen zich professionaliseren, dan kunnen we stellen dat zij zich laten leiden door kwaliteit, door de behoefte die de patiënt heeft en hier maatwerk in willen leveren. Maar als het management de veiligheid wil beheersen, dan kan zij dat niet anders dan door bureaucratische instrumenten in te zetten en dan zullen registraties, werkprocedures en vooral hiërarchische controle belangrijker worden. Dit laatste zal betekenen dat de ziekenhuisorganisatie meer kenmerken gaat vertonen van de bureaucratische logica. De vraag is wat dit voor invloed heeft op de beroepsoriëntatie van verpleegkundige. Het is goed mogelijk dat het New Public Management een verschuiving zal veroorzaken weg van de professionele logica, en gericht op een combinatie van principes van de markt en bureaucratie. Dat zou kunnen betekenen dat de centrale waarden bij de uitvoer van het verpleegkundige beroep zouden kunnen 2

Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen met of zonder gevolgen voor de patiënt. In de volksmond noemen we het ‘medische misser’. In deze scriptie zal de term ‘incident’ verder gehanteerd blijven.

Mei 2011

11/12



verschuiven van kwaliteit en dienstbaarheid naar zorgvuldigheid en efficiency. Collegiale toetsing zou ingewisseld kunnen worden voor afrekening op prestatie en hiërarchische procescontrole. Kennis van procedures zal dan steeds belangrijker worden in verhouding tot vakinhoudelijke kennis. Dat zou dan mogelijk een tegenbeweging kunnen zijn voor de professionalisering die de beroepsgroep doormaakt. De hoofdvraag van deze scriptie luidt: Betekent werken met VIM dat de regulering van kwaliteit steeds meer verloopt via hiërarchische procescontrole, of staat het VIM toe dat verpleegkundigen de kwaliteit van zorg reguleren volgens de professionele logica? Voor deze scriptie heb ik in het Kennemer Gasthuis te Haarlem de introductie van het VIM gevolgd. Mij viel op dat het volledig gericht was op verpleegkundigen en niet op andere zorgprofessionals in het ziekenhuis (artsen, specialisten, fysiotherapeuten etc.). Ik wil graag weten hoe verpleegkundigen zich het VIM-men eigen hebben gemaakt, hoe zij het gebruiken en wat het resultaat ervan is. Hoe gaan verpleegkundigen om met het registreren van incidenten. Vinden zij dat de wijze waarop geregistreerd wordt mogelijkheden biedt om te leren van fouten? Hoe krijgt dat inzicht vervolgens in de praktijk zijn beslag? Is dat door middel van een nieuw of aangescherpt werkproces waaraan men zich dient te houden, of is dat door collegiale consultatie en ‘warme overdracht’3? Plaatst het VIM de verpleegkundige voor een keuze tussen patiëntgerichtheid of procesgerichtheid, tussen het volgen van de procedure of het eigen oordeelsvermogen, en beperkt het VIM zich eigenlijk niet alleen tot verbetering van de efficiency van de zorg, waarbij effectiviteit geen kwestie meer is? Kortom: wat is de rol van het protocol? De hoofdvraag zal beantwoord worden aan de hand van deelvragen die ontleend zijn aan de kenmerken van professionalisme en de logica’s die de beroepsbeoefening sturing geven. De deelvragen die het literatuuronderzoek voor deze scriptie zullen helpen vormgeven zijn: Tot in hoeverre is de professionele logica van toepassing op verpleegkundigen? Deze vraag zal beantwoord worden aan de hand van de kenmerken die door Elliot Freidson zijn toegekend als ideaaltypering van het professionalisme (Freidson, 1971). De ideaaltypering van

3

Met overdracht wordt bedoeld dat de actuele wijzigingen in patiëntenstatussen doorgegeven worden bij de wisseling van de dienst. Het was gebruikelijk dit mondeling te doen en dat wordt de ‘warme overdracht’ genoemd. Er wordt steeds vaker gebruik gemaakt van formulieren of geschreven overdrachten, dit is de ‘koude’ variant.

Mei 2011

12/13



professionalisme en tot in hoeverre verpleegkundigen daaraan voldoen is onderwerp van het eerste hoofdstuk. Aan welke kenmerken moet een positieve veiligheidscultuur voldoen om ondersteuning te bieden aan het VIM? Het is van belang dat de organisatiecultuur op een positieve manier ondersteuning biedt aan de bereidheid om incidenten te melden en bespreekbaar te maken. Tot in hoeverre de organisatiecultuur dit doet wordt onderzocht aan de hand van een verzameling van kenmerken die de literatuur aanwijst als criteria voor een veiligheidscultuur. Deze analyse zal worden gemaakt als onderdeel van het hoofdstuk waarin het ontwerp van het VIM wordt besproken. Tot in hoeverre valt het VIM binnen één van de drie logica’s onder te brengen? Deze vraag wordt benaderd door eerst kort uiteen te zetten hoe het New Public Management vorm en sturing geeft aan het VIM. Afsluitend aan het literatuuronderzoek zal een korte samenvatting volgen met de antwoorden op bovenstaande deelvragen. Deze uitkomsten zullen vervolgens worden getoetst aan de dagelijkse praktijk. De vragen voor het veldonderzoek zijn: Tot in hoeverre wordt de professionele logica door de verpleegkundigen in de praktijk gehanteerd? Wordt het VIM in de praktijk belemmerd door de heersende veiligheidscultuur? Tot in hoeverre ondersteunt of ondermijnt het VIM de logica die verpleegkundigen hanteren om de kwaliteit te reguleren Dit onderzoek zal bijdragen aan begrip voor de rol en de positie die verpleegkundigen innemen bij het verbeteren van kwaliteit van zorg. Kwaliteitsverbetering en verhoging van de efficiency is een belangrijk onderwerp voor vele publieke organisaties. Welke invloed sturing daarop heeft, in het kader van gereguleerde marktwerking, op de medewerkers van die organisatie is een belangrijk inzicht waar het management rekening mee kan houden.

Mei 2011

13/14



Leeswijzer In het eerste hoofdstuk wordt het professionalisme besproken aan de hand van typologie van Freidson (1971). en wordt duidelijk tot in hoeverre verpleegkundigen passen in dit profiel. In het tweede hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de aard van de ziekenhuisorganisatie, aan de hand van de theorie van Mintzberg (2001). Dit hoofdstuk behandelt verder het New Public Management als belangrijke contingentiefactor voor de ziekenhuisorganisatie. Het derde hoofdstuk geeft inzicht in de materie van kwaliteit en (patiënt)veiligheid, wat incidenten zijn en hoe ze ontstaan, veiligheidscultuur en het bespreekt tot slot hoe het VIM ideaaltypisch in zijn werk gaat. Dit literatuuronderzoek wordt afgesloten met een samenvatting en een voorlopige deelconclusie op basis van de beantwoording van de deelvragen voor het literatuuronderzoek. De opzet en uitvoering van het empirische deel van deze scriptie wordt beschreven in de methodologische verantwoording. Data en analyse volgen door systematisch de empirische data te toetsen aan de in de literatuur gevonden indicatoren. Deze scriptie sluit af met een genuanceerde beantwoording van de hoofdvraag en geeft naast een duiding van de beperkingen van dit onderzoek aanbeveling voor verder onderzoek.

Mei 2011

14/15



V ERPLEEGKUNDIGE P ROFESSIONALS @ WORK In dit hoofdstuk worden de kenmerken van professionalisme besproken, en wordt gekeken in hoeverre het profiel van de verpleegkundige voldoet aan deze kenmerken.

Professie, professional, professionaliteit: de kenmerken Wie op zijn werk een bepaalde taak moet uitvoeren wordt geacht dat op een ‘professionele manier aan te pakken’. Daarmee bedoelen we dat het geen broddelwerk mag zijn, verwijzend naar zowel het resultaat als het proces. Soms bevinden mensen zich op hun werk in een situatie waarin ze te maken hebben met tegenstrijdige belangen tussen werk en privé. Vaak zeggen we dan dat ze daar ‘op een professionele manier mee om moeten gaan’. We bedoelen dan dat ze zich zakelijk, misschien wel afstandelijk (en dan vaak afstandelijk ten opzichte van het privébelang) dienen te gedragen. En als we zeggen dat we het werk aan ‘professionals’ over moeten laten, dan refereren we meestal aan mensen die specialist zijn en ervaring hebben op het betreffende gebied. Spreektaal wekt op zijn minst verwarring op; als we het hebben over wat in de Engelse taal profession genoemd wordt dan wordt dit in het Nederlands vertaald als ‘beroep’ of ‘vak’ (Van Dale, 3e druk). In deze scriptie worden de begrippen professie, professional en professionalisme gebruikt zoals deze door Elliot Freidson (1971) zijn gedefinieerd. Beroepen als advocaat, rechter, notaris en arts worden traditioneel als professie getypeerd. In zijn kenmerkenbenadering gaat het om de criteria die bepalen of een beroep al dan niet een professie is: 1.

Het werk van professionals is dermate specialistisch, en vereist kennis en vaardigheden die voortkomen uit een hogere opleiding, en die niemand anders heeft, waardoor het hebben van discretionaire ruimte onvermijdelijk is.

2. Professionals binnen de beroepsgroep hebben de exclusieve ruimte om een oordeel te hebben en te vellen over elkaars handelingen; de criteria voor kwaliteit worden door de beroepsgroep zelf opgesteld en de handhaving ervan is ook een zaak van professionals zelf. Daarbij is er geen onderlinge hiërarchische verhouding. 3. Professionals beheersen de entree in de beroepsgroep doordat zij zelf de eisen tot toetreding opstellen. 4. Professionals beheersen de instituties en programma’s voor training en opleiding en hebben zo invloed op de ontwikkeling van kennis en vaardigheden

Mei 2011

15/16



5. Professionals handelen vanuit een sterke betrokkenheid bij het werk en dienstbaarheid aan de cliënt. Goed werk leveren is voor hem altijd belangrijker dan economisch nut, efficiency of persoonlijk gewin. Dit wordt de ‘seculiere roeping’ genoemd. (Freidson, 2001:1-12) Freidson stelt verder dat de samenleving een mandaat verleent aan de beroepsgroep om de inhoud van het werk te reguleren en te controleren. Met behulp van de staat schermt de professionele beroepsgroep de beroepsuitoefening af van externe invloeden. Autonomie is voor Freidson een centraal begrip en heeft volgens deze benadering drie gezichten: (1) klinische of technische autonomie, dat wil zeggen de vrijheid van diagnose en behandeling; (2) politieke autonomie, dat wil zeggen dat beleidsbeslissingen genomen kunnen worden op grond van erkende deskundigheid en (3) economische autonomie, wat betekent dat zij zelf het honorarium mogen bepalen. In deze scriptie gaat het over de vraag tot in hoeverre kwaliteit van zorg door de verpleegkundigen zelf in beheer wordt gehouden. Dat valt onder klinische/technische autonomie en onder politieke autonomie. De economische autonomie is geen aspect van het vraagstuk, maar gezien verpleegkundigen in ziekenhuizen in loondienst zijn en voor hun loon ingeschaald zijn kan alvast geconcludeerd worden dat zij op dat punt geen autonomie hebben.

Het profiel van ‘de’ professional De kenmerken die aan professies toegedicht worden verbinden zich allemaal via autonomie aan de seculiere roeping; gedrevenheid om te doen wat goed is voor de cliënt, zonder tussenkomst van politieke of economische belangen (Freidson, 1971:24). De zorgprofessional heeft handelingsruimte nodig met betrekking tot diagnose en behandeling om zich volledig te richten op het welzijn van patiënten. Professionals moeten zich echter wel verantwoordelijk gedragen en kwakzalverij kan niet worden getolereerd. De beroepsvereniging heeft een belangrijke taak in dezen: zij heeft een beroepscode opgesteld waarin de normen voor kwaliteit en gedrag zijn vastgelegd. De beroepsvereniging heeft de bevoegdheid om leden te schorsen en professionals moeten lid zijn om hun beroep te kunnen uitoefenen. Daarmee is de beroepsvereniging een verzamelpunt waar kennis en kunde samenkomt, waar het ontwikkeld kan worden en van waaruit kennis verspreid kan worden. De bijzondere en specialistische kennis en vaardigheden van professionals is ook een factor die handelingsruimte afdwingt. Professionals hebben een opleiding van hoger of wetenschappelijk niveau (HBO of WO), waarin praktijktraining een belangrijk onderdeel is. Zonder diploma is het niet mogelijk toe te treden tot de beroepsgroep. Wie toegetreden is moet voortdurend aantoonbaar zijn

Mei 2011

16/17



vaardigheden onderhouden en ontwikkelen. Dit wordt vastgelegd in het BIG-register, waarin iedere zorgprofessional in opgenomen dient te zijn.

Professionalisme en kwaliteitsbeheersing Omdat de opleiding en praktijktraining in handen is van de beroepsgroep zelf, en de handhaving van de beroepscode via de beroepsvereniging ook in handen is van de beroepsbeoefenaren, kan gesteld worden dat de bewaking van kwaliteit, in een ideaaltypische situatie van professionalisme, geheel binnen het beroepsdomein wordt gereguleerd. Professionals hebben het bijzondere privilege om vrij te zijn van controle door outsiders, dit privilege wordt gelegitimeerd door 3 claims (Freidson, 1970): 1. de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor het werk zijn van een zodanig niveau dat nonprofessionals (leken) niet in staat zijn om het werk te reguleren en te evalueren; 2. professionals zijn zelf volledig verantwoordelijk, men mag van ze verwachten dat zij consciëntieus zijn en geen supervisie nodig hebben, maar dat zij bij twijfel collega’s consulteren, hetzij persoonlijk, hetzij via de handboeken/protocollen die binnen de beroepsgroep zijn opgesteld; 3. van de beroepsgroep mag verwacht worden dat zij zelf maatregelen neemt als een deel van hun leden incompetent of onethisch te werk gaat. Zelfregulering, zo stelt Freidson (1970:84) is de proof of the pudding voor autonomie: “Just as autonomy is the test of professional status, so is self regulation the test of professional autonomy.” Freidson merkt daarbij op dat professionele autonomie twee kanten heeft: er is een inhoudelijke en een culturele dimensie. Enerzijds is er de “knowledgeable judgement and technique of the work as pure technology” en anderzijds is er wat hij noemt “mores, customs and habits that develop around work” (ibid.: 24). De kennis of expertise van professionals zijn beperkt is tot degene die het gebruikt. Kennis is nog geen kunde. Het is de vaardigheid die de kwaliteit van de dienst bepaalt (ibid. 337-351). Het toepassen van kennis is een vaardigheid die weloverwogen dient te gebeuren. Niet alleen in technische zin dat de geboden oplossing de allerbeste therapie is voor dat probleem, maar de geboden oplossing moet ook in moreel opzicht passen bij de cliënt/patiënt. Dit vraagt oordeelsvermogen van de professional, een behoorlijke dosis empatisch vermogen en heel veel ervaring. Freidson noemt dit oordeelsvermogen ‘wijsheid’. Hij waarschuwt daarbij voor de valkuil dat mensen, inclusief professionals zelf, denken dat de professional een god is. Ergens moet er dus ook een grens zijn aan de autonomie van professionals.

Mei 2011

17/18



Verpleegkundigen van Care naar Cure: het professionaliseringsproces in vogelvlucht In het begin van de 19e eeuw werd de zorg voor zieken gezien als een zorgtaak voor vrienden, familie en (vooral) de kerk, die zich baseerde op liefdadigheid. Florence Nightingale wordt internationaal erkend als de vrouw die daar verandering in brengt. Haar handboek ‘notes on nursing’ (1859) en de oprichting van de eerste verpleegstersschool in Londen (1860), markeren de officiële intrede van de verpleegkunde als beroep. Tot de jaren 60 van de 20e eeuw hebben verpleegkundigen altijd hun werk uitgeoefend onder toezicht van artsen. In het streven naar professionalisering zijn verpleegkundigen gaan proberen om zich los te maken van de afhankelijkheid van artsen. Juist deze afhankelijkheid van artsen is een obstakel tot de kwalificatie van professionele status, want verpleegkundigen handelen dan niet zelfstandig. Daar komt bij dat de opleiding van verpleegkundigen minder complex is dan die van artsen, dat de verpleegkundige praktijk minder theoretische onderbouwing heeft en dat verpleegkundigen minder geld verdienen dan artsen, maakt dat verpleegkundigen ook wel semiprofessioneel worden genoemd. In essentie is het werk van de verpleegkundige gericht op zorg voor de patiënt. Deze vorm van dienstbaarheid wordt gauw geassocieerd met altruïsme, en zo ontstaat gemakkelijk de perceptie van verplegen als een roeping, zoals dat bij Florence Nightingale was. Zodra deze waarden centrale thema’s zijn voor een beroepsgroep, wordt professionalisering een lastig streven. Het zich geroepen voelen en altruïsme leggen de nadruk op persoonlijke kenmerken als bescheidenheid, onderschikking, onkritisch zijn en discipline. Sommige sociologen (Abbott & Walace, 1990:3, Lorentzon 1990:53-65, May & Fleming 1997) hanteren het argument dat professionele waarden (autonomie, rationaliteit en status) geassocieerd worden met mannelijkheid. In tegenspraak met professionalisme noemen zij waarden als bescheidenheid, onderschikking, onkritisch en gedisciplineerd zijn. Deze waarden worden in verband gebracht met vrouwelijkheid. In het domein van de wetenschapssociologie wordt hierover gesteld dat dit dominante paradigma’s zijn, die wij allemaal hebben. Dat mannen en vrouwen verschillen is evident, en in de wetenschap zijn definities of standaarden veelal in het voordeel van mannelijke waarden tot stand gekomen (Yearly, 2005:74). Het effect hiervan is dat de dominante rationaliteiten de prioriteit krijgen, waardoor de essentie van het verpleegkundige beroep, te weten ‘zorg’ (‘care’) minder maatschappelijke status heeft dan de andere medische beroepen. Dit is een mogelijke verklaring waardoor het professionaliseringsproces van verpleegkundigen zo moeizaam verloopt. Al vanaf het moment dat verplegen een beroep is geworden begint de domeinstrijd tussen artsen en verpleegkundigen (Roodbol, 2005:12). Al snel wordt de verpleegster gezien als de rechterhand van de geneesheer. Roodbol beschrijft dat artsen wel graag wilden komen tot een professionele samenwerking, maar dat zij de verpleegkundige ook zagen als een concurrent. Naast het feit dat beide disciplines op deze manier hun rang onderhandelen (een proces dat nog steeds plaatsvindt) vraagt het

Mei 2011

18/19



werken binnen een organisatie ook een bepaalde hiërarchische positie van artsen ten opzichte van verpleegkundigen. Ook via dit principe is de verpleegkundige in een ondergeschikte gezagsverhouding met de arts terecht gekomen. Verpleegkundigen hebben de ambitie om cure tot hun werkterrein te rekenen, terwijl de Nationale bond voor Ziekenverpleging (in 1928) vaststelt dat het verpleegkundige domein voeding, ventilatie, ligging en hygiëne, en dus uitsluitend care omvat. Er is een grijs gebied ontstaan waarin zowel artsen als verpleegkundigen hun domein hebben. Ook artsen zijn daar ambivalent in; zij dragen zoetjes aan meer en meer geneeskundige handelingen over aan verpleegkundigen. Dat deze taakverschuiving tot op heden nog plaatsvindt wordt bevestigd door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV), in een factsheet; “44% van de verpleegkundigen geeft aan dat zij in de afgelopen 5 jaar taken van artsen heeft overgenomen en de meeste van hen verwachten dat deze ontwikkeling zich verder doorzet” (Nivel, 2007). Deze taakverrijking heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de functiedifferentiatie, waardoor we nu verpleegkundigen van meerdere niveaus kennen. Deze differentiatie wordt ondersteund door verschillende programma’s van opleiding en training, die gereguleerd wordt door de beroepsgroep. In het werk hanteren verpleegkundigen steeds meer een professionele methodiek (Roodbol, ibid.:49). Dit houdt in dat zij steeds meer gebruik maken van de inzichten uit wetenschappelijk onderzoek. Dit wordt evidence based practice genoemd. Ook het Nivel (2004) constateert deze professionele ontwikkeling van de verpleegkundige beroepsgroep. Er is sprake van theorievorming over de essentie van verplegen en (verplegings)wetenschappelijk onderzoek wordt steeds vaker door verpleegkundigen zelf uitgevoerd en vertaald naar de praktijk. Ook het feit dat het domein van verplegen door verpleegkundigen zelf is beschreven in het beroepsprofiel en in de nieuwe kwalificatiestructuur voor de beroepsopleidingen is een teken dat de verpleegkundige beroepsgroep aan het professionaliseren is. Deze bewegingen in het beroep zijn niet zonder resultaat; het veld erkent de verpleegkundige als professional. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg heeft in 2000 de verpleegkundige, naast artsen, fysiotherapeuten en andere ‘Beroepen Individuele Gezondheidszorg’ (BIG-beroepen) de professionele status toegekend.

Voldoen verpleegkundigen aan het profiel van ‘de’ professional? Ter aanvulling op de kenmerken die Freidson heeft toegewezen aan professionalisme en de professionalisering van verpleegkundigen benoemt Wynd (2003:252)

een vijftal attitudes die

kenmerkend zijn voor professionalisme. Dit zijn: -

het stimuleren van het gebruik van organisaties die referentiekaders scheppen en groepen die als toetssteen kunnen fungeren

-

Mei 2011

de overtuiging dat uitoefening van het beroep een positieve bijdrage levert aan de samenleving

19/20


-


het nemen van eigen beslissingen (hebben van autonomie), zonder daarbij de druk te ervaren van andere gezagshebbenden zoals beleidsmakers, managers, professionals of andere collega’s

-

de overtuiging dat zelfregulering ervoor zorgt dat men de controle heeft over het eigen domein en dat onderlinge toetsing door medeprofessionals ervoor zorgt dat het vak als zodanig ontwikkeld wordt

-

een gevoel geroepen te zijn dit werk te doen

Het onderzoek van Wynd (ibid.) heeft uitgewezen dat verpleegkundigen het gevoel hebben dat hun werk hun roeping is, en dat het werk nodig is voor de samenleving. Dit zorgt voor een zeer sterke verbintenis met het werk. In dit onderzoek kwam de noodzaak tot autonomie als minder sterk naar voren. De reden hiervoor is dat verpleegkundigen altijd nog ervaren dat zij in opdracht van artsen werken en dat zij meer dan artsen de leidinggevende rol van het management laten gelden (Wynd, ibd.:253). Maar verpleegkundigen met meer dienstjaren scoorden hoger op de punten autonomie, toetsing door medeprofessionals en roeping. Professionalisering zal daarom het gevolg zijn van opleiding, expertiseontwikkeling, een beroepsdomein

waarbinnen

men

discretionaire

ruimte

heeft,

een

beroepsvereniging

die

ontwikkelingen in het vak bundelt en distribueert naar de leden, maar ook een wettelijke bescherming en een maatschappelijke erkenning van het beroep. Ter bevestiging van het professionalisme van de verpleegkundige beroepsgroep volgt hieronder een beknopte toetsing op bovenstaande kenmerken. Opleiding Sinds september 1997 zijn alle opleidingen tot verplegende of verzorgende ondergebracht in het regulier beroepsonderwijs. Voor die tijd was het onderwijs in handen van de ziekenhuizen. Nu is er een beroepsopleidende leerweg (leren + stage) en een beroepsbegeleidende leerweg (werken + leren). Er zijn 5 uitstroomniveaus, voor verpleegkundigen is dit niveau 4 (MBO-V) en niveau 5 (HBO-V). Daar is in 1997 een opleiding tot Nurse Practitioner aan toegevoegd, een opleiding die op masterniveau opleidt en waarvoor een HBO-V diploma vereist is. Het Nivel (2004) stelt vast dat zowel op MBO-niveau als HBO-niveau de aandacht uitgaat naar professionalisering. Dit doen zij door aandacht te geven aan attitudevorming door te trainen in reflecteren en argumenteren. De opleiding besteedt aandacht aan deskundigheidsbevordering, samenwerken en wetgeving. Motivatie voor de beroepskeuze, attitude ten aanzien van patiënten is ook een belangrijk onderdeel van de opleiding. Verder draagt de opleiding bij aan een visie op het beroep, rolontwikkeling, evidence based werken en het ontwikkelen van een theoretische visie op het beroep.

