Kinderen mét een gedragsstoornis en zónder enige motivatie in dramatherapie: werken op de vierkante centimeter

1 Hoofdstuk in IN SCÈNE, Gorry Cleven, Bohn Stafleu Van Loghum Houten 2004. ‘Moet ik die trouwjurk aan?’ ‘Je moet hier niks’. ‘OK, ik ben weg, doei!’

Kinderen mét een gedragsstoornis en zónder enige motivatie in dramatherapie: werken op de vierkante centimeter Sjoerd (14) wil in de eerste zitting (opdracht: bouw een hut of huis, kies een rol) professor Schwanze spelen. Hij maakt een wankele hut op het podium en veel rotzooi. Kiest ervoor om met een masker op te spelen. Wanneer de therapeut Sjoerd interviewt bij zijn huis ontstaat de volgende conversatie. Sjoerd: Wat mot je? Therapeut (in de rol van interviewer): we zijn van RTL nieuws meneer en maken een reportage over deze straat. Sjoerd: Oprotten! Therapeut: Maar kunnen we niet heel even met u praten? Sjoerd: Ik ben professor Schwanze en ik ben bezig een drankje te maken dus rot op. Therapeut: Drankje? Sjoerd: Ja, dan krijg ik de macht over de hele wereld en nou opsodemieteren! 1. Inleiding Het voorbeeld van Sjoerd geeft meteen de kern aan van waar dit hoofdstuk over gaat: jongeren met een gedragsstoornis in dramatherapie zijn met de dramatherapeut zoekend naar de zin van deze therapievorm en naar de relatievorm die moet ontstaan tussen hen. Voor de jongeren waar het hier over gaat lijkt dramatherapie in eerste instantie een ramp. De jongen van de bruidsjurk boven dit artikel geeft in een paar zinnen aan dat het hem totaal ontbreekt aan motivatie om naar dramatherapie te komen. Hij geeft ook een signaal af hoe dramamateriaal, in dit geval verkleedkleding, zo zijn eigen fantasieën en wellicht ook angsten oproept. En vervolgens geeft het ook nog eens de worsteling van de dramatherapeut weer die wel heel erg probeert haar medium niet op te dringen en toch de jongen ‘binnen’ te halen. Over al deze zaken gaat het in dit hoofdstuk: de ingewikkelde taak om als dramatherapeut zinvol te kunnen werken met deze categorie jongeren. Voor dramatherapeuten lijkt het soms ook een ramp om met ongemotiveerde jongeren te werken. De affiniteit met alles wat met toneel te maken heeft is ver te zoeken. Misschien is het goed zich te realiseren dat drama pur sang wel niet kan, juist niet moet met deze doelgroep. Maar wat dan wel: dat kan de uitdaging zijn! Het is dramatherapie op de vierkante centimeter: wegen, wikken, aanbiedingen ter plekke veranderen, politieagent, regisseur zijn, pedagogische interventies doen. En als er gespeeld wordt: de ervaring van de jongeren de ervaring laten. Want die is vaak zo nieuw dat hij als een zeepbel uit elkaar kan spatten als je eraan komt of erover praat. Het is een proces van therapeut en jongeren naar het zoeken van de beste ervaringen, het getuige zijn van voorzichtig experimenteren met ander gedrag maar dat mag vooral niet zo geduid worden. Het is het uitbuiten van de veiligheid, de doe-alsof situatie, de ontdekking, het appel. En opeens is dramatherapie dan echt, puur waarvoor het bedoeld is. In dit hoofdstuk wordt de aanleiding tot en het ontwikkelen van het speciale behandelaanbod voor deze jongeren binnen een jeugdpsychiatrische polikliniek beschreven.

1

2 Drama(groeps-)therapie maakt deel uit van deze zogenaamde ‘meervoudige behandeling’. Verder wordt de DSM IV classificering van gedragsstoornissen behandeld. Maar centraal staat de dramatherapie zelf en dan met name de praktijk ervan. 2. De vraag naar een behandelprogramma voor jongeren met een gedragsstoornis (Rationale) In de jeugdpsychiatrische polikliniek waar ik werk als dramatherapeut bereikten ons in 1993 steeds meer verzoeken van ouders en het Voorgezet Speciaal Onderwijs om een meer uitgebreid behandelaanbod te creëren voor jongeren bij wie ernstige gedragsproblemen de overhand hadden. De vraag was steeds dezelfde: is er voor jongeren (rond de 14 jaar) met ernstige gedragsproblemen op school en thuis een sociale vaardigheidstraining of een uitgebreid speciaal behandelaanbod. Vaak was er al een vorm van vaardigheidstraining gedaan, meestal met een gedragstherapeutische invalshoek, maar deze was of niet afgemaakt of niet beklijfd. De gedragsproblemen waren hiervoor vaak te ernstig. Het feit dat het speciaal onderwijs niet in staat was deze jongeren op sociaal emotioneel terrein afdoende te begeleiden had enerzijds te maken met het gebrek aan menskracht op de scholen, maar was ook het gevolg van het feit dat de school inmiddels de weg had gevonden naar de polikliniek van het jeugdpsychiatrische centrum. De jongeren waarvoor de hulpvraag onze kant op kwam hadden meestal al een ‘hulpverleningstraject’ achter de rug en het ging altijd om langdurig bestaande problematiek. Er was sprake van gedragsproblemen in de drie leefmilieus te weten: thuis, school en in de vrije tijd. De schorsing van school en de uithuisplaatsing (op negatieve gronden en meestal in orthopedagogische centra of vakinternaten) waren vaak een kwestie van weken op het moment van aanmelding. Specifieke beschrijving jongeren Het gaat bij deze groep jongeren voornamelijk om jongens in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar. In de loop van de jaren hebben er 31 jongeren deelgenomen aan dit programma. Acht daarvan waren meisjes. Zij functioneerden allen op een laaggemiddeld of gemiddeld intelligentieniveau. In alle gevallen bezochten zij het Speciaal Onderwijs (VSO, LOM of VSO-ZMOK). Bij deze jongeren is in de meeste gevallen sprake van veel negatieve groepservaring op school en in de vrije tijd. Bovendien is er bij hen een laag zelfwaardegevoel aanwezig. Sommige van hen zijn in contact met de politie geweest (vandalisme, drugsgebruik) en heden al een straf van bureau HALT achter de rug. Er wordt vaak gedacht aan uithuisplaatsing: de gedragsproblemen staan op de voorgrond waardoor het dagelijks leven ernstig verstoord is. Hiernaast kan er ook sprake zijn van andere psychiatrische symptomen zoals aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit (AD(H)D). Maar gedragsproblemen zijn nu eenmaal extravert van aard en vallen vooral de directe omgeving het meest op én lastig. In de diagnostische classificering ICD-10, de pendant van de DSM-IV, die in de onze omliggende landen nog wel gebruikt wordt krijgen kinderen met een comorbide antisociale gedragsstoornis (zie ook onder 3) de diagnose Hyperkinetic conduct disorder (Gunning 2000). De langdurig bestaande problemen hebben zelden geleid tot gestructureerde aanpak en veelal is er vermoeidheid opgetreden waardoor ouders en jongere, school en hulpverlening geen oplossingen meer ziet. De jeugdpsychiater F.Verheij zegt dat bij een aanzienlijk deel van de kinderen in het speciaal onderwijs problemen wat betreft emoties en gedrag samengaan met leer- en/of gedragsproblemen op school. Verheij geeft aan dat bij een analyse van de leerproblemen altijd

