ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
2013. december
Az obstruktív tüdőbetegségek leggyakoribb társbetegségei Dr. Brugós László, DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika, Debrecen
orunk két leggyakoribb, krónikus légúti áramláskorlátozottsággal járó kórképe – az asztma és a COPD – több hasonlóságot is mutat, de a gyulladás jellege, a légúti reverzibilitás, az inhalációs terápiára adott válasz és a természetes kórlefolyás eltérése a legtöbb esetben lehetővé teszi a diferenciáldiagnosztikát. A két betegség átfedése (ún. overlap szindróma)21 nagyjából 20%-ra tehető, de ezt az arányt a dohányzás, a remodelling és az időskor is növelheti. Bizonyos kórképek különböző okok miatt gyakrabban fordulnak elő együtt, és ilyenkor a megfelelő kezelés kölcsönösen hatékonynak bizonyul, csökkentve ezzel az alapbetegség és a társbetegség romlását. A COPD esetében a jelenlegi ismeretek és a kérdés fontossága okán az Európai Tüdőgyógyász Társaság egyik munkacsoportja 2013 márciusában monográiát adott ki, melyben részletesen tárgyalja a témát1. Hasonló érdeklődés mutatkozik a magyar tüdőgyógyász szakmán belül is. Az asztma társbetegségeivel jelenleg kevesebbet foglalkozunk, de a megközelítés ebben az esetben is hasonló, így ezek tárgyalása fontos lehet2.
K
Asztmához társuló betegségek E kóros állapotok egy része az allergiával, illetve az allergiás szenzitizációval függ össze, melyek sokszor megelőzik az asztmát, vagy a kórlefolyás során társulnak hozzá. Ilyen az atópia, az ételallergiák, valamint a bőr allergiás megbetegedései (atópiás dermatitis, urticaria). A felsoroltakat atópiás menetelésnek („atopic march”) is nevezik, mert egymást követve jelennek meg, akár egymástól függetlenül is. A nem-allergiás társbetegségek közé sorolhatók az infekciók – a felsőlégúti infekciók (pl. rhinosinusitis) –, melyek az asztmával kölcsönösen negatív hatással lehetnek egymásra. Az asztma és az obezitás gyakori együttes előfordulása is túlmutat a véletlen észlelésen. A kardiovaszkuláris betegségek – ha nem is olyan gyakorisággal, mint COPD-ben – időskori asztma esetén terápiás nehézséggel és romló prognózissal járnak. Az aszpirin kiváltotta légúti betegségek között az asztma is szerepel, rhinitis és recidiváló orrpolyposis kíséretében. Először asztmá-
ban vált ismertté a gastro-oesophagealis relux negatív hatása az obstruktív betegségekre.
Atópia és asztma Szoros összefüggés igyelhető meg az asztma és az atópia között6. Ennek ellenére a klinikai fenotípusok változatossága komplex gén–környezet interakcióra utal. Az atópia elsősorban a gyermekkori asztma rizikófaktora. Asztma és allergiás rhinitis gyakran fordul elő együtt. Epidemiológiai vizsgálatok szerint az asztma egyre növekvő gyakorisága és az allergiás szenzitizáció között nincs egyértelmű összefüggés, ugyanis a növekedést nem lehet kizárólag a szenzitizációval magyarázni. Az asztmás légúti gyulladásban az allergének mellett még vírusinfekciók és káros vegyi anyagok is szerepet játszanak. Ezzel magyarázható, hogy az asztma allergiás kiváltó okainak megszüntetésével csak ritkán érhető el asztmakontroll.