Mei 2011

20/21



Expertiseontwikkeling Voor professionals is de kennis die zij tijdens hun opleiding hebben opgedaan niet voldoende om het vak goed uit te oefenen. Naast kennis hebben zij ook ervaring nodig. Expertise is deskundigheid (Van Dale, 2005), die verwijst naar de integratie van kennis en vaardigheden. Met de ontwikkeling van expertise ontstaat wijsheid, die volgens Freidson (1971) essentieel is voor individuele professionals. Voor de ontwikkeling van het beroep zelf is wetenschappelijk onderzoek nodig. Ettema en Van de Sande (Jansen e.a. (red.), 2007:122-127) onderscheiden best practices en evidence based practice in het ontwikkelen van expertise in de verpleegkundige praktijk. Het bestuderen en evalueren van best practices en evidence based practices helpt het nemen van behandelingsbeslissingen te rationaliseren, wat de grondslag geeft voor het opstellen van richtlijnen (De Vos, 2005). Ogenschijnlijk, zo betoogt De Vos (ibid), garandeert evidence based practice kwaliteit van het klinisch handelen, juist in geval van complexe behandelkeuzes. Maar in de praktijk te handelen volgens de theorie blijkt niet eenvoudig, de wetenschappelijke kennis groeit harder dan de praktijk kan verwerken en verpleegkundigen zijn (nog) niet gewend aan deze rationaliteit. Volgens De Vos (2005) zijn er in Nederland weinig of geen verpleegafdelingen die de methodiek van evidence based practice hanteren. Het Nivel onderzoek naar individuele professionalisering brengt aan het licht dat de organisatie een belangrijke rol speelt bij de expertiseontwikkeling (Nivel, 2004:40). Te hoge werkdruk, afwezigheid van vakbladen en inactief beleid in dezen, belemmeren de professionalisering. Een sfeer waarin onderlinge feedback welkom is, en waarin regelmatig intervisie en teamoverleg wordt gehouden, levert een positieve bijdrage aan de ontwikkeling van expertise (Nivel 2005). De Vos benadrukt nog de rol die het management kan spelen; teveel nadruk op efficiency van de werkprocessen, en een tekort aan aandacht voor de inhoud maakt dat verwetenschappelijking van de verpleegkundige praktijk vertraagt (De Vos, 2005:17). Tot slot moet worden vermeld dat verpleegkundigen zijn geregistreerd in het BIG4-register. Sinds 1 januari 2009 hebben zij de verplichting om zich iedere 5 jaar te herregistreren. Daarmee moeten zij aantonen dat hun kennis en vaardigheden van voldoende niveau zijn. Er moet in de periode van vijf jaar tenminste 2080 uren zijn gewerkt in het beroepsgebied van registratie (dit is gemiddeld één dag per week). Wie niet aan deze norm komt moet bijscholing volgen op de kerncompetenties voor het betreffende beroepsgebied5. Bijscholing is dus niet verplicht, voor zij die voldoen aan de werkervaringseis.

4 5

Beroepen In de Gezondheidszorg ; http://www.venvn.nl/Dossiers/WetBIGenherregistratie/tabid/1620/Default.aspx; geraadpleegd 22/01/2010

Mei 2011

21/22



Beroepsdomein Traditioneel was het onderscheid tussen de taken van artsen en taken van verpleegkundigen het best aan te duiden met het verschil van care en cure. Roodbol (2005) behandelt de verandering in de arbeidsdeling tussen artsen en verpleegkundigen, waarbij de Nurse Practicioner als nieuwe discipline in het verpleegkundige veld een centrale rol speelt. Maar niet alleen worden er taken aan de verpleegkundige beroepsgroep toegevoegd, ook binnen de beroepsgroep vindt een herschikking plaats van

taken

en

verantwoordelijkheden.

Dat

er

binnen

het

verpleegkundig

domein

3

deskundigheidsniveaus zijn te onderscheiden (MBO-V (4), HBO-V (5) en Nurse Practicioner), betekent in de praktijk dat ziekenhuisdirecties zelf bepalen met welke deskundigheidsniveaus wordt gewerkt en hoeveel verpleegkundigen van welk niveau op welke afdeling werken. De Wet BIG maakt hierin namelijk geen onderscheid. Volgens deze wet is er maar één niveau van verpleegkundige beroepsuitoefening (Roodbol, 2005:54-55). Het LEVV stelt dat herschikking van taken van artsen naar verpleegkundigen kansen biedt voor verdere professionalisering van het verpleegkundige beroep, want “nieuwe taken en nieuwe verantwoordelijkheden kunnen ook mogelijkheden bieden om de kwaliteit van

de

verpleegkundige

zorgverlening

verbeteren.

Bovendien

biedt

taakherschikking

carrièreperspectieven”6. In 1999 heeft het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging een geactualiseerd Verpleegkundig Beroepsprofiel7 uitgebracht (Leistra, 1999). Dit beschrijft 6 taakgebieden met daarbij behorende competenties. Er wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen taken die gericht zijn op de zorgvrager, taken die verbonden zijn met de professie en taken die voor de ziekenhuisorganisatie van belang zijn. Wat erin opvalt is dat verpleegkundigen zelfstandig moeten kunnen werken, een overzicht moeten hebben in de zorgprocessen rondom de patiënt en hierop moet kunnen interveniëren. Zij moeten in staat zijn hun eigen deskundigheid te bevorderen door samenwerking met anderen, de deskundigheid van collega’s bevorderen door collegiale consultatie en een positieve bijdrage leveren aan de beleidsontwikkeling van de organisatie (Leistra, 1999). Deze specificering van de taken in het verpleegkundig domein, onderverdeeld in cliëntgerichte taken, taken gericht op de beroepsgroep en organisatiegerichte taken, laat zien dat er van verpleegkundigen, naast een attitude van professionele aard (gerichtheid op hulpvrager en gerichtheid op de professie), ook een organisatiegerichtheid gevraagd wordt. Dat houdt in dat verpleegkundigen ook het belang van de organisatie moeten laten meewegen bij hun handelen en het nemen van beslissingen.

6 7

www.levv.nl, geraadpleegd 10/8/2009 Een samengevatte versie is als bijlage 1 toegevoegd

Mei 2011

22/23



Het beroepsprofiel maakt geen onderscheid in de verschillende deskundigheidsniveaus die er zijn door opleiding. Het lijkt erop dat de competenties verwijzen naar het begrip ‘wijsheid’ waaraan geen kennisniveaus zijn toegekend. Beroepsvereniging De betekenis die een beroepsvereniging heeft voor professionele beroepsgroepen is dat zij een belangrijke spil zijn in de kwaliteitsbewaking en –ontwikkeling van het vakgebeid. Voor verpleegkundigen geldt dat er niet één beroepsvereniging is, maar een versnipperd veld van meerdere organisaties (Roodbol, 2005). De belangrijkste daarvan zijn het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV), de Verplegenden en Verzorgenden Nederland (V&VN), de Algemene Vereniging voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (AVVV) en de Nieuwe Unie 1991 (NU’91). Het LEVV richt zich op kwaliteitsverbetering door de kennis te vergroten onder haar leden8, de V&VN doet aan deskundigheidsbevordering door een kwaliteitsregister te beheren en na- en bijscholing te stimuleren9, de AVVV gedraagt zich als een vakbond en behartigt aldus de belangen van de leden en tot slot zorgt het NU’91 voor verzelfstandiging en professionalisering van het verpleegkundige beroep door actief te werken aan de beeldvorming en waardering van het beroep, de kwaliteit van het onderwijs en de wettelijke regels en kaders10. Niet alleen is er sprake van versnippering door de veelheid van organisaties, de organisaties maken in hun beleid ook geen onderscheid in het niveau van de verpleegkundigen. Ze streven, naast de professionalisering van verpleegkundigen (niveau 5), ook professionalisering van verzorgenden (niveau 3) en verpleegkundigen niveau 4 na. Dit is niet in overeenstemming met de definitie van Freidson, die stelt dat professionalisme is voorbehouden aan individuen met een hogere of academische opleiding. Ook het verplichte lidmaatschap is met deze versnippering lastig te handhaven. De rol van verzamelpunt van kennis en vaardigheden en verspreider daarvan door training en organisatie van seminars en dergelijke, kan daardoor niet optimaal worden vervuld. Wettelijke bescherming: Beroepen in de Gezondheidszorg (BIG) De BIG-registratie is bedoeld om patiënten te beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen, en de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken. De kwaliteit bewaakt zij middels wettelijke bepalingen over zaken als titelbescherming, registratie, voorbehouden handelingen en tuchtrecht. De wet BIG is een kaderwet, wat inhoudt dat de wet de grote lijnen regelt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen artsen, fysiotherapeuten, apothekers, tandartsen en

8

www.levv.nl; geraadpleegd 10/8/2009 www.venvn.nl; geraadpleegd 10/8/2009 10 www.nu91.nl; geraadpleegd 10/8/2009 9

Mei 2011

23/24



verpleegkundigen. Verpleegkundigen worden niet onderscheiden naar deskundigheidsniveau (MBOV, HBO-V en Nurse Practicioner). De wet houdt ruimte om, mits de verpleegkundige in kwestie bekwaam is, in opdracht van medici handelingen over te nemen. Dit geeft verpleegkundigen de mogelijkheid om hun deskundigheidsgebied te vergroten. (V&VN11, ZonMw, 2002) Maatschappelijke erkenning, status en autoriteit De status en erkenning die Freidson toedicht aan professionals komen voort uit aanzien in de samenleving en uit erkenning van vakgenoten. Het gaat nadrukkelijk niet om een hoog salaris, maar juist om prestige dat zich ontleent aan de combinatie van een hoge opleiding en training en het specialistische werk (Freidson, 2001:103). Status is een relatieve positie, het is altijd in vergelijking tot anderen. Vergeleken met de arts kan verpleegkunde niet tot de professies gerekend worden, zegt Freidson (1971). Vaak voelen verpleegkundigen zich gedomineerd door artsen en, ook al hebben zij hun eigen domein, ervaren zij een afhankelijkheid van artsen. Aan de andere kant is het zo dat artsen zonder de informatie van verpleegkundigen niet goed in staat zijn om een goede behandelstrategie te ontwikkelen. Artsen zijn dus in staat om een verpleegkundige te erkennen om diens expertise. Verpleegkundigen die dit belangrijk vinden passen op dit aspect in de professionele logica. Seculiere roeping In de logica van het professionalisme is de seculiere roeping het willen dienen van een hoger doel, zoals bijvoorbeeld gezondheid van de patient. En dan niet om de directe wensen van individuele patiënten in te willigen, maar om ‘het goede’ te doen. Hierbij is effectiviteit de enige overweging, er zijn geen organisatorische of eigen belangen mee gemoeid. Een seculiere roeping kan volgens Tonkens zegt hierover dat een seculiere roeping alleen kan floreren als deze is ingebed in een organisatie met een visie, waar inspiratie van uitgaat (Tonkens, 2008:32). De seculiere roeping is de voedingsbodem voor reflectie en debat, wat aanleiding geeft om de kwaliteit van de dienstverlening op een hoger plan te brengen. Voor de beroepsgroep als geheel zijn beroepsverenigingen erg belangrijk om inspiratie, reflectie en debat te verzorgen. Ook de werkomgeving, zijnde de ziekenhuisorganisatie als geheel of de afdeling waarop verpleegkundigen werken kan een belangrijke rol spelen om reflexief en kritisch gedrag te faciliteren. Bijvoorbeeld door intervisie, training en scholing (klinische lessen), en verantwoording vragen over handelingsbeslissingen in de discretionaire ruimte (Tonkens, ibid.:35).

11

http://www.venvn.nl/Vakdossiers/WetBIG/WetBIGdownloads/tabid/2229/Default.aspx; geraadpleegd 26/01/2010

Mei 2011

24/25



Professionalisering en autonomie in de verpleegkundige praktijk Met autonomie van professionals wordt bedoeld dat zij zelfstandig – zonder bemoeienis van andere disciplines, maar ook zonder bemoeienis van de bureaucratie – op basis van een eigen beroepsinhoud kunnen beslissen, en besluiten die interventies te plegen die het meest geschikt zijn om het doel dat zij zich stellen, te bereiken (Van Hemel, 2007). Autonomie hebben betekent het hebben van ruimte om zelf oplossingen te bedenken, het vermogen om invloed uit te oefenen op hoe het werk uitgevoerd wordt, wanneer en de volgorde waarin de taken gedaan worden, en het hebben van invloed op het werktempo, de werktijden en de pauze (Keuning & Eppink, 1993). In deze scriptie gaat het autonomiebegrip specifiek over de zeggenschap waarmee kwaliteit bepaald en geborgd wordt. In de focus van Freidson is het autonomiebegrip gericht op het onafhankelijkheidsstreven van individuen. MacDonald (2002) stelt hier tegenover dat autonomie van verpleegkundigen gezien moet worden in het perspectief van multidisciplinaire samenwerkingsverbanden en daarom een context heeft van interdependente relaties. Professionele autonomie geeft verpleegkundigen de ruimte om behandelingsbeslissingen te nemen die betrekking hebben op het verpleegkundige beroepsdomein, in plaats van dat zij in opdracht van de arts hun taken uitvoeren. En zelfs als zij opdrachten van artsen uitvoeren, kunnen zij discretionaire bevoegdheid betrachten als zij zich beroepen op de expertise die binnen het verpleegkundig domein ligt. Wat MacDonald voorstelt is dat er in het verpleegkundige beroep geen sprake kan zijn van een onafhankelijke positie. Autonomie betekent voor verpleegkundigen dat zij, omdat het hun werk is binnen de context van afhankelijkheidsrelaties samen te werken met andere disciplines in een zorgteam, moeten zoeken naar zelfsturing. Deze samenwerkingsrelaties zijn in het geval van verpleegkundigen vaak ook gezagsrelaties. Wade (1999:311) onderscheidt een structurele definitie van autonomie van een definitie die zich baseert op de instelling die iemand heeft in zijn beroep. De autonomie die de verpleegkundige heeft binnen een gezagsrelatie zegt iets over de discretionaire bevoegdheid die iemand heeft vanwege zijn verantwoordelijkheden en positie. Daarnaast bepaalt de houding van de verpleegkundige ten aanzien ruimte die hij heeft c.q. neemt om in te schatten wat hij in een bepaalde werksituatie moet doen, hoe hij zijn beroepsbeoefening ervaart en invult. Het hebben van autonomie betekent dat je als verpleegkundige beoordeeld kunt worden op het resultaat van je werk. Rekenschap afleggen is iets anders dan verantwoordelijkheid dragen, zegt Wade (ibid.) Het is het afleggen van rekenschap dat persoonlijke effectiviteit bepaalt. In de literatuur wordt autonomie van de verpleegkundige professional omschreven als: “[a] unique phenomenon that involves affiliative relationships with clients and collegial relationships with others.

Mei 2011

25/26



Discretionary decision making, a key component of professional nurse autonomy, is based on nursing knowledge, and not emotions or the exercise of routine tasks. Autonomous nurses are accountable for their decisions, feel empowered and may influence the professionalization of nursing.” (Wade, 1999:312). De professionele autonomie van verpleegkundigen laat zich aldus definiëren door de volgende kenmerken: -

een warme, verzorgende en verbonden relatie met de patiënt

-

oordeelsvermogen en discretionaire besluitvaardigheid

-

collegiale samenwerking met de leden van het zorgteam

-

proactieve belangenbehartiging van patiënten

Het zijn deze kenmerken van het verpleegkundige beroep die aan een bepaalde kwaliteitsnorm moeten voldoen. Voor het verwerven van autonomie is de ontwikkeling van het verpleegkundige domein – in de zin van een eigen kennisgebied – onontbeerlijk. Toch blijkt de verpleegkundige beroepsgroep het moeilijk te vinden om uit te leggen dat de gepleegde interventies, gebaseerd op kennis en kunde, tot verbetering van de gezondheidstoestand van de patiënt hebben geleid, aldus Witlox-Nigten (Jaarboek Verpleegkunde 2000). Nog steeds wordt in de beeldvorming de verpleegkunde teveel geassocieerd met toewijding en niet met professionalisering, terwijl deze elkaar niet uitsluiten. Toewijding is een aspect van de seculiere roeping, wat een essentieel kenmerk is van professionalisme. Ook volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is de autonomie van verpleegkundige een betrekkelijk begrip (2000); de inhoud en het tempo van het werk wordt in hoge mate bepaald door derden, dit zijn vooral medisch specialisten. Maar ook managers beperken de professionele autonomie. Verpleegkundigen blijken begripvol te zijn ten aanzien van het feit dat zij niet alleen beslissen over de besteding van middelen en de prioriteitenstelling in de zorg, maar zodra het management zich mengt in beslissingen die binnen het verpleegkundige domein vallen dan hebben verpleegkundigen daar bezwaar tegen. Verder stelt de RVZ dat bij professionalisering geldt dat individuele vrijheid gebonden is aan regels van de beroepsgroep. Die regels hebben de vorm van protocollen en standaarden. Er zijn in de verpleegkunde veel standaarden, maar deze zijn nog niet een product van de gezamenlijke beroepsgroep. De RVZ meent dat hier een belangrijke taak ligt voor de beroepenvereniging. Het feit dat verpleegkundigen staan geregistreerd in het BIG-register, daardoor tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn, betekent ook een vorm van erkenning voor het feit dat zij een discipline zijn met beslissingsbevoegdheid,

waarvoor

een

bepaalde

mate

van

autonomie

de

noodzakelijke

handelingsvrijheid verzekert.

Mei 2011

26/27



De rol van het protocol voor de expertiseontwikkeling van professionals Expertverpleegkundigen, zijn in staat om in allerlei verschillende situaties die gekenmerkt worden door complexiteit, onzekerheid, dubbelzinnigheid en/of instabiliteit, autonoom besluiten te nemen, stelt De Kuiper (2007). Expertise betekent het hebben van een zeer compleet begrip van een situatie, oftewel een ‘holistische vorm van patroonherkenning die ook wel omschreven wordt als de intuïtieve kunst van het gebruik van patronen zonder ze op te delen in losse componenten’. Experts maken gebruik van beredeneerde rationaliteit, waarbij de intuïtieve signalen worden vertaald naar aspecten die men kan beredeneren. Professionals kunnen niet zonder protocollen, en deze protocollen komen tot stand door wetenschappelijk en empirisch onderzoek. Ook in de verpleegkunde ontwikkelt zich aan de hand van evidence based practices, die de basis vormen voor protocollen en vaststaande werkprocessen. De grens tussen regel en richtlijn is soms erg klein. Als vastgestelde werkprocessen per situatie niet kritisch worden toegepast, als men niet reflexief is en niet onderling overlegt, dan ontstaat een tekort in wat Freidson ‘wijsheid’ noemt; oordeelsvermogen of expertise. Dit is een ondermijning van het professionele proces van kwaliteitsbewaking. Hoe verkrijgt een verpleegkundige de staat van expertise? Het verwerven van kennis is één ding, deze toepassen in de praktijk op een intuïtieve, holistische wijze is een ander. Dreyfus & Dreyfus (1986) hebben een analytisch model ontwikkeld dat in het bijzonder toepassing vindt in de ontwikkeling van expertise (De Kuiper, 2007:10-12, Flyvbjerg, 2001:9-21). Volgens Dreyfus & Dreyfus verloopt het verwerven van vaardigheden via vijf opeenvolgende niveaus; van beginnend, naar gevorderd tot competent om vervolgens door te groeien via ervarenheid tot expertise. Het opdoen van praktijkervaring in verschillende contexten, waarbij het werken volgens protocol plaats maakt voor intuïtie, is daarbij cruciaal. Dit komt overeen met de aanspraak die professionals op deskundigheid maken (Tonkens, 2006). De tijd die hiermee gemoeid is komt tot uitdrukking in ervaringsjaren (Kuiper, 2007:10); het duurt gemiddeld 5 jaar om te functioneren op het expertiseniveau. NB! Om te komen tot een staat van ervarenheid en expertise is het nodig om de fasen van beginner, gevorderde en competentie te doorlopen. Het protocol is daarbij een belangrijk instrument dat goed in de vingers moet komen te zitten, om het vervolgens te kunnen gaan gebruiken als leidraad. Maar nog belangrijker: dat zij ervan kunnen afwijken omdat zij intuïtief beslissen dat de context vraagt om een aanpassing, waardoor díe patiënt de behandeling krijgt die voor hém het beste zal uitpakken. Deze ruimte is de discretionaire ruimte, zonder welke professionals geen professionals kunnen zijn.

Mei 2011

27/28



O RGANISATIE EN C ONTEXT VAN HET Z IEKENHUIS In dit hoofdstuk wordt besproken hoe professionele bureaucratieën, zoals ziekenhuizen kunnen worden getypeerd, het werk organiseren en coördineren en wat de sterke en zwakke punten daarin zijn. Een van de belangrijkste spanningsvelden in de professionele bureaucratie bestaat uit de zelfsturing van de professionals in de operationele kern die, als het op de uitvoering van het werk aankomt, botst met de sturing die het management wil geven. Hoe de organisatie is ingericht wordt bij professionele bureaucratieën sterk bepaald door de omgeving. Het New Public Management, dat publieke organisaties vraagt rekenschap af te leggen over behaalde doelen en inzet van middelen is zo’n omgevingsfactor.

Het ontwerp van de professionele bureaucratie Hoe en waarom organisaties gestructureerd zijn, zoals ze zijn verklaart Mintzberg (2001) aan de hand van vijf basisprincipes: onderlinge aanpassing, direct toezicht, standaardisatie van vaardigheden, standaardisatie van werkprocessen en standaardisatie van resultaten. De organisatie deelt Mintzberg (2001) in aan de hand van vijf onderdelen: de uitvoerende kern, het middenkader en de strategische top (hiërarchische lijn) en de technostructuur (analisten die werkzaamheden ontwerpen en plannen) en de ondersteunende diensten (zoals communicatie, R&D, receptie). Ziekenhuizen worden door Mintzberg (2001) getypeerd als een professionele bureaucratie. Daarin is de uitvoerende kern het belangrijkste onderdeel. Het middenkader en de technostructuur zijn niet ver ontwikkeld omdat professionals niet veel behoefte hebben aan planning en regulering van hun werk, ze doen dit zelf. De professionele bureaucratie heeft een platte structuur met een dun middenkader, een piepkleine technostructuur en volledig ontwikkelde ondersteunende diensten (Mintzberg 2001:205).

Mei 2011

28/29



Schematisch wordt de professionele bureaucratie weergegeven door het volgende figuur:

Figuur 1: Model van de professionele bureaucratie (Naar Mintzberg, 2001) De coördinatie binnen de professionele bureaucratie gebeurt door middel van standaardisatie van kennis en vaardigheden door opleiding en training in de praktijk. Maar ook al zijn de vaardigheden gestandaardiseerd, Mintzberg geeft aan dat de professional de ruimte moet hebben om deze naar eigen inzicht te kunnen toepassen (2001:199). Het werk van professionals is complex en daarom moeten zij rechtstreekse zeggenschap hebben. Situationele, oftewel contingentiefactoren zijn medebepalend voor de structurering van organisaties. Deze zijn in vier groepen te verdelen: leeftijd en omvang, het technische systeem dat gebruikt wordt in de uitvoerende kern, verschillende aspecten van de omgeving; zoals stabiliteit, complexiteit, diversiteit en vijandigheid, en bepaalde machtsrelaties van de organisatie (Mintzberg, 2001:127). Een professionele bureaucratie heeft een omgeving die zowel ingewikkeld als stabiel is; zo ingewikkeld dat er moeilijke procedures nodig zijn die alleen in uitgebreide formele trainingsprogramma’s zijn aan te leren, maar ook zo stabiel dat die vaardigheden nauwkeurig kunnen worden omschreven (Mintzberg, 2001:213). De omgeving is daarom de bepalende situationele factor voor een professionele bureaucratie. Het technische systeem is alleen een belangrijke situationele factor om wat het niet is in de professionele bureaucratie: het is niet sterk regulerend, noch hoogwaardig, noch geautomatiseerd (Mintzberg 2001:213). Professionals moeten vrij veel zeggenschap over hun werk hebben. Zij zijn in dienst van hun cliënt, en daarom kan het technische systeem niet regulerend zijn en zeker niet sterk geautomatiseerd. “De professional is er tegen dat zijn vaardigheden gerationaliseerd worden – dat ze tot eenvoudig uit te voeren stappen worden teruggebracht. Dat zou een einde maken aan zijn autonomie, omdat de technostructuur de vaardigheden dan zou kunnen programmeren en zo de structuur veranderen in een machinebureaucratie.” (Mintzberg 2001:214).

