Kijken op afstand een leerzaam alternatief
Onderzoek naar de effectiviteit en efficiency van Koala telecare en telecure
Publieksversie van het eindrapport RuG/RHO ‘Kijken op afstand, een leerzaam alternatief’
‘In het najaar van 2006 raken wij als onderzoekers van de Rijksuniversiteit Groningen, RuG/RHO, betrokken bij Koala. De naam staat voor ‘Kijken op afstand, een logisch alternatief’. Koala is een grote proef op het gebied van telecare en telecure in Groningen. Onze rol is de gang van zaken, inclusief de resultaten, wetenschappelijk te volgen en de inzichten te consolideren. Het was voor ons een leerzaam project. Wij hopen dat we met het rapport een deel van de leerelementen hebben kunnen vastleggen. Iedereen hartelijk dank! Het was van waarde voor de wetenschap en wij hopen dat het voor de praktijk van nut is.’ Albert Boonstra Manda Broekhuis Marjolein van Offenbeek Wim Westerman Jacob Wijngaard Hans Wortmann Groningen, juli 2008
-2-
INHOUD Préambule Samenvatting 1 Koala, project en onderzoek 2 Implementatie Eén doel en helder omschreven zorgdiensten vereenvoudigen implementatie 2.1. Partijen rond Koala 2.2 Analyse implementatieproces 2.3 Doelen van Koala 2.4 Context 2.5 Proces 2.6 Systeem 2.7 Conclusies en aanbevelingen 3 Koala Care Nauw gespecificeerde zorgdiensten kunnen tot doelmatigheid leiden 3.1 Toepassing en aansluitingen 3.2 Onderzoeksmethode 3.3 De resultaten 3.3.1 Contact 3.3.2 Analyse gebruikspatronen en effecten op zorgconsumptie 3.3.3 Toegevoegde waarde voor cliënten 3.3.4 Evaluatie van Koala als systeem 3.4 De waarde en beperkingen van het onderzoek 3.5 Conclusies en aanbevelingen 4 Koala Cure Gebruikers hopen op continuering 4.1 De processen 4.2 Het effect van Koala op de cure-processen 4.3 Gebruikerservaringen 4.4 Conclusies en aanbevelingen 5 Medisch Service Center (MSC) Cliënten positief over contacten met MSC 5.1 Onderzoeksmethode 5.2 Beschrijving MSC 5.3 Vraagontwikkeling 5.4 Competenties en coördinatie 5.5 Performance huidig MSC 5.6 Conclusies en suggesties voor verder onderzoek 6 Bedrijfseconomische evaluatie Tijd nog niet rijp voor harde uitspraken over economische haalbaarheid 6.1 Economische evaluatie 6.2 Bedrijfseconomische evaluatie 6.3 BE-analyse per dienst 6.4 Conclusies 7 Literatuurlijst
-3-
-4-
PréAmbule Uniek experiment, ook internationaal Ad Scheepbouwer van KPN en bestuursvoorzitter Roger van Boxtel van Menzis kunnen worden beschouwd als belangrijke krachten achter het initiatief om ICT intensiever in te zetten bij zorgprocessen. In juni 2006 presenteert een commissie onder voorzitterschap van Scheepbouwer een rapport, getiteld ‘Sneller Beter – Innovatie en ICT in de curatieve zorg’. Dit rapport bepleit inzet van ICT om zorg doelmatiger en effectiever te maken. Om dit te realiseren richten KPN, zorgverzekeraar Menzis en zorgorganisatie Sensire/Thuiszorg Groningen op 15 maart 2006 de stichting Koala op. Koala staat voor ‘Kijken op afstand, een logisch alternatief’. Met subsidie van het programma Maatschappelijke Sectoren en ICT en bijdragen van de drie participerende organisaties wil men tijdens de startfase vijftienhonderd zorgcliënten in de provincie Groningen zeven dagen per week en 24 uur per dag de mogelijkheid bieden om via hun eigen tv contact te leggen met verpleegkundigen in een Medisch Service Center. Het doel is om – met behoud van kwaliteit - de zorg efficiënter te maken. Nieuw is dat zowel cure- als care-cliënten vanuit één Medisch Service Center (MSC) worden bediend.
Samenvatting Het onderzoek De Rijksuniversiteit Groningen (RuG/RHO) voert een wetenschappelijk onderzoek uit tijdens de introductie van Koala in de provincie Groningen in 2007 en 2008. Het onderzoek richt zich zowel op de doelmatigheid van de zorg, inclusief eventuele substitutie-effecten, als op de ervaringen van cliënten, patiënten en zorgverleners. De medische doeltreffendheid van Koala valt buiten dit onderzoek. Het onderzoek richt zich ondermeer op de manier waarop de invoering plaatsvindt en de acceptatiegraad van de faciliteiten door cliënten en patiënten, inclusief perceptie van de geleverde zorgkwaliteit. Daarnaast onderzoekt de RuG op welke wijze een Medisch Service Centrum (MSC) organisatorisch kan worden vormgegeven om de zorgverlening optimaal te ondersteunen.
Omdat Koala voor verschillende patiëntgroepen is ingevoerd, heeft de proef voor de diverse stakeholders een verschillende betekenis. Daardoor is Koala als geheel niet eenduidig te positioneren. De keuzes die partijen hebben gemaakt – bijvoorbeeld rond het doel, de te leveren diensten en organisatorische aanpassingen - waren niet altijd consistent. Het project moest bovendien binnen een bepaalde tijd worden afgerond, waardoor tijdsdruk ontstond. Vandaar dat de resultaten met de nodige nuances worden gepresenteerd. Daarnaast gaat het om experiment dat relatief grootschalig is, maar dat toch altijd iets kunstmatigs en vrijblijvends heeft. Zo hebben zorgleveranciers hun processen en dienstverlening bijvoorbeeld niet allemaal meteen aangepast aan de nieuwe mogelijkheden. Dit beperkt generalisatie van de resultaten. Vooral de economische analyse heeft mede daarom een voorlopig karakter. -5-
Implementatie Hoewel invoering van Koala technologisch gezien eenvoudig is, is het toch een complex proces. Tijdens de proef willen de initiatiefnemers bijvoorbeeld in korte tijd een aanzienlijk aantal aansluitingen realiseren. Dit leidt tot een werkwijze die kan worden gekarakteriseerd als technology push. Deze aanpak verklaart ondermeer waarom de acceptatie van Koala bij cliënten varieert, ondanks het feit dat goede zorg wordt geboden. De werkwijze van de technology push past goed wanneer er een medische noodzaak bestaat tot monitoring. Denk aan chronisch zieken en de dienst ‘monitoren van de patiëntconditie’. De hier gehanteerde aanpak werkt echter niet goed bij gevarieerde doelgroepen en diensten.
Daarnaast gaat de implementatie gepaard met kinderziekten. De termijn waarop de apparatuur bij de cliënt thuis wordt geleverd is in het gunstigste geval drie weken. Dit is van invloed op de acceptatie door cliënten en hulpverleners. Ook de invoeringsstrategie binnen diverse organisaties wordt gekenmerkt door de technology push. Tijdens de installatie bij patiënten leidt de combinatie van dit alles tot wisselende attitudes bij zorgverleners. Dit resulteert in een gevarieerd beeld rond de tevredenheid over Koala.
Thuiszorgcliënten Cliënten bij wie Koala is geïnstalleerd, worden geselecteerd vanuit de zorgteams van Thuiszorg Groningen. Het gaat om een selecte populatie en daarmee is het onderzoek geen aselecte steekproef. Deze cliënten hebben bovendien ingestemd met de installatie. Bij het deelonderzoek ‘care’ is een controlegroep betrokken, waarvan de zorgconsumptie voor invoering van Koala statistisch overeenkomt met de groep Koalacliënten. Op basis hiervan kan een aantal substitutie-effecten van Koala goed worden beoordeeld. Het natuurlijke verloop onder de geselecteerde groep is groot. Dagelijks verhuizen cliënten naar een zorginstelling of ze overlijden.
De tevredenheid over Koala Care is wisselend. Sommige deelnemers aan de proef zijn enthousiast. Velen zijn min of meer neutraal, maar er zijn ook cliënten die Koala nutteloos noemen. De kwaliteit van via Koala geleverde zorg is hoog. Dit vindt niet alleen de cliënt, maar ook de medewerker. Het gebruik van Koala is voornamelijk van medische of zorginhoudelijke aard. De gesprekken duren meestal slechts enkele minuten. Koala wordt vooral gebruikt tijdens kantooruren. In het weekend gaat het meestal om vragen overdag en in de vroege avond. In grofweg 59% van de gevallen waarin Koala wordt gebruikt kan substitutie plaatsvinden van andere zorgactiviteiten. Daarvan heeft een groot deel, zo’n 39%, betrekking op substitutie van bezoek door een verpleegkundige. Het gebruik van Koala verschilt. Een aantal cliënten maakt zeer frequent gebruik van Koala, de overgrote meerderheid nauwelijks. De substitutieeffecten zijn daarom vooral toe te schrijven aan enkele ‘veelbellers’.
-6-
Drie specialismen De cure-patiënten bij wie Koala wordt geïnstalleerd, zijn geselecteerd door specialisten, huisartsen en IPT Medical Services. Het is dus geen aselecte steekproef, maar een uitgeselecteerde populatie van patiënten met hartfalen (CHF), diabetes (DM) en COPD . Elk specialisme en elke huisarts heeft andere verwachtingen van Koala en definieert andere doelen. Dit leidt steeds tot een andere rol van het Medisch Service Center (MSC) en vraagt om voorzichtigheid bij algemene conclusies. Ook in deze groep is het natuurlijke verloop groot. Niet alleen wegens sterfte, maar eveneens wegens verhuizing naar een verpleeghuis. Het gebruik van Koala voor deze groepen is vanuit medisch oogpunt soms duidelijker gedefinieerd en vaak beter geprotocolleerd dan bij care, maar niet altijd. Koala heeft hier vaak de functie van geautomatiseerde overdracht van monitoringgegevens van patiënt naar medisch specialist. Video-interactie is daarmee niet het enige doel en misschien niet eens nodig. Wanneer telecare nieuwe diensten aanbiedt, bijvoorbeeld een nieuwe manier van monitoring, is substitutie niet aantoonbaar. Dit geldt bij Koala voor COPD.
De tevredenheid over Koala in de cure-sector is eveneens groot, zo rond de 80%. Slechts een enkeling is ontevreden. Ook de kwaliteit van de geleverde zorg is goed. Bij twee van de drie groepen treden duidelijke substitutie-effecten op tussen de eerste en tweede lijn. Monitoring via Koala betekent dat bezoek aan de polikliniek niet nodig is. Er is echter nauwelijks sprake van kruisbestuiving. De patiëntgroep die is onderzocht in cure maakt weinig gebruik van de voorzieningen, zoals beschreven onder care. Er is wel overlap tussen verschillende cure-groepen onderling, zo’n 40%. Bij sommige patiëntgroepen is het contact via Koala routinematig. De toegevoegde waarde van video ten opzichte van de telefoon lijkt beperkt. Toch blijkt uit het tevredenheidsonderzoek onder patiënten veel waardering voor visueel contact. Hulpverleners noemen voorbeelden van meer doelmatige zorg dankzij de video.
