KONGRES s mezinárodní účastí
Letovice Care 31. 5. - 1. 6. 2013 Kulturní dům MKS Letovice, Česká republika
Pořadatelé akce: Petřivalského nadace, NMB Letovice, KPS ČCHS, ČAS, Fondazione Rosa Gallo. Organizátor akce: Petřivalského nadace, ve spolupráci s NMB Letovice. Odborný garant: prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc., doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.
Všeobecná část Interdisciplinární následná a geriatrická péče.
Chirurgická část Koloproktologie. Stomie a stomici.
Všeobecná část Pátek 31. 5. 2013 08:30 Zahájení.
Program pro sál č. 1: Předsedající: Matějovská - Kubešová H. (Brno), Souček M. (Brno), Královcová D. (Letovice). 09.00 Matějovská - Kubešová H. (Brno): Optimalizace pitného režimu u seniorů. 09.30 Souček M. (Brno): Vliv hypertenze na poškození mozku. 10.00 Matějovská - Kubešová H. (Brno): Co ovlivňuje kognitivní funkce ve stáří? 10.30 Bartušek D., Pánek J. (Brno): Zobrazovací metody u CMP. Diagnostika, intervence. 11.00 Svatoň R. (Brno): Onkochirurgie u geriatrických pacientů. 11.30 Kolmačková M. (Blansko): Efektivita mammárního screeningu ve vyšším věku. 12.00 Bousek R. (Boskovice): Fraktury předloktí u seniorů. 12.30 Eysseltová R. (Brno): Řešení inkontinence. 13.00 - 14.00 Přestávka na oběd. Předsedající: Hoch J. (Praha), Tóth Š. (Letovice), Eysseltová R. (Brno). 14.00 Koudelková I. (Letovice): Dobrovolníci v nemocnici. Definice, požadavky, praktické zkušenosti. 14.20 Vedra P., Skřička T., Csatár E. (Brno, Budapest): Pruritus ani, dermatitis perianalis. 14.35 Sedláková J., Kuncová R. (Blansko): Společně krok za krokem. 14.50 Bačovský F. (Letovice): Duchovní služba v nemocnici. 15.05 Hoch J., Blaha M. (Praha): Kolorektální karcinom ve stáří. 15.25 - 16.00 Diskuse k odpolednímu bloku. 17.00 Ukončení odborné části. 19.00 Společenský večer: Agrocentrum Ohrada, Vísky u Letovic (doprava zajištěna).
2
Chirurgická část - koloproktologie Friday 31. 5. 2013 Programme for hall No. 2: Chairmen: Delaini GG. (Verona), Saladžinskas Ž. (Kaunas), Kala Z. (Brno). 09.00 Kachlík D. (Praha): Pelvic floor anatomy. 09.30 Teléky B. (Wien): TME and high rectal cancer. What are the indications. 09.50 Prochotský A. (Bratislava): Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer Recurrence. 10.10 Saladžinskas Ž., Čěsna V. (Kaunas): Results of Colorectal Cancer Screening in Lithuania. 10.30 Bacchelli C. (Verona): Interdisciplinary management of FAP. 10.45 Creciun M. (Verona): Interdisciplinary management of IBD emergences in district hospital. 11.00 Mitáš L. (Brno): Colectomy for non IBD colitis. 11.15 Jucevičiüte R., Macas A., Saladžinskas Ž. (Kaunas): Central venous saturation as a goal in large bowel open surgery. 11.30 Corona D. (Verona): Rehabilitation in patients with IBD and FAP. 11.45 - 13.00 Round table discussion: Prochotský A., Delaini GG., Kala Z., Saladžinskas Ž., Breberina M. Moderator: Skřička T. 13.00 - 14.00 Lunch. Chairmen: Breberina M. (Sremska Kamenica), Örhalmi J. (Hr. Králové), Korček J. (Nitra). 14.00 Grolich T., Kala Z., Skřička T., Robek O. (Brno): VAAFT – our first experiences. 14.15 Sotona O. (Hr. Králové): Rectovaginal and rectourethral fistulas. 14.30 Robek O., Hrivnák R., Konečná D., Kala Z., Kysela P. (Brno): Sinus pilonidalis. 14.45 Breberina M., Petrovič T. (Novi Sad): Neoadjuvant therapy of locally advanced rectal cancer. 15.05 Radovanovič Z., Breberina M. (Novi Sad): Oncologic superiority of extralevator APR for low rectal cancer.
3
15.30 Gačič - Štotl M. (Ljubljana): Our experience with ultrasound in proktology. 15.45 Örhalmi J. (Hradec Králové): IBD - Crohn´s disease - early vs. later surgery - timing. 16.00 Ducháč V., Roušalová V. (Praha): Obstipace a psychika. 16.15 Horák L. (Kosmonosy): Poranění konečníku. 16.25 - 17.00 Diskussion to afternoon block.
Chirurgická část - stomie a stomici Sobota 1. 6. 2013 Předsedající: Surá Z. (Brno), Prochotský A. (Bratislava), Tellerová O. (Brno). 09.00 09.15 09.30 09.45 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30
Ředinová M. (Praha): Postavení stomika v české společnosti. Prochotský G. (Bratislava): Stomické hnutí na Slovensku. Bulková M. (Břeclav): Příprava pacienta ke stomii. Antonová M. (Brno): Rána komplikovaná stomií. Vozdecká J. (Brno): Využití parametrické dokumentace v péči o pacienty se stomií. Jauerníková Z. (Prostějov): Stomik a psychika – začlenění do společnosti. Antonová M., Čapka O. (Brno): Když je sebepéče problém (stáří, slepota, osamělost, stomie). Örhalmi J. (Hr. Králové): Komplikace stomií, miniinvazívní řešení parastomální kýly. Hradilová V. (Přerov): Chyby a omyly v ošetřování stomií. Marková M. (Brno): Urostomie známá a neznámá. Symerská M. (Hodonín): Práce stomasestry v malé nemocnici. Bahníková E., Zdvořilá S. (Hr. Králové): Porucha hojení při stomii po akutní operaci Hemmelová B., Kala Z. (Brno): Protektivní stomie u LAR. Proč ano. Korček J. (Nitra): TME without protective ileostomy. Tellerová O. (Brno): Komplikace po úpravě ileostomie.
12.40 Diskuse. 13.00 Závěr kongresu.
4
Všeobecná část
5
Optimalizace pitného režimu u seniorů Matějovská - Kubešová H. Klinika interní, geriatrie praktického lékařství LF MU a FN Brno ___________________________________________________________________
Sdělení podává přehled o distribuci tělesné vody a jejích změnách ve starším věku, je věnována pozornost pocitu žízně jako poměrně pozdnímu signálu deficitu tekutin. Z hlediska pitného režimu u seniorů je zdůrazněna individuální odlišnost a obecná tendence seniorské populace k nízkému obratu tekutin, což má za následek neadekvátní přetížení ledvin s nutností koncentrovat moč, dále vznik zahuštění s vyšší pravděpodobností rozvoje tromboembolické nemoci. Dále je poskytnut přehled druhů vod podle míry mineralizace a pozornost je věnována obsahu iontů v jednotlivých typech vod ve vztahu k nejčastěji se vyskytujícím patologickým stavům u seniorů. U dalších druhů tekutin jako jsou ochucené, sycené vody, mléko, káva jsou vysvětleny důvody jejich nevhodnosti k zajišťování pitného režimu.
6
Vliv hypertenze na poškození mozku Souček M. Brno ___________________________________________________________________
Z doporučení ESH/ESC z roku 2007 vyplývá, že je třeba zhodnotit celkové kardiovaskulární (KV) riziko u každého pacienta s ohledem na možnosti jeho léčebného ovlivnění. Mezi kritéria, kterými hodnotíme celkové KV riziko, byla zařazena i subklinická orgánová poškození. Snahou je diagnostikovat asymptomatická, již počáteční stadia orgánových poškození. V doporučeních bylo také zdůrazněno, že léčba subklinických orgánových poškození ovlivňuje KV příhody a že je potřebné během léčby sledovat jejich vývoj. Orgánová poškození se dělí do několika podtypů na ta, která lze zjistit jednoduše a levně, kam patří např. elektrokardiogram, sérová hladina kreatininu, odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR), bílkovina v moči za 24 hod., mikroalbuminurie či proteinurie. Mohou být prováděny rutinně u všech hypertoniků. A dále na ta, která vyžadují mnohem složitější či dražší vybavení (echokardiogram, sonografie karotid, zhodnocení rychlosti pulzové vlny, magnetická rezonance, atd.). Nukleární magnetická rezonance je metoda, která může zachytit již subklinická orgánová poškození mozku u pacientů s vysokým krevním tlakem. Nejčastější typy mozkových lézí jsou hyperdenzity bílé hmoty (HBH), které můžeme s různým stupněm závažnosti najít téměř u všech starších osob s hypertenzí. Dále můžeme zachytit němé infarkty, jejichž četnost kolísá v jednotlivých studiích mezi 10-30%. Dalším typem mozkové léze, který byl popsán nedávno, jsou mozkové mikrohemoragie, které lze najít asi u 5% jedinců. Stejně jako HBH a němé infarkty se mikrohemoragie vyskytují častěji u osob s hypertenzí. Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem subklinického poškození mozku. Několik studií prokázalo, že hypertenze nedostatečně léčena souvisí s větším 7
výskytem HBH. Svoji roli hraje nejspíš i výška TK, čím vyšší TK, tím větší HBH. Studie provedená na 142 hypertonicích bez zjevného kardiovaskulárního postižení využila NMR a ukázala, že subklinické cerebrovaskulární léze jsou mnohem častější (44%) než kardiální léze (21%) či poškození ledvin (26%) a často se vyskytují izolovaně. Tyto léze se stále více dávají do souvislosti s poruchou kognitivních funkcí, což je narůstající problém díky stárnutí populace.
8
Co ovlivňuje kognitivní funkce ve stáří? Matějovská - Kubešová H. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno ___________________________________________________________________
Sdělení podává přehled současné situace diagnostiky a terapie kognitivních poruch v seniorské populaci. V souvislosti se snahami o příznivé ovlivnění dalšího vývoje kognitivních poruch jsou zdůrazněny chronické choroby, jejichž důslednou terapií je možno zlepšit kognitivní stav nemocných. Dále je diskutován vliv různých lékových skupin, u nichž byl prokázán příznivý vztah ke kognitivnímu deficitu. Pozornost je věnována zvláště výživě a jejímu vlivu na vznik deficitu různých elementů, u nichž byl prokázán vztah k rozvoji kognitivních poruch – zvláště vitaminů skupiny B, polynenasycených mastných kyselin apod. Další část sdělení je věnována významu fyzické a psychické aktivity pro zachování kognitivního výkonu a je diskutována deprese jako faktor významně potencující rozvoj demence. V závěru jsou předložena doporučení preventivních, profylaktických i diagnostických opatření, která by mohla vést ke zlepšení managementu kognitivních poruch v seniorské populaci. Opatření preventivní, s dlouhodobým efektem – vhodná aplikovat od středního věku 1.
2. 3. 4.
Důsledná kompenzace doprovodných chronických chorob – zvláště hypertenze, hyperlipidémie a diabetu mellitu. Přednostně využívat medikamenty s prokázaným příznivým vlivem na rozvoj kognitivních poruch. Strava respektující doporučení zdravé výživy s dostatkem polynenasycených mastných kyselin, vitaminů skupiny B, zvláště B12, vitaminu D a antioxidantů. Cílený kognitivní tréning – počítání zpaměti, plánování a bilance denních aktivit, aktivní vybavování informací – geografie, umění, historie. Pravidelná fyzická aktivita s převahou aerobní zátěže 3-4x týdně 3060 minut.
9
Opatření preventivně – profylaktická A. Pro seniory 1. 2. 3.
Nebagatelizovat potíže ztěžující realizaci výše uvedených opatření – nechutenství, biliární potíže, bolesti pocházející z pohybového systému, senzorické deficity, subjektivně pociťované poruchy paměti. Cíleně vyhledávat pobyt venku, na slunci, s aerobní pohybovou aktivitou – chůze, jízda na kole, plavání, běžky, tanec. Cíleně vyhledávat sociální aktivity.
B. Pro pečovatele a blízké 1.
2. 3.
Zaměřit se na časné rozpoznání vznikajícího kognitivního deficitu, přikládat důležitost subjektivnímu kognitivnímu deficitu seniora, případně vyhodnotit míru rizika podle známých anamnestických dat a souběžně probíhajících chorob. Zajistit odpovídající stravování seniora po stránce kvantity i kvality. Podporovat fyzické aktivity, kognitivní trénink, sociální aktivity seniora.
