A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinikájának közleménye
Korai tapasztalatok a Calcaneo-stop módszer alkalmazásával a gyermekkori lúdtalp mûtéti kezelésében DR. KRÁNICZ JÁNOS, DR. CZIPRI MÁTYÁS Érkezett: 2000. március 9.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk által ismertetésre kerülõ Calcaneo-stop módszer retrográd endorthesis beültetésével korrigálja lúdtalpas gyermekeknél a sarok valgus állását. Ismertetik az általuk végzett 8 mûtéttel szerzett tapasztalataikat és a korai eredményeket. Véleményük szerint a Calcaneo-stop módszer megfelelõ indikációs körben alkalmazva jó eredménnyel alkalmazható a gyermekkori idiopathiás lúdtalp kezelésében. Kulcsszavak:
Lúdtalp - Mûtéti kezelés; Subtalaris ízület - Mûtéti kezelés; Endorthesis; Implantátum; Gyermekkor;
J. Kránicz, M. Czipri: Early experiences with the method of Calcaneo-stop in the surgical treatment of pediatric flatfoot The Calcaneo-stop method, introduced by the authors, is a retrograde endorthesis implantation for correcting the calcaneus valgus in childhood. The early results and the personal experiences are introduced according to their 8 operated patients. Concerning their experiences the Calcaneo-stop method with good indication seems to be a good possibility in the surgical treatment of pediatric flatfoot.
Key words:
Flatfoot - Surgery; Subtalar joint - Surgery; Orthotic devices - Surgery; Prosthesis and Implants; Child;
BEVEZETÉS A gyermekkori lúdtalp sebészi kezelésének egyik lehetõsége subtalaris arthrorisis létrehozása. Subtalaris arthrorisisnek nevezünk minden olyan mûtéti eljárást, mely a sarok valgus állásának korrekcióját a subtalaris ízület mozgásának (everzió) beszûkítésével éri el (7). Erre több módszer használatos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11), melyek közül egyik a Nogarin és mtsai által leírt retrográd endorthesissel végzett Calcaneo-stop technika (6). Közleményünk célja a hazánkban elsõként végzett ilyen mûtét leírása és a korai tapasztalatok ismertetése. ANYAG ÉS MÓDSZER Mûtéti indikáció: A mûtét akkor javasolható, ha a lúdtalpas gyermeknél kihasználtuk a konzervatív kezelés összes lehetõségét, ennek ellenére jelentõs (20 fok feletti) sarok valgus áll fenn, a gyermeknek panasza van, fáradékonyság, fájdalom, a szülõ a mûtéti lehetõséget kéri vagy elfogadja. Az ideális életkor a módszer kifejlesztõinek ajánlása szerint 5-11 éves kor közötti, mely véleményünk szerint és tapasztalataink alapján 4-14 évig kitolható. A mûtét kiegészítéseként Achilles tenotomiát latens equinus esetében végeztünk, azaz amikor középállásba korrigált helyzetû sarok mellett extenzió a lábon nem kivihetõ. Peroneus tenotomiára a korrekciMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 3.
177
ót akadályozó, feszülõ peroneus inak esetén van szükség. Kontraindikáció áll fenn, ha merev, rögzült lapos lábról van szó, vagy a deformitás neuromuscularis károsodás talaján alakult ki. A mûtéti módszer elvi alapja a talus megtámasztása, ezáltal a talus és calcaneus kóros divergenciájának megakadályozása. Ezt a calcaneusban rögzülõ és a processus lateralis talit, illetve a talus alsó felszínét alulról megtámasztó retrográd endorthesis behelyezésével érjük el (1. ábra). Az endorthesis 4 mm átmérõjû nyélbõl és önmenetes részbõl áll. A csavarmenetes rész hossza állandó (15 mm), a sima rész hossza 5 és 20 mm között változik négy méretben. A készlethez egy fúró és egy csavarkulcs tartozik még (2. ábra).
1. ábra: A retrográd endorthesis elhelyezkedése: a calcaneusban rögzül és a processus lateralis talit támasztja meg.