Felsőlégúti betegségek és asztma A felső és az alsó légutak egységére az anatómiai viszonyok mellett a légúti epithelium barrierfunkciójának, valamint a veleszületett és az adaptív immunválaszoknak a hasonlósága is egyértelműen utal. Az orrban és az orrmelléküregekben zajló allergiás vagy infektív eredetű gyulladás során az idegrendszer közvetítésével – az ún. nasobronchialis relex útján – a hörgőkből gyulladásos mediátorok szabadulnak fel, és hörgőobstrukciót okoznak. Ezzel egyidőben a haemato-lymphaticus keringés közvetítésével reakciót váltanak ki a tüdőben és a csontvelőben, ahonnan progenitor sejtek áramlanak ki és felerősítik a válaszreakciót3. A klinikai fenotípusok manifesztációját a genetikai adottságok is befolyásolják. Az asztma kialakulásának rizikótényezője lehet az allergiás és a nem-allergiás rhinitis. Asztma mellé gyakran társul krónikus rhinosinusitis, és még asztmás tünetek hiányában zajló krónikus rhinosinusitis esetén is gyakori a pozitív metakolin-teszt. A Staphylococcus aureus enterotoxin-B gyakran mutatható ki krónikus orrfolyamatokban. Ez szuperantigénként keresztkötést alakít ki az IgE-antigénekkel, ami mediátor felszabaduláshoz vezet és fokozza a légutak eozinoil sejtes gyulladását.
11
12
AMEGA
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY A gyulladás helyi manifesztációja is ronthatja a betegek klinikai állapotát, így egy recidiváló orrpolyposis vagy egy fül-orr-gégészeti beavatkozás is csökkenheti az asztmakontrollt. Lényeges, hogy a gyakori együttes megjelenés és kölcsönös negatív hatás nemcsak asztma esetén mutatkozik, hanem vonatkozik még a COPD-re és a nem cisztás ibrózis mellett kialakult bronchiectasiára is. Ezekben bármely eredetű rhinitis, akut vagy krónikus rhinosinusitis vagy orrpolyposis egyértelműen rontja a beteg állapotát4.
Obezitás és asztma Epidemiológiai adatok szerint mindkét állapot egyre gyakoribb, és már gyermekkorban megjelenhet. Az „obez asztma” már külön klinikai fenotípusnak számít: egyik formája a menopauza utáni obez nőknél jelentkezik, a másik már gyermekkorban észlelhető. Az obezitás miatt részben immunológiai, részben gyulladásos zavarok alakulnak ki, az asztma jellemzően rosszul kontrollált, a fenntartó kezelésre adott csökkent terápiás válasz hátterében endokrin és metabolikus zavarok állnak5. Légzésfunkciós vizsgálattal restriktív légzésfunkciós zavar, a túlzott adipozitás miatt a kilégzési rezervtérfogat csökkenése, valamint a nyugalmi légzéstérfogat alatti korai légúti záródás észlelhető. A kiterjedt adipocitózis makrofágok és hízósejtek iniltrációjával jár, melyek fokozott mértékben szekretálnak gyulladásos fehérjéket, citokineket és adipokinineket. Ezek a keringésből a tüdőbe kerülnek, ott makrofág-proliferációhoz és az aktivált makrofágok túlsúlyához vezetnek. Mindez fokozott IFN-γ és TNF-α termelést vált ki, megnő az oxidatív stressz, fokozódik a leukotriének termelése. Mindez rontja az asztmakontrollt és gátolja a szteroidokra adott választ. A gyulladásos sejtképre az addigi eozinoil dominancia helyett neutroil túlsúly lesz jellemző, mint ahogyan ez az obez asztmás nőknél jól megigyelhető. Obezitás mellett jelentkező asztma sikeres kezeléséhez a testsúly csökkentése is szükséges, mert az antiasztmatikumok önmagukban nem hatásosak7.
Aszpirin okozta légúti betegség Aszpirin vagy más nem-szteroid gyulladásgátló bevétele után 1-2 órával jelentkező, akut nehézlégzéssel és orrtünetekkel (orrfolyás, orr-
2013. december dugulás) járó állapot, melynek prevalenciáját 10%-ra teszik. A kóros folyamatok hátterében a ciklooxigenáz-1 enzim gátlása áll. Az érintettek 70%-a lehet atópiás, náluk a súlyos asztma kockázata fokozott, gyakoriak az exacerbációk és hirtelen halál is előfordulhat. A folyamat lényege, hogy a prosztaglandin-termelés gátlása miatt az arachidonsav metabolizmusa eltolódik a leukotriének irányába. Ebben a kórképben a leukotrién-antagonisták jó hatásúak. A prosztaglandinok relatív hiánya miatt az eozinoil sejtek, a hízósejtek és a vérlemezkék aktiválódnak, ami fokozza a leukotrién-termelést. Ez a fajta asztmás roham a hosszabb lefolyású és lassabban oldódik, mint a más mechanizmusok által kiváltott asztmás rohamok. A kórkép orrtüneteit a leukotrién-antagonisták mellett a nazális szteroidok jelentős mértékben enyhítik, csökkentik a rhinosinusitises tüneteket és az orrpolipok kiújulását. Megkísérelhető az aszpirin-deszenzitizáció is8.
