Klachtencommissie huisartsenzorg Uitspraak Kern: Kan de huisarts varen op de bevindingen en diagnose van de specialist? In de onderstaande kwestie wordt de huisarts aangeklaagd door de echtgenote van de overleden patiënt. De huisarts wordt een drietal klachten verweten namelijk: 1. Het onderschatten van de ernst van de medische situatie van de patiënt; 2. Een onvriendelijke en ontactische uitspraak tijdens een visite; 3. Te weinig aandacht en begrip voor het wel en wee van de patiënt en, na overlijden, voor de weduwe. De commissie is van oordeel dat een huisarts in het algemeen bij de behandeling van zijn patiënt mag varen op de diagnose en het ingezette beleid van de specialist. Maar een huisarts moet ook afgaan op zijn eigen bevindingen. Er kunnen redenen zijn om in het beleid van de specialist te interveniëren of om een ‘twee sporen beleid’ te volgen. De commissie is van oordeel dat er in dit geval voor de huisarts voldoende aanleiding was om een ‘twee sporen beleid’ te volgen, maar acht het achterwege laten daarvan niet dermate verwijtbaar om van het onderschatten van de medische situatie te spreken en verklaart de eerste klacht ongegrond. De overige klachten worden gegrond verklaard. De commissie is van oordeel dat het niet goed verlopen van de communicatie tijdens een huisbezoek in de terminale fase de huisarts is aan te rekenen. En verder is het binnen de huisartsenpraktijk een goed gebruik dat de vaste huisarts na een overlijden bijtijds een condoleance bezoek brengt.
DE PROCEDURE Bij brief van 15 mei 2011 heeft klaagster een klacht ingediend jegens de huisarts. Klaagster heeft op 7 juni 2011 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan de huisarts en heeft hierbij tevens de huisarts toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de klachtencommissie te verstrekken. Klaagster klaagt als nabestaande van haar echtgenoot (hierna: de patiënt). Huisarts en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van klaagster van 15 mei 2011, met als bijlage het medisch dossier; de schriftelijk reactie van de huisarts, ontvangen op 14 juli 2011; de repliek van klaagster van 27 juli 2011. Op 12 oktober 2011 vond een gezamenlijke hoorzitting plaats. Klaagster werd hierbij vergezeld door de heer A. van Cliëntenbelang. Verweerder werd vergezeld door de heer B. collega huisarts.
1
Na de hoorzitting heeft de klachtencommissie geconcludeerd over voldoende informatie te beschikken om tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld in de vergadering van 2 november 2011. De klachtencommissie is als volgt samengesteld: mevrouw mr. M.J.M. Weerts, voorzitter, de heer drs. A.M. Mathot, huisarts, lid op voordracht Huisartsenkring, de heer drs. D. Rhebergen, huisarts niet praktiserend, lid op voordracht Huisartsenkring,
mevrouw P.
Nep, lid op voordracht Cliëntenbelang en de heer drs. P.J.W. Schilperoord lid op voordracht Cliëntenbelang. De klachtencommissie wordt bijgestaan door de ambtelijk secretaris mevrouw mr. M.B. Verkleij. DE FEITEN De Klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen: De patiënt is medio 2008 bij de praktijk van de huisarts ingeschreven. De voorgeschiedenis van de patiënt vermeldt onder meer een larynxcarcinoom T3NO in 2006 waarvoor de patiënt 36 bestralingen heeft ondergaan, de patiënt is nog onder controle bij een KNO-arts,
een cholecystectomie in 2000 en een littekenbreuk met veel
postoperatieve problemen in 2002. Verder is de patiënt sinds 2008 bekend met diabetes mellitus type 2. Op 13 oktober 2009 komt de patiënt met buikpijnklachten op het spreekuur van de huisarts. De patiënt vroeg zich af of hij weer een wondbreuk had. Bij onderzoek wordt door de huisarts een kokosnootgroot abces in de rechter buikhelft geconstateerd. De huisarts stuurt de patiënt nog dezelfde dag via de Spoedeisende hulp (SEH) door naar het C. Er wordt een abces in het litteken, na klassieke cholecystectomie, geconstateerd. Er vindt drainage plaats. Op 11 januari 2010 ontvangt de huisarts een brief van de chirurg waarin wordt vermeld dat, na aanvullend onderzoek op 29 december 2009, er drie opties met de patiënt zijn besproken. De patiënt kiest vervolgens voor een expectatief beleid (afwachtend, toeziend hoe de ziekte zich verder ontwikkelt). Op 15 maart 2010 bezoekt de patiënt de huisarts in verband met een pijnlijke linker schouder, mogelijk ten gevolge van een misstap. De huisarts constateert een zwelling acromioclaviculair
en dient
patiënt een corticoidinjectie toe. In verband met de
voorgeschiedenis van de patiënt laat de huisarts een foto maken van het linker sleutelbeen en vraagt hij bloedonderzoek aan. De uitslag van de foto vermeldt: ‘Clavicula links normaal intact’. Op 2 april 2010 neemt de patiënt telefonisch contact op met de huisarts vanwege hoofdpijn- en duizeligheidsklachten. De huisarts schrijft Cinnarizine tabletten voor. Op zondag 4 april 2010 bezoekt de patiënt aan het begin van de middag de huisartsenpost (HAP). Het waarneembericht vermeldt dat de patiënt zich ziek voelt, cervicale pijn heeft in verband
met
de
zwelling
op
de
schouder,
maagklachten
heeft
en
veel
boert.