C. Pro systém zdravotní péče Zařadit testování na kognitivní funkce a depresi do komplexu vyšetření pravidelné preventivní prohlídky u seniorů nad 65 let věku.
10
Zobrazovací metody u CMP Diagnostika, intervence Pánek J., Bartušek D. Radiologická klinika FN Brno Bohunice ___________________________________________________________________
Klíčová slova: CMP, CT, ischémie, trombolýza Úvod Cévní mozkové příhody zaujímají v České Republice nejvyšší pozice v četnosti mortality. K rizikovým faktorům patří obecně kardiovaskulární choroby, dále hypertenze i hypotenze, diabetes mellitus atd. Úspěšnost léčby CMP závisí zejména na časovém odstupu od začátku potíží. Toto klade velký důraz na časnou diagnostiku těchto stavů. Diagnostika cévních mozkových příhod se opírá o počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci. Z těchto dvou metod je upřednostňováno CT, které je dostupnějším a časově kratším vyšetřením. Lze použít jednak nativní vyšetření mozku, eventuálně doplněné o CT angiografii mozkových tepen či perfúzní CT. CT obraz CMP závisí na časovém faktoru a etiologii příhody. Základní rozdělení je na příhody ischemické a hemoragické. Ischemické CMP tvoří 8085 % všech iktů. Zbytek představují krvácivé příhody, jejichž etiopatogeneze je rozličná. Úkolem radiologa je vyloučit nebo potvrdit známky mozkové příhody, popsat rozsah a charakter léze a detekovat možný cévní uzávěr. V nemocnicích s iktovými centry je k dispozici angiografický tým, který 24 hodin denně zajišťuje možnost provedení některého z intervenčních zákroků při ischemických příhodách. K těmto postupům patří lokální farmakologická trombolýza a mechanická trombolýza. Tedy snaha o rozpuštění trombu léčivem dodaným katetrem přímo do uzavřené tepny, nebo o odstranění trombu mechanickou cestou za použití speciálních instrumentů.
11
Závěr Provedení včasného diagnostického zobrazovacího vyšetření u pacientů s cévními mozkovými příhodami je nutné k rozhodnutí o další terapii. Radiologické intervenční zákroky u CMP výrazně zlepšují průběh choroby a její následky. Literatura • Ferda, J., Novák, M., Kreuzberg, B.: Výpočetní tomografie. 1.vyd. Galén, 2002. ISBN 80-246-0567-8. • Krajina, A., Peregrin, J. H.: Intervenční radiologie. 1. vyd., Olga Čermáková, 2005. ISBN 80-96703-08-8. • Bauer, J.: Cévní mozkové příhody. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře, Ročník 2, 4/2010, 122-132.
12
Onkochirurgie u geriatrických pacientů Svatoň R., Kala Z., Dušek L.* Chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity a Fakultní nemocnice Brno * Institut biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity ___________________________________________________________________
Východiska Z důvodu stárnutí populace se v naší praxi stále častěji setkáváme s pacienty vyššího věku. Obecně lze konstatovat, že s narůstajícím věkem narůstá incidence solidních nádorů. U starších pacientů nacházíme častěji pokročilejší stádia nádorového onemocnění. S tím také souvisí častější potřeba provedení akutního chirurgického zákroku pro komplikaci onkologického onemocnění. U pacientů vyššího věku logicky stoupá počet komorbidit, které se podílejí na nárůstu pooperační morbidity a mortality. To je důvodem, proč se u starých pacientů někdy přikláníme k méně radikálnímu, často paliativnímu zákroku. V posledních letech narůstá prací zabývající se problematikou onkochirurgie u geriatrického pacienta. Vesměs se jedná o retrospektivní studie srovnávající pacienty dvou věkových skupin. Závěry studií zabývajících se touto problematikou se různí, nepřináší však podstatně lepší onkochirurgické výsledky ve skupině geriatrických pacientů ve srovnání s mladými pacienty. Cíl Základem úspěšné chirurgické léčby je provedení mutiparametrického předoperačního vyšetření. Kompenzace komorbidit, úprava nutričních parametrů a psychosociální příprava je dalším logickým krokem. Velkým problémem je akutní operace. Zde nejsme schopni realizovat adekvátní přípravu, s čím souvisí také podstatně vyšší výskyt pooperačních komplikací. Samotný postup provedení operačního výkonu u geriatrického pacienta se zásadě neliší od postupu u mladého pacienta, přičemž podmínkou úspěšnosti onkochirugického zákroku je R0 resekce. U geriatrických pacientů lze onkochirurgické výkony také s výhodou provádět miniinvazivně.
13
Závěr Věk pacienta jako takový není kontraindikací k provedení onkochirurgického výkonu. Na volbě správného terapeutického postupu se musí podílet multidisciplinární tým. Vždy vycházíme se stagingu onemocnění a celkového stavu pacienta. U geriatrického pacienta měla být obzvlášť zohledňována pooperační kvalita života. U pacientů vyššího věku nutno počítat s vyšším výskytem pooperačních komplikací, obzvláště pokud musíme provést operaci akutně. Přesto lze, po adekvátní předoperační přípravě a díky moderním operačním postupům, včetně pooperační péče i v této věkové skupiny pacientů provést radikální resekční výkon s akceptovatelným podílem mortality a morbidity.
14
Zlomeniny předloktí u seniorů Bousek R. Boskovice ___________________________________________________________________
Zlomeniny předloktí a zápěstí patří mezi nejčastější zlomeniny v dospělém věku s převahou u seniorů, incidence 8-10/1000 rok. V přednášce jednak hodnotíme vývoj léčebných metod u těchto zlomenin na našem chirurgickém oddělení. Dále se podrobně zaměřujeme na operační léčbu těchto poranění v rozmezí let 2008 až 2012. Z celkového počtu 304 ošetřených pacientů v uvedeném období je k operaci indikováno 26 %. Hodnotíme věk pacientů, pohlaví a lateralizaci. V souboru téměř 80 odoperovaných pacientů, kdy průměrný věk v době úrazu je u žen 67 let a u mužů 55 let. Procentuelní zastoupení žen je více než 80. Snažíme se poukázat na výhody a nevýhody jak konzervativní tak operační léčby a na naše terapeutické úspěchy i neúspěchy.
15
Řešení inkontinence Eysseltová R. Brno ___________________________________________________________________
Inkontinence je problém, který snižuje kvalitu života mnohým lidem v populaci. Má společenský, psychický i ekonomický dopad. Lidé se často za potíže s kontinencí moči nebo stolice stydí a problém neřeší. Starší lidé potíže s udržením moči nebo stolice přičítají věku. Přitom příčinou může být i závažné onemocnění. Inkontinence moči, obzvláště u žen, je alespoň v povědomí zdravotníků a také laické veřejnosti. O inkontinenci stolice bohužel mnoho publikovaných informací nezískáte. Příčinou močové inkontinence mohou být například neurologická onemocnění, ochabnutí svalů dna pánevního, operace v malé pánvi, užívání některých léků, záněty, vytažení katetru. Příčinou inkontinence stolice může být například ochabnutí svalů dna pánevního, ochabnutí svěračů, paraplegie, píštěle a jiná onemocnění oblasti anorekta.
16
Dobrovolníci v nemocnici Definice, požadavky, praktické zkušenosti Koudelková I. Letovice ___________________________________________________________________
Dobrovolník je člověk, který je ochoten zasvětit své ruce, mysl a především srdce službě ostatním. Dobrovolnost a bezplatnost jsou klíčové pro udržení smyslu dobrovolnictví. Principem dobrovolnické činnosti je orientace na zdraví, přítomnost a činnost. Dobrovolnictví má přínos pro pacienta, nemocnici a rodinu pacienta. Dobrovolník nenahrazuje práci odborného personálu, ale doplňuje ji tam, kde je to vhodné a možné. Dobrovolník se nezabývá diagnosou, ale podporuje pacienta v činnostech, které může aktuálně zvládnout. Dobrovolník je ve zdravotnickém zařízení veden koordinátorem, který mu zprostředkovává kontakt s pacientem i personálem a pomáhá mu v orientaci ve všech situacích. Způsobilost dobrovolníka určuje akceptovatelnost nastavených pravidel programu - tzn. dodržení pravidel stanovených ve smlouvě.
17
Perianální dermatitida, pruritus ani Vedra P. (1), Skřička T. (1), Csatár E. (2) 1 - Proktologická poradna NCA Kephas, Brno 2 - Proktologická ambulance, Budapest ___________________________________________________________________
Onemocnění kůže v okolí anusu nejsou jistě životu nebezpečná ani závažně zdraví poškozující, ale přinášejí velmi nepříjemné pocity a zhoršují kvalitu života zvláště u pacientů onkologických, polymorbidních či pacientů s poruchou hybnosti. Na našich pracovištích je ročně vyšetřeno nejméně 300 nových pacientů s příznaky perianální dermatitidy. Pečlivou anamnézou, klinickým a laboratorním vyšetřením lze většinu těchto stavů správně diagnostikovat a adekvátně léčit. V klinické praxi bohužel nejsou často tyto afekce léčeny vůbec. Setkáváme se téměř denně s tím, že pacienti používají samoléčitelství s pomocí rad svých známých, nebo narážíme na prvosignální schematičnost v terapii. V našem sdělení chceme nabídnout celou škálu klinických projevů a praktický, k dobrým výsledkům vedoucí přístup.
18
Krok za krokem spolu Sedláková J., Kuncová R. Blansko ___________________________________________________________________
Domácí hospicová péče je poskytována prostřednictvím ošetřovatelské služby, která je dostupná na celém okrese Blansko. Službu si může sjednat sám klient, jeho rodina nebo ošetřující lékař. Většinou předává klienty do péče MOÚ Žlutý Kopec, kde probíhá dobrá spolupráce. Doprovázející, nejčastěji zdravotní sestra, monitoruje potřeby klientů a rodinných příslušníků a prostřednictvím svých kolegů či navazujících institucí potřeby naplňuje tak, aby klient mohl zůstat co nejdéle ve svém přirozeném prostředí. Návštěvy v rodině jsou zdarma, v případě provedení zdravotního výkonu se na úhradě podílí zdravotní pojišťovna. Pravidelně se konají akce pro pozůstalé, formou bohoslužeb nebo individuálního setkání. Nově zařazujeme do nabídky i profesionální vedení pozůstalých. K tomuto účelu prošlo úspěšně několik pracovníků výcvikem v koučinku, v současné době jsou prvky koučování uplatňovány při doprovázení pozůstalých společně s psychologickou pomocí. Při poskytování služby je nutné spolupracovat s více poskytovateli různých služeb, jak je z kazuistiky patrné, mnohdy se zapojuje nejen zdravotní a sociální služby, ale i škola, církev, veřejnost. Příklad kazuistiky klientky s CA mammy. Kontakty, kde je možné si sjednat službu: Charitní ošetřovatelská služba Blansko, Sadová 2, 678 01 Blansko Vedoucí služby: Radka Kuncová Tel.: 516 410 825, 733 755 818 19
Duchovní služba v nemocnici Bačovský F. Letovice ___________________________________________________________________
Duchovní službou se rozumí pastorační péče o nemocné a trpící. V širším slova smyslu takové jednání s člověkem, ve kterém ho respektujeme v jeho jedinečnosti, přistupujeme k němu z pozice věřících křesťanů, doprovázíme ho v jeho nemoci, utrpení či umírání a pomáháme mu k lidsky důstojnému zvládnutí jeho životní situace, včetně smrti, a to na jemu dostupné úrovni víry. Na prvním místě jde o kontakt s nemocným, o jeho potřeby ke zvládnutí situace s vyvarováním se nebezpečí manipulace s nemocným, o posílení jeho vědomí, že není v nemoci sám. Na druhém místě se jedná o respektování jeho jedinečnosti a osobní důstojnosti, jeho svobody v rozhodování, společného obohacení a vzájemné pomoci při řešení palčivých otázek. Na třetím místě je pomoci nemocnému v jistotě, že je milován i v situaci pro něho bezvýchodné. Dále se nemocnému nabízí asistence při zvládání přijetí nové životní situace, v jeho často dlouhém boji s jejím vyrovnáním. Pomoc při zařazení pacientovy nemoci do jeho nynějšího stavu víry, jenž je nutno plně respektovat. Služba se tak stává službou člověka naslouchajícího a chápajícího, který nemusí znát na každou otázku hned odpověď. Člověka schopného doprovázení s upřímnou láskou a vírou. V praxi se velmi často jedná více o službu doprovázení a hledání odpovědí na otázky nemocného, které má „na srdci“, které ho trápí a málo to jsou otázky náboženské. Mnohokrát se jedná i o setkání s člověkem, který má o nemocného zájem, neboť péči zdravotního personálu bere pacient jako samozřejmost.