2

3 gekeken moet worden naar de mogelijkheden (en de beperkingen) van de leerling: de kindgebonden factoren (zie ook bij W.Matthys onder 3). Hij spreekt over drie invalshoeken, gericht op de diverse ontwikkelingsdomeinen: lichamelijk, cognitief, emotioneel en sociaal. Vanuit de lichamelijke ontwikkeling ontstaan de emotionele en cognitieve ontwikkeling. Later in het leven worden deze drie gecompleteerd door de sociale ontwikkeling. Wanneer er nu bij het jonge kind problemen rijzen bij een of twee aspecten (en deze problemen zijn ernstig of blijven lang bestaan) dan zal dit altijd zijn weerslag hebben op de andere ontwikkelingsdomeinen (Verheij 2000).

3. Gedragsstoornissen en de DSM-IV (indicaties/ contra-indicaties) Jeugdpsychiater W.Matthys schrijft dat gedrag oppositioneel-opstandig is wanneer een kind of jeugdige zich verzet tegen de leiding die gegeven wordt door volwassenen, zoals het weigeren om te doen wat gevraagd wordt of het met drift reageren op correcties of verboden. Gedrag is antisociaal wanneer de fundamentele rechten van anderen geweld wordt aangedaan (bijvoorbeeld vechten en stelen) of belangrijke, bij de leeftijd horende sociale normen en regels worden overtreden (bijvoorbeeld liegen en spijbelen) (W.Matthys, 2000). De twee DSM-IV categorieën voor gedragsstoornissen zijn zowel aan elkaar verwant als van elkaar te onderscheiden. De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis wordt veelal gezien als een milde variant van de antisociale gedragsstoornis. Een overzicht van de criteria volgens de DSM-IV: Criteria van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis A. Een patroon van negativistisch, vijandig en opstandig gedrag dat ten minste zes maanden bestaat, ten minste vier van de volgende gedragingen zijn aanwezig: 1. is vaak driftig 2. maakt veel ruzie met volwassenen 3. is vaak opstandig of weigert zich te voegen naar de vragen of regels van volwassenen 4. ergert vaak met opzet anderen 5. geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag 6. is vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen 7. is vaak boos en gepikeerd 8. is vaak hatelijk en wraakzuchtig B. Door de gedragsstoornis wordt het functioneren op sociaal gebied, op school of op het werk wezenlijk belemmerd. C. Komt niet uitsluitend voor in het kader van een psychotische stoornis of een stemmingsstoornis. D. Voldoet niet aan de criteria van een antisociale gedragsstoornis of, indien de persoon ouder is dan 18 jaar, aan de criteria van een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

3

4

Criteria van de antisociale gedragsstoornis A. Een zich herhalend en hardnekkig gedragspatroon waarbij de fundamentele rechten van anderen of bij de leeftijd horende normen of regels geweld wordt aangedaan, zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste 12 maanden van drie (of meer) van de volgende criteria, met ten minste één criterium de laatste zes maanden aanwezig. Agressie naar mensen en dieren 1. pest, bedreigt of intimideert vaak anderen 2. geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen 3. heeft een wapen gebruikt dat aan anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen (bijvoorbeeld een knuppel, steen, gebroken fles, mes, vuurwapen) 4. heeft mensen mishandeld 5. heeft dieren mishandeld 6. heeft in direct contact met slachtoffer gestolen (bijvoorbeeld iemand van achteren neerslaan, tasjesroof, afpersing, gewapende overval) 7. heeft iemand tot seksueel contact gedwongen Vernieling van eigendom 8. heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken 9. heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting) Onbetrouwbaarheid of diefstal 10. heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto 11. liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen van anderen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplichting) 12. heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in geschrifte) Ernstige schendingen van regels 13. blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts van huis weg, beginnend voor het 13e jaar 14. is ten minste tweemaal ’s nachts van huis of andere gezinsvervangende woonvorm weggebleven (of eenmaal maar bleef daarbij gedurende een langere periode weg) 15. spijbelt vaak, beginnend voor 13e jaar

B Door de gedragsstoornis wordt het functioneren op sociaal gebied, op school of op het werk wezenlijk belemmerd. C. Indien betrokkene 18 jaar of ouder is, voldoet niet aan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.