Mei 2011

29/30



Management en (zelf-)sturing in de professionele bureaucratie In de professionele bureaucratie zien we dat het werk sterk is gespecialiseerd in horizontale richting. In het ziekenhuis vertaalt zich dit in verschillende specialismen: neurologie, chirurgie, verloskunde etcetera. Om tot een goede coördinatie te komen rekent de professional op standaardisatie van vaardigheden en de daarmee verbonden training en indoctrinatie. In de uitvoering van het werk zijn zij daardoor betrekkelijk onafhankelijk van elkaar. Het is lastig voor een dergelijke organisatie om andere vormen van standaardisatie te hanteren; de werkprocessen zijn feitelijk te ingewikkeld voor analisten uit de technostructuur om te standaardiseren, dit is echt voorbehouden aan de beroepsgroep zelf. Een andere vorm van controle is het versterken van het directe toezicht. Ook dit is problematisch omdat dit een wig zet in de nauwe band die de professional met zijn cliënt heeft (Mintzberg, 2001:216-220). De professionele bureaucratie heeft een democratische structuur. Professionals regelen daarin niet alleen hun eigen werk, maar proberen ook hun autonomie te bestendigen door daarnaast ook invloed uit te oefenen op administratieve beslissingen die hen zouden kunnen treffen. Zij neigen ertoe ook een bestuurlijke pet op te zetten (ibid.). Kennis en kunde is wat de professionals de macht verschaft in hun organisatie. Maar tegelijkertijd is er een afhankelijkheid; de uitvoerende kern heeft een bestuurder nodig die voldoende morele en financiële middelen verschaft om continuïteit te kunnen waarborgen. De macht van de bestuurder zit hem in de mogelijkheid om fondsen los te peuteren. Daarmee wordt ruimte gecreëerd voor het management om zeggenschap uit te oefenen over de wijze waarop de middelen worden besteed (ibid.).

De inherente problemen van de professionele bureaucratie De professionele bureaucratie komt het beste tot zijn recht in situaties die complex zijn en die een combinatie van specialistische know-how en praktische vaardigheden vereisen. Maar zonder dat men te maken heeft met technische apparaten die het werk bepalen (in tegenstelling tot de ingewikkelde apparaten die ze bedienen, zoals bijvoorbeeld hartbewakingsapparatuur). De coördinatie die plaatsvindt via standaardisering van vaardigheden betekent dat daar veel aandacht voor is. Afgezien van de specialistische kennis is ervaring vereist om gezaghebbend te kunnen zijn. De professional richt zich in zijn werk vooral op de patiënt. Omdat de professional zijn kennis en vaardigheden zelf beheert, zelf afstemt met de patiënt en zich ook niet laat leiden door bureaucratische ken- en stuurgetallen, heeft het management weinig invloed op hen. Bemoeienis van het management is ook alleen nodig als er een verstoring is in de structuur, maar nooit in de relatie met de klant of de kennis die nodig is voor de beroepsuitoefening. In deze kracht schuilt ook de grootste kwetsbaarheid van de organisatie. Er is vrijwel geen controle op het werk, behalve de controle die binnen het beroep zelf wordt uitgevoerd. Zelf weten de professionals niet goed om te gaan met collega’s die onbekwaam of

Mei 2011

30/31



nalatig zijn (Mintzberg, 2001:219). Buitenstaanders zijn in het algemeen van mening dat de problemen die dit oplevert voortkomen uit een gebrek aan controle van buitenaf. Maatregelen zullen dan genomen worden met de middelen die dan voor de hand liggen: het werk beheersen met de andere coördinatiemechanismen: standaardisatie van werkprocessen in procedures en protocollen, standaardisatie van output, zoals normeringen en indicatoren, en direct toezicht, dus meer management. Als professionele bureaucratieën technocratische controlemiddelen gaan hanteren (registreren van incidenten in een elektronische database bijvoorbeeld), dan kan dat een effect hebben op de plichtsgetrouwheid van professionals (Mintzberg, 2001:222). Uiteindelijk halen controlemaatregelen de verantwoordelijkheid weg bij de professional en geven die aan de bestuurlijke structuur.

New Public Management als situationele factor De omgeving, die in belangrijke mate de organisatie en structuur van de professionele bureaucratie bepaalt, is in dit tijdsgewricht aan een sterke verandering onderhevig. De samenleving vindt dat de welvaartsstaat en daarmee alle organisaties in de publieke sector (dus ook ziekenhuizen) bedrijfsmatiger georganiseerd moeten worden. Dit betekent o.a. dat het management meer invloed moet hebben op het primaire proces, dat aan de medewerkers gevraagd wordt om efficiency en organisatiebewustzijn, en dat een verbeterde, afdelingsoverstijgende coördinatie in de uitvoering vereist is. Deze “transformatie van de welvaartstaat” (Gilbert, 2002) wordt New Public Management genoemd. Noordegraaf (2004:86) definieert het New Public Management als ‘een verzameling van inzichten, modellen en praktijken die erop gericht zijn resultaatgerichtheid, coördinatie en efficiency te implementeren in het publieke domein’.

Prestatiebevordering door prestatiemeting en prestatieverantwoording Als contingentiefactor is het New Public Management van invloed op de structurering van organisaties; het is gericht op prestatie-indicatoren, dat wil zeggen dat er een standaardisatie van resultaten plaatsvindt. Prestatie-indicatoren vragen om rationalisering die tevens gevolg heeft dat werkprocessen gestandaardiseerd moeten worden uitgevoerd. Door de resultaten van het primaire proces, in deze scriptie het zorgproces, te definiëren met prestatie-indicatoren ontstaat een transparantie die van belang is voor verantwoording richting overheid, patiënt en zorgverzekeraar. Het wordt mogelijk om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken en het wordt mogelijk om te verbeteren. Ook maakt prestatiemeting mogelijk dat een oordeel gegeven kan worden over het functioneren van de

Mei 2011

31/32



zorgorganisatie, waarop, tot slot, ook afrekening kan plaatsvinden. Prestatiemeting wordt dwingender wanneer afrekening plaatsvindt. Om prestaties te kunnen meten zijn dus indicatoren vereist. En voor deze indicatoren zijn normstellingen nodig. Als die er niet zijn, dan is er nog benchmarking als alternatief, dat wil zeggen dat er onderling vergeleken wordt zodat je relatieve positie in het veld in kaart wordt gebracht. Prestatiemeting is outputsturing en met het stellen van indicatoren en normen is standaardisatie van output een feit. Waar vroeger de professionals de norm voor een goede prestatie stelden, wordt dat nu door het management gedaan. Daardoor verschuift het zwaartepunt in de organisatie richting het management. Prestatie-indicatoren zijn kengetallen die gekoppeld zijn aan beleid. Het RIVM stelt dat het belang van prestatie-indicatoren steeds groter wordt voor beleidsvoorbereiding en -evaluatie, toezicht op uitvoering, controle en communicatie aan derden, waaronder de politiek en andere stakeholders. Het gebruik van prestatie-indicatoren leidt volgens het RIVM tot transparantie in de zorg en het geeft een prikkel voor prestatieverbetering. Het RIVM erkent dat het gebruik van prestatie-indicatoren veel registratie vereist, hetgeen leidt tot een grote administratieve belasting bij zorginstellingen en beroepsbeoefenaren.12 Berenschot noemt in het Aristoteles rapport dat er voor- en nadelen kleven aan prestatiemeting in de zorgverlening. Prestatiemeting wordt beschouwd als een prikkel tot innovatie, om op nieuwe of andere manieren tot effectiviteit en efficiency te komen. Daarnaast is prestatiemeting bevorderlijk voor de kwaliteit van beleids- en besluitvorming omdat doelen, normstelling en meting van prestaties de brug vormen tussen uitvoering en beleid. Door het verzamelen van informatie over de prestaties kan beleid gevormd worden dat verbeteringen initieert. Maar er zijn ook nadelen te noemen. Het is moeilijk om diensten te kwantificeren en meetbaar te maken, en dit geldt in het bijzonder voor veiligheid. Ook is het zo dat er niet een één-op-één relatie bestaat tussen het proces en de prestatie. Er is altijd een context waarbinnen gewerkt wordt, waarin factoren die je niet in de hand hebt een rol kunnen spelen. Prestatiemeting kan ertoe leiden dat men zich gaat richten op het behalen van goede scores, waarmee de prestaties op papier wel in orde zijn, maar dat de hogere waarde van de zorg uit het oog verloren wordt (Berenschot, 2011). Korsten (2007) geeft aan dat deze negatieve bijverschijnselen van prestatiemeting vooral op professionals van toepassing zijn. Doordat de focus vooral ligt op taken en uitkomsten, en niet op de

12

http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o8555n40841.html; geraadpleegd 1/3/2010

Mei 2011

32/33



onderliggende waarde van het werk, blokkeert het hun ambities en verdrijft het de professionele habitus.

Kwaliteit van Zorg In de gezondheidszorg is er overeenstemming over de volgende definitie van kwaliteit: ‘Het geheel aan eigenschappen en kenmerken van een product, proces of dienst dat van belang is voor het voldoen aan vastgelegde of vanzelfsprekende behoefte’ (Schepers & Klazinga, Aakster & Groothoff, red., 2003:112). Deze omschrijving is afkomstig van de ISO (International Standardization Organization), en benadrukt het veelzijdige karakter van kwaliteit. Tot de 70er jaren was de kwaliteit van zorg in de handen van artsen en verpleegkundigen, het behoorde tot de zelfregulering van het medische beroep. Onder invloed van het New Public Management is kwaliteit meer een zaak van het management gemaakt, waarbij ook een rol voor de patiënt als consument van zorg is weggelegd. Een tevreden patiënt is natuurlijk belangrijk. Maar dat de diagnose juist wordt gesteld en dat hij de juiste behandeling krijgt, waarbij de moderne inzichten en technieken worden gehanteerd, is voor diezelfde patiënt moeilijk te beoordelen. Daar komt bij, dat de patiënt niet zelf direct betaalt voor de specifieke behandeling die hij ondergaat (maar via een verzekeringspremie) en dus vormen kosten voor hem geen overweging. De onderhandeling met de ziekenhuizen over mate en prijs van zorg doet de zorgverzekeraar namens de patiënt. De zorgverzekeraar is daarmee een belangrijke actor in het beteugelen van de kosten van de gezondheidzorg. Ook de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener is niet te vergelijken met die van een klant tot het bedrijf waar hij zijn dienst of product koopt. Patiënten zijn kwetsbaarder dan gewone consumenten omdat ze ziek zijn en hulp nodig hebben. Voor hen is een doktersbezoek geen zakelijke transactie. Patiënten worden hierbij ondersteund door o.a. de Nederlandse Patiënten Consument Federatie (NPCF). De NPCF maakt zich sterk voor vraaggestuurde zorg en wil daarbij ervaringsdeskundigheid van patiënten bundelen en vertalen naar wat patiënten definiëren als kwaliteit en doelmatigheid van zorg13. De overheid, bij monde van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, heeft kwaliteit van zorg op haar agenda staan. Zij verbindt kwaliteit aan zichtbaarheid en meetbaarheid, aan het vergroten

13

www.npcf.nl; geraadpleegd 5/11/2009

Mei 2011

33/34



van invloed van patiënten en cliënten en aan veiligheid14. Binnen het New Public Management wordt de minister voor het vraagstuk gesteld hoe de overheid kan afdwingen dat de kwaliteit van zorg geborgd is, terwijl tegelijkertijd de zorgaanbieders en de verzekeraars meer ruimte moeten krijgen. Uitgaande van het feit dat de overheid wil terugtreden en geen actieve sturing meer wil geven aan de sector, ontstaat de vraag hoe kwaliteit gegarandeerd kan worden. De oplossing van het kwaliteitsbewakings- en borgingsvraagstuk zoekt zij in de versterking van de (private) governance van de dienstverlenende instellingen, door meer wettelijke eisen aan de bestuursstructuur te stellen (RVZ, 2009). Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg zal een goede bestuursstructuur ervoor zorgen dat zorginstellingen met een sterk ontwikkeld intern bestuurssysteem volop vertrouwen kunnen genieten. Dat interne bestuurssysteem is het Veiligheids Management Systeem (VMS), dat verderop in dit hoofdstuk besproken wordt. Kwaliteit wordt pas stuurbaar als er inhoud aan gegeven wordt. De RVZ verbindt kwaliteit van zorg aan patiëntveiligheid, klantgerichtheid en doelmatigheid, en deze parameters zijn overgenomen door de minister van VWS. De marktwerking moet volgens de Raad leiden tot het realiseren van meer kwaliteit tegen lagere kosten. Om te voorkomen dat concurrentie uitsluitend op kosten plaatsvindt en dat kwaliteit een sluitpost wordt, is wettelijke verankering voor de normen van kwaliteit noodzakelijk. Daarmee is beheersing van kwaliteit geen zaak meer van de zorgprofessionals alleen. Het is nu ook een domein van het ziekenhuisbestuur en van de Raad van Toezicht. Wat zij nodig hebben, naast normen, zijn indicatoren voor patiëntveiligheid, klantgerichtheid en doelmatigheid (RVZ, 2009).

Patiëntveiligheid als prestatie-indicator Patiëntveiligheid is een breed op te vatten begrip waarvan een precieze afbakening niet te geven valt. Het Nivel definieert patiëntveiligheid als volgt: ‘Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens professionele standaard te handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem’ (Wagner & Van der Wal, 2005). In deze definitie wordt patiëntveilig handelen gekoppeld aan het naleven van protocollen en richtlijnen voor de behandeling en er wordt een maat gesteld voor de veiligheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg definieert patiëntveiligheid ruimer: ‘patiëntveiligheid gaat over de onbedoelde schade die een patiënt oploopt in het zorgproces. Schade die niet het (logische) gevolg is van ziekte of van het vooraf bekende en goed afgewogen risico van een behandeling’. (IGZ, 2004). Deze definitie is veel ruimer in die zin, dat niet wordt verwezen naar een norm of een maat voor

14

www.minvws.nl; geraadpleegd 29/7/2009

Mei 2011

34/35



veiligheid, maar dat deze definitie richt zich op het professionele oordeelsvermogen van de zorgverlener in de behandeling van een individuele patiënt. Het verschil tussen de enge definitie van het Nivel en de brede definitie van het IGZ is dat de eerstgenoemde bedoeld is als sturingsmiddel. Het gaat daar om ‘de kans op…’. Dit past binnen de ‘meten is weten’ sturingsfilosofie van het New Public Management. In de gangbare literatuur over patiëntveiligheid wordt de definitie van het Nivel gehanteerd, en zo is het ook in deze scriptie gebruikt. Het gedachtegoed en de werkwijzen van het New Public Management zijn uit de private sector overgenomen, wat in het geval van patiëntveiligheid terug te zien is doordat definitie en sturing van veiligheid gekopieerd wordt uit hoogrisicosectoren, zoals de petrochemie. Rein Willems heeft voor het adviesrapport ‘Hier werk je veilig, of je werkt hier niet’ gebruik gemaakt uit de inzichten die hij in zijn functie als topman van Shell heeft opgedaan. Willems stelde in zijn rapport dat in Nederlandse ziekenhuizen jaarlijks 1.500 tot 6.000 mensen overlijden als gevolg van incidenten die te voorkomen waren geweest. Een besparing van 75% acht hij mogelijk, hetgeen een kostenbesparing van 1 tot 3 miljard euro zal opleveren. Willems constateerde dat prestatie-indicator patiëntveiligheid niet werd gemeten, dat er een gesloten cultuur heerst en dat de verantwoordelijkheid voor kwaliteit niet adequaat is geregeld (Willems, 2004). De maatregelen die Willems hiervoor in zijn advies heeft voorgesteld zijn vierledig, waarvan er twee zijn gericht op de organisatie van zorg in het ziekenhuis. Allereerst moeten ziekenhuizen gaan werken met een Veiligheids Management Systeem (VMS), en ten tweede moeten ziekenhuisdirecties de verantwoordelijkheid nemen voor de patiëntveiligheid. Dit is van belang, omdat dit effect heeft op de taken

en

taakverdeling,

de

verantwoordelijkheden

en

verantwoordelijkheidsverdeling

van

zorgprofessionals en hun ziekenhuisbestuurders. Het derde advies is gericht aan zorgverzekeraars; zij moeten veiligheid en kwaliteit opnemen in de contractbesprekingen. Het laatste advies is aan de overheid gericht, zij moet zich daadkrachtig en verantwoordelijk tonen, wat betekent dat zij ziekenhuizen financiële ruimte moet geven en dat zij het veiligheidsbeleid moet helpen opstellen. Deze twee laatste adviezen liggen buiten het bestek van deze scriptie, ze zullen daarom verder onbesproken blijven (Willems, 2004). Het rapport van Willems is klip en klaar in de wenselijkheid van meetbaarheid, en langs die weg ook stuurbaarheid van kwaliteit en patiëntveiligheid. Het heeft geleid tot het opstellen en verplicht stellen van een kwaliteitsprogramma voor alle ziekenhuizen: het Veiligheids Management Systeem. Binnen het VMS is het Veilig Incident Melden (VIM) het instrument dat het primaire proces meet en stuurt, en het is het enige onderdeel van het VMS waar de uitvoerende kern in het primaire proces direct mee

Mei 2011

35/36



te maken krijgt. Kwaliteit en patiëntveiligheid zijn waarden die zich lastig laten meten. Door patiëntveiligheid als prestatie-indicator te benoemen en prestatienormen te stellen voor parameters als frequentie, ernst en oorzaken van incidenten kan gestuurd worden op veilige zorg en wordt het mogelijk de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Patiëntveiligheid is nu door de bedrijfskundige inzichten geherformuleerd tot een resultaat, waarmee volgens principes van de markt benchmarking kan plaatsvinden en waarmee zorgverzekeraars kunnen aanbesteden.

Mei 2011

36/37



V EILIG I NCIDENT M ELDEN In dit hoofdstuk wordt eerst toegelicht dat het VMS en daarmee het VIM zijn ontstaan uit de behoefte van de overheid marktwerking te creëren, waarbij gelijktijdig de kwaliteit van de zorg gewaarborgd moet blijven. Hierbij is gebruik gemaakt van inzichten uit het bedrijfsleven. Aangegeven wordt welke sturing dit voorstaat en hoe dit in verband staat met de kwestie van patiëntveiligheid. Vervolgens gaat dit hoofdstuk dieper in op hoe incidenten ontstaan en welke oorzaken daaraan ten grondslag liggen. Dan volgt een uitgebreide toelichting op de praktijk van het incident melden en welke obstakels daarin te vinden zijn.

Veiligheids Management Systeem Het eerder genoemde interne bestuurssysteem (VMS), dat volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg nodig is (RVZ 2009) om in een omgeving waarin de marktlogica dominant is een hoge mate van kwaliteit te kunnen garanderen, is het door Willems beoogde Veiligheids Management Systeem (VMS). Feitelijk is het VMS een set aan stuurinstrumenten, dat integraal aanspraak maakt op alle aspecten van veiligheid die in een ziekenhuis een rol spelen. Het VMS vormt het systeem waarmee ziekenhuizen continu risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het is daarmee de verankering van patiëntveiligheid in de praktijk. Het ziekenhuis kan met het VMS risico’s voor de patiënt beheersen en (onbedoelde) schade aan de patiënt verminderen. De aspecten die een vast onderdeel van het VMS vormen zijn: een risico-inventarisatie, een systeem voor het veilig incident melden (VIM), een methode voor incidentenanalyse en een systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen uit incidentenonderzoek te managen (Willems, 2004). Een incident heeft veelal meerdere oorzaken, en systemen als PRISMA15 en SIRE16 zijn behulpzaam bij de analyse van de basisoorzaak. PRISMA en SIRE onderscheiden daarbij grofweg 4 basisoorzaken; organisatorische, menselijke, patiëntgebonden of niet classificeerbaar. De basiseisen van het VMS zijn vastgelegd in een Nederlands Technische Afspraak (NTA 8009:2007). Hierin is de eindverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid en het invoeren van een VMS uitdrukkelijk neergelegd bij de raden van bestuur van de ziekenhuizen. Het is dit management dat ervoor zorgt dat het patiëntveiligheidsbeleid aansluit bij het meerjarenbeleid van het ziekenhuis. 15 16

PRISMA is een afkorting voor Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis SIRE is een afkorting voor Systematische Incidenten Reconstructie en -Evaluatie

Mei 2011

37/38



De NTA 8009 bevat kwaliteitseisen die als normatief kader van het VMS gelden. Het doel ervan is om de risico’s op het gebied van patiëntveiligheid binnen ziekenhuizen te beheersen en schade aan de patiënt te verminderen, op een manier die uniformiteit en inzichtelijkheid bevordert. Daardoor wordt het eenvoudiger om het patiëntveiligheidsbeleid van ziekenhuizen te toetsen en deze onderling te vergelijken (preview NTA 8009:200717). Ook voor VIM, het melden van incidenten en retrospectieve risico-inventarisatie zijn in de NTA-eisen uitgewerkt. Binnen een VMS worden risico’s op verschillende manieren opgespoord. Dat gebeurt aan de hand van de vraag ‘wat is er mis gegaan?’ (de centrale vraag voor het analyseren van incidenten), en de vraag ‘wat kán er mis gaan?’ (de centrale vraag voor prospectieve risicoanalyse). Een gedegen en doelmatige registratie van incidenten is daarom van belang, evenals systematiek en methodiek die gehanteerd wordt bij het analyseren van de incidenten. Wie betrokken is bij een incident krijgt te maken met administratieve handelingen, en de leden van het VIM-team worden belast met de systematische en methodische analyse, maar ook behoort het tot hun taak het veiligheidsbewustzijn onder de medewerkers van de afdeling te stimuleren en verbeteracties op te stellen, die herhaling van incidenten moeten voorkomen. De interpretatie van het incident is daarbij het beginpunt voor de oplossing van het verbetertraject. Daarom is het van belang dieper in te gaan op het begrip ‘incident’ (Legemaate, 2006).

Incidenten Makkelijker dan ‘situaties die niet de bedoeling zijn’ is de definitie van een incident niet te maken. Uiteindelijk zijn incidenten onbedoelde gebeurtenissen met of zonder negatieve gevolgen voor patiënten. Een belangrijke praktische afweging die gemaakt moet worden voor het VIM is wat voor soort gebeurtenissen er gemeld moeten worden. Het begrippenkader patiëntveiligheid (Wagner en Van der Wal, 2005) maakt in oorzaak en gevolg onderscheid tussen near misses, complicaties en adverse events18. Er bestaat een sterke voorkeur om de nadruk op near misses te leggen (Doppegieter, Christiaans-Dingelhof en Legemaate, 2006:49-50). Allereerst omdat deze relatief vaak voorkomen en daarmee voorzien in de behoefte aan kwantiteit in de data, ten tweede omdat er bij near misses geen schadelijke gevolgen bij de patiënt zijn opgetreden, waardoor de kwestie van individuele verwijtbaarheid (nagenoeg) geen rol speelt wat anders een drempel zou zijn om de fout te melden, en ten derde omdat er in de analyse minder last ondervonden wordt van hindsight bias, dan van

17

Het volledige document is uitsluitend beschikbaar voor ziekenhuizen en zorginstellingen via het NEN. De preview kan bekeken worden via www.nen.nl/web/Normshop/Norm/NTA-8009-2007; geraadpleegd 14/10/2010 18 In de bijlage ‘Begrippenkader Patiëntveiligheid’ worden deze termen toegelicht

Mei 2011

38/39



gebeurtenissen die wel tot schade bij de patiënt hebben geleid. Gepleit wordt dus voor een ruim meldcriterium; ‘alles wat niet de bedoeling was’ moet worden gemeld. Dit betreft niet alleen het werk van artsen en verpleegkundigen, maar ook moeten fouten in het werk van ondersteunende hulpverleners, logistiek en organisatorische processen gemeld kunnen worden. Het is mogelijk dat het melden en het behandelen van de meldingen (veel) extra werk met zich meebrengt, dat vooral administratief van aard is. Werk dat niet direct ten goede komt aan de zorg voor de individuele patiënt. Het is mogelijk dat deze extra administratieve taken leiden tot een verhoging van de werkdruk. Daarbij komt dat het bijhouden van de registraties belangijker wordt dan het verlenen van zorg, zo stelt Tonkens (2008): “Het is belangrijk dat alles goed ingevuld is. Wie een behandeling afraffelt omdat de tijd op is, handelt professioneel; wie de papieren afraffelt, is een onprofessionele sloddervos.” In het veldonderzoek zal daarom aandacht uitgaan naar de tijd en inspanning die gemoeid is met het VIM, en hoe zich dat verhoudt tot de seculiere roeping van professionals die inhoudt dat zij iedere patiënt zo goed mogelijk wil helpen, ongeacht hoeveel tijd of geld dat kost. Tot slot is voor het VIM van belang de juiste verhouding te vinden in de kwalitatieve en kwantitatieve informatie die gebruikt kan worden om zowel te sturen op kwaliteit en deze te verbeteren. Gegevens kunnen anekdotisch en uitgebreid worden beschreven, waardoor een kwalitatieve analyse mogelijk is omtrent de toedracht van

het incident. Maar het kan ook kwantitatief zijn; gegevens zijn dan

gerubriceerd volgens vooropgestelde criteria. Vooral de kwantitatieve gegevensverzameling is een aantrekkelijke optie, vanwege de mogelijkheid om vergelijkingen te maken tussen afdelingen en tussen ziekenhuizen onderling (Doppegieter, Christiaans-Dingelhof en Legemaate, 2006:51-52). Gatenkaas Het VIM is bedoeld om inzicht te verkrijgen in de basisoorzaken voor het ontstaan van incidenten. Incidenten vinden niet plaats in het luchtledige, er is altijd een context waarin iets gebeurt. Het kan zijn dat er omstandigheden zijn die prestaties van mensen negatief beïnvloeden, of zelfs fouten uitlokken. Vrijwel alle incidenten worden veroorzaakt door een combinatie van actieve fouten (d.w.z. onveilige handelingen die worden uitgevoerd door personen op de werkvloer) en latente condities, die al in het systeem aanwezig zijn (zoals problemen met apparatuur, afwezigheid van materialen, verkeerde beslissingen van het management) (Reason, 2000). Inzet op verbetering van latente fouten heeft volgens Reason een groter positief effect dan pogingen om de actieve fouten te minimaliseren. In het ‘Zwitserse Gatenkaasmodel’ van James Reason is te zien hoe een incident kan ontstaan. Aaneengeschakelde latente condities leiden volgens dit model tot incidenten. In de afbeelding is te zien dat wanneer aan alle latente condities voldaan wordt (en de gaten achter elkaar komen te liggen), een incident ontstaat .