2
Het waarneem bericht vermeldt verder de mogelijkheid van metastasen links claviculair en de mogelijkheid van Non-Hodgkin. Op dezelfde dag van 4 april 2010 brengt de dienstdoende huisarts van de HAP om 19.00 uur een huisbezoek. Het waarneembericht vermeldt: ‘is erg beroerd en naar. Is ook erg duizelig. Binnen een aantal uur snel achteruit gegaan. Misselijk en overgeven, Veel pijn ………hoofd- en nek pijn, duizeligheid’. Op 7 april 2010 brengt de collega van de huisarts een visite. De collega van de huisarts bespreekt de ongerustheid die bij de patiënt en zijn echtgenote is ontstaan na het bericht van de HAP arts, op 4 april 2010, over mogelijke metastasen. De collega huisarts bespreekt verder het recente bezoek aan de KNO-arts en de recente foto’s waaruit geen metastasen of recidief larynxcarcinoom blijkt. Tijdens deze visite komt ook de misselijkheid en het braken van de afgelopen dagen ter sprake en vertelt de patiënt dat hij nu ook last heeft van obstipatie. Op 8 april 2010 brengt, vanwege vakantie van de huisarts, de waarnemer van de huisarts een visite in verband met aanhoudend braken en hoofdpijn. De waarnemend huisarts verwijst de patiënt naar de chirurg van de SEH te C. De patiënt wordt opgenomen en gaat op 11 april 2010 weer met ontslag. De brief van 8 april 2010 van de chirurg aan de huisarts vermeldt: ‘algehele malaise bij persisterende enterocutane fistel met abcesvorming, cutaan aan te prikken. Sinds anderhalve week toenemende hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en braken’. De brief van 12 april 2010 van de chirurg aan de huisarts vermeldt: ‘…na een aantal dagen geen ontlasting te hebben gehad kreeg patiënt een clysma waarop de klachten verdwenen. Op CT werd de reeds aanwezige fistel gezien met abcedering en infiltratie daarom heen. Echter zijn daar op dit moment geen klachten bij, daarom zal een expectatief beleid worden gevolgd. Patiënt zal over 2 weken bij ons terug worden gezien op de poli’. Op 12 april 2010 vraagt klaagster een viste aan. De huisarts komt zelf. In bijzijn van de patiënt neemt de huisarts telefonisch contact op met de assistent chirurg. Het antwoord van de assistent chirurg is voor de huisarts aanleiding om de patiënt te adviseren zoveel mogelijk uit bed te komen en de moed niet te verliezen. Dezelfde dag, 12 april 2010 in de avond, belt klaagster de HAP omdat de patiënt zich akelig voelt en blijft braken. De dienstdoende huisarts laat de patiënt weer opnemen in het C. Op 29 april 2010 blijkt uit een scan uitgebreide, in de hersenen gemetastaseerde, maligniteit. Er zijn geen reële therapeutische opties. De patiënt overlijdt op 12 mei 2010 in het C. Na het overlijden van de patiënt hebben er twee gesprekken plaats gevonden tussen de huisarts en klaagster: een in bijzijn van haar zoon en een in bijzijn van een medewerker van Cliëntenbelang. De gesprekken hebben niet tot een voor klaagster bevredigende uitkomst geleid.
