Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern: "totaalruptuur tijdens bevalling??"
Bij bevalling van klaagster geen bijzonderheden. Volgens klaagster heeft zij daarna bij alle contacten met de praktijk geklaagd over vaginaal ontlastingsverlies. Bij endoscopie wegens darmproblemen negen maanden later wordt een totaalruptuur ontdekt. Klachten over vaginaal ontlastingsverlies echter niet aangetoond of aannemelijk gemaakt. Bevalling als tijdstip van ontstaan totaalruptuur dan ook twijfelachtig. Commissie sluit niet uit dat er sprake is van een occulte sfincterbeschadiging bij de bevalling die uiteindelijk in een totaalruptuur is uitgemond. Vóór endoscopie onvoldoende aanleiding hieraan te denken. De totaalruptuur als aanleiding tot de klacht is verwoord in algemene termen van onprofessioneel handelen en niet serieus nemen. Bij het onderzoek naar de gang van zaken constateert de commissie twee tekortkomingen: verzuim bij rectaal bloedverlies een rectaal toucher en perianaal onderzoek te verrichten almede het verlenen van inzage medisch dossier aan derden zonder toestemming.
DE PROCEDURE Bij brief van 19 maart 2011 heeft …, de vader van klaagster, namens haar een klacht ingediend tegen verweerders. Op 24 april 2011 heeft klaagster … schriftelijk gemachtigd bij de behandeling van de klacht voor haar op te treden. Tevens heeft zij toen de Klachtencommissie gemachtigd de klacht aan verweerders voor te leggen en aan deze toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de commissie te verstrekken. Klaagster en verweerders zijn in eerste instantie gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. In dat kader heeft de commissie kennis genomen van de volgende bescheiden: * de klachtbrief van 19 maart 2011 met één bijlage; * het verweerschrift van 7 juni 2011 met drie bijlagen; * de reactie van klaagster op het verweer van 28 juni 2011 met tien bijlagen; * het commentaar van verweerders van 24 augustus 2011 op klaagsters reactie met twee producties; * de brief van klaagster van 30 augustus 2011 met één bijlage; * de brief van verweerders van 12 september 2011 met één bijlage; * de brief van klaagster van 19 oktober 2011 met twee bijlagen; * de brief van klaagster van 29 januari 2012 met twee bijlagen. Vervolgens heeft de commissie op 9 februari 2012 een hoorzitting gehouden. Klaagster was hierbij aanwezig, vergezeld van haar echtgenoot, … en haar gemachtigde, haar vader. De huisarts was eveneens aanwezig, vergezeld van zijn raadsvrouw …. Ook de huisarts in opleiding, verder te noemen: haio, was met zijn raadsman, … verschenen. Ter zitting heeft klaagster een journaaluitdraai betreffende haar dochter … overgelegd alsmede twee haar zelf betreffende journaaluitdraaien. Verweerders hebben het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 5 oktober 2011 ingebracht. De commissie heeft elke partij in de gelegenheid gesteld tot 3 maart 2012 op de productie(s) van de andere partij te reageren. Bij brief van 21 februari 2012 hebben verweerders hun visie op de door klaagster overgelegde journaaluitdraaien gegeven.
