Criteria om kwaliteit van medicatie te meten
Prof. Dr. R. Vander Stichele Heymans Instituut voor Farmacologie, Universiteit van Gent Antwerpen, 15 september 2012
Conflict of Interest Statement
Als huisarts, verbonden aan de Universiteit Gent heb ik geen potentiële belangenconflicten te vermelden.
Bedankingen De resultaten in deze presentatie zijn bekomen in een samenwerkingsverband tussen Universiteit Gent, Dienst Farmacologie, en Universiteit Antwerpen, Departement voor Verpleegwetenschappen, Prof. Monique Elseviers.
OVERZICHT Het begrip Kwaliteit
Enkele cijfers over vergrijzing en medicatie Enkele cijfers over geneesmiddelengebruik bij ouderen De uitdagingen om kwaliteitsvol voor te schrijven bij ouderen De aanpak bij het meten van de kwaliteit van medicatie Besluit Voorstel
Het begrip Kwaliteit
Kwaliteit betekent "hoedanigheid" of, meer toegespitst, "eigenschap": het woord is in die betekenissen ontleend aan het Latijnse qualitas. Het begrip wordt daarnaast in engere, positieve zin gebruikt in de betekenis: "goede hoedanigheid of eigenschap", "deugdelijkheid".
Meten van kwaliteit van voorschrijven
0
10
Meten van kwaliteit van voorschrijven
0
Slecht
Goed
10
Meten van kwaliteit van voorschrijven
0
Slecht
Goed
10
"quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge" Medicare: A Strategy for Quality Assurance (IOM, 1990)
Balans tussen voordeel en risico bij geneesmiddelen
Incremental Value
Incremental Cost Incremental Benefit
Incremental Risk
Balans tussen voordeel en risico
Incremental Value
Incremental Cost Incremental Benefit
Incremental Risk
Balans tussen voordeel en risico
Incremental Value
Incremental Cost Incremental Benefit
Incremental Risk
bij ouderen
Enkele cijfers over vergrijzing en medicatie
België : Groei van 65plussers Percent Percent
(Worldbank, 2012) (Worldbank, 2012)
Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen
2 miljoen 65+
125.000 bejaarden in rusthuizen
Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen
2 miljoen 65+
125.000 bejaarden in thuiszorg met polypharmacie
125.000 bejaarden in rusthuizen
Bevolkingscijfers in perspectief 11 miljoen Belgen
2 miljoen 65+
125.000 bejaarden in thuiszorg met polypharmacie
125.000 bejaarden in rusthuizen
2 % van de bevolking voor 20 % van het geneesmiddelenbudget
Definities van polypharmacie 4 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 5 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 10 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect
Definities van polypharmacie 4 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 5 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect 10 of meer chronische geneesmiddelen met systemisch effect Belgische rusthuisbewoners gemiddeld 7 chronische geneesmiddelen Fragiele bejaarden in de thuiszorg (er komt een verpleegster aan huis)
gemiddeld 7 chronische geneesmiddelen
Enkele cijfers over het geneesmiddelengebruik bij bejaarden
Gebruik van psychofarmaca bij gepolymediceerde bejaarden in het rusthuis 79 % van de rusthuisbewoners nam een psychotropicum (1/5 van alle voorschriften)
1 psychotropicum 2 psychotropica 3 psychotropica meer
32% 25% 14% 8%
Totaal (som)
79%
(Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)
Gebruikers van welk soort psychofarmacon ?
Benzodiazepines Antidepressants Antipsychotica Anti-dementia
54% 40% 33% 8%
Totaal (Psychof. Gebruikers) 79%
(Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)
Gebruikers van antipsychotica Prevalentie van 33 % chronische gebruikers van antipsychotica in Belgische rusthuizen Voornamelijk onder de demente bejaarden voor de aanpak van BPSD : Behavioral and Psychological Symptoms of dementia : (De demente bejaarde met gedragstoornissen en psychologische problemen)
Bij 1 op 3 van de antipsychotica gebruikers was er een combinatie met andere psychofarmaca, en bij 1 op 6 dubbelgebruik van antipsychotica.
(Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)
Gebruikers van Benzodiazepines (en Z-Drugs) Prevalentie van 54 % gebruikers van benzodiazepines in Belgische rusthuizen 4% net opgestarte of occasionele gebruikers 50% chronische gebruikers 59% voor slaapstoornissen 17% voor angst 10% om te kalmeren 10% meer dan één indicatie 4% Varia : epilepsie,paniek, spierspasme 100% van de chronische gebruikers De meeste gebruikers van BZD/Z als slaapmiddel namen niet-langwerkende BZD/Z in lage dosis, éénmalig, ‘s avonds. (Bourgeois J et al., Eur J Clin Pharmacol, 2011)
Gebruikers van antidepressiva Prevalentie van 40 % gebruikers van antidepressiva in Belgische rusthuizen 66% voor depressie 13% voor slapeloosheid 6% voor angst 2% voor pijn 12% meer dan één indicatie 100% van de chronische gebruikers
(Noot : 46% van de residenten werden door de behandelende arts “depressief” genoemd werd, maar dus lang niet allemaal voor depressie behandeld) (Bourgeois J et al., Drugs and Aging, 2012)
Gebruik van psychofarmaca en leeftijd
(Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)
Gebruik van psychofarmaca en dementie
(Proefschrift Majda Azermai, Universiteit Gent, 2012)
De uitdagingen om kwaliteitsvol voor te schrijven bij bejaarden
Kwetsbaarheid van ouderen voor geneesmiddelen Polypathologie Veranderde farmacokinetiek en farmacodynamie Verslechterde nierfunctie Minder responsiviteit voor melden van bijwerkingen, voor autonoom corrigeren van medicatiefouten
Gevaren van polypharmacy bij ouderen exponentieel risico voor interacties, overdosage, bijwerkingen, niet-gerespecteerde contra-indicaties, behandeling van bijwerking met nieuwe geneesmiddelen (cascade behandeling)
Gevaren van polypharmacie met psychofarmaka
domper op de resterende levensvreugde ernstige valongelukken versnelling van cognitieve achteruitgang ?
Beoordeling van de kwaliteit van (routine) medicatie en levenseinde-traject Kanker Orgaanfalen
Dementie
Beoordeling van de kwaliteit van (routine) medicatie en levenseinde-traject Kanker Orgaanfalen
Dementie
Moment waarop het moment van overlijden door deze aandoening voorspelbaar wordt
De aanpak bij het meten van kwaliteit van medicatie bij bejaarden
Verschillende denkkaders (potentially) inappropriate prescribing indicators, medication errors drug related problems drug-related hospital admissions adverse drug events
Deze uiteenlopende benaderingen wijzen op spraakverwarring en op het leggen van andere accenten.
Kwaliteit op het vlak van de keuze van geneesmiddelen welke indicatie bij wie aan welke dosis in welke toedieningsvorm aan welke prijs Kwaliteit op het vlak van de verdeling van geneesmiddelen bestellen klaarzetten toedienen Kwaliteit bij het innemen van geneesmiddelen door de patiënt aanvaarding uitvoering persistentie Kwaliteit bij de monitoring (en documentatie) van effect vanbijwerkingen.
Criteria om de kwaliteit van keuze van medicatie te meten moeten steunen op evidentie. Maar : De meeste van die gerandomiseerde studies zijn niet uitgevoerd in de populatie van de ouderen en de hoogbejaarden. De meeste richtlijnen bespreken slechts 1 pathologie. Een oudere patiënt met meerdere ziektebeelden wordt dus behandeld volgens meerdere richtlijnen. Dit kan leiden tot een opeenstapeling van medicatie Weinig richtlijnen houden rekening met patiënten met meerdere comorbiditeiten en meerdere medicaties.
Criteria voor de kwaliteit van medicatie inzake veiligheid van de patiënt Vermijden van interacties Tijdig herkennen van bijwerkingen Zoeken van de goede dosis Respecteren van contra-indicaties.
Dit vraagt beschikbaarheid van betrouwbare kennisdatabanken en goede IT infrastructuur in het rusthuis, maar ook in de thuiszorg. Hierdoor komt gespecialiseerde expertise binnen handbereik van de zorgverleners in de loopgrachten van de gezondheidszorg. De vraag is hier : zijn deze systemen beschikbaar en worden ze gebruikt ?
