Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra financí a účetnictví
Komparace financování zdravotního systému RF a ČR Diplomová práce
Autor:
Viktoriya Mikhaylova Finance, Finanční obchody
Vedoucí práce:
Praha
Ing. Alena Maaytová PhD
Červen, 2012
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou a v seznamu uvedla veškerou použitou literaturu.
práci
zpracovala
samostatně
Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, že se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
podpis autora V Praze, dne
20. 06. 2012
Viktoriya Mikhaylova
Děkuji Ing. Aleně Maaytové PhD za ochotné vedení práce, za účinnou odbornou a pedagogickou pomoc a jiné cenné rady při zpracování diplomové práce. Praha 2012
Anotace Práce je věnovaná problematice financování zdravotnictví v České republice a v Rusku. V ČR a v RF se využívá stejný rozpočtové-pojistný model financování zdravotnictví, však mezi financováním těchto zdravotních systémů existuje řada rozdílů. Cílem práce je určit kladné prvky v systému zdravotnictví Ruska na základě analýzy jeho financování a porovnat je s řešením dané problematiky ve zdravotnictví ČR. Prace je rozčleněna do sedmi kapitol. První a čtvrtá kapitola představují popis vybraných charakteristik zkoumaných zdravotních systémů, zejména popis jejích organizace, vysvětlení činností jednotlivých aktérů působících v rámcích těchto zdravotních systémů a určení stavu zajištění zdravotní péče pro obyvatelstvo. Druhá a pátá kapitola se zabývají analýzou financování zdravotnictví RF a ČR v období 2000-2010. Problematikou zájmových skupin v ruském zdravotnictví se zabývá třetí kapitola. Závěrečná kapitola práce obsahuje závěry a doporučení pro zdravotnictví RF a ČR. Klíčová slova: zdravotnictví, model financování, zájmové skupiny, výdaje na zdravotnictví. Annotation The work reviews the problems of financing of the Czech and Russian healthcare systems. The Czech Republic and the Russian Federation are useing the budget-insurance financing model, but it does have a variety of differences. The goal of this work is to identify the positive elements, based on the analysis of the Russian healthcare system and compare them with the elements of the Czech healthcare system. The work consists of seven chapters. The first and the fourth chapters are the descriptions of the chosen charasteristics of the healthcare systems: their organisation, the explanation of different actors involved in these healthcare systems and the evaluation of the status of healthcare systems. The second and fifth chapters analyze financing of the healthcare systems of Russia and the Czech Republic in the years 2000-2010. The third chapter deals with the issues of interest groups in the Russian healthcare system. The final chapter contains the conclusions and recommendations for the Russian and Czech healthcare systems.
Key words: healthcare system, financial model, groups of interests, expenditure on health.
Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 6 1.
Vybrané charakteristiky zdravotnictví v Rusku .................................................................. 9
1.1.
Organizace zdravotního systému Ruska ...................................................................... 9
1.2.
Činnost jednotlivých aktérů zdravotnického systému v Rusku ................................. 10
1.3.
Zajištění zdravotní péče obyvatelstva ........................................................................ 12
1.3.1.
Zdravotnická zařízení .................................................................................................... 12
1.3.2.
Vývoj vybraných ukazatelů v letech 2000-2010 .................................................... 14
2.
Analýza financování ruského zdravotnictví ...................................................................... 20
2.1.
Modely financování ................................................................................................... 20
2.2.
Finanční zdroje ve zdravotnictví ................................................................................ 21
2.3.
Výdaje na zdravotnictví v RF za období 2000-2010 ................................................. 23
3.
Zájmové skupiny v ruském zdravotnictví ......................................................................... 28
3.1.
Vymezení zájmových skupin z pohledu různých teoretiků ....................................... 28
3.2.
Pracovní zdravotnické kolektivy................................................................................ 29
3.3.
Pacienti....................................................................................................................... 31
3.4.
Fondy a pojišťovny PZP ............................................................................................ 34
3.5.
Farmaceutické společnosti ......................................................................................... 34
3.6.
Stát ............................................................................................................................. 35
4.
Vybrané charakteristiky zdravotnictví v ČR ..................................................................... 37
4.1.
Organizace zdravotního systému ČR ......................................................................... 37
4.2.
Činnost jednotlivých aktérů zdravotnického systému v ČR ...................................... 37
4.3.
Zajištění zdravotní péče obyvatelstva ........................................................................ 39
4.3.1. 5.
Vývoj vybraných ukazatelů v letech 2000-2010 ....................................................... 41
Analýza financování zdravotnictví v ČR .......................................................................... 44
5.1.
Model financování ..................................................................................................... 44
5.2.
Finanční zdroje zdravotnictví .................................................................................... 44
5.3.
Výdaje na zdravotnictví ČR za období 2000-2010 .................................................... 45
6. 6.1.
Porovnání zdravotního systému RF a ČR ......................................................................... 50 Organizace zdravotního systému ............................................................................... 50 5
6.2.
Zajištění zdravotní péče obyvatelstva ........................................................................ 50
6.3.
Model financování zdravotnictví ............................................................................... 54
6.4.
Finanční zdroje ve zdravotnictví ................................................................................ 55
6.5.
Výdaje na zdravotnictví ............................................................................................. 55
7.
Závěry a doporučení pro další postup v ČR a RF ............................................................. 60
7.1.
Závěry pro RF ............................................................................................................ 60
7.2.
Návrhy pro zlepšení situace v RF .............................................................................. 64
7.3.
Závěry pro ČR ........................................................................................................... 65
7.4.
Návrhy pro zlepšení situace v ČR .............................................................................. 67
Závěr ......................................................................................................................................... 68 Seznam použité literatury ......................................................................................................... 70
6
Úvod Před 2. sv. válkou české zdravotnictví mělo více soukromý a více placený charakter. Po válce a stanovení nového režimu, v krátké lhůtě byl vytvořen zdravotnický systém podobný ruskému v období „vyvinutého socialismu“. To znamená bezplatné zdravotnictví, obvodní lékaře a nízké ceny na léky v lékárnách. Po roce 1989 česká vláda provedla reorganizaci zdravotnického systému. Za etalon byl přijat model financování z veřejného zdravotního pojištění a zdravotnická zařízení byla privatizována. Po rozpadu Sovětského svazu spolu s decentralizací vlády v Rusku probíhala decentralizace zdravotního systému. V roce 1993 byl zformován rozpočtové-pojistný model financování. Takřka ve stejné době byl v obou zemích zaveden rozpočtově - pojistný model financování zdravotnictví. Cílem práce je určit kladné prvky v systému zdravotnictví Ruska na základě analýzy jeho financování a porovnat je s řešením dané problematiky ve zdravotnictví ČR. Dílčím cílem této práce je porovnání zdravotního systému ČR a RF. Tato práce obsahuje sedm kapitol. První a čtvrtá kapitola se zabývají analýzou vybraných charakteristik zdravotního systému v Ruské federace a v České republice zejména analýzou organizace zdravotního systému, činností jednotlivých aktérů a zajištění zdravotní péče pro obyvatelstvo. Předmětem zkoumání třetí kapitoly jsou zájmové skupiny. V úvodu kapitoly uvádím vymezení zájmových skupin ve zdravotnictví RF z pohledu různých teoretiků. Dále je analyzována oblast zájmu těchto skupin, jejich očekávání, způsoby ovlivňování procesů ve zdravotnictví a organizace, pomocí kterých své zájmy prosazují. Druhá a pátá kapitola se věnuje analýze financování zdravotního systému ČR a RF, vysvětluje modely financování zdravotnictví, popisuje finanční zdroje a zkoumá výdaje na zdravotnictví ČR a RF za období 2000-2010. Šestá kapitola se zabývá komparací zdravotního systému ČR a RF z pohledu jejích financování a vybraných charakteristik. V poslední sedmé kapitole se zaměříme na závěry zjištěné z analýzy obou zdravotnických systému a pokusím se najit k nim vhodná doporučení.
7
Zvolené metody zpracování V práci byly využity následující vědecké metody: metoda deskripce k charakterizování organizace zdravotních systémů a způsobu financování zdravotnictví ve sledovaných zemích, dále metoda analýzy pro zjištění vývoje financování zdravotní péče a k prozkoumání vývoje zájmových skupin, metoda komparace při porovnávání systému zdravotnictví Ruska a České republiky. Nedílnou součástí práce je i podrobnější rozbor výdajů na zdravotnictví, ke kterému byly využity jednoduché statistické metody. K vyvození obecných závěrů byly využity metody indukce a syntézy.
8
1.
Vybrané charakteristiky zdravotnictví v Rusku
Tato kapitola se zabývá organizací zdravotního systému Ruska, vysvětluje strukturu zdravotního systému a popisuje systém zabezpečení obyvatelstva zdravotní péčí.
1.1. Organizace zdravotního systému Ruska V současné době v Ruské Federaci existuji tři úrovně moci: federální (centrální), regionální (vláda subjektů RF: 21 republik, 6 krajů, 49 oblastí, 10 autonomních okruhů, autonomní oblasti a města federálního významu: Moskva a Petrohrad) a místní vláda (orgány místní samosprávy měst a vesnic). Zdravotní systém v Rusku má stejnou strukturu jako státní správa, tzn. má federální (centrální), regionální a místní úroveň zdravotnictví. V následujícím textu je vysvětlen význam jednotlivých úrovní. Nejvyšším orgánem na federální úrovni zdravotního systému je Ministerstvo zdravotnictví. Mezi funkce Ministerstva zdravotnictví patří určení politiky zdravotního systému a dohled nad regionální úrovní organizace zdravotnictví. Další funkce Ministerstva zdravotnictví jsou:
1)
provedení federálních cílových programů ve zdravotnictví;
2) vypracování a podání návrhů zákonů do Státní dumy; 3) řízení vzdělání ve zdravotnictví a zvyšování kvalifikace pracovníků ve zdravotnictví; 4) realizace dohledu oblasti životního prostředí, hygienické služby; 5) rozpracování normativů, standardů kvality zdravotnictví; 6) kontrola léků; 7) likvidace následků mimořádných situací.1
Rozpočet Ministerstva zdravotnictví (MZ) stanoví Ministerstvo financí. MZ financuje vědecké instituce a činnost Ruské zdravotnické akademie v oblasti zdravotnictví. Mezi funkce regionální úrovně patří realizace federálních cílových programů (zejména programy kontroly epidemiologické situace a boj proti významným infekčním nemocem).
1
Tragakes, E.; Lessof, S. „Systémy zdravotnictví: doba přeměn.Rusko“ 2003. ISSN 1020-9077 Vol. 5 No.X
9
Zdravotní péče na regionální úrovni znamená poskytování pomoci v nemocnicích (infekčních, tuberkulózních, psychiatrických a jiných) a ambulancích pro dospělé a děti. Léčení v těchto zdravotnických zařízení je dostupné pro všechny obyvatele. Místní úroveň – představují orgány místní samosprávy měst a vesnic. Podle zákona z r. 1995 „O obecných principech místní samosprávy v Ruské federaci“ musí místní vláda plnit nařízení Ministerstva zdravotnictví. Nařízení regionální vlády pro místní vlády nejsou povinná. Místní orgány jsou povinny zabezpečit obyvatelstvu zdravotní péči uvedenou v zákoně. Často dochází ke společné dohodě mezi úrovní, ve které se regionální vláda stává nadřízenou nad vládou místní. Ve městech představují místní úroveň zdravotnictví nemocnice obvykle kapacitou 200-250 lůžek (městské, nemocnice rychlé pomoci, infekční a tuberkulózní, porodní, psychiatrické a specializované stacionáře). Ve venkovských oblastech jsou důležité centrální nemocnice (100-250 lůžek), které poskytují i ambulantní služby. Dále jsou zde stejně jako ve městě polikliniky, ambulance, zdravotnická zařízení.
1.2. Činnost jednotlivých aktérů zdravotnického systému v Rusku Zdravotnický systém v Rusku existuje na základě řady zákonů, které zabezpečují komplexnost a kvalitu standardů poskytování medicínské pomoci. (Viz Schéma č. 1.1.). Mezi hlavní aktéry patří: Prezident, který se zabývá realizací federální státní politiky v oblasti ochrany zdraví obyvatelstva. Prezident je povinen alespoň jednou za rok poskytnout Vrchní Radě RF doklad o státní politice v oblasti ochrany zdraví občanů a zdravotního stavu obyvatelstva RF. Premiér jmenuje ministra zdravotnictví, jakmile je kandidatura schválena státní dumou. Federální shromáždění jako nejvyšší orgán zákonodárné moci. Federální shromáždění se dělí na dvě části: Radu Federace, která schvaluje zákony, a Státní dumu, která zákony navrhuje a přijímá. Vláda – realizuje federální státní politiku v oblasti ochrany zdraví; navrhuje, schvaluje a financuje federální programy rozvoje zdravotnictví, koordinuje činnost orgánů státního řízení a institucí a organizací v oblasti ochrany veřejného zdraví.2
2
Tragakes, E.; Lessof, S. „Systémy zdravotnictví: doba přeměn.Rusko“. r. 2003 ISSN 1020-9077 Vol. 5 No. X
10
Výbor zdravotnictví realizuje pravomoc hlavního příjemce rozpočtových prostředků v souladu s rozpočtovým zákonodárstvím, provádí kontrolu dodržování dohod povinného zdravotního pojištění v oblasti zabezpečení obyvatelstva garantovaným teritoriálním programem povinného zdravotního pojištění a jinými druhy služeb.3 Schéma č. 1.1.: Zdravotnický systém v Rusku
Zdroj:Tragakes, E.; Lessof, S. „Systémy zdravotnictví: doba přeměn. Rusko“. 2003. ISSN 1020-9077 Vol. 5 No. X (Překlad: vlastní).
Zdravotní systém pro pracovníky příslušného úřadu a jejich rodiny. Od obecných zdravotnických institucí se zpravidla odlišuje velmi vysokou kvalitou poskytované zdravotní péče. Některá ministerstva (např. obrany, dopravy, vnitra) mají sít vlastních poliklinik.
3
Saratovmer. „Funkce výboru zdravotnictví“ [cit. 2011-11-12]. Dostupný z WWW:
.
11
Ruská Akademie lékařských věd se zabývá klinickou činností, odbornou přípravou zdravotnických pracovníků (financováno ze zdrojů Ministerstva financí), zdravotním výzkumem
a praktickou aplikací vědeckých poznatků (financováno ze zdrojů MZ). Federální fond PZP (povinného zdravotního pojištění) dohlíží nad teritoriálními fondy (89 fondů). Hlavní funkcí je sledování rovnosti finančních podmínek, ve kterých se PZP realizuje v regionech. Teritoriální fondy PZP jsou odpovědné za výběr zdravotního pojištění a jeho rozdělování; zabezpečují obyvatelstvu dohodnutý balík zdravotních služeb. Pojišťovny - jsou nezávislé organizace realizující úhradu zdravotních služeb. Existují dva typy pojišťoven: samostatné pojišťovny a pobočky teritoriálních fondů PZP, které fungují jako pojišťovny v případě jejich absence v příslušné oblasti.4
Zdravotní systém zahrnuje činnost institucí různého typu: nemocnice, ambulance, polikliniky atd. Pro vytvoření představy o současné situaci ve zdravotnictví RF jsou v dalším textu prezentovány ukazatele spojené s těmito institucemi.
1.3. Zajištění zdravotní péče obyvatelstva 1.3.1. Zdravotnická zařízení Zdravotnická zařízení v Rusku se dělí na nemocnice5 a polikliniky6. Nemocnice se dělí: a)
podle typu organizace na:
Decentralizované - každé oddělení disponuje vlastní budovou, to je velmi finančně náročné, proto je jich omezený počet. Centralizované – všechna oddělení se nachází v jedné budově, technické části, např. jídelna, poliklinika jsou mimo hlavní budovu. 4
Tragakes, E.; Lessof, S. „Systémy zdravotnictví: doba přeměn.Rusko“ r. 2003. “ ISSN 1020-9077 Vol. 5 No. X Nemocnice – je zdravotnické zařízení, které je určeno pro ambulantní a stacionární léčení nemocných lidí a specializovanou diferenční diagnostiku nemocí ve stacionárních podmínkách. V nemocnici občané získávají profesionální bezplatnou péči. 6 Poliklinika nebo ambulance – jsou specializované léčebné a profylaktické instituce poskytující nemocným ambulantní péči. 5
12
Smíšené - nejvíce rozšířený typ. Nemocnice sestává z jedné hlavní budovy a několika menších budov pro některá oddělení. b) podle specializace: Specializované - nemocnice zaměřené na určitý druh nemoci (infekční, kardiologické, onkologické, urologické apod.). Obecné – nemocnice zaměřené na diagnostiku a léčení velké škály různých nemocí. Polikliniky se rozlišují podle svého zaměřeni. Například poliklinika místní obsluhuje pacienty podle teritoriální příslušnosti; Místní dětská – obsluhuje děti do 18 let; Lázeňská – obsluhuje pacienty, kteří pobývají v lázních apod.7 Tabulka č. 1.1.: Vývoj počtu nemocnic a poliklinik v Rusku za období 2000-2010 Rok Nemocnice (v tis.) Nestátní nemocnice (v tis.) Polikliniky (v tis.)
2000
2005
2007
2008
2009
2010
10704
9479
6777
6545
6454
6308
87
293
333
253
224
224
21254
21783
18301
15625
15322
15732
Zdroj: Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011 [cit. 2012-03-02] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>.