Het Medisch Service Center (MSC) Het Medisch Service Center (MSC) dat bij Koala is gebruikt, is onderdeel van het bestaande Medisch Service Center van Thuiszorg Groningen. Het gaat om een infrastructuur met 24-uurs service, zodat de kosten niet alleen voor rekening van Koala zijn. Het Koala onderdeel is wel speciaal gecreëerd voor dit project. Bij de economische analyse is het dus van kardinaal belang om te kijken of de kosten van het MSC worden gedekt door substitutie-effecten.
Bij inrichting van een MSC, waarbij gebruik wordt gemaakt van beeld/geluid communicatie, heeft men een groot aantal opties. De inrichting is allereerst grotendeels afhankelijk van de groepen aan wie men de levering van care en cure wil ondersteunen. Vervolgens is dit afhankelijk van welk kanaal men daarvoor wil inzetten, de doelen die men voor ogen heeft en de belangrijkste prestatie-indicatoren. Bij een vervolg van het Koalaproject kan dit vooraf aanzienlijk duidelijker zijn. Bij verdere uitwerking van MSC-opties gaat het om het maken van keuzes rond a) taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, b) coördinatie en kwaliteitszorg binnen de
-7-
keten, c) visie en beleid op communicatie, d) beschikbaarheid voor klanten en e) de keuze tussen taken van de front-office en de back-office.
Zo is het bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend dat 7 x 24 uurservice voor elke groep nodig is. Ook zijn de vereiste competenties van medewerkers sterk afhankelijk van de doelgroep. Daarnaast is niet altijd een videoverbinding nodig. Wel is automatische vergaring van medische informatie en managementinformatie wenselijk. Bij introductie van een commerciële dienst moet het soort dienstverlening dat de cliënt mag verwachten, zo eenduidig mogelijk zijn vastgelegd, waar mogelijk in protocollen. Dit was minder het geval bij de introductie van Koala Care dan bij Koala Cure. Dit had ondermeer te maken met de heterogeniteit en eenduidigheid van vragen. Bij de introductie van Koala in de cure-sector had het MSC bij hartfalen en diabetes vooral een doorverwijzende functie naar de polikliniek van het ziekenhuis. Hierdoor ontstond naast het MSC bij Thuiszorg Groningen ook in het ziekenhuis een ‘mini MSC’ in dagdienst. Dit punt compliceerde de inrichting van het MSC.
Bedrijfseconomische evaluatie De bedrijfseconomische evaluatie kan niet worden gezien als business case voor een concreet investeringvoorstel. Het gaat om het transparant maken van de keuzes die er liggen voor partijen die een telezorgdienst met video-interactie of telemonitoring overwegen. De macro-economische analyse, gericht op de medische effectiviteit, is beperkt. Wel is duidelijk dat zowel de maatschappelijke kosteneffectiviteit als de ‘kwaliteit van leven’ kunnen worden verhoogd met Koala. Denk aan grotere deelname van patiënten en cliënten aan het arbeidsproces, lagere reiskosten, gevoel van veiligheid, educatie van patiënten rond hun chronische aandoening, onzekerheidsreductie, ondersteuning van mantelzorgers en compliance, zoals therapietrouw.
Een regionaal MSC-cure zonder beeldverbinding kan rendabel worden bij dalende servicekosten en taakherschikking door inzet van minder gekwalificeerd personeel. Men kan ook telecare voor cure overwegen, zonder inzet van een MSC. De mogelijkheid van het combineren van verschillende groepen cure en care vraagt om nader onderzoek. Potentiële synergie-effecten van Koala bij meer ziekten maken wel belangrijke additionele voordelen mogelijk. Koala kan hier meer op focussen. Een nieuwe dienst of een nieuw kanaal voor het leveren van diensten zal niet gauw ‘vanzelf’ substitutie bewerkstelligen. Een nieuw aanbod in de zorg schept namelijk een nieuwe vraag. Substitutie moet worden gedefinieerd, georganiseerd, gemeten en gemanaged.
-8-
Conclusies Whitten et al. (2002) geeft aan dat de studies naar telemedicine nog heel gebrekkig zijn wat betreft de economische aspecten en dat het moeilijk is generaliseerbare uitspraken te doen. Ons onderzoek bevestigt dat het moeilijk is om uitspraken te doen over bedrijfseconomische haalbaarheid. Er zijn veranderingen aangebracht in een aantal zorgdiensten. Om het effect daarvan goed te kunnen schatten is het nodig dat die diensten goed omschreven zijn en dat de performance ervan goed gedefinieerd is. Hetzelfde geldt voor de ingreep in de dienst. Ook moet er vergelijkingsmateriaal zijn. Dit kan een controlegroep zijn of een longitudinale vergelijking wanneer er voldoende stabiliteit is. Tot slot geldt dat er goed moet worden gemeten. Op al deze punten is ook Koala niet smetteloos. Binnen Koala was sprake van een breed scala aan zorgdiensten die varieerden in de mate waarin aan gestelde condities is voldaan.
Het dichtst bij deze condities kwam de thuiszorggroep. Er is aangesloten bij het zorgplan. Daarin is een welomschreven deel vervangen door Koala. De betrokkenen konden daardoor redelijk goede uitspraken doen over substitutie. Er kon worden vergeleken met een patiëntengroep die de ongewijzigde dienst kreeg. Bovendien was er voldoende tijd om de registratie voor te bereiden. Bij thuiszorg is daarom de bedrijfseconomische analyse het hardst.
Ook bij de Koala-aanpassing van de diabetescarrousel is sprake van goed georganiseerde substitutie. Er was eveneens een controlegroep. Er is weliswaar verzuimd alle contacten goed te registreren, maar er kan toch een redelijke bedrijfseconomische analyse worden gemaakt. De substitutieoordelen worden namelijk geacht betrouwbaar te zijn.
Bij COPD was een bedrijfseconomische analyse niet echt mogelijk. De dienst ‘monitoring van COPD-patiënten’ is namelijk onvoldoende goed omschreven. In deze dienst wordt dan ook niet een welomschreven andere dienst gesubstitueerd. Eerder is er sprake van iets extra’s in plaats van substitutie. Er is bij COPD wel substitutie in die zin dat de MSC-verpleegkundige bezig is met zaken die normaal gesproken worden uitgevoerd door huisarts of poli. Er is echter geen substitutie in de zin dat monitoring bij huisarts of poli wegvalt. Een aantal van deze bezwaren geldt ook voor de CHFmonitoring. Daar zijn de substitutieoordelen eveneens betrouwbaarder. Er is in elk geval geen sprake van een extra monitoring element. De poliverpleegkundige reageert op dezelfde signalen als waar ze normaal op reageert. De signalen worden alleen op een andere manier gecommuniceerd.
De voorlopige conclusie wat betreft de bedrijfseconomische haalbaarheid van de Koala zorgdiensten is dat bij thuiszorg beeldcontact rendabel kan worden ingevoerd. Het is dan wel belangrijk veelgebruikers vooraf goed te detecteren of te richten op moeilijk bereikbare cliënten. Bij stabiele CHF-patiënten is monitoring via teleapparatuur eveneens rendabel te implementeren. Hier is het belangrijk dat men het alleen toepast op patiënten met een relatief grote kans op ziekenhuisopname. Het moet vooralsnog zonder beeldcontact gebeuren om rendabel te zijn. Bij CHF-9-
patiënten die pas in het ziekenhuis zijn behandeld, is monitoring via teleapparatuur wellicht ook rendabel, maar dan is het wel belangrijk dat de aansluiting snel kan worden geregeld. Bij de diabetescarrousel kan vervanging van de extra policontacten - tussen het derde en vijfde structurele polibezoek - door monitoring met behulp van teleapparatuur voorlopig niet rendabel worden gemaakt. Introductie van het systematisch gebruik van de CCQ-vragenlijst in monitoring van COPD-patiënten kan op zich aantrekkelijk zijn, maar het slechts toevoegen van dit element via een beeldcontact is een dure oplossing.
Tot slot een conclusie over deze bedrijfseconomische evaluatie. Substitutieoordelen zijn bruikbaar om de doelmatigheid van telecare te beoordelen op bedrijfseconomische gronden. Dit kan alleen als de substitutie goed gedefinieerd is en de metingen goed georganiseerd zijn. Dit is niet eenvoudig in een grootschalige proef met veel actoren die allemaal hun eigen drijfveren hebben. Aan de andere kant is er geen andere manier om inzicht te krijgen in de effecten van het breed implementeren van telecare, dan het eerst uit te proberen in grote, heterogene pilots.
Weinig partijen in de zorg hebben zo veel ervaring opgedaan met telezorg en videointeractie als Koala, ook internationaal. Daarom is het aan te bevelen om deze ervaring te koesteren en om te zetten in een voorsprong in de markt!
- 10 -
1 Koala, project en onderzoek Intro Gedurende de tweede helft van 2007 en de eerste helft van 2008 ontvingen ongeveer zeshonderd cliënten en patiënten in Groningen via hun eigen tv thuis ondersteunende zorg op afstand via Koala. Koala staat voor ‘Kijken op afstand, een logisch alternatief’. De onderzoeksgroep RHO van de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) heeft het project gevolgd en geëvalueerd. De groep onderzocht in hoeverre de gekozen vormen van telecare en telecure voldoen aan de door de initiatiefnemers gestelde doelen.
Het project De Europese Unie stelt in haar eHealth actieplan (2004) dat de meerderheid van de Europese zorgorganisaties en zorgregio’s eind 2008 in staat moeten zijn om een aantal online services - waaronder teleconsultation, telemonitoring en telecare - aan te bieden (EHTEL, 2008). In Nederland presenteerde een commissie onder voorzitterschap van Ad Scheepbouwer, CEO van KPN, een rapport, getiteld ‘Sneller Beter – Innovatie en ICT in de curatieve zorg’. Dit rapport bepleit inzet van ICT om zorg doelmatiger en effectiever te maken. Om dit te realiseren richtten KPN, zorgverzekeraar Menzis en zorgorganisatie Sensire/Thuiszorg Groningen op 15 maart 2006 de stichting Koala op. Met subsidie van het Ministerie van Economische Zaken en bijdragen van de drie participerende organisaties wil men tijdens de startfase vijftienhonderd zorgcliënten in de provincie Groningen zeven dagen per week en 24 uur per dag de mogelijkheid bieden om via hun eigen televisie contact te maken met verpleegkundigen in een Medisch Service Center (MSC). Het doel is om – met behoud van kwaliteit - de zorg efficiënter te maken. Nieuw is dat zowel cure- als carecliënten vanuit één MSC worden bediend.
