Module 4
Ulcus Cruris Venosum
2
Definitie van een ulcus cruris Venosum (CBO): Onder een ulcus cruris Venosum verstaan we een substantiedefect in pathologisch veranderd weefsel aan het onderbeen op basis van chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Chronische veneuze ulceratie is de ernstigste manifestatie van deze aandoening. Wanneer een ulcus cruris onder optimale flebologische therapie geen genezingstendens vertoont binnen 3 maanden of binnen een jaar niet genezen is, wordt het als therapieresistent aangeduid. Algemeen wordt aangenomen dat circa driekwart van de ulcera van voornamelijk veneuze origine is. Anatomie en fysiologie van het vaatstelsel: Het netwerk van bloedvaten in het lichaam bestaat uit; • Arterieel stelsel > arteriën en arteriolen > transport van O2 rijk bloed vanaf hart naar alle delen van het lichaam. • Veneus stelsel > venen en venulae > transport van CO2 rijk bloed en afvalstoffen terug naar het hart. • Capillaire stelsel > arteriolen, capillairen en venulae > uitwisseling van O2 en CO2 en opname van de afvalstoffen. • Lymfatisch stelsel > lymfe-vaten en lymfe-klieren > verversen van weefselvloeistof (afvoer afvalstoffen 10%) en rol bij afweerreactie.
Bloedcirculatie Lymfatisch stelsel
3
De veneuze circulatie van de benen wordt hoofdzakelijk gevormd door 2 veneuze systemen die onderling verbonden zijn: • Extrafasciale systeem = oppervlakkig veneus systeem > in de subcutis • Intrafasciale systeem = subfasciale = diep veneus systeem > tussen de spieren (verwerkt ongeveer 90% van het veneuze bloed). De verbindingen onderling zijn als volgt: • Venae Perforantes > verbinding tussen oppervlakkig en diep systeem. • Venae Communicantes > verbinding van oppervlakkige venen met elkaar en de diepe venen met elkaar. Normaal stroomt het veneuze bloed vanuit het oppervlakkige systeem via de venae perforantes naar het diepe systeem. Om het bloed tegen de zwaartekracht in naar het hart te kunnen pompen, zijn de volgende factoren van belang: -
Intacte kleppen > stroomrichting van buiten naar binnen en van beneden naar boven.
Zodra het bloed terug wil stromen sluiten de kleppen
-
Spiercontracties > bij aanspannen worden spieren korter en dikker > samendrukken van aderen waardoor bloed in het diep veneuze systeem omhoog gestuwd wordt. Na ontspanning van spieren ontstaat een lage druk in het diepe systeem, waardoor bloed vanuit het oppervlakkige systeem via venae perforantes wordt aangezogen naar het diep systeem.
4
-
Hartpomp > door de pompfunctie van het hart ontstaat erom de zoveel seconden in de rechter boezem een tot praktisch nul gereduceerde druk, hierdoor ontstaat er ook een lichte aanzuigkracht vanuit de rechter boezem van het hart. (minimale invloed)
-
Thorax > zuigkracht door ademhaling d.m.v. aanspanning en ontspanning van het diafragma. (minimale invloed)
Het tekortschieten van de eerste twee factoren speelt de belangrijkste rol bij het ontstaan van veneuze insufficiëntie. Bij falen van dit mechanisme zal er (in rechtopstaande positie) reflux van bloed optreden en ontstaat er een verhoogde druk in de venen van de onderbenen (verhoogde ambulante veneuze druk), waardoor varices kan ontstaan. Bij een verdere decompensatie zal de veneuze druk ook toenemen in de venulen en vervolgens capillairen. Ten gevolge van deze verhoogde intracapillaire druk neemt de capillaire filtratiefractie toe en zal oedeem ontstaan door uittreden van vocht.