Jak vyplývá z tabulky č. 1.1, počet nemocnic a poliklinik v Rusku stále klesá. Ve srovnání s rokem 2000 počet klesl skoro o 40 %. Logicky by tento jev měl svědčit o snížení nemocnosti nebo o snížení počtu obyvatelstva. Nemocnost v Rusku ale roste a počet obyvatelstva se snížil ve srovnání s rokem 2000 jenom o 2 %. Jednou z příčin poklesu množství zdravotnických zařízení je nespokojenost obyvatelstva s kvalitou státních služeb zdravotnictví. Důsledkem toho je rychlý rozvoj soukromého placeného zdravotnictví.
7
Lékařský slovník. „Poliklinika“ [cit. 2011-11-06]. Dostupný z WWW:
.
13
Podívejme se na graf č. 1.1 znázorňující podíl zdravotnických institucí podle forem vlastnictví za rok 2010. Graf č. 1.1.: Počet zdravotnických institucí v Rusku podle forem vlastnictví za rok 2010
Municipální 21%
Jiné 3%
Soukromé 62%
Státní 14%
Zdroj: BusinesStat. Analýza a marketingový výzkum trhů. „Analýza zdravotního trhu v Rusku v roce 2006-2010, prognóza na 2011-2015“. [cit. 2011-11-03]. Dostupný z WWW: < http://businesstat.ru/russia/surveys/services/health/medicine/ >.
Většinu zdravotnických institucí v RF představují ústavy poskytující služby ve více než jednom zdravotním oboru. Ze soukromých specializovaných institucí jsou nejvíce rozšířeny stomatologické kliniky. Za zdravotnické instituce je považováno velké množství právnických osob, které jsou zaregistrovány v Rusku, a vykazuji finanční činnost v oboru zdravotnictví. Zdravotní instituce může zaregistrovat několik právnických osob za účelem diverzifikace činnosti nebo optimalizace zdanění.8 Jak je vidět z grafu č. 1.1, v Rusku je jenom 14 % institucí patřících státu. Oproti tomu 62 % institucí náleží do soukromého vlastnictví. Udržení zdravotních institucí pomocí financí ze státní pokladny se stává čím dál složitější. Pacienti preferují diferenciaci zdravotních služeb a možnost výběru „nejlepší“ ceny, za kterou jsou ochotni potřebnou službu dostat.
1.3.2. Vývoj vybraných ukazatelů v letech 2000-2010 Lůžkový fond země představuje množství státních lůžek ve stacionárních institucích země.
8
BusinesStat. Analýza a marketingový výzkum trhů. „Analýza zdravotního trhu v Rusku v roce 2006-2010, prognóza na 2011-2015“. [cit. 2011-11-03]. Dostupný z WWW: < http://businesstat.ru/russia/surveys/services/health/medicine/ >.
14
Při hodnocení zabezpečení země lůžkovými místy se počítá množství lůžek na 10 000 obyvatel.9 Počet lůžek v nemocnicích je poměrně rozšířeným, ale ne spolehlivým ukazatelem kapacity zdravotního systému, protože lůžka reálně přináší prospěch jenom v případě, kdy jsou ve spojení s kvalifikovaným personálem a zařízením. Množství potřebných lůžek v zemi závisí na mnoha faktorech (např. na nemocnosti nebo existenci alternativních míst, kde lze dostat zdravotní péči). Následující tabulka uvádí počty lůžek v nemocnicích. Tabulka č. 1.2.: Lůžkový fond RF v letech 2000-2010 Rok Počet lůžek (tis.) Na 10 000 obyvatel
2000
2005
2007
2008
2009
2010
1671,6
1575,4
1522,1
1398,5
1373,4
1339,5
115
111,3
107,2
98,6
96,8
93,7
Zdroj: Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009. [cit. 2011-11-01] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>.
Z tabulky je zřejmé, že dochází k poklesu počtu lůžek v RF (o 20%). Ruská vláda to vysvětluje tím, že se snaží zvýšit efektivitu v nemocnicích. Na druhou stranu snížení počtu lůžek vytváří fronty (prodlužuje dobu čekání na neakutní zákroky), nespokojenost pacientů, problémy s hospitalizací. Dalším ukazatelem, který je v následujícím textu charakterizován je úmrtnost. Tento ukazatel charakterizuje nejen úroveň života, ale i kvalitu nemocniční a ambulatorní péče, úroveň kvalifikace zdravotnického personálu, kvalitu léčebného a diagnostického procesu. Úmrtnost ovlivňují faktory spojené se strukturou pacientů (pohlaví, věk, zdravotní stav) a faktory určené kvalitou zdravotní pomoci (včasnost hospitalizace, adekvátnost stanoveného léčení apod.)10
9
Encyklopedický slovník zdravotních pojmů. Lůžkový fond. [cit. 2011-11-02] Dostupný z WWW: < http://vhod.org.ua/kl.html>. 10 Suslin, S. A. Časopis “Zástupce primáře“. Pojem Letálnost ve stacionáře. [cit. 2011-11-06]. Dostupný z WWW: < http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=18675 >.
15
V následující tabulce je vyjádřena celková úmrtnost na 1000 obyvatel v RF. Tabulka č. 1.3.: Celková úmrtnost na 1000 obyvatel RF v letech 2000-2010 Rok Na 1000 obyvatel středního stavu Meziroční změna
2000
2005
2007
2008
2009
2010
15,3
16,1
14,6
14,6
14,2
14,4
1,05
0,90
1
0,97
1,014
Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje RF. Departament rozvoje zdravotní péče a lázeňství. Centrální vědecko-výzkumný institut organizace a informatizace zdravotnictví. Kolektiv autorů. „Zdroje a činnost institucí ve zdravotnictví“. Moskva
Vysoká úmrtnost je v RF vysvětlována následujícími faktory11: a) genetické faktory b) ekologické faktory - např. klimatické podmínky, životní prostředí; c) socioekonomické faktory, které jsou individuální: životní úroveň, úroveň vzdělání, postoj ke zdraví, péče o vlastní zdraví a využívání preventivních opatření, stravovací návyky, výživa, fyzická aktivita. vlivy prostředí: úroveň zdravotnictví, dostupnost a kvalita lékařské péče, rozvoj medicíny a lékařské techniky, systém zdravotní politiky, systém sociálního zabezpečení, ekonomická situace. Zdravotnický personál je možno rozdělit do tři skupin: vyšší, střední a mladší zdravotnický personál.12 Vyšší jsou lékaři a jiné osoby s ukončeným vysokoškolským zdravotním a farmaceutickým vzděláním, mající zákonné právo poskytovat pomoc pacientům v době jejich léčení, v ambulancích nebo nemocnicích.13 Střední jsou osoby se speciálním vzděláním a odpovídající kvalifikací, které mají oprávnění k zdravotnické činnosti. (např. záchranáři, sestřičky, porodní asistentky atd.).14 11
Institut Rand. Politický obzor Rand. Krize úmrtnosti v Rusku. [cit. 2011-11-06]. Dostupný z WWW: <www.rand.org/pubs/research_briefs/2005/RB5056.1.pdf>. 12 Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011. [cit. 2012-03-01] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm 13 Slovník pojmů. Definice – Lékař. [cit. 2011-11-04] [online] Dostupný z WWW: < http://www.evoc.ru/index.php?voc_id=8&letter=%C2&word_id=227125>.
16
Mladší jsou osoby s jakýmkoliv vzděláním, které nemají zákaz činnosti ve zdravotní sféře. (sanitáři, pečovatelky). Evidence mladšího zdravotního vzdělání se ve statistikách RF nesleduje. Z tohoto důvodu jsou analyzovány pouze tendence vývoje vyššího a středního personálu. V Rusku je trvalý nedostatek vyššího zdravotního personálu, což je vyvoláno nízkými mzdami (např. někteří dětští lékaři v Rusku vydělávají 4 500 rublů za měsíc (cca e 2690 Kč). Tabulka č. 1. 4. znázorňuje vývoj počtu vyššího zdravotnického personálu v RF v letech 2000-2010 a přepočtené indexy růstu oproti základnímu roku tj. roku 2000. Tabulka č. 1.4.: Vývoj počtu vyššího zdravotnického personálu v RF v letech 2000-2010 Absolutní počet osob
Index růstu
Rok
Celkem (v tis.)
Na 10 000 obyvatel
Celkem
Na 10 000 obyvatel
2000 2005 2007 2008 2009 2010
680,2 690,3 707,3 703,8 625,7 625,7
46,8 48,8 49,8 49,6 50,1 50,1
100 101,48 103,98 103,46 91,98 91,98
100 104,27 106,41 105,98 107,05 107,05
Zdroj: Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011. [cit. 2012-03-01] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>..
Je zajímavé, že při celkovém poklesu počtu lékařů, počet lékařů na 10 000 obyvatel roste, což svědčí o poklesu počtu obyvatel. Co se týče středního personálu, z tabulky č. 1.5 vidíme pokles, který je způsoben nízkými mzdami a v některých případech i absencí zkušeností u personálu (například mladé sestřičky odmítají práci při resuscitacích). Nedostatek středního personálu často sebou nese velmi závažné důsledky15.
14
Slovník pojmů „Střední medicinský personál“. [online] [cit. 2011-11-04]. Dostupný z WWW: < http://medarticle.moslek.ru/articles/39458.htm>. . 15 Například v nemocnici v Nižním Novgorodě bylo z důvodu nedostatku středního zdravotnického personálu zavřeno jedno z resuscitačních středisek.
17
Tabulka č. 1.5.: Vývoj středního zdravotnického personálu v RF v letech 2000-2010 Absolutní počet osob Rok
Celkem (v tis.)
2000 2005 2007 2008 2009 2010
1563,6 1529,8 1542,5 1511,2 1335,4 1327,8
Index růstu (v%)
Na 10 tis. obyvatel 107,6 108 108,6 106,5 106,9 105,6
Na 10 000 obyvatel 100 100,37 100,92 98,97 99,34 98,14
Celkem 100 97,83 98,65 96,64 85,40 84,91
Zdroj: Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011. [cit. 2012-03-01] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>.
V tomto případě vidíme pokles jak celkového počtu středního personálu, tak počtu personálu na 10 000 obyvatel. Graf č. 1.2 znázorňuje index růstu počtu zdravotnického středního a vyššího personálu za období 2000-2010. Z grafu je vidět, že do roku 2008 počet středního a vyššího personálu rostl stejně rychlé. Od roku 2008 lze pozorovat výrazný pokles zdravotnického personálu, přičemž index růstu na 10 000 obyvatel zůstal na stejné úrovni. Graf č. 1.2.: Index růstu počtu zdravotnického středního a vyššího personálu v RF za období 2000-2010 oproti roku 2000 (v%). 120 100 80 60 40 20 0 2000
2005 Vyšší
2007 Střední
2008 Vyšší na 10 000
2009
2010
Střední na 10 000
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulek č. 1. 4. a č. 1. 5.
Dmitriy Venediktov16 tuto situaci ve zdravotnickém systému pojmenoval jako „krizi zdravotnického systému“.
16
Vědoucí katedry zdravotnické informatiky a řízení Ruské Akademie lékařských věd.
18
Současná situace ve zdravotnictví v Rusku je opravdu složitá. Hlavním příznakem je zhoršení zdravotního stavu obyvatelstva. Za hlavní příčiny této krize lze považovat: 1) nedostatečné financování zdravotního systému neodpovídající současným potřebám obyvatelstva; 2) problémy v administrativním řízení zdravotnického systému. Problémy zdravotního systému se projevují v: růstu nespokojenosti obyvatelstva s kvalitou a dostupností medicínské pomoci, růstu masových epidemií – oslabení profylaktické práce zdravotního systému, deficitu léků - úpadek farmaceutického průmyslu, rozčarování specialistů nad možnostmi efektivní práce v Rusku a jejich následná migrace do zahraničí.17 Změny ve zdravotnictví, které by zlepšily současnou situaci, by měly být provedeny co nejrychleji. Na zdraví obyvatelstva závisí prosperita státu, neboť stát bez zdravého národa nemá budoucnost.
17
Venediktov, Dmitriy. „Zdravotnictví v Rusku: krize a cesty její řešení“. 1999. Publikace: Červenec 2005. [cit. 2011-11-11]. ISBN 5-225-02770-9.
19
2.
Analýza financování ruského zdravotnictví
V této kapitole se zaměříme na analýzu financování zdravotnictví v RF.
2.1. Modely financování V současné době se financování zdravotnictví ve světě realizuje prostřednictvím prostředků z veřejných rozpočtů, prostředků zaměstnavatelů a soukromých zdrojů obyvatelstva. Podíl financování každé z těchto skupin určuje model financování zdravotnictví. Existují tři druhy těchto modelů: 18 a) podnikatelský model financování probíhá převážně prostřednictvím soukromého pojištění doplněného o státní transferové a redistribuční programy řešící nejzávažnější selhání trhu. Tento model se používá v USA. b) rozpočtový model financování zdravotnictví se realizuje hlavně z veřejných rozpočtů (státního rozpočtu). Tento model je uplatněn ve Velká Británii. c) rozpočtově-pojistný model financování zdravotnictví je realizováno prostřednictvím povinného veřejného pojištění, které pokrývá většinu populace a základní rozsah zdravotní péče. Model je doplněn přímými platbami, soukromým pojištěním i státními rozpočtovými prostředky. Jedná o nejvíce rozšířený model, využívá se v Německu, Francii, Švédsku, Itálii, Kanadě či Japonsku). Do roku 1991 se v Rusku probíhalo financování zdravotnictví ze zdrojů státního rozpočtu (jejich podíl tvořil průměrně 85%). Na začátku 90-ch let výdaje na zdravotnictví tvořily okolo 3% na HDP. Ve vyspělých státech v té době výdaje na zdravotnictví dosahovaly 8-9% z HDP. Financování zdravotnictví bylo nepostačující, a vybavení zdravotnických zařízení v Rusku bylo na velmi nízké úrovně. Lze to vysvětlit i tím, že zdravotnictví, stejně jako i jiná odvětví sociální sféry, bylo financováno jako poslední. Prioritně byly zabezpečovány zdroji podniky vojenskoprůmyslového komplexu. Reforma financování zdravotnictví RF začala v polovině osmdesátých let. Do zdravotního systému RF byly zavedeny důležité změny: -
výdaje ze státního rozpočtu na zdravotnictví začaly být vydávány v přepočtu na
jednoho obyvatele; 18
Malý, Ivan. „Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče“. Ekonomicko-správní fakulta Masarykovy univerzity v Brně. 1996. [on-line]; (cit. 15.12.2011) Dostupný: .
20
-
držiteli finančních prostředků se stala jednotlivá zdravotnická zařízení - mezi nimi a
nemocnici byly zavedeny propočty za léčbu pacientů v nemocnicích; -
zdravotním ústavům bylo povoleno podepisovat smlouvy s podniky o zdravotním
zabezpečení jejich pracovníků nad normativy bezplatné zdravotní péče. Na začátku devadesátých let byl realizován přechod na tržní ekonomiku, který měl vliv i na zdravotnictví. Ekonomické problémy vedly ale ještě k větším finančním problémům. Nedostatek zdrojů ze státního rozpočtu vyvolal přechod k modelu s převahou povinného veřejného pojištění (PZP), doplněného přímými platbami, soukromým pojištěním a státními rozpočtovými prostředky.19
2.2. Finanční zdroje ve zdravotnictví Po zavedení PZP, ve financování ruského zdravotnictví se objevily nové zdroje financování: výdaje z veřejných rozpočtů, výdaje zaměstnavatelů do PZP, soukromé výdaje obyvatelstva a výdaje podniků na vybavení zdravotnických zařízení pro jejich pracovníky. Finanční toky ve zdravotnictví zobrazuje schéma č. 2. 1. Schéma č. 2. 1.: Finanční zdroje ve zdravotnictví RF
Zdroj: Poljak, Georgiy. Finance. 2007. ISBN 978-5-238-01129-5 (Překlad: vlastní).
Výdaje z veřejných rozpočtů se dělí na federální a teritoriální (místní). 19
Poljak, Georgiy. Finance. 2007. ISBN 978-5-238-01129-5
21
Místní rozpočty jsou nejdůležitějším zdrojem veřejného financování zdravotnictví. Pomocí místních rozpočtů se financuje větší část léčebných institucí tj. nemocnic, poliklinik a ambulancí. Na stavu místních rozpočtů závisí proto úroveň finančního zabezpečení a stav zdravotní péče o obyvatelstvo. Prostředky z federálního a místních rozpočtů představují největší zdroj financování zdravotnictví a ve velké míře zabezpečují splnění garancí státu na neplacenou zdravotní péči. Bezplatná lékařská péče, která je financovaná z prostředků federálního a místních rozpočtů zahrnuje mimo jiné: záchrannou službu, ambulantní a nemocniční péči a preventivní péči dětí.20 Příspěvky zaměstnavatelů jsou jedním ze dvou zdrojů financování systému povinného zdravotního pojištění (PZP). Druhým zdrojem jsou výdaje ze státního rozpočtu pro zabezpečení státních pojištěnců. Hlavním cílem fondů PZP je dodržování principů veřejného financování. Systém fondů PZP má zabezpečit právo každého občana na zdravotní pomoc podle potřeby nezávisle na výši důchodu.21 Výše pojistného na PZP je určená federálním zákonem a činí od roku 2012 5,1% ze mzdy. Do roku 2012 část této částky plynula do federálního a část do místních rozpočtů. Od roku 2012 celá tato částka plyne do federálního rozpočtu.22 Pojistné na PZP pro nezaměstnané realizují vlády republik RF, orgány státní správy krajů, obcí a místních sprav. Soukromé výdaje obyvatelstva představují další významný zdroj financování zdravotnictví. V Rusku v poslední době rostou výdaje na soukromá zdravotnická zařízení, což souvisí s nižší kvalitou státních zdravotnických služeb. Zároveň rostou i platby občanů za služby, poskytované ve veřejných zdravotnických zařízení. Někdy pacient musí zaplatit jenom za to, že je potřeba zůstat v nemocnici. Takové výdaje „z vlastní kapsy“ občanů se stávají doplňujícím zdrojem financování, poskytují nové příležitostí pro další rozvoj. Finanční prostředky jsou použity na nákup zařízení, mzdy lékařů, zavedení nových technologií atp.