Mei 2011

39/40



Figuur 2: Zwitsers Gatenkaasmodel (Bron: Nivel, 2008) Actieve fouten en latente condities Hellings (2006) stelt dat actieve fouten meestal plaatsvinden ‘aan het bed’, dat wil zeggen aan het eind van het zorgproces, en meestal een direct gevolg hebben. Latente fouten, of liever gezegd latente condities, zijn volgens hem diffuse problemen in de organisatie die ervoor kunnen zorgen dat mensen fouten gaan maken. Hij doelt daarbij op zaken als besluitvormingsprocessen, de beschikking over middelen (geld, fte, gekwalificeerd personeel, apparatuur), onderhoud van apparatuur, hoge werkdruk, adequate opleiding en dito ervaring, maar ook een bepaalde interesse in veiligheid. Latente condities zijn daarmee alle structurele aspecten van de ziekenhuisorganisatie die suboptimaal zijn ingericht. Ze zijn veel moeilijker vast te stellen, omdat ziekenhuizen complexe organisaties zijn. Om latente condities terug te dringen is regulering door het management vereist. De latente condities die ertoe bijdragen dat medewerkers fouten maken, zijn onder te brengen in de systeembenadering van de herkomst van fouten. Door de aandacht te vestigen op latente condities wordt de systeembenadering op het ontstaan van fouten benadrukt. Dit past bij de inzet op een patiëntveiligheidscultuur, die vooraleerst een veilige meldomgeving wil creëren voor de medewerkers. Als de verantwoordelijkheid voor de fout niet direct bij de zorgprofessional gelegd kan worden, dan is het aan het management betere randvoorwaarden te scheppen waarbinnen de medewerkers hun werk trefzekerder kunnen uitvoeren.

Mei 2011

40/41



Oorzaken van incidenten Incidenten of onbedoelde gebeurtenissen worden in een viertal oorzakencategorieën onderverdeeld (Nivel, VUmc, EMGO19): 1. Menselijke factoren; die vallen uiteen in a. Ontoereikende kennis, als gevolg waarvan een verkeerde handeling/maatregel wordt gekozen (knowlegde based error = mistake). b. Procedure fout, ontstaan doordat bestaande protocollen, dagelijkse routines en afspraken niet worden nagekomen (rule based error = violation) c. Tekort schietende vaardigheden, ontstaan door onzorgvuldigheid, slordigheid, haast, etc. Hierbij is de voorgenomen handeling in zijn aard juist, maar wordt een kritisch deel ervan foutief uitgevoerd (skill based error = slip and lapse) 2. Organisatiegebonden factoren Fouten die direct verband houden met de manier waarop werkprocessen in de organisatie zijn ingericht, zoals onderhoud van apparatuur en de verantwoordelijkheidsverdeling 3. Technische factoren Fouten die ontstaan door tekortkoming in een apparaat of door ontoereikend materieel 4. Patiëntgerelateerde fouten Fouten die te maken hebben met patiëntkenmerken zoals (co-)morbiditeit, sekse, leeftijd en opleidingsniveau. Een onbedoelde uitkomst kan (mede) ontstaan door non-compliance van de patiënt. Ook onvoorziene reacties zoals een anafylactische shock kunnen hiertoe worden gerekend. In het veldonderzoek zal aandacht besteed worden aan de oorzaken die de verpleegkundigen toekennen aan de incidenten waar zij mee te maken hebben gehad. Mogelijk wordt de categorisatie beïnvloed door de beroepsoriëntatie die zij hebben; professionals oriënteren zich minder op de organisatie en daardoor zouden zij mogelijk de menselijke factor kunnen laten prevaleren. Onderzoek door Smits e.a. (2010) wijst uit dat 61% van de incidenten in ziekenhuizen terug te voeren is op menselijke oorzaken. Het merendeel daarvan is gebaseerd op tekortkomingen in kennis en naleving van regels. Verder is 14% van de incidenten te wijten aan organisatiegebonden factoren en 4% zijn technisch van aard. Om onbedoelde schade te voorkomen is gerichtheid op de menselijke factor de belangrijkste leidraad.

19

www.onderzoekpatientveiligheid.nl; geraadpleegd 10/11/2009

Mei 2011

41/42



Vooral stress is van invloed op het kennisniveau, zegt Rasmussen (1983). In een recent panelonderzoek geeft 85% van de verpleegkundigen aan dat zij de zorg als stressvol werk ervaren. Zij noemen als factoren emotionele dissonantie (ze hebben vaak te maken met leed) en lastige patiënten, maar als belangrijkste factor noemen zij de toegenomen complexiteit. In dit onderzoek wordt de complexiteit van zorg gedefinieerd als de mate waarin verpleegkundigen en verzorgenden in hun werkzaamheden te maken hebben met routines of juist onvoorspelbaarheid. Van de verpleegkundigen vindt 76% dat zij vaker moeilijke handelingen verrichten. Ook vinden zij een toename in het aantal samenwerkende disciplines een complicerende factor in het werk. Ruim een kwart geeft aan dat de patiëntveiligheid gevaar loopt door de toegenomen complexiteit van hun werk, en 63% van de verpleegkundigen vindt dat ze niet voldoende toegerust zijn om de complexe zorg te geven. Dit is in hun ogen een gebrek aan vaardigheden (39%) en onvoldoende kennis (36%) (Nivel, V&VN en LEVV, 2007.

Veiligheidscultuur Voor een goed functionerend VIM is een positieve veiligheidscultuur essentieel. Met het cultuuraspect van veiligheid wordt verwezen naar de set van normen, waarden en principes die de medewerkers hanteren in hun dagelijkse werk; een veiligheidsbewustzijn dat gemoeid is met hun handelen. In samenwerking met het EMGO/VU heeft het Nivel een COMPaZ-cultuurenquête20 ontwikkeld, wat een hulpmiddel is om te kunnen bepalen tot in hoeverre de patiëntveiligheid verbeterbaar is, waarbij wordt gekeken naar 11 dimensies die zijn toegekend aan het begrip ‘Veiligheidscultuur’ (Nivel, 2006) Van belang voor het welslagen van het VMS is dat er een cultuur heerst waarin mensen bereid zijn om van hun fouten te leren (Westrum 2004). Hoe meer incidenten er worden gemeld, des te meer mogelijkheden er zijn óm te leren en te verbeteren. Incidenten worden echter lang niet altijd gemeld. Belangrijke redenen voor artsen en verpleegkundigen om vergissingen en fouten niet te melden zijn: reputatieschade, angst voor vervolging, te hoge verwachtingen van de samenleving en vrees voor disciplinaire acties. (Legemaate, 2006:59). Dit is een hardnekkig probleem dat volgens Leape (1994) samenhangt met het feit dat zij professionals zijn. Zijn onderzoek wijst uit dat artsen in de veronderstelling verkeren dat zij geen fouten mógen maken omdat ze goed opgeleid en gemotiveerd zijn. Leape stelt vast dat de belangrijkste verandering om tot verbetering van patiëntveiligheid te 20

COMPaZ staat voor Cultuur Onderzoek onder Medewerkers over Patiëntveiligheid in Ziekenhuizen. Nivel 2006. Deze is als bijlage terug te vinden

Mei 2011

42/43



komen is dat zij los komen van dit ‘perfectability model’ (Leape, 1994). Volgens Legemaate (2006) is er ook nu (nog) geen gedeeld besef dat de kwaliteit van de zorg kan verbeteren als men openlijk incidenten en fouten zou bespreken Persoonsbenadering of systeembenadering Tegenover de benadering dat fouten persoonlijk aan te rekenen zijn, kan een andere benadering gezet worden die de context wil analyseren waarin de fout is opgetreden. Een persoonsgerichte benadering leidt tot naming and shaming, en dit versterkt de morele lading die het maken van een fout met zich meedraagt (Hellings, 2006:7 en 22). Dit heeft een contraproductief effect op de meldingsbereidheid van zorgprofessionals. Het alternatief voor de persoonsbenadering is een systeembenadering die uitgaat van het idee dat fouten hun oorzaak hebben in het systeem en dat er dus langs deze weg bijgestuurd moet worden. Het beleid

ter

verbetering

richt

zich

dan

op

organisatorische

aspecten,

zoals

inefficiënte

organisatiestructuur, ontoereikende protocollen en processen en/of tekort schietende staat van onderhoud van materialen en uitrusting. Met deze systeembenadering kan een veilige haven geboden worden aan zorgprofessionals, waardoor de meldingsbereidheid groter wordt. Daardoor ontstaat een vollediger beeld over de aard en omvang van incidenten, wat het vertrekpunt is om aan de hand van de retrospectieve analyse tot verbeteringen te kunnen komen (Hellings, 2006). Meldingsbereidheid Nu het VMS en het VIM in alle Nederlandse ziekenhuizen is ingevoerd, en onderzoek naar de veiligheidscultuur is gedaan, constateert het IGZ dat verpleegkundigen een grotere meldingsbereidheid hebben dan artsen en arts-assistenten (IGZ, 2009:14-20). Een heldere verklaring hiervoor wordt niet gegeven, maar het is mogelijk dat, omdat verpleegkundigen in mindere mate professional zijn, het perfectability model bij hen minder van toepassing is. De voornaamste factoren die de meldingsbereidheid negatief beïnvloeden kunnen worden gecategoriseerd naar attitude, cultuur en gedragscontrole (De Groot, 2010: 17-8). Onder attitudeproblemen wordt verstaan dat mensen vinden dat: -

de administratie rondom de melding als activiteit triviaal is, maar veel tijd kost

-

het nut van melden wordt betwijfeld

-

er te weinig feedback is op gedane meldingen

-

het niet collegiaal is om te melden

-

melden mogelijk negatieve effecten kan hebben voor de melder

Mei 2011

43/44



Onder cultuurproblemen wordt verstaan dat: -

het melden van incidenten niet door de leiding wordt bevorderd

-

het beladen is om fouten te erkennen

Als gedragsprobleem wordt genoemd dat: -

mensen er niet aan denken om fouten te melden

-

kennen mensen de meldingsprocedure niet

-

is de procedure mogelijk gebruikersonvriendelijk

Less is more: meer meldingen betekent dat het veiliger is voor melder en voor patiënt Het scheppen van een veilige cultuur is niet alleen van belang om de meldingsbereidheid onder zorgprofessionals te optimaliseren. Het mes zal aan twee kanten snijden. Een veilige cultuur is van belang om incidenten bespreekbaar te maken, en bezig zijn met de verbetering van zorgprocessen draagt positief bij aan de patiëntveiligheid (praktijkgids VIM, 2009:17). Voor het ziekenhuisbestuur is het dus van belang om te weten hoe de cultuur ervoor staat op het gebied van de patiëntveiligheid. Naast de aanbeveling om nader onderzoek te blijven doen naar het begrip ‘veiligheidscultuur’ wordt de ziekenhuizen aanbevolen om de cultuurenquête regelmatig uit te zetten. De uitkomst van de enquête kan direct of indirect aanleiding zijn om verbeterinitiatieven te ontwikkelen. Veranderingen in de organisatiestructuur, om de patiëntveiligheid te verbeteren, hebben meestal geen effect als niet óók ingezet wordt op verandering van de patiëntveiligheidscultuur (Scott e.a. 2003). Het implementeren van VMS, en niet in de minste plaats het VIM is een verandering die consequenties heeft voor de structuren waarin mensen samen werken en de wijze waarop ze dat doen. Daarenboven is vergelijking met eerdere uitkomsten een maat voor de ontwikkeling van de veiligheidscultuur. Als het goed is, dan neemt de meldingsfrequentie toe als de cultuur veiliger gepercipieerd wordt. Men voelt zich dan minder angstig dat de fout leidt tot repercussies. Voor het management betekent het dat zij moeten aansturen op melden van fouten. Dat wil zeggen: faciliteren, positief ontvangen, bemoedigen en begeleiden. De toename van het aantal meldingen is dus niet zomaar toe te schrijven aan een toename van het aantal incidenten.

Sturing van een gewenste veiligheidscultuur Om de veiligheidscultuur in de gewenste richting te kunnen aansturen is het nodig aangrijpingspunten te vinden. Het Nivel hanteert daartoe een evolutiemodel, waarin een ontwikkeling van ontkenning naar vooruitstrevendheid in 5 fasen wordt doorlopen (Westrum, 2004).

Mei 2011

44/45



Bron: Nivel, 2008 Volgens Reason (2004) bestaat een veiligheidscultuur uit 3 onderdelen: 1. een just culture; waar mensen niet zomaar worden gestraft voor fouten, maar waarin duidelijk onverantwoordelijk gedrag en nalatigheid niet worden getolereerd; 2. een reporting culture; waarin de omgeving stimuleert dat fouten bespreekbaar worden gemaakt en worden gerapporteerd 3. een learning culture; waarbij ieder graag wil onderzoeken waarom fouten ontstaan en hiervoor verbeteringsmaatregelen wil nemen De analyse van Reason (2004) draagt bij aan een begrip voor de rol die het management heeft. Leiderschap is belangrijk in de vorming van een organisatie, en in het bijzonder een afdelingscultuur omdat medewerkers de symbolische signalen van prioriteitstellingen, van belonen en aanpak van problemen verwerken in hun eigen werkmoraal. Het leiderschap werkt als een referentiekader voor het gedrag van personeel (Westrum 2004:ii24). Om effectief te kunnen reageren op situaties die van toepassing zijn op veiligheid, zo stelt Westrum, is het belangrijk dat de informatiestromen van bottomup en van top-down goed werken. Dit geldt niet alleen voor succesvolle situaties, maar zeer zeker ook voor de reactie op incidenten, het is volgens Westrum een voorwaarde om als organisatie te kunnen

Mei 2011

45/46



leren van fouten. De informatiestroom wordt in 3 typen ingedeeld: pathologisch, bureaucratisch en generatief. Welke kenmerken van ieder type bezit is weergegeven in onderstaande tabel: PATHOLOGICAL

BUREAUCRATIC

GENERATIVE

Power oriented

Rule oriented

Performance oriented

Low cooperation

Modest cooperation

High cooperation

Messengers shot

Messengers neglected

Messengers trained

Responsibilities shirked

Narrow responsibilities

Risks are shared

Bridging discouraged

Bridging tolerated

Bridging encouraged

Failiure  scapegoating

Failure  justice

Failure  inquiry

Novelty crushed

Novelty causes problems

Novelty implemented

Tabel 2: informatiestromen in de organisatie (bron: Westrum 2004)

Deze driedeling laat zien dat het gevreesde naming and shaming voorkomt in organisaties die pathologisch

omgaan

met

informatie.

Er

is

in

zulke

organisaties

sprake

van

sterke

machtsverhoudingen en men probeert daar altijd wel een zondebok bij incidenten te zoeken, het gevaar is dat men zich bij incidenten hult in stilzwijgen. Dit is het gedrag waarnaar Rein Willems in zijn rapport Hier werk je veilig of je werkt hier niet (2004) naar verwijst als een bestaande praktijk onder medische professionals, waarin het erkennen van fouten in zekere zin taboe is. Dit taboe moet worden doorbroeken om structureel aan de veiligheid te kunnen werken. In de bureaucratische organisatie kijkt men bij incidenten altijd naar verwijtbaarheid, terwijl in de generatieve organisatie – de meest ontwikkelde volgens Westrum (2004) – kijkt naar vermijdbaarheid, wat ruimte schept om te kunnen leren. Met andere woorden: een veilige organisatie is een lerende organisatie. Om dat te kunnen bewerkstelligen is het leiderschap essentieel. In het vorige hoofdstuk is aangegeven dat ziekenhuizen getypeerd kunnen worden als professionele bureaucratieën, waarin bestuurders een machtsbasis hebben die zich baseert op hiërarchie, terwijl de medische professionals ook een machtige positie hebben op grond van kennis en kunde en de relatie die zij hebben met de patiënt. Wat Westrum voorstelt is dat de cultuurverandering van een pathologische, stilzwijgende organisatie naar een generatieve, lerende organisatie, verloopt langs de weg van een bureaucratische organisatie. Het management moet daar sturing aan geven en de instrumenten die zij daartoe ter beschikking heeft zijn: protocollen, procedures en standaardisaties. Het is van belang dat het management onderkent dat protocollering, procedures en standaardisaties een middel moeten zijn om de stap naar een lerende organisatie te kunnen nemen. Men moet er voor waken dat men niet berust in bureaucratie, maar voor ogen houden dat het een tijdelijke vorm is in de transitie naar een lerende organisatie. In het veldwerk zal daarom aandacht besteed worden aan de

Mei 2011

46/47



betekenis die de protocollen, standaardisaties en normeringen hebben in het licht van het ontwikkelen van een generatieve (lerende) organisatie en of deze kritisch tegen het licht worden gehouden bij de analyse van incidenten. In een onderzoek naar de rol van veiligheidsprocedures stelt Katz-Navon (2005) dat er een reëel gevaar is dat ziekenhuisorganisaties doorschieten in het belang dat zij hechten aan de hoeveelheid procedures die ze ontwerpen. Dit vertaalt zich in de situatie dat als een incident optreedt, de primaire reactie is om een regel te ontwerpen die het nogmaals optreden van dit probleem zal elimineren. Dit zal leiden tot een overdaad aan protocollen, waardoor mensen hier uiteindelijk geen belang meer aan hechten. Katz-Navon stelt dat het aantal veiligheidsmaatregelen niet te weinig, maar ook niet teveel mag zijn. Er is een optimaal aantal veiligheidprocedures waarbij professionals veiligheid tot prioriteit stellen en de juiste keuzes maken (Katz-Navon 2005:1084-5). Ook hiervoor geldt dat in het veldonderzoek uitgezocht moet worden of VIM-teams de oplossing zien in nieuwe en/of verscherpte procedures of protocollen. De Groot (2010) stelt, in navolging van Van Kemenade (2009), dat professionals kwaliteit en veilig werken een hoge prioriteit toekennen. Maar als zij gevraagd worden mee te werken aan kwaliteitscertificering dan zullen zij daartoe niet gemotiveerd zijn als: -

de procedures te bureaucratisch zijn

-

de certificering niet vrijwillig is en extrinsiek wordt gemotiveerd

-

de certificering niet is ingebed in een voortdurende verbetering

Professionals hebben de eigenschap dat zij zich meer verbinden met hun werk dan met de organisatie. Sturing door management is dus een delicate zaak. Het management moet zorgen voor sturing en ondersteuning aan een cultuur die van een meer of mindere mate van pathologische stilzwijgendheid via bureaucratische procedures en standaardisaties naar lerend vermogen moet groeien, zonder dat dit teveel ‘op de huid’ zit van de professionals. Zij moeten tijdens deze verandering nog steeds inhoudelijk de baas blijven over het werk. Is dat niet zo, dan dreigt het gevaar van wat De Groot dramaturgical compliance noemt, oftewel window dressing (De Groot, 2010:28). Vertaald naar incidentmelden betekent dit dat mensen passief voldoen aan de richtlijnen en procedures voor het melden, maar dat ze er verder geen verbeteringen van verwachten. Het spreekt voor zich dat hieraan in het veldonderzoek aandacht wordt besteedt.

Mei 2011

47/48



VIM in de praktijk In de bijlage is samenvatting met de hoofdpunten uit de praktijkgids VIM (2009) opgenomen. Er wordt in beschreven hoe registratie en analyse van incidenten moet plaatsvinden. Een zorgvuldige uitvoering van de VIM procedure is noodzakelijk om het VIM veilig voor de melder te laten zijn en inzicht te bieden in de latente fouten (‘gaten in de kaas’). Het VIM bestaat feitelijk uit 3 deelprocessen: de registratie van het incident (een activiteit voor alle verpleegkundigen), de analyse en classificatie van het incident (een activiteit van het VIM-team) en tot slot het opstellen, communiceren en implementeren van verbetervoorstellen (door het VIM-team). Het VIM-men is een nieuw proces voor de zorgprofessionals op de werkvloer. Registratie, systematiek en methodiek zijn belangrijke thema’s. Medewerkers die betrokken zijn bij een incident krijgen te maken met extra administratieve handelingen, de leden van het VIM-team worden extra belast met het methodisch afhandelen van de gemelde incidenten, het motiveren van veiligheidsbewustzijn onder medewerkers van de afdeling(en), hen te blijven stimuleren om dat wat in de zorg voor de patiënt niet gepland was en toch voorgevallen te registreren en het team moet verbeteracties opstellen om herhaling van het incident te voorkomen.

Mei 2011

48/49



S AMENVATTING EN V OORLOPIGE C ONCLUSIE De hoofdvraag van deze scriptie bestaat uit een aantal onderdelen die stuk voor stuk toelichting en nader onderzoek nodig hadden om beantwoord te kunnen worden. In het literatuuronderzoek zijn achtereenvolgens besproken: de kenmerken van het professionalisme en tot in hoeverre deze van toepassing zijn op de verpleegkundige beroepsgroep; de ideaaltypische structuur en organisatie van een ziekenhuisorganisatie en de invloed die New Public Management als belangrijke omgevingsfactor daarop heeft en werd tot slot uitgewerkt wat kwaliteit van zorg is, hoe deze vorm in inhoud krijgt en aan welke randvoorwaarden voldaan moet zijn om dat op de juiste manier beheersbaar te maken. Onderstaand wordt een antwoord gegeven op de deelvragen die het literatuuronderzoek hebben gestructureerd.

Tot in hoeverre is de professionele logica van toepassing op verpleegkundigen? Deze vraag is gesteld omdat verpleegkundigen door Freidson (1971) semi-professionals worden genoemd en dat het Nivel (2004) stelt dat verpleegkundigen een professionele ontwikkeling doormaken. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat verpleegkundigen over meerdere kenmerken groeien in de richting van het professionalisme; zij zijn georganiseerd in een beroepsgroep, het beroep is officieel erkend en ze zijn geregistreerd, en het beroep kan op HBO en academisch niveau uitgeoefend worden. Het kan niet ontkend worden dat verpleegkundigen op basis van 2 gezagslijnen werken, i.e. management en artsen/specialisten. Professionele autonomie moet bij verpleegkundigen gezocht worden in de mate van beslissingsbevoegdheid, in plaats van vrijheid van gezag. Verpleegkundigen verwerven die autonomie doordat zij het vertrouwen en erkenning krijgen van artsen/specialisten. Om dat vertrouwen te krijgen is expertise nodig; een zodanige beheersing van de kennis en vaardigheden, die volgens Dreyfus & Dreyfus (1986) minimaal 5 jaar nodig heeft om tot uitdrukking te komen.