1
Bij brief van 28 februari 2012 heeft klaagster commentaar geleverd op het door verweerders overgelegde rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Op 7 maart 2012 heeft de commissie geconcludeerd over voldoende informatie te beschikken om tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld in de vergadering van 21 maart 2012. DE FEITEN Mede in het licht van de stellingen van partijen heeft de commissie op grond van de beschikbare informatie de volgende, voor de beoordeling van de klacht haars inziens relevante feiten als vaststaand aangenomen: ten aanzien van de documentatie Een van de twee door klaagster ter hoorzitting overgelegde journaaluitdraaien welke haar zelf betreffen komt geheel overeen met de uitdraai die bij het verweer was gevoegd. Aan de andere uitdraai ontbreken aan het begin een in dezen niet relevante periode vóór 17 mei 2010 alsmede aan het einde aantekeningen van het gesprek van verweerders met de ouders van klaagster op 15 maart 2011. Tussen begin en einde is deze uitdraai eveneens gelijkluidend aan het desbetreffende gedeelte van de bij het verweer gevoegde uitdraai. Blijkens het journaal heeft klaagster voor zich zelf contact gehad met de praktijk op 6, 15 en 27 december 2010, 11 en 12 januari en 3 en 17 februari 2011. Deze consulten komen alle voor op het declaratieoverzicht van verzekeraar …. Andere consulten komen op dat overzicht niet voor. Blijkens de journaalgegevens betreffende klaagsters dochter is de praktijk in de voor de klacht relevante periode geconsulteerd op 19 juli, 3 september, 14 oktober, 8 november, 2, 22 en 27 december 2010 en 3, 7 en 17 februari 2011. Deze journaalgegevens bevatten uitsluitend medische klachten aangaande klaagsters dochter. De consulten komen alle voor op het declaratieoverzicht van verzekeraar …. Andere consulten komen op dat overzicht niet voor. De drie data waarop klaagster de praktijk zowel voor zich zelf als voor haar dochter consulteerde zijn dus 27 december 2010 en 3 en 17 februari 2011. Het totaal aantal contacten op verschillende data is derhalve 14. ten aanzien van de gang van zaken Klaagster is op 8 juni 2010 met assistentie van de verloskundige … bevallen van een dochter. In het partusverslag is in machineschrift ingevuld “ruptuur”, in handschrift aangevuld tot (ruptuur)tje. De verloskundige heeft één inwendige geknoopte hechting aangelegd. In augustus 2010 heeft de verloskundige een nacontrole verricht. Eind van die maand heeft zij haar praktijk gesloten. Klaagster heeft zich op zondag 10 oktober 2010 om 04.05 uur tot de huisartsenpost te … gewend met symptomen van een gastrointestinale infectie. Zij kreeg drink- en voedingsadvies en de raad bij verandering of verergering weer contact op te nemen. Dit laatste deed zij dezelfde dag om 14.10 uur met dezelfde klachten en het gevoel af
2
en toe weg te vallen. De evaluatie luidt gastro-enteritis. Klaagster krijgt medicatie en het advies zich zo nodig tot de eigen huisarts te wenden. Op 6 december 2010 heeft klaagster contact met een doktersassistente over diarree sinds de dag tevoren. De assistente vermoedt een gastrointestinale infectie en adviseert veel te drinken en het verdere beloop enkele dagen aan te zien. De waarneemster van de huisarts, …, ziet klaagster vervolgens op 15 december 2010 op het spreekuur. Klaagster klaagt over misselijkheid, braken en diarree sinds de bevalling. Besloten wordt tot een Triple Faeces Test en bloedonderzoek. Op 27 december 2010 komt klaagster bij de haio op spreekuur voor de uitslagen van die onderzoeken. Het resultaat van de faeceskweek is nog niet binnen. De CRP-waarde is verhoogd. Het beleid van de haio is de kweek af te wachten; dan nogmaals de CRPwaarde te bepalen en naar de mdl-arts te verwijzen als de kweek negatief is en de CRP-waarde verhoogd blijft. De haio heeft op 11 januari 2011 telefonisch contact met klaagster over de uitkomsten van het onderzoek. Klaagster blijkt nog steeds last te hebben van sedert de bevalling opgetreden frequente, moeilijk op te houden en soms dunne defaecatie. Zij vermoedt dat er bij het persen tijdens de bevalling iets kapot is gegaan. De