Huisartsenzorg op de goede weg

Huisartsenzorg op de goede weg

N. de Jong J.P.H. Hamers W.J.N. Groot Oktober 2004

COLOFON

Dit onderzoek is mede mogelijk gemaakt met financiering van de Provincie Limburg. Opdrachtgever Provincie Limburg Uitvoering Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Onderzoekers Mw. drs. N. de Jong Dr. J.P.H. Hamers Prof. dr. W.J.N. Groot Experts Drs. A.W.C.R. Smulders Prof. dr. C. Spreeuwenberg Dr. H.J.M. Vrijhoef Lay-out en druk Datawyse | Universitaire Pers Maastricht ISBN 90 5278 437 X Universitaire Pers Maastricht Correspondentieadres Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Postbus 1101 6201 MG Maastricht www.prv-limburg.nl © 2004 Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteursrechthebbende.

Inhoudsopgave Voorwoord

5

Advies PRV

7

[1]

Inleiding

1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.5

Waarom zijn huisartsenposten (HAP’s) ontstaan? 14 Kenmerken HAP’s 14 Vragen in de Tweede Kamer en onderzoek door IGZ 16 Het functioneren van HAP’s 16 HAP’s in Nederland 16 HAP’s in Limburg 20 Advies aan Provincie Limburg in aanpak problemen spreiding en bereikbaarheid 23 Centrale vraagstelling en deelvragen 23 Methode van aanpak 23 Opbouw van het advies 24

1.6 1.7 1.8

13

[2]

Spreiding en bereikbaarheid van HAP’s en apotheken buiten kantooruren in Limburg 27

2.1 2.2

Algemene informatie over de provincie Limburg 28 Locaties HDS’en en HAP’s in Limburg en huisartsenzorg buiten kantooruren in de omgeving 33 Limburg 33 Gelderland en Noord-Brabant 34 Buitenland (België en Duitsland) 35 Situatie HAP’s in Limburg 36 Informatie betreffende HAP’s 36 Specifieke informatie HAP Maastricht 38 Specifieke informatie HAP Heerlen 39 Specifieke informatie HAP Sittard 39 Specifieke informatie HAP’s Roermond en Weert 40

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

2.3.6 2.4 2.5

Specifieke informatie HAP’s Venray en Venlo Beantwoording van de deelvragen 41 Knelpunten 42

[3]

Adviezen van experts

3.1 3.2

Advies van drs. A.W.C.R. Smulders (huisarts) 46 Advies van prof. dr. C. Spreeuwenberg (hoogleraar transmurale geneeskunde) 49 Advies van dr. H.J.M. Vrijhoef (universitair docent, aandachtsgebied taakherschikking) 58

3.3

Literatuur

40

45

65

Bijlage [1] Regio-indeling provincie Limburg

69

Bijlage [2] Aantal 65-plussers per honderd 20-64 jarigen 2002 Bijlage [3] Totale sterfte 1999-2001

71

73

Bijlage [4] Locaties huisartsenposten 2003

75

Bijlage [5] Postcodes in verzorgingsgebied HAP 2003

77

Bijlage [6] Leden Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg

79

5

Voorwoord De huisartsenzorg heeft de afgelopen jaren grote veranderingen ondergaan. Een van de meest zichtbare daarvan is de vorming van huisartsenposten (HAP's). De HAP's verzorgen huisartsenzorg tijdens de avond- en nachtelijke uren en in de weekenden. In de provincie Limburg zijn hiervoor zeven posten ingericht. In de afgelopen maanden is discussie ontstaan over de bereikbaarheid van de HAP's in onze provincie. Dit is voor de Provincie Limburg aanleiding geweest om de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid (PRV) hierover om advies te vragen. Het advies van de PRV over de spreiding en de bereikbaarheid van de HAP's en apotheken in de provincie Limburg ligt thans aan u voor. Zoals te doen gebruikelijk zijn adviezen van de PRV gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. De verslagen van het onderzoek zijn als bijlagen aan het advies toegevoegd. Dit betreft allereerst het overzicht van de kennis en inzichten over de HAP's, dat is opgesteld door drs. N. de Jong. Daarnaast hebben wij een aantal experts gevraagd om een pre-advies voor de PRV op te stellen. De pre-adviezen zijn opgesteld door drs. A. Smulders, prof. dr. C. Spreeuwenberg en dr. B. Vrijhoef. Ook deze pre-adviezen zijn toegevoegd aan het Raadsadvies. Een woord van dank is gepast aan allen die noodzakelijke informatie hebben aangeleverd, zoals de HAP's, IGZ, het Huis voor de Zorg, gemeenten en regionale belangengroepen. Tenslotte een woord van dank aan de experts voor het opstellen van de pre-adviezen en aan de leden van de Raad voor de vruchtbare discussie die de basis heeft gevormd voor het opstellen van het advies.

Maastricht, 8 oktober 2004 Prof. dr. W.J.N. Groot Voorzitter Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg

6

7

Advies PRV

8

ADVIES PRV

ADVIES PRV

9

10

12

13

Inleiding

[1]

14

HOOFDSTUK [1]

1.1

Waarom zijn huisartsenposten (HAP’s) ontstaan?

Tot enkele jaren geleden hadden huisartsen over de levering van huisartsgeneeskundige zorg in avond-, nacht- en weekend diensten (ANW-diensten) onderling afspraken om voor elkaar waar te nemen in kleinschalige samenwerkingsverbanden, zogenoemde huisartsengroepen (HAGRO). De inrichting van deze manier van werken kwam onder grote druk te staan door een aantal veranderingen. Het gebruik van huisartsgeneeskundige zorg nam toe. Daarnaast verminderde de bereidheid van huisartsen om zich frequent beschikbaar te stellen voor ANW-diensten, onder invloed van maatschappelijke veranderingen zoals kortere werktijd en de opmars van de tweeverdieners. Bovendien ontstond door de jarenlange instroombeperking bij de studie geneeskunde en de huisartsenopleiding een relatief tekort aan huisartsen (IGZ, 2004a). Eind jaren negentig werden op een aantal plaatsen huisartsenposten (HAP’s) opgericht om het relatieve tekort het hoofd te bieden en de werkdruk van de huisartsen te verminderen. De overheid (ministerie VWS) en de zorgverzekeraars stimuleren deze ontwikkeling. Een Algemene Maatregel van Bestuur (AmvB) bracht de HAP’s medio 2001 onder de Kwaliteitswet zorginstellingen, waardoor het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) in staat werd gesteld een tarief voor de huisartsenzorg in de ANW-diensten vast te stellen. Dit betekende een sterke stimulans. Het aantal huisartsendienstenstructuren (HDS’en) en HAP’s nam dan ook snel toe. Anno 2003 wordt de huisartsenzorg buiten kantooruren in Nederland voor het grootste deel geleverd door HAP’s (IGZ, 2004a). Relatie HDS en HAP In het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wordt onderscheid gemaakt tussen het uitvoerend niveau, de HAP, en de juridische houder, de HDS (IGZ, 2004a). Een HDS is een zorgvorm die zich bezighoudt met het leveren van ANW-zorg en bestaat veelal uit meerdere HAP’s (Mastenbroek & Van der Meer, 2004). De HDS’en ontplooien rond de HAP’s diverse faciliterende activiteiten, zoals administratieve ondersteuning, organisatiestructuur met een directie, personeelsbeleid, huur van gebouwen en onderhandelingen met zorgverzekeraars en het CTG (IGZ, 2004a).

1.2

Kenmerken HAP’s

In Nederland is geen duidelijk patroon te zien in de ruimtelijke verdeling van HAP’s. De te bedienen populatie (adherentie) varieert per HAP van 25.000 mensen tot 670.000 mensen. In een HAP is een aantal huisartspraktijken, variërend van 6 tot 300, aangesloten. Een klein aantal huisartsen verzorgt gedurende avond, nacht en weekend de huisartsgeneeskundige zorg voor een groot gebied, daarin bijgestaan door doktersassistenten en chauffeurs. Een aantal doktersassistenten bedient de telefoon en verricht triage veelal aan de hand van de NHG-telefoonwijzer of de NHG-telefoonkaarten, het elektronische Telefonisch Advies Systeem (TAS), eigen protocollen of een combinatie. IGZ (2004) defi-

INLEIDING

nieert triage als het proces van het toepassen van voorrangsregels op een ongeordende verzameling hulpvragen en de toedeling van de hulpvraag aan een daarvoor aangestelde en/of aangewezen gekwalificeerde functionaris. Een aanwezige huisarts heeft de medische verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg en superviseert de afhandeling door de triagist (IGZ, 2004a). Bij de meeste HAP’s moet de patiënt zich telefonisch aanmelden. Sommige posten hebben een open toegang. Een telefonische aanmelding heeft voordelen. De niet-urgente klachten kunnen van de hoog-urgente klachten worden gescheiden. Daarnaast kunnen de patiëntenstromen beter worden gepland. Eén of meer huisartsen doen spreekuur op de post, terwijl andere huisartsen visites rijden. De visitearts wordt vaak vervoerd in een speciaal uitgeruste auto met chauffeur (IGZ, 2004a). Naast HAP’s bestaan er satellietposten. Een satellietpost is een steunlocatie, gehuisvest in een ander dorp of wijk, waar tijdens piekdrukte een huisarts en doktersassistente op locatie aanwezig zijn gedurende een beperkt aantal uren. De triage vindt plaats op de hoofdvestiging (IGZ, 2004a). Voordelen van de organisatie HAP ten opzichte van de organisatie in het verleden volgens IGZ In de ANW-diensten gebeurt de afhandeling van de patiëntencontacten op een professionelere wijze dan voorheen, er is meer gestructureerde supervisie op de doktersassistenten en er is meer gelegenheid tot intervisie tussen de huisartsen. Verder ligt er een duidelijke verantwoordelijkheid, i.c. bij de directies, waardoor er geen sprake meer kan zijn van vrijblijvendheid in de manier van werken en wordt het moeilijker om fouten of klachten onder het kleed te vegen. Daarnaast loopt de patiënt minder kans om door een vermoeide huisarts te worden behandeld (IGZ, 2004a). De HAP en de spoedeisende hulp (SEH) Voor de patiënt is het onduidelijk waar zij voor acute zorg naartoe moet, naar de HAP of naar de SEH. Dit geldt voornamelijk voor de situatie waarbij een HAP dichtbij in de buurt van een SEH gehuisvest is. Het aantal consulten (23%) bij de HAP is hoger als er geen SEH met vrije inloop aanwezig is in de regio. Is er wel een SEH in de buurt, dan ligt het aantal consulten 9% onder het gemiddelde (Balestra, Wiechers, Rozeboom, & Van Dalen, 2004). De organisatie betreffende de keten van acute zorg leidt tot ondoelmatigheid. Medisch specialisten op de afdelingen SEH worden voor huisartsenzorg ingezet. Driekwart van de mensen die zonder verwijzing op een afdeling SEH komen, kan door een huisarts worden behandeld (RVZ, 2003). In het rapport van de IGZ (2004) wordt vermeld dat het uit een oogpunt van doelmatigheid en verbetering van de zorgketen wenselijk is om de HAP’s samen te voegen met SEH’en (IGZ, 2004a). Eén aanspreekpunt voor spoedeisende zorg is voor de patiënt duidelijk. Een onderzoek van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) maakt duidelijk dat een samenwerking tussen HAP en SEH besparingen kunnen opleveren. Deze

15

16

HOOFDSTUK [1]

besparingen liggen met name in het verminderen van het aantal aanvragen voor diagnostiek en de verschuiving naar de goedkopere HAP-zorg. Een HAP die als een soort voorportaal van een SEH de huisartsgeneeskundige zorg ‘afvangt’ die anders bij de SEH terechtkomt (juiste zorg op de juiste plaats) (Mastenbroek & Van der Meer, 2004). Of iedere HAP zich leent voor samenwerking met een SEH vraagt CVZ zich af. Een samenwerking in welke vorm dan ook, zal consequenties hebben voor de fysieke bereikbaarheid. Het aangeven van een landelijke norm voor bereikbaarheid door de centrale overheid is een belangrijke voorwaarde. Daarnaast stelt ook CVZ vast dat de animo onder huisartsen en specialisten voor vergaande samenwerking tussen HAP en SEH nog niet groot is. Domeindiscussies spelen hierbij met name een rol. Voor het inboeken van besparingen is het nodig om de financieringsschotten tussen HAP en SEH te slechten. Om mogelijke besparingen daadwerkelijk te realiseren is een integraal financieringsperspectief van de acute-zorgketen een voorwaarde (Mastenbroek & Van der Meer, 2004).

1.3

Vragen in de Tweede Kamer en onderzoek door IGZ

In 2002 en 2003 zijn in de Tweede Kamer vragen gesteld over de algemene bereikbaarheid, spreiding en kwaliteit van de HAP’s in Nederland en over de bereikbaarheidscriteria van huisartsenzorg in avond-, nacht- en weekenddiensten. In 2003 heeft de inspectie onderzoek verricht naar de kwaliteit, toegankelijkheid en continuïteit van de huisartsenzorg bij de HAP’s. De inspectie heeft het proces van zorgverlening onderzocht en niet de kwaliteit van de werkelijk geleverde zorg beoordeeld. In veel gevallen wordt niet voldaan aan voorwaarden voor verantwoorde zorg. De verleende zorg is niet altijd doeltreffend en patiëntgericht en is soms niet afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Daarnaast is een grote diversiteit geconstateerd in de manier waarop zorg wordt georganiseerd en de mate waarin de kwaliteit wordt geborgd. Verder rapporteert IGZ dat de spreiding van de posten leidt tot een matige bereikbaarheid van de zorg (IGZ, 2004a). Hieronder wordt het functioneren van de HAP’s nader bekeken.

1.4

Het functioneren van HAP’s

1.4.1

HAP’s in Nederland

Omvang en zwaarte verzorgingsgebied IGZ vindt dat er een normstelling moet worden ontwikkeld voor het maximale aantal inwoners dat veilig door een huisarts kan worden bediend. Hierbij moet rekening worden gehouden met aspecten als stedelijkheid, omvang van het zorggebied en samenstelling van de populatie (IGZ, 2004a). Uit onderzoek (Van Lindert, Droomers, & Westert, 2004) blijkt dat vrouwen een slechtere gezondheid en meer zorggebruik rapporteren dan mannen, maar vrouwen houden er over het algemeen wel een gezondere leefstijl op na.

INLEIDING

Daarnaast zijn en gedragen mensen met een lagere sociaal economische status zich ongezonder dan mensen met een hoge sociaal economische status. Het blijkt ook dat stedelingen over het algemeen ongezonder zijn dan niet-stedelingen en ze gedragen zich ongezonder. Daarnaast is het zorggebruik in de grote steden hoger dan op het platteland, ook wanneer rekening gehouden wordt met verschillen in gezondheidsbeleving (Van Lindert et al., 2004). IGZ rapporteert dat de HAP’s geen beleid voeren gericht op bijzondere zorggroepen in de samenleving zoals, achterstandswijken, groepen ouderen, instituten als penitentiaire inrichtingen, asielzoekerscentra, gehandicaptenvoorzieningen en psychiatrische woonvoorzieningen waarvoor de HAP de huisartsgeneeskundige zorg levert, niet-op-naamingeschreven patiënten (noni), illegaal in Nederland verblijvende zorgvragers en tijdelijk in het zorggebied verblijvende zorgvragers zoals recreanten (IGZ, 2004a). Fysieke bereikbaarheid De afstand van de burger tot de medische zorg neemt toe, mede door de gelijktijdige schaalvergroting van de ziekenhuizen. Daarnaast wordt medicatie niet altijd in de nabijheid van de HAP geleverd, met als gevolg dat patiënten moeten reizen om hun medicijnen bij de apotheek te betrekken (IGZ, 2004a). De inspectie vindt dat er in Nederland meer HAP’s en/of satellieten moeten komen om de toegankelijkheid en de bereikbaarheid te bevorderen. Tevens dient de organisatie van HAP’s en HDS’en te worden bezien. De locaties dienen beter te worden afgestemd op de afstand tot de patiënt. Het is mogelijk dat een HAP moet worden verplaatst (IGZ, 2004a). Een groot deel van de HAP’s heeft voorzieningen voor de fysieke bereikbaarheid getroffen, zoals richtingsborden buiten het gebouw, voldoende parkeergelegenheid, richtingsborden binnen het gebouw en het ITS symbool (dit betekent dat een gebouw voldoet aan de internationale criteria voor invaliden) (IGZ, 2004a). Telefonische bereikbaarheid De telefonische bereikbaarheid is zeker in de helft van alle HAP’s in Nederland onvoldoende (IGZ, 2004a). Patiënten worden via meerdere telefoonnummers doorverwezen voordat ze contact krijgen met de HAP. Het is vaak mogelijk dat de patiënt de ingesprektoon krijgt. Daarnaast kunnen de wachttijden en telefoonkosten (vooral voor posten met 0900-nummer) fors oplopen. De wachtrij kan bij bijna de helft van de HAP’s in Nederland in geval van spoed niet omzeild worden (IGZ, 2004a). Een aantal HAP’s maakt gebruik van een 0900-nummer. Dit is een servicenummer waarmee de beller menugestuurd te woord wordt gestaan, al dan niet met een verhoogd tarief. IGZ rapporteert in de circulaire uit 2002 over 0900-systemen dat het gebruik van 0900-nummers niet mag leiden tot een beperking in de toegankelijkheid van de huisartsenzorg of een duurder tarief (IGZ, 2004b). De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft dit standpunt overgenomen (IGZ, 2004b).

