EGYÉB Az ulcus cruris fogalmának kialakulása - A sófolyástól és venozitástól a krónikus vénás elégtelenségig Írta: DR. RADÓ GYÖRGY
"A lábszárfekélyrıl szóló tan a legzavarosabb és legkevesebb sikert felmutató ismertetés az egész egészségtudományban." (I. N. Rust, 1839.) Az orvostörténész Sigerist szerint meghamisítjuk az orvostörténelmet, ha a jelen állapotokat vetítjük vissza a múltba. Akkor ugyanis nemcsak a kutatásra épülı tudományos ismeretek, hanem a teológia, a természetfilozófia, a babona és nem utolsó sorban a belgyógyászat és a sebészet közötti konkurenciaharc is lényeges szerepet játszott. A fekélyról szóló tanítás azért is olyan zavaros, mert a fekély fogalmának nem volt (és máig sincsen) egzakt meghatározása. A fekély definíciója "A fekélyról szóló tan empírián alapuló tantételek rendezetlen halmaza, valamint azoké a szerencsétlen kísérleteké, melyek ezeket a tapasztalati ismereteket különbözı orvosi elméletek rendezı elve alapján összefüggésbe és egységbe igyekeztek hozni." (Henke, 1807.) Az ókortól a 18. század elsı feléig egyszerő volt a fekély definíciója: "ubi pus ibi ulcus." Majd pontosabb leírásokra törekedtek: "A fekély a lágyrészek összefüggésének gennyes és rothadó szétesése..." (Bell, 1779.) Néhány évvel késıbb a szerzık a szövetfolytonosság "lassú és fokozatos szétesését", valamint a genny fajtájának jelentıségét hangsúlyozták. Megkülönböztették a jóindulatú gennyet (pus benignum) a rosszindulatútól (pus malignum) és számos vizsgálati módszert dolgoztak ki a genny milyenségének meghatározására. A felvilágosodás kora sem csökkentette a zőrzavart, behozva a természetfilozófiát a definíciós törekvésekbe. A folytonosság szétesése okából tünetté vált a fekély: "egy újonnan képzıdött szekréciós orgánum". A cellular patológiával "egy sejtesen infiltrált szövetrész szétesése", valamint a "eperáció gátlása" került be a fekély jellemzésébe. Eulenburg 1890-ben kiadott Reálenciklopédiájában rezignáltán állapította meg: "nehéz, talán lehetetlen egy minden irányban kielégítı fekély definíciót találni". A Német Medicina Kézilexikona 1980-ban sem tud jobb meghatározást adni, mint: "lokális okból, vagy valamely általános megbetegedés alapján keletkezett szubsztanciavesztés". A lábszárfekély klasszifikációja "Aki veszi magának a fáradtságot, hogy a szerzıket átböngéssze, annak legalább félszáz különbözı elnevezéssel kell számolnia." (Mezler, 1792.) Ez a kétszáz éves számadat máig érvényes: minden szerzınek megvolt a saját beosztása nagyság, kor, terápiás irány, exsudatum, jó-, vagy rosszindulatúság, gyógyíthatóság vagy gyógyíthatatlanság alapján. A múlt század elsı harmadáig, a szerzık által alig említett ulcus varicosumot kizárólag varix rupturára vezették vissza. Az összes lábszárfekélyek mintegy 90%-át kitevı ulcus cruris venosum mai fogalma nem létezett.
2 I. S. L. London adatai szerint a lábszárfekély oka Angliában a 18. és a korai 19. században hasonló volt ahhoz, amit ma a trópusokon látunk: fertızés, alultápláltság, neoplazia. A fertızı betegségek, mint pl. a tuberkulózis, a szifilisz és a lepra domináltak. Nagy jelentısége volt a skorbutnak, különösen a tengerészek között, akiknél kis sebek, horzsolások fertızıdtek és nem gyógyultak be, többek között a Cvitamin hiánya miatt. Bristolban a járóbetegek 42%-a, Devonban és Exeterben a kórházi fekvıbetegek 16-23%-a szenvedett ulcus crurisban 1760 és 1800 között. Németországban a "lábszárfekély", vagy "lábszár-frász" elnevezést csontmegbetegedések számára tartották fenn. A "sófolyást" (nedvezı, pangásos dermatitis) felületes, bırben ülı, nedvezı fekélyként definiálták. Wohlgemuth a nyirokfolyással járó fisztuláknak az "ulcus lymphangiectaticum" nevet adta. A civilizáció, a higiénia és az átlagos életkor megnövekedésén kívül a diagnosztika fejlıdése is hozzájárult ahhoz, hogy a vénás ulcus uralkodóvá vált. Erre utalnak az egykori esetleírások "elöregedett, barnás színő oedema- tosus haemorrhagiás, vagy callozus" ulcusokról, ami valószínősíti a vénás eredetet.