In hoeverre valt het VIM binnen één van de drie logica’s onder te brengen? Deze vraag is gesteld omdat de behoefte aan een intern bestuurssysteem voor kwaliteit en veiligheid (VMS) gevolgen heeft voor de wijze waarop kwaliteit en veiligheid beheersbaar wordt gemaakt. Dit systeem was nodig omdat de zorg efficiënter georganiseerd moet worden en onderzoek heeft

Mei 2011

49/50



uitgewezen dat met het voorkomen en terugdringen van het aantal incidenten de ziekenhuisorganisatie veel geld kan besparen. Dit resulteert in een grotere rol voor het ziekenhuisbestuur. Het organisatiebeleid is erop gericht om kwaliteit en veiligheid als resultaat te beschouwen, waarop ‘de markt’ (patiënten en zorgverzekeraars) hen kan afrekenen. Deze outputsturing heeft gevolgen voor de interne organisatie van het ziekenhuis. Het VIM is de concrete uitwerking daarvan. In de eerste plaats wordt registratie van aantal, aard en ernst van incidenten nodig. Nadruk op registratie vinden we in de bureaucratische logica. De verantwoordelijkheid voor analyse en het daaraan verbonden verbetertraject dat binnen het VIM volgt op de registratie, ligt decentraal bij de verpleegkundigen zelf. De analysemethode vraagt om een classificatie van het incident en maakt onderscheid in technische, organisatorische, menselijke of overige fouten. De organisatiegebonden fouten worden gedefinieerd door afstemmingsproblemen met de werkprocessen en de menselijke fouten kunnen voortkomen uit onachtzaamheid, niet naleven van het protocol en een gebrek aan vaardigheden. Het veldonderzoek moet aan het licht brengen hoe verpleegkundigen de oorzakenboom invullen en welke conclusies zij trekken met betrekking tot de basisoorzaak van incidenten. Als blijkt dat zij geneigd zijn om incidenten te beoordelen als een fout die optreedt als gevolg van het niet naleven van protocollen of werkprocessen, dan zal de maatregel zijn dat hiervoor de aandacht wordt gevraagd. Dit versterkt dan het bureaucratische karakter van het VIM. Maar als zij eerder vinden dat fouten ontstaan omdat men tekort schiet in kennis of vaardigheden, dan zal training en meer overleg oplossing bieden. Dit sluit beter aan bij de professionele logica.

Aan welke kenmerken moet een veiligheidscultuur voldoen om ondersteuning te bieden aan het VIM? Deze vraag wordt gesteld omdat onderzoek heeft uitgewezen dat een veiligheidscultuur een belangrijke voorwaarde is om het VIM te kunnen invoeren. Een positieve veiligheidscultuur betekent dat men fouten tegemoet treedt vanuit de gedachte dat de organisatie tekort schiet en niet de medewerkers. Deze systeembenadering helpt koudwatervrees voor het melden uit de weg. Dit houdt in dat algauw incidenten beoordeeld zouden kunnen worden als een afstemmingsprobleem van werkprocessen. De verbeteractie zal zich hierop baseren, waardoor de bureaucratische logica zal worden versterkt. Het management speelt een belangrijke rol bij het creëren van een positieve veiligheidscultuur. Zij zijn een referentiekader voor het gedrag van personeel. In een goede veiligheidscultuur wordt informatie zowel top-down als bottom-up verspreid. Management dat zich richt op macht veroorzaakt een negatieve veiligheidscultuur, verstoort samenwerkingsrelaties en werkt naming and shaming in de

Mei 2011

50/51



hand. Een positieve veiligheidscultuur wordt bereikt door de nadruk te leggen op de performance. Dat vraagt om intensieve samenwerking, het delen van risico’s en een reflexieve houding.

Mei 2011

51/52



M ETHODOLOGISCHE V ERANTWOORDING Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de aanpak en de overwegingen die bij de opzet en uitvoer van het onderzoek van belang zijn geweest.

Variabelen en Indicatoren De variabelen voor het veldonderzoek zijn: de oriëntatie die verpleegkundigen hebben op het werk en de veiligheidscultuur die in het ziekenhuis en op de afdelingen heerst. Deze twee onafhankelijke variabelen zijn bepalend voor de derde, afhankelijke, variabele; de praktijken van het VIM zelf, registratie en analyse van incidenten. Hieronder worden deze drie variabelen uitgewerkt in indicatoren. Orientatie op de beroepsuitoefening De onafhankelijke variabele ‘oriëntatie op de beroepsuitoefening’ beperkt zich in het ziekenhuis tot twee dimensies; een professionele oriëntatie en een bureaucratische oriëntatie: De dimensie ‘professionele oriëntatie’ valt uiteen in de volgende indicatoren: •

De patiënt centraal

•

Seculiere roeping

•

Vrijheid van gezag (op basis van kennis en van hiërarchische verhouding); zelf verantwoordelijkheid dragen

•

Aandacht voor vakinhoudelijke kennis door opleiding en training

•

Aandacht voor expertiseontwikkeling door collegiale consultatie

•

Belangrijke rol voor intuïtie

Bureaucratische oriëntatie •

De regels/protocollen staan centraal

•

Belang hechten aan registratie

•

Terugvallen op de gezagsrelatie; verantwoordelijkheid bij de organisatie

•

Training gericht op procedurele kennis

•

Controle door lijnmanagement

•

Zorgvuldigheid en meetbaarheid is belangrijk

Mei 2011

52/53



Veiligheidscultuur De onafhankelijke variabele ‘veiligheidscultuur’ heeft de volgende indicatoren: •

mate van meldingsbereidheid o

negatieve invloed: naming and shaming

o

negatieve invloed: angst voor repercussie

o

positieve invloed: steun vanuit management

o

positieve invloed: ondersteuning van andere zorgprofessionals

•

mate van onderlinge samenwerking

•

oriëntatie op macht (negatieve invloed), op juiste uitvoer van de regels (geen positieve invloed) of een oriëntatie op de ‘performance’

•

fase in de evolutie (1 tot en met 5)

Deelpraktijken van het VIM De afhankelijke variabele ‘deelpraktijken van het VIM’ heeft de volgende indicatoren: •

•

melding/registratie o

juiste en volledige registratie van alle incidenten

o

juiste en volledige registratie van alle bijna-incidenten

o

classificering van incidenten en bijna-incidenten

o

overdracht van contextuele informatie

analyse o

•

beoordeling van het incident: aard, oorzaak en ernst

verbetervoorstellen/maatregelen o

aard van de verbetervoorstellen/maatregelen

o

mate van aansluiting op de professionele oriëntatie

o

mate van aansluiting op de bureaucratische oriëntatie

Onderzoeksmethode Het betreft een kwalitatief onderzoek. Het empirisch onderzoek zal zich, naast een inventarisatie op de beleving van het beroep en de veiligheidscultuur, richten op de ervaringen die verpleegkundigen hebben opgedaan met het VIM. Hiervoor is gekozen voor open interviews die half gestructureerd zijn gehouden. Dat betekent dat aan de hand van een topiclijst en een paar qua volgorde en formulering vaststaande vragen doorgevraagd kon worden op wat de respondent te berde bracht. De vraag die in dit gedeelte beantwoord moet worden is te beschouwen als een evaluerende vraag; ‘heeft het werken met

Mei 2011

53/54



VIM de verpleegkundigen een positieve danwel negatieve invloed op het professionaliseringsproces?’ De topiclijst met de bijbehorende vragen zijn opgenomen als bijlage.

Onderzoekslocatie Dit onderzoek is uitgevoerd bij het Kennemer Gasthuis te Haarlem. Voor dit ziekenhuis is gekozen omdat het één van de 10 Nederlandse algemene ziekenhuizen is dat participeerde in onderzoek naar oorzaken van incidenten en onbedoelde schade (Nivel 2008). Deze aandacht heeft ervoor gezorgd dat het VMS en VIM versneld en begeleid zijn geïntroduceerd. Voor dit onderzoek betekent het dat op deze locatie de ervaring met het werken met VIM gemaximaliseerd is. Respondenten Het onderzoek is uitgevoerd onder verpleegkundigen die werkzaam zijn in het Kennemer Gasthuis. Zij hebben allen minimaal 5 jaar werkervaring in dezelfde functie en zij hebben ervaring opgedaan met het VIM. In principe geldt voor professionals dat zij minimaal een HBO opleiding moeten hebben genoten. In het Kennemer Gasthuis wordt echter geen expliciet onderscheid gemaakt tussen verpleegkundigen op HBO (niveau 5) of verpleegkundigen op MBO niveau (niveau 4). Voor deze scriptie zijn de begrippen expertise en ervaring van groter belang dan het opleidingsniveau. Waar het om gaat is hoe zij in hun werkzame leven omgaan met de bevordering van hun deskundigheid. Daarom wordt in dit onderzoek het opleidingsniveau niet als criterium voor selectie gehanteerd. Van de respondenten waren er 3 unitleider (meewerkend voorman) en 9 verpleegkundige. Deze respondenten zijn gerekruteerd onder de afdelingen Dialyse, Intensive en Medium Care en Interne Geneeskunde. Zij zijn gekozen op basis van een selecte steekproef; de afdelingen zijn aangewezen door de kwaliteitsfunctionaris van het Kennemer Gasthuis, omdat deze afdelingen het meest actief zijn met het VIM. Op deze afdelingen is een flyer in de teamkamer neergelegd, waarin het verzoek werd gedaan om deel te nemen aan dit onderzoek. De interviews voor dit onderzoek zijn gehouden in de periode juli en augustus 2010. Deze werden door één interviewer (de onderzoeker zelf) in de werktijd van de verpleegkundigen gehouden, en de gesprekken duurden tussen de 60 en 75 minuten. Data De interviews zijn met toestemming opgenomen en woordelijk uitgewerkt op schrift, waarvan de uitwerking uitsluitend en alleen gebruikt zal worden ten behoeve van dit onderzoek. Door de uitspraken te ordenen in een matrix die gevormd is door de bovengenoemde indicatoren is een overzicht gecreëerd dat zorgvuldige analyse mogelijk heeft gemaakt.

Mei 2011

54/55



Betrouwbaarheid en Validiteit Kwalitatief onderzoek zoals dit, is kwetsbaar op het gebied van betrouwbaarheid en validiteit. Betrouwbaarheid betekent dat de uitkomsten van dit onderzoek hetzelfde zouden zijn als dit onderzoek herhaald wordt. De betrouwbaarheid is getracht te vergroten door verpleegkundigen uit verschillende specialismen te interviewen. Doordat de interviews door één persoon zijn gedaan betekent dat er een consistente invalshoek op de focus van de interviewvragen is geweest. Ook de volledige transscriptie van de gehouden interviews dragen bij tot het verhogen van de betrouwbaarheid (Bryman, 2004). Met validiteit wordt bedoeld dat de onderzoeker een antwoord krijgt dat het antwoord is op de vraag die is gesteld; meet het onderzoek wat de onderzoeker wilde meten. Validiteit is sterk afhankelijk van de wijze waarop de theoretische begrippen zijn vertaald naar empirische variabelen en tot in hoeverre de uitkomst generaliseerbaar is. Gezien het aantal gehouden interviews en de enkele locatie is de generaliseerbaarheid van dit onderzoek nauwelijks mogelijk, Maar deze beperking kan worden gerechtvaardigd door het feit dat dit onderzoek bedoelt een proeve van wetenschappelijke bekwaamheid te zijn. Door de vertaling van theoretische begrippen naar empirische variabelen, die voortvloeiden uit de interpretatie van de gebruikte literatuur ook voor te leggen aan mensen die werkzaam zijn op gelijksoortig terrein van kwaliteit en veiligheid (triangulatie), kan de interne validiteit vergroot worden.

Mei 2011

55/56



D ATA EN ANALYSE Dit hoofdstuk zal aan de hand van de variabelen ‘beroepsoriëntatie’, ‘veiligheidscultuur’ en ‘praktijken van het VIM’ een overzicht geven van de bevindingen uit het veldonderzoek. Aan de hand van de gevonden variabelen en indicatoren kunnen de vragen voor het veldonderzoek beantwoord worden. Dit onderzoek is uitgevoerd op de afdelingen Dialyse, Neurologie en Intensive & Medium Care van het Kennemer Gasthuis te Haarlem. Ter inleiding zal de onderzoekslocatie en de specialismen kort worden geïntroduceerd.

Kennemer Gasthuis Haarlem Het Kennemer Gasthuis is een topklinisch ziekenhuis met twee locaties; één in Haarlem Noord en één in Haarlem Zuid. Het is in 1991 ontstaan uit een fusie van 3 ziekenhuizen in de regio. Topklinisch houdt in dat dit ziekenhuis hoog gespecialiseerde zorg kan leveren op het gebied van hartchirurgie, neurochirurgie, IVF, etcetera. Op locatie noord zijn de poliklinieken gevestigd, en kunnen patiënten voor kortdurende opnames terecht. Locatie Zuid is de hoofdlocatie voor verpleegafdelingen, operatiekamers en laboratoria. Zuid is ook de thuisbasis van de raad van bestuur en het management. In het KG werken 2600 medewerkers, en 175 medisch specialisten. Aan hen wordt ruimte geboden om zich te ontwikkelen door een combinatie van leren en werken. Onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek zijn daartoe ondergebracht bij het Linnaeusinstituut, het KG werkt daarin samen met het Spaarne Ziekenhuis. Het Kennemer Gasthuis (KG) zegt zich te profileren als het ziekenhuis waar gastvrijheid de boventoon voert en dat staat voor kundigheid, goede toegankelijkheid, snelle diagnostiek en een hoog serviceniveau voor patiënten en hun verwijzers. Zorg die in het KG geleverd wordt moet medisch kundig zijn, altijd veilig en betrouwbaar zijn en gericht zijn op kwaliteit van leven. Kwaliteit van zorg is belangrijk voor het KG. Om deze te verhogen werkt het ziekenhuis aan het behalen van het NIAZ-certificaat. Dit certificaat levert een bijdrage aan de borging en verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. De eisen die hierin worden gesteld over veiligheid binnen het ziekenhuis zijn onderdeel van het VMS. Daar hoort ook de publicatie van prestatie-indicatoren bij, maar omdat deze nu nog niet op dezelfde wijze worden geregistreerd kunnen vergelijkingen met andere ziekenhuizen nog niet goed worden gemaakt. Een belangrijke ingang voor de professionalisering van zorg is de mening van de (toekomstige) patiënt. Het KG houdt dan ook regelmatig tevredenheidsonderzoek. Daarnaast streeft het KG een evenwichtige relatie en

Mei 2011

56/57



samenwerking met zorgverzekeraars na. Zij worden betrokken in het ontwikkelen van zorgproducten en het optimaliseren van gastvrijheid vanuit het oogpunt van de verzekeraar en van de patiënt. Mochten er klachten zijn, dan kunnen patiënten via de website direct in contact komen met de ombudsvrouw. (bron: www.kg.nl/over-het-kg; geraadpleegd 15/11/2010) Met betrekking tot het aantal meldingen van incidenten stelt het Jaaroverzicht Zorg (2009) dat deze nog steeds toenemen. Deze trend wordt ook in andere ziekenhuizen gesignaleerd. Het melden is makkelijker en gewoner geworden en op een aantal afdelingen zijn VIM-teams na een evaluatie die eind 2009 is gehouden, aangepast of opgesplitst. Het Jaaroverzicht meldt dat het VIM-men een druk legt op de teams, en dat er naar aanleiding van het VIM-men diverse protocollen zijn aangepast en dat er een verbetering is aangebracht in het inwerkprogramma van arts-assistenten. Dialyse De dialyse afdeling binnen het KG is onderdeel van interne geneeskunde. Op de afdeling zijn 3 nefrologen werkzaam en de dagelijkse leiding wordt gegeven door 3 unitleiders. Verder zitten er dialyseverpleegkundigen, dialyseverpleegkundigen in opleiding, voedingsassistenten, dialysetechnici en medewerkers van het facilitair bedrijf in het team. Per dag worden er drie groepen patiënten gedialyseerd: ’s morgens, ’s middags en tijdens de nacht. Naast de patiënten die standaard twee of drie keer per week komen dialyseren, worden ook acute patiënten en patiënten op de medium care of op de intensive care gedialyseerd. Patiënten die gedialyseerd moeten worden hebben niet (goed) meer functionerende nieren. Dat betekent dat zij een paar keer per week behandeld moeten worden om gifstoffen en vocht uit het lichaam te verwijderen. Daartoe worden zij via de bloedbaan verbonden met een kunstniermachine die het bloed zuivert, of zij spoelen peritoneaal, wat betekent dat zij via een ingang in de buikholte spoelen en zo gifstoffen afvoeren. Als dialyseverpleegkundige sluit je de patiënt aan op de kunstnier, je berekent aan de hand van een weging hoeveel vloeistof onttrokken moet worden, waarbij je rekening moet houden met alle overige medische condities van de patiënt. (bron:

www.kg.nl/patiënten/specialismen-afdelingen/id/sid/170/dialysecentrum;

geraadpleegd

15/11/2010) Neurologie Neurologie is de discipline die zich bezighoudt met hersenziekten en aandoeningen van het ruggenmerg, zenuwen en spieren. Er werken 7 neurologen samen in de maatschap. Op de afdeling

Mei 2011

57/58



neurologie werken meerdere verpleegkundig specialisten. Dit zijn verpleegkundigen die zich hebben gespecialiseerd in een bepaalde neurologische aandoening, zoals MS, Parkinson, CVA, duizeligheid, slaapstoornissen, hernia e.v.a. Op de afdeling is een speciale stroke care unit, daar worden patiënten direct na een beroerte geobserveerd, verpleegd en behandeld. De patiënten op deze afdeling hebben vaak pijn, tintelingen, klachten van het geheugen, moeite met spreken en/of loop- en bewegingsstoornissen door coördinatieproblemen, verlamming of spierzwakte. Wie eenmaal geconfronteerd wordt met een neurologische aandoening, zal daar vaak niet van af komen. Het betekent voor de zorg van de patiënt dus dat er begeleiding gegeven moet worden in de richting van aangepaste zelfredzaamheid. (bron: www.kg.nl/patiënten/specialismen-afdelingen/id/sid/26/neurologie; geraadpleegd 15/11/2010) Intensive en Medium Care Op de intensive care (IC) zijn patiënten opgenomen van wie vitale functies intensief bewaakt, behandeld, ondersteund of overgenomen moeten worden. Het gaat om functies als ademhaling, bloedsomloop, nierfunctie etc. Medium care (MC) patiënten verkeren in een lichamelijk instabiele situatie, vaak met onduidelijke oorzaak, waardoor monitorbewaking gewenst is. Op de IC werken intensivisten, dit zijn gespecialiseerde internisten samen met IC-verpleegkundigen. Er zijn twee unitleiders die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de patiëntenzorg op IC en MC. Op de MC werken internisten en intensivisten en 16 voor de MC gespecialiseerde verpleegkundigen. De patiënt die op de IC is opgenomen wordt omgeven door allerlei apparatuur; bewakingsmonitor, spuitenpompen, beademingsmachine, kunstnier, luchtverwarming voor warmtedeken en pompen voor het opvangen van wondvocht. Al deze apparaten geven geluids- en lichtsignalen die door de intensivisten en IC-verpleegkundigen worden geïnterpreteerd. Dat ziet er indrukwekkend uit. (bron: www.kg.nl/patiënten/opname-en-dagbehandeling/opname-op-de-ic; geraadpleegd 15/11/2010)

Oriëntatie op de beroepsuitoefening Voor de indeling van de data wordt gebruik gemaakt van de eerder genoemde opsomming van de indicatoren voor de oriëntatie op de beroepsuitoefening. Professionele logica


De patiënt staat centraal

Regels en protocollen centraal

Vrijheid van gezag/zelfsturing

Hiërarchische gezagsverhouding (positie)

Kwaliteit is belangrijk

Registratie is belangrijk

Collegiale consultatie

Hiërarchische aansturing (controle)

Mei 2011

58/59



Professionele logica


Vakinhoudelijke training

Training in procedures

Expertiseontwikkeling

Ontwikkeling van routines

Protocol als leidraad

Protocol als dictaat

Centrale waarde: patiënt, procedure of de zorgvraag De verpleegkundigen geven duidelijk aan dat de zorg die de patiënt nodig heeft, leidend is voor hun handelen. De respondenten zeggen dat zorg verlenen niet betekent dat je alleen maar doet wat je opgedragen wordt, of door je regeltjes laat bepalen wat je moet doen. Ze proberen individueel maatwerk te leveren, maar ze vinden dat wel lastig. Toch zeggen ze ook dat behandelprotocollen wel een belangrijke rol in het werk van de verpleegkundige. ‘… dat protocol zegt natuurlijk wanneer je moet temperaturen, iemand moet omdraaien en bloedverdunner moet geven. Maar wat wij doen is echt wel meer dan dat hoor. Het menselijke aspect valt helemaal buiten dat protocol. Het protocol beschrijft een machine, en je kunt ook beargumenteren dat je ervan afwijkt. Dat moet dan wel een reden hebben. (…) Een patiënt die ieder uur wakker gemaakt moet worden, terwijl die zooooo moe is… dan overleg je even of die toch niet even door zou mogen slapen. Dat je bijvoorbeeld om de twee uur wakker maakt. Kijk, die patiënt moet gewoon slapen, anders wordt hij ook niet beter.’ Aansturing of zelfsturing? Uit de interviews blijkt dat de respondenten goed weten waartoe zij wel en niet bevoegd zijn, en dit ook zelf in de gaten houden. Ze doen liever geen handelingen waar zij niet bekwaam en bevoegd voor zijn. Zij vinden dat zij zelfstandig kunnen werken, en dat zij, als zij dat nodig vinden, zelf kunnen bepalen wanneer zij hulp in moeten schakelen. Vakinhoudelijkheid is een centraal begrip voor de verpleegkundigen, want zonder uitzondering geven zij aan dat zij, als zij samenwerking zoeken, dit bij collega’s doen en zo nodig bij de artsen. Leidinggevenden zijn niet direct voor het primaire proces van belang. Hun taak is ervoor te zorgen dat het team een goede bezetting heeft, en dat het primaire proces gefaciliteerd wordt. ‘… Nou, tegenwoordig is het [de leidinggevende] een soort personeelsplanner. Ze hoeven niet eens meer verpleegkundige te zijn. (…) op het moment dat er wat is en je zou op een leidinggevende willen terugvallen dan weten ze van niets. Inhoudelijk zijn ze sowieso niet meer goed op de hoogte’.

Mei 2011

59/60



In het veldonderzoek is stilgestaan bij de mate van discretionaire bevoegdheid die verpleegkundigen ervaren en of zij die ook zo hanteren, vooral in relatie tot de medisch specialisten. De respondenten geven aan dat zij de relatie met artsen niet als ondergeschikt ervaren. Zij zien juist een samenwerking met artsen die gericht is op het zo goed mogelijk helpen genezen van de patiënt. Dat kan volgens hen alleen als ze vakinhoudelijk goed op de hoogte zijn en als zij zelf aansturen op een onafhankelijke positie. Uiteindelijk is de arts wel eindverantwoordelijk voor de behandeling, maar het behandelplan stellen ze samen op. ‘…Als je bij de visite duidelijk kunt aangeven dat je kennis en kunde hebt, dat je to the point bent en dat je echt dingen goed kunt aangeven, dan krijg je het vertrouwen van de artsen en dan gaan ze mee in wat je zegt. Dan krijg je een situatie waarbij jij als verpleegkundige echt wel gehoord wordt als je kritisch bent. (…) Maar je moet wel laten zien wat je in huis hebt, niet bescheiden zijn, je moet je kennis en ervaring etaleren.’ Kwaliteit, registratie of productie? Het is de vraag tot in hoeverre de beroepsgroep zich actief bezighoudt met de formulering van en kritische toetsing aan de normstelling voor goede, veilige zorg. Dan is er sprake van een bemoeienis met kwaliteit, volgens de professionele logica. Verpleegkundigen die zich concentreren op het (onkritisch) invullen en registreren van diverse databases en administratieve gegevens passen eerder in de bureaucratische logica. Het veldonderzoek geeft hierover een gemengd beeld. De respondenten die op de neurologie afdeling werken zijn opvallend minder sterk gefocust op secure registratie en administratie, dan de respondenten van dialyse en IC/MC. Het lijkt of dit voortkomt uit de aard van de discipline; op de neurologie is er relatief veel zorg nodig voor de mens die de aandoening heeft, in tegenstelling tot de dialyse en de IC/MC, waar de aandoening het werk bepaalt. Niettemin staat bij alle respondenten voorop dat de patiënt centraal staat en dat de persoonlijke aandacht voor de patiënt belangrijker is dan de registratie van gegevens over de patiënt. ‘Weetje… het is ook zo… je stopt allerlei info in een computer, alles gaat maar via de mail… ik vind het zo onpersoonlijk allemaal. Eigenlijk vind ik dat als er een incident is geweest, dat je dan dit met elkaar moet bespreken. Sowieso heeft degene bij wie iets fout is gegaan er behoefte aan om zijn verhaal te doen en uiteindelijk levert een persoonlijk gesprek ook meer informatie op. Maargoed, we moeten het doen, dus voeren we de gegevens in. Maar we proberen er altijd ook nog over te praten.’