17

18

HOOFDSTUK [1]

De HAP is onpersoonlijker. Patiënten krijgen niet meer direct de eigen huisarts of één uit de buurt aan de lijn, maar als eerste krijgen ze een doktersassistente te spreken. Verder krijgen patiënten niet altijd toegang tot de huisarts (IGZ, 2004a). Uit een recent onderzoek blijkt dat patiënten die voor een consult op de HAP zijn geweest of waarbij een huisarts een visite heeft afgelegd over het algemeen meer tevreden zijn dan patiënten die alleen een telefonisch advies hebben gekregen. Het blijkt dat patiënten die alleen een telefonisch advies hebben gekregen zich nogal eens afgescheept en niet series genomen voelen. Voorlichting over de werkwijze van HAP’s lijkt van groot belang (Van Uden, 2004). Verantwoordelijkheid en triage Volgens IGZ is de kwaliteit van het triageproces onvoldoende. De triagist, een doktersassistente, bepaalt grotendeels of en op welke wijze de hulpvraag wordt afgehandeld en stelt in heel veel gevallen zelfstandig de indicatie voor consulten en visites. Dit vereist een grote mate van deskundigheid. De HDS’en stellen eisen aan het opleidingsniveau van doktersassistenten en bij de meeste HDS’en is een nascholingsbeleid vastgelegd (IGZ, 2004a). Het opleidingsniveau van onderzoeksassistenten onderling loopt erg uiteen. Verder bestaat enige onduidelijkheid over het minimale vereiste kennisniveau (Van Uden, 2003). Het is onbekend welke achtergrond en ervaring de ingezette doktersassistenten hebben en het ondersteunen van het triëren met behulp van protocollen, procedures, gestructureerde supervisie en toetsing vertoont lacunes. Uit onderzoek blijkt dat als de huisarts (vergeleken met de doktersassistente) de triage uitvoert dit leidt tot een reductie van het percentage consulten (49%) en een stijging in het aantal telefonische consulten (27%) (Balestra et al., 2004). De huisarts heeft de medische verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg. Tevens superviseert de huisarts de afhandeling door de triagist. IGZ rapporteert dat de supervisie van huisartsen op de triage niet altijd volledig is. Het komt voor dat in HAP’s de contacten wel worden geaccordeerd, maar geen nabespreking plaatsvindt. Beleid voor taakgerichte na- en bijscholing voor huisartsen, waarnemers en huisartsassistenten in opleiding (HAIO’s) voor hun specifieke taken bij de triage ontbreekt in tweederde van de HDS’en. Over het algemeen zijn de verantwoordelijkheden slecht geregeld (IGZ, 2004a). In Medisch Contact (2004) wordt de vraag gesteld of het toch niet beter zou zijn dat huisartsen de telefoon opnemen. IGZ heeft er serieus over nagedacht om dat in het rapport aan te bevelen. Gezien de werkdruk van de huisartsen vindt IGZ het geen haalbare kaart (Maassen, 2004). In een onderzoek van het Centre for Quality of Care Research (WOK) wordt gerapporteerd dat er een aantal essentiële voorwaarden zijn om de kwaliteit van de triage te borgen en verder te verbeteren. Aanvullende scholing wordt genoemd als voorwaarde. Verder is een 2e triage zeef noodzakelijk door een hoger opgeleide arts alsook een elektronisch medisch dossier (EMD) om de continuïteit van de zorg te ondersteunen. Om de eenduidigheid in de hulpverlening te bevorderen is het van belang dat er een (geautomatiseerd) triage en adviessysteem gebruikt gaat worden met urgentieklassen. Daarnaast

INLEIDING

wordt voorgesteld om een regionaal centraal telefoonnummer (1-1-3) in te stellen voor alle medische hulpvragen waarbij de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) en HAP centrales samen gaan (Giesen, 2004). Medisch dossier De medische voorgeschiedenis van de patiënt is nauwelijks bekend bij de HAP’s. Inzage in het medisch dossier van de patiënt bij de eigen huisarts is een zeldzaamheid. Directe inzage van contacten met patiënten eerder uit een dienst is in een kwart HAP’s niet geregeld. Tijdens de dienstwisseling kent het merendeel van de HAP’s echter wel een structurele overdracht. Het registreren van gegevens binnen de HAP is redelijk uniform geregeld. De terugrapportage naar de eigen huisarts is goed (IGZ, 2004a). Uit een tevredenheidsonderzoek in de provincie Limburg blijkt dat ongeveer 90 procent van de patiënten vindt dat hun medisch dossier ook bij de HAP bekend moet zijn (Van Uden, 2004). Visite rijden In de wetgeving over de beroepsuitoefening door de arts zijn geen specifieke bepalingen opgenomen over de bereikbaarheid en de maximale afstand tot patiënten in tijd of kilometer, alleen voor het ambulancevervoer is een wettelijke regeling getroffen. In de wet is bepaald dat een voor spoedeisend ambulancevervoer beschikbare ambulanceauto binnen 15 minuten na de opdracht van de centrale post of de melding bij politie, ziekenhuis of arts bij de patiënt ter plaatse moet zijn (KNMG, 2004). Maart 2003 werd het voorstel van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) voor normstelling aanrijtijd hulpverleners bij het verlenen van noodzakelijk medische hulp aangeboden aan IGZ (KNMG, 2004). In dit voorstel staat dat LHV het 15-minuten-criterium heeft verlaten en vervangen door een inspanningsverplichting die eruit bestaat, dat er op regionaal niveau openbare afspraken zijn of worden gemaakt tussen huisartsen en andere partijen zoals ambulance en ziekenhuizen over de afhandeling van spoedeisende hulpvragen. Huisartsen verwachten meer kwaliteit van een goede afstemming in de keten van spoedeisende medische hulpverlening dan van een tijdscriterium (KNMG, 2004). Verder staat in het voorstel dat voor de invulling voor de normstelling aanrijtijd een aantal relevante criteria (zonodig bij de wet) aangegeven zal moeten worden. Per regio of stad zullen deze criteria bij voorkeur in ketenverband nader moeten worden ingevuld. Eén randvoorwaarde bij de criteria is dat de arts of hulppersoon zich zal moeten bevinden op een locatie welke onder normale omstandigheden op maximaal 30 minuten afstand per auto van de locatie ligt, waar de hulp geboden moet worden. Voor het verlenen van de noodzakelijke, meest acute hulp dient binnen deze tijd, waar nodig, instructies te worden gegeven. In werkafspraken wordt, als afgeleide van de wettelijke norm ten aanzien van de ambulancediensten, soms nog wel vastgehouden aan het 15-minuten-criterium (KNMG, 2004).

19

20

HOOFDSTUK [1]

In het IGZ rapport staat dat slechts tien procent van de HAP’s van mening is dat bij een indicatie voor spoed binnen 15 minuten hulp verleend kan worden. In dit onderzoek werden gegevens verzameld van 105 HAP’s. Een spoednorm van 15 minuten wordt in tweederde van de HAP’s gehanteerd, maar slechts een klein deel hiervan zegt hieraan te allen tijde te kunnen voldoen. Tien HAP’s hebben geen enkele norm en de overigen melden een spoednorm variërend van 20 tot 30 minuten. 74% van deze HAP’s geeft aan deze norm niet altijd te kunnen halen (IGZ, 2004a). In de HAP mobiel ligt een standaardkoffer met medicatie. Een apotheker is verantwoordelijk voor deze koffer. Een arts kan alleen medicatie ter plaatse toedienen. Er kunnen geen medicijnen uit de koffer aan de patiënten worden verstrekt. De visitearts mag A1 ritten rijden als de HAP mobiel daar geschikt voor is en alleen als de CPA daar toestemming voor geeft. Een A1-ritopdracht wordt door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (RIVM, 2004) als volgt gedefinieerd ‘Spoedeisende opdracht aan de ambulance, waarbij de ambulance zich met de grootste spoed naar de patiënt moet begeven. De periode tussen de eerste melding aan de CPA en de aankomst van de ambulance bij de patiënt mag niet meer dan 15 minuten bedragen. Bij A1-vervoer wordt gebruik gemaakt van optische en geluidssignalen’. Een HAP mobiel kan echter geen patiënten vervoeren. 1.4.2

HAP’s in Limburg

Het functioneren van de HAP’s in Limburg lijkt niet af te wijken van het functioneren van HAP’s in Nederland. De knelpunten inzake bereikbaarheid en spreiding van de HAP’s zijn herkenbaar voor de provincie Limburg. In de regionale media is veel aandacht geschonken aan het disfunctioneren van de HAP’s in Limburg. Hieronder volgen enkele reacties op het functioneren van de HAP’s in Limburg. Patiënten Dagblad De Limburger (4 oktober 2003) schrijft dat de kritiek van de patiënten op de HAP’s in het Heuvelland (Heerlen en Maastricht) zich vooral richt op de telefonische afhandeling door assistentes, de lange wachttijden en de soms grote afstanden die ambulances en patiënten moeten afleggen. Uit een recent onderzoek in Limburg blijkt dat over het algemeen patiënten tevreden zijn over hun contact met de HAP. De patiënten die voor een consult op de HAP zijn geweest beoordeelden de behandeling met gemiddeld een 7.6. De patiënten met een telefonische afhandeling beoordeelden de behandeling echter met gemiddeld een 6.7 (Van Uden, 2004). De vraag is echter of gesteld kan worden dat een grote meerderheid van de patiënten tevreden is. In het zorgdebat in het tijdschrift ‘Zorgbelang’ van het Huis voor de Zorg wordt ook bij deze bevinding kantekeningen geplaatst. Het is bekend dat patiënten in patiënt tevredenheidsonderzoeken relatief zeer hoog scoren. In dit onderzoek is dat echter niet het geval. Daarnaast is het de vraag hoe de resultaten met betrekking tot de

INLEIDING

bereikbaarheid en het functioneren van de HAP’s kan leiden tot tevredenheid en geruststelling van patiënten (Zorgbelang, 2004). Uit de resultaten van een klachtenweek (Raadsfractie SP Valkenburg a/d Geul, 2004), gehouden in februari 2004, blijkt dat er problemen zijn met betrekking tot het vervoer naar en van de HAP. De klachtenweek werd gehouden onder de gebruikers van de HAP in Heerlen en de HAP in Maastricht. Burgers gaven aan niet over eigen vervoer te beschikken. Daarnaast is het openbaar vervoer voornamelijk in de avond en nacht niet aanwezig (Raadsfractie SP Valkenburg a/d Geul, 2004). In het Sociaal rapport van Provincie Limburg (2004) wordt gerapporteerd dat 36% van de Limburgers vindt dat de huisartsenzorg ’s nachts onvoldoende dichtbij is (Van Lankvelt, 2004). In Tabel 1.1 wordt dit gespecificeerd naar regio.

Tabel 1.1 Aantal burgers in de regio dat vindt dat de huisartsenzorg ’s nachts onvoldoende dichtbij is % Noord-Limburg Regio Maasduinen Regio Venray Regio Venlo

51 31 42

Midden-Limburg Regio Weert Regio Roermond

29 49

Zuid-Limburg Regio Westelijke Mijnstreek Parkstad Limburg Maastricht-Mergelland

35 57 40

Bron: Sociaal rapport (Noord-Limburg, Midden-Limburg en Zuid-Limburg), PBOO, Maastricht, 2004

De werkgroep ‘Elke seconde telt’, bestaande uit ongeruste burgers, meldt in het recente rapport (2004) dat de fysieke afstand naar de HAP’s in Venlo en Weert problematisch kan zijn bij ernstige klachten en voor burgers zonder eigen vervoer (Werkgroep ‘Elke seconde telt’, 2004). Meer dan 1600 burgers uit Helden, Meijel / Neerkant en regio Helden hebben een enquête ingevuld. Volgens de burgers moet verbetering komen in de telefonische bereikbaarheid, de kwaliteit van de telefonische intake, de behandeling van de hulpvraag, de wachttijd op de HAP, de wachttijd bij huisbezoek en het afhalen van medicijnen. Daarnaast zou geïnvesteerd moeten worden in automatiseringssystemen om de toegang tot de patiëntengegevens op afstand te verbeteren. Uit het onderzoek komt naar voren dat het merendeel van de respondenten niet bekend is met het Informatie & Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) (Werkgroep ‘Elke seconde telt’, 2004).

21

22

HOOFDSTUK [1]

Huisartsen In de Dagblad De Limburger (4 oktober 2003) wordt gemeld dat de meeste huisartsen in de regio Heuvelland vooral voordelen zien in de HAP’s. Door de samenwerking hoeven de huisartsen minder weekenddiensten te draaien dan voorheen. Hierdoor kunnen ze door de week hun werk beter doen. Dagblad De Limburger (19 maart 2004) schrijft dat Midden-Limburg gekozen heeft voor een aparte huisvesting van de HAP’s. De huisartsen willen hun eigen identiteit behouden. Als je de HAP in een ziekenhuis vestigt ‘krijg je samensmelting’. De huisartsen in Midden-Limburg willen een duidelijke portiersfunctie in de eerstelijns hulpverlening. Gemeenten De gemeente Gulpen-Wittem heeft een onderzoek verricht naar de haalbaarheid van een extra HAP in het Heuvelland. Na gesprekken met de zorgverzekeraar CZ en de beroepsgroep (huisartsen Gulpen-Wittem) werd geconcludeerd dat de haalbaarheid moeilijk wordt. Op grond van de aantallen consulten en visites vanuit Heuvelland geeft ‘Stichting Nightcare’ aan dat het niet lonend is om er een post te openen. De Gulpense afdeling van de actiegroep ‘Help Nightcare de winter door’ legt zich niet neer bij dit besluit. Volgens de actiegroep is het Heuvelland te groot en moet ze een extra HAP hebben (Dagblad De Limburger, 21 november 2003). Politieke partijen Tijdens de Algemene Beschouwingen 2003 in Provinciale Staten pleit de politieke partij ‘Partij Nieuw Limburg’ voor een extra HAP in het Heuvelland. Tegelijkertijd wil deze partij een duidelijke aantoonbare verbetering van de bereikbaarheid van de bestaande HAP in Heerlen. De raadsfractie van de SP van de gemeenteraad in Valkenburg a/d Geul pleit voor een HAP in Valkenburg a/d Geul. Valkenburg a/d Geul ligt precies in het midden van drie grote steden Maastricht, Sittard en Heerlen. Hun zorg richt zich met name op het toeristenseizoen. De bevolking neemt dan fors toe. Zorgverzekeraars Voor problemen inzake spreiding geven zorgverzekeraars in Limburg geen geld uit. Uit een telefoongesprek met CZ blijkt dat volgens CZ de HAP’s voldoende bereikbaar zijn.

INLEIDING

1.5

Advies aan Provincie Limburg in aanpak problemen spreiding en bereikbaarheid

Provincie Limburg wil duidelijkheid over het functioneren van de HAP’s in Limburg. Knelpunten inzake bereikbaarheid en spreiding dienen te worden aangepakt. Provincie Limburg heeft de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV) daarom gevraagd te adviseren inzake de spreiding en de bereikbaarheid van de HAP’s en de apotheken in Limburg. Problemen dienen met behulp van bestaand onderzoek te worden geobjectiveerd. In het advies dient de Raad in te gaan op mogelijke oplossingen voor gesignaleerde knelpunten.

1.6

Centrale vraagstelling en deelvragen

De centrale vraagstelling is als volgt geformuleerd: Hoe is de spreiding en de bereikbaarheid van HAP’s en apotheken buiten kantooruren in Limburg? Om de problematiek te specificeren zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. Is de huisartsenpost voor burgers fysiek goed bereikbaar? 2. Is de huisartsenpost voor burgers telefonisch goed bereikbaar? 3. Worden behandelingen goed afgehandeld? 4. Kan de huisarts de huisbezoeken vanuit de huisartsenpost goed verrichten? 5. Is de apotheek voor burgers goed bereikbaar?