Mûtéti technika: A külboka alatt a talpszéllel párhuzamos bõrmetszést ejtünk a calcaneus elülsõ része fölött. A calcaneus cuboidealis ízfelszínétõl 3-5 cm-re proximalisan a calcaneus hossztengelyének anteroposterior vetületével párhuzamosan a calcaneusban fúrtlyukat készí2. ábra: Az endorthesisek és a mûszerkészlet. tünk a sinus tarsi irányába. Eközben a lábat plantigrád helyzetben tartjuk, de a sarok valgus helyzetét megszüntetjük. A megfelelõ méretû endorthesist annak sima felszínû végével elõre a fúrtlyukba illesztjük, majd addig csavarjuk, míg a sarok középállásba nem kerül, miután az endorthesis megtámaszkodott a talus processus laterálisán (3. ábra). A csavar helyzetét képerõsítõvel ellenõrizhetjük, de ez nem követelmény. röntgenfelvételen látható, hogy a csavarmentes rész a calcaneusban rögzül, míg a sima felszínû vége a talus processus laterálisát támasztja meg (4. ábra). A posztoperatív idõszakban a lábat nem szükséges gipszben rögzíteni, és 2 hét múlva a láb teljes terhelése megengedhetõ. Betét viselése, speciális cipõ vagy speciális gyógytorna nem szükséges. Ha egyidejûleg 3. ábra: Az endorthesis behelyezése a mûtét során. 178
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 3.
tenotomiát is végzünk, akkor a szükséges gipszrögzítést ezen beavatkozás határozza meg. A késõbbiekben a gyermek növekedésével az endorthesis elveszti funkcióját, és nem szükséges eltávolítani. Klinikánkon 1997 decemberében végeztük az elsõ Calcaneo-stop mûtétet, eddig összesen 8 endorthesis került behelyezésre. Az operált gyermekekbõl négy volt fiú és há- 4. ábra: L. D. 4 éves fiú posztoperatív röntgenfelvétele rom lány, egyiküknél mindkét lábon elvégeztük a mûtétet. A betegek életkora 4 év és 13 év 8 hónap között változott. Két esetben az endorthesist önmagában alkalmaztuk, három esetben Achilles tenotomiával egészítettük ki. Egy esetben történt az endorthesis behelyezésével egy idõben Achilles és peroneus tenotomia, egy esetben a társuló calcaneonavicularis coalitio megoldása, valamint egy esetben os tibiale externum eltávolítás. EREDMÉNYEK A mûtétek óta 2 hónap-2 év, átlagosan 1 év telt el, így korai tapasztalatokról van szó. A Calcaneo-stop módszerrel elérhetõ eredmények demonstrálására az alábbi 2 esetünket röviden ismertetjük. 1. sz. eset: L. D. 4 éves fiú. Másfél éves korában észlelték mindkét oldali sarok valgus állását és a láb hosszboltozatának ellapultságát. Rendszeresen tornásztatták, 1 évig viselt supináló sarokéket. A konzervatív kezelés ellenére a kifejezett calcaneovalgus megmaradt, fáradékonyságról és boka körüli fájdalomról panaszkodott a gyermek. 3,5 évesen bal lábon az Achilles, és a peroneus inak tenotomiáját végeztük. 4 évesen jobb lábon endorthesis behelyezést, valamint az Achilles, és a peroneus inak tenotomiáját végeztük. Mûtét elõtt a jobb lábon 20 fokos sarok valgus, ellapult lábboltozat és abdukált elõláb volt látható (5. és 6. ábra). A deformitások mobilisak voltak. A jobb oldalon elvégzett mûtét után a sarok középállásba került, a hosszboltozat kialakulása és az elõláb abductio korrekciója volt megfigyelhetõ (7. és 8. ábra). Alakilag az endorthesissel végzett mûtét eredményei jobbak voltak az ellenoldalhoz képest. 2. sz. eset: S. M. 4 éves lány. Járástanuláskor ismerték fel planovalgus deformitását, mely miatt a lá-
5. ábra: L. D. 4 éves fiú lába hátulnézetben mûtét elõtt. Kifejezett sarok valgus a jobb oldalon
6. ábra: L. D. 4 éves fiú lába elõlnézetben mûtét elõtt. Jobb oldalon ellapult hosszboltozat és abdukált elõláb
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 3.