Mei 2011

60/61



Kwaliteitsbeheersing; collegiale consultatie, hiërarchische controle of afrekening op prestatie? In het literatuuronderzoek is er aandacht gegeven aan de vraag hoe ervoor gezorgd wordt dat de kwaliteit bewaakt en verbeterd wordt. In het veldonderzoek is gevraagd naar welke prikkel ervoor zorgt dat verpleegkundigen blijven zorgen voor kwaliteit van hun dienstverlening. Al eerder is aangegeven dat zij eerder leunen op de expertise van specialisten dan op de aansturing van teamleiders, maar nog sterker dan dat is overleg dat zij met elkaar hebben. Dit vindt plaats in de vorm van teamoverleg, intercollegiale toetsing en binnen de afdelingen zijn er werkgroepen die zich bezig houden met kwaliteit (VIM-teams) ‘Ik weet natuurlijk allang waar de zwakke plekken van deze afdeling zitten, waardoor fouten kunnen ontstaan. Daar heb ik echt geen database voor nodig om daar achter te komen hoor. (…) We proberen met werkgroepen verbeteringen door te voeren, en die gaan eigenlijk altijd praten met diegenen die het probleem tegenkomen waar ze aan werken.’ Vakinhoudelijke training of training in procedures? De aanspraak op deskundigheid die geldt bij beroepen met een professionele logica is gericht op de inhoud van het vak. Professionals staan dan ‘boven het protocol’ Om dat te kunnen moet vakinhoudelijke kennis update gehouden worden. De respondenten is gevraagd naar het belang dat zij toekennen aan de inhoudelijke kant van hun vak, of zij de ontwikkelingen van hun specifieke vakgebied bijhouden en hoe zij omgaan met procedures. Wat vinden zij eigenlijk belangrijker: dat ze de procedure kennen of dat ze hun vakinhoudelijke kennis toepassen? Uit de gesprekken blijkt dat ze allebei belangrijk vinden, maar dat hun interesse meer ligt in de inhoudelijke kant van het vak dan in de procedurele kant van de uitvoering. Dat is terug te zien in de behoefte aan scholing, die is voornamelijk klinisch en inhoudelijk gericht. ‘Het gaat er niet alleen om dat we precies weten hóe je iets moet doen… het gaat erom dat je weet wát je moet doen en waaróm je dat moet doen. Dat betekent dat je moet weten hoe iets hoort, volgens de regels… maar je moet ook rekening kunnen houden met de omstandigheden, want soms kun je dan niet iets standaards doen… dan moet je een beetje puzzelen en creatief zijn.’ De verpleegkundigen geven aan dat zij aangesloten zijn bij de beroepsvereniging en dat zij zich op de hoogte houden van de ontwikkelingen van hun vak. Ze lezen hun vakbladen, ze nemen deel aan seminars en klinische lessen en nemen ook initiatief daartoe. Ze hebben de behoefte te begrijpen waar ze mee bezig zijn en ze willen niet klakkeloos het protocol volgen. Deze houding kan er toe leiden dat zij het vertrouwen van de arts krijgen. Voor de verpleegkundigen is dit noodzakelijk om

Mei 2011

61/62



beslissingsruimte te krijgen, wie niet het vertrouwen van de arts krijgt zal altijd onder diens controle staan. Expertiseontwikkeling of ontwikkeling van routines? Uit de interviews spreekt duidelijk dat de geïnterviewden de procedures en richtlijnen zeer serieus nemen en deze altijd willen toepassen, al was het alleen al om het gegeven dat als zij hun discretionaire bevoegdheid inzetten, dat zij dit dan nooit op eigen houtje mogen doen maar altijd samen met een collega moeten overleggen (en die tijd is er niet altijd), en dat zij dit goed moeten documenteren. Wat belangrijk is voor het te maken onderscheid is hoe kritisch en reflexief verpleegkundigen staan ten aanzien van het werk dat zij leveren; kan het beter, moet het precies zoals het beschreven staat en werkt dat dan wel, en, afgezien van de tijdsdruk die zij ervaren waardoor zij een belemmering hebben om af te wijken van wat voorgeschreven is, is handelen dat afwijkt van de voorgeschreven behandeling wel bespreekbaar? Uit de gesprekken kan afgeleid worden dat de respondenten sterk hechten aan procedures en richtlijnen. De geïnterviewden van de dialyse afdeling geven hiervoor als reden op dat de patiënt 3x per week komt voor dialyse en dat het prettig is voor de patiënt als iedereen de aansluiting op de apparatuur op dezelfde manier uitvoert. Maar ook geven ze aan dat zij zelf de routine prettig vinden. ‘Ik vind het wel erg belangrijk dat gewerkt wordt volgens het protocol, we vinden dat ook bij de collegiale toetsing erg belangrijk. Ik vind ook dat je elkaar daarop moet kunnen aanspreken, het is een kwaliteit van deze afdeling dat we het allemaal hetzelfde doen.’ Dit is in verhouding tot de vorige indicator een dubbelzinnigheid die is uitgevraagd. Het blijkt dat routinematig handelen de snelheid waarmee ze werken verhoogt. De respondenten zeggen het heel erg druk te hebben, waardoor soms gewoon geen tijd overblijft om eens rustig een casus te bespreken. Protocol als leidraad of protocol als dictaat: Om enig inzicht te krijgen in de mate waarin verpleegkundigen boven het protocol staan en vrij zijn daarvan af te wijken is in het onderzoek gevraagd naar hoe zij het protocol gebruiken en de mate waarin werkprocessen precies gevolgd dienen te worden. Uit de antwoorden valt op te maken dat verpleegkundigen veel waarde hechten aan protocollen, maar dat zij vinden dat die de zorg draait om de patiënt en niet om het protocol. Zij gebruiken werkprocessen en protocollen expliciet als leidraad en volgen regels niet blindelings op.

Mei 2011

62/63



‘… je mag als verpleegkundige blij zijn dat ze er zijn [protocollen] en er dus ook gebruik van maken. Want het maakt je werk gemakkelijker, alleen… door het hierop te gooien mag het nooit zo zijn dat een persoon niet meer aansprakelijk is. Kijk… je kunt niet altijd roepen “het stond niet in het protocol”. Je hebt toch ook gewoon gezond verstand, of niet dan?’ ‘De inhoud van een protocol moet voor mij ook wel vaag zijn. Niet te definitief en detaillistisch, want dan ga je juist fouten creëren, je gaat stoppen met opletten. Protocollen moeten ruimte open laten.’

Veiligheidscultuur Een goede veiligheidscultuur is een belangrijke voorwaarde om fouten en incidenten bespreekbaar te maken. Dit komt zowel het melden als de analyse ten goede. Meldingsbereidheid Wat verpleegkundigen kan tegenhouden om fouten te melden, is dat ze mogelijk vinden dat het persoonlijk aan te rekenen is. Dat geldt niet alleen voor henzelf, maar ook zou het oncollegiaal gevonden kunnen worden. Van alle drie de afdelingen waren de geïnterviewden goed op de hoogte van het feit dat “alles wat niet de bedoeling is” gemeld dient te worden, en ook was geen van de geïnterviewden onbekend met de procedure. Toch wordt er wel eens iets niet gemeld, waarvoor als reden aangevoerd wordt dat het zo druk kan zijn dat het ertussen door glipt, soms herhaalt een incident zich meer dan eens en de meerwaarde van opnieuw melden wordt niet ingezien, of men onderneemt actie waardoor op tijd wordt voorkomen dat zich een probleem voordoet waar de patiënt mee te maken krijgt. “… natuurlijk heb ik wel eens iets niet gemeld. Door tijdsgebrek, niet aan gedacht… Tsjah, we weten natuurlijk wel dat we alles moeten melden waarvan we dénken dat het gemeld moet worden, maar… ja soms kom je zo op tijd ergens achter… dan ga ik dat niet melden. Of als er een patiënt is die drie keer per dag valt. Dan ga je dat niet drie keer melden. Ach, misschien zou dat juist wel moeten, maar zo blijf je aan de gang…” De geïnterviewden hebben niet het gevoel dat zij direct juridisch aansprakelijk gesteld worden voor wat er mis gaat, wel vinden zij – als er rondom hun handelen iets mis gaat – dat zij daar persoonlijk voor verantwoordelijk zijn. Dit leidt er niet toe dat zij de melding achterwege laten, zij zijn zeer gemotiveerd om incidenten te melden en voelen zich veilig genoeg om dit te doen.

Mei 2011

63/64



“… ik denk dat het goed is als we kunnen achterhalen wat er mis is gegaan. Natuurlijk ben ik daar verantwoordelijk voor, ik ben altijd verantwoordelijk voor de patiënt. (…) Nee, ik kan me niet voorstellen dat ik iedere fout in mijn personeelsdossier heb staan. Alsof ik het expres fout doe… ik vind het juist heel erg, en ik wil juist dat het nooit meer kan gebeuren.” Dit citaat laat overigens zien dat verpleegkundigen geneigd zijn om de fout bij zichzelf te zoeken. Niet alle, maar wel een aantal (3) respondenten meldden spontaan dat zij vinden dat, als een incident zich voordoet waarbij bijvoorbeeld een apparaat hapert, of een situatie waarin onvoldoende personeel beschikbaar is, de oorzaak van de fout toch niet als ‘technisch’ of ‘organisatorisch’ aan te merken is. Zij houden vol dat het een menselijke fout is, omdat “ik [de verpleegkundige] het had moeten controleren”. Uit de gesprekken valt verder op te maken dat hechtheid van het team erg belangrijk wordt gevonden, collegialiteit staat hoog in het vaandel. Een ongeschreven regel is dat, als een incident optreedt rondom iemands handelen, dit door de persoon zelf gemeld wordt en niet door diegenen die er zijdelings bij betrokken zijn. Deze regel blijft van kracht als de persoon zelf zou verzuimen te melden. Dit is in tegenstelling met de principiële opzet van het VIM (VMS Veiligheidsprogramma; 2009), waarin iedere betrokkene zijn of haar eigen weergave geeft van de situatie.

“Als je een fout maakt, dan moet je het zelf melden. Als ik het zie van een ander dan spreek ik die aan, zo van: ‘heb je het al gemeld?’, maar ik ga niet voor die ander melden. Dan kost het mij tijd, en … ja, ik vind gewoon dat iedereen dat zelf moet doen, dat is ieders eigen pakkie an. Je zou er alleen maar ruzie mee kunnen krijgen, dat is ook weer niet goed.” Na de invoer in de database komt er een e-mail alert bij de direct leidinggevende binnen, en voor alle drie de afdelingen geldt dat de leidinggevende dan een persoonlijk gesprek heeft met degene die een incident heeft gemeld. De respondenten ervaren dit als zeer prettig, bij incidenten waarbij de patiënt schade oploopt betekent dit een opvang, ‘je kunt je verhaal kwijt’. De ervaring van de respondenten is dat in de meeste gevallen na enkele maanden teruggekoppeld wordt en dat er geen maatregelen genomen worden op basis van de gedane melding. Het management ondersteunt dus alleen aansluitend aan de melding. Hoewel er vaak geen gevolg wordt gegeven aan de melding, vinden de respondenten het nuttig om te melden.

Mei 2011

64/65



“Kijk, dat VIM-men is belangrijk om te doen, vind ik. … Ik denk dat het belangrijk is. … Eerlijk gezegd, je hoort niks terug op je meldingen hoor… maarja, we zijn pas de laatste jaren bezig met VIM-men, dus.. we worden aangesproken dat we veel moeten VIM-men. … We worden echt gemotiveerd om te VIM-men, vind ik. Het wordt in iedere werkbespreking wel gezegd. Maar nu je het zegt, dat groepje dat de VIM-meldingen verzamelt zou ook wel eens mogen zeggen wat ze ermee doen allemaal.” Mate van samenwerking Eerder onderzoek naar de oorzaken van incidenten en onbedoelde schade door het Nivel (2008) heeft uitgewezen dat de samenwerking tussen afdelingen minder goed gewaardeerd werd dan de samenwerking binnen het team. Deze uitkomst wordt door de geïnterviewden voor dit onderzoek bevestigd. Op de afdelingen heerst een sterke loyaliteit in het team, de respondenten geven aan dat zij het gewoon vinden dat als het ergens druk is, anderen uit het team bijspringen om te helpen. En als het even hectisch is dan is het teamgevoel altijd erg sterk. “Bij ons op de IC werken we het beste als het hectisch is. Ik hou van dat spannende. Je moet dan echt intensief samenwerken, zonder morren. Dat geeft altijd een goed gevoel.” Samenwerking tussen afdelingen gaat over de afstemming die vooral betrekking heeft op de uitwisseling van informatie over patiënten en de overplaatsing van patiënten. In het algemeen wordt positief gesproken over deze samenwerking, maar de respondenten merken op dat dit een kwetsbaar onderdeel is, er valt vaker wat “tussen wal en schip” bij overplaatsing en de informatieoverdracht verloopt lang niet zo snel en efficiënt tussen afdelingen als dat het binnen de afdeling gaat. “… Ik heb tot nu toe echt twee serieuze incidenten meegemaakt. Ik [dialyseverpleegkundige] had pieperdienst voor IC, ik kreeg te horen dat de dialyse al was opgebouwd en alle formulieren al waren ingevuld. Daar was dus iets niet goed gegaan, waardoor er verkeerde vloeistofzakken waren opgehangen. (…) Aan de bloeduitslagen was geconstateerd dat er iets mis was gegaan en dat had echt wel schade aan de patiënt kunnen toebrengen. We hebben dit uitvoerig onderzocht en het bleek dat het probleem zat in de informatieoverdracht en dat er teveel schijven tussen zaten. (…) Er waren gewoon teveel mensen van verschillende achtergrond die zich ermee bezig hielden. (…) Wat in dit geval ook nog eens heel vervelend was, is dat wij de schuld kregen van wat zij verkeerd hadden gedaan. Daarom hebben we meteen nieuwe formulieren gemaakt, er staat duidelijker op dat vloeistoffen gecontroleerd worden en dat alles afgetekend moet worden.”

Mei 2011

65/66



Dit citaat laat overigens ook zien dat bij een ernstig incident wél direct actie wordt genomen, en dat de gekozen oplossing voor het probleem een registratieve aard heeft (formulieren aftekenen). Er had bijvoorbeeld ook gekozen kunnen worden voor een bepaling dat alleen de specialist (de dialyseverpleegkundige in dit geval) de aansluitingen mag doen. Oriëntatie op macht, regels of performance In dit onderzoek is de bijdrage van het leiderschap aan de veiligheidscultuur uitgewerkt aan de hand van vragen over de reactie die het afdelingshoofd heeft naar aanleiding van een incidentmelding, of de verpleegkundigen zich gesteund voelen in hun werk en de problemen die zij dagelijks tegenkomen en of de leiding beantwoordt aan de verwachting die de verpleegkundigen van hen hebben ten aanzien van verbeteracties. Uit de antwoorden blijkt dat er weinig machtsafstand is tussen de teamleider en de verpleegkundigen, er heerst een sfeer van overleg en wederzijds vertrouwen. De direct leidinggevende stelt zich constructief op om incidenten te voorkomen en werkprocessen te verbeteren, en werkt hierin actief mee. Wel is het zo dat men vindt dat het hoger management weinig betrokken is bij de werkvloer, dat zij vaak denkt dat alles met regels opgelost kan worden en weinig feeling lijkt te hebben met het dagelijkse werk op de afdelingen. “Het is heel belangrijk dat je je verhaal kunt doen als er iets fout is gegaan. Bijvoorbeeld, toen een van de verpleegkundigen de situatie schetste waarin het incident optrad, kwamen we op het idee om een whiteboard aan te schaffen en op de gang op te hangen. Iedereen schrijft daar initiatieven op en veranderingen. Je loopt er altijd langs, je kunt er niet omheen. Zo mis je nooit iets. Dit helpt echt, en ’t is zo simpel eigenlijk!” “Ik vraag me af of ze daar op die eerste verdieping [directie] wel weten wat we hier allemaal doen. In ieder geval weet ik niet wat zij allemaal doen … dat hoeft ook niet, maar het is ook wel een hele andere wereld, en ik zie ze nooit op de afdeling. Ook niet in de kantine trouwens. Ja, op een poster, maar dat is niet genoeg vind ik…” De uitspraken tonen aan dat verbeterinitiatieven die van de werkvloer komen worden ondersteund door de teamleiders Er is een duidelijke focus op de performance. Cultuurladder In de ontwikkeling van de veiligheidscultuur van ontkenning naar vooruitstrevendheid in 5 fases (Nivel, 2007) beoordelen alle geïnterviewden de heersende cultuur als ‘proactief’ (fase 4). Dat wil zeggen dat men vindt dat iedereen alert is op mogelijke risico’s. Daarbij geven een aantal aan dat de

Mei 2011

66/67



cultuur zich lijkt te ontwikkelen in de richting van vooruitstrevendheid; zijnde de overtuiging dat veiligheid een integraal onderdeel is van alles wat men doet (fase 5).

VIM in de praktijk Het VIM dient de oorzaak van incidenten en bijna-incidenten zo te onderzoeken dat alle onderdelen van het ziekenhuis onderzocht worden op hun mogelijke rol in die situatie (Reason, 2000). In de praktijk verloopt deze invloed via drie deelactiviteiten: het registreren van incidenten en bijnaincidenten, de analyse van de incidenten en bijna-incidenten en de conclusie die daaruit wordt getrokken om verbeteringen/maatregelen te treffen (Praktijkgids VIM). In de interviews is gevraagd hoe de drie deelactiviteiten in de praktijk functioneren en of het VIM-men afdelingen onderling verbindt met elkaar. Registratie van incidenten en bijna-incidenten Zoals bij de indicator ‘meldingsbereidheid’ al is aangegeven is er geen ernstige belemmering voor het melden van incidenten, verpleegkundigen voelen zich niet juridisch bezwaard, hoogstens vinden ze het doen van de melding veel administratief werk. Daar staat tegenover dat ze het belang van melden volledig onderkennen. Uit de interviews blijkt dat de verpleegkundigen alleen melden wat er mis gaat, en niet wat er bijna mis gaat maar op tijd gecorrigeerd wordt. Afgezien van de extra administratie die dit zou betekenen zien ze het nut daar niet van in. “… nouja, als ik ook nog moet gaan invoeren welke dingen er misschien niet helemaal volgens de standaard gaan maar gewoon wel goed zijn gegaan… dan kunnen we wel aan de gang blijven zeg…, als we zo doorgaan dan ligt die patiënt maar in zijn bed en wij zitten de hele dag gegeventjes in te voeren achter de computer. Net zolang tot er niemand meer voor de patiënt zorgt… dat lijkt me niet de bedoeling!” Het gevolg van het niet melden van bijna-incidenten is dat de vermeende schat aan informatie die zwakke schakels in de organisatie of de werkprocessen zou kunnen blootleggen, niet boven komt drijven. Het beschermt de verpleegkundigen daarentegen tegen een hoeveelheid extra administratie, waarvan ze aangeven dat ze het niet nuttig vinden en waar zij ook over aangeven dat de tijd die daarmee gemoeid zou zijn volgens hen ten koste zou gaan van goede zorg voor de patiënt.

Mei 2011

67/68



Analyse van incidenten en bijna-incidenten Na de registratie van een incident volgt een analyse. Het grondig analyseren van incidenten gebeurt aan de hand van een analysemethode die bestaat uit het opstellen van een oorzakenboom, een classificatie geeft van de basisoorza(a)k(en) en die tot slot een vertaling geeft naar mogelijke structurele maatregelen. Ten behoeve van dit onderzoek is op de alle drie de afdelingen gesproken met ten minste 1 verpleegkundige die lid is van het VIM-team. Voor alle drie de afdelingen geldt dat het VIM-team (nog) niet werkt volgens de richtlijnen van het VMS veiligheidsprogramma. Het algemene geluid (4 respondenten) is dat het erg moeilijk is om een goede oorzakenboom op te stellen en een correcte classificatie te geven van het incident. “Meestal zijn het menselijke fouten hoor, maar wij classificeren de incidenten eigenlijk altijd in ernstig of niet ernstig.”21 “… meestal zijn het medicatiefouten. Medicatiefouten en valincidenten, die komen het meest voor. Ohja, en prikincidenten. Maar dan heb je het wel gehad.” Dit onderdeel van het VIM vergt erg veel (vergader-)tijd, die ten koste gaat van wat de verpleegkundigen hun hoofdtaak noemen; zij willen met de handen aan het bed staan. Van het leeuwendeel van de gemelde incidenten zien zij de noodzaak niet in van een uitgebreide analyse. Alleen de hele ernstige incidenten zijn het volgens hen waard om uitgeplozen te worden. “… hoor eens… die VIM-team activiteiten kosten echt veel tijd, allereerst heb je iedere maand een vergadering, daar komen punten uit … maar dat zijn eigenlijk alleen algemene dingen … als je dan ook nog die oorzakenbomen moet maken… en die VIM-meldingen moeten weggewerkt worden [administratief afhandelen] en als je dan een afdeling hebt die heel veel VIM’t… dan kost dat heel veel tijd. Volgens mij zijn er heel weinig mensen echt serieus mee in de weer. En heel eerlijk… het nut zien we er niet echt van in hoor. Alleen van de heel ingewikkelde, die wel.” Het probleem dat zich hier voordoet is dat men te weinig ervaring opdoet met de uitgebreide analyse, daardoor blijft het moeilijk om te doen en blijft het veel tijd kosten. Maar, zoals het rapport van Rein Willems stelt: het zijn de kleine incidenten en de bijna-incidenten die de inefficiëntie van de zorg

21

De categoriëen van het classificatiemodel en de classificatiematrix staan beschreven in de praktijkgids VIM en deze gaan verder dan onderscheid in ‘technisch’, ‘organisatorisch’ of ‘menselijk’. Zie hiervoor de bijlage ‘Samenvatting Praktijkgids VIM’.

Mei 2011

68/69



vertegenwoordigen, en juist daarop zou de ‘winst gepakt’ kunnen worden. Met de huidige werkwijze van de VIM-teams komt deze informatie niet boven water. Bijna-fouten die voortkomen uit onvolkomen samenwerking tussen afdelingen en die binnen de afdeling onderschept worden, zullen op die manier nooit de analysefase halen en dit houdt in dat er geen maatregelen geformuleerd zullen worden om dit te verbeteren. Verbeteracties VIM-teams moeten na de analyse van incidenten zorgen voor een terugkoppeling aan de afdeling. Een eerste terugkoppeling is het automatisch gegenereerde antwoord aan de melder dat de registratie van het incident is gedaan en dat zo spoedig mogelijk zal worden aangegeven of het zal leiden tot een maatregel. Geen van de geïnterviewden heeft via deze route een aankondiging gekregen van een verandering die tot verbetering van een werkproces zou moeten leiden. Dat betekent geenszins dat er niet verbeteringsgericht gedacht wordt, integendeel. Uit de gesprekken is gebleken dat er zeer zeker verbeteringen doorgevoerd worden in de dagelijkse praktijken van verpleegkundigen, maar dat deze zich buiten het officiële traject van het VIM voltrekken. Gemelde incidenten worden in het teamoverleg besproken en langs deze weg wordt naar oplossingen gezocht. “Mijn collega’s die in het VIM-team zitten zijn volgens mij alleen bezig met wat er binnenkomt. Ik vind het niet logisch dat als ze maar één keer in de maand vergaderen, dat je zo lang moet wachten op de oplossing van een probleem. Zo werkt het hier gewoon niet. … Als we vinden dat er iets moet veranderen om het beter te maken dan bespreken we dat in het teamoverleg. Dat gaat gewoon sneller.” Het blijkt in dit stadium van de uitrol van het VIM dus nog niet mogelijk om te evalueren of het werkproces maatregelen genereert die aansluiting hebben bij de bureaucratische logica, of dat er aangestuurd wordt op de principes van de professionele logica. Daarom is in het onderzoek aangegrepen op de beleving van de aandacht voor en het werken met VIM voor zover dat nu het geval is. Aan de respondenten is gevraagd of zij vinden dat het werken met VIM hen helpt in de zaken waarvan zij, met betrekking tot de oriëntatie op het beroep, hebben aangegeven dat zij die belangrijk vinden. Zij geven aan dat de patiënt steeds minder persoonlijke aandacht kan krijgen, omdat het VIM – net als vele andere veranderingen op het werk – om administratie vraagt. Maar, zo zeggen zij er expliciet bij: “we zorgen er natuurlijk wel voor dat als we moeten kiezen voor de patiënt of de administratie, wij natuurlijk zullen kiezen voor de patiënt.”