1.7

Methode van aanpak

Om tot een advies te komen is een samenvatting gemaakt van bestaande recente rapporten (o.a. van IGZ (2004), CVZ (2004), NIVEL (2004), RIVM (2004) en Universiteit Maastricht (UM) (2004)) over de HAP-problematiek en demografie van Limburg. Andere gegevens zijn verzameld door middel van gesprekken met onder andere de Limburgse HAP’s, IGZ en burgerbelang groepen. Verder heeft de PRV drie experts verzocht hun visie op de problemen te geven en met name op mogelijke oplossingen. De expertise ligt respectievelijk op het terrein van huisartsenzorg, taakherschikking en wetenschap. Op basis van de samenvatting van literatuur en expertadviezen heeft de PRV na een raadsvergadering een eindadvies geformuleerd.

23

24

HOOFDSTUK [1]

1.8

Opbouw van het advies

De opbouw van dit advies is als volgt. In de eerste paragraaf van hoofdstuk 2 wordt algemene informatie gegeven over de provincie Limburg. In paragraaf 2.2 worden de locaties van HDS’en en HAP’s in Limburg en huisartsenzorg buiten kantooruren in de omgeving weergegeven. In de derde paragraaf van hoofdstuk 2 wordt specifieke informatie per Limburgse HAP gepresenteerd. Vervolgens worden de deelvragen beantwoord in paragraaf 2.4. Tenslotte wordt een overzicht gegeven van de knelpunten van de HAP’s in Limburg (paragraaf 2.5). In hoofdstuk 3 worden de adviezen van de drie experts gepresenteerd.

26

27

Spreiding en bereikbaarheid van HAP’s en apotheken buiten kantooruren in Limburg

[2]

28

HOOFDSTUK [2]

2.1

Algemene informatie over de provincie Limburg

Regio’s in Limburg De provincie Limburg is ingedeeld in 3 regio’s met 8 subregio’s: regio Noord-Limburg met subregio’ Maasduinen, Venray en Venlo; regio Midden-Limburg met subregio’s Weert en Roermond; regio Zuid-Limburg met subregio’s Westelijke Mijnstreek, Parkstad Limburg en Maastricht-Mergelland (zie bijlage 1) (Van Lankvelt, 2004). Omvang bevolking Limburg Op 1 januari 2003 telde Limburg 1.142.017 inwoners. Meer dan de helft (55%) woont in Zuid-Limburg, bijna een kwart (24%) in Noord-Limburg en 21% van de bevolking woont in Midden-Limburg (Van Lankvelt, 2004). In Figuur 1 worden de gemeenten van Limburg weergegeven met het aantal inwoners in september 2004. In 2002 is de bevolking gekrompen (Van Lankvelt, 2004). Het Etil verwacht een blijvende daling van het aantal inwoners in Limburg. Limburg loopt hiermee voor op andere provincies (Derks, Hensgens, & Nieuweboer, 2003). De reden voor de daling is een dalende trend in het geboortecijfer in combinatie met een stijgende trend in het sterftecijfer. Daarnaast heeft Limburg sinds 2000 een uitgaand migratiesaldo (Van Lankvelt, 2004). Leeftijd inwoners Limburg De bevolking wordt steeds ouder. Limburg kent relatief veel ouderen (zie Tabel 2.1). Noord-Limburg heeft verhoudingsgewijs een vrij jonge bevolking en Zuid-Limburg een relatief oudere bevolking. Midden-Limburg zit hier tussen in (zie Tabel 2.1) (Van Lankvelt, 2004). In 2003 is ruim 15% van de bevolking 65-plussers. Landelijk ligt dit cijfer 1,5% lager (Van Lankvelt, 2004). Bijlage 2 geeft een overzicht van ouderen (aantal 65-plussers per honderd 20-64 jarigen) per gemeente in 2002. Vooral na 2010 zal het aantal 65-plussers sterk toenemen (Van Imhoff, 2004). Tabel 2.2 geeft een prognose weer van het aantal inwoners van Limburg per leeftijdsgroep in 2014. Tabel 2.1 Grijze en groene druk in 2003* Nederland Limburg Noord-Limburg Midden-Limburg Zuid-Limburg

Grijze druk (%) 20,3 22,5 19,8 21,5 24,0

Groene druk (%) 27,5 25,0 27,9 26,0 23,4

* Grijze druk is de verhouding tussen het aantal personen in de leeftijdscategorie 65 jaar en ouder en de leeftijdsgroep 15 - 64 jaar; Groene druk is de verhouding tussen het aantal personen in de leeftijdscategorie 0-14 jaar en de leeftijdsgroep 15 - 64 jaar. Bron: Sociaal rapport (Noord-Limburg, Midden-Limburg en Zuid-Limburg), PBOO, Maastricht, 2004

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

Figuur 1. Gemeenten en inwoners in de provincie Limburg (september 2004). Bron: Provincie Limburg

29

30

HOOFDSTUK [2]

Tabel 2.2 Bevolking in Limburg naar leeftijd 0-4 jaar 5-14 jaar

2004 60.000 131.400

2014 48.400 114.600

15-24 jaar 25-34 jaar 35-44 jaar 45-54 jaar 55-64 jaar

127.800 134.400 185.300 177.500 146.000

130.300 118.600 132.900 180.500 169.000

65-74 jaar 75-84 jaar 85 jaar en ouder

102.700 59.700 14.800

128.200 68.600 20.500

1.140.000

1.112.000

191.400 771.000 177.200

163.000 731.300 217.300

Totaal 0-14 jaar 15-64 jaar 65 jaar en ouder Bron: Etil, 2003

In Nederland is de gemiddelde levensverwachting 77,9 jaar. In Limburg is ze echter lager. Het laagst is ze in de regio Parkstad Limburg (76,7 jaar) (Van Lankvelt, 2004). Oostelijk Zuid-Limburg (subregio Parkstad Limburg, gemeenten Gulpen-Wittem en Vaals) heeft het hoogste aantal sterfgevallen per 10.000 inwoners per jaar in Nederland (zie bijlage 3) (RIVM, 2004). Gezondheid Limburgers In Limburg beoordeelt 81% van de mensen zijn gezondheid met goed tot uitstekend, 19% vindt zijn gezondheid matig tot slecht (Van Lankvelt, 2004). Uit onderzoek van de Limburgse GGD’en blijkt dat de inwoners van Oostelijk Zuid-Limburg (inclusief gemeenten Gulpen-Wittem en Vaals) hun eigen gezondheid het slechtst vinden, gevolgd door de Westelijke Mijnstreek. In deze regio’s komen verschillende chronische aandoeningen en lichamelijke beperkingen over het algemeen méér voor dan in de rest van Limburg. Oostelijk Zuid-Limburg komt het slechtst uit de verf met betrekking tot de meeste risicofactoren voor de gezondheid. In deze regio komen de meeste rokers voor, wonen de meeste cannabisgebruikers, voldoen de minste mensen aan de beweegnorm en komen overgewicht en hoge bloeddruk het meeste voor. In de Westelijke Mijnstreek komen de laatste twee risicofactoren ook veel voor. In Noord-Limburg en Zuidelijk Zuid-Limburg (exclusief gemeenten Gulpen-Wittem en Vaals) komen de meeste zware drinkers (minstens eenmaal per week op één dag zes of meer glazen alcohol) voor en wordt minder groenten en fruit geconsumeerd. De inwoners van Noord- en Midden-limburg komen wat betreft

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

psychosociale gezondheid gunstiger naar voren dan de andere drie regio’s (Westelijke Mijnstreek, Oostelijk Zuid-Limburg en Zuidelijk Zuid-Limburg) (Gezondheidsenquête 2003, 2004). Op grond van bovenstaande gegevens kan worden verwacht dat de HAP’s in Zuid-Limburg in de toekomst het meest zullen worden bezocht. Ten eerste, omdat het zuiden het dichtst bevolkt is. Daarnaast heeft Zuid-Limburg een relatief oudere bevolking vergeleken met de rest van Limburg. Tenslotte beoordelen de burgers uit de regio Oostelijk Zuid-Limburg hun gezondheid het slechts. Ziekenhuizen en SEH’en in Limburg In Tabel 2.3 worden alle ziekenhuizen van Limburg weergegeven. In Kerkrade is geen SEH aanwezig. Het ziekenhuis in Venray heeft geen SEH, maar een ziekenhuispost. In het ziekenhuis in Brunssum is de SEH buiten kantooruren niet geopend. Tabel 2.3 Ziekenhuizen in Limburg Noord-Limburg Stichting VieCuri, locatie Venray Stichting VieCuri, locatie Venlo Midden-Limburg Sint Jans Gasthuis in Weert Laurentius Ziekenhuis in Roermond Zuid-Limburg Maaslandziekenhuis in Sittard Atrium Medisch Centrum, locatie Heerlen Atrium Medisch Centrum, locatie Brunssum Atrium Medisch Centrum, locatie Kerkrade Academisch ziekenhuis Maastricht in Maastricht

Aantal huisartsen in Limburg In Noord-Limburg, Midden-Limburg en Zuid-Limburg werken in 2003 respectievelijk 154, 132 en 402 huisartsen. Per gebied komt dat neer op 6 huisartsen per 10.000 inwoners. Dit is gelijk aan het provinciaal en landelijk gemiddelde (Van Lankvelt, 2004). Toeristen In 2003 brachten ruim 18 miljoen Nederlanders en ruim 9 miljoen buitenlandse gasten vakanties door in Nederland, waarvan bijna 11% en ruim 7% respectievelijk in Limburg (Korteweg Maris, 2004). In Tabel 2.4 en 2.5 worden respectievelijk gegevens betreffende

31

18.090.000

Totaal 2003 1.976.000 1.063.000

aantal overnachtingen Limburg Noord- & MiddenLimburg 77.000 48.000 108.000 64.000 137.000 79.000 170.000 113.000 229.000 148.000 184.000 99.000 248.000 149.000 183.000 74.000 145.000 65.000 168.000 80.000 140.000 70.000 187.000 74.000 913.000

29.000 44.000 58.000 57.000 81.000 85.000 99.000 109.000 80.000 88.000 70.000 113.000

Zuid-Limburg

9.831.000

446.000 474.000 400.000 835.000 897.000 774.000 2.283.000 1.085.000 595.000 825.000 580.000 637.000

2.416.000 3.634.000 3.353.000 7.167.000 10.285.000 11.576.000 28.960.000 13.589.000 6.721.000 6.624.000 2.735.000 3.727.000 100.787.000

Limburg

NL totaal

5.887.000

Noord- & MiddenLimburg 333.000 332.000 242.000 572.000 540.000 417.000 1.571.000 574.000 266.000 464.000 225.000 351.000 3.944.000

113.000 142.000 158.000 263.000 357.000 357.000 712.000 511.000 329.000 361.000 355.000 286.000

Zuid-Limburg

* Inbegrepen zijn alle vakanties van Nederland in eigen land, minimaal één overnachting, ongeacht de gekozen accommodatievorm. Uitgesloten zijn verblijf bij familie/vrienden en reizen met een zakelijk motief. De gegevens van CBS (Tabel 2.5) en CVO (Tabel 2.4) kunnen niet bij elkaar worden opgeteld door verschil in definitie. Bron: ContinuVakantieOnderzoek, bewerkt door Kenniscentrum Toerisme & Recreatie

484.000 817.000 1.039.000 1.478.000 2.216.000 2.421.000 2.803.000 2.202.000 1.561.000 1.367.000 793.000 909.000

aantal gasten NL totaal

januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december

Nederlandse gasten

Tabel 2.4 Nederlandse toeristen in Nederland en Limburg*

32 HOOFDSTUK [2]

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

Tabel 2.5 Buitenlandse toeristen in Nederland en Limburg* Buitenlandse gasten januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december

NL totaal 482.000 496.000 627.000 954.000 859.000 940.000 927.000 1.212.000 831.000 777.000 614.000 463.000

aantal gasten Limburg 41.000 46.000 49.000 76.000 61.000 66.000 56.000 70.000 51.000 65.000 50.000 39.000

Totaal 2003

9.182.000

670.000

aantal overnachtingen NL totaal Limburg 1.119.000 123.000 1.053.000 115.000 1.412.000 133.000 2.706.000 240.000 2.141.000 170.000 2.770.000 202.000 2.820.000 180.000 4.480.000 255.000 2.472.000 139.000 2.074.000 189.000 1.301.000 128.000 994.000 97.000 25.342.000

1.971.000

* Buitenlandse gasten zijn toeristen en zakelijke reizigers in toeristische accommodaties. De toeristische accommodaties omvatten hotels, pensions, jeugdaccommodaties, kampeerterreinen, huisjescomplexen en groepsaccommodaties. Niet inbegrepen is verblijf op een vaste standplaats, in een eigen tweede woning of op een boot in een jachthaven. De gegevens van CBS (Tabel 2.5) en CVO (Tabel 2.4) kunnen niet bij elkaar worden opgeteld door verschil in definitie. Bron: CBS, bewerkt door Kenniscentrum Toerisme & Recreatie

het aantal Nederlandse en buitenlandse gasten alsook overnachtingen gespecificeerd naar maand en regio. De Nederlandse bevolking ondernam in 2001/02 ruim 980 miljoen dagtochten. In Limburg werden ruim 65 miljoen dagtochten door Nederlanders gemaakt (Korteweg Maris, 2004).

2.2

Locatie HDS’en en HAP’s in Limburg en huisartsenzorg buiten kantooruren in de omgeving

2.2.1

Limburg

In vijf subregio’s ligt een HDS (bijlage 4). De HDS valt samen met de HAP bij de volgende drie locaties: Maastricht (Stichting Huisartsenpost Maastricht en Heuvelland), Heerlen (Stichting Nightcare Oostelijk Zuid-Limburg) en Sittard (De Huisartsen Dienst Westelijke Mijnstreek). De HDS’en in Venlo en Roermond hebben in respectievelijk Venray en Weert een tweede HAP. Stichting Huisartsenposten Noord-Limburg heeft twee locaties Venlo en Venray. Roermond en Weert vallen onder Stichting Huisartsenposten Midden-Limburg. In Limburg bestaan gebieden die in de ANW-uren niet worden bediend door een HAP, maar waarschijnlijk nog door HAGRO’s of individuele huisartsen (zie bijlage 5) (IGZ, 2004a).

33

34

HOOFDSTUK [2]

Gebieden: 1. Helden - Meijel 2. Echtse buitengebied / Koningsbosch 3. Gulpen - Wittem

Figuur 2. Belangrijke locaties in Limburg en omgeving

2.2.2

Gelderland en Noord-Brabant

In Nijmegen ligt een HDS, Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen U.A.. De HAP’s in Nijmegen, Wijchen en Boxmeer zijn bij deze HDS aangesloten (zie Figuur 2). Alleen bij de HAP in Boxmeer zijn huisartsen uit Limburg aangesloten. Dit zijn 14 huisartsen en komen uit één van de volgende plaatsen: Milsbeek, Ottersum, Gennep, Afferden, Bergen, Nieuw-Bergen en Well. De HDS ‘Stichting Huisarts Organisatie Kempen en omstreken’ ligt in Bergeijk. In totaal zijn 6 HAP’s bij deze HDS aangesloten. Deze HAP’s zijn gehuisvest in Bergeijk, Deurne, Veldhoven, Bladel, Valkenswaard en Eersel (zie Figuur 2). Deurne ligt het dichtst bij de provinciegrens Noord-Brabant en Limburg. Bij deze HAP zijn geen huisartsen uit Limburg aangesloten. Dit geldt ook voor de andere HAP’s.

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

Ook bij de HAP’s in Helmond en Eindhoven, horend bij de HDS ‘Coöperatieve Centrale Huisartsen Posten Zuidoost Brabant’ te Eindhoven zijn geen huisartsen uit Limburg aangesloten. 2.2.3

Buitenland (België en Duitsland)

Om gegevens met betrekking tot huisartsenzorg buiten kantooruren uit het buitenland te verkrijgen zijn willekeurig huisartsen in België en Duitsland gebeld. De verkregen informatie is echter slechts een indicatie. België MAASEIK. In het weekend neemt een dienstdoende huisarts waar voor enkele huisartsenpraktijken. In de plaatselijke krant staat welke huisarts dienst heeft. ’s Avonds en ’s nachts kunnen patiënten hun eigen huisarts bereiken. Huisartsen kunnen ook buiten kantooruren op werkdagen onderling afspraken maken over het waarnemen van hun praktijken. Volgens de gebelde huisarts is het niet aannemelijk dat een burger uit Nederlands Limburg een Belgische huisarts buiten kantooruren voor huisartsenzorg belt. Duitsland GOCH. Patiënten dienen voor huisartsenzorg buiten kantooruren een noodnummer te bellen. De patiënt krijgt de dienstdoende huisarts aan de lijn. De dienstdoende huisarts werkt vanuit zijn eigen praktijk. In het algemeen wordt geen huisartsenzorg verleend aan Nederlanders. AKEN. In Aken is de huisartsenzorg buiten kantooruren gehuisvest in een ziekenhuis. Nederlanders maken hier vrijwel geen gebruik van.