3
DE KLACHT De klacht van klaagster houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in: Klaagster verwijt de huisarts dat hij: 1. De medische situatie van de patiënt, met name in de periode voorafgaand aan de ziekenhuisopname, heeft onderschat; 2. Een onvriendelijke, ontactische, verwijtende en onjuiste uitspraak heeft gedaan tijdens het huisbezoek op 12 april 2010; 3. Tijdens de ziekenhuisopname van de patiënt te weinig aandacht en begrip heeft getoond voor het wel en wee van de patiënt; 4. Tijdens de ziekenhuisopname van de patiënt te weinig aandacht en begrip heeft getoond voor klaagster, als partner van de patiënt. Toelichting op de klacht De patiënt kreeg in oktober 2009 problemen met zijn gezondheid. Klaagster is van mening dat de huisarts en de HAP vele malen zijn ingeschakeld maar de ernst van de symptomen en de klachten onvoldoende hebben erkend. Dit blijkt ook uit het dossier. De patiënt braakte heftig, dit braaksel is nooit onderzocht op de aanwezigheid van bloed. Zo zijn er meer signalen gemist. Klaagster neemt het de huisarts kwalijk dat hij, gezien het larynxcarcinoom in 2006, geen acht heeft geslagen op de hoofdpijn die patiënt aangaf. De patiënt had nooit last van hoofdpijn. Klaagster neemt dit ook het ziekenhuis kwalijk. Tijdens de visite op 12 april 2010 heeft de huisarts gezegd dat het bij de patiënt ‘tussen de oren zat’. Klaagster heeft de stelligheid waarmee de huisarts dit beweerde, terwijl er zoveel ernstige lichamelijk klachten waren bij de patiënt, als heel kwetsend ervaren. De patiënt had geen voorgeschiedenis als het gaat om het overdrijven van klachten of onnodig zoeken van medische hulp. Ook de patiënt zelf heeft de opmerking van de huisarts gehoord en heeft na de visite van de huisarts gehuild omdat niemand hem geloofde. Klaagster zou een bezoek van de huisarts, tijdens ziekenhuisopname en na overlijden van de patiënt, op prijs hebben gesteld. Drie weken na het overlijden van de patiënt kwam een collega van de huisarts op bezoek bij klaagster. HET VERWEER De huisarts heeft zich verweerd door onder meer het navolgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Nadat de huisarts de patiënt op 13 oktober 2009 had doorverwezen is de behandeling overgenomen door de afdeling chirurgie van het D. De drie opties die door de chirurg met de patiënt zijn besproken heeft de patiënt ook met de huisarts besproken. De patiënt zag erg op tegen de rompslomp van ziekenhuisopnames en onderzoeken en koos daarom voor een meer afwachtende houding, mede omdat hij vervelende
complicaties
heeft
gehad
bij
eerdere
behandelingen
in
het
verleden.
4
Er was een spanningsveld tussen de ongerustheid van de patiënt en de weerstand van de patiënt tegen een onderzoekstraject. Daarbij kon het beeld van hoofdpijn, in combinatie met de diabetes mellitus, ook passen in de waarschijnlijkheidsdiagnose dat het abces alles ontregelde. De huisarts is van mening dat de beslissing van de chirurg, weliswaar in goed overleg met de patiënt, om af te wachten voor een onduidelijk probleem heeft geleid. Hij heeft overwogen om een internist te consulteren maar ook in het ziekenhuis is het als huisarts moeilijk om in het gevoerde beleid te interveniëren. Toen de huisarts op 12 april 2010 zelf een huisbezoek bracht, wilde hij helder hebben wat er aan de hand was. De patiënt vond zichzelf erg ziek, zei dat ze niets meer voor hem konden doen en dat hij daarom maar naar huis is gegaan. De huisarts neemt, in bijzijn van de patiënt, telefonisch contact op met de assistent chirurgie met de mededeling dat de patiënt het idee heeft dat hij is opgegeven. De huisarts krijgt te horen dat er bij de scan geen calamiteiten in de buik zijn gevonden, dat de patiënt verder onderzocht zal worden en dat er een afspraak is gemaakt voor over twee weken. De huisarts heeft geprobeerd om dit bericht goed aan de patiënt uit te leggen en hem niet ‘in de put te praten’ en hem te motiveren dat hij misschien nog operabel was. Daarbij heeft de huisarts gezegd dat hij niet van de chirurg heeft gehoord dat de patiënt zou zijn opgegeven. De huisarts vond het nog te vroeg om ’met de patiënt het terminale stadium in te gaan’ en heeft om die reden dan ook een ‘peptalk’ bij de patiënt en later met klaagster alleen gevoerd. Zijn intentie was