5
Klachten en verschijnselen van CVI Afvloedstoornis van veneus bloed door: - slecht sluitende kleppen - ontbreken van kleppen - onvoldoende werking van beenspieren Gevolg: Permanent verhoogde druk in het veneuze systeem dat distaal van de veroorzaker ligt. Gevolg: Uittreden van vocht uit de vaten, water en andere plasmacomponenten hopen op in het interstitium ( = tussencelruimte). Gevolg: Pitting oedeem. Lymfevaten nemen afvoer over maar raken overbelast waardoor er vochtophoping in de weefsels ontstaat, Dit leidt uiteindelijk tot lymfoedeem (non-pitting oedeem) Gevolg: Zuurstofgebrek en gebrek aan voedingsstoffen wat in het eindstadium kan leiden tot necrose van weefsel waardoor er een ulcus ontstaat. Een veneus ulcus cruris is dus het eindstadium van een chronisch veneuze insufficiëntie. Klinische karakteristieken van chronische veneuze insufficiëntie -
-
-
-
varices > een spatader is een plaatselijke uitrekking en verzwakking van een normale ader. Ze zijn het gevolg van problemen in de oppervlakkige aders. oedeemvorming > uittreden van vocht bij verhoogde intracapillaire druk. corona flebectatica paraplantaris > een krans van verwijdde kleine adertjes langs de binnenkant van de voetranden, ontstaan door afvoerproblemen en/of verhoogde druk. hyperpigmentatie > bruine verkleuring. Door verhoogde druk treden erythrocyten uit de bloedbaan, het ijzer oxideert en geeft “roestplekken”. dermatoliposclerosis > vast aanvoelende, geïndureerde (verharding van weefsel door bindweefselvorming) en gepigmenteerde plekken aan het onderbeen. atrophie blanche > het uitwendig zichtbare gevolg van de microcirculatoire afwijkingen bij o.a. veneuze insufficiëntie. Rode maculae (kluwen van één verlengd, gedilateerd, en lek capillairtje) in een wit atrofisch gebied (hier zijn de capillairen gesneuveld en rest slechts een eiwitrijk, georganiseerd oedeem). loom, zwaar en moe gevoel aan de benen en (nachtelijke) krampen. Restless legs > bewegingsdrang pulsaties van perifere arteriën zijn goed voelbaar als laatste natuurlijk ook het ulcus zelf.
6
De huidveranderingen bij veneuze insufficiëntie zijn het gevolg van veranderingen in de macro-, en micro circulatie. Het is niet duidelijk waarom bij de ene patiënt een uitgebreide dermatoliposclerosis wordt gevormd, terwijl bij de andere patiënt een atrophie blanche op de voorgrond staat. Mogelijk spelen lokale factoren nog een rol.
varices
oedeem
atrophie blanche
Ulcus cruris venosum
Doordat het gebied oedemateus is zal het ulcus vaak veel wondvocht produceren. De kleur van het ulcus is meestal geel/rood. Het is meestal ondiep en niet scherp begrensd. Voorkeurslocaties zijn rondom de enkel en in het gebied tussen enkel en het begin van de kuitspier. Behandeling van veneuze insufficiëntie Bij de behandeling staat het herstel van het onderliggend vaatlijden, het verbeteren van de veneuze circulatie van het onderbeen, centraal. Dit kan door een aantal interventies: 1; Compressietherapie 2; Wondverzorging 3; Adviezen en leefregels 4; Medicamenteuze therapie 5; Andere behandelingsmogelijkheden
7
1. Compressietherapie Doel: door druk van buitenaf te geven, oedeem snel en blijvend laten verdwijnen en de bloed- en lymfestroom verbeteren. Als het oedeem vermindert wordt de toevoer van O2 en voedingsstoffen verbeterd en is genezing van het ulcus mogelijk. Er zijn verschillende compressietherapieën mogelijk: - m.b.v. zwachtels a; ambulante compressietherapie b; niet-ambulante compressietherapie - andere drainage- en compressie technieken c; T.E.K. (= therapeutisch elastische kousen) d; manuele lymfdrainage e; pressotherapie a;
Ambulante compressietherapie > combinatie van spieractiviteit van het (onder)been en het uitoefenen van druk van buitenaf. Patiënt moet hiervoor kunnen lopen. Deze therapie kan volgens de CBO richtlijnen (korte rek) of volgens de in Engeland ontwikkelde vier-laags zwachteltechniek. De laatst genoemde techniek bestaat uit een wondcontactlaag (niet verklevend gaasje) en 4 rollen verband: een natuurlijk polsterverband, een licht fixeerverband, een licht drukverband en een flexibel zelfklevend verband. Bij de ambulante compressietherapie krijg je een hoge werkdruk en lage rustdruk.
b;
Niet-ambulante compressietherapie > toepassing bij patiënten die hun spierpomp niet kunnen gebruiken, omdat ze bijvoorbeeld in een rolstoel zitten. Deze therapie wordt uitgevoerd met lange rek zwachtels. Deze therapie geeft een hoge rustdruk en lage werkdruk, waardoor het dus niet zo geschikt is voor de ambulante patiënt. De elastische lange rek zwachtel moet dagelijks worden aangebracht, dit dient bij voorkeur te gebeuren wanneer de patiënt nog op bed ligt, omdat dan het been nog relatief slank is. Complicaties die er bij compressietherapie met zwachtels kunnen optreden; - irritatie van de huid > ruw zwachtel materiaal of schuiven van de zwachtel. - vensteroedeem > door niet overlappen van de zwachtel. - pijn > verkeerd aangelegde zwachtel of achterliggend arterieel probleem. - kleur tenen > enige blauwe verkleuring is normaal maar dient te verdwijnen na lopen of bewegen van de benen. Een witte verkleuring na het zwachtelen kan duiden op een arteriële aandoening, dan de zwachtel onmiddellijk verwijderen en een arts raadplegen. - afzakken van de zwachtel > te los aanleggen of het snel verdwijnen van oedeem. - striemen/blaren > ontstaan als er met ongelijke spanning gezwachteld wordt.