Gastro-oesophagealis relux és asztma A gastro-oesophagealis relux betegség (GERD) a gyomortartalom fokozott mozgását jelenti a nyelőcső irányába. Jelenlétét a nyelőcsőszondával végzett pH-mérés igazolhatja. A GERD nemcsak asztmához társul, COPD-ben is gyakran előfordul. Kórmechanizmusa lehet a nem megfelelő nyelőcső clearance és a hatástalan perisztaltika. A nyelőcső alsó szakaszának működési zavara, a nem megfelelő nyomás- és relaxációs viszonyok, hiatus hernia, a lassú gyomorürülés, valamint az intraabdominális nyomás növekedésével járó folyamatok (asztma, COPD, krónikus köhögés) mind rontják a GERD tüneteit. A GERD nemcsak a jellegzetes gastro-oesophagealis tünetekkel (gyomorégés, mellkasi, epigastrialis és cervicalis fájdalom, meteorizmus, hányinger, hányás, sőt haematemesis) jelentkezhet, hanem izolált légúti tünetek formájában is. Laryngealis tünetek (rekedtség, torokköszörülés), sóhajtásban jelentkező nehézlégzés, irritáció, gombócérzés, hangváltozás, érzékeny torok, orrtünetek (orrdugulás, viszketés, tüsszentés, érzékenység), sinusitisre utaló tünetek (fejfájás, nyomásérzés, purulens váladék), fülfájás vagy éppen a fogzománc károsodása is előfordulhat. Az asztma és a felsőlégúti tünetek 12–85%ban társulhatnak reluxszal. Ezt a nagy variabi-
2013. december litást a GERD nem egységes deiníciója magyarázza. A bronchospazmus megjelenését az aspiráció és a vagus-relex indukciója okozhatja. Nemcsak a GERD ronthatja az asztmát, hanem az asztma is ronthatja a reluxot. A béta-2 agonisták és a teoillin csökkentik a nyelőcső záróizomzatának tónusát, a szisztémás szteroidok fokozzák a gyomorsavtermelést, az inhalációs szteroidok pedig köhögést és krónikus laryngealis irritációt okozhatnak, rekedtséggel. Amennyiben a GERD hátterében szövődmények is sejthetők, javasolt a gasztroenterológiai konzílium. Érdemes odaigyelni a GERD és az asztma megfelelő kezelésére, mert a terápiás válasz kedvező lehet9.
Kardiovaszkuláris betegségek és asztma Az obstruktív betegségekben kialakult szisztémás gyulladás miatt jelentkező kardiovaszkuláris kórképek COPD esetén jól ismertek. Ezek a folyamatok asztmában is fellelhetőek. Asztmás felnőtteknél az arteria carotis fokozott meszesedését igyelték meg. Az IgE-mediált mechanizmusok proatherogen hatása ismert, mivel aktiválják a hízósejteket és a vérlemezkéket. Az asztma és az atherosclerosis egyaránt gyulladásos háttérrel rendelkeznek. Az asztma és a szisztémás gyulladás közötti összefüggés további tisztázásra szorul, különösen a csökkent légzésfunkciós értékek, a gyakoribb légúti infekciók, és a béta-2 agonisták szerepét kell tisztázni a fokozott kardiovaszkuláris rizikó kialakulásában. Mindenképpen utalni kell az anginás, ischaemiás tünetek és az asztmás roham diferenciáldiagnosztikájának fontosságára10.
