Kortdurende opvang en vooral evaluatie van suïcidepogers: mogelijkheden en beperkingen

Kortdurende opvang en vooral evaluatie van suïcidepogers: mogelijkheden en beperkingen

Dr. J. De Fruyt Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV

… has been a consultant for, received honoraria or scientific/educational grant from, or conducted clinical research supported by the following: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag, Lundbeck, Pfizer, Servier and Wyeth.

Eenheid voor Psychiatrische Spoed Interventie ƒ Samenwerking AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV & AZ Sint-Lucas ƒ Verbonden aan algemene spoedgevallendienst ƒ Multidisciplinaire equipe en besluitvorming ƒ Laagdrempelige instroom ƒ 2400 aanmeldingen/jaar  ƒ ± 50% eigen initiatief/familie  ƒ 1424 opnames op crisiseenheid  ƒ Korte verblijfsduur: 69% ≤ 1 dag, 25% = 2 dagen  ƒ ± 50% ontslag naar thuissituatie 

Casus ƒ Man, 40 jaar ƒ Aanmelding na ernstige suïcidepoging ƒ Medische klaring + uitgebreide psychiatrische evaluatie ƒ Multipele fracturen waarvoor opname orthopedie  noodzakelijk, intensieve psychiatrische ondersteuning in  liaison functie  ƒ SPM: gedesorganiseerd denken en gedrag, beperkt  ziektebesef en coöperatie  ƒ D/ psychotische stoornis  ƒ Overlijden door suïcide tijdens opname

Hoge prevalentie van suïcidepogers, ‘lage’ prevalentie van suïcides ƒ Suïcidepogingen in Vlaanderen (2008) ƒ EBR 197/100.000, PBR: 192/100.000  ƒ ± 15% nieuwe suïcidepoging na één jaar ƒ ± 1-2% overlijden door suïcide na één jaar, ± 5% na 10 jaar ƒ 132 patiënten opgenomen na suïcidepoging in EPSI (2009) ƒ 132 x 0.02 = 3 suïcides na 1 jaar  ƒ 132 x 0.05 = 7 suïcides na 10 jaar  ƒ 30‐70 suïcides/1320 suïcidepogingen  Owens-D et al., 2002; Gitlin-MJ, 1999

Suïcide(risico) en opname ƒ Hospitalisatie op zich biedt geen bescherming tegen suïcide, op korte of lange termijn ƒ Suïcide bij opgenomen patiënten: 0.28‐2.8/100 000  inwoners  ƒ Indicaties voor hospitalisatie: ƒ Ernstige psychiatrische stoornis;  ƒ Tijdelijk vluchtoord voor ondraaglijke pijn/discomfort;  ƒ Geplande opnames bij patiënten met herhaalde  suïcidepogingen en opnames (‘mental breakdown versus  ‘health maintenance model’). 

Chiles-JA & Strosahl-KD, 2005; Bowers-L et al., 2010

Suïcide(risico) en opname ƒ Doelstellingen van kortdurende opname  ƒ Opstarten van specifieke behandeling van  onderliggende psychiatrische stoornis;  ƒ Valideren van de emotionele pijn (onvermijdbaar,  ondraaglijk, oneindig);  ƒ Bespreken van de ambivalentie;  ƒ Herhaalde ondersteuning;  ƒ Opstarten van kleinschalige actieplannen;  ƒ (Her)organiseren van de ambulante zorg;  ƒ Inschatten en mobiliseren van het ondersteunend  sociaal netwerk. 

Chiles-JA & Strosahl-KD, 2005

Casus Vrouw, 35 jaar Aanmelding na suïcidepoging, auto-intoxicatie Medische klaring + uitgebreide psychiatrische evaluatie SPM: labiel affect, depressieve stemming, hopeloosheid, malende gedachtegang, coöperatief ƒ Opname EPSI, na één dag duidelijke opklaring van aanmeldingsklachten, geen vraag naar langere opname ƒ D/ aanpassingsstoornis ƒ Ontslag met snelle ambulante nazorg  ƒ Overlijden door suïcide kort na opname ƒ ƒ ƒ ƒ

Risico op suïcide: (on)voorspelbaarheid ƒ Risicotaxatie: evenwicht tussen sensitiviteit en specificiteit, bruikbaarheid ƒ 1000 aanmelding na suïcidepoging  ƒ 1% suïcide risico binnen één jaar na suïcidepoging ƒ Inschatting met sensitiviteit & specificiteit = 80%  Test resultaat

