‘Kwaliteit loont’ Aandachtspunten om plannen te concretiseren
Algemeen Hoewel de maatregelen uit de brief ‘kwaliteit loont’ nog nader geconcretiseerd moeten worden, zijn wij ervan overtuigd dat de plannen van de minister onze inzet op ‘Goede Zorg’ ondersteunen. In ons beleidsprogramma ‘Goede Zorg’ streven wij voor onze verzekerden naar een optimale verhouding tussen medische kwaliteit, klantbeleving en zorgkosten. Wij geloven erin dat goede kwaliteit een middel is om zorgkosten te beheersen en klantbeleving te verhogen. Samen met patiëntenorganisaties, zorgvragers, zorgaanbieders en gemeenten zoeken we voortdurend naar verbetering/innovatie van zorg en aansluiting tussen zorg en welzijn. Vanuit dit perspectief sluiten de maatregelen aan bij beleidskeuzes die wij hebben gemaakt. Er ontstaan meer mogelijkheden om inkoopresultaten direct terug te geven aan verzekerden die van zorg gebruik maken. Aandachtspunten Maatregelen zoals inzet op transparantie, het gerichter toepassen van het MBi op niet gecontracteerde zorg, e het versterken van het markttoezicht voor de 2 lijn maar ook het voornemen om te zoeken naar contractmodellen die tegemoet komen aan de bezwaren van de individuele beroepsbeoefenaren, het stimuleren van de inzet op meerjarige contracten bij innovatie en het onderzoek naar (indirecte) risicoselectie door de NZa kunnen op onze steun rekenen. Wij zijn daarbij wel benieuwd naar de verdere uitwerking en ingangsdatum van de maatregelen. Daarnaast zijn er maatregelen waarbij wij aandacht vragen voor punten die van invloed kunnen zijn op de nadere uitwerking daarvan: • • • • • •
Het onderzoek naar aanpassingen in het risicovereveningsysteem juichen wij toe. Wij hebben daarvoor concrete suggesties. (zie punt 1) Stimulering van de inzet op polissen met een lager verplicht eigen risico (ER) vraagt om een nadere duiding van wat de minister beoogt. (zie punt 2) Polissen voor de door de minister genoemde doelgroepen vragen om aanpassing limitatieve differentiatiemogelijkheden van het ER. (zie punt 3) Meer ruimte voor zorgprestaties ter stimulering van innovatie en zorg op maat is prima echter de reikwijdte moet verder gaan dan alleen de Zorgverzekeringswet (Zvw). (zie punt 4) Naast de verhoging van kwaliteit van zorg pleiten wij voor meer inzicht in uitkomstindicatoren. Dit vraagt extra inzet van het Kwaliteitsinstituut. (zie punt 5) Vergroten van de invloed van verzekerden op beleid van zorgverzekeraars past bij onze coöperatieve grondslag. Wetsverankering is voor ons niet noodzakelijk.(zie punt 6)
1
1) Suggesties t.b.v. aanpassing risicovereveningssysteem De minister beoogt met haar aanpassing van de berekening van de vereveningsbijdrage dat zorgverzekeraars zich in hun polisaanbod meer zullen richten op het aantrekken van mensen die (veel) gebruik maken van de zorg. Coöperatie VGZ heeft een aantal voorstellen die, naast het bestaande onderzoeksprogramma van het ministerie van VWS, bij kunnen dragen aan de beoogde verbetering van het risicovereveningssysteem. Deze voorstellen zijn primair gericht op verbetering van het systeem voor de doelgroepen chronisch zieken en kwetsbare verzekerden. In bijlage 1 worden ze uitgebreid toegelicht. Onderstaand treft u, onderverdeeld in twee categorieën, een korte duiding van de voorstellen. Categorie voorstellen die per 1-1-2016 ingevoerd kunnen worden: • Geen aanpassing vereveningsbijdrage bij en over het jaar van overlijden • Aanpassing correctiebedrag voor het verplicht Eigen Risico bij verzekerden met een Farmacie Kosten Groep (FKG), Diagnose Kosten Groep (DKG) en/of Meerjarige Hoge Kosten ( MHK) Categorie voorstellen die nader onderzoek vergen: • Onderzoek mogelijkheden om de (hoogte van) de sterftekans in het model op te nemen. • Onderzoek mogelijkheden om de vereveningsbijdrage bij overlijden beter aan te laten sluiten bij de werkelijke kosten. • Onderzoek mogelijkheid om de griepprik als kenmerk in het model op te nemen. • Onderzoek of het vereveningsresultaat van het voorgaande jaar (jaren) als voorspellende waarde in het model opgenomen kan worden 2) Stimulering van de inzet op polissen met een lager verplicht ER vraagt om nadere duiding. De minister wil zorgverzekeraars stimuleren om via het verlagen van het verplicht ER specifieke klanten te interesseren voor hun naturapolis. Ze richt zich daarbij expliciet op verzekerden die verwachten dat zij het ER volmaken. Compenseren van zorgverzekeraars via risicovereveningssysteem Zorgverzekeraars die zich in hun polisaanbod richten op chronisch zieken en kwetsbare verzekerden, wil de minister compenseren. Coöperatie VGZ onderschrijft dit streven. De compensatie moet zich dan wel vertalen in aanpassingen van het risicovereveningssysteem en wel op zo’n manier dat de huidige overcompensatie van gezonden en jongeren zoveel mogelijk gaat verdwijnen. Het streven is uiteraard het compleet vermijden van over- en ondercompensatie. Als een risicovereveningssysteem echter inherent onevenwichtig is, dan liever ten gunste van de kwetsbaren, omdat daarmee een context wordt gecreëerd waarin solidariteit niet wordt ontmoedigd. Daarvoor verwijzen wij naar het vorige punt in dit statement. Differentiëren van verplicht ER: Coöperatie VGZ doet het al. Wat het eigen risico betreft: Coöperatie VGZ is een voorstander van het differentiëren van het ER op basis van de mogelijkheden die artikel 21 lid 3 van de Zvw en de daaraan gekoppelde Algemene Maatregelen van Bestuur, biedt. Sterker, wij maken nu ook al gebruik van deze mogelijkheden. Als voorbeeld: verzekerden die preferente geneesmiddelen gebruiken, worden voor de kosten van het medicijn niet ‘aangeslagen’ voor het ER. Differentiëren van verplicht ER impliceert geen verlaging van het wettelijk bepaalde bedrag. De minister geeft, op basis van artikel 21 lid 3 Zvw en het daaraan gekoppelde artikel 2.17 lid 2 van het Besluit Zorgverzekeringen , terecht aan dat voor het differentiëren van het ER geen wetswijziging nodig is. Echter, gegeven de huidige wetgeving, zal bij iedere vorm van differentiatie van het ER het vigerende verplicht ER van kracht blijven. Dit betekent dat indien een verzekerde geen gebruik maakt van het zorgaanbod waar de
2
differentiatie voor geldt, het maximale verplichte ER van toepassing is. Wij hechten er aan om aan te geven dat dit voor verzekerden financiële impact kan hebben bij gebruik van niet gecontracteerd zorgaanbod. In die situatie is het hinderpaalcriterium van toepassing en geldt het wettelijke maximale ER. Nadere duiding van wat de minister beoogt is noodzakelijk. Zoals al aangegeven is voor ons nadere uitwerking van de brief noodzakelijk om onder andere tot concrete invulling van ons polisaanbod te komen. Daarbij is