Ételallergia és asztma Bár az asztmát gyakran kísérheti ételallergia, annak kórélettani háttere sokféle lehet. Egyaránt okozhatja IgE-mediált és sejtközvetített immunreakció, és egy bizonyos étel fogyasztása után minden alkalommal jelentkezik11. A kórképet leginkább a hirtelen kezdet jellemzi, és ritkább, hogy csak az ételfogyasztás után órákkal jelentkezik a bőr-, gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris tünetektől egészen az életveszélyes anailaxiás shockig terjedő tünetegyüttes, aminek az asztmás állapotromlás is része lehet. Gyakorisága gyermekeknél 3–8%, felnőtteknél 1–5%, de jelentős variációk vannak a földrajzi hely és az ételfajták függvényében.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Gyermekkorra jellemző az ételallergia asztmával együtt történő megjelenése. Az asztma és az ételallergia társulása kezdődhet úgy, hogy az asztma egy bizonyos étel okozta allergia megnyilvánulása, vagy jelentkezhet asztmás rohamokkal, amit étel-adalékanyagok és tartósítószerek (pl. szulitok, glutamát) okozhatnak. Inhalatív úton is asztmás rohamot válthat ki a hal, a rák és a tojás készítése közben keletkező pára, illetve a belélegzett liszt, főleg pékeknél. Asztma és ételallergia együttes megléte esetén nagyobb a súlyos anailaxiás reakció kockázata az allergiát okozó étel elfogyasztásakor. Ezért különösen fontos a szóban forgó ételek megemlítése az anamnézisben. Az ételallergén által kiváltott szenzitizáció és a klinikai ételallergia gyakran előzi meg az asztma megjelenését. Ebben az ún. atópiás menetelésben az ételallergia lehet átmeneti, de állandósulhat is, ami a genetikai prediszpozíció hatását és multifaktoriális természetét mutatja. A bőr barrierfunkciójában fontos szerepet játszó fehérjét, a ilaggrint kódoló gén polimorizmusára hívták fel a igyelmet, ami rizikófaktora lehet az ételallergiának és az asztmának egyaránt. Ételallergia nemcsak az asztma előtt, hanem azzal egyidőben jelentkezhet. Vannak „kinőhető”, elmúló ételallergiák, ilyen a tej- és a tojásallergia, de a mogyoró- és a földimogyoró-allergia általában tartósan megmarad. Ritkábban társulhat az ételallergiához asztma mellett szezonális allergiás rhinitis is, aminek a hátterében a pollenre kialakult speciikus IgE-antitestek és ételallergének keresztreakciója áll. Ennek legismertebb példája a nyírfapollen-allergia, amikor a nyírfapollen-speciikus IgE keresztreagál az alma, a cseresznye, a mogyoró és egyes zöldségek (pl. sárgarépa és a zeller) allergénjével. Az ételallergia tünetei ilyenkor enyhék és csak a szájüregre és környékére lokalizálódnak (ún. orális allergia szindróma).
Atópiás dermatitis, urticaria és asztma Ezek a kórképek az atópiás hajlamnak a bőrön és légúti hámon történő együttes megjelenési formáját jelentik. Az atópiás dermatitis a leggyakoribb gyulladásos bőrbetegség. A bőr károsodott barrierfunkciója mellett környezeti és infekciós ágensek hatnak rá, de a végeredményt az immunrendszer működési zavara határozza meg.
13
14
AMEGA
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Az ételekkel és a környezeti allergénekkel szemben kialakult speciikus IgE-antitesteknek az atópiás dermatitis és az asztma exacerbációjában egyaránt kiemelt szerepük van. Egy bőr barrierfehérje, a ilaggrin kóros expressziója a barrierfunkció zavarát okozza és fokozott allergiás szenzitizációhoz vezet, ami hozzájárul a gyermekkori atópiás dermatitis és később – kisebb incidenciával – az asztma megjelenéséhez12. Az urticaria gyakori tünete az anailaxiás reakciónak, stridoros légzéssel járhat együtt. Az akut urticaria ritkán jár légzési nehezítettséggel, azonban a krónikus urticaria néhány típusában bronchiális hiperreaktivitást igazoltak. A kinin-kaszkád által kiváltott légúti angiooedema herediter vagy szerzett formái, valamint az ACEgátlók okozta angiooedema adekvát sürgősségi kezelés nélkül akár halálos is lehet.
