PEMBERITAHUAN : SETELAH SELESAI MENGISI FORMULIR INI, ANDA BISA MENGEMBALIKAN FORMULIR INI KE ALAMAT YANG TERTERA DI ATAS DAN MEMBAYAR UANG PENDAFTARAN SEBESAR RP.100.000 (SERATUS RIBU RUPIAH), DAN CALON SISWA/SISWI AKAN MENDAPATKAN INFORMASI TENTANG TES PENERIMAAN (BERUPA TES TERTULIS DAN WAWANCARA) YANG HARUS DILAKSANAKAN OLEH CALON SISWA/SISWI DCC GLOBAL SCHOOL! SERTAKAN PULA 2 BUAH PHOTO HITAM PUTIH UKURAN 3X4 , FOTOCOPY IJAZAH, DAN SKHU YANG SUDAH DILEGALISIR MASING-MASING 2 LEMBAR !
DATA PRIBADI CALON SISWA/I NAMA LENGKAP NISN (NOMOR INDUK SISWA NASIONAL) JENIS KELAMIN TEMPAT & TANGGAL LAHIR NO. TELEPON / HANDPHONE ALAMAT LENGKAP
KEWARGANEGARAAN
: _____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ _____________________________________________ KOTA :__________________ PROPINSI :__________________ KODE POS :__________________ NEGARA :__________________ :_____________________________________________ 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN
Page
AGAMA STATUS DALAM KELUARGA
NO. PASSPORT : __________________ JENIS VISA : ____________ ______ :_____________________________________________ :_____________________________________________ 1. (ANAK KANDUNG) 4. (YATIM)
1
JUGA
KEADAAN JASMANI
KEADAAN PSIKOLOGIS
SISWA TINGGAL BERSAMA
PILIHAN JENJANG
2. (ANAK TIRI) 5. (PIATU) 3. (ANAK ANGKAT) 6. (YATIM PIATU) : _____________________________________________ 1. SEHAT 2. TUNA JIKA TUNA, TOLONG SEBUTKAN _____________________________________________ TINGGI BADAN : __________________ BERAT BADAN : ____________ ______ ALERGI TERHADAP : __________________ RIWAYAT PENYAKIT : __________________ PERNAH KECELAKAN : __________________ : _____________________________________________ 1. SEHAT 2. BERKEBUTUHAN KHUSUS JIKA BERKEBUTUHAN KHUSUS, TOLONG SEBUTKAN RIWAYAT PSIKOLOGIS : __________________ PSIKOLOG YANG DIDATANGI : ____________ ______ JENIS TERAPI : __________________ : _____________________________________________ 1. ORANG TUA KANDUNG 2. SENDIRI 2. ORANG TUA ANGKAT 3. WALI LAINNYA : ____TK ____ SD ____ SMP ____ SMA ( PILIH DAN TULIS SALAH SATU SAJA)
DATA SEKOLAH ASAL NAMA SEKOLAH ASAL STATUS SEKOLAH ASAL
:__________________ :__________________ :__________________ :__________________
Page
KOTA PROPINSI KODE POS NEGARA
2
: _____________________________________________ : _____________________________________________ 1. (NEGERI) 2. ( SWASTA) 3.( LUAR NEGERI) NPSN (NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL) :_____________________________________________ NO. TELEPON SEKOLAH :_____________________________________________ ALAMAT SEKOLAH ASAL :_____________________________________________ _____________________________________________
PILIH DAN HANYA ISI SALAH SATU DARI PILIHAN DI BAWAH INI! 1. SISWA BARU LULUS DARI SEKOLAH ASAL TAHUN :_____________________________________________ TAHUN & NOMOR IJAZAH :_____________________________________________ JUMLAH NILAI STTB :_____________________________________________ NILAI RATA-RATA (UJIAN NASIONAL) :_____________________________________________ 2. SISWA PINDAHAN TANGGAL SURAT PINDAH :_____________________________________________ TAHUN & NOMOR SURAT PINDAH :_____________________________________________ JUMLAH NILAI RAPOR AKHIR :_____________________________________________ NILAI RATA-RATA RAPOR TERAKHIR :_____________________________________________
DATA ORANG TUA/WALI A. DATA AYAH NAMA LENGKAP NOMOR KTP TEMPAT & TANGGAL LAHIR NO. TELEPON / HANDPHONE ALAMAT LENGKAP
KEWARGANEGARAAN