In de aanloopfase, voorafgaand aan de oprichting van de Stichting Koala, ontwikkelde organisatieadviesbureau Twynstra Gudde in 2005 in opdracht van KPN, Menzis en Sensire/Thuiszorg Groningen een ondernemingsplan voor Koala. Hierin wordt een basis gelegd om te komen tot zorgdiensten op afstand voor 2,2 miljoen ouderen, waaronder ongeveer 1,1 miljoen chronisch zieken. Hierbij wordt uitgegaan van een breed scala aan diensten – zowel cure en care, als sociaal welzijn en infotainment die via één kanaal, de televisie thuis, worden aangeboden. Het ondernemingsplan gaat er van uit dat dit financieel, organisatorisch, technologisch en juridisch haalbaar is.
- 11 -
Begin 2006 wordt de volgende fasering vastgesteld: Eerste helft ‘06
Samenbrengen van partijen en ontwikkelen business case.
Tweede helft ‘06 Voorbereiden van implementatie bij Thuiszorg Groningen (TZG), inrichten Medisch Service Center (MSC) en selectie van cliënten. Eerste helft ‘07 400 zorgcliënten en 800 cure-cliënten hebben een Koalaverbinding en leggen regelmatig contact met het MSC. Tweede helft ‘07 Verdere uitrol en consolidatie. Metingen door onderzoeksgroep. Voorjaar ‘08 Evaluatie.
Binnen het samenwerkingsverband zorgt KPN voor beveiligde breedbandverbinding en de bijbehorende technische en infrastructurele ondersteuning. Menzis richt zich met name op realisatie van het project. Thuiszorg Groningen richt in huis een Medisch Service Center (MSC) in voor de communicatie en selecteert cliënten die in aanmerking komen voor thuiszorg via Koala. De aan te sluiten cure-patiënten zijn CHF (hartfalen), DM (diabetes) en COPD-patiënten uit Groningen. Met het Martini Ziekenhuis Groningen, het St. Lucas Ziekenhuis Winschoten en een aantal huisartsen in de regio worden in opdracht van het Koalabestuur door IPT Medical Services afspraken gemaakt, protocollen ontwikkeld en het MSC ingericht. Voor zover monitoringapparatuur nodig is, wordt installatie en instructie van de patiënten verzorgd door IPT Medical Services.
Het aansluiten van care en cure-patiënten loopt enige vertraging op. In de zomer 2007 zijn ongeveer 250 thuiszorgpatiënten aangesloten. Het totaal aantal aangesloten thuiszorgpatiënten is uiteindelijk 335. Bij de cure-patiënten is nog meer vertraging. Dit heeft te maken met de vele partijen die nodig zijn voor realisering van de aansluitingen. Behalve de vaste Koalapartijen zijn dit ziekenhuizen, specialisten en huisartsen. Bovendien is voor elke groep cure-patiënten een ander protocol en een andere werkinstructie nodig voor het MSC. Uiteindelijk worden in totaal driehonderd cure-patiënten aangesloten. De top ligt eind 2007, met tweehonderd aangesloten patiënten.
Het onderzoek Begin 2007 wordt via het project I²Care de onderzoekgroep RHO van de RuG bij het project betrokken. Er wordt een onderzoekplan afgesproken met het Koalabestuur, voorzien van de deelprojecten: a) Implementatie, waarin het implementatieproces van Koala wordt gevolgd en geanalyseerd; b) Care, het deelonderzoek naar de effecten bij de thuiszorgpatiënten; c) Cure, het deelonderzoek naar de effecten bij cure-patiënten; d) het deelproject MSC met daarin een analyse van het MSC en e) het deelproject bedrijfseconomische analyse, waarbinnen de bedrijfseconomische consequenties van Koala worden bestudeerd. De deelprojecten worden op deze volgorde beschreven in dit onderzoeksrapport. RHO benoemt een projectleider. Afstemming van het onderzoek met de gang van zaken binnen het totale Koalaproject vindt plaats binnen de onderzoekstuurgroep, met daarin deelnemers uit Koala, IPT Medical Services en RuG (I²Care en RHO). - 12 -
Implementatie
2 Eén doel en helder omschreven zorgdiensten vereenvoudigen implementatie Intro Bij de implementatie van telecare gaat het niet alleen om de juiste installatie van de ICT-infrastructuur. Minstens zo belangrijk zijn alle andere activiteiten die worden ondernomen om de gewenste veranderingen te realiseren. In de periode tussen initiatief en inbedding worden heel wat beslissingen genomen, werkwijzen aangepast, structuren en processen ontworpen. Bovendien spelen veel actoren een rol. Beschrijving en analyse van het implementatieproces vragen dan ook om een brede benadering. De invalshoeken zijn: 1) de context waarbinnen het project wordt gerealiseerd, 2) het implementatieproces waarbij wordt gekeken naar het verloop, inclusief organisatiestructuur en genomen beslissingen en 3) het hardware en softwaresysteem van Koala Care. Vanuit deze laatste invalshoek richten we ons op de werking van Koala en de invloed op taken en rollen van betrokkenen bij het zorgproces. De onderzoeksvraag luidt dan ook: Hoe verloopt de implementatie van Koala Care vanuit systeem, context en procesperspectief en wat zijn bevorderende en remmende factoren? Deze onderzoeksvraag kan alleen worden beantwoord door een combinatie van data verzamelingtechnieken. Vanzelfsprekend zijn sleutelpersonen geïnterviewd. Daarnaast is documentatie rond Koala bestudeerd en zijn observaties verricht, zowel in het Medisch Service Center (MSC) als bij cliënten die gebruik maken van Koala.
2.1.
Partijen rond Koala
Verschillende partijen spelen een rol bij de ontwikkeling en realisatie van Koala Care. Om structuur aan te brengen zijn een stuurgroep en een projectgroep geformeerd. Het Koalabestuur bestaat uit vertegenwoordigers van de drie deelnemende organisaties, namelijk Thuiszorg Groningen (TZG), Menzis en KPN. De taak van het bestuur is om periodiek de voortgang van het project te bespreken, mogelijke vragen te beantwoorden en knelpunten weg te nemen. Projectgroep en onderzoeksgroep leggen verantwoording af aan de stuurgroep. De projectgroep heeft als taak om Koala daadwerkelijk te realiseren. Het Koalaproject is verdeeld in diverse deelprojecten, namelijk Netwerk, MSC, Care, Cure, Innovatie en Website. Elk deelproject heeft een verantwoordelijke projectleider. Projectleiders en projectdeelnemers zijn afkomstig uit de deelnemende organisaties. In enkele gevallen is een verbinding tussen twee groepen gelegd door middel van een linking pin. Dit is een persoon die zitting heeft in beide groepen.
Thuiszorg Groningen Koala Care is geïmplementeerd binnen de zorgarrangementen die Thuiszorg Groningen (TZG) haar huidige cliënten biedt. De implementatie heeft vooral betrekking op de inrichting en werking van een Medisch Service Center en het realiseren van voldoende aansluitingen bij cliënten. Een projectleider van TZG is - 13 -
hiervoor verantwoordelijk en heeft zitting in de projectgroep. Binnen TZG is verder één van de managers verantwoordelijk voor de operationele gang van zaken rond de implementatie. Deze manager legt ondermeer contact met coördinerend wijkverpleegkundigen en informeert hen regelmatig over de voortgang. Tijdens de implementatiefase is eveneens afstemming nodig met diverse andere partijen, zoals KPN, Menzis en acquisiteurs.
Selectie van cliënten Het management van de afdeling Zorg van TZG selecteert in september 2006 vierhonderd cliënten die in aanmerking komen voor zorg door middel van Koala. Deze selectie komt tot stand door de 11.000 cliënten te verminderen met 5.000 cliënten die huishoudelijke verzorging krijgen, omdat deze zorg niet door middel van beeldcommunicatie met Koala kan worden verstrekt. De resterende 6.000 cliënten zijn besproken door alle coördinerend wijkverpleegkundigen. Een deel valt af, omdat de hulp kortdurend is, terwijl installatie van Koala enkele weken in beslag neemt. Ook zijn de aansluitkosten te hoog voor kortdurende zorg. Een ander deel valt af, omdat het type zorg zich niet leent voor beeldcommunicatie, zoals wassen of hulp bij aankleden. Bij weer een ander deel wordt veel gebruik gemaakt van mantelzorg. Van mantelzorgers wordt aangenomen dat ze weinig behoefte hebben aan ondersteuning door middel van Koala. Tot slot valt een grote groep cliënten af, omdat de sociale context te complex is om van beeldcommunicatie gebruik te maken. Hierbij moet worden gedacht aan psychische problematiek, verslaving en beperkte intellectuele vermogens, soms in combinatie. Uiteindelijk is aangenomen dat 3,6% van de cliënten - zo’n vierhonderd - voor Koala telecare in aanmerking komt. Bij de selectie is niet vastgelegd voor welke zorg ze worden geacht gebruik te maken van Koala en in welke mate ze hierdoor minder gebruik zouden kunnen maken van reguliere thuiszorg. Deze keuzes zijn in principe overgelaten aan de betrokken CWV’n, verplegenden, verzorgenden en cliënten.
Werving en aansluiting Na de selectie worden de vierhonderd cliënten benaderd met de vraag of zij geïnteresseerd zijn in Koala. Voor dit doel zijn brochures ontwikkeld en video’s op Internet geplaatst. Deze geven een concreet beeld van Koala, zie www.koalaweb.nl. In het begin kiest men ervoor om coördinerend wijkverpleegkundigen, verplegenden en verzorgenden hun eigen geselecteerde cliënten te laten benaderen. Dit leidt begin 2007 tot relatief weinig aanmeldingen. Vandaar dat de selectiecriteria worden verruimd en later losgelaten. Het was overigens niet gemakkelijk om alle CWV’n, verpleegkundigen en verzorgenden te motiveren voor het project. Dit kwam ondermeer omdat in deze fase niet helemaal duidelijk was welke cliënten voor telecare geschikt waren en welke diensten konden worden geboden. Ook was er onzekerheid over de gevolgen van succesvol telecare gebruik voor de reguliere zorg en degenen die deze zorg verlenen.