Mei 2011

69/70



De aandacht voor het VIM zorgt er volgens de respondenten voor dat er een algemene focus op patiëntveiligheid is, en dat zorgt er weer voor dat je je bewust bent dat er werkprocessen staan beschreven, en men is eerder geneigd deze erbij te pakken bij onzekerheid. De respondenten ervaren door het VIM geen enkele beperking van de mate van zelfsturing, er is in de gezagsrelatie met de teamleider of manager niets veranderd. De aandacht voor het VIM laat zien dat kwaliteit en veiligheid belangrijk zijn, maar de aandacht vertaalt zich in een noodzaak om incidenten te registreren. Dat ervaren de verpleegkundigen als een zwaardere administratieve last, die zich (nog) niet heeft vertaald in concrete tijdswinst doordat er minder fout gaat of sneller gewerkt wordt. Het VIM draagt volgens de respondenten niet veel bij aan de collegiale consultatie, omdat die al volop gebruikt wordt om elkaar op afdelingsniveau te ondersteunen. De teamleider en het management nemen geen deel in de aansturing van het VIM, anders dan het melden aanmoedigen. Vakinhoudelijke training wordt niet geëntameerd door het VIM, de verpleegkundigen van de dialyse monitoren elkaar in de uitvoering van het werk, de IC verpleegkundigen doen met regelmaat aan ‘klinisch redeneren’ en op de afdeling neurologie zorgen werkgroepen ervoor dat de ontwikkelingen van het vakgebied bekend gemaakt worden via een whiteboard. In het Kennemer Gasthuis worden klinische lessen georganiseerd die druk bezocht worden volgens de respondenten. Verder is iedere verpleegkundige gehouden aan het opdoen van registratiepunten voor het BIG-dossier. De respondenten geven niet aan dat zij tekort gedaan worden in scholing, of te weinig ruimte krijgen om kennis te ontwikkelen. Wel geven zij aan dat in het algemeen veel aandacht uit gaat naar het volgen van werkprocessen en protocollen, meer dan aan het begin van hun carrière. Deze tendens wordt niet door de geïnterviewden direct afgewenteld op het VIM. Tot slot geven de verpleegkundigen aan dat de wijze waarop het protocol gehanteerd wordt, en wat voor dit onderzoek een belangrijk symptoom is voor de verschuiving naar een bureaucratische oriëntatie, in de dagelijkse praktijk wel aan de orde is – maar niet direct als gevolg van het VIM. Het protocol wordt steeds belangrijker, en dat komt omdat de zorg complexer is, er veel diversiteit is onder de verpleegkundigen zelf, er meer afgestemd moet worden en “je moet elkaar kunnen blijven aanspreken”.

Mei 2011

70/71



C ONCLUSIE , DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN De zorg voor veilige zorg is, zoals aangegeven in de inleiding, een complex regelsysteem. Het is niet alleen

in

handen

van

verpleegkundigen,

maar

ook

van

kwaliteitsfunctionarissen,

ziekenhuisdirecteuren, beroepenverenigingen, adviesorganen en overheidsinstanties. In deze scriptie wordt onderzocht of en hoe het veiligheidsbeleid, dat zich voor ziekenhuizen heeft vertaald in een werkproces Veilig Incidenten Melden, invloed heeft op de beroepsoriëntatie van verpleegkundigen, door de vraag te stellen: Betekent werken met VIM dat de regulering van kwaliteit steeds meer verloopt via hiërarchische procescontrole, of staat het VIM toe dat verpleegkundigen de kwaliteit van zorg reguleren volgens de professionele logica? Deze vraag is onderzoekbaar gemaakt door eerst literatuuronderzoek te doen aan de hand van vooraf geformuleerde deelvragen, waarna variabelen en indicatoren vastgesteld zijn. Aansluitend op de deelvragen van het literatuuronderzoek zijn voor het veldonderzoek specifieke deelvragen geformuleerd. Onderstaand zal, aan de hand van de deelvragen beargumenteerd worden dat het VIM de regulering van kwaliteit niet verandert heeft, omdat het VIM niet optimaal wordt uitgevoerd. De eerste deelvraag voor het veldonderzoek luidt: Tot in hoeverre wordt de professionele logica door de verpleegkundigen in de praktijk gehanteerd? Deze vraag sluit aan op de deelvraag die voor het literatuuronderzoek is gesteld, om helderheid te krijgen over de stand van zaken rondom het professionaliseringsproces van verpleegkundigen en of zij de volgens de professionele logica de kwaliteit van hun werk borgen. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat verpleegkundigen over meerdere kenmerken groeien in de richting van het professionalisme; zij zijn georganiseerd in een beroepsgroep, het beroep is officieel erkend en ze zijn geregistreerd en het beroep kan op HBO en academisch niveau uitgeoefend worden. Het kan niet ontkend worden dat verpleegkundigen op basis van 2 gezagslijnen werken, i.e. management en artsen/specialisten. Het blijkt in de praktijk wel degelijk mogelijk om autonomie binnen het verpleegkundig domein op te bouwen. Dit is afhankelijk van het vertrouwen van de arts, en dit vertrouwen is gebaseerd op erkenning van expertise, en een reflexieve, open attitude.

Mei 2011

71/72



Uit het veldonderzoek blijkt ook dat de respondenten een professionele attitude hebben, ze zijn veel meer verbonden aan de cliënt dan aan de organisatie, ze vinden kwaliteit belangrijk en brengen dit in de praktijk door vakinhoudelijke trainingen te volgen, vakbladen te lezen en zij houden de ontwikkelingen van hun specialisme bij. Vooral van belang voor de hoofdvraag van dit onderzoek is het belang dat verpleegkundigen hechten aan het precies volgen van de werkprocessen en protocollen. Als men vindt dat de beste verzekering voor kwalitatieve en veilige zorg ligt in het precies volgen van het werkproces en protocol, dan neigt dit naar een bureaucratische beroepsoriëntatie. Als protocollen en werkprocessen een leidraad vormen voor het werk, waarvan – weliswaar beredeneerd – afgeweken kan worden, dan kunnen we spreken van een professionele oriëntatie. Verpleegkundigen zijn ambivalent hierin. Bij het leveren van op de patiënt afgestemd maatwerk zouden ze graag van de standaardprocedures en protocollen af willen wijken. Die ruimte wordt wel mogelijk gemaakt door het vertrouwen dat je als verpleegkundige kunt opbouwen bij de arts/specialist, maar wordt beperkt door de combinatie van tijdsdruk en complexiteit van de zorg. De respondenten verkiezen het dan om te werken op beproefde routines. Een belangrijke factor die het professionalisme van de verpleegkundigen beperkt is de werkdruk, en daarom gaan zij meer werken volgens vastgestelde procedures. Ze weten dan dat ze “goed zitten” en kunnen zo sneller werken. Dit punt komt naar voren in zowel het literatuur als het veldonderzoek. Omdat zij niet vrijgevestigd, maar in loondienst zijn van het ziekenhuis kunnen zij de werkdruk niet zelf reguleren. De tweede deelvraag voor het veldonderzoek luidt: Wordt het VIM in de praktijk belemmerd door de heersende veiligheidscultuur? Het literatuuronderzoek heeft aan het licht gebracht dat een positieve veiligheidscultuur nodig is om het VIM goed te kunnen inzetten. Dat betekent dat men elkaar moet vertrouwen en op basis daarvan (beter) moet samenwerken. De literatuur geeft aan dat sturing gegeven kan worden aan een veilige cultuur door te zorgen voor rechtvaardigheid (just culture), bespreekbaarheid van fouten (reporting culture) en een onderzoekende houding (learning culture). Dit is een kwestie van leiderschap. Als hieraan voldaan wordt, dan ontstaan vanzelf eigenschappen als meldingsbereidheid, verbetering van onderlinge en afdelingsoverstijgende samenwerkingsrelaties en een oriëntatie op de prestatie in plaats van op regels of op macht. Uit de interviews blijkt dat verpleegkundigen geen moeite hebben om incidenten en bijna-incidenten te bespreken met elkaar. De relatie met hun leidinggevende kenmerkt zich door een kleine machtsafstand en bij de respondenten was er sprake van een samenwerkingsrelatie met artsen die eerder collegiaal dan gezagsgetrouw is. De respondenten geven aan dat zij vertrouwen in elkaar hebben, daarbij verwijzend naar hun eigen team. In de samenwerken

Mei 2011

72/73



met andere teams is het vertrouwen veel kwetsbaarder, wat de bevindingen van het Wagner en Struben (2007) bevestigt. Zodra er in de samenwerking tussen afdelingen iets mis gaat wordt de verantwoordelijkheid voor de VIM-melding (melder) van zich af geschoven. De derde deelvraag voor het veildonderzoek luidt: Tot in hoeverre ondersteunt of ondermijnt het VIM de logica die verpleegkundigen hanteren om de kwaliteit te reguleren? In het literatuuronderzoek is vrij veel aandacht uitgegaan naar de aanleiding en context van het VIM. De veronderstelling die ten grondslag ligt aan de ontwikkeling van het VMS en het VIM is dat ziekenhuizen onderworpen worden aan gereguleerde marktwerking en dat zij resultaatgericht moeten gaan presteren. Om ervoor te zorgen dat de slager niet zijn eigen vlees keurt, is het noodzakelijk dat er een externe prikkel is die ervoor zorgt dat de kwaliteit van zorg gewaarborgd blijft terwijl de efficiency ervan verbetert, door het aantal incidenten terug te dringen. Deze prikkel wordt gegeven door een gecertificeerd VMS, waar het VIM een belangrijk onderdeel van uit maakt. Om onderlinge vergelijkbaarheid tussen ziekenhuizen mogelijk te maken (en op termijn zorgverzekeraars een basis te bieden voor hun aanbesteding van zorg) zijn prestatie-indicatoren noodzakelijk. Voor de kwaliteit van zorg is patiëntveiligheid een belangrijke indicator, waarvoor normen gesteld moeten worden aan frequentie, ernst en oorzaken van incidenten. Het VIM moet deze gegevens verschaffen. Marktwerking en kwaliteitsbeheersing door te sturen met prestatie-indicatoren betekent sturing middels een bureaucratische logica en ondersteunen de professionele logica niet. De praktijk van het VIM wijst echter anders uit. Het VIM-men is decentraal georganiseerd, geeft de verantwoordelijkheid voor registratie, analyse en verbeteracties aan de uitvoerende kern. Ook al krijgen verpleegkundigen te maken met een verhoogde administratieve last, zij houden formeel de controle over de beheersing en verbetering van kwaliteit. Het ontwerp van VIM is erop gericht om, naast de frequentie van incidenten in kaart te brengen, ook inzicht te geven in de oorzaken. Ook hiervoor is een gestandaardiseerde analyse ontworpen, maar deze wordt (nog) niet gebruikt, omdat het een complexe methode is, die tijdrovend is en waarvan het nut voor het merendeel van de incidenten niet door de verpleegkundigen wordt ingezien. Het onderdeel analyse en verbeteracties vindt in de praktijk plaats door voorvallen met de leidinggevende, met collega’s en/of met artsen te bespreken. Vaak wordt dit als thema ingebracht voor teamvergaderingen en wordt door collegiaal overleg een maatregel of verbetering ontwikkeld en geïmplementeerd. Deze werkwijze sluit goed aan bij de professionele logica, maar niet bij het gecertificeerde VIM werkproces.

Mei 2011

73/74



De hoofdvraag laat zich daarmee genuanceerd beantwoorden. Het is de intentie van het VMS om te komen tot prestatie-indicatoren voor veiligheid. Dit vergt een kwaliteitsregulering die gestoeld is op de bureaucratische logica. Het VIM is zo ontworpen dat verpleegkundigen de verantwoordelijkheid hebben voor de inventarisatie, analyse van incidenten en verbeteracties. Maar het VIM heeft ook een oriëntatie op de organisatie, die wordt gelegitimeerd door het averechtse effect dat de persoonsbenadering heeft op de veiligheidscultuur. Want wat het VIM eigenlijk vraagt van de verpleegkundigen is dat zij oog hebben voor de ‘gaten in de kaas’, die veelal te vinden zijn in het niet naleven van regels en organisatiegebonden fouten. Deze afstemmingsproblemen kunnen worden opgeheven door standaardisatie van werkprocessen. Het veldonderzoek laat echter zien dat de verpleegkundigen door het VIM een hoger kwaliteits- en veiligheidsbewustzijn hebben gekregen, hierop hun keuzes afstemmen bij collegiaal overleg en cursussen, en dat zij de verantwoordelijkheid voor de verbetering van zorg graag voor hun rekening nemen. Zij doen dat vooral door de principes van de professionele logica te hanteren. Concluderend kan gesteld worden dat het werken met VIM de verpleegkundigen stimuleert om kwaliteit en veiligheid te reguleren, waarbij zij – vooralsnog – gebruik maken van de professionele logica. Het ontwerp van het VIM geeft echter aanleiding om te veronderstellen dat de principes van de bureaucratische logica mogelijk beter in staat zijn om de marktwerking te reguleren op het aspect van kwaliteit en veiligheid van zorg. Zoals aangegeven in de literatuur loopt de weg richting de lerende (generatieve) organisatie via bureaucratie logica. De uitkomsten van dit onderzoek wijzen erop dat er nog een lange weg te gaan is.

Kwalitatief onderzoek als dit, ten behoeve van een masterscriptie, is veel te klein van opzet om de wetenschap te verkrijgen dat het VIM-men in Nederland nog niet volledig tot zijn recht komt. Laat staan te suggereren dat verpleegkundigen last zullen gaan krijgen van de bureaucratiserende effecten die mogelijk op de rol staan als het VIM wel volgens het ontwerp wordt gehanteerd. Een van de grootste belemmeringen om deze conclusie ‘wetenschap’ te noemen, is dus de zeer beperkte steekproef: slechts 12 verpleegkundigen uit één ziekenhuis. Een tweede probleem waar dit onderzoek last van heeft gehad is de tijd die ermee gemoeid is geweest. Drie jaar lang data verzamelen betekent dat de actualiteit soms het opgebouwde argument achterhaalt of zodanig nuanceert dat de indeling en inhoud van het onderzoek grotendeels herzien moet worden. In deze zwakte ligt ook de kracht van dit onderzoek: de variabelen en indicatoren voor dit onderzoek zijn verkregen door de literatuur zo intensief te bestuderen dat deze een genuanceerde beantwoording van de hoofdvraag mogelijk hebben gemaakt.

Mei 2011

74/75



In dit onderzoek zijn twee dingen opgevallen. Allereerst natuurlijk dat het VIM tot een activiteit is die toebedeeld is aan de verpleegkundigen. Als kwaliteitsverbetering en veiligheidsmanagement een systeembenadering vraagt, waarom worden dan niet alle medewerkers van het ziekenhuis (artsen, diëtisten, fysiotherapeuten, techneuten en schoonmakers) medeverantwoordelijk en deelgenoot gemaakt van het werken met VIM? Verpleegkundigen zijn de spin in het web van het zorgproces, zij werken met alle disciplines samen. Incidenten die gerapporteerd en geïnventariseerd moeten worden die andere disciplines raken kunnen een goede relatie op het spel zetten. In de meeste interviews is naar voren gekomen dat als artsen fouten maken, dit de verpleegkundige in een moreel dilemma plaatst; het zou gemeld moeten worden, maar dit doen zet de vertrouwensbasis op losse schroeven, met alle gevolgen van dien voor de verkregen handelingsruimte. De tweede kwestie is de rol van de kwaliteitsafdeling. De respondenten geven aan dat de afdeling die de introductie en implementatie van het VIM begeleidt te weinig actieve betrokkenheid toont. Dat is een gemiste kans, want de kwaliteitsfunctionaris zou eenvoudig een liaisonpositie kunnen aannemen, waarbij de analyse en verbeteractiviteiten van verschillende afdelingen aan elkaar verbonden kunnen worden, om aldus een verbetering in de samenwerking tussen afdelingen op gang te brengen. Deze laatste overpeinzing geven al te meer aan dat het antwoord op vrij een simpele vraag toch weer meer vragen oproept.

Mei 2011

75/76



“… maar ik heb het idee dat het VIM hier op jouw papier groter is dan het werkelijk onder de verpleegkundigen leeft…”

Mei 2011

76/77



L ITERATUUR Aakster, C.W. en J.W. Groothoff (2003) Medische Sociologie. Sociologische perspectieven op ziekte en zorg. Wolters Noordhoff, Groningen/Houten Abbott, P., C. Wallace (1990) Social Work and Nursing: A History. In P. Abbott & Wallace (ed.) The Sociology of the Caring Professions (10-28). Falmer Press, London Berenschot (2011) Aristoteles Project Prestatiemeting en –verantwoording in de Veiligheidsregio’s. Berenschot, NVBR en GHOR. www.berenschot.nl Bryman, A. (2004) Social Research Methods. Oxford University Press, Oxford New York Burnes, B. (2000) Managing Change. A Strategic Approach to Organisational Dynamics. Pearson Education Ltd., Essex UK. Calhoun, C. et al. (2002) Classical Sociological Theory - The Sociological Theory of Max Weber (165205). Blackwell Publishing, Malden, MA. Oxford and Carlton DiMaggio, P., Powell, W. The Iron Cage Revisited. Institutional Isomorphism and Collective Rationality in Organizational Fields. In: M.J. Handel (Ed.) The Sociology of Organizations. Classic Contemporary and Critical Readings (243-253). Sage Publications, London, UK. Duyvendak, J.W., Engbersen, G., Teeuwen, M., Verhoeven J. (Red.) (2007) Macht en Verantwoordelijkheid. Essays voor Kees Schuyt. Amsterdam University Press, Amsterdam Duyvendak, J.W., Knijn, T. Kremer, M. (ed.) (2006) Policy, people and the new professional.. Amsterdam University Press, 2006 Flyvbjerg, B. (2001) Making Social Science Matter. Why social inquiry fails and how it can succeed again. Cambridge University Press, Cambridge, UK Freidson, E. (1971) Profession of Medicine. A study of the Sociology of Applied Knowledge. Dodd, Mead & Company, New York Freidson, E. (2001) Professionalism, the third logic. On the practice of knowledge. Chicago, University of Chicago Press. Groot, R.P.G. de (2010) Van Veilig Incidentmelden naar Leren in Ziekenhuizen. KG, Haarlem (interne publicatie) Gilbert, N. (2002) Transformation of The Welfare State. The Silent Surrender of Public Responsibility. Oxford: Oxford University Press Hemel, L. van (2007) Verpleegkundige concepten en methoden. Garant, Antwerpen/Apeldoorn

Mei 2011

77/78



Hofstede, G. B. Neuijen, D. Daval Ohayv. G. Sanders. Measuring Organizational Cultures: A qualitative and Quantitative Study Across Twenty Cases. Administrative Science Quarterly, Vol 35, No.2 (Jun., 1990), 286-316 Hofstede, G. Identifying Organizational Subcultures: An empirical approach. Journal of Management Studies. 1998, 35-1 (0022:2380) Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ (2009) Invoering Veiligheidsmanagementsysteem in ziekenhuizen komt op gang. Rapport, Den Haag, juni 2009 Jansen, M., De Kuiper, M., Ettema, R., Van de Sande, R. (2007) De expert verpleegkundige. Bohn Stafleu van Loghum, Houten Keuning, D., Eppink, D.J. (1993) Management en Organisatie. Theorie en toepassing. Educatieve Partners Nederland, Leiden/Antwerpen Lammers, C.J., Mijs, A.A., van Noort, W.J. (1997). Organisaties Vergelijkenderwijs. Ontwikkelingen en relevantie van het sociologisch denken over organisaties. Het Spectrum B.V., Utrecht Leape, L.L. Error in Medicine. JAMA 1994; 272(23):1851-1857 Legemaate, J., Christiaans-Dingelhoff, I., Doppegieter, R.M.S., Roode, R.P. de (2006) Melden van Incidenten in de Gezondheidszorg. In opdracht van ZonMw, Utrecht Legemaate, J., Christiaans-Dingelhoff, I., Doppegieter, R.M.S., Roode, R.P. de (2007) Veilig Incident Melden. Context en randvoorwaarden. Bohn Stafleu van Loghum, Houten Leistra, E., e.a. (1999) Beroepsprofiel van de verpleegkundige. Elsevier/De Tijdstroom en LCVV, Maarssen, Utrecht Lorentzon, M. (1990) Professional Status and Managerial Tasks: Feminine Service Ideology in British Nursing and Social Work. In P. Abbott & C. Wallace (ed.) The Sociology of the Carin Professions (53-65). Falmer Press, London May, C., Fleming, Chr. The professional imagination: narrative and the symbolic boundaries between medicine and nursing. Journal of Advanced Nursing 1997, 25 (1094-1100) Merton, R.K. Bureaucratic Structure and Personality. Social Forces, University of North Carolina Press (560-568) Mintzberg, H. (2001) Organisatiestructuren. Academic Service, Schoonhoven Nivel en VUmc/EMGO (2006) Handleiding COMPaZ. Cultuur Onderzoek onder Medewerkers over de patiëntveiligheid in Ziekenhuizen. Nivel en VUmc/EMGO (2008) Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen. Systematische analyse van incidentmeldingen op afdelingen SEH, chirurgie en interne geneeskunde. Nivel, V&VN en LEVV (2007) Meningen van verpleegkundigen en verzorgenden over de complexiteit van zorg. Factsheet Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden.

Mei 2011

78/79



Noordegraaf, M. From “Pure” to “Hybrid” Professionalism. Present-Day Professionalism in Ambiguous Public Domains. Administration & Society. 2007 (Vol. 39, no. 6, October 2007 761785). Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2000). Professionals in de gezondheidzorg. Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002) Taakherschikking in de Gezondheidszorg. Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2009) Governance en Kwaliteit van Zorg. Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag. Reason, J. Human Error: Models and Management. British Medical Journal 2000; (320(7237):768-70) Ritzer, G., Goodman, D.J. (2004). Classical Sociological Theory. Fourth Edition. McGraw-Hill, New York Schein, E. (2000) De Bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Zin en onzin over cultuurverandering. Scriptum, Schiedam. Scott, T., R. Mannion, H. Davies, M. Marshall. The quantitative measurement of organizational culture in heath care: a review of the available instruments. Health Services Research 2003, 38(3):923-945 Smits, M. (2009) Unintended Events in Hospitals. Causes and role of patient safety culture. Academisch Proefschrift, VU Amsterdam. Smits, M., M. Zegers, P.P. Groenewegen, D.R.M. Timmermans, L. Zwaan, G. Van der Wal, C. Wagner C. Exploring the causes of adverse events in hospitals and potential prevention strategies. Qual Saf Health Care. 2010 Oct;19(5):e5. Epub 2010 Feb 8. Sneller Beter Draaiboek Veilig Incidenten Melden. Sneller Beter Pijler 3. Utrecht: CBO, BMG, Orde van Medisch Specialisten, 2005 Swaaij, L. Van, J. Klare (2001) Atlas van de Belevingswereld. Volcano Publishers NV, Almere Tonkens, E. (2003) Mondige Burgers, Getemde Professionals. Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector. NIZW. Krips, Meppel Tonkens, E. Herwaardering van professionals, maar hoe? Rob-lezing 9 september 2008, Raad voor het openbaar bestuur, Den Haag. V&VN. Meerjarig Strategisch Beleidsplan 2009-2012. www.venvn.nl Veer, A.J.E. (Nivel) de, A.L. Francke (Nivel), E.P. Poortvliet (LEVV), B. Vogel (V&VN) Taakverschuiving van arts naar verpleegkundige. Factsheet Panel Verpleegkundigen en Verzorgenden (april 2007)

Mei 2011

79/80



Veeken, I. van der, B. Heemskerk, E. Nap. Handleiding Veiligheidsrondes. Project Veiligheidsmanagement `Bouwen aan Veiligheid in de Zorg´. NVZ, Orde van Medisch Specialisten en LEVV. Utrecht, maart 2006. VMS-Zorg Praktijkgids Veilig Incident Melden. Publicatienummer 2009.0106, ISBN 978-94-9010106-0 Vos, R. de (2005) Evidence Based Practice. De steen van Sysiphos in de klinische praktijk? Openbare les. Uitgesproken op 23 juni 2005. Hogeschool van Amsterdam Wade, G.H. Professional nurse autonomy: concept analysis and application to nursing education. Journal of Advanced Nursing 1999; 30 (310-318) Wagner, C., V. Struben. Patiëntveiligheidscultuur in ziekenhuizen. Tijdschrift voor verpleegkundigen 2007, nr.5 (34-37) Wagner, C., G. van der Wal. Begrippenkader Patiëntveiligheid: incidenten, complicaties en adverse events. Medisch Contact 2005, 60(47):1888:1891 Waring, J. (2004) Beyond blame: cultural barriers to medical incident reporting. Social Science & Medicine, Vol 60, Issue 9, May 2005 (1927-1935) Westrum, R. A typology of organisational cultures. Qual Saf Health Care 2004;13(suppl II):ii2-ii-27 Willems, R. (2004) Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Veiligheid in de Zorg, Sneller Beter. Adviesrapportage aan de Minster van VWS WRR (2004) Bewijzen van goede dienstverlenng. AUP, Amsterdam Yearly, S. (2005) Making Sense of Science. Understanding the social study of science London, Sage Publications EMGO-instituut VUmc, UU, UvA en VUA (2002). Evaluatie. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. ZonMw, Den Haag

