Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern:
mag een huisarts overgaan tot euthanasie bij een patiënt met een
euthanasieverklaring indien er volgens de familie sprake is van ondraaglijk lijden? En wanneer kan of moet de huisarts een SCEN-arts consulteren? Zoon en dochter verwijten de huisarts dat hij de euthanasiewens van hun vader niet volgens het euthanasieprotocol heeft uitgevoerd. Daardoor is de patiënt overleden op een wijze die hij juist had willen voorkomen. Volgens klagers heeft de huisarts de patiënt overgehaald om een coeliacusblokkade uit te laten voeren. Was dit niet gebeurd dan zou er vanwege de pijn wel euthanasie zijn toegepast, aldus klagers. Klagers verwijten de huisarts verder dat hij een SCEN-arts had moeten raadplegen en niet in zijn eentje over de euthanasievraag van de patiënt had moeten beslissen. De commissie besteedt in haar overwegingen veel aandacht aan de betekenis en regelgeving rondom euthanasie, de wilsverklaring en palliatieve sedatie. De commissie constateert dat er volgens de huisarts geen sprake was van invoelbaar uitzichtloos
of
ondraaglijk
(psychisch)
lijden.
Derhalve
ontbreekt
de
grond
voor
euthanasie. De commissie heeft verder de indruk gekregen dat de huisarts, in deze terminale fase van de patiënt, op een zorgvuldige wijze tot dit oordeel is gekomen. De commissie onderschrijft niet het standpunt van de huisarts dat een SCEN- arts alleen geconsulteerd moet worden als de huisarts euthanasie met de patiënt is overeengekomen. Een huisarts kan in bepaalde situaties de SCEN-arts ook consulteren voor steun en advies. Dit is echter geen verplichting. De commissie verklaart de klacht ongegrond.
DE PROCEDURE Bij brief van 13 juni 2011 hebben klagers een klacht ingediend jegens de huisarts. Klagers hebben 27 juni 2011 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan de huisarts en hebben hierbij tevens de huisarts toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de klachtencommissie te verstrekken. Klagers klagen als zoon (klager), en als dochter (klaagster), van wijlen de heer A. (hierna: de patiënt). Klagers en de huisarts zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 13 juni 2011; het verweerschrift van de huisarts, ontvangen op 25 juli 2011; de repliek van klagers van 8 augustus 2011; de dupliek van de huisarts, met als bijlage het medisch dossier van de patiënt, van 30 augustus 2011. Op 12 oktober 2011 vond een gezamenlijke hoorzitting plaats. De uitspraak is vervolgens vastgesteld in de vergadering van 5 december 2011.
1
De klachtencommissie is als volgt samengesteld: mevrouw mr. M.J.M. Weerts, voorzitter, de heer drs. A.M. Mathot, huisarts, lid op voordracht Huisartsenkring, de heer drs. D. Rhebergen, huisarts niet praktiserend, lid op voordracht Huisartsenkring,
mevrouw P.
Nep, lid op voordracht Cliëntenbelang en de heer drs. P.J.W. Schilperoord lid op voordracht Cliëntenbelang. De klachtencommissie wordt bijgestaan door de ambtelijk secretaris mevrouw mr. M.B. Verkleij. DE FEITEN De klachtencommissie heeft, voor de beoordeling van de klacht, de volgende feiten als vaststaand aangenomen: De patiënt, geboren [
], leed aan een inoperabel gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom.