Gezien al deze ontwikkelingen besluit men om in februari 2007 een acquisitieteam van drie personen aan te stellen. Die inzet blijkt effectief. Het team realiseert meer aansluitingen. Wel moet worden opgemerkt dat sommige CWV’n hier niet aan meewerkten en deze interventie als ongepast betitelden. Door de focus van - 14 -
projectleiding en acquisitieteam op het realiseren van aansluitingen, daadwerkelijk gebruik door aangeslotenen in deze fase minder aandacht.
krijgt
Medisch Service Center Het Medisch Service Center (MSC) is opgericht vanuit de bestaande zorgcentrale van Thuiszorg Groningen. De personele bezetting bestaat begin 2007 uit twaalf personen. Zij werken in 4,5 diensten per etmaal, drie voor 24-uurs dienst en 1,5 extra van 10.00 tot 22.00 uur. Geleidelijk wordt de bezetting uitgebreid. Medewerkers van het MSC zijn verpleegkundigen. Hiervoor is gekozen omdat het aantal oproepen relatief laag is, de verwachte variëteit aan oproepen hoog en men binnen care niet vaak wil doorverwijzen. De MSC-verpleegkundigen combineren dit werk met andere activiteiten. Koala telecare valt binnen de zorg die TZG levert. Het hoofd van de zorg is eindverantwoordelijk. De totale zorg is verdeeld over en gedelegeerd aan coördinerend wijkverpleegkundigen, die verantwoordelijk zijn voor de zorg, die wordt verleend door verplegenden en verzorgenden. Na introductie van Koala telecare wordt ook zorg verleend door diverse medewerkers van het Medisch Service Center. Een Koalacliënt kiest namelijk voor communicatie met de eigen verplegende/verzorgende of voor communicatie met het Medisch Service Center. Alle zorg wordt echter verleend op basis van een zorgplan, dat is opgesteld en wordt beheerd door de CWV. Dit houdt in dat verplegenden, verzorgenden en MSC-medewerkers contact moeten opnemen met de CWV wanneer iets voorvalt dat gevolgen kan hebben voor het zorgplan. Vanuit het MSC gebeurt dit per fax. Het MSC beschikt namelijk over een papieren kopie van het zorgplan.
2.2
Analyse implementatieproces
Koala Care is een voorbeeld van een verandering die mogelijk is dankzij technologie. Rond technologie wordt soms aangenomen dat het ontwerpen en beschikbaar stellen ervan automatisch leidt tot gebruik, zoals bedoeld door de ontwerpers. Uit onderzoek blijkt echter dat acceptatie van technologie van veel factoren afhankelijk is. Dit wordt bijvoorbeeld beïnvloed door partijen die vaak verschillende visies hebben op het nut en de betekenis van de in te voeren technologie. Verschillende visies ontstaan onder andere door ervaringen in het verleden en persoonlijke kenmerken. Ze ontstaan eveneens door verschillende doelen, verantwoordelijkheden, taken en rollen die men heeft. We begrijpen implementatie beter wanneer we inzicht hebben in actoren en factoren die implementatie kunnen bevorderen of remmen. Een cliënt – een actor kan bijvoorbeeld de werking van Koala beïnvloeden door dit voor andere doelen te gebruiken, zoals voor sociale contacten. Ook is het denkbaar dat een cliënt aanvankelijk afwerend staat tegenover een Koala-aansluiting en er later toch positief over oordeelt. Deze visie wordt weergegeven in figuur 2.1.
- 15 -
Systeem Koala-Care
Context waaronder actoren
Proces van implementatie
Koala in werking
Figuur 2.1 Koala in werking is een resultante van systeem, proces en context. We gaan in op de drie dimensies: context, proces en systeem. Bij context gaat het om relevante omgevingsfactoren waarbinnen Koala wordt geïmplementeerd en geoperationaliseerd. Met proces doelen we op de activiteiten die plaatsvinden om Koala ingevoerd te krijgen. Bij systeem gaat het om operationalisering van Koala Care bij TZG. Deze benadering sluit aan bij het werk van Barlow e.a (2006). Zij stellen dat telecare technisch gezien wel werkt, maar dat er nog weinig grootschalige en beproefde toepassingen van bestaan. Oorzaken zijn volgens deze auteurs dat telecare een hoge structurele en operationele complexiteit heeft, hoger dan bijvoorbeeld telecure (telemedicine). Deze complexiteit wordt veroorzaakt door het grote aantal betrokken partijen, de verschillende percepties op zorg en een onvolledig inzicht in de totale zorgketen. Om deze problemen weg te nemen is volgens hen inzicht nodig in de bredere context waarin implementatie van telecare plaatsvindt.
2.3
Doelen van Koala
Daarom kijken we allereerst naar de doelen van alle actoren en naar de manier waarop Koala Care invloed kan hebben op taken, rollen en verantwoordelijkheden. De achtergrond is dat wanneer er overeenstemming is over de doelen van een verandering, deze verandering gemakkelijker wordt geaccepteerd dan wanneer doelen verschillen of zelfs strijdig zijn. De Koalaprojectorganisatie heeft als doel om binnen een beperkt tijdsbestek en met een bepaald budget een zo groot mogelijk aantal cliënten te werven voor Koala en bij deze cliënten een werkende beeldverbinding te realiseren. Zorgverzekeraar Menzis heeft in de eerste plaats belang bij verlaging van zorgkosten, zodat een gelijkblijvend premie-inkomen leidt tot een beter bedrijfsresultaat. Men wil Koala inzetten als instrument tot het doelmatiger maken van zorg. In de tweede plaats wil Menzis meer transparantie in de zorg. Door de ondersteuning met ICT denkt men dat de zorgvraag kwalitatief en kwantitatief beter in kaart kan worden gebracht en dat het zorgaanbod daarop duidelijker kan worden afgestemd. In de derde plaats staat Menzis graag bekend als een innovatief bedrijf, dat investeert in nieuwe vormen van zorg. Tot slot hoopt Menzis via Koala te leren wat effectieve en ineffectieve vormen van telecare zijn, om op basis daarvan nieuwe toepassingen te kunnen ondersteunen die tot hoger rendement leiden. Koala kan voor KPN een concurrentievoordeel opleveren ten opzichte van telecommunicatiebedrijven - 16 -
zonder ervaring in deze markt. Door telecommunicatiediensten in de zorg in te zetten, kan deze infrastructuur vervolgens ook worden gebruikt voor diensten buiten de zorg, zoals informatiediensten en entertainment.
Het management van Thuiszorg Groningen geeft aan dat men Koala telecare wil inzetten om een hogere doelmatigheid te realiseren bij gelijkblijvende kwaliteit. Dit wil ze allereerst bereiken door - binnen de bestaande productieafspraken met het zorgkantoor en de bestaande tariefstructuur - geselecteerde cliënten met minder uren van dezelfde zorg te voorzien. Daarnaast wil men besparen op niet productieve uren, zoals reistijden van verplegenden en verzorgenden. Men wil Koalacliënten minder frequent bezoeken, dus minder reistijd, en de bezoeken korter of even lang laten zijn. Dit betekent een substitutie van fysieke naar virtuele contactmomenten. KPN, Menzis en TZG zien Koala daarnaast als een leertraject. Men wil ervaring opdoen met het leveren van telecare en onderzoeken voor welke zorgvormen en cliënten telecare zinvol kan zijn. Voor werknemers en management van het Medisch Service Center (MSC) is Koala een kans om effectieve zorg te verlenen en een organisatorische eenheid levenskrachtig te maken. Men is daarbij wel afhankelijk van voldoende cliënten die Koala intensief gebruiken als vervanging van reguliere zorg.
Coördinerend wijkverpleegkundigen (CWV’n) beoordelen Koala Care verschillend. Zij willen hun cliënten de best mogelijke zorg bieden en hen koppelen aan de meest geschikte verplegenden en verzorgenden. Wanneer men denkt dat die zorg kwalitatief beter kan worden door Koala, is men soms geneigd om een cliënt aan te melden. CWV’n hebben echter geen speciale reden om Koala tot een veelgebruikt medium te maken. Hierdoor is hun houding ten opzichte van Koala divers en persoonlijk gekleurd. Sommige CWV’n zijn loyaal aan de projectorganisatie en voelen zich medeverantwoordelijkheid voor het slagen van het project. Anderen zien dit niet als hun verantwoordelijkheid. Verplegenden en verzorgenden hebben geen duidelijk belang bij gebruik van Koala. Cliënten die Koala Care gebruiken, krijgen er een ‘zorgkanaal’ bij, zodat zij kunnen kiezen welke zorg via Koala en welke via de eigen verplegende en verzorgende verloopt. Bij intensief en grootschalig gebruik kan dit in beginsel leiden tot taakverarming of het verdwijnen van werk, hoewel daar voorlopig geen sprake van is.
Cliënten die Koala gebruiken hebben als doel betere zorg op voor hen geschikte momenten, vaak als aanvulling op de reguliere zorg. Hierdoor kunnen ze, afhankelijk van de zorgsoort en het tijdstip, kiezen voor de zorg die hen op dat moment het beste past. Meer veiligheid en zelfstandigheid zijn kwaliteitsverhogende aspecten die Koala volgens sommige cliënten kan bieden. De functionaliteit van de videoverbinding zou enorm toenemen wanneer men deze niet alleen kan gebruiken voor contact met de zorgverlener, maar ook voor contacten met andere partijen, zoals familie, huisartsen en mantelzorgers. Op dit moment zien veel cliënten in Koala nog niet voldoende nut om zich te laten aansluiten en – wanneer men aangesloten is - om het te gebruiken. Een belangrijke barrière voor cliënten is de vrees dat Koala na de proefperiode geld gaat kosten. Een grote groep care-cliënten is op dit moment niet bereid om voor de dienst te betalen.
- 17 -
2.4
Context
Zonder Koala wordt op basis van een zorgplan zorg verleend via een verplegende/verzorgende uit het team van de coördinerend wijkverpleegkundige (CWV). Met Koala wordt een deel van die zorg via Koala door het MSC verstrekt. Dit betekent dat de CWV zicht moet krijgen op de hoeveelheid en kwaliteit van de verstrekte zorg door het MSC, om te weten of het zorgplan wordt gerealiseerd. Complicerende factor is dat het MSC wordt bemenst door verschillende medewerkers, die op verschillende momenten contact hebben met een cliënt. Deze contacten worden niet ondersteund door systemen die toegankelijk zijn voor de CWV’n. Alleen wanneer MSC-medewerkers daar aanleiding toe zien, wordt een fax naar de CWV gestuurd. De zorg die een cliënt via het MSC vraagt is bovendien ongeprotocolleerd. De vastlegging in het systeem van het MSC is een vrij veld, dat niet altijd wordt benut. Uit gesprekken met CWV’n blijkt dat men zich niet verantwoordelijk voelt voor de zorg aan eigen cliënten die vanuit het MSC wordt geleverd. Men vindt het doorgaans geen probleem dat men de medewerkers van het MSC niet kent en dat men afhankelijk is van het initiatief van de MSC-medewerker om de CWV te informeren. Ook de mogelijke gedateerdheid van het zorgplan waarmee de MSC-medewerker werkt, wordt door coördinerend wijkverpleegkundigen niet gezien als een belangrijk probleem. Hieruit kan worden afgeleid dat de CWV formeel wel verantwoordelijk is voor uitvoering van de zorg conform het zorgplan, maar dat men het deel dat door het MSC wordt geleverd - in onomwonden termen grosso modo - ziet als een niet relevante, incidentele en onschadelijke aanvulling.