het vooral van belang om te weten of de minister bij de differentiatie van het ER alleen op de bovenbeschreven optie doelt. Als de minister met haar voorstel ook beoogt dat: • er polissen worden ontwikkeld waarbij de aanspraken functioneel op maat voor chronisch zieken en kwetsbaren ouderen zijn vormgegeven; • het eigen risico wordt ingezet voor alle kosten die verzekerden maken en dus een algehele verlaging van het wettelijk ER impliceert; dan stellen wij vast dat vormgeving van de functionele aanspraken, toegesneden op de betreffende doelgroep, op grond van artikel 17 Zvw (verbod op premiedifferentiatie) is toegestaan. Echter artikel 19 van de Zvw laat het nu niet toe om een gehele of gedeeltelijke verlaging van het ER toe te passen. Daartoe is dus een wetswijziging vereist. Artikel 21 lid 3 Zvw in combinatie met artikel 2.17 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering ziet namelijk enkel toe op het vrijstellen van het ER en niet op een verlaging op voorhand op polisniveau. 3) Polissen voor de door de minister genoemde doelgroepen vraagt om aanpassing limitatieve differentiatiemogelijkheden van het ER Op basis van artikel 2.17 lid 2 van het Besluit Zorgverzekeringen kan de zorgverzekeraar bepalen dat kosten van het gebruik van zorg en overige diensten geheel of gedeeltelijk buiten het ER vallen. Naast de in sub a genoemde mogelijkheid om te differentiëren op al dan niet gecontracteerde zorgaanbieders worden in sub b, gekoppeld aan een limitatieve opsomming van chronische ziekten, programma’s benoemd die zich voor differentiatie van het ER lenen en wordt er onder sub c limitatief aangegeven dat er differentiatie mogelijk is op geneesmiddelen en/of hulpmiddelen. Zoals aangegeven in het voorbeeld onder punt 2 maken wij van sub c al gebruik. Echter wij pleiten ervoor om deze limitatieve opsommingen te laten vervallen en het artikel zodanig aan te passen dat het ons meer mogelijkheden biedt om de door de minister beoogde doelstellingen te realiseren. 4) Meer ruimte voor nieuwe zorgprestaties ook over de grenzen van systemen heen Het kabinet wil toestaan dat zorgaanbieders en verzekeraars zelf afspraken maken over zorgprestaties. Wij onderstrepen het belang daarvan. Waar het huidige systeem gebaseerd is op financiering van behandelingen gaan wij ervan uit dat in de uitwerking ook mogelijkheden komen om bijvoorbeeld het afwegen van wel of niet behandelen, het sturen op zelfmanagement en preventie, het intensiveren van het overleg tussen eerste en tweede lijn, te belonen. Daarnaast pleiten wij er voor dat de reikwijdte van de prestaties verder gaat dan alleen de Zvw. Wij herhalen hier onze inbreng voor het AO preventie van 26 februari 2015: financiering op het snijvlak van zorg en welzijn vraagt om meer vrije regelruimte en het opnieuw doordenken van de zogenaamde schottenproblematiek. Dit pleidooi wordt ondersteund door: • Een motie bij de behandeling van de WMO die vraagt te onderzoeken hoe zorgverzekeraars en gemeenten hun budgetten onderling kunnen verschuiven, zodat substitutie van zorg en ondersteuning mogelijk wordt.
3
•
Een amendement bij de behandeling van de WLz dat vraagt naar de mogelijkheden om verzekerden één integraal pakket van langdurige en geneeskundige zorg en maatschappelijke ondersteuning te bieden in plaats van losse aanspraken o.b.v. de WMO, WLz of Zvw.
