Citace článku: Báliková M, Bužgová R. Quality of women´s life with nausea and vomiting during pregnancy. Ošetřovatelství a porodní asistence. 2014;5(1):29-35.
KVALITA ŽIVOTA ŽEN S NAUZEOU A ZVRACENÍM V TĚHOTENSTVÍ Marie Balíková, Radka Bužgová Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě ABSTRAKT Cíl: Cílem pilotního výzkumu bylo zjistit a popsat, jaká je kvalita života žen, u kterých se v prvním trimestru objevila nauzea a zvracení. Dále pak zjistit, zda míra obtíží, parita, délka těhotenství, gynekologická anamnéza, věk a rodinný stav mají vliv na kvalitu života těhotných žen. Metodika: Výzkumný soubor tvořilo 179 těhotných žen v prvním trimestru těhotenství trpících nauzeou nebo zvracením. Ke sběru dat byly použity dva dotazníky: specifický dotazník NVP QoL (Health-Related Quality of Life from Nausea and Vomiting during Pregnancy) a doplňující dotazník SF-12. Výsledky: Podprůměrná kvalita života byla zjištěna u 22 % těhotných žen s NVP. Ženy uvedly nejčastěji problém s fyzickými faktory a přitěžujícími okolnostmi a únavou. Výzkumem byla zjištěna souvislost mezi nižší kvalitou života těhotných žen a závažností příznaků NVP, paritou, délkou těhotenství a rodinným stavem (p < 0,01). Vyšší kvalita života byla zjištěna u primipar, žen od 10. týdne těhotenství a překvapivě žen žijících bez partnera. Závěr: Závažné příznaky NVP snižují kvalitu života těhotných žen, proto je vhodné je sledovat. Pro další použití dotazníku NVP QoL v ČR by bylo vhodné ověřit jeho psychometrické vlastnosti pro českou verzi dotazníku. Klíčová slova: kvalita života, těhotenství, nauzea a zvracení, NVP QoL Questionnaire, SF-12 Úvod Těhotenství a porod patří mezi základní životní pochody zajišťující zachování lidského rodu, a proto spadají mezi procesy fyziologické (Čech 2006, s. 179). Těhotenství však představuje pro organismus ženy velkou zátěž, vyplývající z nutnosti zajistit výživu rychle se vyvíjejícího plodu. V organismu dochází k celé řadě změn fyziologických funkcí, které jsou vyvolány jak hormonálními podněty z hypotalamu, tak i podněty z fetoplacentární jednotky. Jsou-li tyto změny kvalitativně či kvantitativně vystupňovány, mohou vyústit v patologický stav mateřského organismu (Binder et al. 2011, s. 29). Nejčastější komplikací, která ovlivňuje ženy v prvním trimestru těhotenství, je nauzea a zvracení (NVP – nausea and vomiting of pregnancy). Jejich příčina zůstává neznámá a výskyt rizikových faktorů spojených s NVP je rozporuplný (Chan 2010). S NVP má zkušenosti většina žen (85 %). Symptomy se objeví obvykle mezi 4. a 6. týdnem těhotenství a vrcholí mezi 8. a 12. týdnem. Většina příznaků pak vymizí do 20. týdne těhotenství. K vážnější formě NVP, nazvané hyperemesis gravidarum (HG), dochází v 0,5 až 3 % těhotenství. HG je pak nejčastějším důvodem hospitalizace v prvním trimestru těhotenství (Lacasse, Bérard 2008). Nauzea zvracení v těhotenství mohou mít významný dopad na rodinný život, na schopnost vykonávat běžné denní aktivity, na sociální fungování a na rozvoj stresových situací. Kromě těchto poznatků, bylo také prokázáno, že přítomnost a závažnost NVP má vliv na celkovou