Het Medisch Service Centrum heeft bij intensief gebruik van Koala de mogelijkheid om een nieuwe vorm van zorg te ontwikkelen, die andere zorg vervangt of aanvult. MSCmedewerkers zijn verpleegkundigen die zich hiervoor nieuwe vaardigheden eigen moeten maken. Effectieve gespreksvoering door middel van een beeldverbinding, bediening van de ondersteunende systemen en afstemming met collega’s en CWV zijn essentieel. Momenteel is de ondersteuning van MSC’ers nog gebrekkig.
2.5
Proces
Koala is een typisch topdown project, inclusief de daaraan verbonden voor- en nadelen. Het concept komt van de top van verschillende organisaties en wordt ondersteund door externe partijen. Het nadeel van topdown concepten is dat ze draagvlak missen op de werkvloer en bij cliënten. Daarnaast speelt tijdsdruk vaak een rol. Hierdoor kunnen gemakkelijk problemen ontstaan als het op daadwerkelijke uitvoering en toepassing aankomt. Koala is verdeeld in diverse deelprojecten, waarbij Care, Cure en Netwerk duidelijk zijn neergelegd bij deelprojectleiders. Wel communiceren zij regelmatig om de samenhang tussen de onderdelen te bewaken. Onontkoombare complexiteit van de projectstructuur is de betrokkenheid van diverse organisaties en personen, die vaak vanuit een eigen agenda mee doen aan Koala. De huidige zorg aan cliënten wordt verleend door verplegenden en verzorgenden, onder regie van de CWV. In dit proces van zorgverlening verandert door Koala iets fundamenteels. Dan is het belangrijk om deze groepen ‘mee’ te krijgen in de wijze waarop Koala wordt geïmplementeerd en wordt ingebed in de organisatie. Voor dit - 18 -
doel kunnen early adopters worden gebruikt bij verdere verspreiding van de vernieuwing. We vragen ons af in hoeverre CWV’n, cliënten en V&V’n daadwerkelijk betrokken zijn geweest bij de keuze voor Koala en de wijze van implementatie. In het verdere traject is aandacht voor deze groepen belangrijk om tot een succesvolle invoering te komen.
2.6
Systeem
Het systeem Koala Care bestaat uit de beeldverbinding tussen cliënten en het Medisch Service Centrum, de computerapplicatie Scotty (hardware) en Carestation (software). Koala is een eenvoudig en voor cliënten helder systeem. Ze maken gebruik van hun eigen tv en hoeven slechts één knop in te drukken om de verpleegkundige te zien. Het feit dat Koala Care aan de kant van de cliënt ongeprotocolleerd is, vormt wel een probleem. Hierdoor weten cliënten, V&V’n en mantelzorgers niet goed wanneer Koala wel of niet kan worden gebruikt. Ook zijn de zorgcategorieën die voor Koala Care in aanmerking komen niet duidelijk geformuleerd. Zo blijft het onduidelijk of en hoe Koala Care als substitutie voor reguliere zorg kan worden ingezet. CWV’n weten ook niet hoe ze hun zorgplan en de inzet van V&V moeten aanpassen bij een cliënt met een Koalaverbinding.
Aan de kant van het MSC kent Koala een aantal andere problemen. Bepaalde procedures zijn namelijk nog niet goed doordacht. Zo merkt een MSC-medewerker bijvoorbeeld niet wanneer er een storing is en wordt het zorgplan slechts eenmalig in Scotty opgenomen. Ook moet een MSC-medewerker verschillende systemen gebruiken voor Cure, Care en het contact met de CWV. Hierdoor werkt de MSCmedewerker tegelijkertijd met verschillende computers en beeldschermen. Daarnaast werkt het open invulveld bij Carestation improvisatie en MSC’er afhankelijkheid in de hand. Het feit dat het veld verdwijnt als de cliënt ophangt, maakt goede registratie moeilijk. De Scotty-software kent meer problemen en ook de ondersteuning vanuit de Scottygroep in Oostenrijk schiet tekort. Afstemming van de software op de hardware stuit eveneens op problemen. Storingen, ruis, wegvallende beelden en niet werkende pc’s komen regelmatig voor. Het ontbreken van een gemeenschappelijk medisch dossier maakt informatie-uitwisseling tussen CWV, V&V’n en MSC omslachtig en bewerkelijk. Nu moet de MSC’er faxen, waardoor ontvangst, juiste interpretatie en opname in het dossier een onzekere factor blijft.
2.7
Conclusies en aanbevelingen
Belangrijke contextuele factoren die bevorderend werken op de implementatie van Koala zijn maatschappelijke trends, zoals de toenemende kosten van de zorg, vergrijzing, afnemende kosten van ICT en toenemende toepasbaarheid hiervan. Een andere bevorderende factor is de beschikbaarheid van innovatiefondsen en het commitment van de top van TZG, Menzis en KPN. Op de lange termijn mag worden aangenomen dat een toenemend deel van de zorgcliënten IT-literate zijn en telecarediensten verwachten van hun zorgorganisatie. Een remmende factor is dat telecare een paradigm shift inhoudt. Zorg leveren via een netwerk vraagt om een andere manier van denken over zorg, waar velen niet vertrouwd mee zijn. Telecare - 19 -
e
doet de lijnen in de zorg – de 1e, 2 en 3e lijns zorg – vervagen. Dit roept vragen op die niet altijd eenvoudig zijn te beantwoorden en die kunnen leiden tot weerstand of onverschilligheid op alle niveaus. Dichtbij het zorgproces - bij cliënten, verplegenden, verzorgenden, mantelzorgers en CWV - zijn twijfels en onzekerheden het grootst. Een andere remmende contextuele factor is de complexe en diverse cliëntengroep, de gemiddeld hoge leeftijd, de polymorbiditeit en de onervarenheid met ICT. Gecombineerd met veel voorkomende kenmerken als armoede, psychische labiliteit en eenzaamheid maken een hoge acceptatiegraad van Koala Care tot een geweldige uitdaging.
Bevorderende procesmatige factoren liggen in de organisatie van het project. Het topmanagement en het middenmanagement van TZG is duidelijk gecommitteerd aan dit project. Koala kent heldere targets in termen van aantallen aansluitingen, maar ook tijdsdruk. Dit alles resulteert in resultaatgerichtheid. Het project heeft een structuur met projectleiding en projectmedewerkers, die heldere taken hebben. Ook zijn er middelen om de projectdoelen te realiseren. Remmend op het proces is de hoge complexiteit van Koala. Dit uit zich ondermeer in de vele partijen die betrokken zijn bij het proces. Sommige hebben hoge verwachtingen, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin, die onder een hoge tijdsdruk moeten worden gerealiseerd. Ook zijn de verwachtingen niet altijd consistent en soms zelfs strijdig. Een andere remmende factor is het topdown karakter van het project. Omdat Koala Care niet primair reageert op een vraag van cliënten of verplegenden en verzorgenden, verloopt selectie van cliënten moeizaam, evenals realisatie van aansluitingen en bevordering van gewenst gebruik. Het feit dat het doel van Koala en het zorgproduct waar het voor staat niet helder zijn, is hier eveneens debet aan.
Een bevorderende systeemfactor is het duidelijke uitgangspunt van een beeldverbinding tussen cliënt en verzorgende via de eigen televisie. Dit is een gemakkelijk uitlegbaar principe dat gebruik maakt van vertrouwde middelen en het is eenvoudig in gebruik. Ook sluit dit aan bij de gedachte dat zorg verschuift van single channel naar multi channel. De afnemer kiest, afhankelijk van de zorgvraag op dat moment, de meest geschikte aanbieder via het meest geschikte medium. Daar tegenover staan enkele systeemfactoren die een remmende invloed hebben op de implementatie. Voor de direct betrokkenen is het nog onduidelijk hoe Koala Care kan of moet worden gebruikt. Men weet niet wat men mag verwachten van het MSC en welke zorgdiensten Koala eventueel vervangt. De uitwisseling van informatie tussen CWV en MSC is op push basis en werkt met verouderde technologie. Hierdoor verloopt de communicatie stroef en bestaat aan beide zijden geen zekerheid over juistheid, volledigheid en actualiteit van beschikbare cliëntinformatie. Dit probleem wordt door sommigen als onbelangrijk ervaren, omdat er nog weinig gebruik wordt gemaakt van Koala. Een goed werkend een frequent gebruikt systeem voor Koala Care vraagt echter om actuele en juiste informatie en een duidelijke verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden.
Aanbevelingen Om telecare succesvol in te voeren raden wij aan om de complexiteit te beheersen en waar mogelijk te reduceren. Ook de doelen van telecare kunnen verschillen. Wij raden - 20 -
aan om bij een telecare project één doel te formuleren, te communiceren en daar de implementatieaanpak op af te stemmen. Uiteraard kunnen tijdens de implementatie wel afgeleide resultaten worden gerealiseerd. Telecare kan bestaan uit een variatie van zorgdiensten. Wij raden aan om van het begin af aan duidelijk te zijn over de geboden zorgdiensten. Het kan bijvoorbeeld gaan om een breed assortiment van zorgdiensten of om gerichte zorg, zoals hulp bij medicijninname. Dit dienstenpakket is niet alleen bepalend voor de inrichting van het Medisch Service Center, maar ook voor de implementatieaanpak. Op basis van het doel en de hieraan verbonden zorgdiensten wordt vervolgens een cliëntengroep geselecteerd die voor gebruik in aanmerking komt. Wij raden aan om deze groep zorgvuldig te selecteren en gericht te benaderen. De cliëntengroep kan in principe variëren van breed en divers tot klein en uniform.
Wanneer doelen, diensten en cliënten zijn vastgesteld, adviseren wij aan om de implementatieaanpak hierop zorgvuldig af te stemmen. Bij deze aanpak gaat het er om dat betrokkenen op de meest effectieve wijze worden benaderd. Wanneer wordt gekozen voor het substitueren van specifieke zorgdiensten door telecare bij een bepaalde cliëntengroep, moet de implementatie zorgvuldig en van bovenaf worden gepland. Het MSC moet worden bemenst door specialistische professionals. Wanneer wordt gekozen om op grote schaal zorg door telezorg te substitueren, moet de aandacht vooral zijn gericht op het motiveren van cliënten en verzorgenden en de inzet van concrete incentives. Implementatie moet worden ondersteund door showcases en intensieve communicatie. Is het doel leren en experimenteren? Dan is een kleinschalige aanpak gewenst, waarbij intensief worden gekeken in welke gevallen telecare een volwaardig alternatief is voor traditionele zorg. In dat geval gaat het om een kleinschalig aanpak door gemotiveerde betrokkenen, van onderaf en gericht op innovatie.