20
Kolorektální karcinom a stáří Hoch J., Blaha M. Chirurgická klinika 2.LF Univerzity Karlovy a FN Motol, Praha Institut biostatistiky a analýz, Masarykova Univerzita, Brno ___________________________________________________________________
Ačkoli ze statistik je známo, jaký je průměrný věk nemocných s nově diagnostikovaný nádorem tlustého střeva a konečníku, podrobnější údaje o věkové distribuci nebyly v ČR dosud publikovány. Věk a související choroby přitom významně ovlivňují možnosti léčby a její výsledky. Cíl práce Ověřit, jaká je v České republice věková distribuce nemocných s nově diagnostikovaným kolorektálním karcinomem a jak se věk promítá do stadií choroby, vedení léčby a užití léčebných modalit. Metody Byla hodnocena sestava za pětileté údobí let 2005-2009. Do sestavy byli zařazeni nemocní s nově diagnostikovaným kolorektálním karcinomem, jejichž anonymizovaná data byla soustředěna v databázi NOR a se souhlasem správce dat a jeho pomocí vyhodnocena. Byl zaznamenán věk nemocných, lokalizace nádoru, stadia onemocnění a operační a další léčba. Výsledky Během sledovaného údobí byly získány údaje o 39 821 nemocných. Počet nemocných do 70 let a nad 70 let byl téměř identický. Významné rozdíly byly zaznamenány především ve vedení léčby, zejména v užití a využití více nebo všech léčebných modalit. Ve skupině nad 70 let je více než dvojnásobný počet nemocných, kteří nebyli vůbec léčeni. Závěr Nemocní ve věku nad 70 let jsou počtem polovinou všech pacientů s kolorektálním karcinomem. Jejich léčba se však liší od skupiny nemocných mladších než 70 let a vyžaduje proto zvláštní pozornost.
21
Chirurgická část koloproktologie
22
The clinical anatomy of pelvic and urogenital floor Kachlík D. Department of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic Department of Health Care Studies, College of Polytechnics Jihlava, Czech Republic ___________________________________________________________________
The lesser pelvis is caudally closed with the muscles of pelvic and urogenital floor. The diaphragma pelvis is composed of large m. levator ani, weak m. ischiococcygeus (situated internal to lig. sacrospinale) and circular m. sphincter ani externus. M. levator ani consists of m. iliococcygeus, extending from the arcus tendineus m. levatoris ani (crossing fascia obturatoria) as a thin and reduced muscular plate dorsocaudally to merge in the raphe anococcygea; of m. pubococcygeus, running dorsally and forming a sling behind the rectum; and of m. puborectalis, being caudal to the previous one and merging with the rectal muscle wall. The diaphragma urogenitale (or mm. perinei) is located in the ventral half of the aditus pelvis only (trigonum urogenitale). It is composed of membrana perinei, dense connective tissue containing smooth and striated muscle fibers (m. transversus perinei profundus), ventral circular fibers around the female urethra are called m. compressor urethrae and ventral longitudinal fibers m. sphincter urethrovaginalis. Dorsal transverse margin is caudally a bit thickened into m. transversus perinei superficialis (line of insertion of the fascia perinei superficialis Collesi). Caudally to the perineal membrane, two paired muscles (m. ischocavernosus and m. bulbospongiosus) are situated in the intimate relationship with the erectile tissue. Both diaphragms are innervated by n. pudendus and direct branches form the plexus sacralis (S3-S4). Between the diaphragms, recessus pubicus fossa ischioanalis is situated, filled with fat pad.
23
Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer Recurrence Prochotský A. 2-nd Department of Surgery of Commenius University and University Hospital Bratislava St. Cyril and Metodeus Hospital witlh Policlinics Bratislava, Slovak Republic ___________________________________________________________________
Background. Five-year survival rate of patients with local recurrence of colorectal carcinoma (CRC) is generally only 10 – 20 %. Therefore, early diagnosis of recurrence is equally important to the most effective management of treatment. The local recurrence (LR) means recurrence of tumor in the original field of operation, where curative surgical resection was performed. The field of operation in surgery of CRC covers: the tumor bed, anastomosis, mesenteric lymphatic system, and regional mesenterium, surgical scars and port site, perirectal fat (mesorectum), peritoneum and neighboring structures. Recurrence of CRC is most frequently presented by distant metastases in the liver (> 30 %) and lungs (20 – 30 %), and local recurrence (10 – 33 %). All intraabdominal forms of recurence of colorectal carcinoma, other than metastases in the liver, are considered locoregional failure of treatment. The probable mechanism of local recurrence of CRC include nonradical resection of tumor and lymphatic nodes, and implantation of tumor cells to the bed of the original tumor. Methodology. Maximum frequency of local recurrence of CRC occurs in the first two years following the initial potentially curative resection. Intensive follow-up in this period is therefore reasonable.It should be based on the perosonal history, the clinical examination (abdominal, vaginal, digital) end the examination of tumor markers (particulary CEA): The othe examinations (abdominal ultrasonography-USG, endorectal ultrasonography-ERUS, X-ray of chest, irigography, colonoscopy) are indicated only for patients with abnormal findings or during normal annual check-ups. CEA still remains to be the most important biologic serum tumor marker, and the rise thereof in a group of otherwise asymptomatic patients suggest the recurrence rate of 55 – 95 %. 24
In the event of suspected recurrence of the CRC we do not hesitate to apply the available radiologic, endoscopic and also another diagnostic methods (transcutaneous USG, ERUS, CT, MRI, irigography, colonoscopy, and also FDG-PET and PET-CT) hoping to detect recurrence at the stage of resecability. All these examinations have their pros and cons. Results. Recurrence of colon cancer is less frequent than recurrence of the rectal cancer. The task and scope of surgical treatment have not been clearly determined until now. R0 resection of recurrence allows to achieve the best results in long-term survival of patients. The salvage sugery is less propable in cases of attacked mesenterial lymphatic nodes and numerous focuses of locoregional recurrence. Early diagnosis of asymptomatic recurrence of patients with colon cancer, usually based of follow-up, results in 5-yr survival rate of 30 – 70 % patients who have undergone additional potentially curative resection. Local recurrence of rectal carcinoma is detected or suspected histologically confirmed or non-confirmed recurrence of carcinoma located in the pelvis. System recurrence (SR) of rectal carcinoma is extrapelvic recurrence. LR of rectal cancer is a great therapeutic dilemma. This applies particulary to young patients who are otherwise in a good physical condition and who have already received maximum biological dose of adjuvant radiotherapy. The non-treated patients with with local or locoregional rectal cancer recurrence have the median survival of 7 months. By applying solely the radiotherapy, this indicator is only slightly better and varies between 10 – 17 months. Combined treatment including chemotherapy, radiotherapy,, and resection provided median survival of 33 – 59 months. However, in the of event complete resection of recurrence may be made, the 5-year survival rate of patients may be achieved according to some authors level of almost 34 %. Conclusions. The slavage surgery for recurrence of CRC covers a large scale of surgical performances from limited local resections up to extensive surgery including pelvic exenteration and peritonectomy. However, the potentially curative resection (R0 and R1) of colorectal carcinoma is a sole confirmed factor which has direct positive influence on the overall survival of patients.
25
Results of Colorectal Cancer Screening in Lithuania Saladžinskas Ž., Čėsna V., Birutis J., Matukaitytė I. Lithuanian university of health sciences, Kaunas, Lithuania ___________________________________________________________________
Introduction Colorectal cancer is the most common newly diagnosed malignant disease. It takes the second place considering mortality in the European Union (EU). Every year more than 400 000 people in Europe are diagnosed with colorectal cancer and more than 212 000 people die. Compared to other malignant diseases, colorectal cancer provides possibility of early screening. EU countries differentially administrate colorectal cancer (CRC) program. The biggest number of the countries use a Fecal occult blood test (FOBT) as a primary method. Such countries are: Sweden, United Kingdom, Lithuania etc. Other countries, like Germany, Slovak Republic choose colonoscopy or FOBT by themselves. Poland uses colonoscopy as a main screening method. The screening program of CRC in Lithuania was started in the year 2009. Its aim is to improve the detection of early CRC stages and to decrease mortality. CRC Screening Program in Lithuania The aim of the program is to detect the cause of the occult bleeding by using endoscopy, if the FOBT is positive. The second goal is to foster general practitioners to develop early diagnostic of CRC. The third goal is to foster application of up-to-date diagnostic methods for CRC. Members of the program are the people at age 50 to 74 (about 877 000 people belong to this group). These people are examined every 2 years. If the FOBT is negative, the test is done 2 years’ later. If FOBT is positive, the patient is sent for a specialist physician’s consultation with colonoscopy (biopsy if needed). The services of CRC screening program are paid from compulsory insurance fund. The screening program is a continuous one. During the year 2009 and 2010 over 16 thousand people were informed about CRC screening program – this compiles 43% of the target group. In 2009 – 89478 people, and in 2010 – 70 530 people were informed. According to the 26
data, within two years 147 890 (92.4%) FOBT were negative and 12 118 (7.5%) FOBT were positive. Only 6883 people (43.2%) of FOBT positive were sent to a specialist physician for colonoscopy. 3 887 people were sent in the year 2009 and 2 996 (22.9 % less) were sent in the year 2010. Colonoscopy and if needed biopsy was done for 7 730 (63.8%) patients of FOBT positive group. In the year 2009 there were done 3 921 colonoscopy and biopsy if needed, and in the year 2010 – 3 809 (2.9 % less). Biopsy was done for 1 537 people in the year 2009 and 1268 in the year 2010. The results of biopsies were as follows: normal histological structure – 191 patients, neuroendocrine tumor – 1 patient, non-epithelial tumor – 9 patients, intraepithelial dysplasia – 59, carcinoma – 286, adenoma high grade dysplasia – 336, polyp – 408, adenoma – for 1445 patients. Discussion In two years of the program 43 % members of the target group were informed. According to the EU guidelines the program is considered to be effective if the information service is given for more than 95 % members of the target group. According to the Lithuanian data it is clear that only 60 % of the patients who had FOBT positive were sent for colonoscopy. It is seen that there is about 15 % mismatch of the group of the people who were sent for colonoscopy and the group that colonoscopy was done. It is also seen that biopsy is done only during 33 % of colonoscopies. In spite of everything the number of examined patients and the number of pre-neoplastic diseases found have increased.