2.3

Situatie HAP’s in Limburg

2.3.1

Informatie betreffende HAP’s

Openingstijden Alle HAP’s, met uitzondering van de HAP in Sittard, zijn geopend van 17.00 tot ’s ochtend 08.00 de volgende dag. De HAP in Sittard opent de deuren om 17.30 en sluit om 08.00 de volgende dag.

35

36

HOOFDSTUK [2]

Tabel 2.6 Aantal aangesloten huisartsen bij HAP en inwoners per verzorgingsgebied

Aantal huisartsen dat aangesloten is Aantal inwoners per verzorgingsgebied*

HAP’s in Limburg Maastricht Heerlen

Sittard

Roermond en Weert

Venray en Venlo

83 190.000

80 178.000

112 (samen) Roermond: 121.010 Weert: 120.525

103 (samen) Venray: 90.000 Venlo: 140.000

±130 300.000

Aanmelden Voor alle HAP’s in Limburg geldt dat de patiënt zich eerst telefonisch moet aanmelden voordat hij een bezoek kan brengen aan de HAP. Informatie huisartsen, doktersassistenten en inwoners per HAP In Tabel 2.6 wordt het aantal huisartsen dat aangesloten is bij een HAP en het aantal inwoners per verzorgingsgebied weergegeven. Tabel 2.7 laat zien hoeveel huisartsen en doktersassistenten per dagdeel dienst hebben. Fysieke bereikbaarheid Uit reacties van burgers blijkt dat drie gebieden het slechts bereikbaar zijn: Gulpen-Wittem in het zuiden van de provincie, het Echtse buitengebied en de kern Koningsbosch in het midden en Helden-Meijel in het Noorden (Figuur 2). Voor heel Limburg geldt echter dat de burger met de auto binnen 30 minuten op een HAP aanwezig kan zijn. Telefonische bereikbaarheid Roermond, Weert, Venray en Venlo Het telefoonnummer van de HAP moet altijd gedraaid worden. Patiënten kunnen niet via de huisarts worden doorgeschakeld. De HAP’s in Noord- en Midden-Limburg (locaties: Roermond, Weert, Venlo en Venray) kunnen worden bereikt met hetzelfde 0900-nummer. Via een keuzemenu kan gekozen worden voor spoed of geen spoed. Elke HAP krijgt automatisch de patiënt aan de lijn van zijn eigen postcodegebied. De patiënten die met een 06-nummer bellen moeten echter eerst aangeven welke HAP ze aan de lijn willen hebben. Wordt er geen keuze gemaakt dan wordt automatisch doorgeschakeld naar de HAP in Venray. Als alle lijnen bezet zijn, wordt de telefoon automatisch doorgeschakeld naar een andere HAP binnen de HDS. Dit wil zeggen dat als de post Roermond bezet is de telefoon naar Weert wordt doorgeschakeld en andersom. In dit geval is er geen doorkoppeling naar de post in Venlo of Venray. Vanaf middernacht wordt de triage van Venray overgenomen door de HAP in Venlo.

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

Tabel 2.7 Aantal huisartsen en doktersassistenten die dienst hebben (per dagdeel) HAP’s in Limburg Maastricht‡ Heerlen Aantal huisartsen dat dienst heeft door de week: avond 3 ’s nachts 2 in het weekend: zaterdag: overdag 4 avond 4 ’s nachts 2 zondag: overdag 4 avond 4 ’s nachts 2

Sittard*

Roermond†

Weert†

Venray

Venlo

5 2

3 2

2 1

2 1

2 1

3 1

8 5 2

3 3 2

3 2 1

3 2 1

2 2 1

4 3 1

7 5 2

3 3 2

2 2 1

2 2 1

2 2 1

3 3 1

3 2

2 1

2 1

2 0

2 2

3 3 2

4 2 1

4 2 1

3 2 0

3 2 1

3 3 2

3 2 1

3 2 1

2 2 0

3 2 1

Aantal doktersassistenten dat de triage uitvoert door de week: avond 4 5 ’s nachts 1 2 in het weekend: zaterdag: overdag 6 9 avond 5 6 ’s nachts 1 2 zondag: overdag 5 8 avond 5 5 ’s nachts 1 2

* op de HAP in Sittard is op zaterdag op bepaalde uren een extra huisarts aanwezig; † als het druk is, kan op HAP’s in Roermond en Weert altijd een extra huisarts, de ‘oproep huisarts’, worden gebeld om te komen helpen; ‡ op de HAP in Maastricht wordt de triage ook uitgevoerd door medische studenten (5de jaars).

Triage Voor alle HAP’s geldt dat de triage op de HAP zelf plaatsvindt of binnen de HDS. De triage op alle HAP’s wordt uitgevoerd door een doktersassistente. In Maastricht wordt de triage ook door medische studenten (5de jaar) uitgevoerd. Op alle locaties maakt de triagist gebruik van het programma ‘Call Manager’. Dit programma is speciaal ontwikkeld voor de automatisering van HAP’s. De posten, met eventueel één of meerdere subposten kunnen met dit programma de gehele procesgang geautomatiseerd laten verlopen: van het eerste telefoontje tot en met het versturen van een waarneembericht in verschillende formaten naar de huisarts van de patiënt (WebHIS CM, 2004). Als de patiënt eenmaal in het systeem staat, kunnen de gegevens bij een volgend bezoek opgevraagd worden. Dit zijn echter alleen de gegevens die door de HAP zijn verzameld en gemaakt. Het programma is geen triage systeem.

37

38

HOOFDSTUK [2]

Medisch dossier De medische voorgeschiedenis van de patiënten binnen de HAP’s in Limburg is niet bekend. Het is niet mogelijk het dossier van de eigen huisarts in te zien. 2.3.2

Specifieke informatie HAP Maastricht

De HAP ligt in het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) en dient als voorportaal voor de SEH tijdens de openingsuren van de HAP. Ook patiënten die zonder verwijzing naar de SEH komen, worden eerst door een huisarts gezien. Om de locatie te vinden, dienen patiënten de richtingsborden voor de SEH te volgen. Op het terrein van het ziekenhuis wordt de HAP aangegeven. De HAP heeft een lokaalnummer. Via een keuzemenu kan worden aangegeven of het spoed is of niet. Binnen één uur autoriseert de consultarts de telefoongesprekken. Op de HAP zijn twee HAP mobielen (met optische en geluidssignalen apparatuur) aanwezig. Door de week is één chauffeur aanwezig en één chauffeur is oproepbaar. In het weekend zijn twee chauffeurs aanwezig. De visitearts rukt uit vanuit de HAP. De chauffeur is geen ambulancechauffeur. Als de ambulancedienst het druk heeft, kan het voorkomen dat de HAP een rit van hen overneemt. De A1 ritten worden door de ambulancedienst gereden. Als een visitearts met spoed bij een patiënt moet zijn, moet hij binnen 30 minuten aanwezig zijn. Als het geen spoed is, dient de visitearts binnen 180 minuten bij de patiënt te zijn. Als visite moet worden gereden in een ander postcodegebied (van Sittard of Heerlen), dan wordt dit overgenomen door de HAP waaronder de desbetreffende postcode valt. De apotheek ligt buiten het ziekenhuis. 2.3.3

Specifieke informatie HAP Heerlen

De locatie ligt midden in de stad, aan de rand van het winkelgebied. De HAP staat niet aangegeven op de richtingsborden in de stad. Heerlen heeft een satellietpost in Brunssum en Kerkrade. Beide satellietposten zijn gehuisvest in een ziekenhuis en zijn door de week niet open. Om de HAP in Heerlen te ontlasten en de patiëntenstroom beter te laten doorlopen wordt er naar gestreefd om de satellietposten ieder weekend, alleen overdag, te openen voor een dertigtal patientencontacten. Bij extreme rust blijft één satellietpost of blijven beide satellietposten gesloten. Als de patiënt zijn eigen huisarts buiten kantooruren belt dan wordt hij of automatisch doorgeschakeld met de HAP of hij krijgt het telefoonnummer van de HAP te horen. Direct na de doorschakeling of na het draaien van het telefoonnummer van de HAP moet er gekozen worden voor de optie ‘spoed’ of ‘geen spoed’. In de avonduren en in het weekend is er een telefoonarts aanwezig. De telefoonarts autoriseert alle telefoongesprekken binnen een uur. ’s Nachts is er geen specifieke telefoonarts aanwezig.

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

Op de HAP is tijdens elke dienst drie HAP mobielen (met optische en geluidssignalen apparatuur) beschikbaar en twee chauffeurs. De standplaats van de 3 wagens is bij de HAP. De chauffeur(s) is (zijn) ter plaatse. Bij een A1 rit wordt het 15 minuten criterium gehanteerd. De apotheek is een aparte organisatie en bevindt zich in hetzelfde gebouw als de HAP. De apotheek is een half uur eerder open en sluit een uur later dan de HAP. 2.3.4

Specifieke informatie HAP Sittard

De HAP in Sittard ligt naast het Maaslandziekenhuis. De HAP wordt bij het ziekenhuis aangegeven. De HAP heeft dezelfde ingang als de SEH. De patiënt komt eerst een hal binnen, voor de SEH gaat de patiënt vervolgens naar rechts en voor de HAP rechtdoor. De patiënt kan zelf kiezen waar hij naartoe wil. De patiënt kan via de huisarts automatisch doorgeschakeld worden met de HAP of de patiënt moet het nummer van de HAP zelf draaien. Er is een keuzemenu voor spoed of geen spoed. Heeft de patiënt gekozen voor de optie ‘geen spoed’, dan is er altijd een mogelijkheid om toch bij de spoedlijn te komen. Een telefoonarts controleert en autoriseert alle triages binnen een uur. Bij drukte kan dit langer duren. Van elk uur zijn 10 minuten gereserveerd om gesprekken te autoriseren. De HAP heeft twee HAP mobielen. De visiteauto’s met zwaailicht staan naast het ziekenhuis. Bij spoed of geen spoed dient de visitearts binnen 15 minuten aanwezig te zijn. De apotheek ligt naast het ziekenhuis en is buiten kantooruren geopend. 2.3.5

Specifieke informatie HAP’s Roermond en Weert

Beide HAP’s liggen tegenover een ziekenhuis. De HAP in Weert ligt tegenover het Sint Jans Gasthuis en de HAP in Roermond tegenover het Laurentius Ziekenhuis. In beide steden worden de HAP’s aangegeven. Ieder uur heeft een consultarts overleg met de doktersassistente en autoriseert hij de telefoongesprekken. Op elke HAP is tijdens elke dienst één HAP mobiel beschikbaar en één chauffeur aanwezig. De HAP mobiel en chauffeur zijn op de post aanwezig. De HAP mobiel is voor alle soorten ritten geschikt. Tijdens een rit kan van optische en geluidssignalen gebruik worden gemaakt. De visitearts moet binnen 30 minuten bij de patiënt kunnen zijn. Daarnaast moet de patiënt ook binnen 30 minuten op een HAP kunnen zijn. Stichting Huisartsenposten Midden-Limburg is zelf bezig met het opstellen van normen voor aanrijtijden. De apotheek in Roermond, buiten kantooruren, ligt in de stad. Deze apotheek ligt op ongeveer een half uur lopen van de HAP. Op de avonden en zaterdag ligt de apotheek in Weert op een centrale plek in het centrum. Op andere tijden moet de patiënt naar de dienstdoende apotheek.

39

40

HOOFDSTUK [2]

2.3.6

Specifieke informatie HAP’s Venray en Venlo

Het Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Stichting VieCuri, heeft twee locaties: Venray en Venlo. Op beide locaties ligt een HAP. De HAP in Venlo ligt in een gebouw ongeveer 25 meter van het ziekenhuis. De HAP in Venray ligt ook in een gebouw naast het ziekenhuis. Beide HAP’s worden op het ziekenhuisterrein aangegeven, maar niet daarbuiten. Vanwege bezuinigingen ‘verhuist’ de HAP in Venray vanaf middernacht naar de oude SEH van het ziekenhuis. In het ziekenhuis is geen bewaker en doktersassistente nodig. Alleen een huisarts en een chauffeur zijn ter plaatste. Bij afwezigheid, in verband met visite rijden, vangt een verpleegkundige zolang de patiënten op. Deze verpleegkundige werkt elders in het ziekenhuis en wordt opgeroepen als een patiënt zich aanmeld. Van te voren wordt afgesproken welke huisarts de telefoongesprekken autoriseert. De arts moet de gesprekken binnen een half uur autoriseren. Op elke HAP is tijdens elke dienst één HAP mobiel beschikbaar en één chauffeur aanwezig. De HAP mobiel heeft een oranje zwaailicht, maar heeft geen geluidssignaal mogelijkheden. Dit betekent dat er geen spoedritten (A1 rit) gereden mogen worden. Op de HAP’s is afgesproken dat bij spoed het streven is dat de huisarts binnen 15 minuten ter plaatse is. Wanneer dit niet mogelijk is of de melding is zeer alarmerend, dan neemt de triagist direct contact op met 112. Een ambulance neemt deze rit op zich en de huisarts komt er achter aan. De chauffeur is geen ambulancepersoneel. De HAP in Venlo heeft ’s avonds en in het weekend een tweede auto met chauffeur voor de dienstverlening van de buitengebieden. In beide plaatsen ligt de apotheek op een vaste locatie. De apotheek in Venlo is twee straten verder. De apotheek in Venray is ook op loopafstand te bereiken, maar ligt iets verder weg, namelijk op ongeveer 2 km.

2.4

Beantwoording van de deelvragen

Deelvraag 1: Is de huisartsenpost voor burgers fysiek goed bereikbaar? Elke burger in Limburg kan met de auto binnen 30 minuten op een HAP zijn. Vanuit de volgende drie gebieden in Limburg is volgens de burgers een HAP fysiek niet goed te bereiken: Gulpen-Wittem in het zuiden van de provincie, het Echtse buitengebied en de kern Koningsbosch in het midden en Helden-Meijel in het Noorden. Daarnaast beschikt niet iedere burger over eigen vervoer. Het openbaar vervoer rijdt vaak ’s avonds en ’s nachts niet.

SPREIDING EN BEREIKBAARHEID VAN HAP’S EN APOTHEKEN

Deelvraag 2: Is de huisartsenpost voor burgers telefonisch goed bereikbaar? De telefonische bereikbaarheid van een HAP is verschillend voor diverse regio’s. De HAP’s in Roermond, Weert, Venray en Venlo hebben een gemeenschappelijk 0900-nummer. Als een patiënt eerst de huisarts belt, kan hij niet worden doorgeschakeld naar een 0900-nummer. Over de wachttijden en telefoonkosten van dit 0900-nummer zijn op dit moment geen gegevens beschikbaar. Dit 0900-nummer is echter altijd duurder dan een lokaalgesprek (dit geldt alleen voor vaste telefonie). Patiënten die de HAP’s in Maastricht, Heerlen en Sittard moeten hebben, kunnen technisch gezien direct worden doorgeschakeld via hun eigen huisarts. Niet alle huisartsen schakelen de patiënt direct door, waardoor de patiënt het nummer van de HAP moet draaien. Specifieke informatie betreffende de ingesprektoon en wachttijden zijn niet bekend. De wachtrij kan in geval van spoed in alle HAP’s in Limburg worden omzeild. Deelvraag 3: Worden behandelingen goed afgehandeld? Een doktersassistente verricht de triage. In Maastricht wordt de triage ook door medische studenten (5de jaar) uitgevoerd. Een huisarts autoriseert binnen een uur de telefoongesprekken. Alleen in Venray en Venlo dient de autorisatie binnen een half uur te gebeuren. Het versturen van een waarneembericht naar de huisarts van de patiënt lijkt geen probleem te zijn. Deelvraag 4: Kan de huisarts de huisbezoeken vanuit de huisartsenpost goed verrichten? De HAP mobielen zijn verschillend uitgerust. De meeste HAP mobielen kunnen gebruik maken van optische en geluidssignalen. De HAP mobielen in Venray en Venlo hebben echter geen geluidssignaal mogelijkheden. Het is niet duidelijk welke minutennorm bij spoed gehanteerd dient te worden. Bij de ene HAP wordt een minutennorm van 30 gehanteerd, bij een andere HAP is de norm 15. Deelvraag 5: Is de apotheek voor burgers goed bereikbaar? Alleen in Heerlen en Sittard is de apotheek buiten kantooruren goed bereikbaar. De apotheken liggen respectievelijk in hetzelfde gebouw als de HAP en naast het ziekenhuis. Patiënten die naar de apotheek moeten in één van de andere steden waar een HAP ligt, dienen een stuk te lopen of moeten met de auto een stuk rijden. Voor de patiënt die door een visitearts wordt bezocht, geldt ook dat hij naar een apotheek moet reizen. De visitearts kan echter geen medicatie aan de patiënt verstrekken.