5) Naast de verhoging van kwaliteit van zorg pleiten wij voor meer inzicht in uitkomstindicatoren. Dit vraagt extra inzet van het Kwaliteitsinstituut. De minister stelt dat de kwaliteit van de zorg en het inzicht daarin voor verzekerden en zorgverzekeraars verbeterd kunnen worden door de kwaliteitseisen aan het zorgaanbod op te schroeven, in het bijzonder in de GGZ-sector. De maatregelen die de minister benoemt en meer specifiek voor de GGZ sector beschrijft, ondersteunen wij. In de brief wordt ook aan de agenda voor ‘het jaar van de transparantie’ gerefereerd. Wij onderschrijven de op 2 maart 2015 gepubliceerde agenda. Patiënten moeten weten wat goede zorg is en bij welke zorgaanbieders ze moeten zijn om die zorg te krijgen. Het Kwaliteitsinstituut (KI) moet helpen de kwaliteit van geleverde zorg zichtbaar te maken. Coöperatie VGZ werkt zelf aan het ontsluiten van kwaliteitsinformatie op basis van haar eigen (declaratie)gegevens maar ook op basis van klanttevredenheidsonderzoeken die zorgaanbieders en wijzelf uitvoeren. Daarnaast ontwikkelen we binnen het ZN-programma ‘Kwaliteit’ uitkomstindicatoren waardoor we zicht krijgen op tevredenheid van patiënten, complicaties, overleving, kwaliteit van leven etc.. In het volle besef dat uitkomstindicatoren ook overgewaardeerd kunnen worden, met name gepast gebruik en gepaste zorg komen daarin niet tot uitdrukking terwijl de kwaliteit van de zorg daardoor sterk beïnvloed wordt, pleiten wij voor meer inzicht hierin. Meer zicht op uitkomstindicatoren vraagt om extra inzet van het KI: • Bestaande registraties (met uitkomstindicatoren) zijn nog lang niet altijd inzichtelijk voor zorgverzekeraars. Het KI moet erop inzetten om registraties zoals bij cataract, blaaskanker en registraties van het Integraal Kankercentrum Nederland meer transparant te maken. • Focus op integrale aanpak van kwaliteitsregistraties: nu is er vooral nog aandacht voor lijn-indicatoren, maar voor verbetering van de zorg moet de hele keten beter functioneren. Wij vinden dit een essentieel onderdeel bij de ontwikkeling van het landelijke kader voor kwaliteits- en uitkomstregistraties. Wij pleiten ervoor, en gaan er op basis van de agenda voor ‘het jaar van de transparantie’ vanuit, dat het KI zich als een autoriteit op het gebied van kwaliteit opstelt en haar bevoegdheden inzet om de benodigde ontwikkelingen voortvarend in gang te zetten. Betrouwbare betekenisvolle informatie is voor ons van belang om voor onze verzekerden de meest doelmatige zorg in te kunnen kopen en hen daarover te kunnen informeren en adviseren. 6) Invloed van verzekerden op beleid zorgverzekeraars: wetsverankering is voor ons niet noodzakelijk Coöperatie VGZ kan zich goed vinden in het voornemen om de mogelijkheden van verzekerden om invloed uit te oefenen op het algemene beleid en de algemene gang van zaken alsook op het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar, te vergroten: • Vanuit onze coöperatieve grondslag zijn we daar al mee bezig. • Wij zijn met onze ledenraad in gesprek over de aanbevelingen uit het rapport van de RVZ ‘De stem van verzekerden’. • Resultaat daarvan zullen wij leggen naast het wetsvoorstel.
4
In het hoofdlijnendebat over de brief ‘kwaliteit loont’ is verzocht om de invloed van verzekerden bij wet te regelen. Bij de keuze voor een wet is het de vraag of de door de minister beoogde ingangsdatum van 1-1-2016 nog realistisch is. Vanuit de optiek dat wij graag snel helderheid willen hebben over de mate waarin onze leden extra invloed gaan krijgen op ons beleid en wij daar voor 1-1-2016 vorm en inhoud aan willen geven, pleiten wij ervoor om vast te houden aan de motie Kuiper die in de Eerste Kamer is aangenomen en vraagt om de betreffende invloed via een AMvB in te vullen. Dit is feitelijk ook de route waar de minister in haar brief voor gekozen heeft. April 2015 Voor meer informatie: Jan Mol Manager Public Affairs Coöperatie VGZ 06-53368669/
