59
60
Kode :
KUESIONER PENELITIAN
KONSUMSI SERAT DAN FAST FOOD SERTA AKTIVITAS FISIK ORANG DEWASA YANG BERSTATUS GIZI OBES DAN NORMAL
Nama
: ……………………………………………..
Jenis Kelamin
:L/P
Alamat Rumah
: ……………………………………………...
Nomor Telepon/ HP
: ………………………………………………
Enumerator
: ………………………………………………
Tanggal wawancara
: ………………………………………………
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 2010
Enumerator Responden Tanggal Wawancara
1. 2.
3.
4.
5.
: : :
Kode : O/........../........../........../ 61
I. Karakteristik Individu dan Keluarga Umur (tahun): …………………. Jenis Kelamin: (1) Laki-laki (2) Perempuan Pendidikan terakhir: (1) Tidak sekolah (2) SD/sederajat (3) SMP/sederajat (4) SMA/sederajat (5) Perguruan Tinggi Pendapatan (Rp/bln): (1) < 1 juta (2) 1 – 1.9 juta (3) 2 – 3.9 juta (4) 4 – 6 juta (5) > 6 juta Apakah ada riwayat obes pada orangtua: (1) Ya (2) Tidak
6.
Jika ya, siapakah anggota keluarga yang obes:...............................
7.
Besar Keluarga:…………orang
II. Pengetahuan Gizi Berikut ini adalah susunan menu yang bergizi seimbang : a. Nasi, ikan, tempe, sayur kangkung, jeruk c. Nasi, perkedel kentang, ayam goreng b. Burger, susu d. Tidak tahu 2) Makan pagi yang cukup bagi orang dewasa sangat penting untuk a. Menurunkan daya tahan saat bekerja c. Mengurangi konsentrasi bekerja b. Meningkatkan produktivitas kerja d. Tidak tahu 3) Dengan bertambahnya umur, kalori yang dikonsumsi sebaiknya a. Dikurangi c. Tetap seperti biasa b. Ditambah d. Tidak tahu 4) Sebelum membeli makanan kemasan, apa yang sebaiknya dilakukan? a. Melihat harga makanan c. Mencicip makanan b. Membaca label makanan d. Tidak tahu 5) Mana dari zat-zat gizi berikut yang berfungsi untuk pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan tubuh ? a. Lemak c. Karbohidrat b. Protein d. Tidak tahu 6) Manakah dari zat-zat gizi berikut yang berfungsi sebagai sumber tenaga bagi tubuh? a. Karbohidrat c. Protein b. Lemak d. Tidak tahu 7) Mineral kalsium dibutuhkan oleh tubuh untuk a. Membantu pembentukan tulang dan gigi c. Menambah nafsu makan b. Mencegah penuaan dini d. Tidak tahu 8) Peranan lemak dalam tubuh dapat berupa a. Mempertahankan suhu tubuh pada keadaan suhu di luar tubuh rendah c. Melindungi kulit dari ultraviolet b.Sebagai tekstur pada makanan d. Tidak tahu 9) Manakah dari tanda-tanda berikut yang merupakan tanda-tanda obesitas? a. Berat badan saat ini lebih berat dibandingkan berat idealnya c. Memiliki BB ideal dan tubuh yang pendek b. Tinggi badan saat ini lebih tinggi dibandingkan tinggi idealnya d. Tidak tahu 10) Pada pria, kelebihan lemak banyak disimpan pada dibagian: a. Pinggang dan rongga perut c. Tangan dan paha b. Wajah dan leher d. Tidak tahu 11) Pada wanita, kelebihan lemak banyak disimpan pada dibagian : a. Wajah dan leher c. Pinggul dan paha b. Pinggang dan rongga perut d. Tidak tahu 1)
Enumerator Responden Tanggal Wawancara 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20)
: : :
Kode : O/........../........../........../ 62