- 21 -
Koala Care
3 Nauw gespecificeerde zorgdiensten kunnen tot doelmatigheid leiden Intro Koala Care richt zich op thuiszorg - in het bijzonder op gedeeltelijke vervanging van de AWBZ-geïndiceerde zorg aan huis - door videocommunicatie. Terwijl telecare als interessante optie voor thuiszorg wordt gezien (Schumann & Dansky 2006) is de empirische evidentie nog beperkt (Barlow et al. 2005; Broesamle 2007). Toch is de verwachting van beleidsmakers dat videocommunicatie bijdraagt aan de levering van meer zorg thuis met minder zorgverleners, tegen lagere kosten en met behoud van kwaliteit. Nederland kende in 2006 zes projecten met in totaal 429 aangesloten cliënten. November 2007 was dit aantal opgelopen tot acht projecten met 468 cliënten (Peeters et al. 2007). Koala Care is beduidend groter dan eerdere programma’s. Vergroting van het aantal cliënten en het aantal diensten is echter niet makkelijk. Dit blijkt ook uit de internationale literatuur (Barlow et al 2006). In deze literatuur vonden we negen klinische studies van telethuiszorgeffecten (Broesamle 2007). Van deze negen projecten lijkt Koala enigszins op het NHS Direct programma (George 2002; Richards, et al. 2004). Overigens bood slechts één project, net als Koala, 24 uur beschikbaarheid van een verpleegkundige (Johnston et al. 2000). Ook dit betrof een relatief grote groep. Johnston et al. (2000) rapporteren, net als Pare et al. (2006) en Finkelstein et al. (2006), kostenbesparing door minder opnames, die is toe te schrijven aan telehomecare als extra dienst. De teledienst bestond hier vooral uit het geprotocolleerd monitoren van symptomen bij cliënten met specifieke aandoeningen. In de drie projecten was nadrukkelijk geen sprake van substitutie van thuiszorg, de telecare is additioneel. Uiteindelijk tonen deze projecten meer overeenkomst met Koala Cure dan met Koala Care. Verder rapporteren enkele studies een afname in zorgconsumptie bij zowel de experimentele als bij de controlegroep. De vaak optimistische conclusies van de studies worden slechts ten dele gestaafd door gemeten effecten. Ook komen gegevens over feitelijk gebruik, kosten – net als over organisatorische en operationele managementvraagstukken - beperkt of niet ter sprake. Koala Care wil bijdragen aan het debat over mogelijkheden, beperkingen en effecten van telethuiszorg. Bij Koala is men geïnteresseerd in het voorzichtig verkennen van de mogelijkheid tot verantwoorde substitutie van een deel van de reguliere thuiszorg. Dit heeft deels te maken met onder druk staande AWBZ-tarieven. Denk bijvoorbeeld aan 7% reductie in 2008 voor persoonlijke verzorging en ondersteunende begeleiding.
3.1
Toepassing en aansluitingen
Koala Care richt zich op thuiszorg die wordt gegeven op basis van een indicatie van het zorgkantoor, uitgewerkt in het zorgplan van de cliënt. Alleen de handelingen waarbij geen lijfelijke aanwezigheid van de zorgverlener is vereist, lenen zich mogelijk voor Koala. Het overgrote deel van de zorgverlening bestaat uit handelingen die ‘met handen’ worden uitgevoerd, zoals huishoudelijk werk, wassen en aankleden en kousen aantrekken. Vooraf identificeerde TZG twee AWBZ-functies waarbinnen men verwachtte een deel van de activiteiten te kunnen vervangen door virtueel contact. - 22 -
Allereerst gaat het om de verpleegkundige functie in verband met het monitoren van de cliënt. Daarnaast zijn dit de contacten die vallen onder de functie ‘ondersteunende begeleiding’.
Uiteindelijk zijn ruim 335 cliënten aangesloten. Vanwege het pilot karakter werden in de laatste maanden geen nieuwe cliënten meer geaccepteerd. Wel waren er tussentijdse afmeldingen, meestal door overlijden of verhuizing naar een zorgcentrum. Op 3 oktober 2007 is 28% van de tot eind september aangemelde cliënten afgemeld.
De onderzoeksvraag luidt: In hoeverre leidt de inzet van beeldcommunicatie in het Care-domein tot doelmatigheidswinst voor TZG in het zorgverleningproces en blijft de ervaren doeltreffendheid daarbij gelijk? Deze vraag is gesplitst in drie deelvragen, namelijk: 1) welke inzet van beeldcommunicatie wordt door middel van Koala bij de cliëntensteekproef gerealiseerd? 2) In hoeverre treedt bij deze cliënten verschil in doelmatigheid van de zorg voor TZG op voor en na ingebruikname van Koala? 3) In hoeverre is er bij deze cliënten verschil in ervaren doeltreffendheid van de zorg voor en na ingebruikname van Koala? De eerste deelvraag is beantwoord in hoofdstuk 2. In dit hoofdstuk ligt de nadruk op de deelvragen 2 en 3.
3.2
Onderzoeksmethode
Het onderzoek bestond uit een longitudinale vergelijking tussen de thuiszorgconsumptie voor implementatie van Koala met de thuiszorg en telecare consumptie na Koala door middel van een steekproef. De resultaten zijn vergeleken met de thuiszorgconsumptie van een vergelijkbare controlegroep.
Voor- en nameting In de eerste maanden van een proef is een meting van het gebruik niet betrouwbaar. In de eerste maanden is sprake van leereffecten. Dan staat de vraag centraal welke zorg adequaat op afstand kan worden gerealiseerd en hoe deze kan worden gestandaardiseerd. Daarom onderscheiden we twee onderzoeksfasen. De laatste maand van 2006 en het eerste half jaar van 2007 vormen de implementatieperiode. Tijdens deze fase is het telecare-traject op basis van ervaringen aangepast. Op basis van de in kaart gebrachte aanpassingen en ervaringen, zijn specifieke vragen en bijpassende meetmethoden voor de nameting uitgewerkt. De nameting vond plaats in juli t/m november 2007. De voormeting in juli t/m november 2006. Ook tijdens de nameting deden zich nog veranderingen, storingen en leerprocessen voor. Vanwege deze omstandigheid en tussentijdse verlenging van de pilot is de telecare-consumptie in juni t/m januari 2008 gemeten.
Onderzoeksgroep De onderzoeksgroep bestaat uit alle thuiszorgcliënten die voor juli 2007 op Koala zijn aangesloten, inclusief enkele nakomers. Daarnaast is er een controlegroep cliënten die vanuit substitutieperspectief als mogelijk geschikt voor Koala waren beoordeeld, maar uiteindelijk niet door de teams zijn aangemeld. De controlegroep bestaat - 23 -
eveneens uit cliënten die door acquisiteurs zijn benaderd voor Koala, maar geen interesse hadden. Een beperkte steekproef uit de pilotgroep is tevens benaderd voor een telefonisch interview.
Gegevensverzameling en analyse De meting bestond in grote lijnen uit zes onderdelen. 1) Tijdstip, frequentie en tijdsduur van de Koalacontacten werden ondermeer in de Carestationomgeving van Scotty geregistreerd (KPN-gegevens). 2) De aard van het contact werd apart genoteerd door de verpleegkundigen op het Medisch Service Center (MCS) op een tijdens het onderzoek ontwikkeld formulier. 3) Registraties 1 en 2 werden gekoppeld aan de hand van datum, tijdstip en klantregistratienummer. 4) In verband met eventuele veranderingen in de effectiviteit van zorg werd de perceptie van een beperkte steekproef cliënten als indicator genomen. Voor het meten van hun ervaringen werd aangesloten bij een deel van de cliëntvragen van de NIVEL-monitor (Bos et al., 2005). De meting vond plaats op basis van een telefonisch interview of beperkt diepte-interview. 5) De zorgconsumptie tijdens de voor- en nameting is gebaseerd op de registratiegegevens van TZG. De volgende gegevens zijn verzameld: tijdsduur, occurrence, indicatie voor AWBZ-zorg in termen van - per AWBZ-functie - aantal dagen in de meetperiode en wijzigingen in de klasse van de CIZ-indicatie. 6) Aantal dagen dat de cliënt geabonneerd is op personenalarmering gedurende de voor- en nameting, inclusief het aantal keren dat in die periodes een alarmoproep werd gedaan. Daarnaast zijn enkele persoonskenmerken meegenomen uit het informatiesysteem van TZG.
Bij de analyse is gebruik gemaakt van Excel en SPSS. Na de beschrijvende dataanalyse zijn, afhankelijk van meetniveau en verdeling, parametrische en nonparametrische methoden gebruikt om te kijken naar mogelijke verbanden. De vooral kwalitatieve gegevens van de cliënteninterviews zijn systematisch in tabellen gerangschikt op persoon en vraag, zodat rechte tellingen konden worden uitgevoerd. Ook zijn kenmerkende uitspraken in deze tabellen opgenomen. Via het cliëntnummer kon een vergelijking worden gemaakt met de kwantitatieve gegevens. Deze cliëntnummers werden versleuteld met het oog op de privacy.
Respons Uiteraard zijn er cliënten, zowel in de pilot- als in de controlegroep, die niet gedurende de totale vijf maanden van de voor- en nameting in zorg zijn geweest. Dit is opgelost door de berekeningen op bepaalde momenten te relateren aan het aantal dagen dat de cliënt gedurende de meetperioden een indicatie had voor de betreffende AWBZzorg. Hier kleven ongetwijfeld nadelen aan. De onderzoeksgroep was echter klein en minder representatief geworden wanneer alleen die cliënten waren meegenomen die gedurende beide meetperioden voortdurend een bepaald type zorg ontvingen van TZG.
Uiteindelijk zijn alle automatische KPN-registratiegegevens geleverd, opgeschoond en verwerkt. Voor dit deelproject is op basis van cliëntnummers en -data een bestand gemaakt met de juiste onderzoeksgroep. Deze gegevens zijn gekoppeld aan de - 24 -
registratieformulieren op het Medisch Service Center. De MSC-verpleegkundigen is gevraagd na elke Koalasessie een formulier in te vullen. De respons varieert tussen de 45 en de 25% per maand en is gemiddeld 33%. Over de uitval geven de verpleegkundigen aan dat deze deels selectief is. Dit betekent dat de hier gerapporteerde gegevens over type zorgcontact en de mate waarin Koalacontacten voor substitutie zorgen een optimistische schatting geven. Ter compensatie is waar mogelijk tevens de meest conservatieve schatting opgenomen. Alle cliënten zijn naar rato van hun gebruik wel gelijkelijk vertegenwoordigd in deze registratie (r = 0,98). Verder zijn schattingen gebaseerd op telezorg door middel van de huidige technologie binnen de zorgorganisatie voor de huidige doelgroep. In tabel 3.1 worden pilotgroep en controlegroep vergeleken. Tabel 3.1 Pilotgroep en controlegroep. Persoonskenmerk
Pilotgroep
Controlegroep
Geslacht
67% is vrouw
74 % is vrouw
Leeftijd
Mediaan 1928
Mediaan 1925
Range 1910-1985 Range 1906-1997 Gezinssituatie
69% woont alleen 73% woont alleen
Organisatie-eenheid
41 teams zijn vertegenwoordigd. Grote verschillen in grootte vertegenwoordiging per team (van 1 tot 64).