c;
Therapeutisch elastische kousen > worden voorgeschreven als nabehandeling bij ambulante en niet-ambulante compressietherapie en ter voorkoming van het ontstaan van een ulcus cruris. Deze kousen dienen evenals de zwachtels ter ondersteuning van de kuitspierpomp. T.E.K. niet gebruiken zolang er oedeem aanwezig is.
8
T.E.K. zijn ingedeeld in 4 compressieklassen; I: 0 - 24mmHg (zogenaamde steunkousen) > gering effect op oppervlakkige venen • zwangerschap • moe gevoel bij staand beroep II: 25 – 34mmHg > duidelijk effect op oppervlakkige venen, maar gering effect op het diepe systeem • lichte CVI • ’s avonds oedeem • posttraumatisch oedeem • beginnend posttrombotisch syndroom III: 35 – 44mmHg > effect op het oppervlakkige en het diepe systeem • CVI • huidafwijkingen aan het onderbeen • posttrombotisch syndroom • nabehandeling van ulcus cruris • varices met sterke oedeemvorming • nabehandeling bij recidiverende erysipelas • zwangerschap met sterke oedeemvorming • lymfoedeem IV: 45 - 70mmHg > duidelijk effect op het diepe systeem • zeer ernstige CVI • zeer zwaar lymfoedeem Voor- en nadelen van de elastische kous voor de patiënt voordelen nadelen voorkomen van een recidief noodzaak van levenslang dragen bescherming tegen stoten moeilijk aantrekken bestrijden van oedeemvorming stijf gevoel in de benen minder moe gevoel in de benen cosmetisch minder aantrekkelijk
d;
Manuele lymfdrainage > dit is een combinatie van massage en oedeemgrepen waarbij compressie met de handen volgens een bepaalde methode gegeven wordt. Het doel is oedeem te verminderen door het aanzetten/stimuleren van de motoriek van de lymfebanen. Het kan gegeven worden bij patiënten met een niet werkende spierpomp en bij patiënten met oedeem en ulcera waar naast een veneuze problematiek ook een arteriële en lymfatische component aanwezig zijn. Het wordt gegeven door speciaal hiervoor opgeleide fysiotherapeuten en huidtherapeuten.
e;
Pressotherapie > hierbij maakt men gebruik van manchetten met compartimenten die elkaar gedeeltelijk overlappen. D.m.v. een pomp wordt de lucht in deze compartimenten geblazen en weer verwijderd volgens een schema met langzaam oplopende drukken. De drukgolf die ontstaat verplaatst het oedeem door de interstitiële ruimtes van distaal naar proximaal (of andersom) en zet de veneuze circulatie aan tot beter functioneren.
9
2; Wondverzorging Doel: voorkomen van infectie en het creëren van omstandigheden voor een zo vlot mogelijke wondgenezing Bij de keuze van een product dient men met een aantal zaken rekening te houden; - schoeisel - plaats, vorm, diepte en grootte van de wond - de kleur - fase van genezingsproces - geur > kan wijzen op een infectie - mate en kleur van het exsudaat - huid rondom het ulcus > gemacereerd, droog, schilferend… Observatie van de wond dient zowel voor als na reiniging te gebeuren. Reinigen kan met kraanwater (30 seconden vooraf door laten stromen, dit in verband met bacteriegroei bij langdurig stilstaand water). Waterstofperoxide wordt afgeraden i.v.m. beschadiging van granulatieweefsel. Zalfresten kunnen met petroleumether of zoete olie van de omringende huid opgelost worden, ook schilfers kunnen zo verwijderd worden. Korsten en dikke schilfers dienen verwijderd te worden aangezien ze meer kans geven op drukplekken met nieuwe ulcera als gevolg. M.b.t. de kleur kan men volgens het WCS classificatiemodel werken, alhoewel men bij een veneus ulcus niet zo heel vaak een zwarte wond ziet, is er soms sprake van vervloeide necrose. Necrose verwijderen volgens bestaande technieken: chirurgisch / enzymatisch / autolytisch. Een met Pseudomonas geïnfecteerde wond (groenig beslag) kan behandeld worden met in azijnzuur, 1 tot 2 %, gedrenkte gazen. Deze gazen mogen maximaal 15 minuten in de wond blijven i.v.m. mogelijke beschadiging van granulatieweefsel. 