haio vraagt zich nu af of er ook sprake is van een bekkenbodemproblematiek en kondigt overleg met de bekkenbodemspecialiste … aan. Voorts bespreekt de haio het consult dezelfde dag met de huisarts. De haio denkt aan een darminfectie of darmontsteking. Het vermoeden van klaagster dat bij de bevalling iets is kapot gegaan brengt de huisarts voor een ogenblik op de gedachte aan een grote ruptuur. Hij verwerpt de hypothese echter meteen omdat een dergelijke ruptuur bij een bevalling niet over het hoofd kan worden gezien, terwijl uit het partusverslag juist blijkt van een gehecht ruptuurtje. Klaagster zegt in een telefonisch contact met een praktijkassistente op 12 januari 2011 dat er daags tevoren zou worden teruggebeld, maar dat dit niet is gebeurd. Zij verlangt dat er nu zonder uitstel iets wordt gedaan. De assistente pleegt ruggespraak met de huisarts. Deze is inmiddels door de haio over de problematiek van klaagster geïnformeerd. Hij verwijst naar de bekkenbodemspecialiste en schrijft Arestal voor opdat de diarree minder belastend wordt. Klaagster verschijnt op 3 februari 2011 met haar echtgenoot op het spreekuur van de haio met de mededeling dat het bekkenbodemonderzoek wegens familieomstandigheden van de bekkenbodemtherapeute is uitgesteld. Zij willen nu echter actie. Klaagster is haar baan kwijt geraakt wegens de aanhoudende diarree. Voorts zijn er nu ook klachten van misselijkheid, pijn links onder in de buik en rectaal bloedverlies. De haio vindt bij dit klachtenpatroon een endoscopie voor onderzoek naar een eventuele sigmoiditis geïndiceerd en vraagt deze aan. De haio ziet klaagster op 17 februari 2011 tussentijds op zijn spreekuur. Klaagster heeft nog dunne diarree, maar zonder bloedverlies. De haio raadt in afwachting van de op 9 maart 2011 geplande endoscopie een herhaling van de faeceskweek aan, omdat hieruit alsnog een behandelbare oorzaak zou kunnen blijken. Op 10 maart 2011 blijkt bij de uitslag van de endoscopie dat sprake is van een totaalruptuur. Naar aanleiding van de diagnose van de mdl-arts hebben klaagsters ouders op 15 maart 2011 een onderhoud met verweerders. De heer … heeft bij die gelegenheid om klaagsters medisch dossier gevraagd. De huisarts heeft dit verzoek ingewilligd.
3
DE KLACHT De klacht van klaagster houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in. ten aanzien van de huisarts: 1. De huisarts heeft haar een professionele behandeling onthouden met name door medicatie voor te schrijven om haar darmen stil te leggen zonder haar ooit te hebben gezien; zonder op de hoogte te zijn van haar medische klachten en zonder overleg met de haio bij wie zij in behandeling was. 2. De huisarts heeft op 15 maart 2011 zonder haar toestemming haar medisch dossier aan haar ouders ter hand gesteld. ten aanzien van de haio: De haio heeft haar medische klachten nooit serieus genomen en haar geen zorgvuldige professionele behandeling gegeven, met name door inwendig onderzoek te weigeren. Klaagster licht haar klacht als volgt toe. Na de sluiting van de praktijk van de verloskundige is zij wegens drukte van de huisarts in behandeling gekomen bij de haio. In 17 consulten heeft zij aangegeven veel pijn te hebben bij plassen en klachten te hebben bij de ontlasting die er als diarree aan de voorkant leek uit te komen. De haio noemde deze verschijnselen voorbijgaand “ontzwangeren”, of hij veronderstelde buikgriep en nam klaagster kortom niet serieus. Op enig ogenblik heeft de praktijkassistente bij een telefonisch consult na aandrang van klaagster om daadwerkelijke hulp ruggespraak gepleegd met de huisarts. Deze heeft gewoon om iets te proberen zonder meer medicatie voorgeschreven om de darmen stil te leggen. Bij het consult op 3 februari 2011 heeft klaagsters echtgenoot, gezien de aanhoudende klachten, gepersisteerd bij zijn eis om een specialistische verwijzing. De haio heeft hier uiteindelijk gevolg aan gegeven door naar een mdl-arts te verwijzen. Bij onderzoek constateerde deze een bij de bevalling ontstane totaalruptuur. HET VERWEER Verweerders hebben onder meer het navolgende, zakelijke weergegeven, aangevoerd. Na klaagsters bevalling