20
Poljak, Georgiy. Finance. 2007. ISBN 978-5-238-01129-5 Poljak, Georgiy. Finance. 2007. Str. 321. ISBN 978-5-238-01129-5 22 Příručka pro pojištěnce a pojistitele. „Výše pojistného 2010-2012“. [cit. 30.01.2012]. Dostupný: . 21
22
Rostoucí trend vykazují i výdaje občanů na léky. Hlavním důvodem podle názorů expertů je zvýšení inflace a stárnutí populace.23
2.3. Výdaje na zdravotnictví v RF za období 2000-2010 Podle zdrojů financování lze výdaje na zdravotnictví v RF dělit na soukromé a veřejné. Soukromé nebo přímé výdaje na zdravotnictví jsou peněžní prostředky přímo placené obyvatelstvem. Do soukromých výdajů na zdravotnictví se zahrnují platby za léky na recept a platby za volně prodejné léky, poplatky u lékaře, výdaje neziskových institucí, výdaje na soukromé zdravotní pojištění a dary. Do veřejných příjmů patří příspěvky zaměstnavatelů a zaměstnanců do PZP , výdaje federálního a teritoriálních rozpočtů výdaje podniků na údržbu zdravotních institucí pro jejich pracovníky. Níže uvedená tabulka analyzuje vývoj soukromých a veřejných výdajů. Tabulka zahrnuje výdaje na zdravotnictví za období 2000-2010 a přepočítané indexy růstu oproti základnímu roku tj. roku 2000. Tabulka č. 2.1.: Index růstu výdajů na zdravotnictví v RF v období 2000-2010 oproti roku 2000.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Výdaje na zdravotnictví (v mil. rub.) Celkem Veřejné Soukromé 396 100 237 200 158 900 507 500 297 700 209 800 648 000 382 000 266 000 740 800 435 700 305 100 883 300 526 300 357 000 1126300 698 100 428 200 1427900 902 900 525 000 1788700 1 148 000 640 700 1996348 1 282 956 713 392 2125007 1369448 755 559 2546101 1 708 800 837 301
Změna (v %) oproti roku 2000 Celkem Veřejné Soukromé 100 100 100 128,12 125,51 132,03 163,6 161,05 167,4 187,02 183,68 192,01 223 221,88 224,67 284,35 294,31 269,48 360,49 380,64 330,4 451,58 483,98 403,21 504 540,88 448,96 536,48 577,34 475,49 642,79 720,4 526,93
Zdroj: Na základě dat WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace. Financování zdravotnictví. (cit.15.12.2011).Dostupný: .
Ve srovnání s rokem 2000 výdaje na zdravotnictví celkem se zvýšily více než šestinásobně, veřejné výdaje se zvýšily téměř sedminásobně. Rostoucí trend soukromých výdajů na zdravotnictví je intenzivnější, ve srovnání s veřejnými výdaje a výdaji celkem. 23
Metronews. Zvýšení výdajů na léky. [cit. 2012-02-04]. Dostupný z WWW: .
23
Graf 2.1 zobrazuje index růstu výdajů na zdravotnictví za období 2000-2010. Je zajímavé, že do roku 2004 výdaje na zdravotnictví rostly skoro stejným tempem. Po roce 2004 ale veřejné výdaje začaly růst rychleji než výdaje celkem a výdaje soukromé. Graf č. 2.1.: Procentní změna výdajů na zdravotnictví v RF za období 2000-2010 oproti roku 2000 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2000
2001
2002
2003
2004
Celkem
2005 Veřejné
2006
2007
2008
2009
2010
Soukromé
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulky č. 2. 1.
Z tabulky č. 2. 2. vidíme, že vývoj výdajů na zdravotnictví má kolísavý charakter. U soukromých výdajů na zdravotnictví lze zaznamenat největší meziroční přírůstek v roce 2001 oproti roku 2000. Následně se jejich meziroční změna snižovala do roku 2004, určitý nárůst je zaznamenán v období 2005-2006. Tabulka č. 2.2.: Vývoj soukromých a veřejných výdajů na zdravotnictví v RF 2000-2010 v mil. rub. Výdaje na zdravotnictví 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Celkem 396 100 507 500 648 000 740 800 883 300 1126300 1427900 1788700 1996348 2125007 2546101
Veřejné 237 200 297 700 382 000 435 700 526 300 698 100 902 900 1 148 000 1 282 956 1369448 1 708 800
Index růstu (meziroční)
Soukromé 158 900 209 800 266 000 305 100 357 000 428 200 525 000 640 700 713 392 755 559 837 301
Celkem
Veřejné
Soukromé
1,28 1,28 1,14 1,19 1,28 1,27 1,25 1,12 1,06 1,20
1,26 1,28 1,14 1,21 1,33 1,29 1,27 1,12 1,07 1,25
1,32 1,27 1,15 1,17 1,20 1,23 1,22 1,11 1,06 1,11
Zdroj: Na základě dat WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace. Financování zdravotnictví. (cit. 15.12.2011).Dostupný: .
24
Vývoj meziročního indexu změn celkových výdajů na zdravotnictví kopíruje změny tendencí soukromých a veřejných výdajů. Graf č. 2.2.: Index růstu - meziroční změna výdajů na zdravotnictví v RF za období 20002010. 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 2001/00 2002/01 2003
2004
Celkem
2005
2006
Veřejné
2007
2008
2009
2010
Soukromé
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulky č. 2. 2.
Z grafu 2.2 je vidět, že přestože jednotlivé výdaje v období 2000-2010 se měnily různě a s různou intenzitou, křivky meziročního růstu výdajů na zdravotnictví jak celkových, tak i soukromých a veřejných mají podobný tvar. V tabulce č. 2. 3. je uveden vývoj výdajů ve zdravotnictví. Z tabulky vyplývá tendence zvyšovaní váhy veřejných výdajů na zdravotnictví. Za sledované období se veřejné výdaje zvýšily o 12%, soukromé výdaje se snížily o 18%.
25
Tabulka č. 2.3.: Vývoj podílu soukromých a veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví v RF za období 2000-2010. Z toho (v %) Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
5,42 5,98 5,59 5,18 5,21 5,3 5,38 4,82 5,48 5,64
Soukromé
Veřejné
40,12 41,05 41,19 40,42 38,02 36,77 35,82 35,73 35,56 32,89
59,88 58,95 58,81 59,58 61,98 63,23 64,18 64,27 64,44 67,11
Zdroj: WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace. Financování zdravotnictví RF. (cit. 15.12.2011). Dostupný:
Oproti roku 2000 podíl celkových výdajů na zdravotnictví se zvýšil o 4 %. Propojíme-li vývoj podílu soukromých a veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví a vývoj podílu celkových výdajů na zdravotnictví na HDP dostaneme graf č. 2.3. Graf č. 2.3.: Podíl veřejných a soukromých zdrojů na celkových výdajích na zdravotnictví v propojení s váhou celkových výdajů na HDP v RF za období 2000-2010 80
7
70
6
60
5
50 4 40 3 30 2
20
1
10 0
0 2000
2001 2002 2003 2004 Soukromé v % celkových
2005 2006 2007 2008 Veřejné v % celkových
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulky č. 2. 3.
26
2009 2010 v % HDP
Z přepočtu podílu veřejných a soukromých výdajů na celkových vychází, že přestože soukromé výdaje na zdravotnictví rostou, jejich podíl na celkových výdajích na zdravotnictví se snižuje, což může znamenat snížení kupní schopnosti obyvatelstva. Z grafu je vidět, že růst HDP je doprovázen proporcionálním růstem celkových výdajů na zdravotnictví. Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP, stejně jako i sám HDP, v období 2000-2010 kolísal kolem 5,4%.
27
3.
Zájmové skupiny v ruském zdravotnictví
Tato kapitola se zabývá situací zájmových skupin v Rusku. Zájmové skupiny jsou aktivní jednotky, jednající v zájmu osobního prospěchu.24 Chování zájmových skupin a procesy probíhající mezi nimi jsou zkoumány různými politiky, ekonomy i politology. V následujícím textu budou identifikovaný hlavní zájmové skupiny a jejich úloha v oblasti zdravotnictví.
3.1. Vymezení zájmových skupin Zájmy ve zdravotnictví lze rozdělit na dva typy:25 Vnitřní zájmy, což jsou zájmy organizací, které se zabývají především poskytováním zdravotní péče. Z pohledu této teorie ve zdravotnictví Ruska působí pět vnitřních zájmových skupin kromě pacientů a zaměstnavatelů a to: 1.
Ministerstvo zdravotnictví,
2.
místní orgány samosprávy,
3.
federální a teritoriální fondy povinného zdravotního pojištění (PZP),
4.
pojišťovny,
5.
zdravotnická zařízení.
Vnější zájmy, které jsou spojené s rozdíly mezi bohatými a chudými pacienty, což s sebou přináší různé požadavky kladené na zdravotní systém. Akopjan Andrej (Ministerstvo zdravotnictví RF) odhaduje, že v současné době ve zdravotnictví Ruska působí pět zájmových skupin:26 1.
orgány řízení,
2.
pracovní kolektivy,
3.
fondy a pojišťovny,
4.
primáři,
5.
pacienti.
24
Korporační Management. Formování a realizace nároku zájmových skupin. [online] [cit. 30. 03. 2012]. Dostupné z . 25 Čubarova, T. „Ekonomika zdravotnictví. Teoretické aspekty“. Institut ekonomiky Ruské akademie věd. Moskva 2008. ISBN 978-5-9940-0074-8 26 Akopjan, Andrej. „Společnost a reformy. „Zdravotnictví v tržní ekonomice Ruska“. rok 2004. [online] [31.03.2012 ] Dostupné z: .
28
Institut ekonomiky27 dělí zájmové skupiny ve zdravotnictví z pohledu financování systému, tzn., že jakékoli změny ve financování se dotýkají zájmů následujících subjektů: 1.
Ministerstva zdravotnictví RF,
2.
regionálních orgánů řízení zdravotnictví,
3.
municipálních orgánů řízení zdravotnictví (městské řízení, hlavní lékaři centrálních
nemocnic na venkově), 4.
regionálních a municipálních orgánů výkonné a zastupitelské vlády,
5.
federálních a teritoriálních fondů PZP,
6.
pojišťoven.
V dalším textu propojím dostupné informace k pochopení postoje jednotlivých zájmových skupin ve zdravotnictví a také organizací, které napomáhají prosazovat zájmy zájmových skupin.
3.2. Pracovní zdravotnické kolektivy Pracovníci působící ve zdravotnictví, stejně tak jako pracovníci v jiných oborech mají zájem o zvýšení svého důchodu a o rozšíření pracovních perspektiv pro stálý kvalifikační růst. Očekávají spravedlivé mzdy lišící se podle intenzity a kvality práce. Lékaři jako zájmová skupina v současné době vyvolávají rozporuplný dojem: na jednu stranu z důvodu nízkých platů v odvětví lékaři využívají každou možnost jak formálního tak neformálního výdělku. Na druhou stranu lékaři v Rusku vždy zastupovali a prosazovali zájmy společnosti, což vedlo k formování významných veřejných činitelů z jejich řad. To vše způsobilo, že pacienti vnímají lékaře na řídících pozicích jako projev komercionalizace ruského zdravotnictví.28 Prosazovat zájmy pracovních zdravotnických kolektivů pomáhají dvě velké organizace: Národní zdravotnická komora a Asociace zasloužilých lékařů Ruska. Národní zdravotní komora je nekomerční organizace, která byla založena v roce 2010 veřejnými nekomerčními organizacemi, sdruženími a profesionálními asociacemi. Cílem bylo propojit profesionální zdravotnické společenství Ruska na samoregulačních principech
27
Šiškin, S.; Černec V.; Čirikova A. Institut ekonomiky přechodného období. “Politická a ekonomická analýza transformací mechanismů financování zdravotnictví a vzdělání“. Moskva 2003. 28 Čubarova, T.. „Ekonomika zdravotnictví. Teoretické aspekty“. Institut ekonomiky Ruské akademie věd. Moskva 2008. ISBN 978-5-9940-0074-8
29
v zájmu zlepšení ruského zdravotnického systému. Základní činnosti Národní zdravotní komory jsou: zastoupení zájmů pracovníků ve zdravotnictví před státem a společností, podpora zlepšení systému ochrany zdraví občanů, kvalifikace a rekvalifikace zdravotnického personálu s cílem zlepšení kvality poskytování zdravotní péče, řízení profesionální činnosti lékařů a středního zdravotního personálu, vytvoření právní ochrany pracovníků ve zdravotnictví a zdravotnických zařízení.29 Hlavními zájmy Národní zdravotní komory jsou: 1.
zvýšení prestiže profese, podpora mladých specialistů,
2.
zabezpečení podmínek pro aktivní účast každého člena na formování celkového mínění
zdravotnické společnosti o současných otázkách zdravotnictví, 3.
realizace právní ochrany profesionální činnosti každého pracovníka ve zdravotnictví,
4.
pojištění odpovědnosti zdravotnických pracovníků,
5.
zmenšení byrokracie v lékařské činnosti, zjednodušení zdravotnické evidence,
6.
publikace knih pro různé sféry zdravotnické činnosti, vydaných odbornými specialisty30
Asociace zasloužilých lékařů byla založena v roce 2004 jako meziregionální společenská organizace a neustále se rozvíjí díky vytvoření regionálních poboček ve všech regionech země. Hlavním cílem Asociace je podpora státních vládních orgánů, společenských zdravotnických sdružení a svědomitého podnikání v činnosti zaměřené na ochranu zdraví národa. Prvořadými úkoly této organizace je: aktivní účast na reformování a vytvoření systému státního zdravotnictví, sociální podpora lékařů, zvýšení prestiže profese lékaře, ocenění bezpečnosti kvality produktů stravy, poskytování objektivních informací o kvalitách produkce a metodách léčby pro obyvatelstvo, 29
Národní zdravotnická komora. „Cíle a úkoly“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: < http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6>.. 30 Národní zdravotnická komora. „Cíle a úkoly“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: < http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6>..
30
propagace zdravého životního stylu mezi obyvateli, inovační činnost.31
3.3. Pacienti Hlavní zájem pacientů spočívá ve zvýšení kvality zdravotní péče (starostlivý zdravotnický personál, zkrácení čekací doby atp.) a snížení cen zdravotnických služeb. Jak už bylo řečeno, požadavky na zdravotní systém pro bohaté a chudé pacienty se liší. Tím pádem v sociální politice nastává složitá situace. V tržní ekonomice vzniká množina soukromých klinik, které chtějí vydělat, a zároveň stát chce zabezpečit přístupnost zdravotní péče pro všechny občany, ale za nižší náklady. 32 Prosazovat zájmy pacientů pomáhají následující organizace: ruský celostátní svaz společenských sdružení pacientů, Organizace „Vzácné nemoci a sirotčí léky33“ a Liga ochránců pacientů. Ruský celostátní svaz společenských sdružení pacientů (dále jen Svaz) existuje v Rusku poměrně krátkou dobu. Byl založen na konci roku 2009 deseti veřejnými organizacemi. Tento svaz je sdružením právnických osob. Základním cílem této organizace je koordinace členů svazu a získání maximální úrovně zdravotní péče pro své členy, pro společnost, pro každého občana. Úkoly Svazu jsou zaměřené na rozvoj sdružení pacientů. Úkoly lze ve stručností charakterizovat jako: spojení společného úsilí a možností k dosažení stanoveného cíle, příprava a realizace cílových programů pro podporu a rozvoj činnosti sdružení pacientů, vytvoření společného informačního prostoru, vytvoření rovných pozic členů Svazu pro realizaci práv občanů na ochranu zdraví a zdravotní péče, informování občanů o způsobech ochrany svých práv,
31
Asociace zasloužilých lékařů. “Úkoly organizace“ [online] [02. 04. 2012]. Dostupný z: . 32 Čubarova, T. „Ekonomika zdravotnictví. Teoretické aspekty“. Institutu ekonomiky Ruské akademii věd. Moskva 2008. ISBN 978-5-9940-0074-8. 33 angl. „ orphan drugs “, léky určené pro vzácné nemoci (angl. orphan diseases), zejm. vrozené poruchy metabolismu.
