VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/ KOTA SEHAT TAHUN 2017
FORM 1A DAN 1B
TIM PEMBINA KAB KOTA SEHAT
1
FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2017 I. DATA UMUM 1.Propinsi
:
2.Kab/kota
:
3.Nama forum
:
4.Nama ketua forum
:
5.Alamat
: Telepon :
6.Nama walikota/bupati 7.Alamat kantor
:
8.Tatanan yang diambil
: 1) Permukiman, sarana dan prasarana umum 2) Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi 3) Pertambangan sehat
:
4) Hutan sehat 5) Industri dan perkantoran sehat 6) Pariwisata sehat 7) Ketahanan pangan dan gizi 8) Kehidupan masyarakat sehat mandiri 9) Kehidupan sosial yang sehat 9. Jumlah Kecamatan
:
10. Jumlah Kec yg mengikuti program
:
11. Jumlah Kelurahan/ Desa 12. Jumlah Kel/Desa yang mengikuti program
: :
2
yang
13. PENGHARGAAN TINGKAT NASIONAL DAN INTERNASIONAL TERHADAP KINERJA INSTANSI DAERAH TERKAIT DENGAN TATANAN YANG DITERIMA DARI 2 TAHUN TERAKHIR NO
NAMA PENGHARGAAN
TATANAN Nasional
1
2
3
4 5
6
7
8
9
Internasional
Permukiman, sarana dan prasarana umum Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi Pertambangan sehat Hutan sehat Industri dan perkantoran sehat Pariwisata sehat Ketahanan pangan dan gizi Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri Kehidupan sosial yang sehat
3
II. DATA KELEMBAGAAN NO A.
Variabel kegiatan
Score Bobot
CAKUPAN PROGRAM
Nilai (2.400)
12
KABUPATEN
1
1) Cakupan kecamatan yang mengikuti program (dengan bukti SK) a. Jumlah kec < 7, 75 % kec mengikuti program b. Jumlah kec 7-12, 40 % mengikuti program c. Jumlah kec > 12, 30 % mengikuti program
d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 2)
Cakupan kelurahan/desa yang mengikuti program (dengan bukti SK) a. 50 – 100 % mengikuti program b. < 50 mengikuti program
100 0 100 50
KOTA
2
NO B
3
4
1) Cakupan Kecamatan yang mengikuti program (dengan bukti) a. Jumlah kec < 5, 100 % kec mengikuti program b. Jumlah kec 5-7, 70 % mengikuti program c. Jumlah kec > 7, 50 % mengikuti program d. Apabila tidak memenuhi a, b dan c 2) Cakupan kelurahan yang mengikuti program (dengan bukti SK) a. 50-100 % mengikuti program b. < 50 % mengikuti program JUMLAH Variabel kegiatan
100 0
100 50 Score Bobot
FORUM KAB/KOTA Sekretariat a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan, papan nama yang jelas, display data b. Sekretariat dengan perabotan dan display data c. Sekretariat dengan perabotan dan papan nama d. Kantor sekretariat saja e. Tidak ada sekretariat Legal Aspek a. Adanya Forum dengan SK b. Adanya forum tidak dengan SK c. Tidak ada forum Rencana kerja/kegiatan forum a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja
4
20 100 75 50 25 0 100 25 0 100
Nilai (12.000)
5
6
7
8
forum berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik. b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik d. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik e. Tidak ada dokumen rencana kegiatan Kegiatan forum (khusus forum) a. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan yg diambil, disertai bukti b. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum berkaitan dengan tatanan yg diambil namun tidak disertai bukti-bukti c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan Keaktifan anggota a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir dan notulen rapat ) b. 50-75 % anggota aktif c. <50 % anggota aktif d. Tidak sama sekali Sumber Dana kegiatan forum a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti) b. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat c. Sumber dana hanya dari pemerintah d. Tidak ada
75
50
25 0 100 50 0 100 50 25 0 100 50 50 0
JUMLAH NO C. 9
10
Variabel kegiatan
Score Bobot
TIM PEMBINA Legal Aspek a. Adanya Tim Pembina dengan SK b. Adanya Tim Pembina tidak dengan SK c. Tidak ada Tim Pembina Keaktifan anggota a. >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat b. 50-75 % anggota aktif c. <50 % anggota aktif
20 100 25 0 100 50 25
5
Nilai (8.000)
d. Tidak sama sekali
11
12
NO D. 13
14
15
16
17
0
Rencana kerja/kegiatan pembinaan a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Tidak ada dokumen Pelaksanaan pembinaan a. Adanya pembinaan ke forum secara rutin (triwulan, bulan,setiap kegiatan) b. Pembinaan dilakukan kadang-kadang per tiap kegiatan c. Tidak sama sekali JUMLAH Variabel kegiatan