kvalitu života u těhotných žen (Lacasse, Bérard 2008). Munch (2010, s. 10) ještě dodává, že kvalita života žen s NVP je nižší ve srovnání s ženami, které tuto diagnózu nemají. Hodnocení specifické kvality života těhotných žen s NVP je důležité hned z několika důvodů. Hodnocení konkrétních pacientek s konkrétním onemocněním může s větší pravděpodobností odhalit malé, ale klinicky významné změny v kvalitě života těchto žen, protože dochází k měření v konkrétních podmínkách (Magee at al. 2002, s 232). U některých žen může být nevolnost a zvracení tak závažná, že vyžadují pobyt v nemocnici. Symptomy mohou přetrvávat celé těhotenství. U ženy se objevuje váhový úbytek, nadále zvrací a je dehydratovaná. Tento stav je nebezpečný jak pro matku, tak dítě (Lane et al. 2002, s. 4). Ženy trpící NVP potřebují individuální a vhodnou péči. Podpora a poradenství, a to jak v komunitě, tak v nemocničním prostředí jsou to nejdůležitější (McParlin, 2008, s. 281). Lacasse (2008) pak zdůrazňuje nutnost a důležitost včasné a optimální kontroly NVP a také zajištění všech potřeb žen trpících NVP. Pro hodnocení kvality života těhotných žen s nauzeou a zvracením vytvořili v roce 2002 Magee et al. specifický dotazník NVP QoL. Ze 195 otázek bylo pomocí faktorové analýzy vybráno 30 otázek pro konečnou verzi dotazníku. Dotazník byl testován na psychometrické vlastnosti v anglické verzi, kdy byla potvrzena jeho reliabilita (Cronbachovo alfa 0,98) i validita, (Lacasse, Bérard, 2008, s. 4). V České republice specifický dotazník pro hodnocení kvality života u těhotných žen s NVP zatím nebyl vytvořen. Cíle Cílem výzkumu bylo zjistit kvalitu života žen, u kterých se v prvním trimestru objevila nauzea a zvracení. Dále pak zjistit, zda míra obtíží, parita, délka těhotenství, gynekologická anamnéza, věk a rodinný stav mají vliv na kvalitu života těhotných žen. Metodika Ke sběru empirických dat byly použity dva dotazníky: NVP QoL (Health-Related Quality of Life from Nausea and Vomiting during Pregnancy) a dotazník k hodnocení kvality života SF12. Oba dotazníky byly přeloženy do češtiny a byla provedena kontrola správnosti překladu. Dotazník NVP QoL se skládá ze 30 otázek sdružených do 4 domén (fyzické faktory a přitěžující okolnosti, únava, omezení, emoce), které zjišťují pocity těhotných žen v prvním trimestru během předešlého týdne. Každá položka je zjišťována na Likertově 7-bodové škále v rozpětí od 1 (nikdy) do 7 (vždy). Dotazník je dostupný z internetového zdroje tspace.library.utoronto.ca. Celkové skóre dotazníku NVP QoL se pohybuje od 30 do 210 bodů. Nižší hodnota znamená vždy vyšší kvalitu života (Magee, 2002, s. 235). Dotazník NVP QoL v české verzi zatím nebyl testován na psychometrické vlastnosti. V tomto článku uvádíme pouze výsledky pilotního šetření. Druhý dotazník SF-12 slouží k hodnocení generické kvality života. Jedná se o zkrácenou verzi dotazníku SF-36 (Ware et al., 1996). Dotazník zjišťuje negativní vlivy na kvalitu života a je již pro českou populaci standardizován. Obsahuje dvanáct otázek, které hodnotí celkové zdraví, bolest, působící sociální vlivy a fyzické funkce. Otázky jsou sdruženy do osmi domén. Při vytváření domén byly hodnoty převedeny na škálu 0 – 100. Nižší počet bodů znamená nižší kvalitu života. Výzkumný soubor tvořilo 179 těhotných žen oslovených v 5 gynekologických ambulancích, které byly vybrány na základě vstupních kritérií záměrným výběrem. Vstupní kritéria pro zařazení žen do souboru byla: první trimestr těhotenství, přítomnost nauzey a zvracení za poslední týden, není přítomno žádné jiné celkové onemocnění. Klientky byly informovány o anonymitě celého šetření.