31
organizace expertních společenství pro nejkvalitnější řešení otázek v oblasti zdravotnictví apod.34 Pro realizaci svých cílů a úkolů, v souladu se zákonem má Svaz mimo jiné následující práva: zastupovat zájmy Svazu při jednání s jinými zájmovými skupinami a chránit legitimní práva členů Svazu v souladu se zákonem, realizovat vzdělávací, vědecké, právní, hospodářské a jiné činnosti pro sdružení pacientů, které zákon nezakazuje, zakládat pobočky Svazu v Rusku a v zahraničí v souladu se zákonem, jednat jménem Svazu během soudního procesu, vydávat knihy, zakládat MÉDIA (hromadné sdělovací prostředky), publikace internetových zdrojů, realizovat různé akce: konference, kurzy, aukce, trhy apod.35 V souladu se souhrnem svých činností mají zákonem stanovené povinnosti: jednat jenom v souladu se zákonem, zveřejňovat účetní výkazy, platit daně, pravidelně informovat státní orgány o své činnosti, informovat státní orgány o objemech peněžních prostředků a jiného majetku získaných od mezinárodních organizací a fyzických osob v zahraničí.36 Vzhledem k faktu, že je do Svazu zapojena většina v Rusku existujících celostátních veřejných organizací pacientů se vzácnými nemocemi, byla ředitelstvím Svazu zřízena pracovní skupina zaměřena na vzácná onemocnění. Základním cílem této organizace je spojení společných úsilí pacientů, lékařů, specialistů a expertů při řešení legislativních, léčebných a rehabilitačních problémů pacientů se vzácnými nemocemi. Mezi další cíle pracovní skupiny patří pomoc pacientům se vzácnými nemocemi prostřednictvím: podpory při vytvoření právní báze pro léčbu včetně zabezpečení pacientů léky, podpory při vytvoření systému státní pomoci nemocným, 34
Ruský celostátní svaz společenských sdružení pacientů. „Cíle a úkoly“ [online] [01.04.2012] Dostupné z: < http://www.patients.ru/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3&Itemid=9>. 35
Ruský celostátní svaz společenských sdružení pacientů. „Cíle a úkoly“ [online] [01.04.2012] Dostupné z: < http://www.patients.ru/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=3&Itemid=9>. 36
Federální zákon č.3/1996., o nekomerčních organizacích
32
organizace pracovních ploch pro projednání problémů se zástupci státních orgánů, vytvoření registru těchto pacientů, bydlících v Rusku, vedení informačních webových stránek. Evropská Unie podporuje speciální program, zaměřený na řešení problémů, spojených s léčbou a diagnostikou a sociálním zabezpečením vzácných nemocí. Jedním z projektů tohoto programu je portál o vzácných nemocích www.orfa.net, který sdružuje informace o vzácných nemocích prakticky ze všech zemí Evropy. 37 Jedním ze zakladatelů celostátního svazu společenských sdružení pacientů je společenská organizace Liga ochránců pacientů. Mezi základní cíle organizace patří: 1.
účast a příprava programů pro zvýšení kvality zdravotnické péče,
2.
podpora dodržování práv a zájmů pacientů, zejména ochrana práv pacientů během
soudního procesu 3.
příprava a podpora během realizace informativních, vzdělávacích programů v oblasti
zdravotní péče, 4.
účast během vypracování a realizace programů ve výrobě léků a zdravotnických zařízení
v souladu se zákonem. Organizace je v zájmu prosazování svých cílů oprávněna: zakládat společenská sdružení, nekomerční organizace, uzavírat smlouvy s fyzickými a právnickými osobami v tuzemsku a zahraničí, organizovat shromáždění, podávat návrhy organům vlády, apod. 38 V současnosti hraje Liga ochránců pacientů roli konzultanta soudců, vyšetřovatelů, státních úředníků a komerční struktury, je autorem knih o tom, jak chránit svá práva na ochranu zdraví.39
37
Pracovní skupina, zaměřena na vzácné nemoci „Vzácné nemoci a sirotčí léky“ [online] [01. 04. 2012 ] Dostupné z: <www.rare-diseases.ru>. 38 Liga pacientů. „Cíle a úkoly“ [online] [02. 04. 2012] Dostupné z: . 39 Liga pacientů. „Cíle a úkoly“ [online] [02. 04. 2012] Dostupné z: .
33
3.4. Fondy a pojišťovny PZP Pojišťovny fungující v rámci PZP mají dvě hlavní oblasti zájmů. Za prvé je to poskytování určitého objemu a kvality zdravotnické péče občanům a zajištění optimální úrovně výdajů na zdravotní péči. Za druhé je to kontrola kvality a opodstatněnosti poskytované zdravotní péče. V případě zjištění zneužití zdravotnické služby mají právo za ni neplatit. Zastřešující organizací zdravotních pojišťoven je tzv. Meziregionální svaz zdravotních pojišťoven (MSZP), který byl založen v roce 2003 v souladu s občanským zákoníkem RF a Federálním zákonem „O nekomerčních organizacích“. MSZP nemá právo se zabývat podnikatelskou činností. MSZP je jedinou profesionální organizací, která působí v zájmu zdravotních pojišťoven. V současnosti je do MSZP zapojeno 49 členů, kteří jsou oprávněni se podílet na jeho činnostech. Mezi aktivity MSZP patří realizace funkcí stanovených řídicími orgány MSZP, zejména: zlepšení legislativy v oblasti zdravotnického pojištění, reprezentace a ochrana zájmů svých členů ve vládě, informační a konzultační zázemí pro členy, pomoc při řešení problémů spojených s profesionální činností, spolupráce se zahraničními pojišťovnami, podíl na rozvoji vzdělání a přípravy personálu pro zdravotnické pojištění, propagace nutnosti zdravotnického pojištění atd. 40
3.5. Farmaceutické společnosti Farmaceutická společnost je podnik fungující v oboru výzkumu, přípravy a masové výroby léků. Stejně jako jakýkoli jiný podnik je tato společnost zaměřena na maximalizaci zisku. Farmaceutické společnosti našly způsob prosazení svých zájmů prostřednictvím lékařů a jejich nízkých platů. Lékaři získávají finanční odměnu za předepsání určitého léku. Důsledkem působení farmaceutických firem je, že si lékaři „vybírají“ mezi zdravím pacienta a zvýšením svého důchodu. Pro pacienta to může mít negativní důsledky jednak finanční ale jednak i možné zhoršení jejich zdravotního stavu v důsledku „konzumace“ vyššího množství léků. 40
Meziregionální Svaz Zdravotnických pojišťoven. “O Svazu“. [online] [02. 04. 2012]. Dostupné z: .
34
Ruská vláda uvedený problém řeší. Výsledkem snahy vlády je zákon s platností od 01. 01. 2012, který zakazuje lékařům a lékárníkům přijímat od farmaceutických společností jakékoli typy odměn, účastnit se jakýchkoli vzdělávacích kurzů placených těmito společnostmi, používat jejich reklamní produkci, vypisovat léky na reklamních formulářích výrobců, používat reklamní produkci ve zdravotnických zařízeních. Za porušení zákona mohou být lékařům uloženy pokuty v rozsahu od 10 do 30 tisíc rublů. Tento zákon by měl ovlivnit a zlepšit efektivitu léčby pacientů.41 Hlavní organizací zastupující zájmy farmaceutických firem je Asociace ruských farmaceutických výrobců (ARFV). ARFV byla založena v roce 2002 za účelem podpory růstu konkurenceschopnosti státního farmaceutického odvětví a podpory integrace tohoto odvětví na světovém trhu. ARFV propojuje hlavní ruské farmaceutické společnosti. Představitelé ARFV jsou členové Výboru rozvoje farmaceutického a zdravotnického průmyslu ve vládě RF. Hlavním cílem ARFV je vytvoření a ochrana současného ruského farmaceutického průmyslu. Dalšími úkoly ARFV jsou: rozvoj ruského farmaceutického průmyslu, ochrana zájmů ruského farmaceutického průmyslu ve vládě, ochrana principů volné konkurence, boj proti šíření padělaných léků, podpora výzkumu farmaceutických společností, a příprava systému kvalifikace a rekvalifikace personálu pro farmaceutický průmysl.42
3.6. Stát Zájmy státu reprezentují státní orgány a úředníci, kteří jsou zodpovědní za poskytování zdravotnických služeb společnosti. Hlavními zájmy státu je poskytování určitého objemu zdravotnických služeb občanům, optimální úroveň výdajů na tyto zdravotní služby, maximalizace sociální a ekonomické efektivnosti zdravotnictví a zdravotnických zařízení.
41
Vision international people group. „Lékařům a lékárníkům zakážou spolupracovat s farmaceutickými společnosti.“ [online] [02. 04. 2012] Dostupné z: < http://shop-vision.ru/statya.php?id=225>. 42 Asociace ruských farmaceutických výrobců. „Cíle a úkoly“ [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z:
35
Federální antimonopolní služba (FAS) je federální instituce, založená Nařízením prezidenta RF № 314 v r. 2004. Má dvě základní oblasti zájmů: 1. Kontrola a dohled nad zákony ve sféře konkurence na trhu zboží a finančních služeb, činností subjektů přirozených monopolů a reklamy. 2. Kontrola investic ze zahraničí; dovozu zboží a poskytování služeb pro státní a municipální potřeby v souladu se zákonem.43 FAS kontroluje farmaceutické společnosti v oblasti lobbingu44. Jde zejména o lékaře, kteří pracovali jako experti při formování státních zakázek, a kterým farmaceutické společnosti platí za prosazování jejich zájmů.
43 44
Federální antimonopolní služba. „O společnosti“. [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z: . boj za zájmy určité skupiny (http://www.slovnik-cizich-slov.cz)
36
4.
Vybrané charakteristiky zdravotnictví v ČR
Tato kapitola se zaměřuje na analýzu vybraných charakteristik českého zdravotnictví.
4.1. Organizace zdravotního systému ČR Po přistoupení ČR do EU existují v České republice stejně jako v Rusku tři úrovně moci: úroveň EU (směrnice a nařízení EU), státní (zákony přijaté parlamentem), místní (orgány místní samosprávy obcí, krajů a měst). Organizace zdravotního systému je analyzována podle těchto úrovní. Právo EU se v České republice dělí na nařízení a směrnice. Nařízení jsou součástí sekundárních pramenů komunitárního práva EU a nástrojem orgánů EU pro sbližování práva, který platí v každém členském státě bezprostředně (bez prováděcího vnitrostátního aktu). Směrnice EU stejně jako nařízení EU jsou právním aktem EU, ale na rozdíl od směrnic, mají menší normativní účinnost a jsou implementovány do právního řádu daného státu. Legislativní aktivity EU se týkají v podstatě pouze standardů biologického materiálu (krev, tkáně, orgány, atd.), a každý členský stát je zodpovědný za organizaci svého zdravotnictví a poskytování zdravotní péče.45 ČR je parlamentní republikou, a proto parlament ČR vykonává zákonodárnou moc včetně oblasti zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví je ústředním orgánem státní správy pro zdravotní péči, které provádí hlavní dohled v systému zdravotnictví a rozhoduje o změnách, které musí schválit parlament. Mezi funkce českého Ministerstva zdravotnictví patří dále ochrana veřejného zdraví, zřizovaní fakultních nemocnic, hygienických stanic a odborných léčebných ústavů aj. 46 Ministerstvo zdravotnictví je ze zákona financováno Ministerstvem financí.
4.2. Činnost jednotlivých aktérů zdravotnického systému v ČR Zdravotní péče v České republice je garantována Ústavou ČR. V článku 31 Listiny základních práv a svobod se uvádí: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon." (Viz schéma č. 4. 1.) 45
Čepičková, Dagmar. “Zdravotní politika v EU.“ Diplomová práce. Brno 2008. Masarykova univerzita. [cit. 2012-03-26]. Dostupný z . 46 Ministerstvo zdravotnictví ČR. „Zásady činnosti ministerstva zdravotnictví“. [online] [cit. 2012-03-26]. Dostupný z .
37
Parlament je dvoukomorový zákonodárný sbor České republiky. Skládá se z Poslanecké sněmovny (dolní komora) a Senátu (horní komora). Plní zákonodárnou moc a má právo měnit Ústavní pořádek České republiky. Ministerstvo zdravotnictví je centrálním orgánem státní správy v oblasti zdravotnictví a ochrany veřejného zdraví. Zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy České republiky vymezuje základní činnost ministerstva. Ministerstvo financí je centrálním orgánem státní správy pro státní rozpočet ČR, státní závěrečný účet ČR, státní pokladnu ČR atd. Ministerstvo financí vede účet, na kterém jsou evidovány všechny výdaje pro Ministerstvo zdravotnictví. Ostatní ministerstva jsou zahrnuta do schématu, protože mají povolení organizovat rezortní zařízení. Fakultní nemocnice a odborné léčebné ústavy jsou přímo řízené Ministerstvem zdravotnictví. Lékařská, stomatologická a lékárenská komora jsou samosprávnými nepolitickými stavovskými organizacemi sdružujícími všechny lékaře, stomatology a lékárníky zapsané v seznamech vedených komorami. Jsou to právnické osoby, které dohlíží, aby členové komor vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komor atd. Na základě oznámení od Ministerstva zdravotnictví komory vnáší do seznamu členů osoby, které hodlají vykonávat na území České republiky soustavně zdravotnické povolání jako usazená osoba, a to po předložení rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví o uznání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání. 47 Hygienické stanice/zdravotní ústavy - jsou v přímé působnosti Ministerstva zdravotnictví, zabývají se komunální hygienou, hygienou výživy, otázkami epidemiologie.48 Ze schématu je vidět oběh financování zdravotní péče: pacienti (pojištěnci) platí peníze pojišťovnám, pak pojišťovny hradí náklady na zdravotní péči za své pojištence (nemocnicím, lékárnám a soukromým lékařům). Avšak v případě léčby u soukromého lékaře může financování zdravotní péče probíhat přímo, tzn. bez zásahu pojišťovny. 47
Česká lékařská komora. „O České lékařské komoře“. [cit. 2012-03-27]. Dostupný z .. 48 Hygienická stanice hlavního města prahy. “Informace o stanice“ [online] [cit. 2012-03-28]. Dostupný z < http://www.hygpraha.cz/index.php?sum=OQ>.
38
Schéma č. 4. 1.: Zdravotnický systém v ČR
Zdroj: Gladkij, Ivan a kol., „Management ve zdravotnictví“, Brno: Computer Press, 2003. ISBN 80-7226-996-8.
4.3. Zajištění zdravotní péče obyvatelstva Nemocnice se pro účely českých statistik dělí na: nemocnice, nemocnice následné péče a fakultní nemocnice. V nemocnicích následné péče je pacientům poskytována následná rehabilitační péče: lůžková ošetřovatelská péče a specializovaná ambulantní péče. 39
Fakultní nemocnice se liší od normálních nemocnic tím, že fakultní nemocnice jsou řízeny Ministerstvem zdravotnictví a tím, že spolupracují s příslušnou lékařskou fakultou. V České republice je vedena evidence počtu nemocnic včetně ambulantních částí. Tabulka č. 4. 1. zachycuje vývoj celkového počtu nemocnic v ČR včetně ambulantních částí. Tabulka č. 4.1.: Vývoj počtu nemocnic v ČR za období 2000-2010. Rok 2000 Nemocnice (vč. 211 ambulantních částí)
2005
2007
2008
2009
2010
195
192
192
191
189
Zdroj: ÚZIS ČR,“ Síť zdravotnických zařízení” 2000-2010. [online] [cit. 2012-03-05]. Dostupné z WWW: .
Z tabulky č. 4. 1. vyplývá, že za posledních deset let počet nemocnic v ČR poklesl o 10 %, což považujíce považováno za stabilizovanou síť nemocnic. Graf č. 4.1 znázorňuje počet zdravotnických institucí podle forem vlastnictví v ČR v roce 2010. Graf č. 4.1.: Počet zdravotnických institucí podle forem vlastnictví za rok 2010 Řízené ostatními centrálními orgány 2%
Státní 11% Krajské 15%
Soukromé a církevní 62%
Obecní a městské 10%
Zdroj: vlastní, na základě dat ÚZIS ČR, 2011.“ Ekonomické výsledky nemocnic 2010“. ISBN 978-80-7280-9707. [online] [cit. 2012-03-05]. Dostupné z WWW: .
Největší podíl na celkovém počtu zdravotnických institucí zaujímají soukromé a církevní instituce. Vznik velkého počtu ambulantních specializovaných institucí je spojen s tím, že v devadesátých letech stát přispíval ke zvětšení soukromého ambulantního sektoru a vydával úvěry pro lékaře otevírající soukromou ambulanci. Stacionární zdravotnická péče je stále v kompetenci státu. 40
Na druhém místě jsou krajské zdravotnické instituce. Jak již bylo uvedeno, jsou to nemocnice ve vlastnictví krajů. Státní a obecní zdravotnická zařízení mají téměř stejné podíly pouhá 2 % představují instituce řízené ostatními orgány.