Vanaf het moment dat de diagnose is gesteld, augustus 2010, legt de huisarts wekelijks een visite af. Gedurende een aantal maanden en tot aan overlijden van de patiënt was een verpleegkundige van de thuiszorg aanwezig. Op 6 september 2010 is er een gesprek tussen de patiënt en de huisarts over het te verwachten ziekteverloop. In dat gesprek komt, naast palliatieve sedatie en palliatieve zorg, ook euthanasie ter sprake. De huisarts heeft zich toen bereid verklaard om, als de situatie van onhoudbaar lijden zich zou voordoen, aan euthanasie te willen mee werken. In het huisartsenjournaal van die dag staat vermeld: ‘volgende keer procedure euthanasie uitleggen en adres geven’ Op 13 september 2011 overhandigt de huisarts het telefoonnummer van de NVVE 1. Op 14 november
2010
ontvangt
de
huisarts
een
door
de
patiënt
ondertekende
euthanasieverklaring. Op 30 november 2010 consulteert de huisarts het Palliatie Team. De consultvraag betrof de pijn en de misselijkheid van de patiënt. Het advies aan de huisarts bevat onder meer om met de patiënt te overleggen over een coeliakusblokkade. Op 8 december vindt er overleg plaats tussen de huisarts en de MDL- arts (Maag-DarmLeverarts). Op 11 december 2011 wordt de patiënt in het B. opgenomen voor een coeliacusblokkade. De patiënt wordt op 12 december 2011 ontslagen. Op 31 december 2010 overlegt de huisarts met het Palliatie Team over de pijnbestrijding van de patiënt. Op 4 januari 2011 neemt klager contact op met de huisarts met de mededeling dat de patiënt een verzoek om euthanasie heeft geuit. Op 5 januari 2011 legt de huisarts een visite af. De huisarts oordeelt dat er op dat moment niet aan de criteria om over te gaan tot euthanasie wordt voldaan. Om die reden schakelt de huisarts ook geen SCEN2- arts in.
1 2
Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland 2
Op 9 januari 2011 wordt er, na overleg met het Palliatie Team, een morfinepomp bij de patiënt aangebracht. De patiënt krijgt 120mg morfine/24 uur. Zo nodig kan Midazolam (Dormicum) bijgegeven worden. Op 10 januari, de patiënt is dan in comateuze toestand, besluit de huisarts dat er geen Midazolam meer gegeven hoeft te worden. Omdat klager dit besluit in strijd vindt met het eerdere besluit en omdat er volgens de huisarts geen contra- indicatie voor is, wordt de Midazolam gecontinueerd. De patiënt overlijdt op 11 januari 2011.
DE KLACHT De klacht van klagers houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in. Klagers verwijten de huisarts dat hij de euthanasiewens van de patiënt niet volgens het euthanasieprotocol heeft uitgevoerd. Op 6 september 2010 hebben de patiënt en zijn echtgenote de euthanasiewens van de patiënt met de huisarts besproken. Tijdens dit gesprek heeft de huisarts laten weten dat hij, wanneer het zo ver is, aan euthanasie zou meewerken. Klagers zijn van mening dat als de huisarts gewetensbezwaren had tegen euthanasie, hij dit op dat moment had moeten aangeven. Toen de huisarts op 5 januari 2011 op huisbezoek kwam heeft hij het euthanasieverzoek met de patiënt besproken. De patiënt was niet goed in het verwoorden van zijn gedachten en heeft toen niet het juiste antwoord gegeven. De patiënt gaf aan dat hij niemand tot overlast wilde zijn. Door de emotie vergat hij te zeggen dat het hem allemaal te zwaar werd, ook de fysieke ongemakken. De huisarts had echter door moeten vragen. De huisarts heeft op dat moment gezegd dat euthanasie nog steeds strafbaar is. Klagers vinden dat de huisarts dit eerder kenbaar had moeten maken, de patiënt had immers een euthanasieverklaring. Klagers zijn verder van mening dat de huisarts de patiënt, begin december, heeft overgehaald om een pijnblokkade te laten uitvoeren.
De huisarts heeft toen echter niet
verteld dat het nadeel hiervan is dat iemand dan zonder pijn ‘wegteert’. Zonder pijnblokkade zou er volgens klagers wel euthanasie zijn toegepast. Op 8 januari had de patiënt zo veel pijn dat er de volgende dag een morfinepomp is aangebracht. Voor de nacht kreeg de patiënt er nog Midazolam bij. De huisarts heeft op 10 januari 2011 beloofd dat de patiënt voor de nacht ook weer Midazolam zou krijgen. Toen de verpleegkundige de huisarts belde mocht hij dit echter niet meer geven. De verpleegkundige heeft daarop het Specialistisch Team gebeld. Zij gaven het advies om wel Midazolam te geven, echter dat wilde de huisarts niet. Na een gesprek met de huisarts gaf hij alsnog toestemming. Een paar uur later is de patiënt overleden.