27
Interdisciplinary management of Familial Adenomatous Polyposis Author: Bacchelli C. General Surgeon trainee, University Hospital of Verona, Verona, Italy
Supervisor: Delaini G.G. Head of Coloproctoly Unit, General Surgery A; University Hospital of Verona, Verona, Italy ___________________________________________________________________
Familial Adenomatous Polyposis (FAP) is an hereditary autosomal dominant disease, due to a mutation on APC gene located on chromosome 5 affecting 1:10000 people and accounts for approximately 1% of colorectal cancer. The disorder is characterized by development of hundreds of colorectal adenomas during adolescence; colorectal cancer will develop in nearly all affected people by the sixth decade of life if prophylactic colectomy is not performed. It is also possible to find different clinical features associated with FAP: • Gastric, duodenal and small bowel polyps/cancer • Desmoids tumours • Osteomas • Dental abnormalities • Epidermoid cysts • Pigmented ocular fundus lesions • Thyroid carcinoma • Central nervous system tumours • Other malignancies: pancreatic cancer, cholangiocarcinoma, hepatoblastoma As well as many syndromes: • Turcot’s syndromes: FAP + neoplasia of central nervous system • Gardner’s syndrome: FAP + multiple osteomas + mesenteric fibromatosis, lymphoid hyperplasia of the distal ileum + dental abnormalities. • Attenuated FAP: < 100 polyps
28
Up to now the only effective therapy for this kind of disease is surgery; but there are no guidelines regarding timing for surgery. In general a (procto)colectomy is indicated if there are large number of adenomas > 5 mm, including adenoma showing high degree of dysplasia. Median age at diagnosis is 16 years with colonoscopy, but if appear symptoms like rectal bleeding, mucous discharge or abdominal pain, it is important to undergo and endoscopy procedure at any age and to do a genetic test for APC mutation. Most patient with classical FAP undergoes surgery between age 15 and 25 years. There are currently three surgical options including: • Proctocolectomy with terminal ileostomy: nowadays is rarely used, the only indications are for advanced rectal cancer, impossibility to create an IPAA and cancer on IPAA. • Colectomy with IleoRectal Anastomosis (IRA): in case of attenuated FAP with less than 20 polyps in the rectum. • Proctocolectomy with Ileal-Pouch Anal Anastomosis (IPAA): this surgical procedure can be performed with anal mucosectomy and manual pouch-anal anastomosis or with a double staple technique. This operation is the gold standard for severe FAP with more than 20 polyps in the rectum and in people with family history of desmoid tumours. Different type of mutation in different codons of APC gene, can be correlated with an attenuated/intermediate/severe form of FAP as well as an increased risk of developing desmoid tumours. In this way it is easy to understand how important it is to perform a genetic test and genetic counselling for patients to be operated on for FAP in order to choose the best surgical option. The medical management did not find a real success in patients with FAP. During the last decades different kind of drugs have been analysed in order to find some medications that can reduce the number of polyps or their regrowth after polipectomy or surgery. At present medical treatments are based on NSAIDS (such as Sulindac) and, for a relatively short time, on COX-2 inhibitors; the roles of these drugs can be summarized in three directions: • Reducing the amount and size of polyps as bridge to surgery • Preventing the occurrence/recurrence of rectal adenomas in patients underwent IRA • Treating/growth controlling (in association with anti-oestrogen like tamoxifene and, in rare cases, with chemo/radiotherapy) of desmoid tumours. As far as the post-surgical surveillance program is concerned, there are no approved guide lines. The risk of rectal cancer, after IRA, increases with the severity of FAP; also for attenuated polyposis there is still a risk of 5.5% of developing tumours originating from new polyps. Patients underwent IPAA, 29
with double staple technique, also have a minimal residual of rectal mucosa, with an ongoing risk for new adenomas and cancer, also in the ileal pouch. An endoscopy should be performed 6 months after surgery and then every year, and every single polyp should be resected. As mentioned, adenoma can also develop in the upper digestive tract and the general risk of an adenocarcinoma developing in this site is 300 times higher than in the general population. First upper gastrointestinal endoscopy must be performed early (20-25 years) and must be repeated at regular intervals established on the degree of disease calculated with the classification of Speigelman. The Spiegelman’s classification has defined four stages according to the number of polyps, size, histological pattern (tubular or villous) and degree of dysplasia. Finally, we must keep in mind all the other diseases associated with FAP and ask our patients to perform regular radiological screening in order to identify them and treat them early. Although described so far in a fast way, it is easy to understand how the approach to the FAP as well as its treatment is complex. Although it is a purely surgical pathology, it requires the cooperation of different specialists, such as surgeons, gastroenterologists, oncologists, radiologists, patologists and geneticists in order to ensure the patient the best treatment and follow-up possible.
30
Interdisciplinary Management of Inflammatory Bowel Diseases Author: Creciun M. General Surgeon trainee, University Hospital of Verona, Verona, Italy
Supervisor: Delaini G.G. Head of Coloproctoly Unit, General Surgery A; University Hospital of Verona, Verona, Italy ___________________________________________________________________
Inflammatory bowel diseases (IBD), which appear mainly in the form of ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD), represent complex disorders as documented by the wide variations found in clinical practice. IBD has an impressive impact on patients and society because the presentation of the disease occurs in the majority of cases at a young age and, depending on its chronic evolution, has the potential of causing lifelong ill health. The diagnosis of IBD disease is established through an assessment of the clinical presentation with confirmatory evidence from radiographic, endoscopic, and pathological findings. Novel imaging studies are emerging which offer advantages in the diagnosis, follow up, and management of Crohn’s disease and UC (B A MacKalski et al). Endoscopy plays an important role in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease (IBD). It is useful to exclude other aetiologies, differentiate between ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD), and define the extent and activity of inflammation. Ileocolonoscopy is used for monitoring of the disease, which in turn helps to optimize the management. It plays a key role in the surveillance of UC for dysplasia or neoplasia and assessment of post operative CD. Capsule endoscopy and double balloon enteroscopy are increasingly used in patients with CD. Therapeutic applications relate to stricture dilatation and dysplasia resection. The endoscopist’s role is vital in the overall management of IBD (R. Rameshshanker, et al). High quality cross-sectional imaging complements endoscopy, and percutaneous ultrasound (US) and magnetic-resonance imaging (MRI) are at hand for an optimal steering instrument of treatment regimens (G. Albert et al). 31
Medical treatment consists of the induction of remission in the acute phase of the disease and the maintenance of remission. Patients with Crohn’s disease finally need surgical treatment in 70% of the cases. The main surgical options for Crohn’s disease are divided into two surgical procedures. The first is strictureplasty, which can prevent short bowel syndrome. The second is resection of the involved intestinal segment. Simultaneous medico-surgical treatment can be a good treatment strategy. Ulcerative colitis is a diffuse nonspecific inflammatory disease that involves the colon and the rectum. Patients with ulcerative colitis need surgical treatment in 30% of the cases despite proper medical treatment. The indication for surgery is a balance between the severity of the disease despite full medical treatment and the potential disadvantages of surgery. The decision requires cooperation between gastroenterologist and surgeon. The reasons for surgical treatment are various, from life-threatening complications to growth retardation. The total proctocolectomy (TPC) with an ileal pouch anal anastomosis (IPAA) is the most common procedure for the surgical treatment of ulcerative colitis. Medical treatment for ulcerative colitis after a TPC with an IPAA is usually not necessary (Seung Hyuk Baik et al). Surgery continues to be a central component in the treatment of patients with inflammatory bowel disease (IBD). The most important aspect of caring for patients with IBD is a close and ongoing interaction between the surgeon and gastroenterologist both before and after surgery. Perianal lesions are common in patients with Crohn’s disease, and display aggressive behavior in some cases. An accurate diagnosis is necessary for the optimal management of perianal lesions. Treatment of perianal Crohn’s disease includes medical and/or surgical options. Recent discoveries in the pathogenesis of this disease have led to advances in medical and surgical therapy with good results. Perianal lesions in Crohn’s disease remain a challenging aspect for both gastroenterologists and surgeons and lead to a greatly impaired quality of life for all patients affected by this disease. A multidisciplinary approach is mandatory to obtain the best results (C.Ruffolo et al). Inflammatory bowel disease (IBD) affects women of childbearing age and can influence fertility, pregnancy and decisions regarding breastfeeding. Women with IBD need to consider the possible course of disease during pregnancy, the benefits and risks associated with medications required for disease management during pregnancy and breastfeeding and the effects of mode of delivery on their disease. When indicated, aminosalicylates and thiopurines can be safely used during pregnancy. Infliximab and Adalimumab are considered probably safe during the first two trimesters. During the third trimester the placenta can be crossed and caution should be applied. Methotrexate is associated with severe teratogenicity due to its folate antagonism and is strictly contraindicated. Women with IBD tend to deliver earlier than healthy women, but can have a vaginal delivery in most cases. Caesarean sections are generally recommended for women with active perianal disease or after ileo-anal pouch surgery. While the impact of disease 32
activity and medication has been addressed in several studies, there are minimal studies evaluating patients’ perspective on these issues. Women’s attitudes may influence their decision to have children and can positively or negatively influence the chance of conceiving, and their beliefs regarding therapies may impact on the course of their disease during pregnancy and/or breastfeeding (Yeng Ange et al). Pouchitis seldom occurs after IPAA and is usually easily resolved with topical therapy and antibiotics, but doubts should arise in case of poor response and a tendency to chronicity. Only close collaboration between the gastroenterologist and the surgeon during the follow-up of pouchitis can evaluate the results of conservative therapy and decide the right time for revision of the pouch, which shows good clinical outcome in up two thirds of patients (Zmora O et al). The chronic and unrelenting nature of these diseases (UC and CD), the often early age of onset, and the impact on social and sexual aspects of life significantly change patient’s perception, body image and quality of life. It is fundamental that any doctors involved in the management of the patient establish, maintain and improve on long-term doctor-patient relationship. IBD group support services are very helpful for patients with severe disease in providing practical information, sharing concerns and personal fears and acquiring, step by step, the balance necessary to enjoy a good life in spite of IBD. These patients should be followed in large specialized IBD centers, which allows quick access to best multidisciplinary treatment (gastroenterologist, surgeon, radiologist, psychologist, pathologist, IBD nurse).
33
Kolektomie pro Non-IBD kolitidu Mitáš L. Brno ___________________________________________________________________
Non-IBD kolitidy dělíme na infekční a neinfekční. Mezi nejčastější původce infekčních kolitid patří enterohemoragická E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter. V současné době je však zaznamanána narůstající incidence kolitidy, jejímž původcem je Clostridium difficile. Jedná se se o život ohrožující komplikaci širokospektré antibiotické terapie, která až v 8% probíhá fulminatně a je nutno ji řešit chirurgicky. Mezi neinfekční Non-IBD kolitidy řadíme kolitidu eosinofilní, mikroskopickou, diverzní, poradiační, ischemickou, kolitidu při Behcetově syndromu a kolitidu při diverikulóze tračníku. Ischemická kolitida je onemocnění vzácné, jehož přesná incidence není známa. Jedná se však o nejčastější cévní onemocnění GIT (50-60%) a je častou příčinou krvácení do dolní části zažívacího traktu. Ischemická kolitida se vyskytuje spontánně nebo pooperačně, a to nejčastěji po operacích na aortě nebo kardiochirurgických zákrocích. Autoři prezentují své zkušenosti s chirurgickou léčbou pokročilých forem Klostridiové kolitidy a kolitidy ischemické u pacientů, kteří podstoupili operaci na chirurgické klinice FN Brno v letech 2008-2012. Celkem pro tyto 2 formy Non-IBD kolitid bylo operováno 41 pacientů, z nichž bylo 12 mužů s mediánem věku 61,5 let a 29 žen s mediánem věku 72 let. Z provedených operačních zákroků bylo provedeno 8 totálních kolektomií, 31 subtotálních kolektomií. Dále u pacientů s Klostridiovou kolitidou byla 1x založena axiální ileostomie a 1x nástěnná cékostomie. Morbidita v souboru pacientů s klostridiovou kolitidou dosáhla 80%, 30-ti denní mortalita 23%. U pacientů s ischemickou kolitidou byla morbidita 94% a mortalita 47%. Diskutovány jsou diagnostika, indikace k operaci, rozsah operačního výkonu, pooperační morbidita a mortalita, a načasování operací obnovujících kontinuitu trávicího traktu. 34
Central venous saturation as a goal in large bowel open surgery Jucevičiūtė R., Macas A., Saladžinskas Ž. Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania ___________________________________________________________________
An observational study For many years there is a search for goals to follow in the perioperative course of the patient in order to improve outcomes. Hemodynamic data and central venous saturation are being successfullly used to guide goal directed therapy in ICU setting. The question remains whether tis data could guide the anesthesia course. The aim of the study was to establish the impact of perioperative demographic, hemodinamic, central venous saturation and epidural time length variables on the postoperative course of the patient undergoing large bowel elective surgery. Methods Thirty patients undergoing large bowel elective surgery in Lithuanian Univerity of Health Sciences were enrolled to the study in consecutive manner. Perioperative risk assessed by ASA and CR POSSUM scales. Combined endotracheal and epidural anesthesia with standard monitoring was performed in all patients by the same anesthesiologist. Central hemodynamic data such as CO, CI and SVRI were recorded using impedance cardiograph (CardioDynamics) following induction of anesthesia, bowel anastomosis formation, and extubation. Central venous saturation and arterial Ph were registered during mentioned periods and 24 hours following surgery. All possible surgical and medical complications were registered until the discharge from hospital. Following data collection, patients were divided into two groups according to the perioperative complications occurrence (complications and non complications groups) and compared regarding demographic, surgery time, hemodynamic data, central venous saturation, total volume of infusion therapy, arterial Ph and epidural time data.
35
Results In the complication group ( N=11),significantly higher patient age (71.27±3.9 y/o vs 65.58±3.2 y/o; p=0.037), longer surgery time (220.6±45.5 min vs 157.3±21.42 min; p=0.028), lower mean perioperative central venous saturation (76,4±2,17 vs 79,12±1,47; p=0,0464) and longer epidural time (63±17.63 vs 38.53±16.26;p=0.05) were observed. CR POSSUM scale showed no difference betweengroups. Hemodynamic parameters such as CO, CI, SI, ACI, SVRI were higher in the non complication group although with no statistic significance. Total volume of infusion therapy was lower in non complication group, but no statistic significance was observed. Blood Ph didn't differ between groups. Conclusion As lower perioperative cental venous saturation seems to be associated with postoperative compications occurrence, it could be applied as a simple and available goal to follow during the anesthesia course. A further prospective study to is needed.