41

42

HOOFDSTUK [2]

2.5

Knelpunten

Op basis van de analyse worden de volgende knelpunten geconstateerd: 1. Bij de spreiding van de HAP’s wordt volgens de burgers onvoldoende rekening gehouden met de omvang en de zwaarte van het verzorgingsgebied. 2. Burgers vinden de fysieke bereikbaarheid van een HAP niet optimaal. 3. Telefonische bereikbaarheid is onvoldoende. In bepaalde subregio’s kan de patiënt niet automatisch via de eigen huisarts worden doorgeschakeld naar de HAP en kunnen de telefoonkosten oplopen. 4. Het triageproces lijkt onvoldoende. Triage vereist een grote mate van deskundigheid van een doktersassistente. De vraag is of het verantwoord is om een doktersassistente de triage te laten verrichten. 5. De communicatie tussen een doktersassistente en een patiënt laat te wensen over. Patiënten die een telefonisch advies hebben gekregen voelen zich nogal eens afgescheept en niet serieus genomen. 6. Het is niet duidelijk welke minutennorm bij spoedeisende huisartsenzorg gehanteerd dient te worden. 7. De medische voorgeschiedenis van de patiënt is niet bekend bij de HAP’s. Er zijn alleen gegevens bekend van patiënten die al eerder de HAP hebben bezocht. 8. De positie van de HAP ten opzichte van de SEH is onduidelijk. In het geval dat de SEH en HAP in de buurt liggen, is het voor de patiënt moeilijk te beoordelen waar hij naartoe moet in geval van spoed. 9. De bereikbaarheid van de apotheek, buiten kantooruren, laat te wensen over. De apotheek ligt niet bij elke HAP in de buurt.

44

45

Adviezen van experts

[3]

46

HOOFDSTUK [3]

3.1

Advies van drs. A.W.C.R. Smulders (huisarts)

Allereerst een korte inleiding over de huisartsenposten in Limburg. In 2000 ontstond er in heel Nederland onder de huisartsen een beweging, waarin ze zich realiseerden, dat de werkbelasting erg zwaar werd. Alle huisartsen in Nederland met uitzondering van Den Haag, deden naast hun gewone huisartsenwerk overdag diensten in avond, nacht en weekends vanuit hun eigen praktijk of woonhuis. Dat werd als erg zwaar ervaren. Veel huisartsen raakten overbelast, burn out kwam veel vaker voor. Daardoor ontstond er al snel het idee, om daar iets aan te doen. Bijkomende factor was, dat opvolgers voor leegkomende praktijken ook aangaven, dat een goed systeem van het verrichten van ANW-diensten (avond, nacht en weekend) wat hen betreft een voorwaarde was voor het overnemen van een praktijk. Door deze inzichten werden toen in snel tempo huisartsenposten opgericht. In Limburg was in 2001 een dekkend systeem voor de gehele provincie. De grootte van de HAP’s kwam overeen met de indeling van Limburg in 5 regio’s: Noord-Limburg, met HAP’s in Venlo en Venray, Midden-limburg kreeg 2 posten in Roermond en Weert, Westelijke Mijnstreek in Sittard, Oostelijke Mijnstreek in Heerlen, en Heuvelland in Maastricht. Deze regio’s komen overeen met de werkzame schaalgrootte van de zgn. RHV’s, i.e. Regionale Huisartsen Verenigingen. Vanuit die RHV’s werden werkgroepen ingesteld, die als taak hadden om de huisartsenposten op te richten. Dat heeft geleid tot de huidige spreiding. Essentieel in de beeldvorming is, dat voor een huisartsenpost minimaal 45 huisartsen nodig zijn. Met minder huisartsen is het logistiek niet mogelijk om een HAP te bemensen. Er zijn een aantal diensten te doen, die in een rooster moeten uitmonden. Om een redelijke werkbelasting van de huisartsen te realiseren, zijn er dus 45 huisartsen nodig. Aanvankelijk was er veelvuldig overleg tussen de 5 HAP’s. Gezien de drukke tijd en de toenemende eisen, die aan de HAP’s werden gesteld door overheden, zorgverzekeraars en andere partijen, kwam er minder tijd beschikbaar voor provinciaal overleg tussen de 5 HAP’s. Daardoor ontstond er geen gezamenlijk beleid in de hele provincie vanuit de zijde van de HAP’s. De organisatievorm van de HAP’s is voor de meeste HAP’s een stichtingsvorm. Het gestelde in het rapport van de IGZ, dat de HDS de zgn. juridische houder is van de HAP is niet juist:de HAP’s hebben zich landelijk verenigd in de zgn. HDS-koepel, een aparte afdeling binnen de LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging). Een HDS is wat de huisartsen betreft hetzelfde als een HAP. Een HAP of een HDS kan meerdere locaties hebben waar de huisartsenzorg in ANW-uren wordt geleverd. Vanzelfsprekend volgt uit de werkwijze van de HAP’s een hele serie nieuw op te lossen problemen.

ADVIEZEN VAN EXPERTS

Allereerst kwam het probleem, dat er grenzen bepaald moesten worden. Elke HAP had daarin zijn eigen visie. Grensproblemen werden besproken tussen aangrenzende HAP’s. Patiëntenstromen waren bekend, maar ook het gegeven dat elke HAP 45 huisartsen nodig heeft, bepaalde de indeling van de gebieden. Er is zeker in de begintijd gekeken, of het mogelijk was, om zgn. buitenspreekuren te houden, of zgn. satellietposten. Het bleek gezien de benodigde mankracht niet mogelijk. De communicatie hierover naar andere partijen is wellicht niet de beste geweest;aangetekend moet worden, dat die begintijd zo hectisch was, dat er simpelweg geen tijd was om hierover een goede P_R op te zetten. Uitgangspunt van de huisartsen is altijd geweest, dat de inhoud van de huisartsenzorg in de ANW-uren dezelfde zou zijn, als voorheen het geval was geweest, m.a.w. de organisatievorm moderniseerde, de inhoud van de zorg was in principe dezelfde. De huisartsen ervaren, dat de inhoud van de huisartsenzorg in de HAP’s waarschijnlijk beter georganiseerd is dan vroeger het geval was. In alle discussies, die ik de afgelopen jaren heb gelezen en gehoord, mis ik altijd de ervaringen van de patiënten in de tijd voor de HAP’s, toen elke huisarts zijn diensten thuis deed. Toen was het zwoegen geblazen, met veel meer wachttijd voor de patiënten, dan nu het geval is! Als een huisarts visite maakte, nam zijn partner de telefoon op of een achterwachtcentrale. Ik durf met een gerust hart te stellen, dat de telefonische service nu vele malen beter is. Huisartsenzorg is de ANW-uren is zorg, die meestal niet levensbedreigende situaties betreft. Ruim 90% van de hulpvragen op de HAP’s zijn kleine kwalen, die wel gezien moeten worden, maar die niet acuut bekeken dienen te worden. De enkele procenten van de hulpvragen, die wel meteen gezien moeten worden, moeten ook de zorg krijgen, die ze verdienen. Daarvoor hebben de huisartsenposten systemen ingevoerd, die fouten in dezen moeten voorkomen. Dat zijn controle-mechanismen, die in de werkwijze op de HAP’s zijn ingebouwd. Daarnaast is er een systeem van bijscholen van de doktersassistenten, die de telefoon bedienen. De evaluaties van de klachten van de HAP’s laten zien, dat het aantal klachten, dat bij de klachtencommissies binnenkomt, lager is dan voorheen het geval was. En dat, terwijl er in de media door diverse groeperingen uitgebreid aangespoord is om te klagen. Conclusie mag dan ook zijn, dat er i.p.v. een verslechterd aanbod van huisartsenzorg in de ANW-uren eerder sprake lijkt te zijn van een verbetering. De beantwoording van de 5 voorliggende vragen nu aan de orde: 1. Is de huisartsenpost voor burgers fysiek goed te bereiken? Alle 5 HAP’s zijn met normaal autovervoer binnen 30 minuten te bereiken. Ook de gebieden, van waaruit veel geklaagd wordt over de afstand, zijn gelegen op een zodanige afstand, dat 30 minuten haalbaar is. Als we bedenken, dat de echte acute zorgvragen,

47

48

HOOFDSTUK [3]

waarbij elke minuut telt, normaal gesproken behandeld worden middels een visite rijdenden de huisarts, dan blijkt voor de normale zorgvragen de bereikbaarheid afdoende. Van patiënten wordt dan wel gevraagd zelf het vervoer te regelen. Als zelf niet gereden kan worden, dan worden taxi’s ingezet. De spoedvisites kunnen met alarmsignalen worden gereden indien nodig, en dat garandeert een tijdige aankomst. Als het fysiek niet mogelijk blijkt om binnen korte tijd, i.e. 15 minuten, ter plaatse te zijn, dan wordt de ambulance gestuurd voor eerste hulp. Essentieel daarvoor is wel, dat er goed wordt samengewerkt met de ambulancediensten. Belangrijk is nog aan te geven, dat in de ANW-uren de wegen niet drukbevolkt zijn, en er dus snel kan worden gereden in voorkomende gevallen. Dit geldt zowel voor patiënten naar HAP voor niet echt spoedeisende hulp (30 minuten) alsook voor de door HAP te maken spoedvisites. 2. Is de huisartsenpost voor burgers telefonisch goed bereikbaar? Alle 5 HAP’s in Limburg werken met een telefoonsysteem, dat bekend is bij alle HAP’s. De telefoons worden bediend door ervaren doktersassistenten. Bij veel telefonisch verkeer, hetgeen m.n. op de zaterdagen het geval is tussen 10.00 uur en 17.00 uur, kunnen er wachttijden ontstaan aan de telefoon. Alle telefoonsystemen hebben een optie, waar in geval van spoed een speciaal nummer ingetoetst kan worden. Daardoor is in geval van echte spoed snelle bereikbaarheid gegarandeerd. Het is niet mogelijk alle telefonische hulpvragen door een huisarts te laten geschieden. Dan zouden we 2x zoveel huisartsen nodig hebben, en die zijn niet beschikbaar. Gekeken is naar de praktijkvoering in de daguren. Daar worden alle hulpvragen in eerste instantie ook door een doktersassistente aangenomen. Die sluist deze hulpvragen vervolgens door naar de afsprakenagenda of naar de huisarts. Zo geschiedt ook in de ANW-uren. Dus van huisartsenzijde wordt benadrukt, dat de behandeling van hulpvragen op dezelfde manier geschiedt als in de normale huisartsenpraktijk. Waar duidelijkheid over moet zijn, is dat de echte spoedeisende gevallen ook vlot in behandeling worden genomen. Oplossing voor een goede werkwijze ligt m.i. vooral in een goede voorlichting naar de patiënten toe. 3. Worden behandelingen goed afgehandeld? De indruk bestaat aan huisartsenzijde, dat i.v.m. de systematiek van medische verslaglegging de kwaliteit van de behandeling zeker niet minder is dan voorheen het geval was. Daarnaast is er door het feit, dat er door meerdere huisartsen wordt gewerkt, een vruchtbaar klimaat om in geval van moeilijke gevallen elkaar te raadplegen. Dat heeft een kwaliteitsverhogend effect. Ik heb eerder al gememoreerd, dat het aantal klachten in zijn geheel is verminderd bij de klachtencommissie Zuid-Nederland. Als er klachten zijn, lijken die nu ook sneller afgehandeld te kunnen worden, doordat het dichterbij in behandeling wordt genomen.

ADVIEZEN VAN EXPERTS

4. Kan de huisarts de huisbezoeken vanuit de huisartsenpost goed verrichten? Ik heb deze vraag al enigszins beantwoord in mijn antwoord op vraag 1. De huisarts is in verreweg de meeste gevallen in staat de visites goed te verrichten vanuit de HAP. Ingeval van problemen, (er dienen zich b.v. 2 spoedgevallen tegelijk aan) wordt de ambulance ingeschakeld. Daarom zullen daar goede afspraken gemaakt moeten worden hoe de HAP’s en de RAV’s elkaar helpen in geval van problemen. 5. Is de apotheek voor burgers goed bereikbaar? De bereikbaarheid van apotheken is nogal wisselend. Wel wordt daar hard aan gewerkt. Het is overigens een taak van de apothekersorganisatie om daar voor te zorgen. De diverse HAP’s hebben zich nogal wat moeite getroost, om apotheekvoorzieningen dichtbij de HAP’s te krijgen. Dat is niet overal gelukt tot nu toe. Wel zijn er verbeteringen in de maak. Maastricht gaat een transmurale apotheekvoorziening neerzetten vlakbij de post. Heerlen heeft een apotheek vlakbij, Sittard heeft een apotheekvoorziening bij de HAP. Roermond gaat binnenkort tegenover de HAP een apotheek organiseren, Weert is nog niet goed geregeld. Daar gaat aan gewerkt worden. In Venlo en Venray zijn de apotheekfaciliteiten vlakbij de HAP. Al met al is er door de oprichting van de HAP’s voor gezorgd, dat het aankomende tekort aan huisartsen mogelijk teruggebracht wordt: nieuwe huisartsen willen alleen werken, als er een HAP-regeling is. Samen met het toegenomen aantal opgeleide huisartsen lijkt het dreigende tekort voor Limburg van de baan!! Vanzelfsprekend zullen er discussies blijven over grensgebieden. Vanuit huisartsenzijde benadruk ik nogmaals, dat nieuw op te richten huisartsenposten niet mogelijk zijn. Daar is de beschikbare mankracht niet voor aanwezig. Mogelijk, dat andere vormen van vervoersmogelijkheden een oplossing kunnen bieden. Een beschikbare vervoersmogelijkheid naar de HAP zou veel ergernis bij de burgers wegnemen. Aan de realisering daarvan zullen HAP’s, zorgverzekeraars en vervoersorganisaties wellicht via op te richten vervoersfaciliteiten soelaas kunnen bieden. Wellicht kan de Provincie in dezen de helpende hand bieden.

3.2

Advies van prof. dr. C. Spreeuwenberg (hoogleraar transmurale geneeskunde)

Inleiding Onvrede over het functioneren van de huisartsenzorg in situaties waarin de patiënt niet door de eigen huisarts wordt behandeld, is niet nieuw. Over de periode 1982-1993 had

49

50

HOOFDSTUK [3]

bijna de helft van de beslissingen van Medische Tuchtcolleges betrekking op de waarneming (Heineman & Hubben, 1995). Ter beoordeling was of er sprake was van spoed, een huisbezoek of herhaalbezoek noodzakelijk was en de partner de telefoon mocht beantwoorden of telefonisch advies mocht geven. De diepere achtergronden betroffen vaak bejegening, communicatie en informatie. In 1987 erkende de voorzitter van de KNMG dat de beschikbaarheid en bereikbaarheid van huisartsen in waarneemsituaties te wensen overlaat (Cense, 1997). In 1988 beschreef ik de situatie als volgt:‘Patiënten moeten veel moeite doen om met de waarnemer contact te krijgen en deze onbekende van het spoedeisende karakter van hun klachten te overtuigen. Specialisten op de spoedeisende hulpverlening moeten zonder beschikbare gegevens over vage klachten oordelen, een terrein dat het hunne niet is. Huisartsen hebben problemen met de enorme last van de waarneming, vooral ook omdat ze de meeste mensen niet kennen. Er lijkt sprake te zijn van een vicieuze cirkel. Patiënten die in het algemeen met hun eigen huisarts rekening houden stellen zich tegenover een waarnemende arts eisender op. de waarneming wordt hierdoor zwaarder, waardoor de tolerantiegrens afneemt en de kans op een conflict groeit. Veel huisartsen doen niet graag dienst.’ en over de oplossing: ‘De vraag wie het eerst moet worden ingeschakeld dient pragmatisch te worden beantwoord, rekening houdend met de situatie’ (Spreeuwenberg, 1988). Tot enkele jaren geleden betrof de typische waarneemsituatie een huisarts die zonder assistentie door de week van 18.00 ’s avonds tot de volgende morgen 08.00 uur en in het weekend één of twee dagen achtereen voor zeven andere collegae uit een waarneemgroep met ongeveer 20.000 patiënten waarnam en na een nacht waarneming weer de hele dag in zijn eigen praktijk werkzaam was. Als hij (in deze tijd betrof het vaker een man) huisbezoeken aflegde, beantwoordde zijn echtgenote – te midden van alle huiselijke beslommeringen – de telefoon en gaf een eerste advies. In feite kon deze situatie nauwelijks als professioneel worden gekenschetst. Veel huisartsengroepen kenden regelingen waarin de oudere huisartsen wat gespaard bleven, bijvoorbeeld doordat ze boven de 55 of 60 jaar geen nachtdiensten meer behoefden te doen. In de grote steden was de waarneming vaak al anders georganiseerd. Amsterdam kende al voor de Tweede Wereldoorlog een centrale doktersdienst waar de patiënt zich kon melden om te horen wie voor de eigen huisarts waarnam en hoe deze waarnemer bereikbaar was. In (Groot) Den Haag functioneerde sinds 1942 een grootschalige doktersdienst vergelijkbaar met de huidige HAP (Engelenburg, 1992). Van de 200 huisartsen hadden er buiten de kantooruren zes (drie op de post en drie ambulant) dienst voor een populatie van 400.000 mensen; deze huisartsen konden over een auto met chauffeur beschikken. Het socialistische ziekenfonds Azivo leverde op het functioneren van deze dienst forse kritiek. Het bestuur van de LHV – destijds uit op goede relaties met de overheid - verzette zich eind jaren tachtig, zonder succes, tegen deze vorm van grootschalige waarneming (Crul, 2001). Ook de regeling die de huisartsen in Den Bosch hadden getroffen, riep landelijk weerstand op, vooral omdat de post gevestigd was op een afgelegen terrein en de publiciteit het vermeende onheuse gedrag van patiënten betrof. De sterk toegenomen