op 8 juni 2010 en voordat zij op 11 januari 2011 in telefonisch overleg met de haio aangaf het idee te hebben dat er bij de bevalling iets was kapot gegaan heeft zij contact gehad met de verloskundige, de kraamverzorgster, twee maal met de Huisartsenpost te …, een praktijkassistente, de waarnemend huisarts … en tenslotte met de haio zelf. Bij deze gelegenheden heeft geen van hen vernomen en genoteerd dat klaagster klaagde over veel pijn met plassen en de ontlasting en dat de ontlasting er aan de voorkant uitkwam. De kwalificatie “ontzwangeren” is niet gebruikt. Toen klaagster bij de haio op consult kwam gaven haar klachten, de anamnese en het dossier geen aanleiding aan een totaalruptuur te denken. De huisarts heeft met de haio over klaagster overleg gevoerd, rekening houdend met het vergevorderde stadium van de opleiding van de haio. Op 11 januari 2011 rees wegens klaagsters opmerking dat bij de bevalling iets kapot leek te zijn gegaan de vraag of er wellicht een relatie met de bekkenbodem aan de
4
orde was. Ook op 3 februari 2011 waren er voor de haio echter geen aanknopingspunten voor een gynaecologische problematiek. De toen geuite klacht van rectaal bloedverlies behoorde om andere risico’s uit te sluiten tot een rectaal toucher en perianaal onderzoek te leiden. Dit is mede in het licht van het besluit een endoscopie te laten verrichten als onnodig belastend achterwege gelaten. Op de wel door klaagster naar voren gebrachte klachten is adequaat gereageerd. Dat achteraf bezien, bijvoorbeeld een rectovaginaal onderzoek eerder tot de juiste diagnose zou hebben geleid doet hieraan niet af. Klaagsters wel geuite klachten zijn wel degelijk serieus genomen. OVERWEGINGEN VAN DE KLACHTENCOMMISSIE ten aanzien van de bestendigheid van de klacht Klaagster stelt in de klacht dat zij bij 17 consulten aandacht heeft gevraagd voor haar medische klachten. Kennelijk telt zij alle consulten voor zich zelf en die voor haar dochter bij elkaar op. Er waren echter in totaal 14 contacten, waarvan drie consulten voor haar en voor haar dochter op één afspraak. De presentatie van klaagsters klacht kan slechts per afspraak in aanmerking worden genomen. Wat de inhoud van de klacht aangaat verdient het volgende de aandacht. In de klacht stelt klaagster dat zij telkens - in wisselende bewoordingen – heeft aangegeven veel pijn te hebben bij het plassen en de ontlasting die er als diarree aan de voorkant leek uit te komen. Op pagina 10 van de repliek verwijst klaagster naar een door haar opgemaakt verslag in bijlage. In dit verslag worden twee als eerste vermelde telefonische contacten met een assistente als volgt aangehaald: “Buikpijn, diarree loopt er gewoon uit en” – bij het eerste contact – “overgeven”. Op pagina 20 van de repliek wordt gesteld dat klaagster elke keer heeft aangegeven het idee te hebben dat haar ontlasting er aan de voorkant uitkomt; dat ze pijn heeft bij het plassen; dat ze iets voelt bewegen en dat ze het idee heeft dat haar darm los zit. De commissie stelt vast dat er belangrijke verschillen zijn tussen de weergave van klaagsters problemen in de klacht, het verslag van klaagster en de repliek. Volgens de repliek zou zij telkens hebben verklaard dat zij iets voelt bewegen en dat haar darm los zit. Deze uitspraak komt niet voor in de oorspronkelijke klachtbrief en evenmin in klaagsters eigen verslag, hoewel zij hierin van consult tot consult beschrijft waarover zij heeft geklaagd. In de eerste twee consulten die klaagster in haar verslag beschrijft geeft zij ook geen vaginaal ontlastingsverlies aan. Na deze schifting zou blijven staan dat klaagster nog vaak zou hebben geklaagd over vaginaal ontlastingsverlies. In het licht van de gesignaleerde verschillen is het echter de vraag, in hoeverre deze klacht wèl onmiskenbaar en duidelijk voor het voetlicht is gebracht. Deze is volgens het verweer pas op 11 januari 2011 indirect gesignaleerd met het vermoeden dat er bij de bevalling iets is kapot gegaan. Gezien de wisselende voorstelling van zaken door klaagster kan niet met zekerheid worden vastgesteld wat zij bij de consulten inhoudelijk heeft gepresenteerd.