36
Rehabilitation in patients with ibd and fap Author: Corona D. University Hospital of Verona, General Surgery A, Verona, Italy
Supervisor: Delaini G.G. Responsible of Colo-Proctology Department, University Hospital of Verona, General Surgery A, Verona, Italy ___________________________________________________________________
Restorative proctocolectomy is the gold standard treatment in patients with diagnosis of Familial Adenomatous Polyposis (FAP) and intestinal inflammatory diseases (IBD), such as Ulcerative colitis. In our experience, a loop ileostomy is indicated at the same time of restorative proctocolectomy. This is due for three mail reasons: 1. Preventing septic complications linked to the anastomosis leakage; 2. Diversion of faecal transit in the immediate post-operative period when a transient incontinence can be present; 3. Possibility to perform a good rehabilitation of the ileal pouch continence. The importance of the rehabilitation of ileal pouch is demonstrated by long term experience and several successful cases treated in our department. The rehabilitation of the ileal pouch is characterized by few main benefits: • A patient can regain a good and useful stimulus of defecation after the restorative proctocolectomy • The ileal pouch can be progressively distend, acquiring continence and elasticity; • After the closure of the ileostomy, the patients can discriminate among gas and stools. Every single aspect is strictly connected with a good quality of life after the surgical period. Rehabilitation is composed by two main steps: the first one is immediately after the operation and before the discharge of the patient; the second one is 37
between the discharge and the closure of the loop ileostomy. A third period can be recognised after the second surgical operation and it can be called “follow-up period”. During the operative time, a Foley catheter is inserted through the anal canal and it goes at the level of the new pouch. After 48 hours it is possible to daily wash the pouch with a gentle injection of saline solution via anal catheter (around 20 cm3) and then leaving the water to come out, repeating the washing four-five times. After the 6th post-operative day another catheter can be inserted into the distal opening of the ileostomy. A small quantity of water (around 150 cm3) is injected in the intestinal loop to simulate the intestinal waste in the new pouch. The procedure is thought to teach the patient in learning the new sensation of having the ileal pouch filled with material. After the discharge (which is usually around at the 10th post-operative day), the patient has finally acquired autonomy in the ileostomy and pouch managing; the second period of rehabilitation begins. During this period the patient is invited to inject regularly a small quantity of water in the distal loop of ileostomy and to walk, trying to hold the liquid as much as they can until the defecation (30 minutes is usually a good result). Three times a week is indicated, according to our experience. During the procedure, the patient improve to feel the sensation of sovra-pubic filling, which is slightly different from the physiological feeling just before the evacuation of stools. The loop ileostomy is usually closed after 40 th post-operative day, after a radiological test with a double-contrast enema which does not show any leakage. After the surgical closure, the patient can experience changes in regularity of the toilet habits, which are usually temporary (when a mild improvement of the number of evacuations is often seen). In our experience, after more than 17 years of experience in restorative proctocolectomy, loop ileostomy can have a good role in rehabilitation. 148 patients underwent a restorative proctocolectomy in our institute between 1995 and 2012. 135 of the had ileal pouch with loop ileostomy done, when 13 did not have loop ileostomy.
38
Only 5% of 135 (7 patients) reported severe incontinence episodes, while 15% of the 13 patients without any ileostomy complained about the same symptoms. At the same time, 44 patients (33%) of the first group had to adjust their food intake with dietetic restrictions to decrease the number of evacuations, while 8 patients of the second group (62%) had the same complaining. In conclusion, according to our experience and to the cases seen in our department, restorative proctocolectomy with loop ileostomy can be a good solution in order to perform an excellent rehabilitation of the ileal pouch and to avoid complications which can affect the normal habits of patients with IBD and FAP, and, above all, to increase the quality of life of these people.
39
V.A.A.F.T – our first experience Grolich T., Kala Z., Skřička T., Robek O. Department of Surgery, University Hospital Brno and Masaryk University, Faculty of Medicine ___________________________________________________________________
Background Video-assisted anal fistula treatment (V.A.A.F.T.) is a new method used for exact diagnosis and eventually treatment of a patient with complex perianal fistula. The main aim of this work is to inform about authors` first experiences with the method. A practical aspects and opportunities and published results with original strategy are also discussed. Methods Study group consisted of patient with chronic fistula in ano of IBD and non-IBD benign aetiology. Each patient was investigated by anoscopy in general anaesthesia. All patients were treated with diagnostic fistuloscopy and in case of complex fistulas followed by loose Seton ligature. Such transsfincteric fistula was cleansed with fistulocopy and external part of it was excised. Our main aim was to verify feasibility a safety of the method which could be used for exact identification of an internal opening. Results Within a 3-month observation period (February to April 2013) fistuloscopy was attempted in 8 patients with perianal fistula. The diagnostic phase of the fistuloscopy was done in all of them. Four patients had the Crohn disease with multiplex fistulas. In one case diverting colostomy in the same time was necessary. In four patients with benign non-IBD fistulas we have found two incomplete fistulas treated by excision. In two patients we found complex transsfincteric fistulas treated after cleansing of a tract with the fistuloscope by excision of its external part and loose Seton drainage.
40
Conclusion Fistuloscopy alone is according to our first experiences safe and useful method for exact diagnosing of complex perianal fistulas. We are able to identify internal opening with exclusion of false route and find out additional tracts and abscesses. This method can be also used for cleansing of fistula tracts before loose Seton drainage or definitive treatment of internal opening. -------------------------------------------------------------------------------------------------------Úvod Videoasistovaná léčba perianálních píštělí je novou možností jak exaktně diagnostikovat a eventuelně léčit pacienty s komplexní perianální píštělí. Autoři ve svém sdělení informují o svých prvních zkušenostech s touto metodou, diskutují praktické aspekty a možnosti metody a publikované výsledky a metodiku původních autorů. Metodika Pacienti s chronickou komplexní perianální píštělí po abscesu i IBD etiologie byly po klasické anoskopii v celkové anestézii ošetřeni s využitím diagnostických a terapeutických možností fistuloskopie. V případě kompletních transsfinkterických píštělí byly pacienti po toaletě traktu a excizi zevního ústí zajištěni silikonovou ligaturou na principu loose Seton. Záměrem práce bylo ověřit proveditelnost a bezpečnost metody k exaktní identifikaci vnitřního ústí píštěle. Výsledky Za období únor až duben 2013 bylo na naší klinice ošetřeno 8 pacientů pro komplexní perianální píštěl. U všech byla provedena vlastní diagnostická fáze fistuloskopie. Etiologicky se jednalo o 4 pacienty s Crohnovou chorobou kdy byly píštěle vícečetné. U jednoho pacienta byla nutná současná derivační kolostomie. V případně benigních píštělí non-IBD etiologie se jednalo o 2 píštěle inkompletní řešené excizí a 2 kompletní řešené po toaletě traktu volnou Setonovou ligaturou a excizí zevní části píštěle. Závěr Dle našich zkušeností je fistuloskopie bezpečná a proveditelná metodu, která exaktně diagnostikuje vnitřní ústí píštěle spolu s doprovodnými trakty a abscesovými dutinami. Metoda zároveň umožňuje kvalitní toaletu traktu před případnou ligací či definitivním řešením vnitřního ústí.
41
Možnosti léčby rektovaginálních a rektouretrálních píštělí Sotona O., Örhalmi J. Chirurgická klinika, FN v Hradci Králové ___________________________________________________________________
Úvod Rektovaginální i rektouretrální píštěle jsou etiologicky různorodá onemocnění a jejich incidence není příliš častá. Výsledky léčby těchto pacientů nejsou všeobecně příliš uspokojivé a jejich řešení zahrnuje postupy konzervativní, endoskopické a chirurgické. Cílem sdělení je shrnutí současných možností léčby těchto píštělí a prezentace výsledků chirurgické léčby u souboru pacientů operovaných pro iatrogenně vzniklé rektouretrální píštěle na Chirurgické klinice v Hradci Králové. Řešení těchto píštělí je ve většině případů rozděleno do několika etap zahrnujících primárně vytvoření derivační stomie, chirurgické řešení píštěle a následná obnova kontinuity trávicího traktu. Rektovaginální píštěle Vznik těchto píštělí je nejčastěji spojen s poporodním traumatem. Mezi další příčiny vzniku patří nespecifické střevní záněty, divertikulitida, nádorové onemocnění a radioterapií indukované píštěle. Mezi možnosti chirurgického řešení patří Rectovaginal fistula plug, mukózní flap, Martiusův lalok nebo graciloplastika. Rektouretrální píštěle V této skupině se nejčastěji jedná o píštěle vzniklé iatrogenně v souvislosti s výkony na prostatě. Jejich incidence se pohybuje v rozmezí 0,2 – 2,9%. Chirurgická technika je založena na zadním transsfinkterickém přístupu dle York-Masona.
42
Soubor pacientů V období od 1. 1. 2011 do 31. 12. 2012 bylo na Chirurgické klinice v Hradci Králové celkem operováno 7 pacientů s rektouretrální píštělí, a to přístupem dle York-Masona. Celková úspěšnost byla 85,7%, pooperační morbidita byla 14,3%, jednalo se o vznik abscesu v ráně. Závěr Řešení těchto píštělí je obtížné, vyžaduje multioborovou spolupráci a především dobrou spolupráci pacienta, který je často stigmatizován vytvořením stomie. Volba optimálního postupu řešení je závislá na precizní předoperační diagnostice a je často etapová. Vlastní terapie je poté „šitá“ na míru pacienta a zahrnuje metody konzervativní, endoskopické a chirurgické.
43
Sinus pilonidalis Robek O., Hrivnák R., Konečná D., Kala Z., Kysela P. Brno ___________________________________________________________________
Pilonidální sinus (Sinus pilonidalis sacrococcygealis) je onemocnění vlasového lůžka kůže v oblasti kostrče. Jedinou definitivní terapeutickou metodu chronického pilonidálního sinusu je kompletní excise s následnou rekonstrukcí. Názory na doporučovaný postup operačního postupu a plastiky se výrazně liší. Komplikace pilonidálního sinu jsou především ranní, kdy u většiny pacientů dochází k sekundárnímu hojení rány a pozdní, kterými jsou recidivy onemocnění. Použití lalokové plastiky se snížením napětí sutury minimalizuje riziko dehiscence. Vyrovnává se intergluteální rýha, čímž se snižuje pravděpodobnost recidivy onemocnění. Autoři prezentují svoje počáteční zkušenosti s Limbergovou plastikou, jako metodou, která je spojována s nejlepšími výsledky jak krátkodobými, tak hlavně dlouhodobými. Představují soubor pacientů a jejich výsledky.
44
Neoadjuvant therapy of locally advanced rectal cancer M.Breberina¹, T.Petrović¹, Z. Radovanović¹, V. Selaković¹, B. Gudurić² and M. Ranisavljević¹ ¹ Dept. of Surgical Oncology, Institute of Oncology of Vojvodina, Sremska Kamenica, Faculty of Medicine, University of Novi Sad, Serbia ² Academy of Sciences and Arts of Vojvodina, Novi Sad, Serbia ___________________________________________________________________
Preoperative, or neoadjuvant, chemioirradiation (CRT) in last twenty years is established as routine method in the treatment of locally advanced rectal cancer. Decision, whether neoadjuvant therapy shall be used or not is brought according to the preoperative patohistological diagnosis and staging methods for the tumor, of which Magnetic resonance imaging (MRI) is the best and standard method. If MRI shows that mesorectal fascia is involved by the tumor, or the tumor is very close to this fascia,< 1 mm, (T3), or the tumor involves adjacent organs (T4), it is recomended long course of CRT (50 Gy in 25 fractions) with concomitant chemiotherapy (1st and 2nd day, 11th and 12th day and 21st and 22nd day of RT). Control MRI after completed CRT is used very often, though there does not exist some recommended term when to perform it, and there are also centers where they do not perform control MRI, but the operation is planned according to the inital MRI finding. There also does not exist consenzus on when to perform operation after finishing preoperative CRT. Most commonly it is waited 6 – 8 weeks from the last day of CRT, but on our department we have an experiance that it is better to wait for a little longer time, 10 – 12 weeks. The catch is, that we should perform operation after sanating of inflammation of the irradiated tissues, and before fibrotic reaction starts. During the operation we can see that most of the patients still have residual tumor, which is smaller than before CRT, but in 10 – 20% there happens complete hystological response. In some patients happens even worsening, as well as locally as with developing of distant metastases. In order to improve effect og neoadjuvant CRT, there are used more than one citostatic at the same time. By that way we get better therapeutic answer, but we get also bigger toxicity. In the term of radiotherapy there were attempts with increasing of therapeutic doses, but the results were not good due to the 45
damage of surrounding tissues. So, today standard are conforml RT and intensity modulated RT, as well with the beginngs of boos brachytherapy. In the case when the tumors are not so big as above described (small T3 or big T2)recomended is short course of RT (so called Swedish protocol) 25Gy (5 fractions of 5 Gy). The patient is operated immeditely after finnishing of irradiation, or the latest on the 9th day counting from the first day of RT, that is before developing of inflamatory reaction of irradiated tissues. Today is in discussion that even bigger tumors should be irradiated by this method, not to be operated immidiately after finnishing of RT, but after waiting of about 10 weeks as in long course protovol (Stockholm III trial). By that way the pressure on radiotherapeutic centers would be smaller and the patients should spend les time in the hospital. By the use of the neoadjuvant CRT, we got bigger incidence of radical operations in locally advanced tumors (90% and more), lower incidence of local recurrency (from 30 – 40% to 10 – 15%). Only overal survival, alas, is not better as it was expected.