4.3.1. Vývoj vybraných ukazatelů v letech 2000-2010 V následující tabulce můžeme pozorovat vývoj počtu lůžek v ČR za poslední desetiletí. Tabulka č. 4.2.: Lůžkový fond ČR v letech 2000-2010 Rok 2000 Počet 112 303 lůžek (tis.) Na 10 000 109,4 obyvatel
2005
2007
2008
2009
2010
113 131
111590
110 758
111 201
110 415
110,4
107,5
105,8
105,8
104,8
Zdroj: ÚZIS ČR, 2011.”Zdravotnictví České republiky 2010 ve statistických údajích“. ISBN 978-80-7280-943-1
Z tabulky je vidět, že počet lůžek v lůžkovém fondu ČR klesá. Oproti roku 2000 celkový počet lůžek klesl o 2 %, přičemž počet lůžek na 10 000 obyvatel klesl o 4 %. Snížení celkového počtu nemocnic během posledního desetiletí je doprovázeno poklesem počtu lůžek v nemocnicích (o 8 %) a v odborných léčebných ústavech (o 4 %), zvýšením počtu lůžek v lázeňských léčebnách. Tento trend nejspíše bude pokračovat – svědčí o tom i vyjádření ministra zdravotnictví Leoše Hegera: "Lidé se budou více chodit léčit do ambulancí. Chceme podporovat jednodenní medicínu a klást důraz na snižování počtu akutních lůžek". 49 Úmrtnost v ČR, jako i v mnohých jiných státech EU, klesá. Což ve spojení s poklesem porodnosti vede ke stárnutí populace. Tabulka č. 4.3.: Celková úmrtnost na 1000 obyvatel středního stavu ČR v letech 2000-2010 Rok 2000 Na 1000 obyvatel 10,6 středního stavu Meziroční změna
2005
2007
10,5
10,1
0,99
0,96
Zdroj: CZSO. Vybrané demografické údaje. [online] .
2008
[cit.
2009
10,1
10,2
1,00
1,01
2012-03-05].
Dostupné
2010 10,2 1,00 z
WWW:
Jak vyplývá z tabulky č. 4. 3., ve srovnání s rokem 2000 se úmrtnost snížila o 4 % a meziroční změna ukazuje na její poměrnou stabilizaci. Trend snížení úmrtnosti svědčí o vysoké životní úrovni země a o vhodných životních podmínkách obecně. 49
„Rodriguez, Veronika. „Lékařů je o třetinu víc než před listopadem 1989“ [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupný z .
41
V tabulce č. 4. 4. je možné pozorovat trend růstu počtu zdravotnického personálu o 10 % a na 10 000 obyvatel skoro o 7 %. Tabulka č. 4.4.: Vývoj počtu vyššího zdravotnického personálu v ČR v letech 2000-2010
Rok 2000 2005 2007 2008 2009 2010
Absolutní počet osob (tis.)
Index růstu (oproti roku 2000)
Celkem
Celkem
Na 10 000 obyvatel
35 782 37 612 38 171 38 393 38 818 39 272
34,9 36,7 36,8 36,7 36,9 37,3
Na 10 000 obyvatel
100 105,11 106,68 107,30 108,48 109,75
100 105,16 105,44 105,16 105,73 106,88
Zdroj: ÚZIS ČR, 2011.”Zdravotnictví České republiky 2010 ve statistických údajích“. ISBN 978-80-7280-943-1
Celkový
počet
personálu
s vysokým
zdravotnickým
vzděláním,
působícího
v nemocnicích je závislý na prostorovém rozložení zdravotnických zařízení a na jejich kapacitě. Protože nemocnice poskytují nejen lůžkovou, ale i ambulantní péči, výskyt zdravotnických zařízení působí také na počet ambulantních lékařů.50 Tabulka č. 4.5.: Vývoj středního zdravotnického personálu v RF v letech 2000-2010 Absolutní počet osob (tis.)
Index růstu (oproti roku 2000)
Rok
Celkem
Na 10 000 obyvatel
Celkem
Na 10 000 obyvatel
2000 2005 2007 2008 2009 2010
107 321 105 862 105 082 105 254 106 787 105 463
104,47405 103,44054 101,79712 100,91765 101,78438 100,27616
100 98,64 97,91 98,07 99,50 98,27
100 99,01 97,44 96,60 97,43 95,98
Zdroj: vlastní, na základě dat UZIS: Pracovníci ve zdravotnictví. Rok 2000-2010. [online] [cit. 2012-03-03] Dostupné z WWW: .
Oproti rostoucímu trendu vyššího zdravotnického personálu počet osob se středním zdravotnickým vzděláním klesá. Celkový počet oproti roku 2000 klesl o 2 %, na 10 000 obyvatel klesl skoro o 4 %. Důvodem poklesu a z toho plynoucího nedostatku středního
50
Metodická podpora regionálního rozvoje. [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupné z .
42
personálu jsou nízké odměny za odpovědnou a nebezpečnou práci, hrozící infekce, společně s dosti vysokými kvalifikačními požadavky.51¨ Graf č. 4. 2 znázorňuje index růstu počtu zdravotnického středního a vyššího personálu v ČR za období 2000-2010. Graf ukazuje na shodnost tempa růstu vyššího personálu a současného poklesu počtu středního personálu na 10 000 osob. Graf č. 4. 2.: Index růstu počtu zdravotnického středního a vyššího personálu v ČR za období 2000-2010 oproti roku 2000. 115 110 105 100 95 90 85 2000
2005 Vyšší
2007 Střední
2008 Vyšší na 10 000
2009 2010 Střední na 10 000
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulek č. 4. 4. a č. 4.5.
Dá se říci, že v dané etapě se české zdravotnictví nachází na velmi dobré úrovni, o čemž svědčí nízká úroveň úmrtnosti, dobrý stav nemocnic, dostatek kvalifikovaného vyššího personálu. Stejně jako v jakémkoli jiném odvětví existují i zde problémy. V roce 2011 nedostačující mzdy lékařů, hlavně u mladých specialistů, vedly k tomu, že lékaři začali dávat výpovědi. Konflikt byl vyřešen podpisem memoranda mezi lékařským odborným klubem a ministrem zdravotnictví. Nedílnou součástí českého zdravotnictví je systém lázeňských léčeben. Lázně v ČR jsou vybaveny moderním diagnostickým léčebným zařízením, jsou specializovány na léčbu konkrétních nemocí. Většina českých lázní je unikátní díky využívání léčebných kvalit zdrojů minerální vody ve spojení s moderním fyzioterapeutickým zařízením.
51
Schlanger, Jiří. „Proč nám chybějí zdravotní sestry?“ [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupný z .
43
5.
Analýza financování zdravotnictví v ČR
V této kapitole se zaměříme na analýzu financování českého zdravotnictví.
5.1. Model financování Model financování systému zdravotnictví v ČR odpovídá k modelu financování z veřejného zdravotního pojištění tzn., převládá nepřímé financování, zejména povinné veřejné zdravotní pojištění, avšak existuje i financování přímé např. poplatky u lékaře a úhrady za léky.
5.2. Finanční zdroje zdravotnictví Financování českého zdravotnického systému lze zobrazit následovně: Schéma č. 5.1.: Finanční zdroje ve zdravotnictví ČR
Autor: vlastní
Veřejné zdravotní pojištění (VZP) je pojištění povinné ze zákona č. 48/1997 Sb., na jehož základě je plně nebo částečně hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. U občanů ČR zdravotní pojištění vzniká dnem narození (jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky). Co se týče cizinců, povinnost hradit zdravotní pojištění vzniká tehdy, když se osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stane zaměstnancem anebo získá trvalý pobyt. Zákon přesně 44
vymezuje působnost zdravotních pojišťoven a stanoví, co lze ze zdravotního pojištění uhradit (léčebnou ambulantní a ústavní péči, pohotovostní a záchrannou službu, preventivní péči atd.)
5.3. Výdaje na zdravotnictví ČR za období 2000-2010 V České republice se podle užívané mezinárodní metodiky výdaje na zdravotnictví dělí na soukromé a veřejné. Soukromé nebo přímé výdaje na zdravotnictví jsou peněžní prostředky přímo placené obyvatelstvem. Do soukromých výdajů na zdravotnictví v ČR se zahrnují doplatky za léky na recept a platby za volně prodejné léky, regulační poplatky u lékaře, výdaje neziskových institucí, výdaje zaměstnavatelů na zdraví zaměstnanců, výdaje na soukromé zdravotní pojištění a dary. Soukromé výdaje na zdravotnictví v ČR stále rostou. Je to spojeno hlavně s poklesem starobních důchodů a se zvýšením zodpovědnosti občanů, kteří chtějí být stále schopni hradit náklady na zdravotní péči. Spolu se zvýšením výdajů občanů na zdravotnictví je v ČR očekáván rozvoj soukromého pojištění, což je spojeno s tím, že veřejné pojištění nemůže pokrýt všechny náklady spojené se zdravotní péčí (například některé stomatologické služby). Do veřejných nebo nepřímých výdajů na zdravotnictví v ČR se zahrnují peněžní výdaje státního rozpočtu a územních rozpočtů (rozpočtů krajů a obcí) a výdaje systému veřejného zdravotního pojištění, které jsou řízeny příslušnými zákony o Všeobecné zdravotní pojišťovně a o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách.
45
Následující tabulka znázorňuje výdaje na zdravotnictví za období 2000-2010 a přepočítané indexy růstu oproti základnímu roku tj. roku 2000. Tabulka č. 5.1.: Index růstu výdajů na zdravotnictví v ČR za období 2000-2010 oproti roku 2000. Index růstu (v %) oproti r. 2000
Výdaje na zdravotnictví (v mil.)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Celkem
Veřejné
146 835 161 300 178 923 195 155 209 270 218 774 226 810 241 935 264 520 289 591 291 956
132 962 145 206 162 297 175 592 184 825 191 356 197 027 206 565 218 719 241 637 243 283
Soukromé 13 873 16 094 16 626 19 563 24 445 27 418 29 783 35 370 45 801 47 954 48 673
Celkem
Veřejné
Soukromé
100 109,85 121,85 132,91 142,52 148,99 154,47 164,77 180,14 197,22 198,83
100 109,21 122,06 132,06 132,01 143,92 148,18 155,36 164,5 181,73 182,97
100 116,01 119,84 141,01 176,21 197,64 214,68 254,96 330,14 345,66 350,85
Zdroj: Na základě dat ústava zdravotnických informací a statistiky ČR: „Zdravotnictví ČR 2010 ve statistických údajích“, srpen 2011. ISBN 978-80-7280-943-1 (cit.14.10.2011). Dostupné z WWW: .
V porovnání s rokem 2000 se veřejné výdaje na zdravotnictví a výdaje celkem zvýšily téměř dvojnásobně, soukromé výdaje se zvýšily 3,5 krát. Rostoucí trend u soukromých výdajů je mimořádně intenzivní, ve srovnání s veřejnými výdaji či výdaji jako celkem. Graf č. 5.1. Znázorňuje index růstu výdajů na zdravotnictví za období 2000-2010. Z grafu je vidět, že do roku 2003 výdaje na zdravotnictví rostly stejně rychlé. Od roku 2003 lze pozorovat výrazně rychlejší růst soukromých výdajů. V roce 2008 došlo k relativně prudkému nárůstu soukromých výdajů, který byl způsoben zavedením regulačních poplatků, jež byly aplikovány za účelem omezení zneužívání zdravotnických služeb. Dalším zásadním důvodem růstu soukromých výdajů na zdravotnictví jsou vysoké ceny na léky stanovené farmaceutickými společnostmi.
46
Graf č. 5.1.: Index růstu výdajů na zdravotnictví v ČR v období 2000-2010 oproti roku 2000 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2000
2001
2002
2003
2004
Celkem
2005 Veřejné
2006
2007
2008
2009
2010
Soukromé
Zdroj: vlastní na základě dat tabulky č. 5.1.
Tabulka č. 5.2.: Vývoj soukromých a veřejných výdajů na zdravotnictví v ČR v období 20002010 (v mil. Kč) Výdaje na zdravotnictví 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Celkem 146 835 161 300 178 923 195 155 209 270 218 774 226 810 241 935 264 520 289 591 291 956
Veřejné 132 962 145 206 162 297 175 592 184 825 191 356 197 027 206 565 218 719 241 637 243 283
Soukromé 13 873 16 094 16 626 19 563 24 445 27 418 29 783 35 370 45 801 47 954 48 673
Index růstu (meziroční změna) Celkem Veřejné Soukromé 1,10 1,11 1,09 1,07 1,05 1,04 1,07 1,09 1,09 1,01
1,09 1,12 1,08 1,05 1,04 1,03 1,05 1,06 1,105 1,01
1,16 1,03 1,18 1,25 1,12 1,09 1,19 1,29 1,05 1,01
Zdroj: Na základě dat ÚZIS ČR: „Zdravotnictví ČR 2010 ve statistických údajích“, srpen 2011. ISBN 978-807280-943-1 (cit.14.10.2011). Dostupné z WWW: .
47
Graf č. 5.2.: Index růstu - meziroční změna výdajů na zdravotnictví v ČR za období 20002010. 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 2001/00 2002/01
2003
2004 Celkem
2005
2006
Veřejné
2007
2008
2009
2010
Soukromé
Zdroj: vlastní na základě dat tabulky č. 5. 2.
Meziroční změny u celkových a veřejných výdajů na zdravotnictví měly oproti soukromým výdajům na zdravotnictví relativně plynulý vývoj. Křivka soukromých výdajů na zdravotnictví má kolísavý tvar. Z grafu je vidět že soukromé výdaje se zvyšovaly v období 2002-2004 a 2006-2008. V tabulce č. 5. 3. je uveden vývoj výdajů ve zdravotnictví. Podíl výdajů na zdravotnictví na HDP V r. 2001 činil 6,7 %, v současné době dosahuje téměř 8 %. Mezi faktory, které uvedený vývoj způsobily, patří jednak snížení úrovně HDP v letech 2009 a 2010 oproti roku 2008, dále pak zvýšení soukromých nákladů a zvýšení veřejných výdajů (kvůli stárnutí obyvatelstva, rozvoje technologií. Z tabulky vyplývá jednoznačná tendence zvyšování váhy soukromých výdajů na zdravotnictví na celkových a snižování podílu veřejných. Podíl soukromých výdajů na zdravotnictví se zvýšil za sledované období oproti roku 2000 o 76%, zatím co podíl veřejných výdajů na zdravotnictví se snížil o 8%.
48
Tabulka č. 5.3.: Vývoj podílu soukromých a veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví v ČR za období 2000-2010.
Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP 6,47 6,59 6,97 7,26 7,14 7,02 6,77 6,61 6,87 7,74 7,73
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Z toho (v%) Soukromé Veřejné 9,45 90,55 9,98 90,02 9,29 90,71 10,02 89,98 11,68 88,32 12,53 87,47 13,13 86,87 14,62 85,38 17,31 82,69 16,56 83,44 16,67 83,33
Zdroj: ÚZIS ČR: „Zdravotnictví ČR 2010 ve statistických údajích“, srpen 2011. ISBN 978-80-7280-943-1.
Graf č. 5. 3.: Podíl veřejných a soukromých zdrojů na celkových výdajích na zdravotnictví v propojení s váhou celkových výdajů na HDP v ČR za období 2000-2010 100
8
90 80
7.5
70 60
7
50 40
6.5
30 20
6
10 0
5.5 2000
2001
2002
2003
2004
Soukromé v % celkových
2005
2006
2007
2008
Veřejné v % celkových
2009
2010
V % HDP
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulek č. 5.3
Z grafu je patrná shoda vývoje podílu soukromých a veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví a vývoj podílu celkových výdajů na zdravotnictví na HDP. Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP, stejně jako HDP, v období 2000-2010 měl rostoucí tendence.
49
6.
Porovnání zdravotního systému RF a ČR
Tato kapitola se zabývá porovnáním zdravotních systému RF a ČR.
6.1. Organizace zdravotního systému Zdravotních systémy ČR a RF mají řadu velkých a drobných odlišností: a)
úroveň ekonomického rozvoje – podle MMF je ČR vyspělou zemi, RF – rozvíjející.
b)
různé velikosti těchto zemi - větší velikost Ruska, rozdrobenost do většího počtu
částí (republiky, kraje, oblasti, autonomní okruhy atd.), znamená působení přiměřeného počtu zdravotnických institucí, které vyžadují financování a kontrolu, c)
členství ČR v EU- z členství ČR v EU plyne, že EU má pravomoc doplňovat činnost
ČR svými projekty v oblasti ochrany občanského zdraví, propagování zdravého životního stylu, standardů biologického materiálu (krev, tkáně, orgány, atd.) d)
organizace státní vlády - ČR je parlamentářskou republikou, RF je prezidentskou,
tzn., že v Rusku zdravotní politiku určuje prezident, v Česku se tím zabývá parlament, e)
jiné odlišnosti:
-
Na rozdíl od Ruska v České republice byla už dávno zrušena zdravotnická struktura
zařízení pro úředníky. -
Český ambulantní sektor má více privátní charakter a nemocenská péče je úlohou
státu, zatímco v Rusku význam jak státních ambulancí, tak i stacionářů je významný, bez ohledu na existenci velkého počtu soukromých klinik. -
České Ministerstvo zdravotnictví na rozdíl od ruského se zabývá strategickým
plánováním. Ruské Ministerstvo zdravotnictví konkrétní strategie nemá. V následujícím textu pokusíme se určit další shody a odlišnosti zdravotnických systému těchto zemi.
6.2. Zajištění zdravotní péče obyvatelstva V Rusku v současné době pozorujeme pokles zdravotnických zařízení, zatímco v ČR je síť státních zdravotnických zařízení stabilizovaná. Tabulka č. 6. 1. ukazuje meziroční změnu počtu nemocnic v RF a ČR.