Výsledky byly zpracovávány v programech Microsoft Excel a OpenEpi. Pro popis výsledků byla použita popisná statistika (četnost, průměr, směrodatná odchylka, variační rozpětí). K hodnocení rozdílů v kvalitě života dle sledovaných parametrů byl použit t-test a Spearmanův korelační koeficient. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Výsledky Sociodemografická charakteristika žen Celkový soubor tvořilo 179 žen v prvním trimestru těhotenství. Sociodemografická charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. Tab. 1 Sociodemografická charakteristika souboru (n = 179) Charakteristika Počet % Charakteristika Věk Návykové látky < 20 let 4 2,2 alkohol 20 - 28 let 80 44,7 cigarety 29 - 35 let 78 43,6 marihuana ≥ 36 let 17 9,5 žádné Délka těhotenství Rodinný stav < 6 týdnů 5 2,8 žije sama 6 - 8 týdnů 37 20,7 vdaná 9 - 10 týdnů 33 18,4 rozvedená 10 - 12 týdnů 104 58,1 vdova Vzdělání Gravidita Základní 6 3,4 první stření bez maturity 32 17,9 druhá střední s maturitou 41 22,9 třetí Gymnázium 7 3,9 čtvrtá vyšší odborné 6 3,4 Vysokoškolské 87 48,6
počet
%
13 10 2 154
7,3 5,6 1,1 86,0
65 108 6 0
36,3 60,3 3,4 0
88 54 25 12
49,2 30,2 14,0 6,7
Hodnocení kvality života dle dotazníku SF-12 V tab. 2 jsou uvedeny výsledky hodnocení kvality života dle dotazníku SF-12 v jednotlivých doménách. Ženy nejhůře hodnotily emoční zdraví a energii (průměr: 50,7) a naopak nejlépe bolest (průměr: 87,0). Byly zjištěny statisticky významné rozdíly v kvalitě života v závislosti na paritě (p = 0,017). Vícerodičky hodnotily celkovou kvalitu života hůře (průměr: 68,1) než prvorodičky (průměr: 75,2). Statisticky významný rozdíl v kvalitě života byl zjištěn také v závislosti na věku žen (p = 0,020). Ženy nad 29 let uvedly nižší kvalitu života (průměr: 67,2) než ženy mladší (průměr: 75,3). Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v kvalitě života žen v závislosti na gynekologické anamnéze (p = 0,513), rodinném stavu (p = 0,097), nejvyšším dosaženém vzdělání (p = 0,939), ani délce těhotenství (p = 0,744).
Tab. 2 Hodnocení kvality života těhotných žen dotazníkem SF-12 v jednotlivých doménách SF - 12 domény počet položek průměr* min. max. SD Sociální funkce 1 70,1 0 100 26,0 Bolest 1 87,0 0 100 19,9 Fyzické zdraví 3 77,1 0 100 26,9 Celkové zdraví 1 63,8 25 100 20,0 Emoční zdraví 1 50,7 0 100 20,9 Omezení rolí z fyzických 2 69,0 0 100 46,3 důvodů Omezení rolí 2 81,3 0 100 39,1 z psychických důvodů Energie 1 54,0 0 100 23,1 *doménové skóre se pohybuje v rozpětí 0–100, vyšší číslo znamená lepší kvalitu života; SD – směrodatná odchylka, min. – minimum, max. – maximum
Hodnocení kvality života dle dotazníku NVP QoL Průměrné celkové skóre dotazníku NVP QoL bylo zjištěno 101,9 bodů (směrodatná odchylka 36,8; variační rozpětí 35 - 196 bodů). Kvalita života byla rozdělena podle dosažených bodů do pěti skupin: velmi nadprůměrná QoL (30 – 50 bodů), nadprůměrná QoL (51 – 100 bodů), průměrná QoL (101 – 140 bodů), podprůměrná QoL (141 – 190 bodů), velmi podprůměrná QoL (191 – 210 bodů). Podprůměrná a velmi podprůměrná QoL byla zjištěna u 41 žen (23 %). Výsledky jsou uvedeny v grafu 1. 45 40 35
30 25 20 15 10
5 0
velmi nadprůměrná průměrná QoL podprůměrná velmi nadprůměrná QoL QoL podprůměrná QoL
Graf 1 – Celkové hodnocení kvality života dotazníkem NVP QoL (v %)
Při subjektivním hodnocení kvality života uvedlo 76 % žen kvalitu svého života jako velmi dobrou nebo spíše dobrou, 20 % žen jako dobrou a 4 % žen jako spíše špatnou nebo špatnou. Hodnocení kvality života NVP QoL v doménách a jednotlivých položkách Hodnocení dotazníku NVP QoL bylo provedeno v rámci jednotlivých položek a domén. Doménové skóre se pohybuje v intervalu 0 – 100. Jednotlivé položky jsou vyhodnoceny na škále 1 – 7. Vyšší číslo znamená vždy nižší kvalitu života. Dotázané ženy nejhůře hodnotily doménu „fyzické faktory a přitěžující okolnosti“ a doménu „únava“. Nejlépe hodnocenou doménou byla doména „emoce“. Hodnocení jednotlivých položek i domén je uvedeno v tab. 3.