46
Oncologic superiority of extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer Radovanović Z¹, Breberina M¹, Petrović T¹, Selakovic V¹, Gudurić B², Lukic D¹, Ranisavljevic M¹ ¹ Oncology Institute of Vojvodina, Department of Surgical Oncology, Sremska Kamenica, Faculty of Medicine, Universitz of Novi Sad, Serbia ² Academy of Sciences and Arts of Vojvodina, Novi Sad, Serbia ___________________________________________________________________
Summary Rectal cancer treatment has been dramatically improved during the last two decades in terms of a lower local recurrence rate and prolonged survival. This improvement was achieved mainly due to better surgical technique (implementation of a total mesorectal excision-TME) and neoadjuvant chemoradiation. When abdominoperineal excision (APE) is compared to low anterior resection (LAR), APE remains associated with a higher rate of circumferential resection margin (CRM) positivity, intra-operative bowel perforation, higher local recurrence rate and decreased survival. The difference among outcomes may be explained by a combination of the anatomic and surgical difficulties associated with standard APE surgery. A more radical, extralevator APE (ELAPE) technique may improve oncological outcome in patients with very low rectal cancer especially in advanced and cases of local recurrence. ELAPE operation allows extended perineal dissection in the prone jack-knife position, therefore removing the anal canal, levators and low mesorectum altogether. By en block removal of levator muscles a more cylindrical specimen is created and more clearance is provided which reduces CRM involvement. Secondly, the prone position also gives the surgeon a better visualization which should reduce chances of entering the wrong surgical plane and perforating the specimen. Due to these advantages over standard APE, ELAPE technique will probably reduce local recurrence rate and improve survival but this has to be proven in an randomized trial. 47
Our experience with ultrasound in proctology Gačić Štotl M., Košorok P. IATROS Medical Centre ___________________________________________________________________
Ultrasonography has become nearly an obligatory diagnostic tool in daily proctological practice. Pelvic floor disorders, such as pelvic organ prolapse, fecal incontinence, pelvic pain, chronic constipation, anorectal tumors, anal fistulas and abscesses can be precisely assessed in the hands of a skilled examinator. Using the twodimensional and threedimensional ultrasound techniques with different probes in the vagina (endovaginal), anus (endoanal), rectum (endorectal), or on the perineum (transperineal), it is possible to visualise the anterior, middle and posterior compartment of the pelvic floor. Endorectal ultrasonography is very useful in visualising rectal wall layers, enabling the diagnosis of the invasion of anorectal tumors. Endovaginal and transperineal ultrasound are also of great help in obstetrics and urogynecology. So far, we have checked approximately 460 patients with the 3D endoanal ultrasound (BK Medical, Flex Focus 500) in our medical centre. It has been the most useful in diagnosing different causes of fecal incontinence (damaged internal and external sphincters, or levators), and complicated fistulas (with the use of hydrogen peroxide as a contrast). Pelvic floor descent, specifically internal mucosal prolapse, enterocele and rectocele are very common conditions in our clinic, which can be diagnosed with the ultrasound. Compared to defecography, ultrasound is a much more accessible and less demanding diagnostic tool, immediately at the hands of a surgeon, who knows all the clinical features of the patient and can therefore adjust the examination in order to get the most valuable information, thus influencing the treatment. Major advantages of the 3D endoanal ultrasound that we appreciate are the use in everyday practice and in the operating room, simple acquisition of the images, which are taken at once and can be checked and manipulated with at any time, and last but not least, cost-effectiveness of the examination and overall diagnostic and treatment value for the patient care.
48
Obstipace a psychika Ducháč V., Roušalová V. Centrum pro diagnostiku a léčbu poruch defekace při III. LF UK Praha ___________________________________________________________________
Úvod Vyprazdňování stolice patří mezi psychosomatické potřeby a má přinášet pocit uspokojení, úlevy a satisfakce. Porucha často způsobuje dyskomfort v každodenních aktivitách s odezvou v emocionálním a psychickém prožívání až s následnou sociální izolací. Obstipace je jednou z nejfrekventovanějších funkčních poruch zažívacího traktu. Psychické faktory - současný životní styl, extrémní tlak na pracovní výkonnost jedince, prohlubující se převážně pracovní nejistoty, prostě stres v práci i doma následovaný psychickou frustrací - je často citovaný etiologický faktor. Jaké jsou ale dopady zácpy na život jedince? Metodika Na základě dotazníkového průzkumu pacientů specializované ambulance /95 respondentů, validních a zpracováno - 82 (86%) / byl posuzován vliv zácpy na každodenní činnosti jedince a jeho psychický stav. Dotazník obsahoval 18 uzavřených otázek a 5 tabulek a byl vytvořen na základě Beckova dotazníku úzkosti a Zungova sebeposuzovacího dotazníku pro depresi. Závěr Z průzkumného šetření vyplynulo, že dominujícím omezením je vlastní proces defekace, který je náročný především časově. V časovém rozvržení museli respondenti zohlednit čas nutný k přípravě a aktivitám, které jim umožní defekaci. Neopomenutelná je i doba, kterou často bezúčelně tráví na toaletě z důvodu neefektivní defekace. Omezení jsme nalezli i v nutnosti speciální přípravy stravy, sportovních aktivitách a nezanedbatelný je i vliv somatických obtíží spojených s vlastní defekací, ale i v období mezi vyprázdněním. Střední a vysokou úzkost dle Becka jsme zaznamenali u 92% respondentů. Projevy deprese různého stupně u 40%. 49
Poranění konečníku, cizí těleso v konečníku Horák L. Kosmonosy ___________________________________________________________________
Od doby, kdy vyšla monografie profesora Nováka, se incidence poranění konečníku zvýšila. Zatímco Novák považuje tato poranění za vzácná, patří především cizí tělesa zavedená do konečníku, popř. poranění způsobená při jejich zavádění mnohdy k běžné praxi chirurgických zařízení. Etiologie Vzhledem ke změně zdravotnických technologií ubylo poranění při zavádění teploměru, stejně tak tomu je s poraněními při zavádění irigátoru. Při rozmachu flexibilní endoskopie přibývá spíše iatrogeních poranění ve vyšších etážích střeva. Paradoxně jsou nejčastější poranění po polypektomii kličkou a po odběru biopsie. Technika ošetření při submukozní polypektomii, a transanální mikroskopická chirurgie je poměrně precizně vypracována a zabývá se jí relativně malý okruh specializovaných pracovišť.Obě metody jsou zatíženy relativně nízkým počtem komplikací.Vzhledem k narůstající incidenci porodů, které jsou vedeny sectionem cesaream klesá i počet závažných poranění konečníku v souvislosti s porody. Relativně přibylo poranění konečníku při gynekologických laparoskopických výkonech, zatímco vaginální operativa byla v současné době téměř opuštěna. V souvislosti s narůstající incidencí rakoviny prostaty a výrazně vyšším počtem radikálních prostatektomií jsou častější poranění při těchto výkonech. Poranění stlačeným vzduchem či technickými plyny jsou spíše raritní. Relativně přibývá poranění při análním styku a poranění, které souvisejí s aktivně zaváděnými cizími předměty do konečníku. Pasivní poranění, např. při pádu z výše na větev nebo na některá sportovní zařízení, bývají také vzácná a týkají se spíše dětí. Vzhledem ke změně stravovacích návyků populace ubývá i poranění spolykanými kostmi. Zranění způsobená spolykanými cizími předměty postihují především vyšší etáže trávicího traktu. Z literatury známe pouze kasuistická sdělení o poranění konečníku při komplikovaných zlomeninách pánve. Obvykle se však jedná o součást polytraumat při dopravních nehodách a pádech z velké výše. O prognóze 50
nemocného rozhodují ostatní závažnější zranění. Střelných poranění konečníku - jde naštěstí o jednotlivé případy. Poranění při výbuchu nástražných náloží protipěchotních a protitankových min známe zatím pouze z literatury. Patologie Co se týče základního rozdělení, můžeme ho převzít téměř doslova z Novákovy klasické učebnice. Záleží především na mechanismu vzniku poranění a na síle s jakou bylo působeno. Při iatrogeních poraněních je důležitý především charakter nástroje a použité instrumentárium (bipolární či monopolární elektokolaugulace, laser, argonová plazmová koagulace, balonové dilatátory, klasické dilatátory, typ zaváděného stentu). Za relativně méně závažná můžeme považovat samostatná poranění kůže perianu a výstelky řitního kanálu. Závažnější jsou poranění svěračů ať již částečná či kompletní a sdružená poranění konečníku s ostatními orgány. Při poranění sliznice konečníku a stěny konečníku záleží především na rozsahu poraněné sliznice či stěny. Zcela novou kapitolou jsou naštěstí nepříliš častá poranění související se staplerovými resekcemi sliznice rekta pro hemeroidy. Komplikace Nejzávažnější akutní komplikací je rozsáhlejší krvácení. K časným komplikacím patří ještě perianální a periproktální flegmony, popř. peritonitida při nepoznané perforaci. Mezi pozdní komplikace můžeme počítat vznik píštělí ať již rektálních, či komunikujících s okolními orgány, striktury análního kanálu a konečníku, poruchy kontinence. Novákem popisované osteomyelitidy pánevních jsou nyní raritní. Diagnóza Moderní zobrazovací metody nám výrazným způsobem usnadnily diagnostiku poranění konečníku. Nicméně základem je stále především exaktně odebraná anamnéza. Především u poranění, která souvisejí se zavedením cizích těles do konečníku a s análním sexuálním stykem musíme předpokládat, že poškozený nebude uvádět přesné údaje. Týká se to jak vzniku poranění, tak charakteru zavedených cizích předmětů, mnohdy poškozený uvádí i zavádějící časové údaje. Časným příznakem je bolest, její intenzita a charakter ovšem často není ve vztahu k rozsahu poranění. K časným příznakům patří krvácení, jeho charakter a intenzita souvisí jak s typem poškození, tak s výší případné léze a konečníku. Relativně častým příznakem při zavedení cizího tělesa může být obstipace popř. ileozní stav způsobený operací konečníku cizím předmětem. U iatrogeních poranění závisí příznaky na použité technice, jak již bylo zmíněno výše. 51
Za pozdní příznaky můžeme označit známky zánětu pobřišnice, popř. známky svědčící pro perianální infekci. U polytraumatizovaných převládají především příznaky z ostatních poranění. Základní diagnostickou metodou u všech typů poranění je inspekce perianální krajiny a řiti, následné byť šetrné digitální vyšetření konečníku, u žen je výhodné současné vyšetření vaginy. Ze zobrazovacích metod preferujeme kromě prostého rentgenového snímku především CT vyšetření malé pánve s případným podáním kontrastu do konečníku. U poranění svěračů je důležité transrektální sonografické vyšetření. Endoskopii indikujeme především u krvácení. Volba, zda použijeme rigidní endoskopii či flexibilní techniku, záleží na předpokládaném charakteru a výši poranění. Moderní endoskopické techniky však umožňují porušit historické pravidlo provádět endoskopii zásadně bez insuflace vzduchu. Kontrastní rentgenové vyšetření popř. defekografie má smysl především při stanovení přesné diagnózy u pozdních komplikací jakými jsou striktury či píštěle. Pro rozhodnutí o léčebném postupu, především u poranění konečníku související se zlomenínami pánve a poporodních lézí svěrače je rozhodující elektromyografické vyšetření. Léčba Drobná povrchní poranění kůže a řitního kanálu lze ponechat bez ošetření. Větší léze je možné ošetřit suturou. V případě rozsáhlých devastačních poranění je především nutná zástava krvácení. Větší krvácení zastavíme opichem či podvazem krvácející cévy. O dalším postupu rozhodneme podle charakteru rány a její kontaminace, přípustná je i primární sutura. Poranění svěračů U otevřených poranění, ať už se jedná o úrazový mechanismus či o okamžitě poznané poporodní poranění, je na místě exaktní sutura svěrače vstřebatelným materiálem. Založení případné střevní derivace závisí od zkušenosti operatéra a rozsahu poranění. Poranění sliznice a stěny análního kanálu a konečníku V současné době převažují iatrogení poranění, nejčastějším bývá krvácení po biopsii, popř. polypektomii. Cizí tělesa v konečníku Zatímco perorální cesta se stává raritní, přibývá cizích těles, která jsou zavedena při různých sexuálních praktikách. Jde mnohdy o neuvěřitelné předměty od různých skleněných nádob přes komerčně dostupné sexuální 52
pomůcky až po naprosto rozměrově i tvarově raritní předměty zhotovené svépomocí. Pro vlastní postup vyšetření je rozhodující především čas, který uplynul mezi zavedením předmětu a příchodem k odbornému vyšetření. Čím delší je tento interval, tím klesá pravděpodobnost odstranění cizího předmětu snadnou manipulací bez celkové anestezie. Před vlastním výkonem je nezbytné získat detailní informace o tvaru a rozměrech zavedeného předmětu, abychom manipulací nezpůsobili ještě větší škody především na svěračích. Nutný je nativní snímek břicha. Při dobré spolupráci s rentgenologem získáme kvalitní informace i u plastových předmětů, které nebývají ideálně rentgenem kontrastní. Pokud předmět vyčnívá z konečníku, obvykle uspějeme s jednoduchým odstraněním bez anestezie či analgosedace. U předmětů, které jsou zavedeny výše, se můžeme pokusit o endoskopické odstranění, bohužel instrumentárium, které máme k dispozici při rigidní i flexibilní endoskopii nám dosti často neumožní zachytit cizí těleso tak, abychom ho mohli úspěšně. Pokud neuspějeme endoskopicky, nezbývá než extrahovat předmět v celkové anestezii s dostatečnou relaxací, která nám umožní překonat spasmus svěračů. V tomto případě ovšem vždy musíme počítat s případnou laparotomií. Extraperitonální část konečníku může být poškozena mechanicky samotným předmětem, případně může dojít k dekubitální nekroze. V těchto případech, nebo pokud došlo k rozsáhlé devastaci svěračů, nezbývá než založit stomii. Pro extrakci objemných cizích těles transanální cestou můžeme doporučit gynekologické východové kleště. Pozdní komplikací po odstranění objemnějších cizích těles bývají poruchy kontinence související s nutnou divulzí, či dilatací svěrače při zavádění předmětu. Ruptury svěračů nebývají časté. Z forenzních důvodů doporučujeme s odstupem po odstranění předmětu indikovat transanální sonografii.