Gejala fisik yang terlihat pada penderita obesitas : a. Seseorang terlihat langsing c. Sering terlihat dagu tunggal b. Perut menggantung ke bawah, lipatan kulit lebih tebal d. Tidak tahu Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya obesitas adalah a. Faktor genetik c. Sering melakukan olahraga b. Kebiasaan konsumsi sayur dan buah d. Tidak tahu Manakah penyebab berikut yang merupakan penyebab internal obesitas ? a. Ketidakseimbangan antara diet dan aktivitas fisik c. Permasalahan metabolisme (hormonal) b. Peningkatan pendapatan d. Tidak tahu Contoh makanan yang dapat memicu terjadinya obesitas adalah : a. Makanan tinggi lemak c. Makanan rendah karbohidrat b. Makanan tinggi serat d. Tidak tahu Manakah keadaan berikut yang menyebabkan seseorang makan berlebih ? a. Ketakutan c. Stress (adanya tekanan) b. Senang d. Tidak tahu Risiko medis (kesehatan) penderita obesitas adalah : a. Cenderung lebih sering sakit c. Mengalami gangguan makan b. Selalu sehat dan bugar d. Tidak tahu Manakah diantara penyakit berikut yang ditimbulkan oleh obesitas? a. Jantung c. Marasmus b. Diare d. Tidak tahu Gangguan yang dirasakan oleh penderita obesitas adalah a. Tidur c. Makan b. Bernafas d. Tidak tahu Apa yang dirasakan oleh penderita obesitas ketika mengalami gangguan persendian? a. Sendi menjadi lentur dan mudah digerakkan c. Nyeri pada sendi diikuti dengan pembengkakan b. Berjalan lebih cepat dari biasanya d. Tidak tahu IV. Aktivitas Fisik (selama 2 hari, hari kerja dan hari libur) Jenis Aktivitas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Alokasi Waktu (Jam) Hari -1
Hari -2
24
24
A. Kegiatan Utama/Rutin: Tidur malam Tidur siang/sore Mandi/kebersihan diri/berdandan Makan (pagi, siang, dan malam) Perjalanan ke dan dari tempat kerja, menggunakan ............................. Bekerja di kantor (termasuk jam istirahat) Pekerjaan di luar kantor (jenis pekerjaan.................................) Olahraga di kantor: ………………………… Olahraga di luar kantor: …………………… Ibadah/sholat B. Kegiatan lainnya (misalnya nonton, nongkrong, pesta, jalan-jalan) Sebutkan kegiatannya :
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah
Enumerator Responden Tanggal Wawancara
: : :
63 Kode : O/........../........../........../
DATA INTAKE MAKANAN DAN ZAT GIZI a. Hari 1 (Hari Kerja) Waktu
Nama makanan
Tanggal : Jenis Bahan Pangan
/
/2010
Banyaknya yang dimakan URT* gram
Keterangan
Pagi
Siang
Sore
Malam
Ket *) URT (Ukuran Rumah Tangga) : bh : buah gls bks : bungkus sdm ckr : cangkir sdt
: gelas : sendok makan : sendok teh
ptg btr bj
: potong : butir : biji
Enumerator Responden Tanggal Wawancara
: : :
64 Kode : O/........../........../........../
b. Hari 2 (Hari Libur) Waktu
Nama makanan
Tanggal :
Jenis Bahan Pangan
/
Banyaknya yang dimakan URT* gram
Keterangan
Pagi
Siang
Sore
Malam
Ket *) URT (Ukuran Rumah Tangga) : bh : buah gls bks : bungkus sdm ckr : cangkir sdt
: gelas : sendok makan : sendok teh
ptg btr bj
/2010
: potong : butir : biji
Enumerator Responden Tanggal Wawancara
: : :
65 Kode : O/........../........../........../
Frekuensi Konsumsi Pangan Sumber Serat dan Fast food dikonsumsi selama 1 bulan terakhir No. Bahan makanan 1. 2.
Nasi Kacang-kacangan Tempe Tahu Oncom Kacang…….
3.
Buah-buahan
4.
Sayuran
5.
Fast Food Fried chicken Fried fries Hamburger Pizza Spaghetti Lainnya ….
6.
Lainnya
Per hari
Frekuensi (kali) Per Per minggu bulan