Er komt een beperkt maar significant (p<0,01) verschil in leeftijd naar voren. In de controlegroep zitten relatief meer oudere cliënten. Dit bevestigt eerdere bevindingen dat communicatietechnologie jongere mensen gemiddeld meer aanspreekt. Ondanks verschillen wordt ervan uitgegaan dat pilot- en controlegroep voldoende gelijk zijn om te kunnen kijken naar verschillen in zorgconsumptie tussen beide. Deze afweging is gebaseerd op het in principe geschikt voor Koala zijn bevonden van zowel de pilot- als de controlegroep, op niet-significante verschillen in indicatie en op het kunnen meenemen van verschillen in indicatie in de vergelijking.
3.3
De resultaten
3.3.1
Contact
Frequentie contact Volgens de automatische registratie waren er 3345 Koala Care sessies in de periode juni 2007 t/m januari 2008. Dit betekent gemiddeld één tot twee contacten per cliënt per maand. De variatie is echter zeer groot. In absolute cijfers steeg het gebruik in oktober en november tot circa 560 per maand ten opzichte van juni t/m september 359, 289, 301, 358 - en daalde daarna licht tot circa 450. De stijging kan deels worden toegeschreven aan technische contacten over systeemverbeteringen. De daarop volgende daling kan worden verklaard uit het wegvallen van de tijdelijk gestegen technische communicatie en uit het niet realiseren van nieuwe aansluitingen, terwijl er per week wel vier tot vijf afmeldingen zijn. Op basis van de registratiegegevens van KPN concluderen we dat 255 cliënten in de periode juni 2007 t/m januari 2008 één of meer keren videocontact hebben gehad met het MSC. Omdat van elf oproepen de Caress ID niet kan worden achterhaald, hebben tussen de 255 en 266 cliënten - 25 -
contact gehad gedurende bovengenoemde periode. De frequentie van gebruik hangt niet samen met de persoonskenmerken geslacht, leeftijd, alleen- of samenwonend en typen zorgfuncties. Lengte contact Bij de volgende cijfers gaat het om sessies waarvoor een formulier is ingevuld, zie tabel 3.2. De lengte van een gemiddelde Koalasessie (n=1078) voor care-cliënten is drie minuten en twaalf seconden. De standaardafwijking is drie minuten en tweeëntwintig seconden. Verderop in de proef daalt de gemiddelde tijdsduur een fractie (r=-,06, p< 0,05) en is het nawerk gemiddeld ook iets korter (r=-,19; p< 0,01). In de tabel is de contacttijd naar typen substitutie uitgesplitst. Tabel 3.2 Tijdsduur substitutie.
Koalasessie, gemiddelde
en
standaarddeviatie per
type
Koala verving naar het oordeel van de televerpleegkundige de Std. volgende contacten: N sessies Gemiddelde Deviatie Geen substitutie 430 0:03:23 0:03:27 Mantelzorg 44 0:03:57 0:04:52 Telefoontje met Thuiszorg 122 0:03:11 0:03:53 Groningen (TZG) Huisbezoek aan cliënt door TZG 347 0:02:51 0:02:22 Consult bij andere zorgverlener, 11 0:03:59 0:05:02 zoals huisarts Mantelzorg en huisbezoek 41 0:01:47 0:01:39 Mantelzorg en telefoontje met TZG 9 0:02:37 0:01:42 Telefoontje met TZG en consult andere zorgverlener Mantelzorg, telefoontje met TZG en huisbezoek TZG Telefoontje met TZG en huisbezoek TZG Telefoontje TZG, huisbezoek TZG en consult andere zorgverlener Mantelzorg, telefoontje TZG, huisbezoek TZG en consult andere zorgverlener Huisbezoek TZG en consult andere zorgverlener Mantelzorg, telefoontje TZG en consult andere zorgverlener Mantelzorg en consult andere zorgverlener Anders, veelal demonstratie aan mantelzorger
4
0:04:39
0:02:08
17
0:04:12
0:05:21
27
0:03:22
0:03:10
2
0:03:54
.
1
0:01:06
3
0:11:21
0:06:10
1
0:03:16
.
2
0:01:41
0:00:08
15
0:04:03
0:06:53
Typen contact Bij contacten waarvoor een formulier is ingevuld, gaat het meestal om zorgcontacten (58%). In termen van AWBZ-zorg gaat het in 51% van de contacten om verpleeg technische zorg en in 10% van de contacten om een vorm van begeleiding. Het aantal - 26 -
sociale contacten is opvallend laag (16%) en neemt gaandeweg bovendien iets af. Het aantal technische contacten fluctueert. In het najaar was er een nieuwe release. In deze periode is een belronde gehouden om de cliënt te vragen contact op te nemen om de technische verbetering te effectueren. Dit leverde meer storingen op en verklaart het grotere aandeel technische contacten in oktober. Over de hele periode is er een kleine, maar significante stijging van het aantal zorgcontacten en daarmee van geplande contacten.
Figuur 3.1 Typen contacten.
Figuur 3.2 Ontwikkeling in typen contact.
3.3.2
Analyse gebruikspatronen en effecten op zorgconsumptie
De frequentie en de aard van gebruik varieert sterk over de 335 aangesloten cliënten, waarvan 255 over de hele periode. Bijna een kwart van de 335 cliënten maakte geen gebruik van Koala. Deze groep valt grotendeels samen met de cliënten die tussentijds hebben opgezegd. Veertig cliënten maakten eenmalig gebruik (16% van 255 en 12% van 335). Een grote groep van 155 cliënten heeft gemiddeld maximaal één keer per maand gebruik gemaakt van het systeem (61% van 255, 46% van 335). Een licht gebruik van Koala maakten 49 cliënten: gemiddeld meer dan één en minder dan vijf oproepen per maand (19% van 255, 15% van 335). Vaak ging het om het op verzoek testen of het systeem nog werkte. Zeven cliënten zochten gemiddeld meer dan vijf en - 27 -
minder dan acht keer per maand contact (3% van 255 en 2% van 335). Dit komt neer op één of twee oproepen per week, waarvan het aantal zorgcontacten gemiddeld rond de 40% en afhankelijk van de cliënt tussen de 0 en 73% bedraagt. Een select gezelschap van vijf cliënten maakte gemiddeld meer dan tien keer per maand gebruik van het systeem (2% van 255 en 1% van 335). Het gaat om drie vrouwen en een man die alleen wonen en een man die samenwoont. Bij deze laatste groep varieert het percentage zorgcontacten tussen een derde, meest conservatieve schatting, en driekwart, meest optimistische schatting. De totale onderzoeksgroep Het aantal dagen dat een cliënt een indicatie had voor een bepaald type zorg verschilt tijdens de metingen niet significant tussen de pilot- en de controlegroep. We gaan er daarom van uit dat eventueel significante verschillen tussen beide groepen kunnen wijzen op een effect van Koala. Er is een uitzondering. Tijdens de nameting heeft de pilotgroep gemiddeld recht op een iets langere periode verpleegkundige zorg, namelijk 104 vs. 92 dagen. Dit is op 0,05 niveau significant.
Geregistreerde verpleegkundige zorg (AWBZ) Gedurende de proefperiode ontvangt 73,4% van de pilotgroep één of meer keer verpleegkundige zorg aan huis tegenover 63,9% van de controlegroep. De gemiddelde consumptie in uren tijdens de vijf maanden is gelijk, rond de 42. Vergeleken met dezelfde periode in 2006 vertonen beide groepen een gemiddelde toename van de centraal geregistreerde zorgconsumptie van 8,25 (pilot) en 5,21 (controle). Het mediane verschil is +3 uur in beide groepen. Voor wat betreft de frequentie van de bezoeken is dit +39 (pilot) en +40 (controle). De zorgconsumptie is gelijk. Samenvattend: terwijl de indicatie voor de pilotgroep iets hoger is, is de zorgconsumptie gedurende de nameting gelijk. Dit wijst heel voorzichtig en bescheiden in de richting van substitutie, al is dit waarschijnlijk geconcentreerd bij enkele veelgebruikers.
Geregistreerde ondersteunende begeleiding (AWBZ) Tijdens de proefperiode ontvangt 16,5 % van de pilotgroep één of meer keer ondersteunende begeleiding aan huis tegenover 13,0% van de controlegroep. De gemiddelde consumptie in uren gedurende de vijf proefmaanden is 52 (pilot) en 37 (controle). Vergeleken met dezelfde periode in 2006 vertonen beide groepen een gemiddelde toename van de centraal geregistreerde zorgconsumptie van negentien uur (pilot) en zeven uur (controle). Het mediane verschil is +11 (pilot) en –0,4 (controle). In termen van toename in frequentie van bezoeken is de mediaan +102 (pilot) en + 53 (controle). Gevonden verschillen zijn niet significant. Samenvattend: voor de pilotgroep als geheel treedt geen substitutie van ondersteunende begeleiding op.
Geregistreerde persoonlijke verzorging (AWBZ) Tijdens de proefperiode ontvangt 74% van de pilotgroep één of meer keer persoonlijke verzorging aan huis tegenover 65% van de controlegroep. De gemiddelde consumptie in uren gedurende de vijf maanden is ongeveer gelijk, namelijk 93 respectievelijk 94 uur. Vergeleken met dezelfde periode in 2006 vertonen - 28 -
beide groepen een gemiddelde toename van centraal geregistreerde zorgconsumptie van 24 uur (pilot) en 29 uur (controle). Het mediane verschil is +7 uur in pilot- en + 10 uur in controlegroep. Voor wat betreft de frequentie van de bezoeken is dit +63 (pilot) en +55 (controle). De verschillen zijn niet significant. Samenvattend: voor de pilotgroep als geheel treedt geen substitutie op van persoonlijke verzorging.
Geregistreerde activerende begeleiding (AWBZ) Het aantal cliënten dat hier een indicatie voor heeft - in beide groepen en perioden - is nul dan wel verwaarloosbaar.