Mei 2011

80/81



L IJST VAN R ELEVANTE W EBSITES /O RGANISATIES www.cbo.nl Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is in 1979 opgericht als Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing. De toenmalige Landelijke Specialisten Vereniging (LSV), de voorloper van de Orde van Medisch Specialisten, en de Geneeskundige Vereniging (GV) hebben de aanzet tot de oprichting gegeven. Van meet af aan richtte het CBO zich op de verbetering van de kwaliteit van zorg van medici en andere zorgprofessionals. Vanaf 1999 houdt het CBO zich daarnaast intensief bezig met de organisatorische aspecten van kwaliteit van zorg. Ook begeleidt het CBO organisaties bij het systematisch verbeteren van kwaliteitsdimensies als patiëntveiligheid, patiëntgerichtheid, effectieve en doelmatige zorg. De laatste jaren is de zorggebruiker zelf, de patiënt, een directe partner in het verbeteren van kwaliteit van zorg. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met patiëntenverenigingen en -organisaties.

www.hkz.nl De stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) is in 1994 opgericht. Initiatiefnemers waren de brancheorganisaties van patiënten/consumenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De drie partijen besloten hiertoe tijdens de Leidschendamconferentie van 1990. Daar stelden ze gezamenlijk de noodzaak vast van samenhangend kwaliteitsbeleid en kwaliteitsborging in de zorg. De Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht instellingen om 'verantwoorde zorg' te leveren. HKZ zorgt ervoor dat kwaliteit genormeerd en toetsbaar wordt. En stelt zorginstellingen daarmee in staat om hun aanbod voortdurend te verbeteren. Het doel van HKZ is harmonisatie van kwaliteitsbeoordeling in zorg en welzijn. Opdat kwaliteit in de verschillende sectoren op dezelfde manier beoordeeld wordt. Optimale transparantie van kwaliteit kan bereikt worden door certificatie. HKZ ontwikkelt daar samen met de belanghebbende partijen de normen voor. Er zijn normenstelsels (certificatieschema's) ontwikkeld voor diverse sectoren in zorg en welzijn

www.igz.nl De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en maakt ten opzichte van de zorgaanbieders gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De inspectie onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel.

www.kiesbeter.nl KiesBeter.nl is een openbare zorgportal. Deze portal is bedoeld voor alle volwassen inwoners van Nederland die vragen hebben op het gebied van zorg, zorgverzekeringen en gezondheid. De informatie van kiesBeter.nl is betrouwbaar en kan helpen bij het maken van keuzes op dit gebied. KiesBeter.nl wordt gemaakt door het centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Aan kiesBeter.nl werken veel organisaties mee. Opdrachtgever en enige financier is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Mei 2011

81/82



www.levv.nl Het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) is als onafhankelijk kenniscentrum gericht op kwaliteitsverbetering van de zorg. Onder het motto 'kennis maakt zorg beter' streeft het LEVV naar het versterken van de beroepsuitoefening van verpleegkundigen en verzorgenden. U kunt bij het LEVV terecht voor ondersteuning bij het professionaliseren van de verpleegkundige en verzorgende beroepsuitoefening in alle sectoren van de zorg. Rondom verschillende thema's biedt het LEVV diensten aan op het gebied van informatievoorziening, advies, deskundigheidsbevordering en implementatie. Deze thema's komen tot stand afhankelijk van de actualiteit en behoeften bij professionals in het werkveld. U vindt het overzicht van de huidige thema's op deze website in de bovenste menubalk. Vrijwel alle thema’s hangen met elkaar samen en veelal komen ze ook in combinatie in onze diensten terug. Per thema geldt dat een of meer adviseurs van het LEVV expert zijn op een van deze onderwerpen. Naar gelang de behoefte bij de instelling worden diensten op maat gemaakt.

www.niaz.nl Het NIAZ is een onafhankelijk instituut dat kwaliteitsnormen voor zorginstellingen opstelt en individuele instellingen op hun verzoek toetst. De kwaliteitseisen van het NIAZ liggen vast in één van de versies van de Kwaliteitsnorm Zorginstelling. De toetsing gebeurt via een jaarlijks vast te stellen accreditatieprocedure. Een beknopte beschrijving van het toetsingsproces vindt u bij de publieksinformatie. Het NIAZ voert zijn toetsingen uit met behulp van zeer ervaren mensen uit de zorg zelf, die daarnaast een auditorentraining hebben gevolgd. Auditoren mogen nooit een band hebben met de instelling die zij toetsen. Op die manier is het NIAZ verzekerd van objectiviteit en kan het toch beschikken over maximale deskundigheid (‘oog van de meester’) bij het uitvoeren van toetsingen. Als de instellingen aan de eisen voldoen krijgen zij van het NIAZ het accreditatiebewijs, ten bewijze dat zij hun zorgorganisatie structureel op orde hebben. Dat bewijs is doorgaans vier jaar geldig, waarna het toetsingsproces opnieuw doorlopen wordt. Op deze website kan per aangesloten instelling de actuele en historische accreditatiestatus worden geraadpleegd. Het

NIAZ

wil

bereiken

dat

zijn

beoordeling

van

instellingen

voor

zorgconsumenten,

zorgverzekeraars,

samenwerkingspartners, overheden en andere maatschappelijke partijen het vertrouwen kan opleveren dat de zorg reproduceerbaar op een adequate en veilige manier wordt voortgebracht. Voor de instellingen is de NIAZ-accreditatie een middel om zich maatschappelijk te verantwoorden. In Nederland heeft het NIAZ samenwerkingsafspraken met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en schadeverzekeraar MediRisk.

www.onderzoekpatientveiligheid.nl Het onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid is ontstaan uit een samenwerkingsverband tussen het NIVEL en het EMGO+ /VUmc. In het Onderzoekscentrum Safety 4 Patients werken verschillende disciplines samen in wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg om zorggerelateerde onbedoelde schade zo veel mogelijk te voorkomen en daarmee de patiëntveiligheid te vergroten. Het Onderzoeksprogramma Patiëntveiligheid in Nederland heeft tot doel meer inzicht te verschaffen in de patiëntveiligheid in Nederland. Dit algemene doel valt uiteen in een aantal subdoelen, te weten: -

meer inzicht verschaffen in de aard, ernst, omvang en kosten van adverse events en de daaruit voortkomende schade voor patiënten in de intramurale en de daaraan gerelateerde ambulante en extramurale zorg in Nederland

Mei 2011

82/83


-


meer inzicht verschaffen in de waarde van bestaande registratiesystemen (incidenten klachtmeldingen) voor het verkrijgen van inzicht in adverse events en near misses

-

meer inzicht verschaffen in de oorzaken van adverse events (en near misses)

-

het in kaart brengen van de heersende veiligheidscultuur in Nederlandse ziekenhuizen

-

het vertalen van internationale best practices voor de Nederlandse situatie

-

het evalueren van enkele gerichte interventies ter verbetering van de patiëntveiligheid, mede op basis van de gevonden aangrijpingspunten voor preventie en de internationale best-practices.

Het programma is gestart in januari 2005 en is juni 2009 beëindigd.

www.rivm.nl Hoe houden we onszelf en onze leefomgeving gezond? Dat is de uitdaging waar diverse lokale, nationale en internationale overheden en professionals dagelijks voor staan. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu verricht onderzoek, adviseert en ondersteunt de overheid bij deze uitdaging. Het effectief bestrijden van infectieziekten, mensen gezond houden, goede zorg bieden, de veiligheid van consumenten bewaken en een gezonde leefomgeving bevorderen. Het RIVM verzamelt wereldwijd kennis over deze thema’s, past die toe en verspreidt de knowhow onder beleidsmedewerkers, wetenschappers, inspecteurs en tegenwoordig ook onder het algemeen publiek. Elk jaar brengt het RIVM talloze rapporten en adviezen uit over volksgezondheid en gezondheidszorg, voeding, natuur en milieu en rampenbestrijding. Bij het RIVM werken 1500 mensen. Tot de opdrachtgevers behoren het ministerie VWS, het ministerie van VROM, het ministerie van LNV, diverse inspecties, de Europese Unie en de Verenigde Naties.

www.venvn.nl V&VN is de gezaghebbende vereniging van verpleegkundigen en verzorgenden. De vereniging zet zich in voor excellente zorgverlening, en voor individuele en collectieve belangenbehartiging van beroepsbeoefenaren. Ook heeft de vereniging als missie de verankering van de stem van de beroepsbeoefenaren op alle niveaus in de zorg. V&VN is ontstaan uit de grootste krachtenbundeling in de zorg, van de AVVV en meer dan 30 beroepsverenigingen V&V.

www.vmszorg.nl Kennisportaal over patiëntveiligheid. De website faciliteert en ondersteunt medisch specialisten, verpleegkundigen, kwaliteitsmedewerkers, management en Raad van Bestuur met inhoudelijk vereiste (wetenschappelijke) kennis, ervaring, materialen en instrumenten voor een patiëntveilig ziekenhuis.

www.zichtbarezorg.nl Om de zorgsectoren te ondersteunen bij het bereiken van deze ambitieuze doelstelling heeft de IGZ in opdracht van het ministerie van VWS het programma Zichtbare Zorg opgericht. Het programma ondersteunt de sectoren en verbindt de ontwikkelingen. Daarnaast zal het programma zich inzetten om maximaal te waarborgen dat de gepubliceerde informatie valide, betrouwbaar en daadwerkelijk vergelijkbaar is. Alleen dan kunnen cliënten, verzekeraars, inspectie en overheid varen op de informatie en kunnen de zorgaanbieders er op vertrouwen dat zij op basis van echt vergelijkbare informatie met elkaar vergeleken worden.

Mei 2011

83/84



D IGITAAL M ELDINGSFORMULIER

Mei 2011

84/85


Mei 2011


85/86


Mei 2011


86/87


Mei 2011


87/88


Mei 2011


88/89



B EROEPSPROFIEL V ERPLEEGKUNDIGE

Ten aanzien van de zorgvrager, de cliënt ofwel de patiënt, zijn de volgende taken en bijbehorende competenties vastgesteld: -

vaststellen van de nodige zorg, met als bijbehorende competenties: o

kunnen introduceren en verkennen van de hulpvraag, gegevens verzamelen en het stellen van een verpleegkundige diagnose

-

plannen van zorg, met als bijbehorende competenties: o

kunnen formuleren van het beoogd resultaat en het kiezen van de passende verpleegkundige interventies

-

-

uitvoeren van zorg, met als bijbehorende competenties: o

observeren en signaleren

o

verzorgen, begeleiden en verpleegtechnisch handelen

o

informeren en adviseren, preventie en voorlichting geven en coördineren

evalueren van het verpleegproces en het totale zorgproces, competenties hiervoor zijn niet nader omschreven.

Ten aanzien van de professie zijn de volgende taken en bijbehorende competenties vastgesteld: -

bevorderen van de eigen deskundigheid, met als bijbehorende competenties: o

leren uit bij- en nascholingsprogramma’s, participeren in intercollegiaal overleg

o

bijhouden van vakliteratuur, relevante informatie kunnen toepassen

o

leren van eigen ervaringen door te reflecteren op eigen handelen

o

in staat zijn de grenzen van de eigen deskundigheid te hanteren en zonodig consult aan te vragen.

-

de kwaliteit van de verpleegkundige zorg bevorderen, met als bijbehorende competenties: o

uitvoeren van zorg volgens (nieuwe) werkwijzen en (standaard) procedures

o

ontwikkelen van werkwijzen, (standaard) procedures en criteria

o

begeleiding van collega’s, in alle fasen van het verpleegproces en bij het uitvoeren van complexe interventies

-

Mei 2011

de beroepsuitoefening professionaliseren, met als bijbehorende competenties:

89/90


o


kunnen meedenken over en het innemen van standpunten, deze verhelderen en beargumenteren,

ten

behoeve

van

participatie

in

multidisciplinaire

samenwerkingsverbanden o

in staat zijn bij te dragen aan positieverbetering van de beroepsgroep door te participeren in netwerken van belangen en beroepsorganisatie

o

in staat zijn een bijdrage te leveren aan de uitvoering van (verplegings) wetenschappelijk onderzoek

Ten aanzien van de organisatie zijn de volgende taken en competenties vastgesteld: -

bijdragen aan het beleid van de organisatie, met als bijbehorende competenties: o

signaleren en formuleren van voorstellen ter verbetering ten behoeve van een goed werkklimaat en een goed therapeutisch klimaat

o

kunnen

meedenken

over

ontwikkelingen

die

van

belang

zijn

voor

de

beleidsontwikkeling van de instelling -

bijdragen aan het beheer van de organisatie, met als bijbehorende competenties: o

op effectieve en efficiënte wijze omgaan met materiële, financiële en personele middelen

o

in staat zijn om bureauactiviteiten uit te voeren, geautomatiseerde registratie- en informatiesystemen kunnen hanteren

o -

verpleegtechnische apparatuur gebruiken en zorgdragen voor het onderhoud ervan

samenwerken, met als bijbehorende competenties: o

kunnen deelnemen aan samenwerkingsverbanden en netwerken, met beroepsgenoten en andere deskundigen

o

kunnen omgaan met feedback, waardering en kritiek

o

in staat zijn een eigen mening te formuleren en opkomen voor de eigen positie

o

in staat zijn om op te treden als contactpersoon tussen relevante disciplines of instellingen

o

in staat zijn om nieuwe collega’s, leerlingen en stagiaires te begeleiden, varierend van inwerken en onderricht geven tot het vervullen van een consultfunctie in alle fasen van het verplegingsproces.

(bron: LEVV, 1999)

Mei 2011

90/91



B EGRIPPENKADER PATIËNTVEILIGHEID Adverse event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.

Complicatie Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

Calculated risk Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan.

Fout = error Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

Incident = event Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

Klacht = complaint Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van een zorgaanbieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder.

Near miss Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

Mei 2011

91/92



Patiëntveiligheid = patiënt safety Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.

Professionele standaard De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht.

Procesafwijking Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een hulpverlener.

Schade = injury Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.

Vermijdbare adverse event Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.

Vermijdbaar = preventable Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen.

Verwijtbaar = blameworthy Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht.

Uit: Wagner, C., G. van der Wal. Begrippenkader Patiëntveiligheid: incidenten, complicaties en adverse events. Medisch Contact 2005, 60(47):1888:1891

Mei 2011

92/93



COMP A Z C ULTUUR O NDERZOEK (D IMENSIES )

COMPaZ bestaat uit 50 items (vragen): achtergrondvariabelen, vragen met betrekking tot de patiëntveiligheidscultuur en uitkomstvariabelen. Er zijn 41 items die betrekking hebben op de patiëntveiligheidscultuur. Deze items zijn verdeeld over 11 dimensies. Deze dimensies zijn: Samenwerking tussen afdelingen De dimensie ‘Samenwerking tussen afdelingen’ bestaat uit 5 items die ingaan op de afstemming en samenwerking tussen verschillende afdelingen van het ziekenhuis, met name de uitwisseling van informatie over patiënten en de overplaatsing van patiënten. Bijvoorbeeld: “Er vallen zaken ‘tussen wal en schip’ als patiënten van één afdeling naar een andere afdeling worden overgeplaatst. Teamwork binnen afdeling Net als de eerste factor, gaat het bij de dimensie ‘Teamwork binnen de afdeling’ om samenwerking. De vier items behorende bij deze factor betreffen echter de samenwerking bínnen een afdeling en niet tussen afdelingen. Een voorbeelditem: “Wanneer er veel werk snel verricht moet worden, werken we als een team samen om het werk af te krijgen”. Goede wisseling van diensten De factor ‘Goede wisseling van diensten’ bestaat uit twee items betreffende de gevolgen van wisseling van diensten binnen een afdeling. Bijvoorbeeld: “Belangrijke informatie over patiëntenzorg gaat vaak verloren tijdens wisseling van diensten”. Meldingsfrequentie De drie items onder ‘Meldingsfrequentie’ betreffen de frequentie waarin zorgverleners meldingen (bijvoorbeeld MIP, VIM of FONA) doen in drie verschillende situaties: als een vergissing is gemaakt die 1) bij de patiënt niet tot schade kan leiden, 2) potentieel schadelijk is, maar dat de patiënt niet geschaad heeft of 3) ontdekt en gecorrigeerd is.

Mei 2011

93/94



Niet-straffende reactie De drie items onder de dimensie ‘Niet-straffende reactie’ gaan over een ‘blamefree’ reactie op het maken en melden van fouten Een item als voorbeeld: “Wanneer een incident wordt gemeld, voelt het alsof de aandacht naar de melder gaat en niet naar het probleem”. Open communicatie Bij ‘Open communicatie’ zijn er drie items die ingaan op de mate waarin men zich vrij voelt om over zaken die betrekking hebben op de veiligheid van patiënten, te spreken. Een voorbeelditem: “Het personeel is bang om iets wat niet juist lijkt aan de orde te stellen”. Feedback en leren van fouten De factor ‘Feedback en leren van fouten’ bestaat uit 6 items. De vragen betreffen de mate waarin men geïnformeerd wordt over gemaakt vergissingen en of er veranderingen aangebracht worden om herhaling van fouten te voorkomen. Een voorbeelditem: “fouten hebben hier tot positieve veranderingen geleid”. Verwachtingen en acties van leidinggevenden Er zijn 4 items die vragen naar de ‘Verwachtingen en acties van leidinggevenden’ om de patiëntveiligheid te bevorderen, bijvoorbeeld: “Mijn supervisor/leidinggevende neemt suggesties van het personeel met betrekking tot patiëntveiligheid serieus in overweging”. Steun vanuit het management De drie items onder ‘Steun vanuit het management’ betreffen de door de werknemers waargenomen steun

vanuit

het

ziekenhuismanagement

voor

patiëntveiligheid,

bijvoorbeeld:

“Het

ziekenhuismanagement zorgt voor een werkklimaat waarin patiëntveiligheid gestimuleerd wordt”. Adequate personele bezetting De dimensie ‘Adequate personele bezetting’ bestaat uit drie items. Deze gaan in op het aantal werknemers dat in dienst is, de duur van de werktijden en het inzetten van invalkrachten. Een item als voorbeeld: “We hebben genoeg personeel om de werklast aan te kunnen”. Algemene perceptie van de patiëntveiligheid De vier items behorende bij ‘Algemene perceptie van patiëntveiligheid’ gaan niet in op een specifiek onderdeel van patiëntveiligheid, maar zijn breed geformuleerd. Een voorbeelditem: “Dat ernstiger fouten hier niet vaker gebeuren, berust eigenlijk op toeval.

Mei 2011

94/95



VIM P RAKTIJKGIDS ( SAMENVATTING )

Het is de taak van het VIM-team om de incidenten te verzamelen, te analyseren en verbeteracties te formuleren. Het melden van incidenten gebeurt door een digitaal formulier in te vullen. De meeste items zijn aan te vinken, maar er is ruimte voor een beknopte toelichting. Voor het analyseren van incidenten wordt gebruik gemaakt van de PRISMA-methode. Dat houdt in dat een oorzakenboom opgesteld wordt, een topgebeurtenis wordt benoemd en de directe oorzaken daarvan. De oorzakenboom heeft de volgende opbouw:

Voor de oorzakenclassificatie wordt het Eindhoven Classificatie Model gebruikt. De categorieën zijn: •

Technisch

•

Organisatorisch

•

Menselijk

•

Overig

Mei 2011

95/96



Door deze categorieën stelselmatig toe te kennen kan het VIM-team ervoor zorgen dat zij een brede blik houdt op het voorval en niet al te snel conclusies trekt. Iedere classificatie kent subclassificaties:

Mei 2011

96/97


Mei 2011


97/98



De classificatiematrix die gemaakt moet worden bij de analyse van incidenten is de volgende:

Mei 2011

98/99



I NTERVIEW T OPICLIJST

Algemeen Hoe lang werkt u als verpleegkundige? Op welke afdeling werkt u? Hoe lang werkt u op deze afdeling? Hoe lang werkt u in deze functie/met deze specialisatie? Over de beroepsoriëntatie Hoe beoordeelt u de zelfstandigheid waarmee u werkt? Bent u afhankelijk van beslissingen van artsen of leidinggevenden? Bent u voldoende in staat om zelf oplossingen voor problemen te zoeken? Zou uw zelfstandigheid groter worden als u: •

Meer kennis zou hebben?

•

Meer vaardigheden zou hebben?

•

In een betere/grotere bezetting werkt?

Volgt u de ontwikkelingen in uw vakgebied? Zoja: hoe dan? Zonee: waarom niet? Wie heeft het initiatief voor training of bijscholing? Uzelf, uw leidinggevende of anders? Ten aanzien van veiligheid en kwaliteit Wat zijn volgens u de belangrijkste kenmerken van veiligheid en kwaliteit in de zorg voor de patiënt? Wat vindt u in het algemeen van de patiëntveiligheid in uw ziekenhuis? En hoe is dat op uw afdeling? Is er volgens u tussen afdelingen een verschil in de mate van patiëntveiligheid? Wat moet een goede verpleegkundige volgens u doen om de patiëntveiligheid zo groot mogelijk te maken?

Mei 2011

99/100



Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch), die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard te handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. Over VIM en de invloed op de beroepsbeoefening Bent u bekend met het VIM? (inclusiecriterium!) Heeft u zelf wel eens een incident gemeld? Is de procedure daarvoor makkelijk en snel of lastig, ingewikkeld en tijdrovend? Is er een drempel om incidenten te melden? Zoja: wat is het probleem? Heeft u wel eens een incident niet gemeld? Zoja: wat was de reden? Hoe zou u de reactie van uw afdelingshoofd omschrijven op de melding van een incident? Vindt u het VIM een geschikt instrument om de patiëntveiligheid te verbeteren? Zijn er volgens u nadelen aan het VIM? Zoja: welke? Het VIM onderzoekt de oorzaak van incidenten. Die kunnen gelegen zijn in de organisatie, maar ook mensen kunnen fouten maken, apparaten kunnen stuk zijn en ook de patiënt zelf kan een rol spelen. Fouten in de organisatie zijn niet correcte of niet aanwezige protocollen en werkprocesbeschrijvingen. •

Komt u dit wel eens tegen?

Het VIM kan dit oplossen door de protocollen en werkprocessen te maken en aan te scherpen. •

Gebeurt dit volgens u in voldoende mate?

•

Tot in hoeverre belemmeren protocollen en werkprocessen u in uw werk?

•

Zou het denkbaar zijn dat dit juist leidt tot een incident?

De cultuur waarin wordt gewerkt bepaalt hoe men omgaat met fouten, het herstellen en voorkomen van fouten. Welke cultuur is volgens U het meest van toepassing op uw werksituatie? •

“Bij ons vinden we dat we geen tijd moeten verdoen met veiligheid, want wij leveren goede zorg” (ontkennend)

•

“Wij nemen na ieder incident een actie” (reactief)

•

“Wij hebben systemen om alle risico’s te managen” (bureaucratisch)

•

“Wij zijn alert op mogelijke risico’s” (pro-actief)

•

“Bij ons is veiligheid integraal verweven met alles wat we hier doen” (vooruitstrevend)

• Wat zou het VIM volgens u kunnen bijdragen aan de cultuur, waardoor de zorg veiliger wordt?

Mei 2011

100/101



Tot in hoeverre vindt u dat VIM-men bijdraagt aan: •

Uw vakinhoudelijke kennis

•

Uw praktische vaardigheid

•

Vergroten van uw routine

•

Deelname aan opleiding/cursus/klinische les(-sen)

•

Regels over hoe u het werk moet uitvoeren

•

Verminderen van de tijdsdruk

•

Verminderen van de complexiteit van het werk

•

Plichtsgetrouwheid en verantwoordelijkheidsgevoel

•

Onderling overleg

•

Uw persoonlijke ontwikkeling

•

Uw bewustzijn van factoren die de patiëntveiligheid bevorderen, dan wel bedreigen

Tot in hoeverre vindt u dat VIM de focus in uw werk legt op: •

Patiënt (het totaal) of Kwaal (de indicatie)

•

Werken volgens een protocol

•

Overleg met collega’s

•

Overleg met leidinggevende

Welke stelling is het best van toepassing: Het VIM zorgt ervoor dat ik betere kwaliteit lever Het VIM zorgt ervoor dat ik efficiënter kan werken Als u iets zou mogen veranderen aan het VIM dan… Is er nog iets wat u graag wilt vertellen over het VIM, wat u nog niet kwijt heeft gekund en wat belangrijk zou kunnen zijn voor dit onderzoek?

Mei 2011

101/102

KWALITEIT VAN ZORG, LOGISCH TOCH?

Recommend Documents