Werkelijke uitkomst

Test resultaat

Suïcide

Geen suïcide

Positief

a

b

a+b

Negatief

c

d

c+d

a+c

b+d

Sensitiviteit = a/a + c Specificiteit = d/b + d

PPV = a/a +b NPV = d/c+d

Werkelijke uitkomst Suïcide

Geen suïcide

Positief

8

192

200

Negatief

2

798

800

10

990

Sensitiviteit = 80% Specificiteit = 80%

PPV = 4% NPV = 99,8%

Chiles-JA & Strosahl-KD, 2005

Suïcide(risico) en diagnose ƒ Psychiatrische stoornis als noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde tot suïcide ƒ Somberheid/hopeloosheid als ‘final common pathway’ SMR* Depressieve stoornis

20

Bipolaire stoornis

17

Schizofrenie

12

Middelenmisbruik

10

Alcoholmisbruik/afhankelijkheid

9

Persoonlijkheidsstoornis

9

Mineure psychiatrische aandoeningen

6

* SMR = geobserveerde sterfte/verwachte sterfte in vergelijkbare groep qua sekse en leeftijd

Neeleman, 2007

Suïcide(risico) en diagnose As I diagnose 

Man 

Vrouw 

Totaal 

Probleemomschrijving 

30%

32%

32%

Stemmingsstoornis 

18%

27%

24%

Middelenmisbruik

21%

4%

10%

Stemmingsstoornis +  middelenmisbruik

0%

6%

4%

Aanpassingsstoornis

21%

27%

25%

9%

4%

6%

91%

78%

82%

Cluster B

3%

11%

9%

Andere 

3%

1%

2%

Uitgesteld 

3%

10%

8%

Andere As II diagnose  Geen as II diagnose 

Epidemiologie van suïcidepogingen in Vlaanderen, jaarverslag 2009; data EPSI – AZ Sint-Jan BruggeOostende AV

Suïcide(risico) en diagnose ƒ Validiteit van DSM-IV diagnostiek? ƒ Validiteit van diagnostiek in de urgentiepsychiatrie? ƒ Bruikbaarheid van DSM-IV diagnostiek m.b.t. behandeling van suïcidaliteit? ƒ Risico op medicalisering/vereenvoudiging van complexe problematiek  ƒ Psychofarmaca als behandeling, beschermende factor, uitlokkende  factor, voorwaarden scheppende factor  ƒ Onbehandelbaarheid van DSM‐IV diagnoses binnen de context van  urgentiepsychiatrie  ƒ Speciale positie van aanpassingsstoornissen  ƒ Suïcidaliteit – een stoornis die grenzen overstijgt ? ƒ Etiologie, pathogenese, symptomatologie, beloop en prognose   ƒ Suïcidaliteit als indicator voor verhoogde intensiteit van zorg + target van specifieke aanpak ! ƒ Implicaties voor rapportage  Portzky et al., 2005Neeleman-J & De Groot-MH, 2006; Van Heeringen-C, 2006

Het suïcidale proces ƒ Distale risicofactoren: socio-economische deprivatie, werkloosheid, sociale isolatie, ernstige psychosociale stress ƒ Proximale risicofactoren: psychiatrische stoornis, middelenmisbruik, lichamelijke ziekte, persoonlijkheidsstoornis ƒ Voorwaarden scheppende factoren: imitatie, beschikbaarheid van middelen ƒ Beschermende factoren: godsdienst, zorg voor kinderen ƒ Uitlokkende factoren ƒ Suïcide gedachten → suïcidepoging → suïcide ƒ Suïcidale predispositie: gevoeligheid voor verlieservaringen, beperkte probleemoplossende vaardigheden, aangeleerde hopeloosheid Neeleman-J & De Groot-MH, 2006; van Heeringen-C, 2006; Kerkhof-A, 2007