50
Tabulka č. 6. 1.: vývoj počtu nemocnic v ČR a RF (meziroční změna-řetězový index). 2005 0,92 0,89
ČR RF
2007 0,98 0,71
2008 1,00 0,97
2009 0,99 0,99
2010 0,99 0,98
Zdroje: vlastní, na základě dat: 1) ÚZIS ČR, 2011.”Zdravotnictví České republiky 2010 ve statistických údajích“. ISBN 978-80-7280-943-1. 2) Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011 [cit. 2012-03-02] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>
Zajímavým zjištěním je, že podle forem vlastnictví zdravotnických zařízení v ČR a v RF mají stejné podíly: soukromé zdravotnické instituce (v RF i v ČR činí 62 %), municipální (v ČR je 25 %, v RF je 21 %), státní (trochu se liší – v RF je 14 %, v ČR je 11 %). Trend snížení počtu lůžek, je pozorován v obou státech, ale v RF počet lůžek klesl ve větší míře. Z tabulky č. 6. 2 je vidět, že v RF za období 2000-2010 celkový počet nemocničních lůžek klesl víc než v ČR (V ČR počet lůžek poklesl o 4 %, což ve srovnání s RF [snížení o 20 %] je stabilní hodnotou). Tabulka č. 6. 2.: počet lůžek v RF a ČR na 10 000 obyvatel v letech 2000-2010 2000 109,4 115
ČR RF
2005 110,4 111,3
2007 107,5 107,2
2008 105,8 98,6
2009 105,8 96,8
2010 104,8 93,7
Zdroje:1) Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011 [cit. 2012-03-02] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>. 2)ÚZIS ČR, 2011.”Zdravotnictví České republiky 2010 ve statistických údajích“. ISBN 978-80-7280-943-1.
V ČR je pokles spojen se státní zdravotní politikou, která je zaměřena na podporu jednodenní medicíny (tzn. snížení počtu lůžek v nemocnicích, zvětšení kapacity ambulantní léčby). V Rusku je pokles nemocničních lůžek spojen se státní politikou, která je zaměřena na zvětšení efektivity léčby: lůžka sama o sobě nejsou zdravotním prostředkem, je k tomu potřeba moderní vybavení, lékařská péče a léky. Celková úmrtnost v Rusku je větší, než v ČR. V roce 2010 celková úmrtnost v Rusku tvořila 14,4, v Česku činila 10,2. Úmrtnost v zemi je způsobena množstvím faktorů: zhoršení ekologické situace (na území Ruska funguje velký počet metalurgických, chemických a jiných továren, kde pracují a vedle kterých bydlí mnozí lidé), velké sociální rozdíly mezi obyvateli (Giniho koeficient v roce 2009 činil 0,422), životní styl obyvatelstva, postoj ke zdraví atd.
51
Tabulka 6. 3.: Celková úmrtnost na 1000 obyvatel ČR a RF 2000 10,6 15,3
ČR RF
2005 10,5 16,1
2007 10,1 14,6
2008 10,1 14,6
2009 10,2 14,2
2010 10,2 14,4
Zdroje:1) Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje RF. Departament rozvoje zdravotní péče a lázeňství. Centrální vědecko-výzkumný institut organizace a informatizace zdravotnictví. Kolektiv autorů. „Zdroje a činnost institucí ve zdravotnictví“. Moskva 2) CZSO. Vybrané demografické údaje. [online] [cit. 2012-03-05]. Dostupné z WWW: .
V souvislosti se zkoumáním ukazatele celkové úmrtnosti, rozhodla jsem se uvést a porovnat ukazatele stárnutí populace v RF a ČR. Stárnutí populace znamená prodloužení života populace při současném poklesu porodnosti. Index stáří vyjadřuje, kolik je v populaci obyvatel ve věku 60 let a více na děti ve věku 0-14 let. Tabulka 6. 4.: index stáří v ČR a RF 52
osoby nad 60 osoby do 14 Index staří
2002 26796510 23746601 1,13
Rusko
Česko 2010 25187591 21400612 1,18
2002 1932198 1589766 1,22
2010 2379696 1518142 1,57
Zdroj: vlastní, na základě dat 1) ČSÚ - demografické údaje [online] [cit. 2012-03-05]. Dostupné z WWW: . 2)Demografická ročenka Ruska. Moskva 2010. ISBN 978-5-89476-295-1.
Z tabulky je vidět, že na začátku desetiletí index stáří v ČR a v RF byl skoro na stejné úrovni, oproti tomu v roce 2010 se tato odchylka zvětšila, což je spojeno spíše s poklesem porodnosti v Česku a stálým prodlužováním délky života. V Rusku díky úsilí demografických programů porodnost oproti roku 2000 vzrostla o 20 % (avšak jde o zmenšení záporného přírůstku obyvatelstva), střední délka života vzrostla u mužů o 3,9 %, u žen o 2,8 %. Co se týká vývoje zdravotnického personálu s vysokým vzděláním, v Rusku celkový počet lékařů klesá, přičemž počet lékařů na 10 000 osob roste, což svědčí o snížení počtu obyvatelstva; V ČR počet osob s zdravotnickým vysokým vzděláním roste jak celkové, tak také na 10 000 osob.
52
Údaje roku 2000 nejsou k dispozici, proto jsou použita data roku 2002
52
Tabulka č. 6. 5. znázorňuje vývoj počtu personálu s vysokým zdravotnickým vzděláním v ČR a RF na 10 000 obyvatel za období 2000-2010 a index růstu oproti roku 2000. Z tabulky je vidět, že počet lékařů na 10 000 obyvatel v zkoumaném období v ČR a RF vzrostl stejně o 7%. Takže je patrně, že v Rusku je větší počet lékařů na 10 000 obyvatelstva. Tabulka č 6. 5.: vývoj počtu vyššího zdravotnického personálu v ČR a RF na 10 000 obyvatel. Rusko Rok 2000 2005 2007 2008 2009 2010
Absolutní počet osob (na 10 000 obyvatel) 46,8 48,8 49,8 49,6 50,1 50,1
Česko Index růstu (oproti roku 2000) v %
Absolutní počet osob (na 10 000 obyvatel)
Index růstu (oproti roku 2000)v %
100 104,27 106,41 105,98 107,05 107,05
34,9 36,7 36,8 36,7 36,9 37,3
100 105,16 105,44 105,16 105,73 106,88
Zdroje:1) Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011. [cit. 2012-03-01] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>. 2) ÚZIS ČR, 2011.”Zdravotnictví České republiky 2010 ve statistických údajích“. ISBN 978-80-7280-943-1.
Úroveň mezd lékařů nepřímo ovlivňuje jejich počet. Podstatný rozdíl mezi zdravotními systémy spočívá ve velikosti mezd personálu pracujícího ve zdravotnictví. V České republice podle dat ÚZIS v roce 2010 průměrná mzda lékaře tvořila 50 235 Kč (2 665 USD). Je zřejmé, že tuto částku nelze srovnávat se mzdou lékaře ve Spojených státech amerických, avšak ve srovnání se střední mzdou lékaře v Rusku 17 570 rublů (11 223 Kč) je to relativně vysoká odměna. V Rusku na rozdíl od Česka obvodní lékař bezplatně chodí domů k pacientům, tj. nemocní nemusí jet s teplotou do ambulance, sedět v dlouhých frontách a pak jet zpět. Tato služba je nákladná a méně efektivní (diagnózu nelze určit pouze pomocí fonendoskopu a tonometru a proto lékař předepisuje pacientovi banální léky nebo přivolává záchrannou službu) než práce lékaře v ambulanci, ale pohodlná pro pacienty, a proto se jí obyvatelstvo nechce vzdát.53
53
Budianskij, Vladimir.“ Kam a proč chodí obvodní lékař?“ [cit. 10.04.2012]. Dostupný z: .
53
Vývoje zdravotnického personálu se středním zdravotnickým vzděláním v RF klesá; počet středního zdravotnického personálu v ČR také klesá, což je spojeno s velkými požadavky této profese, těžkou práci a nízkými mzdami. Tabulka č. 6.6 znázorňuje vývoj počtu středního zdravotnického personálu v ČR a RF na 10 000 obyvatel za období 2000-2010 a index růstu oproti roku 2000. V ČR počet osob se středním zdravotnickým vzděláním klesl o 2 % více, než v RF. Je vidět, že v RF je větší počet středního zdravotnického personálu na 10 000 obyvatel, než v ČR. Tabulka 6.6.: Vývoj počtu středního zdravotnického personálu v ČR a RF na 10 000 obyvatel.
Rok 2000 2005 2007 2008 2009 2010
Rusko Absolutní počet Index růstu osob (oproti roku (na 10 000 2000) v % obyvatel) 107,6 100 108 100,37 108,6 100,93 106,5 98,98 106,9 99,35 105,6 98,14
Česko Absolutní počet Index růstu osob (oproti roku (na 10 000 2000) v % obyvatel) 104,47405 100 103,44054 99,01 101,79712 97,44 100,91765 96,60 101,78438 97,43 100,27616 95,98
Zdroje:1 ) Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009, 2011. [cit. 2012-03-01] Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_34/IssWWW.exe/Stg/d1/03-01.htm>. 2) ÚZIS ČR, 2011.”Zdravotnictví České republiky 2010 ve statistických údajích“. ISBN 978-80-7280-943-1.
6.3. Model financování zdravotnictví V České republice a v Rusku financování zdravotnictví probíhá prostřednictvím rozpočtově-pojistného modelu, tj. s převahou nepřímého financování, zejména povinného veřejného zdravotního pojištění. Přímé financování v ČR se projevuje poplatky u lékaře a úhradami za léky. Ústava RF článek 41 garantuje svým občanům v státních zdravotnických zařízeních bezplatnou zdravotní péči. V případě, kdy si pacient v nemocnici chce vybrat jiný lék, podepisuje prohlášení, že odmítá státem nabízený prostředek, a za vybraný lék zaplatí. Léky, předepsané lékařem při ambulantní léčbě si pacient hradí sám. V ČR se pacient může poprosit o zdravotní pomoc s kartičkou veřejného pojištění jak ve státní tak v soukromé klinice, podstatné je, aby mezi klinikou a pojišťovnou byla podepsaná smlouva. Do roku 2011 V RF se pacient-pojištěnec mohl obrátit s kartičkou PZP 54
pouze do státního zdravotnického zařízeni podle místa svého bydlení. Od roku 2011 pacient samostatně vybírá zdravotní pojišťovnu, polikliniku a lékaře. Další změnou je to, že pacient se může obrátit i na soukromou kliniku, pokud je členem PZP. To by značně mělo zlepšit kvalitu zdravotní péče.
6.4. Finanční zdroje ve zdravotnictví RF a ČR používají stejné modely financování zdravotnictví. Rozdíl spočívá v tom, že v RF pacient nic do fondu PZP neodvádí, ale zaměstnavatel částky odvádí ze svých vlastních zdrojů. V ČR zaměstnavatel odvádí větší část splátky do fondů VZP za svého zaměstnance sám a druhou menší část strhává ze mzdy zaměstnance. V současné době v RF sazba do fondu PZP tvoří 5,1 %. V ČR zaměstnanec platí 4,5 % ze mzdy, a 9 % za něho doplácí zaměstnavatel. Dalším rozdílem je to, že na rozdíl od Ruska v Česku pojištěnci veřejných pojišťoven mají nárok na lékařské prostředky bez přímé úhrady (jde-li o lékařské prostředky hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem)54. V Rusku to tak není. Občany RF mají právo na bezplatné péče a pomoc ve zdravotnických zařízeních, ale dostávat bezplatné léky v lékárnách mají právo jenom některé skupiny obyvatelstva: děti do 3 let a děti do 6 let v rodinách s mnoha dětmi, invalidé váleční invalidé a účastnicí druhé světové války, Z toho důvodu, že občany RF platí za lékařské prostředky přímo ze své kapsy, chudé a bohaté obyvatele nesou nerovné břemeno soukromých nákladů na léky.
6.5. Výdaje na zdravotnictví Z tabulky č. 6. 7. je vidět, že výdaje na zdravotnictví za poslední desetiletí v Rusku porostli ve větší míře, než v Česku.
54
Gola, Petr. „Jsou doplatky za léky vysoké?“ [cit. 10.04.2012]. Dostupný z: .
55
Tabulka č. 6.7.: Index růstu výdajů na zdravotnictví v RF a ČR oproti roku 2000 (v %). Česko Celkem 100 109,85 121,85 132,91 142,52 148,99 154,47 164,77 180,14 197,22 198,83
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Veřejné 100 109,21 122,06 132,06 132,01 143,92 148,18 155,36 164,5 181,73 182,97
Rusko Soukromé 100 116,01 119,84 141,01 176,21 197,64 214,68 254,96 330,14 345,66 350,85
Celkem 100 128,12 163,6 187,02 223 284,35 360,49 451,58 504 536,48 642,79
Veřejné 100 125,51 161,05 183,68 221,88 294,31 380,64 483,98 540,88 577,34 720,4
Soukromé 100 132,03 167,4 192,01 224,67 269,48 330,4 403,21 448,96 475,49 526,93
Zdroje: vlastní, na základě dat 1) ÚZIS ČR: „Zdravotnictví ČR 2010 ve statistických údajích“, srpen 2011. ISBN 978-80-7280-943-1 2) WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace. Financování zdravotnictví RF. (cit.15.12.2011).Dostupný: .
Výdaje na zdravotnictví v Rusku do roku 2004 rostly stejným tempem. Po roce 2004 veřejné výdaje začaly růst větším tempem, než soukromé. V Česku nastala přesně opačná situace: od 2003 výrazně větším tempem narůstaly soukromé výdaje na zdravotnictví. Graf č. 6. 2. zobrazuje index růstu celkových výdajů na zdravotnictví v RF a ČR. Graf č. 6.2.: Index růstu celkových výdajů na zdravotnictví v RF a ČR oproti roku 2000. 700 600 500 400 300 200 100 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005 ČR
2006
2007
2008
2009
2010
RF
Zdroj: vlastní na základě dat tabulky č. 6.7.
Z grafu je vidět, že celkové výdaje na zdravotnictví za období 2000-2010 rostly v RF více, než v ČR. V ČR se však za dané období celkové výdaje na zdravotnictví zvyšovaly plynule.
56
Následující tabulka ukazuje meziroční změnu výdajů na zdravotnictví v RF a ČR. Tabulka č. 6.8.: Vývoj výdajů na zdravotnictví v RF a ČR (meziroční změna). Česko
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Rusko
Celkem
Veřejné
Soukromé
Celkem
Veřejné
Soukromé
1,10 1,11 1,09 1,07 1,05 1,04 1,07 1,09 1,09 1,01
1,09 1,12 1,08 1,05 1,04 1,03 1,05 1,06 1,10 1,01
1,16 1,03 1,18 1,25 1,12 1,09 1,19 1,29 1,05 1,01
1,28 1,28 1,14 1,19 1,28 1,27 1,25 1,12 1,06 1,20
1,26 1,28 1,14 1,21 1,33 1,29 1,27 1,12 1,07 1,25
1,32 1,27 1,15 1,17 1,20 1,23 1,22 1,11 1,06 1,11
Zdroje: vlastní, na základě dat 1) ÚZIS ČR: „Zdravotnictví ČR 2010 ve statistických údajích“, srpen 2011. ISBN 978-80-7280-943-1 2) WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace. Financování zdravotnictví RF. (cit.15.12.2011).Dostupný: .
Z následujícího grafu je zřejmé, že v Rusku index meziroční změny u celkových výdajů měl do roku 2003 klesající tendenci, v období 2003-2005 stoupal, s maximem v roce 2005, poté do roku 2009 nastal z grafu patrný pokles. Graf č. 6.1.: Index růstu (meziroční změna) celkových výdajů na zdravotnictví v RF a ČR 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 2001/00 2002/01
2003
2004
2005 ČR
2006
2007
2008
2009
2010
RF
Zdroj: vlastní na základě dat tabulky č. 6.8.
Z grafu je patrné, že se během tohoto období výdaje na zdravotnictví měnily s různou intenzitou.
57
Z pohledu změny podílu soukromých a veřejných výdajů na zdravotnictví na celkových výdajích v ČR a RF probíhají opačné tendence: v Rusku dochází ke zmenšení podílu soukromých a zvětšení podílu veřejných výdajů, zatímco v Česku se zvětšuje podíl soukromých výdajů na zdravotnictví na úkor veřejných. Tabulka č. 6.9.: Vývoj podílu soukromých a veřejných výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví v ČR a RF za období 2000-2010. ČR 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Soukromé 9,45 9,98 9,29 10,02 11,68 12,53 13,13 14,62 17,31 16,56 16,67
RF Veřejné 90,55 90,02 90,71 89,98 88,32 87,47 86,87 85,38 82,69 83,44 83,33
Soukromé 40,12 41,34 41,05 41,19 40,42 38,02 36,77 35,82 35,73 35,56 32,89
Veřejné 59,88 58,66 58,95 58,81 59,58 61,98 63,23 64,18 64,27 64,44 67,11
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulek č. 2.3 a č. 5.3.
Přestože v Rusku soukromé výdaje na zdravotnictví rostou, jejich podíl na celkových výdajích na zdravotnictví se snižuje, v Česku podíl soukromých výdajů na celkových výdajích na zdravotnictví roste stejně jako objem soukromých výdajů. Podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP v obou sledovaných státech má rostoucí tendenci. V roce 2010 podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP v Rusku činil 5,64 %, v Česku 7,73 %. Na jednu stranu se tento rozdíl nezdá moc velkým, ale pokud se podíváme na změnu podílu v obou státech v r. 2010 pak oproti roku 2000 (se v Česku podíl zvětšil o 19 % kdežto v Rusku jenom o 4 %).