4

5

Typering naar leeftijd van aanvang  type beginnend op kinderleeftijd: het begin van ten minste een criterium ligt voor het 10e jaar  type beginnend in de adolescentie: geen criterium voor het 10e jaar Typering naar ernst  licht: weinig of niet meer gedragsproblemen dan nodig zijn om de diagnose te stellen en de gedragsproblemen veroorzaken slechts geringe schade aan anderen  Matig: het aantal gedragsproblemen de schade aan anderen liggen tussen ‘licht’ en ernstig  Ernstig: meer gedragsproblemen dan nodig zijn om de diagnose te stellen of de gedragsproblemen veroorzaken aanzienlijke schade aan anderen Voor de groep jongeren, hier beschreven, geldt dat zij geclassificeerd kunnen worden onder de beide varianten van de beschreven gedragsstoornissen. Onderzoek wijst uit dat het type met een begin in de kinderleeftijd meer agressieve symptomen vertoont en ook overeenkomsten heeft met ADHD. Tevens wordt bij deze groep ‘early starters’ ook opvallend vaak een lees- of taalstoornis geconstateerd. Men gaat ervan uit dat deze groep jeugdigen een slechte prognose heeft dan het type dat start in de adolescentie (‘late starters’). Bij deze laatste groep zouden meer stemmingsstoornissen voorkomen maar de prognose is gunstiger. Immers: zij zijn waarschijnlijk beter sociaal toegerust en hadden vaker een betere schoolcarrière. Het ontstaan van gedragsstoornissen is in het algemeen te verklaren vanuit een interactie van een of meerdere kindkenmerken en een of meerdere omgevingskenmerken (W.Matthys, 2000). Een kindkenmerk is bijvoorbeeld: het sociale denken van kinderen met gedragstoornissen vertoont, aldus Matthys, een ontwikkelingsachterstand; ze zijn net als jongere kinderen egocentrischer ingesteld en kunnen zich moeilijk verplaatsen in anderen. Als voorbeeld van een ongunstige omgevingsfactor spreekt Matthys over de weinig meegekregen positieve en inconsequente bekrachtiging van sociaal wenselijk gedrag. Dit laatste is wat steeds te noteren valt vanuit de anamnese van de jongeren die wij voor het polikliniekprogramma zien. Verder noemt Matthys nog als beschermende factoren: een hoge intelligentie, de goede relatie met een ouder, ‘goede vrienden’ en een school die verantwoordelijkheidsbesef en zelfdiscipline hoog in het vaandel heeft staan. Helaas leert hier de ervaring dat van deze beschermende factoren niet veel terug te vinden is wanneer wij diagnostiek doen bij deze groep cliënten. Een uitzondering hierop vormt de verwijzende, betrokken school. De meest gebruikelijke behandelvorm binnen orthopedagogiek en jeugdpsychiatrie is die van een gedragstherapeutisch aanbod: individueel of in een groep met een gestructureerd programma. Ook Matthys pleit voor een gedragstherapeutische aanpak. Hij heeft daartoe ook speciale groepstherapieën ontwikkeld binnen de jeugdpsychiatrie van het UMC (Utrechts Medisch Centrum). De contra-indicaties voor ons behandelprogramma zijn: - middelengebruik - psychotische belevingen - onvoldoende draagvlak in het eerste milieu

5

6 ] 4.Beschrijving van het therapieprogramma (doelen) Voor de jongeren, aangemeld met een primaire gedragsstoornis, ontwikkelden wij, het multidisciplinaire jeugdteam, een Meervoudig Therapieprogramma op de jeugdpolikliniek. Het behandelprogramma voor deze jongeren, een groep van vier, ziet er concreet als volgt uit: -

-

drie groepstherapieën te weten drama, beeldend en pmt (psychomotorische therapie) per week van 1 uur; een individueel psychotherapiecontact, ondersteunend van aard, een keer per week; een oudercursus (door psychiater en gezinstherapeut met als doel het delen van de problemen met hun kind en voorlichting psychopathologie en over het therapieaanbod), gedurende het programma ongeveer 4 avonden; het verplicht bezoeken door de jongere van de interne ZMOK school op het terrein van het jeugdpsychiatrisch centrum voor tenminste 16 weken; op indicatie een andere therapievorm (b.v. ergotherapie of psychofarmaca, gezinstherapie);

Wij gaan ervan uit dat slechts een ‘intentie’ van ouders en kind gewenst zijn om aan dit programma mee te doen. Van echte motivatie is vaak geen sprake is bij de jongere, terwijl de ouders en (de verwijzende) school zich wel gemotiveerd en actief opstellen. De algemene doelstelling hebben we als volgt geformuleerd: -

-

Er wordt een concreet, in tijd gelimiteerd (16 weken) poliklinisch behandelpakket aangeboden, aan een groep van 4 jongeren, dat de mogelijkheid geeft om de negatieve spiraal te doorbreken en te werken aan basale vaardigheden om de jongeren te leren omgaan met hun beperkingen op sociaal terrein. Het intensieve overleg tussen de therapeuten, ouders en met de school is de noodzakelijke basis voor de effectiviteit van het programma. Na afloop van het programma volgt een conclusie en een advies voor vervolgbehandeling.