Lábszárfekély kezelése egy középkori kórházban. A terapeuták "Semmi sem okozott nagyobb kárt a gyógyításnak, mint az, hogy a sebészetet elválasztották a medicinától." (G. Fischer, 1876.) Az ókorban az orvosok sebészi tevékenységet is folytattak. Celsus három orvosi szakot különböztetett meg, diétikát, farmakoterápiát és sebészetet, s az utóbbinak adja a legkiemelkedıbb helyet. Egy idıszámításunk elıtti óindiai munkában olvasható a következı: "Csak a medicina és a sebészet együttes mővelése teszi tökéletessé az orvost. Az az orvos, aki csak az egyik ágazatban otthonos, olyan madárhoz hasonlít, melynek csak egy szárnya van." Ez az orvosi szempontból örvendetes állapot még a korai középkorban, a szerzetes orvosok idejében is fennállott, 1215-ben a 4. Lateráni Zsinat után azonban 600 évre megszakadt. Néhány pápailag engedélyezett kivételtıl eltekintve az orvosokat a sebészi tevékenységtıl eltiltották. Míg az orvosok a jogászok, filozófusok, teológusok mintájára karokban egyesültek, addig a kirurgusok, seborvosok kézmőves céheket alapítottak. A borbélyok és fürdısök tartoztak még ide, mint az orvosi tevékenység harmadik, legalsó fokozata. A csoportok között dúlt a harc. "Az orvosok a seborvosokat empírikusoknak, míg a seborvosok az orvosokat hipotézis fabrikálóknak kiáltották ki." (Weinhold, 1810.) Lényeges haladást köszönhet a sebészet XV. Lajosnak, aki 1743-ban nemcsak a borbélyoktól választotta el óket, hanem a képzésüket is megjavította. A francia forradalomig Franciaország volt a
3 sebészképzés központja. Német területen a sebészet helyzete a 18. század közepén volt a legszomorúbb. Bilguer, Nagy Frigyes vezetı orvosa a seborvosokat "kiváltságos gyilkosoknak" nevezte. Számos próbálkozás, amely a sebészetet az orvosi karral ismét egyesíteni akarta, meghiúsult. 1773-ban Mederer professzort komolyan megfenyegették, mivel a tudományos medicina szellemében akart sebészeti elıadást tartani freiburgi székfoglaló beszédében. Csak a múlt század közepén egyesült ismét a medicina és a sebészet, és a régi céh csak 1875-ben, három évvel a Német Sebész Társaság megalakulása után oszlott fel. Ki törıdött ebben az idıben a lábszárfekély kezelésével, "melynek gyógyításában egész fakultások vallottak szégyent"? (Mezler, 1792.) Már csak mesterségük meghatározása miatt is a seborvosok privilégiuma lett a kezelés. Mivel a fekélyek tályogok, gennyes sebek, széles tevékenységi területet jelentettek, melyeknek belsı és külsı okai egyaránt lehettek, fellángolt a konkurenciaharc orvosok és sebészek között. "Az a téveszme, hogy a külsı betegség kizárólag a sebészethez tartozik, rendkívül hátrányosnak bizonyult a lábszárfekély kezelésében." (Henke, 1807.) Kaspar Hoffmann szabályai szerint az orvos egy tapaszt sem rakhatott a sebre, mivel "az méltóságon aluli volt" (Kirkland, 1785.) A seborvos nem vállalta egyedül a felelısséget ennél a gyógyíthatatlannak tőnı betegségnél. Ezért magával vitte az orvost is, mert amint Hahnemann, a homreopathia megalapítója 1784-ben megjegyzi: "négy váll többet elbír, mint kettı." Ha ez a kettıs kezelés sem hozott sikert, akkor a fekélyt a "varázslat következményének", halálsérvnek, "malum mortuumnak" tekintették, melynek meggyógyítása a halált vonja maga után. (Petersen, 1893.) Ezek után érthetı, hogy a betegek nagy tömege másoknál kereste a gyógyulást. Hörnigh a következıket sorolja a gyógykezelıknek ebbe a negyedik csoportjába: "öregasszonyok, zsebtolvajok, vizeletpróféták, kristályjósok, kuruzslók, bevándorlók, kóklerek, patkányfogók és gyökérelásók," akiket "seggorvos" (Afterarzt) győjtınév alatt foglal össze. Ki kell egészíteni a fenti felsorolást a hóhérokkal, akik különösen "a varázslat által keletkezett" fekélyek vonatkozásában örvendtek igen jó hírnévnek, mivel a kínpadra vont boszorkányok kinyilatkoztatásait hallották. Sikerüket bizonyítja, hogy poroszországi I. Frigyes a koblenzi hóhért nevezte ki orvosának. (Leibmedicus.) A fent említettek közül sokan mint vándorgyógyászok fejtették ki tevékenységüket, és ezért "gólyák"-nak nevezték ıket. Clasen Hamburgból 1918-ban, 8 évvel a lábbántalmak rendelıjének megnyitása után azt jelenti, hogy "jelenleg az ulcus cruris kezelése szinte elvitathatatlanul a gyógykuruzslók hatáskörébe tartozik". Gyakran csodatevı relikviák, vagy szentek közbenjárása által keresték a gyógyulást. Szent Peregrinus volt a lábszárfekélyesek védıszentje. (Wienert, 1992.) "A krónikus lábszárfekély egy csúnya, terhes, gyakran nagyon fájdalmas, makacs bántalom; olyan általános és mindennapi, hogy nem szívesen beszélünk róla és nem szívesen foglalkozunk vele." (Köhler, 1898.) A lábszárfekély aetiológiája "A legkülönösebb azonban az, hogy a lábszárfekély pathológiájáról a legkülönbözıbb, gyakran egészen kalandos vélemények fogalmazódtak meg és terjedtek el." (G. Nobl, 1924.) Régóta ismeretes volt, hogy az ulcus belsı és külsı okokból egyaránt eredhet, és hogy rossz a gyógyulási hajlama. Utóbbinak okát a vérkeringés felfedezése óta a hidrosztatikai nyomásban látták, mely "a lábakon az életerı hiányát okozza". (Home, 1799.)
4 A hippokratészi nedvtanból származó humoralpathológiai magyarázat szerint "mindig a nedvek valamilyen megváltozása - véres és vértelen megrekedése a hasüregben áll a háttérben." (Callison, 1784, Verduck, 1712.) Ezt a dyskoraziás tant fejlesztette tovább de la Boe és Boerhaave a 17-18. században. Szerintük ezek a romlott nedvek súlyuknál fogva lefelé süllyednek, és gyulladást, valamint fekélyt okoznak. A trombus képzıdésre is emlékeztet Verduck 1712-bıl származó gondolata: "...hogyha a vér savanyúvá válik, súlyosságánál fogva visszafelé folyhat az erekben és ... az erek egy bizonyos helyén, ott, ahol a billentyők vannak, lelassulhat, megállhat..." A rossz nedvek lesüllyedésének oki szerepét már a 18. században kétségbe vonták azzal, hogy semmilyen pontos ismeret ezekrıl a nedvekrıl nincs. (Undervood, 1786.) Az említett hasi zsigeri "véres és vértelen megrekedések" körébe sorolták a daganatokat, terhes méhet, székrekedést, valamint a