5
Als dat al duidelijk zou zijn, zou zij dat hebben moeten aantonen, althans aannemelijk hebben moeten maken toen haar stellingen werden weersproken zoals verweerders hebben gedaan. ten aanzien van de aannemelijkheid van de klacht Voor de aannemelijkheid van hetgeen klaagster stelt telkens aangaande het verlies van de ontlasting te hebben gezegd pleit inderdaad dat het nagenoeg ondenkbaar is dat een totaalruptuur voor klaagster al die tijd onopgemerkt zou hebben kunnen blijven. Hier staat tegenover dat het ongeloofwaardig is dat klaagsters informatie over het verlies van de ontlasting voorbij zou zijn gegaan aan allen aan wie zij dat probleem zou hebben toevertrouwd. Hierbij telt dat niet allen binnen de praktijk van de huisarts werkzaam zijn. Ten aanzien van deze “externen” kan te minder worden vermoed dat zij uit verkeerd begrepen loyaliteit of door beïnvloeding één front met verweerders zouden vormen. Bij hen valt te denken aan de verloskundige en de kraamverzorgster die blijkens het conceptrapport van het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 5 oktober 2011 expliciet ontkennen dat klaagster over het verlies van de ontlasting heeft gesproken. Voorts valt als “externen” te denken aan de twee huisartsen op de huisartsenpost. De commissie vraagt zich dan ook af, of in het rapport van de mdl-arts van 10 maart 2011 wel terecht wordt aangenomen dat de door hem geconstateerde totaalruptuur bij de bevalling is ontstaan. Hiermee wordt de invloed van alle denkbare voorvallen en ontwikkelingen, al dan niet in combinatie, bij voorbaat over een periode van negen maanden buitengesloten. Het is echter zeer wel mogelijk dat er tijdens de bevalling een occulte sfincter beschadiging is opgetreden. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er met name tijdens een eerste bevalling een uitwendig niet zichtbaar letsel van de sluitspier kan plaats vinden. In de literatuur wordt melding gemaakt van aantallen tussen de 19 en 67 %. Het perineum vertoont dan slechts een kleine uitwendige ruptuur. Dit zou overeenkomen met de constatering van de verloskundige direct na de bevalling. Een dergelijk occult letsel, tijdens de bevalling ontstaan, kan later leiden tot een situatie zoals door de mdl-arts is geduid als totaalruptuur. De commissie sluit niet uit dat er negen maanden na de bevalling een totaalruptuur aanwezig was als gevolg van de, niet direct zichtbare, schade opgelopen tijdens de bevalling. Dit zou tevens de toename van de klachten van klaagster kunnen verklaren . Wat hiervan zij, klaagster heeft niet aangetoond of aannemelijk gemaakt dat zij van meet af aan heeft geklaagd over verlies van ontlasting aan de voorkant. ten aanzien van de betrouwbaarheid van het journaal Ter hoorzitting heeft klaagsters echtgenoot er weliswaar op gewezen dat het mogelijk is een journaal aan te passen. In het klachtdossier wordt ook enkele malen geopperd dat verweerders zo zouden hebben kunnen doen, maar de commissie ziet hiervoor geen aanwijzing. Als klaagster ter staving van deze suggestie de verschillende versies van het journaal, zoals bedoeld onder punt 2, ten aanzien van de documentatie, tweede alinea in het geding bedoelt te brengen, faalt dit beroep, zoals uit het daar geconstateerde volgt.
6
Ook overigens ziet de commissie geen enkel aanknopingspunt voor een vermoeden van onbetrouwbaarheid van het journaal. Zij wijst er op dat uit het journaal blijkt dat met name de diarreeklachten van klaagster serieus zijn geregistreerd en dat het in dit licht merkwaardig zou zijn als onder S (subjecieve weergave van de klachten van een patiënt) niet zou zijn vastgelegd dat die diarree er aan de voorkant uit lijkt te komen. Regel is dat onder S wordt geboekstaafd waar patiënten last van hebben en wat zij vermoeden te mankeren, ongeacht of dat medisch wel begrijpelijk lijkt. Klaagster heeft weliswaar haar stelling inzake de bij de consulten aan de orde gestelde klacht van vaginaal verlies van de ontlasting niet aangetoond of aannemelijk gemaakt, maar in de hoorzitting heeft zij daar bij gepersisteerd. De commissie kan aan haar verklaringen echter niet meer betekenis toekennen dan aan de ontkenningen van verweerders en andere betrokkenen. overweging vooraf ten aanzien van het handelen