ADVIEZEN VAN EXPERTS

zorgvraag buiten kantooruren leidde hier tot forse botsingen tussen de deelnemende huisartsen en de patiënten. Ontwikkeling sinds midden jaren negentig In de jaren negentig nam het draagvlak bij huisartsen om de last van de traditionele dienst te blijven dragen – mede onder invloed van de toegenomen werkdruk, parttime werken, feminisatie, veranderd consumentengedrag en karige beloning - snel af. Een bron van frustratie en conflicten - bij zowel huisartsen als patiënten - betreft het doel van de anw-dienst. Deze wordt door huisartsen gezien als een voorziening voor spoedeisende hulp die niet kan wachten tot de eigen huisarts weer normaal dienst doet. Ruim 30% van de patiënten zoekt echter contact omdat ze overdag geen tijd hebben om naar de eigen huisarts te gaan of omdat de eigen huisarts overdag slecht is te bereiken. Een aantal patiënten ziet de huisartsenpost dus als een normale voorziening voor een spreekuur in het weekend of de avond en niet als een voorziening die uitsluitend is bedoeld voor spoedeisende hulp. Het land dat qua huisartsgeneeskundige voorzieningen het meest op het onze lijkt, Groot-Brittannië, laat dezelfde ontwikkeling zien, alleen enkele jaren eerder. Daar zijn grote groepen huisartsen inmiddels helemaal niet meer bereid dienst te doen en hebben op het verrichten van diensten toegelegde artsen en/of eerstehulpposten van ziekenhuizen de zorg buiten kantooruren overgenomen. In Nederland begint zich dezelfde tendens af te tekenen. Omdat het er naar uit ziet dat er binnenkort onvoldoende huisartsen bereid zullen zijn anw-diensten te verrichten wordt er naar alternatieven gekeken. Enkele grote ziektekostenverzekeraars (CZ, VGZ, Achmea) hebben een licentie gekocht van een in Groot-Brittannië ontwikkelde geprotocolleerd triage-systeem waarbij verpleegkundigen de telefoon beantwoorden. De roep om verandering van de dienst heeft zo’n vijf jaar geleden geleid tot de creatie van huisartsposten met als doel buiten de kantoren huisartsenzorg - weliswaar grootschalig – aan te kunnen bieden. De gevolgen van deze omslag zijn verschillend voor de verschillende partijen: • voor de huisarts (Kösters, Snijders, & Kasten, 2003; Van den Berg, Kolthof, De Bakker, & Van der Zee, 2004) – vermindering tijdsbeslag aan diensten (van 19,03 u per week naar 5,12 u week) – vermindering van het aantal diensten (van 2,29 diensten per week naar .69 dienst per week) – beschikbaarheid (voor dienst) is werktijd – rustdag na een nacht dienst – gemakkelijker consultatie van een collegae – meer ondersteuning door doktersassistenten – beschikbaarheid chauffeur (soms met medische achtergrond) – vergoeding van € 14.664 (CTG o.b.v. KPMG) – groter adherentiegebied

51

52

HOOFDSTUK [3]

– veelal wordt gemeld dat het beroep op de huisarts relatief toeneemt (wordt bijvoorbeeld gemeld in Den Bosch. In Maastricht is het aantal verrichtingen in 2003 (54.743) gelijk als in 2002 (54.815). De Tweede Nationale Studie meldt dat de nieuwe situatie tot een grotere tevredenheid van huisartsen heeft geleid. • voor de patiënt – kent de waarnemendee huisarts meestal niet – de waarnemende huisarts beschikt meestal niet over de gegevens van de patient – professionele aanpak – vaak een doktersassistente of verpleegkundige als eerste contact (soms met een strikt triagesysteem) – vaak een speciaal nummer voor anw-diensten – vaak grotere afstand tot de huisartsenpost – soms langere wachttijd op de huisartsenpost • voor de ziektekostenverzekeraar – aanzienlijke stijging van de kosten voor huisartsenzorg omdat naast de vergoeding voor de huisartsen nieuwe kosten worden gemaakt voor de doktersassistente, de vervoersvoorziening, de logistiek, het gebouw, de inventaris, de automatisering, de communicatie en het instrumentarium. De uitgaven voor de huisartsenpost te Maastricht bedroeg in 2003 € 2.360.413. Toekomstige ontwikkeling De overgang van traditionele anw-diensten naar grootschalige diensten moet worden beschouwd als een onomkeerbaar proces. Het is niet voorstelbaar dat bij de huisarts draagvlak zal ontstaan voor terugkeer naar de oude situatie. Ik vees echter dat de situatie nog niet is uitgekristalliseerd is. De verdere ontwikkeling zal worden beïnvloed door een aantal factoren: – De toekomstige financiering: tussen de overheid en de LHV bestaat nog steeds verschil van mening over de uurvergoeding van de huisarts voor anw-diensten. Daar anw-diensten als zeer belastend worden ervaren kunnen de huisartsen – als de tarieven niet worden verhoogd - besluiten van deze diensten af te zien. – De nog steeds toenemende feminisatie en de wens parttime te werken kunnen de bereidheid anw-dienst te verrichten negatief beïnvloeden. – Het recente besluit van het College voor Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde dat huisartsen om geregistreerd te blijven deel moeten nemen aan anw-diensten, zal de animo om als huisarts langer werkzaam te blijven niet ten goede komen. – Huisartsen kunnen zich de vraag stellen of grootschalige anw-diensten nog passen bij de kenmerken van het werk van de huisarts (integrale, persoonlijke en continue aan patiënten in hun primaire leefomgeving). – De bereidheid van de bevolking om de anw-diensten te zien als een voorziening van spoedeisende hulp en deze niet te zien als een gewone voorziening naast de zorg die overdag wordt geboden.

ADVIEZEN VAN EXPERTS

– De vraag hoe lang verzekeraars het naast elkaar bestaan van twee dure voorzieningen voor eerste opvang buiten de kantooruren (HAP en SEH) zullen tolereren. Dit zullen ze op den duur alleen doen als beide voorzieningen naast elkaar efficient en effectief blijken te zijn. Op dit moment hechten de huisartsen nog zeer aan hun eigenheid en achten zij – gezien hun specifieke werkwijze – scheiding tussen de spoedeisende hulpverlening door ziekenhuizen en de huisartsenposten wenselijk. De genoemde factoren echter wegend, acht ik de kans groot dat de omstandigheden de ziekenhuizen en de huisartsen zullen dwingen de huisartsenposten en de spoedeisende hulpverlening te integreren. Taakherschikking en triage Gezien de noodzaak de druk op te vangen veroorzaakt door een grote groep laagcomplexe zorgvragers, is het voorstelbaar dat naast integratie van ziekenhuispost en huisartsenpost ook de vraag van taakherschikking aan de orde zal komen. Het meest in het oog springende aspect hiervan betreft triage door verpleegkundigen. Triage wordt gedefinieerd als een dynamisch beslissingsproces dat de behoefte van een patiënt aan zorg prioriteert, bij binnenkomst op de SEH (of bij eerste contact met een HAP) (CBO, 2003). Nodig zullen zijn: – het ontwikkelen van een vaste en vaststaande triagemethodiek – zorgdragen voor competente en gekwalificeerde medewerkers – zorgdragen voor registratie van het triage-proces – transparantie van de verantwoordelijkheidsdeling tussen medische en verpleegkundige disciplines. Er wordt al hard gewerkt aan wetenschappelijk onderbouwde triagesystemen. Voor Nederland komt het Manchester Triage System (MTS) het meest in aanmerking omdat dit uitgaat van de klacht(en) van de patiënt, ongeacht de oorzaak en daarom ook het meest aansluit bij de systematiek van de eerste lijn. Al 80% van de Engelse ziekenhuizen en 30% van de Nederlandse werken met dit systeem. Zoals al gemeld gebruiken sommige huisartsenposten gesteund door de ziektekostenverzekeraars gebruik van geautomatiseerde en geprotocolleerde triagesystemen. Actuele situatie in Limburg In haar rapport inventariseert Nynke de Jong de actuele problematiek rond de huisartsenposten in Limburg. Ze vat de situatie samen in een aantal knelpunten: 1. Bij de spreiding van de HAP’s wordt onvoldoende rekening gehouden met de omvang en de zwaarte van het verzorgingsgebied. De problemen doen zich vooral voor in de landelijke gebieden, vooral als patiënten en/of huisartsen zich bovendien niet duidelijk op één ziekenhuis richten. Het feit dat het hier landelijke, dus dunbevolkte, gebieden betreft, staat een oplossing waarbij er een extra

53

54

HOOFDSTUK [3]

huisartsenpost wordt gevestigd in de weg. Het instellen van extra huisartsenposten is niet realistisch. Oplossingen zullen vooral praktisch moeten zijn, bijvoorbeeld doordat twee visiterijdende huisartsen van een huisartsenpost in principe hun adherentiegebied verdelen zodat voorkomen wordt dat een huisarts van het ene uiterste van zijn gebied naar het andere moet gaan. Uit democratisch oogpunt is er ook veel voor te zeggen dat de bevolking zich – als daar behoefte aan is – kan uitspreken over de huisartspost waarop zij aangewezen wil zijn. 2. De fysieke bereikbaarheid is niet optimaal. In bepaalde subregio’s kan de HAP niet binnen 30 minuten worden bereikt. Tabel 1.1 laat zien dat 36% van de burgers vindt dat de huisartsenzorg ’s nachts onvoldoende dichtbij is. Kennelijk zouden deze burgers willen dat de HAP binnen veel minder dan 30 minuten bereikbaar is. In het algemeen moet het binnen de provincie mogelijk zijn dat mensen binnen 30 minuten de HAP bereiken. Op drukke zon- of zaterdagen kan er een probleem zijn (bijvoorbeeld in Gulpen-Wittem). Een punt van grotere betekenis lijkt me echter eerder dat de huisarts vaak – omdat hij elders een visite aflegt – niet binnen 30 minuten elk huisadres in zijn gebied kan bereiken. Naast de al genoemde praktische bijdrage aan een oplossing, zullen mensen in hoog acute situaties een beroep moeten doen op de ambulance die wettelijk verplicht is binnen 15 minuten aanwezig te zijn. 3. De telefonische bereikbaarheid is onvoldoende. In bepaalde subregio’s kan de huisarts niet automatisch via de eigen huisarts worden doorgeschakeld naar de HAP. Op de huisartsen rust de plicht ervoor te zorgen dat de patiënt zo goed mogelijk is geïnformeerd over de (telefonische) bereikbaarheid van de HAP en dat eenvoudige doorschakeling naar de HAP mogelijk is. Dit is technisch gemakkelijk te realiseren en behoort bij de voorwaarden van goed hulpverlenerschap. 4. Het triage-proces is onvoldoende. Triage vereist een grote mate van deskundigheid van een doktersassistente. Is het verantwoord dat een doktersassistente triage verricht? Supervisie van de huisarts op de doktersassistente is niet altijd volledig. Het huidige triagesysteem is een aanzienlijke verbetering ten opzichte van het verleden toen partners en kinderen de telefoon bedienden en ook een graad van urgentie moesten bepalen. Geëist mag echter wel dat doktersassistentes systematisch in triage worden getraind.

ADVIEZEN VAN EXPERTS

Overigens kan men zich afvragen of het wel verantwoord is de triage in handen moet worden gegeven van doktersassistenten. De opleiding schiet voor deze taak tekort. Ik pleit er dan ook voor triage te laten uitvoeren door ervaren verpleegkundigen, bij voorkeur nurse practitioners, In ieder geval moet de competentie door middel van training en kwalificatie op grond van een toetsing worden geregeld. Hiervoor kunnen in samenwerking met onderwijsinstellingen in de provincie cursussen worden opgezet. Op de leiding van de huisartsenpost rust de plicht erop toe te zien dat de triage kwalitatief verantwoord geschiedt, dat de huisartsen de resultaten van het triageproces regelmatig beoordelen en dat van incidenten melding wordt gemaakt. Mogelijk verdient het aanbeveling telefoongesprekken op te nemen en de banden enige tijd te bewaren. 5. De communicatie tussen een doktersassistente en een patiënt laat te wensen over. Patiënten die een telefonisch advies hebben gekregen voelen zich nogal eens afgescheept en niet serieus genomen. Ieder die zich wendt tot een huisartsenpost heeft er recht op serieus te worden genomen en niet te worden afgescheept. Doktersassistenten en artsen dienen zich te realiseren dat angst vaak de reden is dat mensen zich tot de HAP wenden. Verder dienen doktersassistente en huisarts er rekening mee te houden dat zij de achtergrond van de patiënt vaak niet kennen. Allerlei redenen kunnen de communicatie tussen hulpverlener en hulpvrager verstoren. Niet altijd ligt dit aan de doktersassistente. Soms zijn patiënten veeleisend of onredelijk. Deze situatie laat zich alleen verbeteren door de juiste inzet van de zorgverlener, zorgvuldige communicatie en een goede, transparante klachtenbehandeling. 6. De aanrijtijd die de visitearts hanteert als hij met spoed bij een patiënt moet zijn, varieert. Werd de huisarts vroeger geacht (!) binnen 15 minuten bij de patiënt te zijn, deze tijdsduur is thans verlaten, ook omdat die niet te realiseren viel. Over zeer acute zorgverlening is al gezegd, dat beter de ambulance kan worden ingeschakeld. Bij de professionaliteit behoort ook dat huisartsen zelf een inschatting maken van het spoedeisen karakter van het verzoek om hulp en dat zij daarbij prioriteiten stellen. Van de huisartsen mag worden verwacht dat hij zich inzet te doen wat in zijn vermogen ligt, maar hij moet daarbij wel de belangen in het oog houden van de gehele populatie waarvoor hij op dat moment zorg heeft.