Tab. 3 Hodnocení kvality života dotazníkem NVP QoL v doménách a jednotlivých položkách Doména Jednotlivá položka Fyzické faktory Nauzea
M
SD
mod
n* (%)
68,1 4,4
31,9 1,6
6
92 (51)
Špatně od žaludku
4,4
1,5
5
97 (54)
Zvracení 2,5 1,8 1 Zvedání žaludku 4,2 1,6 6 Nechuť k jídlu 3,9 1,6 5 Nevolnost večer 3,2 1,9 1 Nemožnosti jíst tak 3,4 1,7 4 dlouho, jak bych si přála Zhoršení při 4,3 1,9 5 vystavení pachům Zhoršení při 3,4 1,5 4 vystavení určitým druhům jídla Emoce 53,6 29,3 Neuspokojení 3,2 1,6 4 potřeb Citlivost 3,5 1,6 5 Skleslost 3,5 1,7 5 Nezájem o sex 3,6 1,8 4 Znechucení 3,3 1,5 4 Nejistota 2,0 1,3 1 Nemožnost užít si 2,8 1,6 1 těhotenství SD – směrodatná odchylka, *počet žen, velmi často a 7 – neustále)
38 (21) 82 (46) 79 (44) 49 (27) 49 (27)
92 (51) 44 (25)
39 (22) 63 (35) 60 (34) 52 (29) 40 (22) 8 (4) 38 (21)
Doména Jednotlivá položka Omezení Splnění méně povinností, než by chtěla Vykonání činnosti trvá déle než obvykle Dodržení spol. aktivit Potíže při přípravě jídla Potíže s domácností Potíže při nakupování Závislost na partnerovi ve věcech, které dělala žena sama Vynaložení většího úsilí na práci Pocit, že všechno je namáhavé
průměr
SD
mod
n (%)
55,1 3,5
34,8 1,5
3
56 (31)
3,5
1,8
1
62 (35)
3,0 3,2 3,1 2,9 3,0
1,7 1,8 1,6 1,7 1,7
1 1 3 1 1
36 (20) 51 (28) 44 (25) 38 (21) 25 (20)
3,5
1,6
3
54 (30)
3,4
1,6
4
52 (29)
Zkrácení času v práci Únava
2,9 64,8
1,8 35,3
1
34 (19)
Únava Otrávená Nedostatek energie Vyčerpaná
4,0 3,1 3,8 3,5
1,5 1,7 1,6 1,7
5 1 5 5
77 (43)
které uvedli danou položku jako problém (číslem 5
70 (39) 61 (34)
– dost často, 6 –
Hodnocení souvislosti mezi mírou obtíží NVP a kvalitou života žen Dle dosažených výsledků v prvních třech otázkách (počet bodů 3 – 15) dotazníku NVP QoL byly respondentky rozděleny do čtyř kategorií podle toho, jak často trpí příznaky nauzey a zvracení. Z celkového počtu 179 žen bylo 1 % bezpříznakových (< 4 body), 33 % žen s mírnou závažností (4 – 6 bodů), 60 % se středně těžkými příznaky (7 – 12 bodů) a 5 % se závažnými příznaky (13 – 15 bodů). Bylo zjištěno, že existuje statisticky významný rozdíl (p < 0,001) v kvalitě života mezi ženami, které nemají žádnou závažnost nebo mají závažnost příznaků mírnou (mean = 70,1 bodů; SD = 24,1) a ženami se závažností příznaků střední a závažnou (mean = 118,4 bodů; SD = 31,0). Hodnocení souvislosti mezi kvalitou života a vybranými faktory Při porovnání průměrných hodnot kvality života NVP QoL dle parity byly zjištěny statisticky významné rozdíly v kvalitě života prvorodiček a vícerodiček (p < 0,001). U prvorodiček byla zjištěna vyšší kvalita života ve srovnání s vícerodičkami. Při hodnocení rozdílu v kvalitě života žen dle gynekologické anamnézy (gynekologické komplikace před těhotenstvím) nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly (p = 0,224).