3
Klagers geven aan dat er bij de patiënt sprake was van uitzichtloosheid en geen hoop meer op verbetering. De patiënt wilde niet als een baby sterven. Als de huisarts, zoals hij zegt, een goede band had met de patiënt, dan had hij dit juist moeten weten en de laatste wens van de patiënt in vervulling moeten laten gaan. Klagers zijn van mening dat de huisarts een tweede onafhankelijk arts had moeten raadplegen en niet in zijn eentje over de euthanasievraag van de patiënt had moeten beslissen. Klagers zijn van mening dat de patiënt is overleden op een wijze die hij juist had willen voorkomen. HET VERWEER De huisarts heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk weergegeven, aan te voeren. De huisarts geeft aan dat hij, indien er sprake is van onhoudbaar lijden, bereid is om een patiënt te helpen met euthanasie als dat op dat moment de enige uitweg is. In het gesprek op 6 september 2010 is dit, naast uitleg over een natuurlijk verloop van het ziekteproces, ook aan de orde gekomen. De huisarts geeft aan dat hij als huisarts meerdere keren bij een patiënt euthanasie heeft toegepast. Tijdens de visite op 5 januari 2011 neemt de huisarts geen ondraaglijk lijden en geen refractaire symptomen3 waar. De pijn was na de coeliacusblokkade en later, na overleg met het Palliatie Team, met pijnbestrijding onder controle. Wel is er sprake van uitzichtloosheid en is er geen hoop op verbetering. De patiënt geeft aan zich een last te voelen voor de omgeving. Omdat de huisarts van mening was dat er op 5 januari 2011 niet aan de criteria om over te gaan tot euthanasie werd voldaan, heeft hij ook geen SCENarts ingeschakeld. De huisarts is van mening dat een SCEN-arts door de huisarts geraadpleegd wordt als deze met de patiënt euthanasie overeengekomen is. Op 9 januari geeft de patiënt aan dat hij pijn heeft bij de verzorging. De op die dag aangebrachte morfinepomp zorgt voor een gereguleerde morfinespiegel. De patiënt krijgt voor de nacht Midazolam. Op 10 januari heeft de huisarts meerdere keren telefonisch overleg gehad met de verpleegkundige van de thuiszorg. Omdat de patiënt in coma was, was de huisarts van mening dat de Midazolam op dat moment geen toegevoegde waarde meer had. Bij verandering van de situatie kon hij op dit besluit aangesproken worden. Omdat het besluit om geen Midazolam te geven door de verpleegkundige aan de familie is meegedeeld, heeft dit wellicht een rol gespeeld bij de gedachte dat de huisarts de patiënt iets zou onthouden en niet het beste te willen voor de patiënt. De huisarts stelt dat dit vermeden had kunnen worden als hij op dat moment een visite had afgelegd. De huisarts heeft op 10 januari aan de familie meegedeeld dat de patiënt zich niet meer bewust was van zijn situatie. De waarneming van de familie was echter dat er bij de patiënt sprake was van onhoudbaar lijden.