van verweerders Blijft ter beoordeling over of verweerders adequaat hebben gereageerd op klaagsters niet weersproken klachten. Vooreerst tekent de commissie in dit verband duidelijkheidshalve het volgende aan. Klaagster heeft onder meer regelmatig melding gemaakt van onbedwingbare diarree. In haar klacht wordt dit gegeven in één adem gepresenteerd met het gevoel dat de ontlasting er van voren uitkomt. Hierdoor ontstaat onwillekeurig de indruk van samenhang. Het vaginale verlies van de ontlasting is echter terug te voeren op de ruptuur. De klacht over diarree die er zo maar uitloopt geeft echter op zich zelf geen aanleiding aan een ruptuur te denken. ten aanzien van het handelen van de huisarts de verhouding tot de haio Klaagster verwijt de huisarts in algemene zin haar een professionele behandeling te hebben onthouden. Voor zover klaagster hiermee zou bedoelen dat de arts haar als eigen huisarts niet steeds persoonlijk heeft begeleid, merkt de commissie op dat algemeen aanvaard is dat huisartsen bepaalde klachten overlaten aan assistentes en gebruik maken van de diensten van waarnemers en huisartsen in opleiding. Met name was de haio in een vergevorderd stadium van zijn opleiding en kon aan hem reeds veel, met inachtneming van de nodige terugkoppeling, worden overgelaten. De haio zag klaagster voor het eerst op 27 december 2010 voor een - in afwachting van de uitslag van de faecestest - aanvankelijke evaluatie van het onderzoek dat was geïnitieerd door … , op woensdagmiddagen de vaste vervangster van de huisarts. Op 11 januari 2011 spreekt de haio klaagster opnieuw over de onderzoeksuitslagen, en kondigt hij naar aanleiding van klaagster vermoeden over bij de bevalling opgelopen schade overleg aan met de huisarts. Dat overleg vond nog dezelfde dag plaats. Het samenspel tussen de huisarts en de haio op die dag geeft geen grond aan het verwijt van een tekortkoming. Ook overigens is hiervan niet gebleken. De commissie acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond. het niet verrichten van een rectaal toucher Bij het overleg tussen de haio en de huisarts na klaagsters consult op 3 februari 2011 heeft de huisarts zich er mee verenigd dat de haio een rectaal toucher achterwege had gelaten. In het licht van hetgeen de commissie dienaangaande overweegt bij de hierna te bespreken klacht tegen de haio, is ook de huisarts naar haar oordeel in
7
dezen tekort geschoten. Dit klachtonderdeel zal de commissie daarom gegrond verklaren. het voorschrijven van Arestal Klaagster verwijt de huisarts meer in het bijzonder medicatie voor te hebben geschreven om haar darmen stil te leggen zonder haar ooit te hebben gezien; zonder op de hoogte te zijn van haar medische klachten en zonder overleg met de haio bij wie zij in behandeling was. Hoewel in deze procedure is gebleken dat de vermelding in het journaal onder “medewerker” niet steeds betekent dat de vermelde contactpersoon degene is geweest die de patiënt te woord stond, constateert de commissie dat consulten op 15 oktober en 18 december 2007, 12 februari en 1 april 2008, 27 februari en 5 juni 2009 op naam van de huisarts staan. Wat hiervan zij, er worden tal van medische adviezen gegeven zonder dat de behandelaar de patiënt ooit heeft gezien, met name op huisartsenposten en bij collegiale ruggespraak tussen de eerste en de tweede lijn. De huisarts had daags voor het voorschrijven van Arestal uitgebreid met de haio overleg gehad naar aanleiding van het telefonische consult op die dag. Klaagster was hiervan bij het indienen van de klacht kennelijk niet op de hoogte. De arts was dus actueel geïnformeerd; heeft het met de haio besproken plan de bekkenbodemtherapeute in te schakelen geëffectueerd en in afwachting van de resultaten van haar onderzoek klaagster een middel voorgeschreven om de belasting van de diarree te verlagen. Klaagster schrijft in haar klacht dat de assistente haar over deze aanpak vertelde: “We proberen gewoon iets.” Hiervan gaat de suggestie uit van een volkomen willekeurige receptuur. De relatie tussen diarree en Arestal is echter buiten kijf. De handelwijze van de huisarts acht de commissie verantwoord. Zij acht het klachtonderdeel dan ook ongegrond. het zonder toestemming verstrekken van klaagsters