[email protected]
5
Bijlage 1
Voorstellen ter verbetering van het risicovereveningssysteem In deze bijlage wordt een aantal voorstellen beschreven die bij kunnen dragen aan de realisatie van de beoogde verbetering van het risicovereveningssysteem, zoals verwoord in de brief van de minister ‘kwaliteit loont’ van 6-2-2015. De voorstellen zijn primair gericht op verbetering van het systeem voor de doelgroepen chronisch zieken en kwetsbare verzekerden. Ze zijn ingedeeld in twee categorieën: • Voorstellen die per 1-1-2016 ingevoerd kunnen worden • Voorstellen die nader onderzoek vergen Voorstellen die per 1-1-2016 ingevoerd kunnen worden 1.) Geen aanpassing vereveningsbijdrage bij en over het jaar van overlijden Bij overlijden van een verzekerde krijgt een verzekeraar naar rato van het aantal dagen dat een overleden verzekerde nog ingeschreven is een vereveningsbijdrage. Gemiddeld zal een verzekerde halverwege het jaar overlijden en ontvangt de zorgverzekeraar dus voor een half jaar vereveningsbijdrage terwijl juist deze groep verzekerden veel hogere zorgkosten heeft. Uitgaande van een ondercompensatie bij kwetsbare verzekerden en chronisch zieken en ervan uitgaande dat deze groepen een verhoogde overlijdenskans hebben, is het voorstel om bij overlijden niet een naar rato bijdrage uit te keren, maar de volledige vereveningsbijdrage. Het effect zal zijn dat er relatief meer geld gaat naar mensen in het laatste levensjaar en minder naar de overige (gezondere) groepen. Een voor de hand liggend argument om dit niet te willen is dat overlijden gezien kan worden als het risico voor de verzekeraar. Zoals aangegeven hebben chronisch zieken en ouderen een verhoogde overlijdenskans. De tegenhanger van overlijden, geboorte, wordt in het vereveningmodel wel expliciet voorzien van een veel hogere vereveningsbijdrage om aan te sluiten bij de hogere kosten. Daarmee ligt het in lijn om ook bij overlijden te zoeken naar een juiste vereveningsbijdrage. 2.) Aanpassing correctiebedrag voor het verplicht ER bij verzekerden met een Farmacie Kosten Groep (FKG), Diagnose Kosten Groep (DKG) en/of Meerjarige Hoge Kosten ( MHK) De praktijk leert dat ouderen en chronisch zieken het verplicht Eigen Risico (ER) vrijwel vol maken. In de verevening wordt de verzekeraar gekort voor de inkomsten die hij verkrijgt uit de inning van het Eigen Risico via een normatief bepaald bedrag. Voor de groep met een FKG, DKG en/of MHK wordt de vereveningsbijdrage van een verzekeraar gecorrigeerd met een bedrag van € 356,36. Deze correctie betekent dus dat het geld dat de verzekeraars krijgen uit het Zorgverzekeringsfonds wordt verminderd met de verwachte betalingen (door verzekerden) onder het eigen risico. Concreet: voor elke verzekerde met een FKG, DKG en/of MHK wordt er € 356,36 afgetrokken van de vereveningsbijdrage van de verzekeraar Doordat zorgverzekeraars juist bij verzekerden met hogere zorgkosten effectief het meeste voordeel halen met zorginkoop, zal in praktijk de inning van het ER achterblijven bij de verwachting van €356,36. Ook met de, in de brief ‘kwaliteit loont’, beschreven intenties om het ER in te zetten bij zorgsturing, zullen de inkomsten van ER verder achter blijven. We stellen voor om hier bij de vaststelling van het correctiebedrag beleidsmatig rekening mee te houden zodat de aftrek beter aansluit bij de werkelijkheid. Dit geeft een extra impuls aan de door de minister beoogde extra inzet van zorgverzekeraars op zorg voor kwetsbare en chronisch zieke verzekerden. Door met ingang van de begroting voor 2016 een meer op de praktijk gebaseerde inschatting van het correctiebedrag toe te passen kan er per 1-1-2016 invulling gegeven worden aan de uitvoering van dit verbeteringsvoorstel. Gegeven dit voorstel geven wij de minister in overweging om na te gaan of deze aanpassing ook toegepast zou kunnen worden bij de invulling en vormgeving van het generieke ER-model voor de overige verzekerden.