53
Chirurgická část stomie a stomici
54
České ILCO a dobrovolníci Ředinová M. České ILCO, občanské sdružení stomiků ___________________________________________________________________
České ILCO jíž 20 let pomáhá stomikům. Sdružuje v současné době 20 sdružení z celé ČR s celkem asi 1000 členů. Důvodem vytvoření stomie je asi v ¾ případů onkologické onemocnění. Rakovina střeva asi v 50%, asi 20% žen má vývod po operaci nebo po léčbě gynekologického onkologického problému, asi 10% stomiků má urostomii. Zvládnout onemocnění a navíc naučit se ošetřovat stomii, smířit se s tímto postižením není snadné. Novým pacientům pomáhají proškolení dobrovolníci z řad zkušených stomiků. V západních zemích pracují dobrovolní návštěvníci stomiků desítky let. Navštěvují pacienty před operací, ale pomáhají i po operaci. Stomie je přece jen omezením, se kterým není vždy jednoduché žít. Nikdo neví tak dobře jako postižení sami, co je třeba pro to, aby se cítili dobře a jak lze řešit každodenní problémy. Zvláště čerstvě operovaným pomáhají zkušenosti mnohaletých stomiků. První čeští dobrovolníci z řad zkušených stomiků byli školeni na Slovensku. Asi před 10 lety doc. Svatopluk Čermák, stomika, člena Slezského klubu stomiků Ostrava společně s doc. Kremlem, vedoucím uvedeného sdružení, vytvořili školící materiál, podle kterého si školí České ILCO zkušené stomiky samo. Pomáhat těm, kteří naši pomoc potřebují, je náš cíl. Laické poradenství poskytujeme telefonicky i osobně na akcích klubu, nebo po dohodě navštěvujeme stomiky doma, nebo v nemocnici. Téměř všem dobrovolníkům je více než 50 let, některým je i o 20 let více, ale máme i několik mladých dobrovolníků. Nutno vyzdvihnout dobrovolnickou práci všech, kteří vedou sdružení stomiků, neboť ti opravdu pro členy svých sdružení i stomiky ve svém regionu udělají obrovský kus práce. Jsou ochotní a schopní pomoci všem, kdo pomoc potřebují. Mají dostatek informací, pravidelně absolvují školení. 55
Původní záměr byl, aby proškolení dobrovolníci spolupracovali s nemocnicí a navštěvovali nové pacienty. Toto se zcela nezdařilo, ale v současné době zkoušíme zintenzivnit spolupráci s některými nemocnicemi. Aktuální seznam dobrovolníků je k dispozici v Informačním a poradenském centru pro stomiky a lidi s onemocněním střev v Praze 8, Karlínské nám 59/12, tel. 728 870 963, nebo 601 324 100. O dobrovolnících Vás budou informovat v jednotlivých sdruženích stomiků. Opravdu dobrou pomoc najdou pacienti u všech vedoucích sdružení stomiků v České republice. Informace o činnosti sdružení stomiků a kontakty najdete na www.ilco.cz. České ILCO hájí zájmy stomiků, snaží se o odtabuizování téma stomií, snaží se zmírnit strach, který život se stomií vzbuzuje, pomáhá s propagací prevence rakoviny tlustého střeva, pořádá přednášky pro odbornou i laickou veřejnost.
56
História starostlivosti o pacienta so stómiou na Slovensku Prochotský A. II. chirurgická klinika LF UK a UN Bratislava, NsP sv. Cyrila a Metoda, Bratislava – Petržalka, Slovenská republika ___________________________________________________________________
Založením vývodu – stómie – sa obyčajne starostlivosť chirurga o pacienta končila, a nie začínala, ako je tomu dnes. Pacient so stómiou bol ponechaný napospas osudu. Dostal „jánošíkovský opasok“ a boril sa, obyčajne sám, so svojim osudom a „utrpením.“ Len máloktorí totiž vedeli, že existujú špeciálne, moderné pomôcky na ošetrovanie vývodu - stómie, ktoré majú dnes naši pacienti bežne a hlavne bezplatne k dispozícii. Tí, ktorí o týchto pomôckach vedeli, mali k nim prístup len na tzv. mimoriadny dovoz (čo podliehalo schváleniu MZ), alebo ich týmito pomôckami zásobovali príbuzní zo zahraničia. Nadviazal som kontakt so zástupcami firmy ConvaTec, ktorá je známa na celom svete vysokou kvalitou pomôcok pre pacienta so stómiou. O týchto mojich aktivitách sa dozvedel aj PhDr. Anton Konečný, ktorý je sám stomikom. Postupne sa k nám pridávali ďalší, ktorí boli ochotní pomôcť, a tak sa vlastne hnutie v starostlivosti o pacienta so stómiou na Slovensku naštartovalo. V roku 1987 som sa zúčastnil v Paríži na medzinárodnom kongrese, ktorý každé dva roky poriada International Ostomy Association (IOA). Tento kongres je celosvetovým stretnutím stomikov, ale aj ich príbuzných, lekárov a dobrovoľníkov, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o pacienta so stómiou. Spolu s Tonkom Konečným sme vedeli, že najprv je potrebné problém starostlivosti o pacienta so stómiou viac zaktualizovať a vytvoriť organizáciu, ktorá by bola schopná rokovať s kompetentnými orgánmi na úrovni Ministerstva zdravotníctva a nemocenských poisťovní. V apríli 1991 sa nám podarilo zorganizovať na Donovaloch I. slovenské dni starostlivosti o pacienta so stómiou (už predtým bolo 2 razy – v roku 1989 a 1990 – neformálne školenie zdravotných sestier v problematike ošetrovania stómií na Chirurgickej klinike v Bratislave na Bezručovej ulici). Stretnutia na Donovaloch sa zúčastnili slovenskí chirurgovia, zdravotné sestry, ale aj pacienti so stómiou. Prednášali stomaterapeutky z Anglicka. 57
V tom čase už existoval prvý miestny klub stomikov – ILCO klub v Bratislave, ktorý bol založený dňa 17.3.1988. SLOVILCO – strešná organizácia slovenských stomikov bola oficiálne založená 14. októbra 1991. Vznik bratislavského ILCO a SLOVILCO považujeme za prelom hnutia stomikov na Slovensku a za „bránu do budúcnosti“ našich pacientov so stómiou. Dnes môžeme vyhlásiť, že kvalita a množstvo pomôcok, ktoré má pacient so stómiou na Slovensku k dispozícii, je porovnateľná so štandardom vo vyspelých krajinách Európy. Na Slovensku je takmer 30 miestnych alebo regionálnych ILCO klubov, prvý detský ILCO klub, ktorý bol založený 24. 3. 2000 v Bratislave. Od roku 1993 je SLOVILCO členom IOA. Regionálne kluby vydávajú svoje spravodaje a v júni 2000 bolo na VI. celoslovenských dňoch stomikov s medzinárodnou účasťou v Martine „pokrstené“ dlhoočakávané prvé vydanie časopisu všetkých stomikov na Slovensku, ktoré nesie názov SLOVILCO. Časopis vznikol vďaka nesmiernemu úsiliu bývalého a terajšieho vedenia SLOVILCO, kde ako predseda Rady odborníkov intenzívne pracuje MUDr. Jaroslav Lúčan, PhD. Práve tento vynikajúci človek, chirurg a odborník veľmi úspešne nadviazal na to všetko, čo už pred 20 rokmi začali Černý, Konečný, Prochotský, Paškan, Horňák, ale aj iní. Jeden človek by totiž nebol býval dokázal nič... Preto patrí vďaka všetkým, ktorí sa čo i len malou mierou pričinili o to, že náš pacient so stómiou nie je osamelý a vydaný napospas osudu, ako kedysi. Chvalabohu „jánošíkovský opasok“ už navždy patrí len do múzea slovenských stomikov.
58
Příprava pacienta ke stomii Bulková M. Břeclav ___________________________________________________________________
Anotace Předoperační příprava se dělí na krátkodobou, dlouhodobou a bezprostřední, která je zaměřena na péči o pacienta těsně před výkonem. V přednášce se věnuji i problematice zakreslení stomie. Chci poukázat na důležitost psychické přípravy, která se bude týkat změny tělesného vzhledu pacienta po operaci.
59
Rána komplikovaná stomií Antonová M. Brno ___________________________________________________________________
Specifickou ošetřovatelskou problematiku představuje péče o pacienty s poruchou výživy, nebo v malnutrici. Pooperační průběh bývá často komplikován nejen zdravotním stavem pacienta, ale i jeho compliance. Kasuistika pacientky s komplikovaným hojením parastomální kýly poukazuje na úskalí ošetřovatelské péče při kombinaci výše zmíněných faktorů a možnosti řešení daného problému a naše zkušenosti s terapií nehojící se rány komplikované ileostomií.
60
Využití parametrické ošetřovatelské dokumentace v péči o pacienty se stomií Vozdecká J. Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav Brno ___________________________________________________________________
V Masarykově onkologickém ústavu vedeme ošetřovatelskou dokumentaci u všech hospitalizovaných pacientů v elektronické podobě. Jedna z dílčích oblastí, dokumentování dat v ošetřovatelské péči, je modul „Péče o stomie“, který byl do parametrické dokumentace začleněn v polovině roku 2011. Vedla nás k tomu potřeba zajistit všem členům ošetřovatelského týmu přehlednost a dostupnost údajů o poskytované péči s cílem zkvalitnit péči o pacienty, jak s nově vytvořenou stomií, tak o pacienty, kteří k nám s vývodem přicházejí k následnému vyšetření či terapii. Výhodou je rychlá dostupnost všech informací o pacientovi, zabraňuje opomenutí, zlepšuje komunikaci a předávání informací mezi členy zdravotního týmu, a tím ošetřující personál získává více času na své pacienty a je schopen zajistit kvalitní a bezpečnou péči. Také odpadá opakované opisování údajů na více místech, dokumentace je čitelná a její kvalita se zvýšila. Prezentace shrnuje naše poznatky při využití parametrického dokumentování péče o pacienty se stomií.