:_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ _____________________________________________ KOTA :__________________ PROPINSI :__________________ KODE POS :__________________ NEGARA :__________________ :_____________________________________________ 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN JUGA
NO. PASSPORT JENIS VISA
3
:_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ Page
AGAMA PEKERJAAN STATUS PERNIKAHAN JUMLAH PENGHASILAN PER BULAN
: __________________ : ____________ ______
B. DATA IBU NAMA LENGKAP NOMOR KTP TEMPAT & TANGGAL LAHIR NO. TELEPON / HANDPHONE NO. TELEPON / HANDPHONE ALAMAT LENGKAP
KEWARGANEGARAAN
:_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ _____________________________________________ KOTA :__________________ PROPINSI :__________________ KODE POS :__________________ NEGARA :__________________ :_____________________________________________ 1. (WNI) 2. (WNI KETURUNAN) 3. (WNA) JIKA ANDA ADALAH SEORANG WNA, MAKA TOLONG CANTUMKAN JUGA
4 Page
AGAMA PEKERJAAN STATUS PERNIKAHAN JUMLAH PENGHASILAN PER BULAN
NO. PASSPORT : __________________ JENIS VISA : ____________ ______ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________ :_____________________________________________
PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN UANG PEMBANGUNGAN, KEGIATAN TAHUNAN DAN SPP TAHUN PELAJARAN ………………. Assalamu’alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini saya Orang Tua/Wali* : Nama Alamat Calon wali murid dari Asal sekolah
: ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Dalam rangka ikut mendukung dan menunjang program Pendidikan TK-SD-SMP-SMA DCC Global, baik berupa sarana dan prasarana serta kualitas pendidikannya, maka dengan ini saya menyatakan sanggup dan ikhlas memenuhi pembayaran : ____________________________________________________________________________________ Demikian pernyataan kami, semoga Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkahi amal kami dan kita semua. Amin. Jazakuumullah Khoiron Katsiiroo Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Page
______________________ TANDA TANGAN & NAMA TERANG
5
Orang Tua/Wali
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ORANG TUA DENGAN PIHAK TK-SD-SMP-SMA DCC GLOBAL Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir No. KTP Orang Tua dari Siswa/i Pekerjaan Alamat
: ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Menyatakan bersedia mengikuti kesepakatan dengan pihak DCC Global sebagai berikut : 1. Mematuhi semua peraturan yayasan dan sekolah. 2. Bekerjasama dengan pihak yayasan dan sekolah demi kemajuan anak. 3. Menginformasikan segala sesuatu tentang kondisi diri anak jika diperlukan pihak yayasan/sekolah. 4. Menghadiri undangan pertemuan orang tua dengan pihak yayasan/sekolah tepat waktu. 5. Mengikuti semua kegiatan yayasan/sekolah yang melibatkan orang tua. 6. Hadir dalam pembagian rapor tanpa diwakilkan. 7. Membayar SPP dan biaya antar jemput (bagi yang ikut) paling lambat tanggal 10 bulan berjalan. 8. Membayar uang kegiatan di awal Tahun Pelajaran. 9. Melunasi biaya pendidikan sebagai syarat pembagian rapor dan ujian (UAS/UN/UASBN) 10. Bersedia untuk membuat surat pernyataan pengunduruan diri bila tidak melunasi biaya pendidikan selama 3 (tiga) bulan berturut/turut sesuai ketentuan. Demikian kesepakatan ini saya tanda tangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Bandar Lampung,_____________ Orang Tua/Wali
Kepala Sekolah Materai 6000
6
______________________ TANDA TANGAN & NAMA TERANG
Page
______________________ TANDA TANGAN & NAMA TERANG