Wat meer specifiek en ook ‘meetbaarder’ luiden de doelstellingen: 1. Uitstoting thuis en op school wordt voorkomen, eventuele uithuisplaatsing gebeurt op positieve gronden. 2. Basale vaardigheden zijn verbeterd zoals sociale omgangsvormen en het kunnen omgaan met agressie en conflicten. 3. De jongeren maken het programma af en doen hiermee een positieve groepservaring op. 4. Er is na dit programma zicht op ontwikkelingsmogelijkheden en eventuele vervolgbehandeling. Alle therapieën vinden volgens een vast rooster binnen de schoolmuren van de op het terrein van het jeugdpsychiatrische centrum aanwezige ZMOK-school plaats, hetgeen de intentie van de jongeren overigens niet zelden omzet in motivatie. Er is gedurende het programma steeds intensief contact tussen behandelaars en deze school maar de school blijft haar eigen, op het individu afgestemde, onderwijsprogramma geven. Vaak kunnen jongeren na afloop van het programma terug naar de eigen, oude school.

6

7 Een belangrijk uitgangspunt van dit programma is dat gebruik gemaakt wordt van de mogelijkheden van de jongeren. Soms is het zoeken naar een speld in een hooiberg en intensief op zoek gaan naar waar hij nog plezier aan beleeft. Het opdoen van positieve ervaringen binnen een leeftijdsgroep, met de therapeuten, leerkrachten kan een nieuwe ingang geven om volwassenen in het algemeen meer te vertrouwen: een negatieve spiraal wordt niet zelden doorbroken. Dat wil niet zeggen dat ze als de beste vrienden uit elkaar gaan of de therapeut nooit meer zullen vergeten (!)

5. De voorbereiding van de dramatherapie binnen het behandelprogramma (interventies) Inleiding: De nadruk in de verschillende vaktherapieën ligt op ‘samen doen’. De ervaringen hiermee kunnen ondersteunend zijn voor het zelfwaardegevoel van de jongeren die vaak een ‘geschiedenis’ hebben van veel ruzie, schoolmislukkingen en uitstoting uit peer-groups of contacten met peers die een negatief effect hebben gehad (horen bij een ‘gang’, drugs, stelen). Het opdoen van een positieve groepservaring staat dan ook voorop. In dit onderdeel zal alleen het werken binnen dramatherapie beschreven worden. Dat begint bij informatie over deze therapievorm aan jongere en ouders (schriftelijk en mondeling): Het aanbod in deze therapievorm zal veelal bestaan uit het rollenspel. Binnen de veiligheid van de rol bestaat de mogelijkheid om spelplezier te ervaren en nieuwe ervaringen op te doen in het spelen met elkaar. Deze ervaringen zullen met name liggen op het gebied van samendoen: afspraken maken, iets met elkaar bedenken, doen en afmaken. Na afloop is ruimte voor het napraten van het gespeelde. Ervaringen over het spelen met elkaar worden uitgewisseld, rollen worden vergeleken met ‘rollen’ buiten de therapie en er kunnen ‘experimenten’ voor volgende rollenspelen worden besproken. Voorafgaand aan deelname in een groep zijn er twee observatiezittingen bij de dramatherapeut. Behalve dat het diagnostisch materiaal oplevert over de jongere in een min of meer ‘vrije’ situatie, worden ook de mogelijkheden ingeschat voor wat betreft: - deelname in een dramatherapiegroep van vier deelnemers - het opbouwen van een werkrelatie met de therapeut - omgang met het dramamateriaal (vormgeving, expressie) - een ingang gevonden kan worden met betrekking tot dramatisch spel - scheiding spel / realiteit - verplaatsen in de ander (rolwisseling) Nadat de groep is samengesteld, er individuele doelstellingen zijn geformuleerd voor alle therapieonderdelen, een plaats op de interne school is geregeld, ontvangen de vaktherapeuten met hun co-therapeut (meestal een arts-assistent) de individuele leden van de groep voor een intakegesprek. Er wordt voor gekozen in dit gesprek iedere jongere de gelegenheid te geven kennis te maken met het therapeutenkoppel en samen met hen de doelen, zij het zeer marginaal, op te schrijven waaraan gewerkt kan gaan worden binnen de dramatherapie. Ook wordt de ‘basis’ van een werkrelatie gelegd door middel van afspraken over plaats, tijd en groepsregels.

7

8

Een schets van de observaties drama met Pascal Pascal (14) is bij de 1e observatie drama stoned. Hij geeft dit toe na een opmerking van de dramatherapeut. Vanmorgen om 7 uur al met vrienden staan blowen op de hoek van de straat. Pascal is nerveus, gejaagd. Dit beeld wordt afgewisseld met dat van een verlegen en kwetsbare tiener. Hij ziet er fysiek vermoeid en onverzorgd uit. Heeft brandplekken van peuken op zijn onderarm, resultaat van een weddenschap. Wanneer ik hem het dramamateriaal laat zien in de vorm van een rondleiding, sjokt hij, handen in zijn zakken, achter mij aan. Bij de verkleedkleding blijft hij bij de trouwjurk staan. ‘Moet ik die trouwjurk ook aan?’. Ik reageer en probeer hem niet af te schrikken: ‘Je moet hier niks’. Tot mijn stomme verbazing draait hij zich om en mompelt:’ OK, ik ben weg, doei’. Pascal loopt naar de hal richting voordeur en is in no time op de fiets verdwenen. Ik blijf verbijsterd achter. Had ik de trouwjurk weg moeten halen? Had ik kunnen voorzien dat hij zo’n weerstand had? Ik nodig hem een tweede keer uit en ben meer op mijn hoede. Ik laat hem, standaard opdracht in de 2e observatie, een sociogram op de grond leggen van dramamateriaal. Deze aanbieding doe ik om de jongere wat vertrouwd te maken met de ruimte en mij levert het veel informatie op hoe ze hun omgeving en de mensen om hen heen beleven. De trouwjurk heb ik weggehangen (!) Bij Pascal, die dit keer niet onder invloed is, ligt er als symbool voor hemzelf een cd en verder liggen er speelkaarten voor vader. Moeder ontbreekt in het sociogram (ouders zijn gescheiden, Pascal woont bij vader en stiefmoeder). Er liggen nepbloemen voor stiefmoeder. Verder een knuffel voor de kat (het meest dichtbij hemzelf neergelegd), een grote knuffel voor zijn stiefbroertj van 10 jaar, een ketting voor oma en een pet voor zijn biologische broer, 15 jaar (woont ook bij vader). Hierna doen we (ook standaard) een rolwisseling: Pascal kiest een van de personen uit die hij heeft neergelegd. De spelvorm is een interview. In de rolwisseling krijg ik een beeld van hoe Pascal zichzelf ziet door de ogen van zijn broer Duco. Hij praat als Duco over zichzelf als iemand die altijd boos is, met deuren smijt, onverschillig door het leven gaat. De hulpeloosheid van Pascal komt door Duco goed op de voorgrond te staan. Iets dat Pascal mij in het ‘echt’ niet gauw zou vertellen. Dan presenteert Pascal zich voornamelijk als stoer en ‘mij krijg je niet gek’. In de rolwisseling is sprake van enig ‘controleverlies’ hetgeen Pascal meer dingen laat zeggen over zichzelf. Wel ontwijkt hij ieder oogcontact. Wanneer de arts-assistent en ik Pascal enkele weken later zien voor de definitieve groepsintake kan Pascal de volgende doelen met ons formuleren waar hij met name aan wil werken in dramatherapie. Ze lijken rechtstreeks uit die rolwisseling met Duco te komen: ‘ ik wil dat het goed blijft gaan met niet boos worden’ en ‘dat het goed gaat met de anderen (bedoeld worden de anderen met wie hij het therapieprogramma gaat volgen) op school’.