Het suïcidale proces

Hawton-K & van Heeringen-C, 2009

Psychosociale evaluatie ƒ Distale en proximale risicofactoren, voorwaarden scheppende factoren, uitlokkende factoren, suïcide-gedachten/plannen/ pogingen, beschermende factoren ƒ Bespreken en bespreekbaar maken van ƒ Suïcidaliteit en angst voor suïcidaliteit ƒ Emotionele pijn (onvermijdbaar, ondraaglijk, oneindig) ƒ In kaart brengen en activeren van probleem oplossende vaardigheden ƒ In kaart brengen van zorgbehoeften ƒ Anamnese en heteroanamnese ƒ vb. Instrument voor Psychosociale Evaluatie en Opvang van suïcidepogers (IPEO) 

Psychosociale evaluatie → risicotaxatie niet als doel op zich → aanzet tot behandeling & organisatie van zorg/motivationeel werk binnen een “shared decision making” model

De Fruyt-J et al., 2006

Psychosociale evaluatie: maakt het een verschil? ƒ Psychosociale evaluatie vermindert het risico op recidief auto-intoxicatie na 12 weken, NNT = 12 Kapur-N et al., 2002 ƒ Verwijzing naar gespecialiseerde hulpverlening leidt tot 50% vermindering van risico op recidief auto-intoxicatie na 6 maanden Kapur et al., 2004 ƒ Psychosociale evaluatie vermindert het risico op recidief suïcidepoging met 26-51% (met of zonder psychiatrische voorgeschiedenis) Bergen-H et al., 2010

Psychosociale evaluatie ƒ Richtlijnen evaluatie/behandeling RCP 2004, NICE 2004, APA 2003 ƒ Evaluatie van ƒ Mentale gezondheidstoestand: recht op snelle en definitieve diagnose  ƒ Risico op herhaling  ƒ Noden en motivatie: medisch, psychisch, sociaal Mitchell & Dennis 2006 

Psychosociale evaluatie: hoe te implementeren? ƒ Nood aan lokale richtlijnen Verwey-B et al., 2006 ƒ Richtlijnen/training verhogen de kwaliteit van zorg Mehlum-L et al., 2010

ƒ Indicatie voor case management/manager? ƒ Met oog op gerichte doorverwijzing! ƒ Best multidisciplinair! Russell-G et al., 2010

Casus ƒ Man, 30 jaar ƒ Aanmelding na suïcidepoging, verhanging ƒ Medische klaring en zorgen: opname intensieve zorgen, kortdurende beademing ƒ Psychiatrische evaluatie op intensieve zorgen ƒ Oriëntatie in tijd, ruimte en persoon; goede aandacht; normaal  affect en stemming; amnesie voor feiten rond TS; coöperatief  ƒ Beeld van retrograde en anterograde amnesie door hypoxie ƒ Opname EPSI ƒ Persisteren van toestandsbeeld  ƒ Doorverwijzing PAAZ 

Psychosociale evaluatie en opvang: beperkingen? ƒ Belangrijke anterograde amnesie bij patiënten met benzodiazepine intoxicatie Verwey-B, 2000/2005 ƒ 15‐woorden test (herhaling na 0‐15 minuten):  ƒ dag 1 < 2, gecorreleerd met benzodiazepine spiegel  ƒ Foto herkenning op dag 2 (6 foto’s, waaronder arts gezien  dop dag 1; herken je iemand, wie herken je, hoe ken je  deze persoon)  ƒ slechts ± 50% herkende de betrokken arts ƒ beperkte tot afwezige correlatie tussen sedatie (SR, OR)  en benzodiazepine spiegel en score op 15‐woorden test 

Psychosociale evaluatie en opvang: beperkingen? ƒ Evaluatie van ambulante patiënten, 1 week na suïcidepoging ƒ Geen afname in suïcide intentie, motieven, psychopathologie  ƒ Wel toegenomen piekeren en afgenomen zelfvertrouwen ƒ Suïcidepoging werd als minder impulsief gescoord, meer met  doodswens  ƒ 71% ervoer zichzelf als beter in staat tot inschatting van  toestand  ƒ 35% was de oorspronkelijk geplande nazorg vergeten  ƒ 86% (6/7) van zorg weigeraars had zich bedacht m.b.t.  aanvaarden van nazorg 

Verwey-B et al., 2010

Psychosociale evaluatie en opvang: beperkingen? ƒ Aandacht voor ontslag procedure ƒ Aandacht voor vorm en inhoud van ontslag documenten ƒ Weergave van psychosociale evaluatie en concrete nazorg  ƒ Aandacht voor continuïteit en snelheid van nazorg ƒ Aandacht voor follow-up van follow-up