179
bakat rendszeresen tornáztatták, valamint supináló sarokéket viselt. Mobilis lapos láb deformitása nem javult. Vizsgálatakor jobb oldalon 30 fokos, passzívan jól korrigálható sarok valgust és ellapult hosszboltozatot észleltünk, a sarok középállásba korrigálása után extenzió a lábon nem volt kivihetõ (9. ábra). Endorthesis behelyezést és Achilles tenotomiát végeztünk, és a sarok valgus jelentõs korrekcióját értük el (10. ábra). A tenotomiákkal kiegészített beavatkozások után a végtagot 2 hétig lábujjaktól térdhajlatig érõ körkörös felhasított gipsztokban, majd 4 hétig járógipszben rögzítettük. Infekcióra vagy lokális irritációra utaló jeleket egyik esetben sem észleltünk. A kontroll vizsgálatok alkalmával a betegek fájdalomról nem panaszkodtak, és mind a betegek, mind a szülõk az elért eredménnyel elégedettek voltak.
7. ábra: L. D. lába hátulnézetben 2 évvel a jobb oldali endorthesis beültetés után. A sarok jobb oldalon középállásban
MEGBESZÉLÉS A lapos láb deformitások alapvetõ jellemzõjeként ismert sarok valgus állás korrekciója a sinus tarsiba helyezett, és a 8. ábra: L. D. lába elölnézetben 2 évvel a jobb oldali subtalaris ízület kóros everzióját megaka- endorthesis beültetés után. Jobb oldalon kialakult a hosszboltozat, az elõláb abductio korrigált dályozó elem révén korántsem új keletû gondolat. A próbálkozások ugyanazon elvi alapon nyugodtak, mely szerint a lapos láb kialakulásában elsõdleges tényezõ a sarok kóros valgus helyzete. Ezen valgizációt követi a talus mediál felé és talp felé fordulása, valamint az elõláb pronatiója és abductiója a láb ellapulását eredményezve. A minden vagy semmi elv alapján, ha az iniciális elváltozást megakadályozzuk, gátat szabunk a lúdtalp kialakulásának, azaz a sarok valgus korrekciója az említett többi deformitást is pozitívan befolyásolja (6). 9. ábra: S. M. 4 éves leány lábai mûtét elõtt. Mindkét oldaEzt saját eseteink is alátámasztják, a közé- lon jelentõs sarok valgus pállásba korrigált sarok mellett a hosszboltozat helyreállása figyelhetõ meg (8. ábra). Chambers 1946-ban vetette fel, hogy a sinus tarsi csonttal való kitöltése megakadályozhatja a calcaneus everzióját (3, 7). 1970-ben LeLivre, akitõl a „laterális arthroereisis” terminus származik a sinus tarsiba helyezett szabad csontgrafttal elért jó eredményekrõl számolt be (3). Smith és Millar 1974-ben kezdte használni a sinus tarsiba ültetett polietilén sze180
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 3.
get (STA peg) és a gyermekkori flexibilis lúdtalp kezelésében 96%-os sikerességi arányról számolt be (8). Ugyanezen módszerrel más szerzõk is hasonlóan jó eredményeket értek el neuromuscularis patológiákhoz társuló szekunder lúdtalp esetén is (9). Subtalaris arthrorisis végzésére számos más implantátumot is használnak. Viladot „cuplike” szilikon endorthesist használ az idiopathiás gyermekkori lúdtalp korrekciójára az esetek 99%-ban eredményesen (11). Más szerzõk 88 %-os sikerességi arányról számolnak be ugyanezen mód- 10. ábra: S. M. 4 éves leány lábai 2 hónappal a mûtét után. szert alkalmazva (1). A Giannini nevéhez Az operált jobb oldalon jelentõsen korrigált sarok valgus kötött expandálható endorthesissel elért eredmények is 94 %-ban jók (2). Ezen endorthesisnek bioreabszorbeálódó változata is létezik, mely 5 év alatt teljesen felszívódik. Mások kedvezõtlen eredményeket tapasztaltak a Giannini endorthesist alkalmazva, és ellenzik annak rutinszerû használatát a gyermekkori flexibilis lúdtalp kezelésében (10). Magnan és mtsai a Calcaneo-stop technikát alkalmazva 475 esetet tartalmazó beteganyag vizsgálata során 83%-os sikerességi arányt tapasztaltak 12 és 112 hónap közötti, átlagosan 20 hónapos utánkövetés után (5). A gyermekkori idiopathiás lúdtalp kezelésében általunk alkalmazott Calcaneo-stop módszer retrográd endorthesist használ a subtalaris arthrorisis létrehozására. A retrográd jelzõ az endorthesis behelyezésének irányát jelzi, szemben a korábbi módszerrel, ahol