om de patiënt en klaagster zo objectief mogelijk te informeren over de stand van zaken en de patiënt te motiveren om door te gaan tot het onderzoek over twee weken. Hij heeft daar veel tijd in gestoken. Hij heeft ook het idee dat het gesprek met klaagster redelijk goed verliep. De huisarts heeft zeker niet de bedoeling gehad om de indruk te geven dat hij bij het ernstige ziektebeeld dacht dat het psychosomatisch was of ‘tussen de oren’ zat. Dat dit wel zo is overgekomen rekent hij zich zelf aan. In het latere gesprek met klaagster heeft de huisarts dit ook met haar besproken en hiervoor excuses aangeboden. De huisarts is van mening dat de medische situatie van de patiënt niet is onderschat of dat er signalen zijn gemist. Met kennis achteraf had de huisarts meer willen weten over de diagnose. Nu had hij een patiënt met zichtbare klachten en hij wist niet waar het zou eindigen. Veel huisartsen zijn de laatste twee maanden op onverwachte momenten met een explosief ontwikkelend ziektebeeld bij de patiënt geconfronteerd. De huisartsen hebben ‘achter de feiten aan gelopen’. In de analyse van de huisarts hebben de huisartsen wel op de juiste momenten de juiste beslissingen genomen. Er is tijdig aanvullend onderzoek gedaan en doorverwezen. De huisarts heeft eerder aan kanker gedacht, ook begin april 2010, en dit bij de chirurg geopperd. Hij was toch wel verrast toen hij rond 7 mei 2010 deze diagnose bevestigd kreeg.
5
Misschien had hij de patiënt op 12 april 2010 weer op moeten laten nemen. De patiënt was echter net de dag ervoor uit het ziekenhuis ontslagen. De huisarts heeft het braaksel van de patiënt gezien. Het was op dat moment geen prioriteit voor hem om het braaksel te laten onderzoeken.
Later die dag werd het beeld bij de patiënt anders. Had hij zelf die
avond dienst gehad dan had hij de patiënt ook op laten nemen. De huisarts geeft aan dat het voor partijen overzichtelijker en rustiger was verlopen als de patiënt steeds een en dezelfde huisarts had gehad. Hij is van mening dat door de vele wisselingen van de wacht in de eerste- en tweedelijnszorg er sprake is van kwaliteitsverlies in de begeleiding. De huisarts erkent tot zijn spijt dat hij de patiënt niet in het ziekenhuis heeft bezocht en geen contact met klaagster heeft opgenomen. Dat had beter gekund en hij heeft daarvoor zijn excuses aangeboden en begrip en erkenning getoond voor de onvrede daarover. OVERWEGINGEN VAN DE KLACHTENCOMMISSIE Klacht 1:
het onderschatten van de medische situatie van de patiënt
Aan de orde is de vraag of de huisarts de medische situatie van de patiënt heeft onderschat en of hij eerder signalen had moeten onderkennen dat de situatie ernstiger was dan gedacht. De commissie stelt vast dat de behandelend chirurg in december 2009 met de patiënt een afwachtend beleid heeft afgesproken. De commissie stelt ook vast dat dit beleid na de ziekenhuisopname van 8 april 2010 door de chirurg is voortgezet. De huisarts heeft eveneens tijdens het telefoongesprek met de assistent chirurg op 12 april 2010 te horen gekregen dat er tijdens de laatste opname van 8 tot 11 april 2010 geen calamiteiten gevonden waren. De commissie is in het algemeen van oordeel dat een huisarts bij de behandeling van zijn patiënt mag varen op de diagnose en het ingezette beleid door collega-artsen/specialisten. In het geval van de patiënt bleef de gestelde diagnose van een abces overeind, ook nog tijdens de meest recente opname van 8 tot en met 11 april 2010. Chirurg en KNO-arts constateerden beiden, ook op 12 april 2010, geen maligniteit. Op grond hiervan is de commissie van oordeel dat het begrijpelijk was dat de huisarts bleef uitgaan van de bevindingen van de specialisten. De commissie is ook van oordeel dat er bij de huisarts, als hoofdbehandelaar, juist vanwege de onduidelijke situatie en in combinatie met het ontwikkelende ziektebeeld bij de patiënt, twijfel had moeten ontstaan. Dat er veel verschillende artsen bij de patiënt zijn geweest compliceerde het geheel maar doet daar niet aan af. De huisarts heeft aangegeven dat hij eerder de mogelijkheid van een kwaadaardige tumor heeft overwogen. De huisarts had zijn argwaan in een eerder stadium bij de specialist kenbaar kunnen maken zonder dat er meteen een belastend onderzoek zou gaan volgen.