Byl zkoumán také vliv věku, rodinného stavu, vzdělání a délky těhotenství na kvalitu života žen. Nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v kvalitě života v závislosti na věku (p = 0,9507), ani vzdělání (p = 0,961). Byly zjištěny statisticky významné rozdíly v kvalitě života dle délky těhotenství (p < 0,001), u žen od 10. týdne těhotenství byla zjištěna vyšší kvalita života ve srovnání s ženami do 9. týdne těhotenství. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn v kvalitě života u žen svobodných a žen vdaných (p = 0,019), vdané ženy překvapivě vykazují nižší kvalitu života (tab. 4). Tab. 4 Hodnocení souvislostí mezi kvalitou života sledovaných žen s NVP a vybranými faktory počet NVP QoL (total score) p-hodnota Parita průměr SD min. max. primipara 88 88,1 32,4 35 150 p < 0,001 multipara 91 115,3 35,6 43 196 Délka těhotenství do 9. týdne 75 112,9 33,9 44 196 p < 0,001 od 10. týdne 104 94,0 36,6 35 167 Rodinný stav žije sama 71 94,1 36,8 35 126 p = 0,019 vdaná 108 107,1 35,7 40 131 SD – směrodatná odchylka, min. – minimum, max. – maximum
Porovnání dotazníku SF-12 a NVP QoL Dále bylo zjišťováno, zda oba dotazníky vykazují stejné výsledky kvality života u jednotlivých respondentek s NVP. Ke zkoumání bylo použito metody korelace a regrese. Z grafu 1 i z hodnoty korelačního koeficientu (r = -0,25319) je zřejmé, že zde není silná závislost výsledku testu jednoho dotazníku na výsledcích testu druhého dotazníku (Graf 2).
Graf 2 Souvislost mezi hodnocením kvality života dotazníkem SF-12 a NVPQOL
Diskuse Hlavním cílem výzkumu bylo zjistit, jaká je kvalita života žen, u kterých se v prvním trimestru objevily projevy nauzey a zvracení. K pilotnímu výzkumu byly použity dva dotazníky. Dotazník SF-12, který byl již standardizován pro českou verzi a dotazník NVP QoL v české verzi, u kterého nebyly zjišťovány psychometrické vlastnosti. Korelací nebyla zjištěna souvislost mezi oběma dotazníky. Přestože v dotazníku SF-12 hodnotily ženy emocionální oblast negativně, doména emoce dotazníku NVP QoL byla hodnocena jako nejméně problematická. Pro další použití dotazníku NVP QoL v české verzi doporučujeme tento nástroj testovat na psychometrické vlastnosti.
Výsledky našeho pilotního výzkumu ukázaly, že většina žen s NVP má nadprůměrnou nebo průměrnou kvalitu života. Asi pětina respondentek má však kvalitu života podprůměrnou nebo velmi podprůměrnou. A to není zanedbatelné číslo. Také Lacasse (2008) říká, že nauzea a zvracení v těhotenství, mají negativní vliv na kvalitu života. Následně zdůrazňuje nutnost optimální péče pro pacientky s NVP. Dotazník NVP QoL se detailně zabýval čtyřmi doménami: fyzické faktory a přitěžující okolnosti, únava, emoce a doménou omezení. Každá z domén zkoumá specifickou oblast, která ovlivňuje kvalitu života. Dotazované ženy nejlépe hodnotily kvalitu života v doméně emoce, naopak nejhůře hodnotily doménu fyzické zdraví a přitěžující okolnosti. Tato doména se zabývala samotnou nauzeou, zvracením, zvedáním žaludku, nechutí k jídlu, stavu při vystavení různým pachům apod. Právě vystavení určitým pachům přináší zkoumaným těhotným ženám velké obtíže. Jak samy uvádějí, je to nejčastější faktor, který je spojen s nauzeou a zvracením. Davis (2004) ve své studii upozorňuje, že častým spouštěčem nevolnosti je vystavení pachům, jak kosmetickým vůním, tak se může objevit intolerance na vůni partnera. Ženy by se tak měly vyhýbat místům, kde jsou vůně velmi výrazné jako autobusy, metro, okolí kuřáků apod. Druhou nejhůře hodnocenou doménou byla doména únava. Fan-Hao Chou (2003) zkoumal, jak psychosociální faktory ovlivňují nauzeu a zvracení v těhotenství. Ve své studii uvádí, že výzkumy dokazují, že nauzea a zvracení v těhotenství je ovlivněno únavou. Své tvrzení vysvětluje tak, že významným spouštěčem nevolnosti je stres. Únava je pak největším zdrojem stresu. Byl zkoumán také vliv závažnosti NVP na celkovou kvalitu života. V našem výzkumu jsme zjistily nižší kvalitu života u žen s vyšší závažností příznaků NVP. Vliv závažnosti NVP na kvalitu života žen s NVP zkoumal také Lacasse et Bérard (2008). Studie pracovala celkem s 288 ženami s cílem zjistit, jak