az implantátumot a sinus tarsi felõl csavarták a calcaneusba (6). A módszer önmagában, de más módszerekkel összehasonlítva is számos elõnnyel bír. Az endorthesis a korrekciót két módon éri el: aktív és passzív úton hat. Egyrészt a sinus tarsi proprioceptív receptorainak stimulálásával aktív inverzióra készteti a lábat, így önkorrekciót provokál. Másrészt passzívan meggátolja a sarok valgizációját, tehát középállásban tartja a sarkat és megakadályozza a talus és a calcaneus fokozott divergenciáját. Az aktív önkorrekció mûködésének indirekt bizonyítéka a csavar talusba történõ penetrációjának (0,6%) és a csavar lazulásának (5%) alacsony aránya, mely pusztán mechanikai megtámasztás esetén várhatóan magasabb lenne (5). Az aktív önkorrekció mûködéséhez természetesen ép neuromuscularis apparátus szükséges, neuromuscularis patológiák ezért kontraindikációt jelentenek. E szempontból is igen fontos kiemelni a módszer minimál invazív voltát, mivel a sinus tarsi proprioceptív végzõdéseinek iatrogén laesiója elkerülhetõ. Más endorthesisekkel kapcsolatos közleményekben az aktív önkorrekciós mechanizmusok szerepérõl utalást nem találtunk. A beavatkozás gyorsan elvégezhetõ, mûszerigénye minimális. Alkalmazása mellett a mindenkori deformitásnak megfelelõen kiegészítõ mûtéti megoldások végezhetõk. Ez leggyakrabban Achilles tenotomiát jelent equinus vagy latens equinus esetén. Azon esetekben, ahol a calcaneovalgus mellett a medialis hosszboltozat ellapulása is jelentõs, tehát a talus medialis lesüllyedése, talonavicularis subluxatio és a medialis szalagrendszer insufficientiája áll fenn, szükséges lehet a medialis tartó apparátus megerõsítése (4, 6). Ennek egyik lehetõsége a Young szerinti tenosuspensio, mellyel a Calcaneo-stop technikát kiegészítve igen jó eredményekrõl számoltak be (4). Az ismertetett mûtéti eljárással szerzett tapasztalataink és a korai eredmények bíztatóak. Véleményünk szerint a Calcaneo-stop módszer megfelelõ indikációval alkalmazva hatékony és jól használható megoldást kínál a gyermekkori idiopathiás lúdtalp mûtéti kezelésében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 3.
181
IRODALOM 1. Bencano A. C., Navas P. Z., Velazquez J. R. F.: Viladot’s operation in the treatment of the child’s flatfoot. Foot Ankle Int. 1997. 18: 544-549. 2. Giannini S.: Operative treatment of the flatfoot: why and how. Foot Ankle Int. 1998. 19: 52-58. 3. LeLivre J.: Current concepts and correction of the valgus foot. Clin. Orthop. 1970. 70: 43-55. 4. Magnan B., Baldrighi C., Montanari M., Bartolozzi P.: Tenosuspension of the scaphoid after young as an accessory technique in „Calcaneus-stop”. The Italian Journal of Pediatric Orthopaedics 1997. 13: 40-46. 5. Magnan B., Baldrighi C., Papadia D., Bartolozzi P., Nogarin L., Rebeccato A., et al.: Flat feet: Comparison of surgical techniques. Results of study group into retrograde endorthesis with Calcaneus-stop. The Italian Journal of Pediatric Orthopaedics 1997. 13: 28-33. 6. Nogarin L.: Retrograde endorthesis. The Italian Journal of Pediatric Orthopaedics 1997 13: 34-39. 7. Peters P. A., Sammarco J.: Arthroereisis of the subtalar joint. Foot Ankle 1989. 10: 48-50. 8. Smith S. D., Millar E. A.: Arthroereisis by means of a subtalar polyethylene peg implant for correction of hindfoot pronation in children. Clin. Orthop. 1983. 181: 15-25. 9. Vedantam R., Capelli A. M., Schoenecker P. L.: Subtalar arthroereisis for the correction of planovalgus foot in children with neuromuscular disorders. J. Pediatr. Orthop. 1998. 18: 294-298. 10. Verheyden F., Vanlommel E., Van der Bauwhede J., Fabry G., Molenaers G.: The sinus tarsi spacer in the operative treatment of flexible flat feet. Act. Orthop. Belg. 1997. 63: 305-309. 11. Viladot A.: Surgical treatment of the child’s flatfoot. Clin. Orthop. 1992. 283: 34-38.
Prof. Dr. Kránicz János Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13.
182
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 3.