menstruális és hemorrhoidális folyás elnyomását. (Rust, 1839.) Az okok között szerepelt az ismételt terhesség, a klimaktérium, a mozgáshiány és az öröklés is, ezeket ma rizikófaktorként írnánk le. Nehezen követhetık azok a psychosomatikus megállapítások, melyeket Mezler tett 1792-ben: "a legelterjedtebb ok a bujaság, a falánkság, szellemre ható italokkal való visszaélés, az örökös kártya asztalnál való ülés, a nık kacérsága, cicomázása, féltékenysége, a lányok reménytelen szerelme. " Puchelt, aki 1843/44-ben egy több mint 800 oldalas, 2 kötetes mővet adott ki, melynek címe: "A beteg állapotban lévı vénás rendszer" volt, ebben "megemelkedett venozitásról" beszél. Ennek oka szerinte az, hogy a vér a vénás rendszerben gyülemlik fel, méghozzá az emberi test összes szerveinek vénáiban. Már kortársai is elvetették a "venozitás" fogalmát, mint olyat, mely a patológiai szemlélet határain kívül esik. (Hasse, 1844.) Az a nézet, hogy a visszerek és a lábszárfekély között összefüggés van, csak nagyon lassan, ellenvéleményekbe ütközve tört utat magának. Alibert már 1674-ben utalt erre. "Gyakran a varixok adják az alkalmat mély fekélyek keletkezésére" (Verduck, 1712). Mezler a 18. század végén azt írta, hogy a legtöbb fekély visszértágulatokkal függ össze. Az ulcus cruris varicosumot Köhler definiálta pontosabban 1898-ban, Nobl pedig 1910-ben "postvaricosus bırelváltozások" néven írta le azokat a tüneteket, melyeket ma a krónikus vénás elégtelenség következményeként ismerünk. Egyesek szerint fordítva is végbement a folyamat, vagyis a bır betegségei, a fekély gyógyulással járó heges zsugorodások okoznak visszértágulatot (Stromayer, 1851, Masse, 1910). A visszértágulatok keletkezésének okát egészen a múlt század közepéig a vér rossz összetételében látták. "A varixokat... savanyú, sőrő és durva vér okozza, mely az ereket a billentyők táján kitágítja." (Verduck, 1712.) De Bluff 1832-ben, Puchelt pedig még 1843-ban is hitt ebben a dyskráziás elméletben. A 18. század végére ezek a humoraipatológiai elképzelések lassan háttérbe szorultak, és elıtérbe került a pangás vagy a kongenitális fal- és billentyő károsodás. (Bertrandi, 1788.) A billentyő elégtelenség jelentıségére Home mutatott rá 1797-ben, Hodgson pedig már 1817ben azt gondolta, hogy a billentyő károsodás oka a nyomás, vagy a "vénafal természetellenes lágysága". Verduck már 1712-ben felveti, hogy a "vasa capilláriáig" terjedı pangás lehet a varixok és a fekélyek oka, és ez a felfogás a 18. század elejétıl lassan, fokozatosan elıtérbe nyomul. A vér visszafolyását a vena femorálisból a vena saphena magnába Rima említette elıször 1839-ben. A pangás a kapillárisokban, amit ma mikrocirkulációs zavarnak neveznek, "transudatio" (Lower, 1680), "fehérje, vagy rostok lerakódása" (Callison, 1783), ödéma képzıdés (Bisgaard) által sejttáplálási zavarokat, fekélyt, elcsontosodást, boka ízületi merevséget idézhet elı. Rokitansky és Cruveilhier 150 évvel ezelıtt szerzett érdemeket e mikrocirkulációs zavarok kutatása terén.