Instrumenten voor het meten van de kwaliteit van medicatie Chang CB, Chan DC. Comparison of published explicit criteria for potentially inappropriate medications in older adults. Drugs Aging. 2010;27:947-57 BEERS Criteria Lijst van geneesmiddelen die beter niet aan ouderen worden voorgeschreven
PRISCUS Meer aangepaste europese variant van Beers lijst
ACOVE Criteria Meten vooral ondergebruik
BEDNURSE Spitst zich toe op overgebruik van psychofarmaka
STOPP en START Criteria Nieuwere, meer gesofisticeerde en performantere criterialijst. Vraagt wel betere registratie van klinische gegevens
Voorbeeld van gebruik van ACOVE Criteria in de Phebe Studie
Percent of residents
(Vander Stichele R, Elseviers M, et al., Phebe studie, KCE rapport, 2006)
Voorbeeld van somscore van rode vlaggen met meerdere kwalititeitsindicatoren BEST PERFORMERS
WORST PERFORMERS
(Elseviers M et al., submitted)
Betrekken van de verpleegkundigen De medicatiefiche in de rusthuizen en ook in de thuiszorg wordt in toenemende mate elektronisch bijgehouden. Met goed ontwikkelde IT programmatuur en degelijke kennisdatabanken wordt screening op bijwerkingen bij gepolymediceerde patiënten is ook mogelijk, als hulpmiddel voor de verpleegkundigen. De Trigger tool
(Proefschrift Tinne Dilles, Universiteit Antwerpen, 2011)
De lakmoesproeven voor kwaliteitsindicatoren
Is er een relatie met outcome ? ( wordt de patiënt er beter van ?) o Adverse
Drug Reactions o Rusthuisopname o Ziekenhuis opname o Levenskwaliteit o Mortaliteit Doet die kwaliteitsverbetering de kosten dalen / is ze betaalbaar? Zijn die kwaliteitsindicatoren geschikt om het effect van interventies na te gaan ?
CAVEAT Hoe mooi en doordacht de systemen voor het meten van de kwaliteit van medicatie ook zijn, het zijn maar hulpmiddelen.
Geïsoleerde toepassing van deze systemen kunnen enkel tijdelijke, kleine overwinningen opleveren maar geen veldslag doen winnen. Deze nieuwe systemen zullen pas tot hun recht komen in het kader van een gepersonaliseerd, multidisciplinair medicatiemanagement van bejaarden in rusthuizen en in de thuiszorg, door de voorschrijvende arts, de afleverende apotheker én de verpleegkundige.
De realiteit van de zorgorganisatie in de rusthuizen en in de thuiszorg. Hoe goed wordt de Coördinerende Rusthuis Arts geholpen in zijn taak van coördinator als hij/zij in een doorsnee rusthuis met gemiddeld 32 voorschrijvers moet werken, zonder daartoe de middelen en de autoriteit te krijgen? Krijgt de verpleegkundige de tijd om een rol te spelen met klinische monitoring van bijwerkingen en effecten, en deel te nemen aan medicatieoverleg ? Hoe wordt de afleverende apotheker gekozen ? Op basis van kortingen of op basis van inzet voor de farmaceutische zorg ?
Besluit IT- ondersteund Medicatiemanagement is een must voor de gepolymediceerde bejaarde • Gebaseerd op een volledige en goed bijgehouden medicatiefiche • Op een minimaal aantal klinische gegevens • Op de ervaring van de drie hogervermelde disciplines. Periodische herziening van de medicatiefiche is nodig • 1 tot 2 maal per jaar, en bij belangrijke event • multidisciplinair met de drie polen : • Arts • Apotheker • Verpleegkundige
Grondig periodisch nazicht van de medicatiefichein een teamgesprek met : • CRA + voorschrijvende arts • Afleverende Apotheker • Verpleegkundige Ondersteund door IT Rapport Kwaliteitsindicatoren
Resultaten van de screening op bijwerkingen met de Trigger tool
Voorstel Ondersteun de kwaliteitszorg rond medicatie in het veld met een provinciaal team van : - 1 (Huis)arts – klinisch farmacoloog - 1 Klinische Apotheker - 1 Referentie verpleegkundige in de farmacologie
• Voor ondersteuning van de disciplines in rusthuizen en thuiszorg • Voor verdere ontwikkeling van instrumenten voor ondersteuning en kwaliteitsverzekering.