61
Ukázka z parametrické ošetřovatelské dokumentace – zápis výměny stomické pomůcky:
62
Stomik a psychika - začlenění do života Jauerníková Z. Prostějov ___________________________________________________________________
Anotace Žijeme si vcelku spokojený život a najednou, ale i plíživě, nás může nepříjemně překvapit choroba, která zásadně ovlivní budoucnost nás i našich blízkých. Jsem stomik, co bude dál, jak budu žít... Jedná se o psychologický náhled na člověka v nové životní situaci.
63
Když je sebepéče problém… Antonová M. Brno ___________________________________________________________________
Péče o stomii je v prvních dnech po jejím založení velmi obtížná i pro jinak zdravého mladého jedince, protože je třeba překonat nejen fyzické potíže související s pooperačním stavem, ale především obtíže psychické. Náročnost edukace plně doléhá na ošetřující sestry. V případě, že je pacient handicapován dalšími problémy, jako porucha sluchu, zraku, kognitivními poruchami, nebo ztrátovým poraněním, stává se péče o stomii často nepřekonatelným problémem. Úkolem stomické sestry je najít cestu, jak tuto překážku překonat a zajistit pacientovi důstojný a co nejkvalitnější život. Krátká kasuistika představuje péči o pacienta s devastujícím poraněním břicha a horních končetin a jeho rehabilitaci.
64
Miniinvazivní řešení parastomálních kýl Örhalmi J., Dušek T. Chirurgická klinika, FN Hradec Králové ___________________________________________________________________
Úvod Parastomální kýly jsou svízelnou a častou komplikací stomií. V závislosti na typu stomie a délky sledování se vyskytují u 48% pacientů s klinickou symptomatologií a až v 78% jsou průkazné dle CT. Parastomální kýly se vyskytují o 20 – 25% častěji u terminálních kolostomií a až v 67% u transversostomií. Mezi hlavní rizikové faktory patří: obvod pasu více než 100cm, kouření, věk, malnutrice, špatné, nebo chybějící předoperační značení, velký otvor pro stomii, akutní operace. Z komorbidit to jsou – obezita, diabetes mellitus, CHOPN, intraabdominální hypertenze, pooperační sepse, kortikoterapie, maligní onemocnění. Jako prevence proti parastomálním kýlám se používají různé typy sítěk od biologických materiálu po kompozitní síťky, které se aplikují intraperitoneálně, subfasciálně, nebo epifasciálně. Klasifikace parastomálních kýl (dle Devlina): • • • •
Intersticiální Subkutánní Intrastomální Peristomální
Indikace k operaci Strangulace, obstrukce, vytvoření fistuly, ischemie, bolestivost, zvětšování velikosti kýly, peristomální kožní reakce, intermitentní obstrukce, obtížná péče o stomii, bolesti zad/břicha ve spojitosti s kýlou, nefunkční stomie. Možnosti chirurgické terapie Relokace stomie (50%-68% recidiva), lokální terapie(50%-100% recidiva) prostetický materiál (4%-30% rec.10% lap). 65
Soubor V intervalu 1.12.2011 – 31.3.2013 jsme provedli celkem 26 operací pro parastomální kýlu s aplikací síťky. U 13 pacientů byla síťka aplikovaná laparoskopickým přístupem (50%). V jednom případě byla nutná konverze – 7,7%. Recidiva parastomální kýly se vyskytla u dvou pacientů – 7,7% , jedenkrát ve skupině operované konvenčním přístupem, jedenkrát ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů. Infekce v ráně se vyskytla rovněž u dvou pacientů 7,7% ve skupině s laparoskopickým přístupem. Ani jednu nedošlo k infekci síťky. V pozdějším období se vytvořil u jedné pacientky absces v podkoží s následnou kolokutánní fistulou, konzervativně řešenou. Závěr Laparoskopická aplikace intraperitoneální kompozitní síťky je jednoduchá metoda s minimální morbiditou s dobrým funkčním výsledkem. Zvolený postup není technicky náročný, je snadno proveditelný, cenově přijatelný. Na závěr je nutno říct, že lepší než léčba parastomálních kýl je prevence jejich vzniku.
66
Chyby a omyly v ošetřování stomií Hradilová V. Středomoravská nemocniční a.s., člen skupiny Agel, Nemocnice Přerov ___________________________________________________________________
Na celém světě přibývá nemocných s kolorektálním karcinomem a v té souvislosti i stomiků, kterým operace náhle mění život nejen v oblasti pracovní, ekonomické, ale i osobní. Je na nás stomasestrách, abychom stomikům pomohly zvládnout nelehké období, hlavně v začátcích péče o stomii. Ochotně jim vypomáháme s řešením problémů i po propuštění do domácího ošetřování při návštěvě stomaporadny. Usilujeme o to, aby byl stomik soběstačný, znovu nabyl ztracené sebevědomí a navrátil se k plnohodnotnému způsobu života. Dlouholeté zkušenosti předáváme i ošetřujícím zdravotním sestřičkách na standardních odděleních, ale i v Domovech důchodců, či v Ústavech sociální péče.
67
Urostomie známá a neznámá Marková M. Brno ___________________________________________________________________
V současné době dochází celosvětově ke stálému nárůstu počtu pacientů s malignitami, řešených radikálními postupy, končícími urostomií. Vzhledem k vysokému procentu těchto malignit, vyvíjí firmy stále nové pomůcky, které podstatně zvyšují kvalitu života stomiků a nesporně pomáhají stomasestrám v jejich práci. Ať už se to týká stomických sáčků, urologických sběrných sáčků, nebo jednorázových katetrů, jejichž kvalita roste a tím usnadňuje pacientům návrat do jejich běžného života.
68
Práce stomasestry v malé nemocnici, sumarizace pacientů s vytvořenou stomií, výskyt komplikací a jejich řešení Autor: Symerská M. Spoluautor: Malík M. Nemocnice TGM Hodonín, p.o. ___________________________________________________________________
Kolektiv autorů přednášky prezentuje komplexní péči o pacienty s vytvořenou stomií na tenkém a tlustém střevě v naší nemocnici. Zaměřujeme se na zhodnocení výskytu a řešení časných i pozdních komplikací u pacientů se střevním vývodem. Kompletní sumarizace našich pacientů zahrnuje období 10/2010 – 3/2013. Zvolený časový interval se shoduje s vytvořením funkce edukační sestry se zaměřením na stomie a komplikovaně se hojící rány. Funkce edukační sestry byla vytvořena se záměrem nastavení standardizované, kontinuální a komplexní péče v rámci ambulantní i lůžkové části naší nemocnice. Sestra je vyčleněna z běžného provozu oddělení či ambulance, má vymezené kompetence v samostatném rozhodování. Vždy úzce spolupracuje s ošetřujícím lékařem, který má rozhodující slovo ve vedení léčby. Cílem naší prezentace je zhodnotit vliv ošetřovatelských postupů lékařských i nelékařských profesí na vznik komplikací u pacientů se stomií. Pro minimalizaci vzniku komplikací, včasné rozpoznání a správný postup řešení je nutností vytvořit kompletní tým ošetřujícího personálu. Nastavení komplexní péče předoperační včetně zakreslení stomie, správné konstrukce stomie operatérem, pooperační edukace pacienta a rodinných příslušníků a následné kontroly stomaporadny jsou naprostou nezbytností. Žádné sdělení, které zazní v naší prezentaci není novinkou. Pro minimalizaci komplikací stačí již dávno vytvořená doporučení pro komplexní péči o pacienta se stomií DODRŽOVAT. 69
Low Anterior Resection and Protective Loop Ileostomy Hemmelova B. Brno ___________________________________________________________________
Background High postoperative morbidity after low anterior resection (LAR) mesorectal excision (TME) and coloanal anastomosis for rectal strongly associated with anastomotic leakage. It is belived that ileostomy is the possibility how to reduce morbidity and to enable adjuvant oncologicyl treatment after radical operation.
with total cancer is protective sufficient
Methods We analyzed retrospectively 112 consecutive patients with rectal cancer treated in University Hospital Brno Bohunicebetween 2010and 2012. All complications occuring up to 3 months after surgery and up to three months after closure of the protective diverting stoma were graded according to the Dindo classification. Results Of 112patients 50(44,6%) suffered at least 1 complication, leading to death in 2(1,7%)patients. This is the group of the patients in all clinical stage of rectal cancer, who underwent surgery as acute or elective patients. We studied than the subset of the patients treated radically es elective patients and looking for morbidity associated with LAR, TME and coloanal anastomoisi and morbidity associated with the closure of protective ileostomy. There were clinicaly significant leakage of coloanalanastomosis in two(1,7%) patients as well as leakage after ileostomy closure in 1 (0,9%)patient. There was 5 (14%) patients with different complications after ileostomy closure in which interventional treatment was required. Conclusion A protective stoma reduced the rate of anastomotic leakage that required surgical intervention, and deminish the sequelae of this type of leakage. The overall postoperative morbidity associated with ileostoma closure is not negligible. 70
TME without protective ileostomy Korček J. Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra, Slovak republic ___________________________________________________________________
Introduction Low anterior resection is the procedure of choice for mid- and low rectal cancer. High leakage rates (1–24 %) are reported in the colorectal anastomosis. Several studies have shown decreased clinical anastomotic leak rates and reduced need for reintervention when a defunctioning loop ileostomy has been created A defunctioning loop ileostomy in low anterior resection reduces the incidence and morbidity of an anastomotic leakage, but complications related to the stoma may occur. We compare stoma-associated complications during the stoma period and after stoma reversal with postoperative course in patients after TME and colorectal anastomosis without protective ileostomy with transanal transanastomotic pertubation. Methods A retrospective analysis of rectal cancer patients operated with low anterior resection with TME and a defunctioning loop ileostomy according to literature and retrospective analysis of my own set of 844 patients with low anterior resection without preoperative radiation therapy and 902 patients after preoperative neoadjuvant chemoradiation therapy without protective ileostomy Results Sixty-six percent of the patients with protective ileostomy suffered from minor or major stoma-associated morbidity. The complication rate was significantly related to the stoma time. Twenty-nine percent had at least one episode of dehydration, leading to readmittance in half of the cases. Elderly patients were more prone to develop dehydration. Dehydration most commonly occurred early in the postoperative period. Forty percent patients had some complication associated with the reversal. In my set of 1746 patients after TME and colorectal anastomosis without protective ileostomy with transanal transanastomotic pertubation we recorded 1,1 % clinical anastomotic leakage. 71
Conclusion This study indicates high morbidity associated with defunctioning loop ileostomy. Protective ostomies in low rectal anastomoses have proved to be the only preventive measure for reducing morbidity and mortality rates for anastomotic leakage. Data suggest that the stoma time should be limited to reduce complications. Monitoring and early stoma reversal should be considered in elderly patients. However, creation means subsequent closure, which must not be considered a minor procedure but an operation with possibly significant complications, includding death.
72
Komplikace po úpravě ileostomie Tellerová O. NCA KEPHAS, s.r.o. Brno, chirurgická ambulance - stomaporadna ___________________________________________________________________
Ileostomie - řešení komplikace v laparotomii • • • • • •
muž - 42 let dg. m.Crohn - totální colektomie úprava terminální ileostomie dehiscence laparotomie mokrá terapie koloidy
Mokrá terapie • Desinfekce rány - obklad sol. Betadine, oplach sol. Ringer, ošetření okolí ochr. filmem • Příprava TenderWet - obkladu, aplikace sol. Ringer do polštářku 15min. před přiložením na ránu • Přiložení obkladu, fixace folií Bioclusive Vyčištění spodiny defektu • • • • •
Vymývacím efektem krytí TenderWet Oplach Ringrovým roztokem Zajištěním absorbce exudátu a výplachu rány po celých 24 hod. Vhodná fixace krytí TenderWet Úprava stomické pomůcky
Aplikace hydrokoloidu • • • •
Desinfekce rány - obklad Dermacyn sol. Ošetření okolí - odmaštění, aplikace Cavilonu Do defektu - granulační mast - Comfeel Fixace - ochr. rouškou Coloplast 73
Reakce hydrokoloidu • • • •
Rouška + exudát Bubliny Dostatek prostoru Vjem pacienta
Granulace • Efekt granulační pasty • Efekt hydrokoloidu roušky • Lapisování granulací - velmi šetrné k okolí Epitalizace • Postupná epitalizace od okrajů • Opakované lapisování hypergranulací Fixace podložky • Přídržný pásek • Ochranná rouška • Prevence zatečení do defektu Zhojení defektu • Postupná epitalizace • Ochrana okolí stomie • Defekt téměř zhojen
74
Poznámky ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
75