5 Sokan tagadták, hogy a vénás pangás volna az oka a fekélyképzıdésnek, elsısorban annak a megfigyelésnek alapján, hogy oedema és fekély varixokkal, de varixok nélkül is felléphet (Gay, 1868). Magnus 1921-ben azon a véleményen volt, hogy nem a distal felé történı véráramlás, hanem az érben lévı oldalnyomás és a fal ellenállóképessége közti különbség az ok. Már Galenus (Bertrandi citátuma) azon a véleményen volt, hogy az erek nem azért tágulnak ki, mert feltöltıdnek, hanem azért töltıdnek fel, mert kitágultak. 1909-ben írta Franke: "Különös volt számomra mindig az, hogy ezeket a fekélyeket mint pangásos jelenségek következményét fogják fel. Hiszen ennek ellentmond, hogy különlegesen nagy varixoknál nincsen fekély." Két évvel késıbb Albert elveti a terhes méh medence vénákra gyakorolt nyomásának jelentıségét, mivel a varixok már akkor fellépnek, mielıtt az uterus lényegesen megnagyobbodna. Haxthausen (1932) bırhımérséklet mérések alapján tagadta az összefüggést a capillaris stasis és a varikozus vénák között. Ratschow késıbb flebográfiával mutatta ki, hogy a sclerotizáció segítségével nem érhetı el a kapilláris tágulatok visszafejlıdése: "Olyan értelemben tehát nem lehet szó a sclerotizációs kezelés sikerérıl, hogy a kívánt tehermentesítést elérné" (1953). Zinser (1911) szerint az egész varikozus tünetegyüttes a legtöbb esetben szifiliszes elváltozáson alapszik, Kohlhagen (1926) pedig a belsıszekréciós mirigyek zavarának tartotta. Néhányan az érzı idegpályák lokális elváltozását, a "trofoneurotikus zavarokat" tették felelıssé a lábszárfekély keletkezéséért. (Stromayer, 1851, Bardeleben, 1871, Delater, 1931) Ez az idegrendszeri aetiológia támad fel hazánkban 1953-ban Rajka Ödön "neuroangiosis cruris haemosiderosa" elméletében, melynek alapján szerinte a láb- szárfekélyt neuroangiosisos fekélynek kell nevezni. Verneuil 1855-ben boncolások alapján megállapította, hogy felületes varixok esetén a lábszárizomzat mély vénái is varikozusan tágultak. Ezt Marcossi 1914-ben megerısítette, Ratschow mint extrem, ritkán észlelhetı, Gulmo viszont 1964-ben mint gyakran elıforduló jelenséget írta le. A mélyvénák elégtelenségének kérdése egyre inkább elıtérbe került. Az alsó végtag mély vénáinak flebográfiai ábrázolása (Dos Santos, 1938) eredményezte a "poszttrombotikus szindróma" leírását elıtob Bauer (1942), majd Halse(1954) által. A II. világháború után a varikozus szimptóma komplexus mindinkább elvesztette jelentıségét és a posztrombotikus szindróma vált dominálóvá az ulcus cruris etiológiájában. Nemsokára azonban kiderült, hogy számos ulcusos betegnél elızetes phlebothrombosis nem volt kimutatható, így a trombózis nélküli mélyvénás elégtelenség, különösképpen pedig a perforáns vénák inszuflcienciája került az ulcus keletkezés központjába. 1966-ban publikálta Haeger azt a flebográfiai tanulmányát, melyben ulcus crurisos betegeknél - igaz ellenpróba nélkül - 100%-ban inszuficiens összeköttetéseket talált a felületes és a mély vénák között. Divatba jött a perforáns doktrína és a "szupraradikális varix sebészettel", vagyis az összes transzfaszciális összeköttetések kiiktatásával egy rövid idıre újabb reménység született az ulcus probléma végleges megoldására. Ez a gondolat sem volt egészen új, Heinze már 1922-ben megemlítette a perforáns vénák billentyőinek elégtelenségét. 1972-ben Bassi, a perforáns doktrína egyik apostola már felvetette kételyeit és ugyanebben az évben Haeger felhagyott radikális perforáns rezekciós mőtéteivel, mivel ezek sem hoztak meggyızı eredményeket. Az ulcus varicosumból ulcus venosum lett - egy olyan elnevezés, melyet Gay már 1868-ban javasolt -, és a krónikus vénás elégtelenség mint győjtıfogalom egyesítette a varikozus szimptóma komplexust a poszttrombotikus szindrómával és a mélyvéna elégtelenséggel. Az újabb tankönyvek a lábszárfekély patogenézisét szerényen "multifaktorális történésnek" tartják, melynek okát "máig csak töredékesen derítették fel" (Wuppermann, 1986).
6 Befejezésül hadd idézzük Köhler elgondolkoztató kérdését 1902-bıl: "Vajon hogyan fogják megítélni száz év múlva jelenlegi nézeteinket?" Irodalom 1. G. Hohlbaum: Vom veralteten Fussgeschwür. Phlebologie. 23: 29-39 (1994). 2. T. Ryan: The management of leg ulcers. Oxford University Press 1-2. (1983) London. 3. Radó Gy.: A kompressziós kötés története. Bırgyógyászati és Venereológiai Szemle. 67: 259-266 (1991). Dr. Radó György 1024 Budapest, Retek u. 17.
Érbetegségek: 1996/1. 25-28. oldal