ovlivňuje závažnost NVP kvalitu života žen. Shodně jako v našem výzkumu autoři zjistili souvislost mezi vyšší závažností NVP a nižší kvalitou života. Dalším zajímavým zjištěním našeho výzkumu bylo, že prvorodičky s NVP mají vyšší kvalitu života než vícerodičky. Ve výzkumech se dochází k různým výsledkům. Např. Zhou (1999) se ve svém výzkumu zabýval faktory, které mají vliv na závažnost nauzey a zvracení v těhotenství. Zjistil, že zvracení se častěji a v závažnější formě vyskytuje u prvorodiček, zatímco epizody nauzey jsou častější u vícerodiček. Davis (2004) zase uvádí, že nauzea se častěji vyskytuje u prvorodiček. Z výsledků našeho výzkumu je patrné, že také délka těhotenství ovlivňuje kvalitu života žen s NVP. Zjistili jsme, že kvalita života žen s NVP u žen do 9. týdne těhotenství je nižší než u žen od 10. týdne těhotenství. Také Lacasse et al. (2008) shodně uvádí, že vyšší gestační věk je jednou s charakteristik, která je spojena s vyšší kvalitou života. Závěr Výsledky výzkumu dokazují, že je potřeba mít individuální přístup k ženám trpícím nauzeou a zvracením v těhotenství. Ženy shledávají omezení jak v oblasti fyzické, psychické, tak také nauzea omezuje jejich společenský a rodinný život. K ženám trpícím NVP bychom se měli chovat přívětivě a s porozuměním, abychom negativně neovlivňovali jejich kvalitu života. V praxi by se pak porodní asistentky měly zaměřit na edukaci pacientek a vysvětlit jim příčinu nauzey a zvracení. Porodní asistentky v ambulancích by také ženám měly objasnit možnosti prevence a následně objasnit faktory, které nauzeu zmírňují. Jelikož dotazník NVP QoL není zatím pro českou populaci standardizován, doporučili bychom před jeho použitím v klinické praxi v rámci dalšího výzkumu provést jeho validizaci na větším počtu respondentek. V rámci dalšího výzkumu by bylo vhodné zjistit také konkrétní faktory, které nauzeu a zvracení ovlivňují. K tomu by bylo možné použít také kvalitativní
studie. Dále by bylo přínosem zaměřit se na činnosti nebo faktory, které způsobují zvýšení kvality života. Etické aspekty a konflikt zájmu Autoři deklarují, že studie nemá žádný konflikt zájmu a při jejím zpracování byly dodrženy etické aspekty výzkumu. Všichni respondenti byli informováni o účelu výzkumu a souhlasili se zařazením do výzkumného souboru. Bibliografické odkazy Binder T. Porodnictví. 1st ed. Praha: Karolinum; 2011. Cech E. Porodnictví. 2nd ed. Praha: Grada; 2006. Davis M. Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence-based review. The Journal Of Perinatal & Neonatal Nursing. 2004;18(4):312-328. Chao FH, Lin LL, Cooney AT, Walker OL, Rigs MW. Psychosocial factors related to nausea, vomiting, and fatigue in early pregnancy. Journal of Nursing Scholarship. 2003;35(2):119125. Chan OK, Sahota DS, Leug TY, Chan LW, Fung TY, Lau TK. Nausea and vomiting in health-related quality of life among Chinese pregnant women. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010;50(6):512-518. Lacasse A, Berard A. Validation of the nausea and vomiting of pregnancy specific health related quality of life questionnaire. Health and Quality of Life Outcomes. 2008;32(6). Lane CA. Nausea & Vomiting in Pregnancy. Family Health. 2002;18(1):4-5 Magee LA, Chandra K, Mazzotta P, Steward D, Koner G, Guyatt GH. Development of a health-related quality of life instrument for nausea and vomiting of pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;186(5):232-238. Munch S, Korst LM, Hernander GD, Romeo R, Goorwin TM. Health-related quality of life in women with nausea and vomiting of pregnancy: the importance of psychosocial context. Journal of Perinatology. 2010;31(1):10-20. McParlin C, Graham RH, Robson SC. Caring for women with nausea and vomiting in pregnancy: new approaches. British Journal Of Midwifery. 2008;16(5):280-285. Ware JJ, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item short-form health survey: construction of scales and preliminary test sof reliability and validity. Medical Care, 1996;34:220-233. Zhou Q. O´ Brien B, Relyea J. Severity of Nausea and Vomiting During Pregnancy: What Does It Predict? Birth (Berkeley, Calif.). 1999;26(2):108-114.