COPD-hez társuló betegségek A COPD prevalenciája világszerte széles határok között változik. Európában 10%, az Egyesült Államokban 13,5%, míg Latin-Amerikában 8–20% közötti. Figyelemre méltó a nők és a soha nem dohányzók között észlelt esetszám növekedés, amit a dohányzáson kívül más károsanyag-expozíció és a genetikai hatások még tisztázatlan összjátéka befolyásolhat. A kórképet hosszú időn át progresszív, irreverzíbilis, gyógyíthatatlan betegségnek tartották. Jelenlegi ismereteink szerint a COPD egy igen gyakori, összetett, több szervet érintő kórkép, melyre számtalan társbetegség jelenléte 1. táblázat: A COPD társbeteg- jellemző. A társbetegségekkel együtt alakulségeinek osztályozása nak ki a tünetek, fokozzák az exacerbációkat, Gyakori kórmechanizmusok szerint gyulladás, kóros immunválasz apoptózis, nekrózis, degeneratív elváltozások trauma, sejtproliferáció, neoplázia, ibrózis trombózis, vérzés ismeretlen mechanizmusok: depresszió és krónikus veseelégtelenség Klinikopatológiai megközelítés alapján légúti betegségek kardiovaszkuláris betegségek metabolikus betegségek malignus betegségek pszichiátriai betegségek vegyes mechanizmus: veseelégtelenség, relux
2013. december a kórházi felvételek számát és nagymértékben befolyásolják a mortalitást. A COPD 2020-ra a mostani negyedik helyről a harmadikra fog előrelépni a halált okozó állapotok között. A gyakrabban előforduló és komoly gondokat okozó társbetegségek a kardiovaszkuláris és a cerebrovaszkuláris kórképek, a diabetes, a hipertónia, az asztma, a pneumónia és a depresszió. A pontos prevalenciája meghatározását nehezíti, hogy nincs egységes metodika a felmérésre, így csak a nagyobb epidemiológiai vizsgálatok adataira alapozhatunk. A COPD komorbiditásai közötti összefüggést és a patogenézist egyre aktívabb kutatások próbálják tisztázni. A GOLD is rögzíti, hogy a COPD társbetegségeinek megfelelő kezelése fontos szerepet játszik a kórlefolyás javulásában. A COPD kórlefolyását két fontos elem rontja: az akut exacerbációk és a társbetegségek. A COPD súlyossági beosztása az utóbbi időben megváltozott. A korábbi, csak légzésfunkciós paraméterekre támaszkodó beosztást felváltotta egy új szemlélet, melyben fontos a testtömegindex, a funkcionális állapot, a terhelési kapacitás, az artériás vérgázok és a társbetegségek. A társbetegségek különböznek a COPD szisztémás következményeitől: például az ischaemiás szívbetegség gyakori társbetegsége a COPDnek, a cor pulmonale pedig ismert szisztémás következménye. A társbetegségek több szempontból is kiemelt igyelmet érdemelnek. Egyrészt a létrejöttükben hasonló kórélettani mechanizmusok játszanak szerepet, mint COPD esetén, másrészt jelentős hatásuk van az egészségi állapotra, különösen a COPD miatt kórházi kezelésre szoruló betegek esetében, végül pedig a társbetegségek okozta mortalitás (pl. kardiovaszkuláris vagy malignus betegségek esetén) korábban jelentkezhet, mint a légzőszervi okok miatti halálozás.
A társbetegségek osztályozása Általában klinikopatológiai osztályozást alkalmazunk, ahol különbséget teszünk légúti, kardiovaszkuláris, metabolikus, pszichiátriai és egyéb társbetegségek között26. Nemrég Loscalzo kórmechanizmus alapján történő osztályozást javasolt (1. táblázat)27. Féri COPD-s betegeknél inkább az ischaemiás szívbetegség, a diabetes
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
2013. december
Társbetegség
asztma
COPD
atópia, atópiás dermatitis
+++
±
felsőlégúti betegségek (sinusitis, rhinosinusitis, sinobronchialis szindróma)
+++
++
aszpirin-érzékenység
+++
–
GERD
++
+++
kardiovaszkuláris /cerebrovaszkuláris betegségek
++
++++
ételallergia
++
–
légúti betegségek (embólia, pneumónia, alvási apnoe, ibrózis, pulmonális hipertónia)
–
+++
metabolikus szindróma
±
+++
malignus betegségek
±
+++
pszichiátriai betegségek
–
++
mellitus és a hipertónia társulása igyelhető meg, míg nőknél az osteoporosis és a depreszszió gyakoribb.