medisch dossier aan haar ouders De commissie merkt op dat bij repliek nog allerlei bedenkingen worden aangevoerd onder meer aangaande de communicatie vanaf de diagnose van de mdl-arts. Deze zijn kennelijk in niet onbelangrijke mate gegenereerd door hetgeen hierover in het verweer is ten beste gegeven. Hetgeen verweerders dienaangaande hebben betoogd staat echter naast hetgeen als reactie op de klacht zou hebben volstaan. De commissie zal hier dan ook niet in treden met uitzondering van de kwestie van het afgeven door de huisarts van het medisch dossier van klaagster aan haar ouders, omdat ter hoorzitting is betoogd dat dit punt in de oorspronkelijke klacht wegens de toen heersende hectiek abusievelijk niet aan de orde is gesteld. Klaagster verwijst naar artikel 88 van het Nederlands wetboek ten betoge dat zij voor het afgeven van haar dossier een schriftelijke machtiging zou hebben moeten afgeven. De genoemde vindplaats vermeldt de toepasselijke wet niet. De bepaling is de commissie niet bekend. Te dezer zake is relevant artikel 7:457 van het Burgerlijk Wetboek dat toestemming als voorwaarde stelt, maar geen schriftelijke toestemming vereist. Niet is kunnen blijken dat klaagster expliciet toestemming heeft verleend. Nochtans zou toestemming kunnen worden afgeleid uit aan klaagster toe te schrijven uitspraken en gedragingen. De huisarts voert aan dat klaagster wenste dat haar vader op 15 maart 2011 het gesprek zou voeren en dat zij hier niet bij aanwezig zou zijn. Voorts bleek klaagsters vader bij het gesprek van de medische details op de hoogte te zijn aan de hand van een door zijn dochter opgesteld verslag, waar het medisch dossier niets aan toevoegt.
8
Nog daargelaten dat ter beschikkingstelling van het dossier volgens het verslag van het gesprek op 15 maart 2011 al in een vroeg stadium van dat gesprek werd toegezegd, en dus voordat kon blijken van de kennis van klaagsters vader van de medische details, is de gegeven verantwoording niet draagkrachtig. Pas aan het einde van het gesprek op 15 maart 2011 is het dossier overhandigd en het had dus voor dat gesprek geen functie. Anders dan de huisarts stelt, bevat het medisch dossier meer informatie dan het verslag van klaagster, met name inzake het nierfunctieonderzoek. Dit klachtonderdeel acht de commissie derhalve gegrond. ten aanzien van het handelen van de haio Klaagster verwijt de haio haar medische klachten nooit serieus te hebben genomen en haar geen zorgvuldige professionele behandeling te hebben gegeven, met name door inwendig onderzoek te weigeren. Deze klacht staat onmiskenbaar in het licht van de gemiste diagnose van een totaalruptuur, maar is naar zijn bewoordingen breder. De commissie zal dienovereenkomstig haar oordeel geven. Wegens persisterende diarreeklachten heeft de waarnemend huisarts … op 15 december 2010 besloten tot een Triple Faeces Test en bloedonderzoek op tekenen van een ontsteking. Op 27 december 2010 verschijnt klaagster voor het eerst bij de haio om de nog slechts gedeeltelijke resultaten van dat onderzoek te bespreken. In dit kader verklaart klaagster pas sinds de bevalling bekend te zijn met darmproblematiek. Zij heeft geen last van buikpijn. In afwachting van de uitslag van de faeceskweek trekt de haio alvast het plan bij de uitslag de CRP-waarde, die verhoogd blijkt te zijn, nogmaals te bepalen en bij blijvende verhoging de mdl-arts te consulteren. De commissie acht het afwachten van de verdere uitslag van het onderzoek bij afwezigheid van alarmsymptomen als beleid in de rede te liggen en er geenszins blijk van te geven dat klaagster niet serieus zou worden genomen. Zij meent dan ook dat de klacht niet serieus te zijn genomen kennelijk moet berusten op het vermeende negeren van klaagsters klacht van vaginaal ontlastingsverlies. Op 11 januari 2011 bespreekt de haio met klaagster telefonisch de negatieve uitkomst van de Triple Faeces Test. De CRP-waarde is inmiddels genormaliseerd. De haio vermoedt dat sprake is geweest van een voorbijgaande darminfectie met onbekende oorzaak. Klaagster geeft vervolgens aan welke klachten zij toch nog heeft en oppert dat er bij de bevalling iets is kapot gegaan. De haio kan het een en ander niet aanstonds plaatsen en kondigt overleg met de huisarts en