Theoretisch referentiekader Als theoretisch referentiekader hanteert de dramatherapeut voor deze doelgroep een multimethodische uitgangspunt. Dat wil zeggen dat zij zich van meerdere ‘markten’ thuis moet weten. Soms zal zij (vaak gedwongen) negatief gedrag afkeuren en positief gedrag bekrachtigen (gedragstherapeutische interventies). Dit laatste zal met name gedaan worden in

8

9 situaties die de veiligheid van de groep moeten garanderen (bijvoorbeeld bij lijfelijk geweld of het kapot maken van therapiemateriaal). Echter zij gebruikt dan alleen interventies die vanuit de gedragstherapie bekend zijn om zodoende op de zich daartoe lenende momenten nieuw gedrag te stimuleren en oud gedrag te sanctioneren (dit kan zelfs zover gaan dat het therapie-uur wordt afgebroken, zie voorbeeld verderop). Ook vanuit de humanistische psychologie kan de dramatherapeut tot handelen binnen haar medium overgaan. Langley is hier heel duidelijk in. Zij zegt dat drama primair gericht is op de persoonlijke groei van de individuele persoon als deel van de groep. Binnen drama wordt de cliënt geconfronteerd met de vraag:’stel dat, wat dan?’. Hij kan vervolgens, met behulp van de therapeut exploreren, experimenteren, alternatieven uitproberen. Het antwoord op de vraag ‘wat dan?’ wordt altijd gezocht via handeling en interactie. Zo wordt het mogelijk om de eigen ervaring met anderen te delen in dit geval groepsgenoten. Langley gelooft dat de mens binnen drama aangesproken wordt op zijn inventiviteit, waardoor hij betere oplossingen weet te vinden voor de spanning die tussen hem en zijn omgeving bestaat. Ook legt Langley de nadruk op het belang van plezier in dramatherapie. Ze noemt het als een basisvoorwaarde. Pas dan kan het handelen van de cliënt verrijkt worden met nieuwe mogelijkheden, die via spel geactualiseerd worden(Langley 83).

6. Dramatherapie in een groep (interventies) Hoewel dramatherapeuten erom bekend staan flexibel en improviserend op hun best zijn, is het juist bij deze groep jongeren een must om en een structuur aan te brengen binnen de therapie en mogelijkheden tot ‘groei’ te bieden. Bij de doelgroep waarover hier geschreven wordt kiest het behandelteam voor groepstherapie. In het algemeen is in groepstherapieland een ‘gulden regel”: geen positieve groepservaringen, geen indicatie voor groepstherapie. Dit omdat slechte groepservaringen zich meestal herhalen bij het insteken in nieuwe groepen (alsof clienten dit ‘oproepen’). Maar ook omdat inbedding in een leeftijdsgroep kennelijk nooit gelukt is. Een individueel traject, eventueel voorafgaand aan groepsdeelname is dan meestal een goed alternatief. Voor deze groep wordt toch voor dramatherapie in een groep gekozen (evenals in beeldendeen psychomotorische therapie). Het is een geforceerde zaak om jongeren zo intensief met elkaar 16 weken lang te confronteren met elkaar. Althans zo lijkt het. De praktijkervaring leert anders. Juist het samen in de schoolklas zitten, met elkaar de ‘uitzondering’ zijn (ze gaan als groep uit de klas naar de therapie) geeft een gemeenschappelijkheid. Het gevoel ‘in hetzelfde schuitje’ te zitten, overheerst in het begin. Ze zien veel van elkaar in de drie groepstherapieën door de week heen. Smeijsters schrijft over de groepspsychotherapie van Yalom die zo inspirerend is geweest voor creatieve therapie in groepen. Deze vorm van groepstherapie komt voort uit de humanistische psychologie. Yalom noemt o.a.als therapeutische factoren van de groepspsychotherapie:  experimenteren met nieuw gedrag door imitatie van medecliënten  corrigeren van interactiepatronen die bestonden in de eigen familie (zoals afhankelijkheid, competitie, coalitievorming);  bij de groep horen  ontladen van gevoelens