Légúti társbetegségek A COPD-hez társulhat az asztma, a pneumónia, a pulmonális embólia, a pulmonális hipertónia, az obstruktív alvási apnoe és a tüdőrák. Az asztma és a COPD együttes előfordulása (overlap-szindróma) külön fejezetet érdemelne. Az esetek 15–20%-ában szembesülünk azzal, hogy lehetetlen az asztma és a COPD elkülönítése. Ez az arány az életkorral nő, és időskorban közel 40%21. A pneumónia a COPD akut exacerbációjának egyik oka. Ha COPD-s betegnél pneumónia alakul ki, akkor ez legtöbbször hirtelen kezdődik, súlyosabbak a tünetei, a szokottnál hosszabb ideig tart, gyakoribb az intenzív osztályra kerülők száma és a mortalitás is magasabb. Az inhalációs szteroidok alkalmazása egyes vizsgálatok szerint magasabb pneumónia-incidenciával jár, viszont csökkentik az exacerbációk számát. Lieberman és munkatársai 707 területen szerzett pneumóniás beteget vizsgálva 19%-uknál találtak COPD-t, és 10%-uknál új COPD diagnózist állítottak fel18. A pulmonális embólia a COPD gyakori társbetegsége. Egyes szerzők az ismeretlen eredetű súlyos exacerbációk 25%-ának hátterében pulmonális embóliát feltételeznek19, míg más ok ezt az arányt mindössze 6% körülire teszik20. A pulmonális hipertónia ismert szisztémás következmény COPD esetén. Előfordul idiopathiás pulmonális ibrózis társulása is, melynek gyakorisága COPD-ben 6% feletti és a mortalitás független rizikótényezője13.
Az obstruktív alvási apnoe előfordulási aránya COPD-ben 5%, ami megfelel az általános populációban észlelt gyakoriságnak. COPD és alvási apnoe együttes előfordulásakor gyakoribbá válik a jobbszívfél-elégtelenség, fokozódik a hipoxia és a hiperkapnia21, nagyobb az exacerbáció esélye, gyakoribb a hospitalizáció és magasabb a mortalitás. Ezeknek a kockázatát a folyamatos pozitív légúti nyomású lélegeztetés csökkentheti.
Kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris társbetegségek COPD-s betegeknél gyakori a kardiovaszkuláris patológia: a coronaria-betegség, a pangásos szívelégtelenség, a cerebrovaszkuláris betegségek, a szívritmuszavar és a hipertónia. Enyhe és közepes súlyosságú COPD-ben a kardiovaszkuláris betegségek vezető haláloknak számítanak: arányuk elérheti a 20%-ot, míg COPD nélkül ez csak 9%15. GOLD III és IV-ben az előfordulási arány nagyobb, mint az I-II stádiumokban. Lange és munkatársai adatai alapján a GOLD B és D csoporthoz tartozóknál a kardiovaszkuláris és a daganatos mortalitás 5–8× magasabb volt, mint az A és C csoportban28. COPD-ben a leggyakoribb kardiovaszkuláris társbetegség az ischaemiás szívbetegség 25%-os előfordulással16. A szívelégtelenségnek számtalan közös vonása van a COPD-vel. Az ECLIPSE vizsgálat 7%-ra tette a szívelégtelenség előfordulását COPD-ben, de ez az arány nőhet a légúti obstrukció fokozódásával. A szívritmuszavar gyakorisága 12%. A cerebrovaszkuláris betegségek 10%-os előfordulási aránnyal szintén gyakoriak, míg ez a nem COPD-s populációban csak 3,2%32. COPD-ben az akut stroke megjelenése 2,8× gyakoribb, mint nélküle.