6
Voorstellen die nader onderzoek vergen 1.) 0nderzoek mogelijkheden om de (hoogte van) de sterftekans in het vereveningsmodel op te nemen De meeste zorgkosten worden in het laatste anderhalf jaar voor overlijden gemaakt. In het vereveningsmodel wordt hier rekening mee gehouden door de hoogte van het normbedrag mede aan de leeftijd te relateren. Chronisch zieken hebben echter ook een verhoogde sterftekans. Daarmee ligt er dus expliciet een relatie tussen de sterftekans en de zorgkosten. Deze relatie ontbreekt nog in de risicoverevening. Wij gaan ervan uit dat de risicoverevening zal verbeteren als de (hoogte van) de sterftekans wordt opgenomen in het verdeelmodel. In het verlengde van het voorstel om de vereveningsbijdrage bij overlijden per 1-1-2016 aan te passen pleitten wij er dan ook voor om te onderzoeken hoe dit kan worden vormgegeven in het risicovereveningsmodel. 2.) Onderzoek mogelijkheden om de vereveningsbijdrage bij overlijden beter aan te laten sluiten bij de werkelijke kosten Door het voorstel om de vereveningsbijdrage bij overlijden per 1-1-2016 aan te passen naar de volledige vereveningsbijdrage krijgt een verzekerde als het ware een ‘zwaarder gewicht’ op basis van een kenmerk (het overlijden). Door een verzekerde dus zwaarder te laten meewegen, krijgt een zorgverzekeraar voor de betrokkene meer vereveningsbijdrage toegekend. Als dit wordt ingevoerd dan kan op termijn ook nader onderzocht worden of de toegekende vereveningsbijdrage aansluit bij de daadwerkelijke kosten. Indien die aansluiting ontbreekt, kan onderzocht worden welk gewicht wel voor de aansluiting zorgt. In de wetenschap dat een pasgeborene ongeveer een factor 4 keer het normbedrag van een 1 tot 4 jarige krijgt, stellen we voor om na te gaan of een dergelijke factoraanpassing van het normbedrag ook niet bij het criterium overlijden toegepast moet worden. Immers waarom zou je geboorte wel correct willen verevenen en overlijden niet? 3.) Onderzoek mogelijkheid om de griepprik als kenmerk in het vereveningsmodel op te nemen. Kinderen en volwassenen die extra risico lopen om ernstig ziek te worden door griep komen in aanmerking voor een gratis griepprik. De griepprik is dus een indicatie over gezondheid en chroniciteit en daarmee potentieel een kenmerk voor de risicoverevening. Op basis daarvan pleiten wij voor onderzoek naar de mogelijkheid om de griepprik als kenmerk in het vereveningsmodel op te nemen. 4.) Onderzoek of het vereveningsresultaat van het voorgaande jaar (jaren) als voorspellende waarde in het vereveningsmodel opgenomen kan worden In het politieke debat is al meerdere malen de discussie gevoerd over de aanname dat: • het vereveningsmodel voor chronisch zieken en ouderen langdurig negatieve vereveningsresultaten oplevert; • het vereveningsmodel voor jongeren, hoger opgeleiden en gezonde verzekerden een positief vereveningsresultaat oplevert. Daarbij wordt uitgegaan van een meerjarige afwijking van het vereveningsmodel (kosten minus vereveningsbijdrage). Om deze aanname te staven, stellen wij voor om te onderzoeken in hoeverre het vereveningsresultaat van het voorgaande jaar (jaren) gebruikt kan worden als voorspeller t.b.v. het vereveningsresultaat van het huidige jaar en daarvoor te compenseren. Dit is vergelijkbaar met Meerjarige Hoge Kosten, wat nu een kenmerk in de verevening is. Echter door te onderzoeken of de effecten van (meerjarige) ondercompensatie gecompenseerd kunnen worden zou dat beter kunnen aansluiten bij de focus die nu op het vereveningsmodel wordt gelegd. NB: wij hechten er waarde aan om aan te geven dat bij effectuering van dit voorstel de kans bestaat dat zorgverzekeraars die ‘minder werk maken’ van doelmatige zorginkoop daarvoor beloond worden.
7