9

10 De therapeutische factoren van Yalom kunnen zonder enige moeite naar de creatieve groepstherapie vertaald worden. Alleen bij een doelgroep als deze is het veel water bij de wijn doen. Toch is het met deze basisattitude dat ik ook in deze moeilijke doelgroep probeer het medium drama tot zijn recht te laten komen. Want het gevoel bij een groep te behoren, een werkelijk nieuwe ervaring voor deze jongeren, kan zich in dramatherapie manifesteren omdat cliënten zich tegelijkertijd in het medium drama kunnen uitdrukken. (Smeijsters 2000). Bion en Winnicott hebben het therapeutische klimaat in de groep beschreven met termen als ‘containing’ en ‘holding’ waarmee ze bedoelen dat een groep zo veilig moet zijn dat de groepsleden hun ervaringen durven exploreren.In groepstherapie vervult de groep de functie van container: alle ervaringen, alle uitingen van ongenoegen, alle ontladingen mogen in de groep worden geuit en mogen er blijven, worden geabsorbeerd door de groep. Vervolgens garandeert het programma als geheel, dus niet alleen de dramatherapie, een zekere holding voor de jongeren: veel hulpverleners spreken dezelfde taal.

7. Dramatherapie: de aanbiedingen (interventies) Terug naar de praktijk in het dramalokaal. De aanbiedingen voor 16x drama staan in principe op papier maar daar kan van afgeweken worden. Het is slechts een richtlijn voor het proces van de groep. Globaal is er het volgende programma voor 16 keer dramatherapie: -

1e zitting: huis bouwen, inrichten, evt. rol kiezen 2e: winkel maken, kopen bij elkaar 3e: dierentuin 4e: talkshow 5e: journaal 6e: vrije keuze (evt. playbackshow) 7e: reclamespots 8e deuraanbel spel (tevens tussen evaluatie: individuele doelen herhalen) 9e: situaties improviseren 10e: vervolg improviseren b.v. met ‘begin- en eindzin’ 11e: De Veerman (terug naar individuele behoeftes) 12e: vrije keuze groep 13e restaurantbezoek met ‘geheime’ opdrachten

10

11 -

14e vrije keuze groep 15e vrije keuze groep 16e feestelijke afsluiting met eten, drinken, evaluatie, evt. herhaling favoriet spel van de groep

Zoals uit de opbouw te zien is zijn de aanbiedingen in het begin individueel gericht. Het idee is dat eerst ieder zich binnen een eigen kader (huis, hut) veilig moet voelen om van daar uit de stap naar de ander te kunnen doen. De keuze om een hut te bouwen in zitting 1 is geen toevallige. Ook Paula Gilles schrijft in haar artikel ‘Hutten bouwen in groepstherapie’ (NVCT tijdschrift 2000-2) over het ‘zichtbare ongemak van kinderen met problemen in het contact met leeftijdsgenoten tijdens de eerste bijeenkomst’. Kinderen kunnen zich met behulp van deze structuur geoorloofd afzonderen en tegelijk kunnen ze opgaan in de groep zonder dat een van hen zich meteen duidelijk moet profileren. Interacties worden uitgesteld, er wordt een plaats gecreëerd voor zichzelf, te midden van de anderen. Die uitnodiging voor de vervolgstap naar een groepsgenoot volgt concreet al in zitting 2 waarbij gevraagd wordt bij elkaar iets te kopen. Bovendien is de eerste zitting ook bedoeld voor de jongeren om op eigen houtje het lokaal en het materiaal te ‘verkennen’, want alle materiaal wordt aangeboden. Tegelijk kunnen de therapeuten zien hoe de groepsleden op elkaar reageren, of en hoeveel ruimte ze in (durven) nemen en waar de affiniteiten van de jongens liggen. Het voorbeeld aan het begin van dit hoofdstuk vanuit de eerste zitting laat zien hoe, in dit geval Sjoerd (14 een zogenaamde ‘early starter’, met ADHD) zich ‘stort’ op alles dat de dramatherapie in huis heeft aan spullen. Het kost hem moeite om specifiek materiaal kiezen en hij sleept dan ook een heleboel zijn hut in. Dit is exemplarisch voor de 1e keer drama met deze doelgroep: het hebben van veel materiaal is belangrijk, dan bén je iemand. Ook de vijandigheid van Sjoerd t.a.v. de therapeut wordt duidelijk: niet alleen moet die oprotten maar hij wordt ook op een lijn gesteld met alle volwassenen in deze wereld die vooral uitgeroeid moeten worden. Het kenmerkt het wantrouwen van Sjoerd op het moment dat hij in therapie komt. In zijn geval was hij ook net verhuisd van Brabant naar Utrecht en hij voelde zich behoorlijk ontheemd. Maar het kan ook anders, zoals in het geval van Pascal (14) uit dezelfde groep: Pascal kan niets bedenken om een hut mee te bouwen. Ondanks alle materiaal dat er aanwezig is, loopt hij doelloos rond. Hij moppert dat hij naar buiten wil. Uiteindelijk gaat hij zitten met zijn ellebogen op zijn knieën en zegt niks meer. Het is duidelijk dat Pascal tot niets te bewegen is deze eerste keer. De co-therapeut gaat naast Pascal op het podiumblok zitten en begint een praatje. Uiteindelijk komt Pascal er op uit dat hij de fase van huisbouwen overslaat maar wel een fietsenmaker wil zijn. Dit ligt dicht bij de realiteit omdat hij als bijbaantje bij een fietsenmaker werkt. Het is een van de weinige plekken waar Pascal op dit moment geen conflicten heeft. De co-therapeut biedt aan met hem een werkplaats te maken maar dat gaat Pascal veel te ver: ‘ik blijf hier wel zitten’. De therapeut brengt hem een gereedschapkist en Pascal kan de verleiding niet weerstaan daar in te gaan rommelen. Dit doet hij gedurende de hele zitting. Het laatste kwartier wordt ieder in zijn huis door een van de therapeuten geïnterviewd. Terwijl Sjoerd voor iedereen hoorbaar zijn professor Schwanze vormgeeft, mompelt Pascal alleen voor de therapeut enkele antwoorden op zijn fietsenmaker zijn.

