Komplex patomechanizmusú, nehezen gyógyuló ulcus cruris kivizsgálásának és kezelésének szakasszisztensi feladatai
Esetbemutatás Előadó: Győri Tünde Témavezető: Prof. Dr. Soltész Pál V. Terápiás Aferezis Nap
2017. 05. 26. Debrecen
Kórelőzmény ▪ P. B. 62 éves férfi beteg. ▪ Rizikófaktorok: • 1 éve nem dohányzik, napi 20 szál cigarettát szívott el, 30 éven át. • Rendszeres alkoholfogyasztást negál.
▪ 2004. óta ismert jobb térd-boka és bal boka arthrozisa. • Ebben az évben a jobb térd synovectomiája megtörtént. ▪ A műtét előtt góctalanítást végeztek. • A tonsillák és számos fog extractiója történt.
Kórelőzmény 2013. – 2014. • 2013-ban először a bal lábszáron és bokatájon ulcusok jelentek meg.
• Későbbiekben mko. lábszár fekélyesedni kezdett. • DSA vizsgálatot követően stent behelyezés történt, jobb alsó végtagba. Eredmény: • LMWH terápia mellett, a fekélyek 2014-ben csaknem teljesen meggyógyultak. •
Járástávolsága nőtt.
Kórelőzmény 2016. március-május • A Bugát Pál Kórház Sebészeti Osztályán, kezelték mk. oldali lábszár és bokatáji fekélyek progressziója, phlegmone miatt. Góckutatás: ➢Colonoscopia sigmoiditist ➢Gastroskopia erosiv gastritist véleményezett. ➢Szövettan malignitást nem igazolt.
Semmelweis Egyetemen: ➢Antifoszfolipid-thrombophilia panel, ➢Haemosztatikus paraméterek, ➢D -dimer meghatározás történt.
Eredménye: ➢Lupus anticoagulans pozitivitás. ➢Sebalapból származó szövettani vizsgálat C3 és IgM pozitív vasculáris gyulladásos érintettséget jelzett. ➢Laborjaiban csökkent vas és emelkedett TSH szint emelhető ki.
Kórelőzmény 2016. június • Angiológus szakorvos vénás illetve artériás keringési elégtelenséget nem valószínűsített a panaszok hátterében.
• Vasculitis, Antifoszfolipid szindróma lehetőségét vetette fel.
• Egyeztetést követően, Debreceni Egyetem Klinikai Központ Angiológiai Tanszékére került felvételre a beteg.
Tünetei jelentkezéskor • Jobb oldali alsó lábszár elülső-mediális felszínén a térd alatt kb. 5 cm-rel, egy 10x12 cm-es helyenként purulensen váladékozó, hyperaemiás ulcus. • Medialis szélén necrotikus alapú, mélyebb szövethiány. • A jobb bokánál kisebb purulensen váladékozó fekélyek észlelhetők. • A bal külboka fölött egy 3x4 cm-es hyperaemias ulcus látható. • A lábszáron livid sötétlilás színezetű a bőr.(livedo vasculitis) • Kisízületek épek, deformitás, gyulladásos jelek nem észlelhetők.
Laborleletek • Krioglobulin antitest negatív.
• Szérum vas szint alacsony.
• Lupus antikoagulans vizsgálatok során az APTI-LA vizsgálat negatív.
• Higított tromboplasztin idő és a higított Russel vipera méreg idő pozitív eredményt adott.
• Lupus anticoagulans jelenléte valószínűsíthető.
Egyéb vizsgálatok • Bőrgyógyászat( allergia teszt). ➢Eredmény: illatanyag allergia. • Csont Scan (teljes test) ➢A térd, a csukló, a váll ízületekben mutatott ki elváltozást. • Orrmelléküreg rtg. ➢Gyulladás • ENG(polyneuropathia kizárása) ➢Avt-i sensoros túlsúlyú polyneuropathia igazolódott.
Plazmaferezis kezelések Plazmaferezis
2016. 06. 2016. 30. 07. 02.
2016. 07. 04.
Eltávolított plazma (ml)
3500
3500
3500
Volumenpótlás (ml)
4000
4000
4000
Ringer-laktát inf. (ml)
2000
2000
2000
Gelifundolinf. (ml)
1500
1500
1500
20%-os Humán Albumin 400 (ml)
400
400
Antikoaguláns (ml)
500
500
500
Gyógyszeres terápia • Ciklofoszfamid kezelés Plazmaferezis kezeléssel szinkronban. 500 ml Salsol-ban 500mg Endoxan. 2016. 07.-15.- 2016. 09. 16. • Szteroid kezelés: 16 mg Medrol tbl. per os
• Célzott antibiotikum therápia. (iv.+ per os)
• LMVH sc.
Sebellátás ➢ 2013-ban Otthonában, egészségügyi személyzet segítségével ulcusok kezelése elkezdődött. ➢ Következmény: ▪
Az ulcusok necrotizálni kezdtek.
➢ 2015. januárban Necrectomiára került sor (Sebészi debriedement).
A necrectomiát követően az intelligens kötszerek használatát részesítette előnyben.
Intelligens kötszerek Necrotikus, fertőzött, váladékozó sebek Hydrofiber™ technológiájú ezüstion tartalmú habkötszert használta. Előnye:
Vízálló.
Elgélesedik. Magába zárja a sebváladékot. Nedves sebkörnyezetet tart. Elpusztítja a mikroorganizmusok széles körét az ezüstion erejével, a szuperbaktériumokat is.
Granulációs fázisban Az univerzális hidrokolloid kötszert alkalmazta.(Hydrocoll) Nedvszívó, öntapadó Szemipermeábilis, mikrobákat át nem eresztő fedőréteggel. A kolloid alkotórész géllé alakulásával nedves sebkörnyezet alakul ki. A gél nedvszívó képessége a kötszer telítődéséig fennmarad.
Eredmények I.
Eredmények II.
Összegzés •P. B. jelenleg kontroll vizsgálatra jár szakrendelésünkre. •Sebei csaknem teljesen begyógyultak. Recidívát nem mutatnak. •Teljes életet él. Egészséges életmódot folytat. • A nehezen gyógyuló krónikus fekélyek gyógyításának komplex folyamatában, az ápoló-gyógyító TEAM munka és a multidiszciplináris együttműködés elengedhetetlen.
• A beteg bevonása a gyógyító munkába, előnyösen befolyásolja a kezelés eredményességét.