55

56

HOOFDSTUK [3]

7. De medische voorgeschiedenis van de patiënt is niet bekend bij de HAP’s. Er zijn alleen gegevens bekend van patiënten die al eerder de HAP hebben verzocht. Een aantal zorginstellingen – HAP’s behoren hier ook toe – is nogal terughoudend met de mogelijkheid om patientengegevens grootschalig uit te wisselen. De privacywetgeving is op dit punt ook niet duidelijk. Omdat de andere huisartsen uit de regio niet gemakkelijk als mede-zorgverlener kunnen worden beschouwd, zullen patiënten in principe expliciet toestemming moeten geven om de gegevens beschikbaar te stellen. Lokaal is het beleid ook wisselend. Recent hebben de huisartsen van Nieuwegein de mogelijkheid patientengegevens via een intranet met het ziekenhuis en de apothekers uit te wisselen. Een alternatief is dat patiënten zelf over een zorgpas met hun belangrijkste medische gegevens beschikken. 8. De positie van de HAP ten opzichte van de SEH is onduidelijk. In het geval dat de SEH en HAP in de buurt liggen, is het voor de patiënt moeilijk te beoordelen waar hij naartoe moet in het geval van spoed. In principe hoeft er voor de patiënt geen onduidelijkheid te bestaan want in geval van spoed moet hij altijd op een HAP terechtkunnen. Ziekenhuisvoorzieningen zijn in Nederland in principe toegankelijk na verwijzing door de huisarts. De situatie is nu ingewikkeld doordat dit principe verwaterd is. Verder dient gelet te worden op een goede fysieke bereikbaarheid van de HAP, inclusief de richtingaanduiding. Zoals hiervoor gemeld, acht ik de scheiding tussen HAP en SEH echter geen lang leven beschoren. Het argument van de huisartsen is dat directe toegang tot de SEH kostenverhogend zou werken omdat het ziekenhuis de neiging heeft kostbaar onderzoek te doen. De huisartsen hebben hier een steekhoudend punt. De vraag is echter of dit sterk genoeg is om twee naar de doelgroep niet goed afgrensbare voorzieningen naast elkaar te hebben en of verwijzingen ook niet zouden kunnen worden voorkomen als de huisartsen toegang hebben tot iets meer diagnostiek. Recent onderzoek door de Inspectie van de Gezondheidszorg laat zien dat er op het functioneren van de SEH veel valt aan te merken en dat lang niet alle SEH’s altijd over een arts beschikken. Vroeger of later zullen de HAP en SEH geïntegreerd worden. Het verdient aanbeveling dat huisartsen en ziekenhuisbesturen hierover de discussie aangaan. In de regio Venray geschiedt dit nu - door de nood gedwongen - al. 9. De bereikbaarheid van de apotheek, buiten kantooruren, laat te wensen over. De apotheek ligt niet bij elke HAP in de buurt. Als de spoedeisende zorgvoorzieningen buiten kantooruren toch in de omgeving van de poort van het ziekenhuis worden gelokaliseerd, verdient het aanbeveling daar de apothe-

ADVIEZEN VAN EXPERTS

ker, de leverancier van hulpmiddelen (bijv. krukken) en de thuiszorginstellingen bij te betrekken. In Maastricht is er voor gekozen een vaste apotheker – op de Akersteenweg, één km. van de HAP en het ziekenhuis – voor anw-diensten aan te wijzen. De consequentie is dan wel dat de bevolking bereid moet zijn voor afleveringen, die niet het gevolg zijn van een voorschrift tijdens de anw-dienst, bij een centrale apotheek af te halen. Conclusie De komst van de huisartsenpost heeft zijn pros en cons. In het algemeen beschouw ik de verandering eerder als een verbetering dan een verslechtering. De huisartsenzorg tijdens anw-diensten is geprofessionaliseerd en de voorwaarden voor kwalitatief verantwoorde zorg zijn toegenomen. Hoewel dit niet per se hoeft, gaat professionalisering in de praktijk helaas vaak met grotere psychologische en fysieke afstand gepaard. Beide aspecten spelen een belangrijke rol in de discussies over de huisartsenpost. Triage door niet-artsen is in de spoedeisende hulpverlening niet te vermijden. Voorgesteld wordt dit in handen te geven van ervaren verpleegkundigen en de supervisie door de huisarts goed te regelen. De SEH en de HAP hebben in theorie een afzonderlijke functie. De vraag is echter hoe relevant het verschil is als niet meer door de eigen huisarts wordt waargenomen en of dit verschil ook door de bevolking wordt (h)erkend. Een samengaan van HAP en SEH is op den duur onvermijdbaar. Het zou verstandig zijn op deze situatie te anticiperen. Op de grote huisartsenposten zou gestreefd moeten worden naar een globale verdeling van de aandacht tussen de waarnemende huisartsen voor de perifere gebieden zodat deze zo snel mogelijk kunnen worden bereikt. In noodsituaties moet echter een beroep gedaan kunnen worden op de ambulance-dienst. Wat betreft de situatie in Limburg volg ik het algemene oordeel van de regionaal inspecteur van de Gezondheidszorg mondeling dat de Limburgse huisartsenposten gemiddeld beter worden gewaardeerd dan het landelijk gemiddelde. ‘De spreiding van de posten is goed te noemen, echter de bereikbaarheid geeft op enkele plaatsen problemen vanuit patientenperspectief gezien. Sommige patiënten ervaren de reisafstand naar de huisartsenpost als te lang’ (Beleidsplan bze 7/azM, 2004). Helemaal aan de wensen van de bevolking tegemoet komen gaat niet, maar een aantal kinderziekten kan wel worden weggenomen. Het belangrijkst vind ik de vraag of huisartsen bereid blijven de anw-diensten te verzorgen. Ik zou dit toejuichten, want dat is de beste garantie tegen overconsumptie en onnodige diagnostiek. Ik ben er echter lang niet zeker van dat dit ook het geval zal zijn. Ik vrees dat de spoedeisende hulp buiten de kantooruren nog lang onderwerp van bespreking zal blijven.

57

58

HOOFDSTUK [3]

3.3

Advies van dr. H.J.M. Vrijhoef (universitair docent, aandachtsgebied taakherschikking)

Inleiding Door invoering van een grootschalige dienstenstructuur, in de vorm van zogenaamde huisartsenposten, heeft de huisartsenzorg tijdens de avond, nacht en weekenduren een geheel ander aanzien gekregen. Ongeveer drie jaar geleden zijn de huisartsenposten veelal door huisartsen zelf in het leven geroepen om, in georganiseerd verband, doelmatige en kwalitatief hoogwaardige avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) te leveren met, voor de individuele huisarts, verantwoorde werktijden. Huisartsenposten worden beschouwd als een zorginstelling en vallen onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen (LHV, 2004b). Het verschil met de situatie vóór invoering van de huisartsenposten, toen de huisartsenzorg buiten kantooruren doorgaans werd geleverd vanuit kleinschalige, lokale waarneemregelingen, is aanzienlijk. Het is niet verwonderlijk dat deze verandering gepaard is gegaan met de nodige publiciteit. De huisartsenzorg kent in Nederland een spilfunctie in de gezondheidszorg, waarbij de relatie met de patiënt, beschikbaarheid, bereikbaarheid, toegankelijkheid en hoge kwaliteit centraal staan (LHV, 2004b). De Landelijke Vereniging van Huisartsen (LHV) ziet een huisartsenpost als ‘een manier waarop huisartsen hun professionele verantwoordelijkheid op een eigentijdse manier kunnen uitoefenen’ (LHV, 2004b). Hierbij is het zaak, om ondanks de grootschaligheid van de huisartsenposten, een voor de patiënt een zichtbare en merkbare relatie tussen de acute opvang en de huisartsenzorg overdag door de eigen huisarts in stand te houden (LHV, 2004b). Recentelijk zijn er enkele onderzoeksrapportages verschenen inzake de kwaliteit, de doelmatigheid en het functioneren van de huisartsenposten. Een veelbesproken onderzoek is afkomstig van de IGZ die, vanuit haar positie als wettelijk toezichthouder, in 2003 een onderzoek heeft verricht naar de toegankelijkheid, de spreiding en de kwaliteit van de geleverde zorg door alle huisartsenposten in Nederland. Gezien het karakter van de huisartsenzorg buiten kantooruren, heeft de IGZ bewust hoge eisen gehanteerd bij de beoordeling van het zorgproces op de huisartsposten. Op basis van het inspectieonderzoek wordt geconcludeerd dat in veel huisartsenposten niet wordt voldaan aan voorwaarden voor verantwoorde zorg. Dit betekent dat er sprake is van een grote diversiteit in de manier waarop zorg wordt georganiseerd en de mate waarin de kwaliteit wordt geborgd (IGZ, 2004a). Een ander veelbesproken onderzoeksrapport is afkomstig van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Op verzoek van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het CVZ vanuit vier invalshoeken onderzoek gedaan naar huisartsenposten: kostenverschillen en doelmatigheid, kwaliteit, samenhang en integratie binnen de acute- zorgketen en de sturing door zorgverzekeraars bij de regionale inkoop van goede en doelmatige zorg. Samengevat maakt dit rapport duidelijk dat de ANW-zorg een sterk in ontwikkeling zijnde zorgvorm is, de vormgeving ervan regionaal dient te worden bepaald, er landelijke kwaliteitskenmerken en prestatie-indicatoren nodig zijn, en doelmatigheidswinst situationeel bepaald mogelijk is (Mastenbroek & Van der Meer, 2004).

ADVIEZEN VAN EXPERTS

De conclusies van de hierboven genoemde rapporten worden door diverse belanghebbenden onderschreven, terwijl al tijdens de totstandkoming ervan maatregelen werden ondernomen om tegemoet te komen aan enkele van de tekortkomingen (Hoogervorst, 2004; LHV, 2004a). Door het sterk in ontwikkeling zijn van de huisartsenposten lijken de onderzoeks- of toetsingsresultaten te worden gereduceerd tot een momentopname. Echter, de relevantie van de rapportages blijkt uit de, mogelijk al tijdens de fase van dataverzameling, stimulerende invloed ervan op het ondernemen van diverse maatregelen die een kwaliteitsverbetering beogen. Hieronder worden de voorgestelde en/of geplande maatregelen en de gerealiseerde of beoogde effecten ervan besproken in het licht van de, uit onderzoeksrapportages gebleken, problematiek rondom huisartsenposten. Op deze wijze wordt beoogd een bijdrage te leveren aan de advisering van de Provincie Limburg inzake de spreiding en bereikbaarheid van huisartsenposten en apotheken in Limburg. Kinderziekten van huisartsenposten Gebaseerd op de rapportage door de IGZ (IGZ, 2004a), door het CVZ (Mastenbroek & Van der Meer, 2004), door de Ombudsman (Stichting de Ombudsman, 2004a, 2004b) en de samenvattende notitie door de Jong (De Jong, Hamers, & Groot, 2004) is hieronder een compact beeld gegeven van de kinderziekten van de huisartsenposten in Nederland. De IGZ heeft onderzocht of de huisartsenposten voldoen aan de voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg. Daartoe heeft zij gegevens verzameld over de volgende kwaliteitsaspecten: organisatie, toegankelijkheid en beschikbaarheid, kwaliteit, patiëntenrechten, veiligheid, en registratie en documentatie. Deze aspecten zijn ontleend aan het bestaande Toetsingsinstrument Huisartsgeneeskunde van de inspectie (IGZ, 2004a). Hiermee heeft de IGZ het proces van zorgverlening onderzocht, maar niet de kwaliteit van de werkelijk geleverde zorg, oftewel de uitkomst van het proces van zorgverlening. Tabel 3.1 geeft aan dat bij 18 van de 26 indicatoren in wisselende mate tekortkomingen zijn geconstateerd, bij 5 indicatoren niet en is hierover bij 3 indicatoren geen informatie in de rapportage door de IGZ (aangegeven in tabel met ‘?’). Het CVZ heeft vastgesteld dat sprake is van aanmerkelijke kostenverschillen tussen de huisartsendienstenstructuren, oftewel de organisatorische verbanden waarin huisartsenposten zijn ondergebracht. Als gevolg van een incompleet beeld van het proces, een definitie van kwalitatieve randvoorwaarden en uitkomstparameters blijkt een gedetailleerd normeringsysteem onhaalbaar. De kosten van direct personeel, vervoer, en indirect personeel bepalen 83% van de totale kosten en dekken 97% van de variantie in het totaal van de kostenposten. Variabelen die van invloed zijn op de infrastructurele kosten en de honorariumkosten zijn aanwezigheid van Spoed Eisende Hulp (SEH) met vrije inloop in de regio, gemiddelde aanrijtijd en bevolkingsdichtheid (niet beïnvloedbare variabelen), functie triagist, inzet huisarts naar verwacht volume, en samenwerking met de Regionale Ambulance Voorziening (RAV) (beïnvloedbare variabelen). Uitgaande van een subopti-

59

60

HOOFDSTUK [3]

Tabel 3.1 Tekortkomingen in de kwaliteit van huisartsenposten (gebaseerd op IGZ rapportage) Aspect organisatie

toegankelijkheid en beschikbaarheid kwaliteit

patiëntenrechten

veiligheid

registratie en documentatie

Indicator visie verantwoordelijkheids-toedeling praktijk netwerk samenwerking bereikbaarheid bekendheid triage kwaliteit van zorg deskundigheid protocollering supervisie toetsing bejegening kwaliteitssysteem klachten WGBO privacy infectiepreventie geneesmiddelenbeheersysteem prescriptie controle apparatuur vastleggen gegevens beschikbaarheid gegevens gegevensoverdracht toegangsregelingen

Tekortkoming (ja/nee/?) ja ja ja ja ja ja nee ja ja ja nee ja ja ? ja nee ? ja ja ja ja ? nee ja nee ja

male situatie is op de beïnvloedbare variabelen eventueel doelmatigheidswinst te behalen. Doelmatigheidseffecten blijken ook haalbaar door samenwerking tussen de schakels in de keten van acute zorg, maar heeft tevens consequenties voor de fysieke bereikbaarheid. Ten aanzien van de kwaliteitszorg door de huisartsenposten rapporteert het CVZ over de gedeelde behoefte van het veld aan kwaliteitskenmerken en normen alsook de verschillende opvattingen over de plaatsbepaling ervan in het perspectief van sturing en doelmatigheid (Mastenbroek & Van der Meer, 2004). Stichting De Ombudsman concludeert op basis van een inventarisatie van 231 klachten over huisartsenposten, waarvan 4% betrekking heeft op Limburg, dat in meer dan de helft van de gevallen sprake is van verkeerde adviezen en/of diagnoses, ontevredenheid over arts en/of assistente, uitblijven van huisbezoeken, problematische fysieke en telefonische bereikbaarheid, en ondoorzichtige en hoge rekeningen (Stichting de Ombudsman, 2004a). De Ombudsman noemt het ontstaan van huisartsenposten een goede ontwikkeling en beoogt met haar onderzoek bij te dragen aan het oplossen van knelpunten en het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Uit een aanvullend dossieronderzoek (n=72) naar de klachten over verkeerde adviezen en diagnoses blijkt dat van de 32 dossiers

ADVIEZEN VAN EXPERTS

Tabel 3.2 Aanbevelingen voor tekortkomingen in de kwaliteit van huisartsenposten (gebaseerd op rapportages door IGZ, CVZ, Stichting De Ombudsman) Aspect organisatie

toegankelijkheid en beschikbaarheid

kwaliteit

patiëntenrechten

veiligheid

Indicator

Tekortkoming (ja/nee/?)

Aanbeveling*

visie

ja

verbetering professionaliteit management

verantwoordelijkheids toedeling

ja

duidelijke vastlegging

praktijk

ja

opsporing van ‘best practices’, invoering benchmarking

netwerk

ja

ontwikkeling van keten

samenwerking

ja

ontwikkeling van keten, samenwerking met SEH (één loket) en RAV

bereikbaarheid

ja

oprichten van meer HAPen en/of satellieten, verplaatsen van HAPen, positionering uitrukplaatsen, inroostering aantal visiteartsen, ontwikkeling procedure voor afleggen spoedvisites, ontwikkeling norm ratio inwoners per huisarts, naleving van 0900-systemen, continue meting telefonische wachttijden (norm 2 minuten), afname van spoedmelding altijd door huisarts, ontwikkeling uitkomstmaat, kleinschalige opzet en spreiding

bekendheid

nee

nvt

triage

ja

opleidingseisen triagisten, ontwikkeling landelijke norm voor procedure bij spoedgevallen

kwaliteit van zorg

ja

ontwikkeling richtlijnen voor kwaliteitsbeleid en implementatie, ontwikkeling uitkomstmaat

deskundigheid

ja

bijscholing huisartsen inzake triage

protocollering

nee

nvt

supervisie

ja

ontwikkeling landelijke norm inzake tijdigheid, eenduidigheid en continuïteit supervisor bij triage

toetsing

ja

—

bejegening

?

klachtuiting dient vooraf te gaan aan afname vragenlijst

kwaliteitssysteem

ja

—

klachten

nee

duidelijk klachtsysteem

WGBO

?

—

privacy

ja

toegankelijkheid dossier

infectiepreventie

ja

ontwikkeling systeem

geneesmiddelenbeheer systeem

ja

ontwikkeling systeem

prescriptie

ja

—

controle apparatuur

?

—

registratie en

vastleggen gegevens

nee

nvt

documentatie

beschikbaarheid gegevens

ja

regelen inzage in dossier, melding voorgaand contact op HAP, electronisch dossier

gegevensoverdracht

nee

nvt

toegangsregelingen

ja

—

inzicht in kosten(verschillen)

ja

ontwikkeling regionale normeringssystematiek, introductie integraal financieringsperspectief voor keten met inherente substitutiemogelijkheden, invoering benchmarking

inzicht in uitkomsten

ja

ontwikkeling meetbare uitkomst-indicatoren, kwaliteitskenmerken en prestatie-indicatoren

inzicht in efficiencyverhogende factoren in afzonderlijke regio’s

ja

verminderen aantal HDS’en, toepassing regionale maatregelen, introductie Reserve Aanvaardbare Kosten, invoering benchmarking

efficiency

* IGZ normale tekst; CVZ cursieve tekst; Ombudsman cursief en onderstreepte tekst; Diverse organisaties in bold (vette) tekst.