3; Adviezen en leefregels Doel: voorkomen van een ulcus cruris of recidief. Beweging - minimaal 4 x per dag 15 minuten wandelen (indien mogelijk) - zwemmen (indien geen wond) - oefeningen van het enkelgewricht om kuitspier te activeren Verzorging - voorkom beschadigingen van de huid - bij droge en schilferige huid, neutrale indifferente zalf - goede teennagel verzorging Kleding en schoeisel - geen knellende kleding - goed schoeisel > stimuleert tot lopen > hoge hakken kan leiden tot dwangstand van de kuitspier Voeding en vocht - voldoende eiwitten, energie, vitamines en mineralen - minimaal 1,5 liter vocht per dag - voorkom of bestrijd overgewicht Overige adviezen - voorkom stoten of vallen - voorkom teveel warmte > ongunstig voor de bloedsomloop - niet roken > slecht voor de bloedvaten en vertraagt de wondgenezing
10
4; Medicamenteuze therapie Bij het ulcus cruris venosum is over het algemeen medicamenteuze therapie niet nodig Wanneer een patiënt pijnklachten heeft, kan deze bang zijn om zich te bewegen wat een negatief effect heeft op de doorbloeding van de onderbenen. Goede pijnbestrijding is in deze zeer belangrijk. 5; Andere behandelingsmogelijkheden Op basis van het onderliggend lijden kan de arts ook voor andere behandelingsmogelijkheden kiezen, zoals: 1: spataderen behandelen: - crossectomie > afbinden van aderen. - strippen > onderhuids stropen van aangedane delen van aderen > nabehandeling met compressietherapie. - combinatie van crossectomie en strippen. - inspuiten (=sclerotherapie) > beschadiging van de vaatwand door etsende stof > ontsteking > d.m.v. compressieverband worden vaatwanden tegen elkaar gedrukt en ontstaat verkleving en uiteindelijk vergroeiing. 2: huidtransplantatie: Huid uit het bovenbeen van de patiënt wordt overgebracht in het schone wondbed, hier zijn 2 methodes voor; - full-thickness huidbiopten (meest succesvolle) > biopt bestaat uit epidermis en dermis > snelle genezing van donorplaats en pijn van ulcus verdwijnt snel > goed bestand tegen compressietherapie. - Split-skin > huidlap bestaat alleen uit epidermis > laat grote schaafwond achter en getransplanteerde huid is erg dun.
11
Nog enkele nuttige tips bij het zwachtelen Leg het compressief verband ’s morgens direct na het opstaan aan. Plaats de voet in 90° ten opzichte van het been. Afhankelijk van de grootte van de voet en de omvang van het been is de beste breedte voor de zwachtels 8 of 10 cm breed. Pak de zwachtel zó vast dat u in de rol kunt kijken. Rol de zwachtel bij het aanleggen tegen de huid aan / af en trek hem aan in de looprichting van de rol. De zwachtel wordt het best aangelegd door met de zwachtelrol de anatomische vorm van het been te volgen en niet door zelf volgens een vooraf bepaald patroon te zwachtelen. Dit betekent dat elk been anders is ingezwachteld. Haal de rol niet van het been en stuur niet in een bepaalde richting, daar anders een ongelijke druk aan de beide zijkanten van de zwachtel ontstaat en dit insnoeringen veroorzaakt. Leg de zwachtel ook beslist niet circulair aan. Ook dit veroorzaakt insnoeringen. Door de zwachtel onder gelijkmatige tractie aan te leggen, ontstaat er automatisch een hogere druk rond de enkel aflopend naar de knie. Dit wordt beschreven in de Wet van Laplace : bij gelijkblijvende trekkracht neemt de druk af bij toenemende omvang (straal). Omdat de beenomvang van de enkele naar de knie toeneemt, zal de druk dus afnemen indien hij gelijkmatig aangelegd wordt. Er mogen geen openingen in het verband zijn nadat het eenmaal is aangelegd. In de meeste gevallen zijn dan ook twee zwachtels nodig. Bij het aanleggen van een compressief verband verdient het aanbeveling de eerste zwachtel van ‘binnen naar buiten’ aan te leggen en de tweede zwachtel van ‘buiten naar binnen’. Inspecteer bij de volgende verzorging alle drukpunten en breng indien nodig een betere bescherming aan bij het aanleggen van een nieuwe zwachtel. Moedig de patiënt aan om te lopen. Alleen dan wordt het doel van de therapie, het ondersteunende effect van de spierpomp, bereikt. Plaats het been in hoogstand tijdens de rustperiodes.
12