58
Následující graf zobrazuje vývoj podílu veřejných a soukromých zdrojů na celkových výdajích na zdravotnictví v propojení s váhou celkových výdajů na HDP. Z grafu je vidět, že podíl veřejných výdajů v Česku je větší, než v RF. Soukromé výdaje v ČR tvoří menší podíl, než v RF. Graf č. 6.3.: Podíl veřejných a soukromých zdrojů na celkových výdajích na zdravotnictví v propojení s váhou celkových výdajů na HDP v RF a RF za období 2000-2010
100
9
90
8
80
7
70
6
60 5 50 4 40 3
30
2
20 10
1
0
0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Veřejné v % celkových v ČR
Veřejné v % celkových v RF
Soukromé v % celkových v RF
Soukromé v % celkových v ČR
V % HDP v ČR
V % HDP v RF
2010
Zdroj: vlastní na základě dat z tabulek 2.3 a 5.3.
Při zkoumání výdajů na zdravotnictví v obou státech je patrná proporcionální závislost růstu celkových výdajů na zdravotnictví na růstu HDP.
59
7.
Závěry a doporučení pro další postup v ČR a RF Tato kapitola shrnuje základní závěry práce. Předložená doporučení vycházejí
zjištěných problémů ve zdravotnických systémů zkoumaných zemí.
7.1. Závěry pro RF Závěry plynoucí z analýzy ruského zdravotnictví lze rozdělit do následujících částí: 1) stav zdravotnického systému, 2) financování zdravotnického systému, 3) problémy zdravotnického systému. Z analýzy stavu zdravotnického systému lze vyvodit tyto závěry: v RF působí tři úrovně moci - federální, regionální a místní, podle forem vlastnictví se zdravotnická zařízení dělí na státní, municipální, soukromé (některá zdravotnická zařízení pro zaměstnance státní správy však zůstala ve federálním vlastnictví), síť zdravotnických zařízení není stabilizovaná (počet nemocnic a nemocničních lůžek klesá), úmrtnost ve srovnání s rokem 2000 poklesla, ve srovnání s vyspělými státy je vysoká, počet pracovníků s vysokoškolským vzděláním klesá, přičemž počet pracovníků s vysokoškolským vzděláním na 10 000 obyvatel roste, počet středoškolsky vzdělaného personálu klesá, počet pracovníků se středoškolským vzděláním na 10 000 obyvatel ve srovnání s rokem 2000 poklesl, procesy ve zdravotnictví ovlivňují i očekávání zájmových skupin. Pacienti požadují zkvalitnění zdravotní péče, uvítali by zdvořilejší a pozornější zdravotnický personál, kratší čekací doby, snížení poplatků a plateb zdravotnické služby. Jejich zájmy pomáhá prosazovat Celostátní svaz společenských sdružení pacientů a Liga ochránců pacientů.
60
Zdravotní personál má zájem na růstu mezd, na jejích diferenciaci v závislosti na intenzitě a kvalitě práce, na rozšíření možností pro stálý kvalifikační růst. V tom jim pomáhají takové organizace jako Národní zdravotnická komora a Asociace zasloužilých lékařů Ruska. Cílem činnosti Fondů a pojišťoven PZP je kontrola kvality a opodstatněnosti poskytované zdravotní péče z pohledu optimální úrovně výdajů na ni. Jejich zájmy zastupuje Meziregionální svaz zdravotnických pojišťoven. Cílem farmaceutických společností je vědecká činnost, výroba kvalitních léků a maximalizace zisku. Stát zajímá maximalizace sociální a ekonomické efektivnosti zdravotnictví a zdravotnických zařízení. Pro dosažení svých cílů disponuje určitými institucemi a zákony. Federální antimonopolní služba je příkladem instituce, která působí v zájmu státu, zejména kontroluje farmaceutické společnosti v oblasti lobbingu55 prostřednictvím lékařů. Zaměstnanci státní správy představují silnou zájmovou skupinu, zainteresovanou na zvýšení vlastního pracovního statusu a příjmů, dále pak úředníky zajímá vytvoření rezervního pracovního místa pro případ vypovězení z práce. Z analýzy stavu financování zdravotnického systému lze vyvodit následující závěry: v RF se užívá rozpočtově-pojistný model financování, celkové výdaje v absolutním vyjádření na zdravotnictví vzrostly 6,4 krát (přičemž soukromé vzrostly 5,3 krát a veřejné 7,2 krát), roste podíl veřejných výdajů na celkových výdajích ve zdravotnictví, roste podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP, výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele jsou nízké (v roce 2010 činily 594 USD, což je zhruba třetina výdajů v ČR). Analýza charakteristik zdravotnického systému RF umožnila zjistit dva následující problémy: o nedostatky v řízení zdravotního systému RF o nedostatky spočívající ve financování zdravotnického systému RF. Nedostatky v řízení jsou spojeny s řadou faktorů, mezi kterými je vhodné zdůraznit: absence státní politiky zaměřené na zlepšení zdraví obyvatelstva
55
boj za zájmy určité skupiny (http://www.slovnik-cizich-slov.cz)
61
- poslední akcí, zaměřenou na zlepšení zdraví obyvatelstva byl protialkoholní program, který probíhal v Rusku v letech 1984-1987, odborníci tvrdí, že jejím výsledkem bylo prodloužení střední délky životu u mužů o 27%.
slabě rozvinutá síť sociálních služeb pro důchodce a invalidy - růst počtu důchodců a invalidů, vypovídá o tom, že je nutný rozvoj sociálních služeb pro občany, kteří jsou závislí na pomoci ostatních. nedostačující počet vybavení a nedostatek personálu - z toho důvodu dochází k uzavírání zdravotnických zařízení, zejména ve venkovských oblastech; nepostačující množství moderního vybavení vede ke značnému snížení kvality zdravotní péče. nedostupnost některých léků pro určité příjmové skupiny obyvatelstva - stát nezabezpečuje obyvatelstvo lékařskými prostředky a z důvodů jejích vysokých cen (jedná se o slabší sociální skupiny: invalidy, důchodci, samoživitelky, a jiné obyvatele pobírající důchod, který je postačuje pouze na základní potřeby a bytové poplatky) drahé léky se stávají nedostupné. absence kontroly kvality zdravotní péče - vede ke snižování kvality zdravotní péče, a existující legislativa nedává pacientům možnost prosazovat své práva. korupce, která je způsobená tím, že - nespokojení lidí se snaží dosáhnout svých cílů podplácením (pacienti podplácí zdravotnický personál, aby jim byla poskytnuta kvalitní zdravotnická péče, úředníci a lékaři hledají možnost zvýšit svůj vlastní prospěch). nejasná formulace zákona - viz např. všichni pacienti v Rusku podle zákona mají právo získat zdravotnickou péči ve všech státních ambulancích, ve všech městech zemi. Často dochází k tomu, že personál na recepci zdravotnického zařízení odmítá poskytnout péči pacientům s trvalým pobytem v jiném městě.
62
odliv „mozků“ na západ - odliv specialistů z důvodu nedostatečného finančního ohodnocení, nemožnost stálého kariérního růstu, nemožnost prosadit vědecké nápady a realizovat se ve svém oboru. zhoršení ekologické situace - fungování metalurgických továren a jiných, které nejen znečišťují vzduch ve městech, ale i v některých případech vypouští své odpady do místních řek). záporný demografický přírůstek - od roku 1992 v Rusku je záporný přirozený přírůstek. V roce 2000 dosáhl maxima -6,6, a od té doby se postupně snižuje, ale stále je záporný. alkoholismus, kouření, narkomanie - podle odhadu v Rusku kouři okolo 65% mužů a 30% žen, počet narkomanů tvoři 3-4 milionů osob (tj. 2% z celkové populace), počet alkoholiků se za poslední 10 let zvýšil více jako desetinásobně. krátká střední délka života - v roce 2010 střední délka života v RF tvořila u mužů 69 let, ženy 74 let (pro srovnání v ČR muži 74 let, ženy 80 let). neseriózní postoj obyvatelstva včetně zaměstnavatelů ke zdraví - nedodržování pravidel bezpečnosti práce, práce na více, než plný úvazek, vysoká spotřeba alkoholu, nezdravý životní styl. absence rehabilitační péče pro osoby vykonávající fyzická namáhavá zaměstnání - pracující v metalurgickém průmyslu, horníci, vojáci, policisté, geologové aj. Tyto skupiny si s ohledem na své příjmy nemohou dovolit hradit soukromé rehabilitace. Nedostatky spočívající ve financování zdravotnického systému RF jsou spojeny: s nelegálními platbami v nemocnicích a ambulancích - platby, které požaduje lékař za nadstandardní nebo kvalitnější služby (postupem času se tyto praktiky staly národní tradicí – poděkování lékaři po ukončení léčby za jeho dobrý postoj a kvalitní práci různými dárky, nebo požadavek o příspěvek na zabezpečení větší péče pro příbuzné, neboť často se stává, že kvůli nedostatku středního personálu jsou zanedbávány rehabilitační činnosti). 63
s nízkou mzdou - zdravotnického personálu, což vede ke snížené motivace pracovat, snížení kvality zdravotní péče, nutí lékařů přijímat nelegální platby, zvyšovat svůj pracovní úvazek. s nízkými invalidními a starobními důchody - průměrný starobní důchod v r. 2011 byl 8203RUB, přičemž minimální mzda je 6500 RUB. Je zřejmě, že důchodci, kteří nemají úspory si mohou těžko dovolit lázeňskou péči a drahé léky. s velkými rozdíly mezi financováním různých subjektů RF - souvisí hlavně se skutečností, že nemocnice jsou financovány na základě počtu pacientů za měsíc. Tento způsob financování znamená menší mzdy, menší mzdy značí snížení kvality zdravotní. s informací o hospodaření zdravotnických institucí - tyto informace nejsou veřejné dostupné, což vede opět ke korupci, neefektivnímu nakládaní se státním majetkem a odlivu finančních prostředků.
7.2. Možnosti zlepšení situace v RF V následujícím textu jsou uvedeny možnosti, které by dle mého názoru, mohly zlepšit situaci ve zdravotním systému RF. Mezi možnosti spojené s řízením zdravotního systému lze uvést např.: soustředit se na zlepšení vybavenosti existujících klinik, podporovat zdravotnická zařízení i na venkově, vytvořit společný plán spolupráce zdravotnického systému a farmaceutického průmyslu, posílit státní regulaci v oblasti kontroly kvality zdravotnické péče, podpořit konkurenci mezi poskytovatele zdravotnických služeb, zvýšit zodpovědnost úředníku za realizaci cílů (možno propojit se sankcemi za nesplnění cílů) atd. Možnosti spojené se zlepšením zdravotního stavu obyvatelstva jsou spojeny hlavně s: tvorbou programů zaměřených na snížení kouření a konzumaci alkoholu, zejména u mládeže, ochranou práce v průmyslové výrobě, prevencí a včasnou léčbou nemocí z povolání, 64
posílením odpovědnosti obyvatelstva a zaměstnavatelů na ochraně a upevnění zdraví, vytvořením podmínek pro vedení zdravého životního stylu, integrací a koordinací řízení programů ochrany zdraví. Možnosti spojené s financování zdravotní péče lze charakterizovat následovně: 1. snížit nerovnost v rozdělení důchodu mezi různé sociální vrstvy, zavedením progresivního zdanění, 2. zvýšit mzdy pracovníků ve zdravotnictví, vytvořit programy umožňující průběžný růst jejich kvalifikace, 3. zavést paušální platby za zdravotní služby (může přispět ke snížení „nelegálních“ placených služeb ve státních a municipálních zařízeních, 4. zvýšit podíl veřejných výdajů na zdravotnictví přibližně na úroveň 80 %, 5. analyzovat možnosti zvýšení příjmů do zdravotnictví ze zvýšení spotřebních daní, 6. zvýšit efektivnost rozdělování finančních zdrojů mezi subjekty RF (prováděním kontroly – viz např. v ČR zákon o finanční kontrole – princip 3E).
7.3. Závěry pro ČR Z analýzy stavu zdravotnického systému ČR lze vyvodit následující závěry: 1.
existence státní, krajské, obecní a městské, soukromé a církevní formy vlastnictví
zdravotnických zařízení, 2.
v ČR existuje stabilizovaná síť zdravotnických zařízení,
3.
prodlužuje se střední délka života u žen a mužů,
4.
počet vysokoškolských odborníků ve zdravotnictví roste, ale klesá počet pracovníků se středoškolským vzděláním,
5.
specifikem je existence fakultních nemocnic, které v Rusku nefungují. Základní závěry analýzy financování zdravotnického systému ČR lze shrnout
následovně: 1. v ČR je využíváno povinné zdravotní pojištění k zabezpečení finančních prostředků, 2. celkové výdaje na zdravotnictví se zvyšují (soukromé výdaje rostou rychleji),
65
3. výdaje v přepočtu na jednoho obyvatele v ČR dosáhly v r. 2010 1,461 USD, (2,5krát více než v Rusku). Analýza charakteristik zdravotnického systému ČR umožnila zjistit následující problémy: Nedostatky v řízení zdravotního systému ČR: vlastnické problémy - kromě dělení podle forem vlastnictví existuje ještě další klasifikace dle typu organizace (s.r.o., a. s., neziskové organizace atd.), v některých případech dochází k zvýhodnění zařízení založených Ministerstvem zdravotnictví ČR. omezení v preskripci léků - možnost sankciování lékařů za překročení stanovených limitů (obava z možného poklesu kvality zdravotní péče). omezování v primární a sekundární zdravotní péči - důsledkem toho jsou delší čekací doby na odborná ošetření. Nedostatky ve financování zdravotnického systému: rostoucí výdaje na zdravotnictví - mezi faktory, které způsobují růst, patří náklady na technické, vybavení, očekávání veřejnosti, rostoucí platy pracovníků ve zdravotnictví apod., růst příjmů je ale nižší. znevýhodnění určitých sociálních skupin - Ministerstvo zdravotnictví plánuje zvýšení spoluúčasti pacientů, což může znevýhodnit určité sociální skupiny. stárnutí obyvatelstva - prodlužování střední délky života je spojeno s většími náklady na zdravotní péči. Ludwig O. Dittrich a Dana Stará 2010 na základě ekonomické analýzy údajů o spotřebě a nákladech na zdravotní péči v ČR přišli na to, že stárnutí populace v České republice stejně jako i v jiných západních státech je příčinou pouze 1% růstu z celkové roční míry růstu výdajů zdravotních pojišťoven, která je celkově 7%).
66
netransparentnost hospodaření pojišťoven - členové správních rad jsou jmenování ministerstvem zdravotnictví a financí, což umožňuje přímé politické ovlivňování činnosti pojišťoven. nízké mzdy lékařů - průměrná měsíční mzda lékařů činí cca 50 tisíc, plat lékařů ve státních nemocnicích činí v závislosti na počtu let praxe kolem 30 tisíc. “vláda přenáší problémy zdravotnictví na pacienty”56 - finanční problémy by se měly řešit zvýšením efektivity systému (např. transparentní zadávání veřejných zakázek, elektronické aukce na léky, lepší kontrolní mechanismy, větší zapojení pacientů do kontroly apod.)
7.4. Možnosti zlepšení situace v ČR V následujícím textu jsou uvedena doporučení pro řešení současných problémů ve zdravotnictví ČR. Doporučení pro zlepšení řízení zdravotního systému: změna legislativy takovým způsobem, aby zabezpečovala rovné podmínky pro všechna zdravotnická zařízení, možnost rozšíření lékového limitu lékařům pro opodstatněné případy, zpřísnění sankcí za špatné rozhodnuti a špatné nakládaní s veřejným majetkem. podpora preventivních programů, propagace zdravého životního stylu. Doporučení ke zlepšení financování zdravotnictví: zvýšení efektivity výdajů na zdravotní péče, důsledná kontrola všech veřejných zakázek v dané oblasti, zavedení elektronických aukcí, zavedení elektronických „zdravotních“ knížek povinně pro všechny pacienty a všechny lékaře (IZIP – byl dobrovolný systém), zvýšení mezd lékařům spolu s regulací jejich pracovní doby, kombinace odměňování lékařů za výkon a za časový úsek (měsíc),
56
Michal Hašek - 1. místopředseda ČSSD
67
Závěr Cílem této práce bylo určit kladné prvky v systému zdravotnictví Ruska na základě analýzy jeho financování a porovnat je s řešením dané problematiky ve zdravotnictví ČR. Na základě financování ruského zdravotnictví bylo zjištěno, že kladné prvky ve financování ruského zdravotnictví lze rozdělit do tří skupin: plynoucích z modelu financování, z finančních zdrojů a z výdajů na zdravotnictví. Ruské zdravotnictví má řadu kladných prvků, plynoucích z rozpočtové-pojistného modelu financování souvisejících především s existencí garance bezplatné zdravotní péče, poskytování zdravotní péče obyvatelstvu v nezávislosti na věku, pohlaví, místa bydlení a sociálního statusu a s možností výběru pojišťovny. Analýzou finančních zdrojů v ruském zdravotnictví bylo zjištěno, že do zdrojů povinného zdravotního pojištění patři platby od zaměstnavatelů a od státu, což znamená absenci finanční zátěže pro zaměstnance, kteří ze své mzdy fakticky nic nehradí. Z analýzy výdajů na zdravotnictví lze vyvodit i další kladné tendence spojené především s růstem výdajů na zdravotnictví. Při porovnání financování zdravotnictví v RF a ČR jsem dospěla k následujícím závěrům: v ČR a v RF se využívá stejný rozpočtové-pojistný model financování zdravotnictví, avšak mezi financováním těchto zdravotních systémů existuje řada rozdílů. Teprve počátkem roku 2011 v Rusku se objevila možnost na náklady PZP samostatně vybírat zdravotní pojišťovnu, polikliniku, lékaře a hlavně se léčit nejen ve státních, ale i soukromých klinikách. Tato možnost byla v ČR zavedena na počátku devadesátých let. Na rozdíl od RF se pacient v ČR podílí na financování fondu PZP, přičemž větší část platí zaměstnavatel. Značně se liší i sazba, kterou v ČR platí zaměstnanec a zaměstnavatel a v RF jenom zaměstnavatel – v RF 5,1%, v ČR – celkově 13,5%. V ČR, na rozdíl od RF, z fondu veřejného pojištění se financují i léky pro pojištěnce, tj. pacienti v Česku mají nárok na celkově, případně částečně bezplatné léky. V RF právo na bezplatné léky mají jenom některé skupiny obyvatelstva (děti do třech let, invalidé a účastnicí 2 sv. války). Co se týče výdajů na zdravotnictví, v současné době vzrostly v obou státech. Na rozdíl od RF v Česku se zvětšuje podíl soukromých výdajů, tzn. že se zvyšuje finanční zatížení pro pacienta.