61

62

HOOFDSTUK [3]

inzake overleden patiënten, 26 niet als zodanig zijn herkend. Hierbij wordt door 38% van de nabestaanden de assistente als verstrekker van de verkeerde diagnose gezien en door 78% de arts. Van de 40 dossiers waarbij het om andere gevolgen dan overlijden ging (blijvend letsel of ernstige schade), bleek bij 30 gevallen sprake van gemiste of onjuiste adviezen of verkeerde diagnoses (Stichting de Ombudsman, 2004b). Opgemerkt dient te worden dat door de opzet van het onderzoek door de Ombudsman de resultaten niet zonder meer generaliseerbaar zijn. De Jong geeft in haar notitie een actueel beeld voor Limburg van de fysieke en telefonische bereikbaarheid van de huisartsenpost en de apotheek voor burgers, de kwaliteit van klachtafhandeling, en de uitvoerbaarheid van huisbezoeken vanuit de huisartsenpost. Aan de hand van enkele, van door de IGZ gehanteerde, kwaliteitsindicatoren wordt vastgesteld dat er sprake is in Limburg van tekortkomingen in de fysieke en de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten, onvoldoende beschikbaarheid van gegevens, verschillen in de deskundigheden (en functie?) van de triagist, verschillende normen voor aanrijtijden, en verschillen in de ligging van huisartsenposten, Spoed Eisende Hulp afdelingen en apotheken (Stichting de Ombudsman, 2004b). De aangehaalde rapportages bij elkaar genomen, laat zien dat zowel ten aanzien van de structuur, het proces, en de uitkomsten van de zorgverlening door de huisartsenposten er ruimte voor verbetering bestaat. De precieze grootte van deze winst is lastig in te schatten, aangezien er (nog) onduidelijkheid is over de exacte normen die aan de diverse kwaliteitsaspecten van de ANW-diensten worden gesteld alsook over de effecten van de voorgestelde aanbevelingen, die soms in tegenovergestelde richting lijken te liggen. Behandeling van kinderziekten van huisartsenposten De IGZ, het CVZ en Stichting De Ombudsman hebben allen een eigen specifieke invalshoek gehanteerd bij hun onderzoek naar de kwaliteit van huisartsenposten. De informatie uit de rapportages van de IGZ en van het CVZ liggen in elkaar verlengde en kent derhalve geen overlap. De rapportages van de IGZ en Stichting De Ombudsman behandelen gedeeltelijk identieke kwaliteitsindicatoren De bevindingen in deze rapporten ten aanzien van de fysieke en telefonische bereikbaarheid en het triage-proces zijn vergelijkbaar. De aanbevelingen die uit de aangehaalde rapporten voortkomen, zijn weergegeven in Tabel 3.2 waarbij die door de IGZ normaal, die door het CVZ cursief, die door de Ombudsman cursief en onderstreept en die door diverse organisaties in bold (vet) zijn opgenomen. Het overzicht in Tabel 3.2 maakt duidelijk dat niet voor alle tekortkomingen passende aanbevelingen expliciet zijn terug te vinden in de rapportages (—). Ten aanzien van de toetsing van de geleverde kwaliteit alsook voor het ontbreken van kwaliteitssystemen zijn geen aanbevelingen opgenomen. Voor de externe toetsing ligt het voor de hand dat de IGZ hierbij zal toetsten op naleving van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Ten aanzien van de interne toetsing en de ontwikkeling en de implementatie van een kwaliteitssysteem dient dit te worden meegenomen in de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid door de HDS’en.

ADVIEZEN VAN EXPERTS

De prescriptie van medicatie en de toegangsregelingen dienen onderdeel te zijn van de vastlegging van de bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Hierbij dient ook aandacht te bestaan voor de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Het is niet ondenkbaar dat op basis van de afspraken in de praktijk aanpassingen in de wetgeving wenselijk zijn. Het vaststellen van een diagnose en het triageren zijn volgens de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg geen voorbehouden handelingen, maar vereisen wel een eenduidige regeling. Het laatste item uit Tabel 3.2 waarvoor geen expliciete aanbevelingen zijn gedaan betreft de controle van apparatuur. Het ligt voor de hand dit op te nemen in de te ontwikkelen veiligheidssystemen. Ten aanzien van de keuze en invulling van de kwaliteitsaspecten en -indicatoren lopen de meningen van betrokkenen, zoals in het rapport door het CVZ beschreven, behoorlijk uiteen. Partijen lijken het eens te zijn met de opvatting van de IGZ dat, als gevolg van het spoedeisende karakter van een onvoorspelbaar deel van de huisartsenzorg buiten kantooruren (IGZ, 2004a), hoge eisen dienen te worden gesteld aan de beoordeling van de kwaliteit van de zorg door huisartsenposten. Ten aanzien van de selectie van kwaliteitsindicatoren dient landelijke overeenstemming te worden verkregen, terwijl de definiëring van de bijbehorende normen, afhankelijk van de indicator, zowel op landelijk als op regionaal niveau dient te geschieden. Uit de rapportage door het CVZ blijkt dat de mogelijkheden voor efficiencywinst afhankelijk zijn van de regionale of zelfs lokale situatie waarin een HDS zich bevindt. Het eindresultaat hiervan dient een set van criteria te zijn op basis waarvan iedere HAP interne en externe verantwoording kan afleggen over het gerealiseerde kwaliteitsniveau en aanknopingspunten biedt voor bewaking en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Ten behoeve van een succesvolle implementatie ervan dienen het door de LHV ontworpen Kwaliteitsmodel Centrale Huisartsenposten en de accreditatiegids Huisartsenposten hierbij als uitgangspunt te worden genomen (Accreditatiegids Huisartsenposten, 2004; Van de Reijdt-van de Ven, 2001). Hierbij dient ook gekeken te worden naar de ervaringen buiten Nederland (Department of Health, 2002). Naast de focus op de huisartsenposten als nieuwe vorm dient tegelijkertijd aandacht te worden besteed aan de inrichting van de acute zorgketen en de ontwikkeling van een passend kwaliteitsmodel. Zoals door het CVZ aangegeven, zijn vanuit een adequate samenwerking effecten te verwachten ten aanzien van de (kosten)effectiviteit van de acute zorg (Mastenbroek & Van der Meer, 2004). Aandacht voor de huisartsenpost als schakel binnen een keten vindt aansluiting bij de zeer recent gepubliceerde intentieverklaring Versterking Eerstelijnsgezondheidszorg, waarin ten aanzien van huisartsenposten wordt opgemerkt dat die sterker in de acute zorgketen dienen te worden ingebed en een plaats dienen te krijgen in de te ontwikkelen regionale netwerken voor acute zorg (Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnsgezondheidszorg, 2004). Vanuit deze invalshoek en tegen de achtergrond van de domeindiscussies ten aanzien van de samenwerking tussen HAP en SEH, zoals genoemd in het CVZ-rapport (Mastenbroek & Van der Meer, 2004), wordt gepleit voor nader onderzoek naar de mogelijke vormen en randvoorwaarden voor samenwerking ter realisatie van de acute zorgketen en de effecten daarvan op de kosten en de kwaliteit van de zorg, zoals geleverd door en in de keten.

63

64

HOOFDSTUK [3]

Ten slotte wordt gepleit voor het op gang brengen van een publieke discussie naar het relatieve belang van de diverse kwaliteitscriteria van de nieuwe ontwikkelingen. De schaalvergroting van de ANW-diensten kan namelijk gepaard gaan met een verminderde fysieke bereikbaarheid of bijvoorbeeld als consequentie hebben dat er geen visites meer worden gereden. Het traditionele perspectief waarin wordt gekeken naar de huisartsenzorg buiten kantooruren dient te worden verlaten en vereist significante veranderingen in attitude en verwachtingen ten aanzien van de acute zorg.

65

Literatuur

66

LITERATUUR

Accreditatiegids Huisartsenposten. (2004). Accreditatiegids Huisartsenposten. Leiden: Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen, http://www.niaz.nl/accreditatiegidsen/gidsen_downloaden/index.html. Balestra, W., Wiechers, J., Rozeboom, A., & Van Dalen, J. (2004). Analyse huidige situatie huisartsen dienstenstructuren. Een onderzoek naar de variabelen van invloed op de grootste kostenposten van huisartsen dienstenstructuren. Amsterdam: Plexus Medical Group. Beleidsplan bze 7/azM. (2004). Stichting Huisartsenpost Maastricht & Heuvelland. Beleidsplan 2004-2006. Maastricht: Beleidsplan bze 7/azM. CBO. (2003). Conceptrichtlijn versie 2: Triage op de Spoedeisen Hulp. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Cense, W. H. (1997). ‘U belt, wij komen’; tuchtrechtelijke uitspraken rond de waarneming. Medisch Contact, 42: KNMG rubriek bij nr. 50. Crul, V. B. M. (2001). Huiver voor avontuur. Medisch Contact, 56, 1588-1589. De Jong, N., Hamers, J. P. H., & Groot, W. (2004). Problematiek betreffende spreiding en bereikbaarheid van de huisartsenposten en de apotheken buiten kantooruren in Limburg. Een samenvatting. Maastricht: Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg (PRV). Department of Health. (2002). Quality Standards in the Delivery of GP Out-of-Hours Services: Department of Health. Derks, W. M., Hensgens, J. C. G., & Nieuweboer, J. M. M. J. (2003). Bevolking Limburg 2004-2035. Maastricht: Etil. Engelenburg, J. L. (1992). Medische hulpverlening buiten de kantooruren in Groot Den Haag. Proefschrift Leiden. Lelystad: Meditekst. Gezondheidsenquête 2003. (2004). Gezondheid in Limburg. De Limburgse Gezondheidsenquête: een onderzoek door de Limburgse GGD’en naar de gezondheid van volwassen in Limburg. Limburg. Giesen, P. (2004). Toekomstige samenwerking tussen de Huisartsenpost en de Spoedeisende Eerste Hulp. Een verkennende studie geschreven in opdracht van het CVZ. Nijmegen: Centre for Quality of Care Research (WOK). Heineman, M. E. F., & Hubben, J. H. (1995). De huisarts in de medische tuchtrechtspraak 1982-93. Lelystad: Koninklijke Vermande. Hoogervorst, H. (2004). Reactie IGZ-/CVZ rapport huisartsenpost. Den Haag: Kamerstuk door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). IGZ. (2004a). Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). IGZ. (2004b). Telefonische bereikbaarheid (brief aan alle huisartsen). Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). KNMG. (2004). Vademecum. Utrecht: De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Korteweg Maris, D. (2004). Toeristische Trendrapportage Limburg 2003. Tilburg: Kenniscentrum Toerisme en Recreatie. Kösters, T. P., Snijders, E. H. M., & Kasten, G. (2003). Themastudie huisartsenzorg in transformatie. Utrecht: ING-Medinet. Landelijk Overleg Versterking Eerstelijnsgezondheidszorg. (2004). Intentieverklaring Versterking Eerstelijnsgezondheidszorg: http://www.minvws.nl/nieuwsberichten/cz/eerstelijnszorg-gaat-beter-samenwerken.asp. LHV. (2004a). Huisartsenposten in Nederland. Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). LHV. (2004b). Huisartsenposten in Nederland. Essentiële schakel in de acute zorgketen. Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV).

LITERATUUR

Maassen, H. (2004). Huisartsenposten: dokter moet eigenlijk triage doen. Medisch Contact, 59(24), 972. Mastenbroek, C. G., & Van der Meer, F. M. (2004). Huisartsendienstenstructuren: doelmatigheid en sturing door zorgverzekeraars. Diemen: College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Raadsfractie SP Valkenburg a/d Geul. (2004). Resultaten klachtenweek huisartsenpost (HAP). RIVM. (2004). Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), http://www.nationaalkompas.nl. RVZ. (2003). Acute zorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Spreeuwenberg, C. (1988). Spoedeisende eerste hulpverlening. Medisch Contact, 43, 3. Stichting de Ombudsman. (2004a). Klachteninventarisatie werkwijze huisartsenposten. Hilversum: Stichting de Ombudsman. Stichting de Ombudsman. (2004b). Notitie huisartsenposten. Hilversum: Stichting de Ombudsman. Van de Reijdt-van de Ven, A. H. J. (2001). Kwaliteitsmodel Centrale Huisartsenposten. Utrecht: LHV/NHG Werkgroep Kwaliteit Diensten. Van den Berg, M. J., Kolthof, E. D., De Bakker, D. H., & Van der Zee, J. (2004). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. De werkbelasting van huisartsen. Utrecht: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL). Van Imhoff, E. (2004). Bevolking samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Totale bevolking. Kort en bondig. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), http://www.nationaalkompas.nl. Van Lankvelt, E. (2004). Sociaal rapport (Noord-Limburg, Midden-Limburg en Zuid-Limburg). Maastricht: Provinciale Bestuurscommissie Onderzoek en Ontwikkeling Limburg (PBOO). Van Lindert, H., Droomers, M., & Westert, G. P. (2004). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Een kwestie van verschil: verschillen in zelfgerapporteerde leefstijl, gezondheid en zorggebruik. Utrecht/Bilthoven: Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL)/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Van Uden, C. (2003). Hoe gaat het met de huisartsenposten? Op een lijn, 18, 26-27. Van Uden, C. (2004). Patiëntentevredenheidsonderzoek Huisartsenposten Limburg. Maastricht: Universiteit Maastricht (UM). WebHIS CM. (2004). WebHIS CM (Call Manager). Zoetermeer: Labelsoft Clinical IT BV, http://www.labelsoft.nl/webhiscallmanager.html. Werkgroep ‘Elke seconde telt’. (2004). Samen streven naar een klantvriendelijke en toegankelijke huisartsenpost. Helden. Zorgbelang. (2004). Zorgdebat. Zorgbelang, 2, 18-20.

67

69

Regio-indeling provincie Bijlage [1] Limburg

Bron: Provincie Limburg

71

Aantal 65-plussers per Bijlage [2] honderd 20-64 jarigen 2002

!ANTAL¬ PLUSSERS¬PER¬ HONDERD¬ ¬JARIGEN ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ PROVINCIES

WWWZORGATLASNL

Bron: RIVM

73

Totale sterfte 1999-2001 Bijlage [3]

*AARLIJKS¬AANTAL¬STERFGEVALLEN PER¬¬INWONERS  ¬ ¬   ¬ ¬   ¬ ¬   ¬ ¬   ¬ ¬   ¬ ¬ 

WWWZORGATLASNL

Bron: RIVM

75

Locaties huisartsenposten Bijlage [4] 2003

LOCATIE($3 * LOCATIE(!0 $(6 REGIOS

SITUATIE WWWZORGATLASNL

* Huisartsendienstenstructuur (HDS), Huisartsenpost (HAP) en Districtshuisartsenvereniging (DHV) Bron: RIVM

77

Postcodes in Bijlage [5] verzorgingsgebied HAP 2003, postcode's die door één of meer HAP's worden bediend*

NIETINVERZORGINGSGEBIED(!0 INVERZORGINGSGEBIED(!0 )NVERZORGINGSGEBIEDMEER(!0S LOCATIES(!0 $(6 REGIOS

SITUATIE

* Huisartsenpost (HAP) en Districtshuisartsenvereniging (DHV) Bron: RIVM

79

Leden Provinciale Raad voor Bijlage [6] de Volksgezondheid Limburg

Voorzitter, Raadscoördinator en Raadsleden PROVINCIALE RAAD VOOR DE VOLKSGEZONDHEID zittingsperiode 2003-2007 Naam

Functie

Instelling

Prof. dr. W.N.J.Groot

Voorzitter

Provinciale Raad voor de Volksgezondheid

Dr. J.P.H. Hamers

Raadscoördinator

Provinciale Raad voor de Volksgezondheid

Drs. F.G.J.M. Beckers

Burgemeester

Gemeente Schinnen

Drs. C. Breemer ter Stege

Voorzitter Raad van Bestuur

Mosaiek Zorggroep

Drs. W.H.E. Buntinx

Directeur Onderzoek & Ontwikkeling

Stichting St. Anna

Drs. F.G.J. Geerings

Voorzitter Raad van Bestuur

Stichting VZR (Centra voor Verpleging, Zorg en Reactivering)

Drs. J.L. van Houtem

Daelzicht Noord en Zuid Daelzicht Midden

Mw. drs. M.C.H. Jansberg-Diederen

Directeur Waarnemend directeur Directeur

Groene Kruis Zorg

L.F.J. Jansen

Voorzitter Raad van Bestuur

Orbis Medisch en Zorgconcern

Mw. L.J.M. Klaasse-Van Remortel

Directeur bedrijfsvoering

Maastro Clinic

F.J.B. Pijnenborg

Voorzitter Raad van Beheer

Stichting Huis voor de Zorg

Drs. J.Th.J.M. Rambags

Expert

Thuiszorg

W.A. Roobol

Directeur Zorg

CZ-groep Zorgverzekeringen

Drs. R.F.M. Ruijters

Lid Raad van Bestuur

Zorggroep Meander Oostelijk Zuid-Limburg

Drs. A.W.C.R. Smulders

Huisarts

Montfort