11

12 In het geval van Pascal is meteen na de eerste zitting duidelijk dat hij niet van plan is zich in wat voor doe-alsof situatie dan ook te begeven. Hij wil wel de realiteit in zijn spel brengen. Opvallend is dat hij een plek laat zien waar hij iets positiefs aan beleeft: hij wordt gewaardeerd door de fietsenmaker en is bereid hard voor hem te werken. Voor de therapeuten is dit een indicatie dat, hoeveel afweer Pascal ook laat zien, hij in staat is om een positieve werkrelatie met een volwassene te hebben. Vanuit de literatuur is de fase van de middenadolescentie (14-16 jaar) bij uitstek de fase waarin de centrale ontwikkelingstaak die van het ontwikkelen van een eigen identiteit is (De Wit 1989). Een stormachtige fase waarbij het voor ouders en school vaak moeilijk te onderscheiden is wat de eigen aanleg is van de adolescent en wat geduid kan worden als puberteit. Dit laatste is een patroon van gedragingen die tot doel hebben de ontwikkelingstaak waar De Wit het over heeft uit te voeren. Daartoe ‘vecht’ het zich willen onderscheiden van de ander, de ouder of de autoriteit met het ‘ergens bij willen horen’ (peergroup). Soms gaat dit gepaard met nogal heftig verzet om zodoende zich los te kunnen maken van ouders en hun patronen om toewending naar peers (gelijkgestemden) mogelijk te maken. Wanneer we spreken over faseversterkte problematiek bedoelen we dat de puberteit zich wel erg heftig roert. Sommige delen van de, in ontwikkeling zijnde persoonlijkheid, krijgen de kans om nu tot volle bloei te komen. Bij gedragsproblemen, soms uitmondend in een gedragsstoornis volgens de DSM IV is de grens van wat ouders en school kunnen ‘verdragen’ veelal overschreden.

In het programma dat de dramatherapie volgt zijn momenten terug te vinden dat de groep zelf kan kiezen. Lukt haar dit niet dan kan een warming-up enthousiasmeren voor een specifieke spelvorm of kunnen de therapeuten inspelen op de actualiteit en scènes uit de realiteit voorstellen te spelen. Meestal, zo leert de ervaring, is er een terugval halverwege de 16 weken naar meer individueel gericht spel. Er is wat meer vertrouwdheid in de groep, de posities van leider, volger zijn duidelijk en er is, uit angst voor teveel openheid en disclosure, een beweging naar meer individueel spel te bemerken. Hier gaat ook de eerst ‘therapieontrouw’ een rol spelen: jongeren melden zich nogal eens ziek. Na deze fase komt er toch weer meer toewending tot elkaar (we gaan naar de afbouw van de therapie toe) en keert de groep zich vaak tegen de therapeuten. Rebelleert, zoekt naar een vorm van protest tegen de aanbiedingen en belandt eigenlijk in een ‘uitgestelde’ autoriteitsfase. Dit is binnen dit behandelprogramma zoals hier beschreven ook de hoogst haalbare fase. Komt in een ‘gewone’ groepstherapie de groep door die fase heen, dan ontstaat er meer cohesie en vertrouwelijkheid. Echter bij deze doelgroep is de groep in een snelkookpan: de fases worden onafgewerkt weer verlaten voor een volgende. In de relatie met de therapeuten is het in deze 16 zittingen zaak een goed evenwicht tussen afstand en nabijheid tot stand te brengen. Te dichtbij hen staan zijn de jongeren vanuit hun ervaring met negatieve bekrachtiging niet gewend. Ze zullen bij teveel empathie of toenadering het contact afhouden en zelfs zich vijandig afkeren. Bij een ‘gepaste’ afstand, een functioneel contact, zal de jongere beter kunnen profiteren van de beschikbaarheid van de therapeut. Soms bestaat die alleen in het helpen bouwen van een decor. Zoals gezegd vinden wij het een goed teken als de groep elkaar vindt in bijvoorbeeld therapeutje pesten, al heeft dit ook zijn grenzen zoals in het volgende voorbeeld.