3
Symptomen waarbij geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. 4
Euthanasie is echter, aldus de huisarts, in een dergelijke fase geen verlossing voor de patiënt, hoewel dat door de omgeving wel zo ervaren kan worden. De huisarts herkent zich niet in het verwijt dat hij de patiënt overgehaald zou hebben een pijnblokkade uit te laten voeren. De patiënt wilde geen pijn en de pijn was na de blokkade weg. De pijn laten bestaan en zo ‘het langzame wegteren’ te voorkomen door het toepassen van euthanasie was niet aan de orde. Had de huisarts in deze fase een SCENarts geconsulteerd dan had deze zeker een coeliacusblokkade geadviseerd. Op 5 januari is de euthanasiewens besproken met de huisarts. De huisarts is niet overgegaan tot euthanasie omdat er geen sprake was van fysiek ondraaglijk lijden dat niet met palliatie te bestrijden was. Wel leed de patiënt geestelijk omdat het proces trager verliep dan het zich liet aanzien en voelde hij zich bezwaard tegenover de familie. De familie was zeer betrokken en was al in een vroeg stadium zorg op een intensief niveau gaan bieden. Voor de huisarts gaat het in eerste instantie om de patiënt. De huisarts had niet de invoelbaarheid van een zodanig lijden dat euthanasie gerechtvaardigd zou zijn. De patiënt heeft zich daarbij neergelegd en heeft in de daarop volgende contacten geen ondraaglijk lijden aangegeven. Bij de patiënt is palliatieve sedatie toegepast. Het overlijden van de patiënt is het gevolg geweest van een al maanden voortschrijdend proces. Er was geen sprake van euthanasie. De huisarts is van mening dat hij alle mogelijkheden en alle kennis gedurende het hele ziekteproces voor de patiënt en zijn echtgenote heeft ingezet. De huisarts heeft klager aangeboden om met hem een gesprek te hebben. Van deze uitnodiging heeft klager geen gebruik gemaakt.
OVERWEGINGEN VAN DE KLACHTENCOMMISSIE Uit de stukken en uit wat ter zitting ter sprake is gekomen maakt de commissie op dat klagers de huisarts met name verwijten dat hij niet adequaat is omgegaan met de euthanasiewens van de patiënt. Klagers verwijten de huisarts onder meer dat hij niet goed met de patiënt heeft gecommuniceerd waardoor hij de patiënt zijn laatste wens heeft onthouden. Ook had de huisarts volgens klagers een SCEN- arts in moeten schakelen en niet alleen moeten beslissen. De commissie overweegt vooraf het volgende: In
Nederland
bestaat
geen
‘recht’
op
euthanasie.
De
beslissing
om
aan
een
euthanasieverzoek te voldoen is aan de behandelend arts. Iedereen van 16 jaar en ouder kan een euthanasieverklaring opstellen voor het geval hij wilsonbekwaam wordt (dat wil zeggen: niet langer in staat is een verzoek om bijvoorbeeld euthanasie te uiten). Het feit dat een patiënt een euthanasieverklaring heeft ondertekend betekent niet per definitie dat het tot een daadwerkelijke uitvoering van euthanasie zal komen. Diverse factoren spelen een rol. Zo zal de huisarts bij het stellen van de indicatie om tot euthanasie over te gaan een aantal zorgvuldigheidseisen in acht moeten nemen.
5
Deze zorgvuldigheidseisen houden onder andere in dat de huisarts: o
de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt;
o
de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek;
o
met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is.
Voor de uitzichtloosheid van het lijden is het medisch oordeel bepalend. Daarentegen is de ondraaglijkheid van het lijden veel sterker subjectief bepaald en zal in het gesprek tussen behandelend arts en patiënt beoordeeld moeten worden. Een belangrijke toets daarbij is dat het lijden van de specifieke patiënt voor de arts voorstelbaar/invoelbaar ondraaglijk moet zijn. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden kan ook duiden op de angst voor verdergaande ontluistering, de kans niet meer waardig te kunnen sterven
en
het
vooruitzicht
van
de
onafwendbare
voortschrijdende
aftakeling.