15
2. táblázat: A társbetegségek előfordulási gyakorisága asztmában és COPD-ben
16
AMEGA
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
2013. december
Metabolikus szindróma
Pszichiátriai betegségek
A metabolikus szindróma komplex rendellenesség és klinikailag több eltérés jellemzi: hasi elhízás, emelkedett trigliceridszint, atherogén dyslipidaemia, hipertónia, magas vércukorszint és inzulin-rezisztencia fordul elő gyakrabban. COPD-s betegeknél gyakori a metabolikus szindróma, amihez osteoporosis is társulhat, és ez a szteroidkezeléstől, illetve a csökkent izikai terheléstől függetlenül is megjelenhet. A hipertónia incidenciája az átlagpopulációban kb. 35%, míg a GOLD I-ben 40%, II-ben 45%, III- és IV-ben pedig elérheti az 50%-ot is. A 2-es típusú diabetes előfordulása közepes súlyosságú és súlyos COPD-ben elérheti a 13%ot15, ami jóval magasabb az obstruktív betegség nélküli populációban mértnél. A dyslipidaemia jelenléte COPD-ben 9–50% között ingadozik25. A sztatin terápia gyulladáscsökkentő hatása magyarázhatja a COPD-ben észlelt jótékony hatást, de elsődleges indikációja szerint a kardiovaszkuláris rizikó mérséklésére adandó. Az osteoporosis és az osteopenia nagyobb arányban fordul elő COPD-ben, mint normál populációban és a betegség súlyosságával függ össze. COPD-ben az osteoporosist egyrészt a szisztémás szteroidok nagymértékű használata, másrészt a mozgásszegény életmód és a D-vitamin, illetve a kalcium-metabolizmus gyakoribb zavara magyarázza COPD-ben. Ez asztmában nem annyira kifejezett. Viták folynak arról, hogy az inhalációs kortikoszteroidok milyen mértékben járulnak hozzá az osteoporosis kialakulásához. A vázizomzat működési zavara és a kachexia szintén gyakori COPD-ben, amit a izikai tétlenség, a szisztémás szteroidok adása, a malnutritio, a szisztémás gyulladás és az oxidatív stressz magyaráz. A COPD-s betegek 45%-ánál csökkent a testsúly és a vázizomzat tömege.
A depresszió prevalenciája 25% körüli COPDben, itt a legmagasabb a többi krónikus betegséggel összehasonlítva, mégis aluldiagnosztizált22,23. A pulmonális rehabilitáció, az antidepresszánsok és a pszichoterápiás módszerek hatékonyak lehetnek, de további eljárások szükségesek az egyénre szabott optimalizált kezeléshez. A szorongás és az álmatlanság ugyancsak gyakoribb COPD-ben.
Malignus betegségek A tüdőkarcinóma a halálozás fontos oka COPDben, 7–38%-ban ez okozza a betegek halálát14. COPD-ben a légúti obstrukciótól függően nő a tüdőrák kockázata COPD-ben, és szoros összefüggést mutat a dohányzással. Nőknél – azonos FEV1 érték mellett – a tüdőrák rizikója 3,5× magasabb, mint fériaknál. Az extrapulmonális karcinómák rizikója is nagyobb: a nyelőcső-, a hasnyálmirigy- és a hólyagrák COPD-ben gyakoribb.
Egyéb társbetegségek A krónikus veseelégtelenség gyakoribb COPDben. Tüneteket okozó relux és ulcus a COPD-s betegek több mint 30–60%-ánál fordul elő. A gyomorégés és a relux az ECLIPSE vizsgálat szerint független kockázati tényezői az exacerbációnak24.
A COPD társbetegségeinek kimenetele A COPD-s betegek állapota annál rosszabb, minél több társbetegségük van, és annál inkább a társbetegségeik miatt halnak meg, és nem az alapbetegségük miatt. A halál oka csak az esetek 40%-ában a COPD, 50%-ban ez független a COPD-től, és 10%-ban ismeretlen eredetű1. A társbetegségek jelentősen befolyásolják a kórházi ápolások számát és időtartamát. Míg társbetegség esetén a COPD-s beteg kórházi ápolásának hossza átlagosan 10,5 nap, addig társbetegség nélkül ez csak 7,7 nap1. A komorbiditások az exacerbációk kimenetelét is befolyásolják. A kórházi mortalitás rizikóját növeli a cor pulmonale, a balkamra-elégtelenség, a neurológiai szövődmények és nem pulmonális karcinomák, míg a 90 napon túli mortalitást a tüdőkarcinomák és a szívritmuszavarok növelik. Az ischaemiás szívbetegség fontos rizikófaktora az ismételt betegfelvételnek1. A társbetegségek gyakoribb előfordulásának megigyelése hasznos lehet a COPD jobb fenotipizálásában, aminek diagnosztikai, terápiás és prognosztikai következményei lehetnek.