6
De commissie is zich ervan bewust dat dit binnen de huisartsengeneeskunde geen gemakkelijk weg is om te bewandelen maar hecht er aan om dit kenbaar te maken. In plaats daarvan is de huisarts, ook na het telefoongesprek met de assistent chirurg van 12 april 2010, op één spoor, namelijk het spoor van geen aantoonbare aanwijzingen voor een kwaadaardige tumor, gebleven. Naar het oordeel van de commissie was er voor de huisarts, op grond van zijn eigen bevindingen en die van de collega-artsen, voldoende aanleiding om een ‘twee sporen beleid’ te voeren, namelijk om ook de mogelijkheid van een kwaadaardige tumor open te houden. De opname en het overlijden van de patiënt waren niet te voorkomen, maar door het achterwege laten van het spoor van een mogelijke kwaadaardige tumor heeft de huisarts een situatie laten ontstaan waarin opbeurende woorden zijn gesproken terwijl die niet meer gepast waren. Hierdoor is de situatie voor patiënt en klaagster, zeker op en rondom 12 april, nog dramatischer geworden dan hij al was. Dit alles neemt echter niet weg, zoals de commissie hiervoor heeft overwogen, dat de huisarts in de onderhavige situatie mocht uitgaan van de bevindingen van specialisten. Op grond daarvan acht de commissie het achterwege laten van een ‘twee sporen beleid’ niet dermate
verwijtbaar
om
tot
een
gegrondverklaring
van
de
klacht,
namelijk
het
onderschatten van de medische situatie van de patiënt, te komen. De klacht is ongegrond Klacht 2:
de uitspraak van de huisarts tijdens het huisbezoek op 12 april 2010
Klaagster verwijt de huisarts dat hij met zijn woorden: ‘het zit bij uw man tussen de oren’ een onvriendelijke, ontactische, verwijtende en ook nog onjuist gebleken uitspraak heeft gedaan. De commissie stelt vast dat de huisarts tijdens de bewuste visite de intentie heeft gehad om de patiënt moed in te spreken en op te beuren. De huisarts heeft erkend dat hij zijn intentie niet goed heeft gecommuniceerd en heeft daarvoor aan klaagster ook zijn excuses aangeboden. De huisarts had, zo concludeert de commissie en zij verwijst hierbij naar de overweging onder klacht 1, een bedoeling die op dat moment niet passend was bij de situatie van de patiënt en ook verkeerd is overgekomen.
De commissie stelt eveneens
vast dat de huisarts met zijn opbeurende woorden niet het ziektebeeld als zodanig als psychosomatisch
heeft
beoordeeld
en
dit
ook
niet
heeft
willen
suggereren.
De
communicatie is niet goed verlopen en is van de kant van de huisarts, gezien de situatie van de patiënt, op zijn minst ontactisch geweest. Dat is de huisarts aan te rekenen. De klacht is dan ook gegrond Klacht 3 en klacht 4: tijdens de ziekenhuisopname van de patiënt te weinig aandacht en begrip getoond voor de patiënt en voor klaagster Vanwege de onderlinge samenhang beoordeelt de commissie de klachten drie en vier gezamenlijk. De commissie stelt vast dat de huisarts de patiënt en klaagster na de ziekenhuisopname, en klaagster na het overlijden van de patiënt, niet heeft bezocht.
7
De huisarts heeft in zijn schriftelijk verweer en ter zitting erkent dat dit veel beter had gekund en heeft hiervoor zijn excuses aangeboden. De commissie is met de huisarts van oordeel dat de begeleiding van de huisarts na de ziekenhuisopname van de patiënt beter had gekund maar ook had gemoeten. Juist bij een dergelijk dramatisch verlopen ziektebeeld had het op de weg van de vaste huisarts gelegen om de nodige ondersteuning en begeleiding te bieden tijdens en na overlijden. Door dit na te laten heeft de huisarts niet die zorg betracht die op dat moment nodig was. De commissie erkent dat de huisartsenzorg door de vele wisselingen, ook in de avond- en nachtzorg, versnipperd is. Dat neemt echter niet weg dat in bepaalde situaties, zoals de onderhavige, het binnen de huisartsenpraktijk een goed gebruik dient te zijn dat de vaste huisarts na overlijden bijtijds een condoleance bezoek brengt. De commissie verklaart de klachten gegrond.
DE UITSPRAAK De commissie verklaart: klacht 1: ongegrond klacht 2: gegrond klacht 3 en 4: gegrond.
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
8