Invoelbaarheid kan worden gedefinieerd als het zich kunnen voorstellen dat de ander iets wil, vanuit diens waarden en geschiedenis. De arts moet zich verplaatsen in de positie van de ander en vanuit diens perspectief kijken naar geschiedenis en levenservaring. Euthanasie dient onderscheiden te worden van palliatie 4 en sederen5. Sederen is het toedienen van slaapmedicatie, zoals Midazolam, tijdens de stervensfase van de patiënt. Het doel van de slaapmedicatie is om een (terminale) patiënt in slaap te brengen en zo het lijden te verlichten. De dosis dient niet hoger te zijn dan vereist voor de nodige symptoombestrijding. De patiënt overlijdt uiteindelijk aan zijn ziekte; er is sprake van een natuurlijke doodsoorzaak. Bij euthanasie wordt het leven van de patiënt actief beëindigd door middel van het toedienen van medicatie, zoals een slaapmiddel gecombineerd met een spierverslapper. De patiënt overlijdt ten gevolge van het toedienen van de medicatie; er is sprake van een niet-natuurlijke dood. De commissie stelt vast dat de huisarts in de onderhavige situatie geen euthanasie heeft toegepast maar dat er sprake is van palliatie en sedatie bij de patiënt. De commissie stelt eveneens vast dat het haar is gebleken dat de huisarts bereid is om over te gaan tot euthanasie wanneer er sprake is van ondraaglijk lijden. Ter zitting heeft de huisarts aangegeven dat ondraaglijk lijden voor hem ook ondraaglijk psychisch lijden kan betekenen. Aan de orde is de vraag of de huisarts, gegeven de omstandigheden, op een zorgvuldige wijze met de euthanasievraag van de patiënt is omgegaan en tot het besluit om niet over te gaan tot euthanasie had kunnen komen.
4 5
Pijnbestrijding bij en begeleiding van ongeneeslijk zieken Verlagen van het bewustzijn 6
De commissie constateert het volgende. De huisarts heeft met de patiënt gesproken over de mogelijkheid van euthanasie. De huisarts heeft daarbij meegedeeld dat, mocht daar aanleiding toe zijn, hij bereid zou zijn tot euthanasie. De huisarts heeft het Palliatie Team geconsulteerd en het advies om met de patiënt de mogelijkheid van een coeliakusblokkade te bespreken opgevolgd. Ook tijdens het verdere ziekteverloop heeft de huisarts het Palliatie Team geconsulteerd en was er adequate medicatie (morfine) om de pijn bij de patiënt te verlichten en was er adequate medicatie (Midazolam) om de patiënt te sederen. Op 5 januari 2011 besprak de huisarts de euthanasievraag met de patiënt. De huisarts was op dat moment tot het oordeel gekomen dat de patiënt niet aan de voorwaarden om tot euthanasie over te gaan voldeed. De pijn was niet ondraaglijk, er was immers adequate pijnmedicatie, en voor de huisarts was er op dat moment geen zodanig invoelbaar uitzichtloos of ondraaglijk (psychisch) lijden dat euthanasie rechtvaardigde. De commissie heeft de indruk gekregen dat de huisarts, in deze terminale fase van de patiënt, op een zorgvuldige wijze tot dit oordeel is gekomen. Op zo’n moment mag een arts ook niet overgaan tot euthanasie. De commissie onderschrijft niet het standpunt van de huisarts dat een SCEN- arts alleen geconsulteerd kan worden als de huisarts euthanasie met de patiënt is overeengekomen. Een huisarts kan in bepaalde situaties de SCEN-arts ook consulteren voor steun en advies. Echter, op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat er geen reden was voor de huisarts om een SCEN- arts te consulteren. In de laatste levensfase van de patiënt, tot aan zijn sterven op 11 januari 2011, is de pijnmedicatie gecontinueerd. Midazolam om de patiënt in slaap te brengen, was
gezien
zijn comateuze toestand niet meer geïndiceerd. Dat de communicatie over de Midazolam in deze laatste fase voor onduidelijkheid heeft gezorgd is pijnlijk voor beide partijen maar is de huisarts, gezien zijn actieve en ondersteunende houding gedurende het
hele
ziekteproces, niet zwaar aan te rekenen. De klacht is dan ook ongegrond.
DE UITSPRAAK De Klachtencommissie verklaart de klacht ongegrond.
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
7