A cikk megjelenését az AstraZeneca Kft. támogatta. Engedélyszám: PESY1692HU20131210 Lezárás dátuma: 2013.12.10.
2013. december
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Irodalom 1. Rabe KF, Wedzicha JA, Wouters EFM (eds.) COPD and comorbidity. ERS Monograph 2013; 59: 1-222. 2. Akdis CA, Agache I (eds.) Global Atlas of Asthma, EAACI 2013, Section B, 84-104. 3. Bergerson C, Hamid Q. Relationship between asthma and rhinitis: epidemiologic, pathophysiologic and therapeutic aspects. Allergy Asthma Clin Immunol 2005; 1: 81-87. 4. Hellings PW, Prokopakis EP. Global airway disease beyond allergy. Curr Allergy Asthma Report 2010; 10: 1434-149. 5. Lugogo NL, Kraft M, Dixon AE. Does obesity produce a distinct asthma phenotype? J Appl Physiol 2010; 108: 729-734. 6. Frew AJ. Atopy and asthma. in: Akdis CA, Agache I (eds.) Global Atlas of Asthma, EAACI 2013. pp 84-85. 7. Gibson PG. Asthma and obesity. in: Akdis CA, Agache I (eds.) Global Atlas of Asthma, EAACI 2013. pp 89-91. 8. Kowalsi ML, Bavbek S. Aspirin exacerbated respiratory disease. in: Akdis CA, Agache I (eds.) Global Atlas of Asthma, EAACI 2013. pp 92-94. 9. Lochey RF. Gastro-esophageal relux disease and asthma. in: Akdis CA, Agache I (eds.) Global Atlas of Asthma, EAACI 2013. pp 95-97. 10. Cazzola M, et al. cardiovascular disease in asthma and COPD: a population-based retrospective cross-sectional study. Respir Med 2012; 106: 249-256. 11. Burks AW, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 906-920. 12. Akdis M. The cellular orchestra in skin allergy: are diferences to lung and nose relevant? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 443-451. 13. Divo M, Cote C, de Torres JP. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 155-161. 14. Chatila WM, Thomashow BM, Minai OA. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 549-555. 15. Mannino DM, Thorn D, Swensen A. Prevalence an outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962-969.
16. Agusti A, Calverley PMA, Celli B. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res 2010; 11: 122. 17. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ. Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke, a comprehensive analysis using data primary care. Thorax 2010; 65: 956-962. 18. Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y. Pneumonic vs. nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264-1270. 19. Tilllie-Leblond I, et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbations of COPD: prevalence and risk factors. Ann Intern Med 2006; 144: 390-396 20. Rutschmann OT, Cornuz J, Poletti PA. Should pulmonary embolism be suspected in exacerbations of COPD? Thorax 2007; 62: 121-125. 21. Weitzenblum E, et al. Overlap syndrome: obstructive sleep apnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 237-241. 22. Maurer J, et al. Anxiety and depression in COPD: current understanding, unanswered questions, and research needs. Chest 2008; 134: Suppl. 43S-56S. 23. Hanania NA, et al. Determinants of depression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary disease cohort. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 604-611 24. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 1128-1138. 25. Lawes CM, Thornley S, Young R. Statin use in COPD patients is associated with a reduction in mortality: a national cohort study. Prim Care Respir J 2012; 21: 35-40. 26. Aryal S, et al. Prevalence of COPD and comorbidity. Eur Respir Monogr 2013: 59: 1-12. 27. Loscalzo J. System’s biology and personalized medicine: a network approach to human disease. Proc Am Thorac Soc 2011; 8: 196-198. 28. Lange P, et al. Prediction of the clinical course of COPD using the new GOLD classiication. A study of the general population. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 975-981.
17