de bekkenbodemtherapeute aan. In het overleg met de huisarts passeren hypothesen alsmede te nemen maatregelen de revue en worden afwegingen gemaakt die uitkomen op een onderzoek van de bekkenbodemtherapeute. Dat onderzoek blijkt bij een afspraak van klaagster en haar echtgenoot met de haio op 3 februari 2011 wegens bij de therapeute gelegen omstandigheden te zijn uitgesteld. De haio merkt dat bepaalde klachten, met name de ernst van de diarree nu indringender bij hem overkomen. Voorts heeft klaagster nu bijkomende klachten waaronder rectaal bloedverlies. Bij rectaal bloedverlies behoort volgens de NHGstandaard Prikkelbare Darm Syndroom een rectaal toucher en perianaal onderzoek plaats te vinden. Volgens het journaal heeft het een noch het ander plaats gevonden. De haio heeft volgens het verweer van een rectaal toucher afgezien, omdat het “eerder als onnodig belastend dan bijdragend aan een diagnose” is ingeschat en al was besloten tot een endoscopie. De commissie kan de geciteerde overweging niet volgen. Het ontgaat haar dat een afweging tussen de belasting van het onderzoek en de eventuele bijdrage aan een diagnose mogelijk zou zijn. Vervanging van het
9
onderzoek door een endoscopie was wegens de tussenliggende tijdsspanne van ruim een maand te riskant. Voor het afzien van het perianaal onderzoek ontbreekt een motivering. De haio is naar het oordeel van de commissie dan ook tekort geschoten. Zij zal dit klachtonderdeel gegrond verklaren. Wat er van het omstreden verloop van het consult overigens zij, de haio verwijst naar de mdl-arts. De commissie acht de verwijzing op zich zelf bezien – met andere woorden: het overslaan van een rectaal toucher gegeven zijnde – professioneel correct. Klaagster stelt dat de haio inwendig onderzoek heeft geweigerd. Zij schrijft in haar repliek dat er bij hem op 11 januari 2011 een lampje had moeten gaan branden dat hij haar inwendig had moeten onderzoeken en zij herhaalt dit oordeel op pagina 4 ten aanzien van verweerders. In samenhang met het gegeven dat klaagster niet aangeeft wanneer de haio een inwendig onderzoek zou hebben geweigerd leidt de commissie hieruit af dat de gestelde weigering wordt gebaseerd op klaagsters oordeel dat een inwendig onderzoek geïndiceerd was. Dat oordeel kan echter niet als een weigering van de haio worden voorgesteld. Verweerders hebben ten aanzien van de optie voor inwendig gynaecologisch onderzoek aangegeven dat er momenten zijn geweest waarop dergelijk onderzoek tot de juiste diagnose zou hebben geleid, en aangegeven dat op 27 december 2010 er anamnestisch bezien geen aanleiding toe was; om welke reden op 11 januari 2011 voor onderzoek door de bekkenbodemtherapeute werd gekozen en waarom op 3 februari 2011 naar de mdl-arts is verwezen. Tegen de achtergrond van hetgeen verweerders omtrent klaagsters klachten wisten, kan de commissie dat beleid volgen. De commissie beklemtoont voorts dat het niet haar taak is vast te stellen dat – met de wetenschap achteraf - ander beleid de voorkeur zou hebben verdiend, maar te toetsen of verweerders professioneel verantwoord hebben gehandeld. DE UITSPRAAK ten aanzien van de huisarts: Onder verwijzing naar haar overwegingen verklaart de commissie ongegrond: - de grief dat de huisarts klaagster persoonlijk onvoldoende heeft begeleid, althans onvoldoende met de haio overleg heeft gepleegd; - de grief inzake het voorschrijven van Arestal; en verklaart zij gegrond: - het klachtonderdeel dat de huisarts klaagster in die zin een professionele behandeling heeft onthouden dat hij ten onrechte achteraf heeft ingestemd met het achterwege laten door de haio van een rectaal toucher en perianaal onderzoek op 3 februari 2011; - het klachtonderdeel inzake de terbeschikkingstelling van klaagsters dossier aan haar ouders. ten aanzien van de haio: Onder verwijzing naar haar overwegingen verklaart de commissie ongegrond: - de grief dat de haio klaagster niet serieus heeft genomen; - de grief dat de haio een inwendig onderzoek heeft geweigerd; en verklaart zij gegrond:
10
het klachtonderdeel dat de haio klaagster in die zin geen professionele behandeling heeft gegeven dat hij op 3 februari 2011 ten onrechte een rectaal toucher en een perianaal onderzoek achterwege heeft gelaten.
11