100 50 0 100 50 0 Score Bobot
FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN Legal Aspek a. Adanya Forkom dengan SK b. Adanya Forkom tidak dengan SK c. Tidak ada Forkom Aktifitas anggota a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat b. 50 % anggota aktif c. 25 % anggota aktif d. Tidak sama sekali Rencana kerja/kegiatan a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Tidak ada dokumen Kegiatan forkom a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan yg ada di kecamatan, disertai bukti-bukti b. Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak disertai bukti-bukti c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan Sumber dana kegiatan forkom a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan sumber lain (dengan bukti) b. Sumber dana hanya dari pemerintah c. Sumber dana dari swasta/swadaya masyarakat
6
12 100 25 0 100 50 25 0
100
50 0 100 25 0 100 50 50
Nilai (6.000)
d. Tidak ada
0 JUMLAH
NO E. 18
19
20
Variabel kegiatan
Score Bobot
POKJA DESA/KELURAHAN Legal Aspek a. Adanya Pokja dengan SK b. Adanya Pokja tidak dengan SK c. Tidak ada Pokja Aktifitas Pokja desa/kelurahan a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar hadir dan notulen rapat b. 50 % anggota aktif c. 25 % anggota aktif d. Tidak sama sekali Rencana kerja/kegiatan a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik c. Tidak ada dokumen
21
22
NO F
23
Nilai (6.000)
12 100 25 0 100 50 25 0 100
50 0
Kegiatan pokja a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yg ada di kelurahan/ desa, disertai bukti-bukti b. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan tatanan yang ada didesa, tidak disertai buktibukti c. Tidak ada Sumber dana kegiatan Pokja a. Adanya dukungan dana dari pemerintah, swasta, dan masyarakat serta sumber lain (dengan bukti) b. Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat c. Sumber dana dari Pemerintah dan Swasta d. Sumber dana dari Pemerintah JUMLAH Variabel kegiatan
100 25 0
100 75 50 25 Score bobot
KEGIATAN / INDIKATOR (dengan form 1b) Keterkaitan kegiatan forum sesuai tatanan yg diambil a. 75 – 100 % kegiatan tercapai b. 50 – 75 % kegiatan tercapai c. <50 % kegiatan tercapai
7
8
100 50 25
Nilai (4.000)
24
25
26
27
NO G
28
29
30
Pencapain kegiatan forum a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai c. <50 % realisasi kegiatan tercapai Keterkaitan kegiatan pokja sesuai tatanan yg diambil a. 75 – 100 % kegiatan tercapai b. 50 – 75 % kegiatan tercapai c. <50 % kegiatan tercapai Pencapaian kegiatan pokja a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai c. <50 % realisasi kegiatan tercapai Kegiatan Pemerintah/Tim Pembina (sesuai tatanan yang diambil) a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai c. <50 % realisasi kegiatan tercapai JUMLAH Variabel kegiatan
100 50 25 100 50 25 100 50 25 100 50 25 Score bobot
DUKUNGAN PEMDA Adanya Regulasi/kebijakan yang mendukung pelaksanaan tatanan a. Adanya Perda b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran Bupati/Walikota c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD d. Belum ada Jumlah Regulasi yang mendukung tatanan a. Lebih dari 5 peraturan b. 3 s.d 5 peraturan c. Kurang dari 3 peraturan d. Tidak ada regulasi/peraturan Jumlah penghargaan terkait tatanan a. Seluruh tatanan yang diambil ada penghargaan b. Sebagian tatanan yang diambil ada penghargaan c. Hanya 1 (satu) tatanan yang mendapatkan penghargaan d. Belum pernah mendapatkan penghargaan JUMLAH TOTAL NILAI
8
Nilai (4.800)
16 100 75 50 0 100 75 50 0 100 75 50 0 42.300
Catatan/Komentar Tim Penilai : Usulan Wistara; total nilai verifikasi lapangan = 34.200 Nilai minimal untuk Wistara (33.250 (80%) Dengan demikian kota x dapat diusulkan untuk memperoleh Swastisaba dengan kategori Wistara ....................................................... 2015
TIM VERIFIKASI : NO Nama
Instansi
1.
……………………………..
……………………. ……………………
2.
………………………………
……………………. ……………………
3.
……………………………..
……………………. ……………………
4.
……………………………..
……………………. ……………………
5.
………………………………
……………………. ……………………
9
Tandatangan