12

13

We zijn een 5-tal keren bij elkaar geweest. De arts-assistent Harmen heeft een nieuwe, opvallende trui aan. Door de informele leider Peter uit de groep wordt gevraagd waar hij die trui gekocht heeft. Harmen kiest ervoor (afstand houdend) om te antwoorden: ik vind dat ik dat niet hoef te zeggen. Een wat ongelukkige manier van afstand nemen misschien op dit moment maar Harmen werd volledig verrast door het persoonlijke van de vraag. Hij bloost ervan. Er wordt door de groep hard gelachen. De trui wordt door iedereen, in navolging van Peter belachelijk gemaakt. Harmen wordt nerveus. De dramatherapeut grijpt in met ondersteuning van haar co-therapeut maar het maakt het alleen maar erger. Peter: ja, ga hem maar verdedigen, kan die dat zelf niet? Kijk eens hoe rood hij wordt! Het gaat van kwaad tot erger: de groep is niet meer in staat nog open te staan voor de therapiezitting die nog moet beginnen. Er ontstaat een gespannen sfeer tussen therapeuten en groepsleden (4 jongens). Harmen trekt het niet meer. We overleggen even kort en besluiten de zitting af te breken. We leggen uit dat er geen klimaat is om te werken vandaag. Volgende week beter. De groep druipt boos af. Later in de week volgt een gesprek tussen therapeuten en groep en de week erop kan weer gewerkt worden. Over het algemeen zijn de laatste zittingen voor de jongeren en de therapeuten geen gemakkelijke: de jongeren weten dat ze weer zonder elkaar in de groepstherapie te zien straks in de klas zitten. De gezamenlijkheid valt weg, er wordt weer afstand genomen ten opzichte van elkaar. Ook de therapeuten zien ze niet meer en er ontstaat automatisch verwijdering in het contact. In de afgelopen jaren is gebleken dat in deze laatste fase voor de meeste jongeren een advies gegeven kan worden om mee te doen (apart van elkaar) in een reguliere (drama)groep op de polikliniek. Het meedoen in het programma ‘meervoudige behandeling’ is een pretherapeutische behandeling geweest waarvan de echte vruchten daarna geplukt kunnen worden. Voor de jongeren wordt het meedoen in een dergelijke vervolggroep als een ‘promotie’ ervaren. Ook indicaties voor individuele therapieën kunnen gesteld worden. Dit betreft dan vaak een vaktherapie of een individuele psychotherapie. Meestal maakt de jongere het schooljaar op de interne school af en gaat dan weer naar zijn oude school terug. De ouders kan nog geadviseerd worden gezinstherapie of ouderbegeleiding te volgen. Voor de drama- en haar co-therapeut zit de klus erop. Meestal is het voor de artsassistent een bijzondere ervaring geweest jongeren in een ‘vrije’ situaties (anders dan in een gesprekscontact) mee te maken. Het ‘extra’ van een groep mee te kunnen doen binnen een vaktherapie wordt ervaren als een verrijking binnen het blok kinder- en jeugdpsychiatrie dat zij doen voor hun specialisatie tot psychiater. Voor de dramatherapeut trekt het 16-week durende programma een zware wissel op de rest van de activiteiten omdat veel voorbereiding op en overleg over de therapie een gegeven is. Bovendien stelt het hoge eisen aan het hanteren van het medium drama: het is dramatherapie op de vierkante centimeter!

13

14

8. Samenvatting en conclusies In dit hoofdstuk wordt dramatherapie in een groep beschreven zoals dit aangeboden wordt in een jeugdpsychiatrische polikliniek aan jongeren van 14 jaar en ouder die forse gedragsproblemen (soms met ADHD) hebben. Zij zijn verwezen vanuit het voortgezet speciaal onderwijs en komen in aanmerking voor een voor hen speciaal ontworpen behandelprogramma: meervoudige behandeling. Deze behandeling, met een minimum aan motivatie van de cliënten, bestaat uit een intensief poliklinisch pakket (drie groepstherapieën te weten pmt, beeldend en drama, 1 psychotherapeutisch contact en een oudercursus, plaatsing voor minimaal 16 weken in de interne ZMOK school) en heeft als doel de jongeren een positieve groepservaring te geven, hen minimale hantering van sociale normen bij te brengen en ervoor te zorgen dat zij niet uit huis geplaatst, c.q. van school gestuurd worden. Na het volgen van dit programma gaat de jongere in principe terug naar de eigen (verwijzende) school. Er wordt naar aanleiding van het meervoudige behandelprogramma een vervolgadvies gegeven aan ouders en jongere op de jeugdpolikliniek. Voor de dramatherapeut betekent dit werken met overwegend ongemotiveerde jongeren een forse aanpassing van de methodiek. Het geven van dramatherapie wordt vanuit het theoretische perspectief als multimethodisch beschreven. Vanuit de praktijk van de dramatherapie blijkt dat deze therapievorm, dankzij veel flexibiliteit, aanpassing van het programma en gebruik makend van de kennis van de groepspsychotherapie, een nuttige bijdrage kan leveren aan de perspectieven op de sociaalemotionele ontwikkeling van deze jongeren. Dramatherapie aan deze jongeren vereist kennis van psychopathologie in het algemeen en van gedragsstoornissen in het bijzonder vanuit de DSM-IV classificering. Verder zijn een intensieve samenwerking binnen een multidisciplinair team en met de interne ZMOK school voorwaarden tot het slagen van dit programma. Voor de dramatherapeut betekent dit programma inhoudelijk vaak werken op de vierkante centimeter en concessies doen aan het gegeven dat de relatie met de cliënt slechts een functionele kan zijn met aandacht voor ‘gepaste’ afstand en nabijheid.

14

15

LITERATUUR -

-

Antisociaal gedrag bij jeugdigen, Determinanten en interventies, Redactie H.van Leeuwen, W.Slot, M.Uijterwijk, uitg.Sweets, april 2001 Wit, De en Van der Veer, Psychologie van de adolescentie, Intro, Nijkerk, 1991 Matthys, W., Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen, in Kinder- en Jeugdpsychiatrie Onderzoek en Diagnostiek, F.C.Verhulst, F.Verheij (red),Van Gorcum 2000 Smeijsters, H. Handboek Creatieve Therapie, uitgeverij Coutinho 2000 Gilles, P. Hutten bouwen in groepstherapie, NVCT tijdschrift 2000-2 Langley, D.M. & Langley G.E., Dramatherapy and psychiatry, Croom Helm, London, 1983 Verheij, F. en van Doorn, E.C., Diagnostiek bij leer- en gedragsproblemen op school, Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Onderzoek en diagnostiek, van Gorcum, Assen 2000 Gunning, W.B., Aandachtstekort-/hyperactiviteitstoornissen, Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Onderzoek en diagnostiek, van Gorcum, Assen 2000 Cimmermans, G. en Boomsluiter J., Handboek Dramatherapie, Hogeschool Nijmegen, 1992

Bijlage G.A.Dijkhuizen is dramatherapeut\supervisor en werkzaam bij Kinder- en jeugdpsychiatrisch centrum Fornhese, onderdeel van de Symforagroep te Amersfoort

15