Pathogenese en behandeling van het ulcus cruris venosum
Jeanette van Houtum, dermatoloog THEMA, 11 september 2013
Inhoud
• ulcus cruris • pathogenese • klinische presentatie • behandeling • nazorg • samenvatting
Ulcus cruris venosum
• ernstige uiting van chronisch veneuze insufficiëntie (CVI)
Pathogenese veneuze reflux
•
(60% diep systeem, 40% opp systeem)
• dysfunktie kuitspierpomp
Pathogenese mechanisme waardoor VI resulteert in ulceratie niet geheel duidelijk afwijkingen cutane microcirculatie
Theorieën: 1.
Distensie capillair bed → “fibrine cuffs” → ↓O2, nutriënten
2.
Lekkage macromoleculen (fibrinogeen, albumine, α2 macroglobuline) → binding groeifactoren
3.
“White cell trapping”→ ↑ vasculaire permeabiliteit + release fibrinogeen
Klinische presentatie
*gelokaliseerd tpv opp verloop VSM *grillig – oppervlakkig – fibrine exsudaat daaronder rood granulatie weefsel – oedeem - geel/rode verkleuring huid - dermatitis – hemosiderine pigmentatie - lipodermatosclerose (acuut) – atrofie blanche
Behandeling ulcus cruris venosum
• gericht op verlaging van verhoogde veneuze druk: - compressie therapie - chirurgisch (ulcera tgv insufficiënte varices/v. perforantes/op ulcus drainerende varix)
• optimale wondzorg • nabehandeling noodzakelijk om recidieven te voorkomen
Behandeling: Compressie therapie
• hoeksteen behandeling, 1
e
keus
• vernauwing venen → ↓ reflux → ↑ kuitspierpompfunctie
• verbetering veneuze circulatie, ↓ oedeem + ↑ microcirculatie • 3 vormen: 1. ambulant compressief verband (CV) 2. therapeutisch elastische kous (TEK) 3. intermitterende pneumatische compressie
Ambulant compressief verband (CV)
• principe: vast manchet om het onderbeen, lage rustdruk, hoge werkdruk
• drukgradiënt
(wet van Laplace: druk van verband bij gelijkblijvende spanning ∞ straal)
• methode vastgesteld in CBO richtlijn, vergt tijd en training
Ambulant compressief verband (CV)
• 3 soorten: 1. zonder rek/elasticiteit
(gips, flanel, zinklijmverband)
2. korte rek (max. lengterek 35%) 3. lange rek (min. lengterek 70%, hoge rustdruk, cave AI/ DM)
• hoge werkdruk effectiever voor genezing ulcus cruris venosum
• weinig wetenschappelijk bewijs, behandeling berust op ruime ervaring
CBO methode
• 2 korte rekzwachtels • polsteren!! • tegengestelde richting • gelijke druk • “beenvolgend” • enkelgewricht 90° • oedeem: 2-3 x per week • 75% genezing < 3 mnd.
Therapeutisch elastische kousen (TEK)
• druk > 35 mmHg • aangemeten op been patiënt
• eventueel gebruiken na adequate oedeemreductie, afh. van grootte en mate exsudaat ulcus
Pneumatische compressietherapie (lymfapress)
• met lucht gevulde manchetten worden beurtelings van distaal naar proximaal opgeblazen
• druk 40-100 mmHg • geen 1
e
keus behandeling (duur, (arbeids)intensief, tijdrovend, immobiele pt)
• contra-indicaties: infectie, DVT, AI, DC
Wondbehandeling
•
• • • •
stap 1: débridement (chirurgisch, enzymatisch): verwijdering necrotisch weefsel, wondbeslag, bacteriën
versnelt angiogenese, granulatie, ↓ contaminatiegraad enzymatische middelen: versnelt alleen collagenase (Novuxol®) het débridement van wondbedekkers is niet aangetoond dat deze autolyse versnellen keuze wondbedekker afh van geproduceerd wondvocht (cave maceratie), kosten, gebruiksgemak, voorkeur pt/arts
Wondbehandeling
• bacteriële contaminatie bij vrijwel alle veneuze ulcera, beïnvloedt genezing niet
• standaard afname kweek niet zinvol • kweek + antibiotische behandeling geïndiceerd bij erysipelas, cellulitis, verschijnselen infectie (sterke exsudatie, erytheem omgeving, pijn)
• reiniging: kraanwater • lokale antiseptica zijn niet effectief gebleken bij reiniging ulcus en hebben cytotoxische eigenschappen
Wondbehandeling: antibacteriële middelen
• zonder tekenen actieve infectie, systemische behandeling met antibiotica zinloos
• zilversulfadiazine (flammazine) positief effect op wondgenezing tov placebo
• geen plaats voor lokale antibiotica • contaminatie met Pseudomonas: lokale applicatie 0,51% azijnzuuropl kan worden gebruikt, wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter
Wondbehandeling: wondbedekkers
• voorkeur voor produkten die een vochtig wondklimaat realiseren
• keuze afhankelijk van produktie wondvocht • in literatuur geen verschil in effectiviteit, duurder ≠ beter!
• in praktijk blijkt dat moderne wondbedekkers voordelen bieden (vochtig wondklimaat, minder pijn, minder beschadiging wondbed bij verbandwissel, lagere frequentie verbandwissel, voorkeur pt)
Overige behandelingen op indicatie
• transplantatie • negatieve-drukbehandeling (VAC-pomp) • meerwaarde orale medicatie niet bewezen, aanwijzingen voor additief effect • adequate pijnbestrijding • goede voedingstoestand • mobilisatie stimuleren • correctie verlaagd Hb, albumine (split-skin, biopsie/’reverdin’ plastiek)
(pentoxyfilline (Trental) , aspirine)
Nabehandeling
• ter voorkoming van recidief • hoogste druk die mogelijk is (klasse III TEK superieur aan kl II TEK)
• aanpassen aan compliance
• leefstijl adviezen (optimaliseren voedingstoestand, leefsituatie, stimuleren mobilisatie, vermijden overgewicht, ontraden roken)
Samenvatting
•
ulcus cruris venosum uiting van ernstige CVI
•
behandeling gericht op oorzaak en wondzorg
•
basis behandeling: goed aangelegd compressief verband icm lopen (70% < 3 mnd dicht)
•
chirurgische correctie indien reflux in opp venen oorzaak CVI
•
moderne wondbedekkers voldoen
•
indien ulcus dicht en oorzaak CVI kan niet worden weggenomen: blijvende compressie van belang ter voorkoming recidief
Vragen?