68
V ČR je podíl celkových výdajů na zdravotnictví na HDP větší, než v Rusku a roste větším tempem. Během analýzy stavu zdravotního systému jsem zjistila, že zdravotnictví RF má množství závažných problémů mezi které patří nestabilizovaná síť zdravotnických zařízení, nízká úroveň mezd pracovníků ve zdravotnictví, nedostatek finančních zdrojů (výdaje na jednoho obyvatele je v 2,5 krát menší, než v ČR), vysoká úmrtnost, korupce atd.). Zdravotnictví České republiky má také problémy (související zejména s řadou omezení pro lékaře, nízkými mzdami zdravotního personálu, demografickými problémy, neefektivním využíváním finančních zdrojů ve zdravotnictví apod.). Obecně lze říči, že zdravotnictví ČR je ale v lepším stavu, než v RF. Pro dosažení úrovně zdravotnictví jaká je v současné době v ČR, musí v RF proběhnout řada změn a reforem. Některé změny již byly započaty, avšak je to jenom začátek, např. založení profesionálních organizací pro prosazení zájmů lékařů a pacientů, zavedení (r. 2011) možnosti výběru zdravotnického zařízení a lékaře v rámcích PZP, udělení větších pravomocí pojišťovnám a reforma v oblasti financování. Tato reforma (r. 2012) změnila platbu zaměstnavatele za zaměstnance, která v současné době plyne do federálního fondu PZP (do roku 2012 část této částky plynula do teritoriálního fondu PZP). Všechny tyto změny budí naději na zlepšení stavu ruského zdravotnictví.
69
Seznam použité literatury 1.
Akopjan, Andrej. „Společnost a reformy. Zdravotnictví v tržní ekonomice Ruska“. 2004. [online] [31. 03. 2012 ]. Dostupný z: .
2.
Asociace mezinárodních farmaceutických výrobců. „O společnosti“. [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z: < http://www.aipm.org/about/>.
3.
Asociace ruských farmaceutických výrobců. „Cíle a úkoly“ [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z: .
4.
Asociace zasloužilých lékařů. “Úkoly organizace“ [online] [02. 04. 2012]. Dostupný z: .
5.
Bednář, Luděk. “Kouření může nejen zabíjet“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z:
. 6.
Budianskij, Vladimir.“Kam a proč chodí obvodní lékař?“ [cit. 10.04.2012]. Dostupný z: .
7.
BusinesStat. Analýza a marketingový výzkum trhů. „Analýza zdravotního trhu v Rusku v roce 2006-2010, prognóza na 2011-2015“. [cit. 2011-11-03]. Dostupný z WWW: < http://businesstat.ru/russia/surveys/services/health/medicine/ >.
8.
Celostátní Ruska farmaceutická organizace. “Důležité, zájmové, užitečné“. [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z: .
9.
Celosvětová zdravotnická organizace. „Jaké poučení byly získány zeměmi, kde bylo prudce zmenšeno množství lůžek?“. [cit. 2011-11-03]. Dostupný z WWW: .
10. CZSO. Vybrané demografické údaje. [online] [cit. 2012-03-05]. Dostupý z WWW: . 11. Čepičková, Dagmar. “Zdravotní politika v EU.“ Diplomová práce. Brno 2008. Masarykova univerzita. [cit. 2012-03-26]. Dostupný z . 12. Černíkov, Pavel. „Nemocenská lůžka kapacitou v 91 osoby“. 2004. [online] [cit. 2011-1102]. Dostupný z WWW: < http://etamedicina.ru/view_post.php?entry=76>. 13. Česká lékařská komora. „O České lékařské komoře“. [cit. 2012-03-27]. Dostupný z .
70
14. ČT24. „Poplatek u lékaře by se mohl zvýšit, prý přestává regulovat návštěvy“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: < http://www.ceskatelevize.cz/ct24/domaci/171954-poplatek-ulekare-by-se-mohl-zvysit-pry-prestava-regulovat-navstevy/>. 15. ČTK. „ÚZIS: Síť nemocnic je stabilizovaná, klesá počet lůžek“. [cit. 2012-03-29]. Dostupný z . 16. Čubarova, Tatiana. „Ekonomika zdravotnictví. Teoretické aspekty“. Institut ekonomiky Ruské akademie věd. Moskva 2008. ISBN 978-5-9940-0074-8. 17. Dembsky L.K. „Zdravotnictví v ČR“. [cit. 2012-03-29]. Dostupný z WWW: . 18. Elektronický slovník. „Nemocnice“ [cit. .
2011-11-01].
Dostupný
z
WWW:
19. Encyklopedický slovník zdravotních pojmů. Lůžkový fond. [cit. 2011-11-02]. Dostupný z WWW: < http://vhod.org.ua/kl.html>. 20. Federální antimonopolní služba. „O společnosti“. [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z: . 21. Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2009. [cit. 2011-11-01]. Dostupný z WWW: . 22. Federální služba statistiky. Zdravotnictví v Rusku – rok 2011. [cit. 2012-01-29]. Dostupný z WWW: < http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/publishing/catalog/statisticC ollections/doc_1139919134734>. 23. Fiala, Tomáš; Langhamrová, Jitka. „Ekonomické důsledky stárnutí populace ČR“. [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupný z . 24. Filatov, Dmitriy. „Uplatňování elementů koncepce zájmových skupin v činnostech státních zdravotnických zařízení“. Věstník petrohradské státní univerzity [online] [31.03.2012] Dostupný z: . 25. Gladkij, Ivan a kol. ,,Management ve zdravotnictví“, Brno: Computer Press, 2003. ISBN 80-7226-996-8. 26. Gola, Petr. „Jsou doplatky za léky vysoké?“ [cit. 10.04.2012]. Dostupný z: . 27. Hygienická stanice hlavního města prahy. “Informace o stanice“ [online] [cit. 2012-0328]. Dostupný z < http://www.hygpraha.cz/index.php?sum=OQ>. 71
28. Institut Rand. Politický obzor Rand. Krize úmrtnosti v Rusku. [cit. 2011-11-06]. Dostupný z WWW: <www.rand.org/pubs/research_briefs/2005/RB5056.1.pdf>. 29. Jedlička, Roman. „Judikatura Soudního dvora ohledně uplatňování daně z přidané hodnoty“. Diplomová práce. 2009/2010 Brno. Nařízení EU – definice. [online] [cit. 201203-26]. Dostupný z < http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&ved=0CFAQF jAC&url=http%3A%2F%2Fis.muni.cz%2Fth%2F124271%2Fpravf_m%2FJudikatura_E SD_k_uplatnovani_DPH__diplomova_prace.doc&ei=CkPeT7aCM8mKswbdw5iKDg&u sg=AFQjCNFcp163gBxT_w37gEd6yMo_JRfyrw>. 30. Kolektiv autorů Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje RF. Departament rozvoje zdravotní péče a lázeňství. Centrální vědecko-výzkumný institut organizace a informatizace zdravotnictví. „Zdroje a činnost instituci ve zdravotnictví“. Moskva 2010. [cit. 2012-02-05]. Dostupný z WWW: . 31. Kolektiv autorů Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje RF. Departament rozvoje zdravotní péče a lázeňství. Centrální vědecko-výzkumný institut organizace a informatizace zdravotnictví. „Zdroje a činnost instituci ve zdravotnictví“. Moskva 2011. [cit. 2011-10-29]. Dostupný z WWW: . 32. Kolosnicina, Marina; Mušinkin. Doklad z konference „Tendence a faktory zaměstnanosti v Ruském zdravotnictví.“ [cit. 2011-11-05]. Dostupný z WWW: < http://www.hse.ru/org/persons/65012 >. 33. Krůtilová, Veronika. „Analýza základních faktorů ovlivňujících proces implementace u vybraných koncepcí reformy zdravotnictví“. Diplomová práce. Brno, duben 2007. [cit. 2011-11-11]. Dostupný z WWW: . 34. Lékařský slovník. „Poliklinika“ [cit. 2011-11-06]. Dostupný z WWW: . 35. Lidans.net. “Nemocnice a Polikliniky“. [cit. 2011-11-01]. Dostupný z WWW: < http://www.lidans.net/cat/poliklinikibolnici.html>. 36. Liga pacientů. [cit. 02. 04. 2012]. [online] Dostupný z: . 37. Ludwig O. Dittrich, Dana Stará. „Je stárnutí populace hlavní příčinou růstu výdajů na zdravotní péči?“ Britské listy. [cit. 18. 04. 2012]. Dostupný z: < http://www.blisty.cz/art/59533.html>.
72
38. Malý, Ivan. „Vybrané otázky z ekonomie zdravotní péče“. Ekonomicko-správní fakulta Masarykovy univerzity v Brně. 1996. [on-line]; [cit. 15. 12. 2011]. Dostupný: . 39. MED2. „Ve zdravotnictví Ruska roste soukromý sektor“ [cit. 2012-02-04]. Dostupný z WWW: < http://www.med2.ru/story.php?id=24722 >. 40. Metodická podpora regionálního rozvoje. „Lékaři a ambulantní ošetření“ [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupný z . 41. Metronews. Zvýšení výdajů na léky. [cit. 2012-02-04]. Dostupný z WWW: . 42. Meziregionální Svaz Zdravotnických pojišťoven. “O Svazu“. [cit. 02. 04. 2012] Dostupný z: . 43. Ministerstvo financí. Účet ministerstva zdravotnictví. [cit. 2012-03-26]. Dostupný z . 44. Ministerstvo práci a sociálních věci. 2. světové shromáždění o stárnutí. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: . 45. Ministerstvo zdravotnictví ČR. „Zásady činnosti ministerstva zdravotnictví“. [online] [cit. 2012-03-26]. Dostupný z . 46. Moskevský fond PZP. „O PZP“. [cit. 30. 01. 2012]. [on-line]. Dostupný: . 47. Národní zdravotnická komora. „Cíle a úkoly“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: < http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=6>. 48. Nemocnice následné péče. „O nemocnici“ [online] [cit. 2012-03-29] Dostupný z . 49. Novákova, Lucie. „Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního hospodářství“. Diplomová práce. Brno 2006. Masarykova univerzita. [cit. 2012-01-26]. Dostupný z < http://is.muni.cz/th/63265/esf_m/>. 50. Nováková, Lucie. „Proces reformy zdravotnictví v ČR v systému národního hospodářství“. Diplomová práce. Brno, dubeň 2006. [cit. 2012-02-05]. Dostupný z WWW: < http://is.muni.cz/th/63265/esf_m/Diplomka.pdf>. 51. Poljak, Georgiy. Finance. 2007. ISBN 978-5-238-01129-5. 52. Portál zdravotnictví v Novosibirsku. „V Novosibirsku je nedostatek středního med. Personálu“ 15.09.2011 [online] [cit. 2011-11-06] Dostupný z WWW: < http://doctor54.ru/read-1316.html >.
73
53. Pracovní skupina, zaměřená na vzácné nemoci „Vzácné nemoci a sirotčí léky“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: <www.rare-diseases.ru>. 54. Propedeutika. „V Rusku se zmenšuje počet nemocnic“ [cit. 2011-11-02]. Dostupný z WWW: . 55. Příručka pro pojištěnce a pojistitele. „Výše pojistného 2010-2012“. [cit. 30.01.2012]. Dostupný: . 56. Rodriguez, Veronika. „Lékařů je o třetinu víc než před listopadem 1989“ [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupný z . 57. Ruská agentura sociální a mediální informace. „FAS kontroluje 2 zahraniční farmaceutické společnosti“. [cit. 02. 04. 2012]. Dostupný z: . 58. Ruská lékařská akademie věd. „Funkce Ruské lékařské akademii věd“ ]. [cit. 2011-1112]. Dostupný z WWW: . 59. Ruský byznys kanál. „V Rusku je největší podíl kuřáků“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: < http://top.rbc.ru/society/15/11/2007/125894.shtml>. 60. Ruský celostátní svaz společenských sdružení pacientů. “O Svazu“. [cit. 01. 04. 2012]. Dostupný z: . 61. Saratovmer.ru „Funkce výboru zdravotnictví“ [cit. 2011-11-12]. Dostupný z WWW: . 62. Schlanger, Jiří. „Proč nám chybějí zdravotní sestry?“ [online] [cit. 2012-03-29]. Dostupný z . 63. Sidorenko, Elena; Kreucl, Roman. „Důvody zmenšení počtu nemocnic v RF“. Dostupný z WWW: < http://www.rtkorr.com/news/2011/10/29/273207.new>. 64. Slovník pojmů „Střední medicinský personál“. [online] [cit. 2011-11-04]. Dostupný z WWW: < http://medarticle.moslek.ru/articles/39458.htm>. 65. Slovník pojmů. Definice – Lékař. [cit. 2011-11-04] [online] Dostupný z WWW: < http://www.evoc.ru/index.php?voc_id=8&letter=%C2&word_id=227125>. 66. Suslin, S. A. Časopis “Zástupce primáře“. Pojem Letálnost ve stacionáře. [cit. 2011-1106]. Dostupný z WWW: < http://www.zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=18675 >.
74
67. Šiškin, Sergey; Černec, V. ; Čirikova, Alla. Institut ekonomiky přechodného perioda. “Politická a ekonomická analýza transformací mechanismů financování zdravotnictví a vzdělání“. Moskva 2003. [31. 03. 2012]. Dostupný z: < http://www.iep.ru/files/text/usaid/politecon.pdf>. 68. Škrampalová, Silvie. „Konkurence mezi zdravotními pojišťovnami“. Diplomová práce. Brno 2010. [cit. 01.04.2012]. Dostupný z: . 69. Tragakes, E.; Lessof, S. „Systémy zdravotnictví: doba přeměn. Rusko“. 2003. ISSN 1020-9077 Vol. 5 No. X. 70. Uchanova, Elena. „Role soukromého zdravotnictví v rozvoje systému zdravotnictví V RF“. [cit. 2011-11-03]. Dostupný z WWW: < http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom%209/VII/uxanova.pdf>. 71. Ulumbekova, Guzel. „ Co je nutné dělat“. Moskva 2010. ISBN 978-5-9704-1786-7. 72. ÚZIS ČR, 2011.“ Ekonomické výsledky nemocnic 2010“. ISBN 978-80-7280-970-7. [online] [cit. 2012-03-05]. Dostupný z WWW: . 74. ÚZIS. Pracovníci ve zdravotnictví. 2000-2010. [online]. [cit. 2012-03-03]. Dostupný z WWW: . 75. Velký lékařský slovník.“ Orphan drugs“. [cit. 2011-11-12]. Dostupný z WWW: < http://lekarske.slovniky.cz/lexikon-pojem/orphan-drugs-1>. 76. Venediktov, Dmitriy. „Zdravotnictví v Rusku: krize a cesty její řešení“. 1999. Publikace: Červenec 2005. [cit. 2011-11-11]. ISBN 5-225-02770-9. 77. Veselý, Luboš. „S Pavlem Pafkem o medicíně i o problémech v českém zdravotnictví” [cit. 2012-03-29]. Dostupný z WWW: . 78. Vision international peaple group. „Lékařům a lékárníkům zakážou spolupracovat s farmaceutickými společnostmi.“ [online] [02. 04. 2012]. Dostupný z: < http://shopvision.ru/statya.php?id=225>. 79. Vystoupení Michala Haška v pořadu OVM vysílaném Českou televizí. Dostupný z: < http://www.youtube.com/watch?v=4t73cDuMm4I>. 80. WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace 2005-2011. [cit. 15. 12. 2011] Dostupný: . 75
81. WHO. Publikace Světové Zdravotní Organizace. Financování zdravotnictví. [cit. 15.12.2011]. [on-line] Dostupný: . 82. Zdravotnická encyklopedie. Pojem letálnost. [cit. 2011-11-06]. Dostupný z WWW: <
http://www.medical-enc.ru/11/letalnost.shtml>.
76