Geregistreerde huishoudelijke verzorging, gedurende nameting Wmo In de onderzoeksperiode ontvangt 60% van de pilotgroep één of meer keer huishoudelijke zorg tegenover 53% van de controlegroep. De gemiddelde consumptie in uren en frequentie is significant meer bij de pilotgroep dan bij de controlegroep, namelijk 87 en 32 respectievelijk 72 en 40. De mediaan van de frequentie is bij beide 22. Bij beide groepen is er geen significant verschil tussen voor- en nameting, mediaan 0 voor tijdsduur en frequentie. Samenvattend: het verschil in consumptie tussen pilot- en controlegroep hangt waarschijnlijk niet met Koala samen, omdat het niet om een longitudinaal effect gaat.
Effecten bij veelgebruikers Voor de vijftien meest regelmatige Koala gebruikers is apart gekeken of een vermindering optreedt in geconsumeerde zorg aan huis. Voor de verpleegkundige AWBZ-zorg was dat in negen van de vijftien gevallen aan de orde. Deze groep is uiteenlopend qua persoonskenmerken. Hun leeftijd varieert van 22 tot 85 jaar. Het gaat om zowel mannen als vrouwen, zowel alleenstaanden als samenwonenden. Zij wonen in dorpen, in de binnenstad of op het platteland. Deze groep is zo goed mogelijk op persoonskenmerken en zorgindicatie gematcht met cliënten uit de controlegroep. Voor de verpleegkundige AWBZ-zorg kwam bij vergelijkbare controlepersonen ook wel eens afname van verpleegkundige zorgconsumptie voor, maar minder vaak, vier van de dertien in plaats van negen van de vijftien keer. Dit verschil is niet significant. Harde conclusies zijn niet te trekken, omdat we de verhalen achter de cliënten niet kennen en bij matching sprake was van overspecificatie.
Samenvatting Samenvattend is er geen substitutie geweest voor activerende begeleiding, ondersteunende begeleiding en persoonlijke verzorging (allen AWBZ), huishoudelijke verzorging (deels AWBZ, later Wmo). Hetzelfde geldt voor het gebruik van personenalarmering. Volgens een geïnterviewde manager zagen enkelen Koala wel als gratis substituut van personenalarmering. Deze vorm van substitutie acht TZG onwenselijk, omdat Koala slechts op één vaste plek in de woning beschikbaar is. Bij frequente gebruikers treedt in de meeste, maar niet alle gevallen aantoonbaar vermindering op van de geleverde verpleegkundige AWBZ-zorg. We kunnen op basis van de geregistreerde zorgconsumptie niet onomstotelijk bewijzen dat een afname zonder Koala niet had plaatsgevonden. Interviewdata geven ook aan dat substitutie van voorheen geleverde thuiszorg zich in enkele gevallen voordoet. Dit is het geval bij - 29 -
twee geïnterviewden, 25% respectievelijk 95% van de voorheen geleverde zorg. Het gaat om begeleiding en ondersteuning bij inname van medicatie. In andere gevallen vangt telecare een ‘gat’ op in de zorg. Denk aan controle op inname van medicijnen tweemaal per dag, en het doorgeven van suikerwaarden zeven maal per dag.
Substitutie geregistreerd en beoordeeld op het MSC De televerpleegkundigen hebben voor één op elke drie Koalacontacten beoordeeld in hoeverre het een vorm van substitutie van thuiszorg door telecare betrof. Hieruit kwam naar voren dat de overgrote meerderheid van de zorgcontacten (93%) en de helft van de sociale contacten een vorm van substitutie vertegenwoordigden. Daarvan had 39,3% betrekking op vervanging van een huisbezoek door Thuiszorg Groningen, de beoogde vorm van substitutie. Opvallende andere uitkomsten zijn dat slechts een klein percentage contacten met andere zorgverleners wordt vervangen (2,4%). Meestal gaat dit om bezoek aan of telefonisch consult met de huisarts. Bij negen procent van de sessies wordt de rol van de mantelzorg verlicht en twaalf procent had ook telefonisch door Thuiszorg Groningen kunnen worden afgehandeld. De conclusie is dat aan de ene kant vaak (potentiële) substitutie van een huisbezoek plaatsvindt, maar dat deze substitutie betrekking heeft op een zeer klein percentage van de aangesloten cliënten. Ook komt de substitutie tot nu toe slechts bij een deel van deze beperkte groep tot uiting in de formeel geregistreerde zorgconsumptie. Bovendien gaat een hoger gebruik van telezorg logischerwijs vaak samen met wat meer technische en sociale contacten (sign. p<.001). Dit moet wel worden ingecalculeerd.
Extra coördinatiekosten Uit de registratieformulieren komt naar voren dat bij het huidige Koalagebruik meestal geen vervolgoverleg plaatsvindt met de teams. Dit is slechts bij 8,8% van de sessies het geval. Er is voor de MSC-verpleegkundigen dus weinig nawerk na een sessie. In ruim 71% van de gevallen neemt het nawerk niet meer dan twee minuten in beslag. Cliënten zeggen dat de thuiszorgmedewerkers die bij hen thuis komen niet of nauwelijks over Koala spreken met hen. De conclusie is dat er enerzijds binnen het primaire proces lage extra coördinatiekosten zijn. Anderzijds wordt nauwelijks gebruik gemaakt van Koala, dat tot dusver een lage toegevoegde waarde heeft voor de overgrote meerderheid van cliënten en teams. Voor enkele frequente, dagelijkse gebruikers bevestigt Thuiszorg Groningen dat nauwelijks tussentijdse afstemming nodig is. Wanneer eenmaal goede afspraken zijn gemaakt met contactpersoon en cliënt, gaat het om geplande zorg. Wanneer we kijken over acht maanden, lijkt het aantal storingsmeldingen waarbij inschakeling van KPN nodig is, mee te vallen (1,9% van de contacten), maar zeker gezien het kleine aantal actieve gebruikers is dit toch redelijk hoog.
3.3.3
Toegevoegde waarde voor cliënten
De ondervraagde cliënten zijn over het algemeen tevreden tot zeer tevreden over de zorg die ze van TZG ontvangen. Dit geldt voor beide meetmomenten. Met andere woorden: de invoering van Koala had hierop geen effect. Het enige aspect waarover sommige cliënten zich minder tevreden tonen, is de emotionele ondersteuning. Hierbij gaat het om de aandacht voor hoe het met de cliënt gaat. Ook cliënten die op dit punt - 30 -
tevreden zijn, vertellen dat ze wel zelf moeten aangeven behoefte te hebben aan een gesprekje. Cliënten geven aan dat ze wel begrijpen dat de medewerkers hier weinig tijd voor hebben. Op dit punt kan Koala een rol spelen, maar zo is Koala tijdens de proef niet gepresenteerd.
Verwachte toegevoegde waarde Redenen om mee te doen vielen volgens het zorgteam in de volgende categorieën: veiligheid (90%), optimaliseren van de bestaande zorg (44%) en sociale redenen (33%). Slechts bij 5% leek het zorgteam een gedeeltelijke substitutie van bestaande zorg voor ogen te hebben. Als reden om van deelname aan de proef af te zien, gaven cliënten het volgende aan: ik heb al voldoende zorg (34%), ik heb het niet nodig en zal er geen gebruik van maken (10%) en deze vorm van zorg spreekt me niet aan of is ongeschikt voor mij (20%). Verder wilde 22% eerst overleggen met familie. Volgens een acquisiteur staan kinderen van cliënten meestal positief ten opzichte van zorg op afstand via de tv en blijken zij een kritieke invloed te hebben op de beslissing. Bij de vooraf geïnterviewde Koalacliënten viel op dat zij van tevoren nauwelijks concrete verwachtingen hadden welke bijdrage Koala aan hun persoonlijke zorgbehoefte zou kunnen leveren. Ruim een derde verwachtte wel dat Koala zou bijdragen aan hun gevoel van veiligheid. Spontaan genoemde redenen om mee te doen aan de proef waren: veiligheid (11) snel en makkelijk contact met de zorgverlener (9), flexibeler contacttijden en altijd bereikbaar (8), omdat anderen, zoals buren en een kennis het ook doen (5), omdat anderen het me aanraden (5), ‘t is me gevraagd, zelf heb ik geen behoefte of verwachtingen (5), om visueel contact te hebben (4), omdat mijn kinderen ver weg wonen (3), het voorkomen van of omgaan met paniek (2), poortfunctie (2) en ik wil het maar eens proberen, wil met de tijd mee gaan (3). Eén cliënt had als zeer concrete verwachting dat Koala zijn medicatietrouw zou ondersteunen.
Ervaren toegevoegde waarde Bij de nameting waren vier van de tijdens de voormeting geïnterviewde cliënten overleden. De overgebleven cliënten zijn op basis van kwalitatieve uitspraken in drie groepen te onderscheiden, namelijk 1) vervangende zorg, 2) complementaire zorg en 3) geen toegevoegde waarde of vervanging van bestaande zorg.
Vervangende zorg (n=6) Twee geïnterviewde cliënten gebruiken Koala om te melden dat ze hun medicatie hebben genomen. Beiden geven aan dat ze door Koala een positieve verandering in hun zelfstandigheid ervaren. Eén van hen voelt zich eveneens meer zelfredzaam. Bij één van hen komt de verzorgende daarvoor helemaal niet meer langs. Zij brengt nog wel wekelijks de medicatie langs. Een derde cliënt geeft aan dat men nu ’s nachts niet meer langs hoeft te komen. Deze cliënt ervaart een verhoogd gevoel van veiligheid, vindt Koala waardevol voor ‘geval van nood’, maar had er meer van verwacht.
Complementaire zorg (n=13) Hier komen drie typen toegevoegde waarde naar voren. Als eerste is dit een groter gevoel van veiligheid, omdat men in geval van nood contact kan opnemen met een verpleegkundige (7 x). Enkele cliënten vertellen dat TZG-medewerkers hen hebben - 31 -
verteld dat het systeem alleen voor noodgevallen is bedoeld. Daarnaast gaat het om kennis en informatieoverdracht (4 x). Deze cliënten noemen advies bij de verzorging van hun partner en het doorgeven van gezondheidsklachten. Men ervaart meer aandacht van TZG voor de gezondheid (2), voor ‘of men zich gezond voelt’ (2) en men voelt zich veiliger (2) of zelfstandiger (1). Het derde type is de emotionele ondersteuning en het sociaal contact (2 keer). De cliënt ervaart meer aandacht van TZG voor zijn gezondheid: of hij zich gezond voelt en hoe hij zich emotioneel voelt. Bovendien voelt hij zich veiliger met Koala.
Geen toegevoegde waarde of vervanging van bestaande zorg (n=7) Een relatief groot deel van de geïnterviewde cliënten rapporteert dat zij Koala niet gebruikt en dat er niets is veranderd. Het gaat om zeven personen. Twee van hen werden geconfronteerd met een mislukte test en dat is nooit goed gekomen en één persoon zegt dat hij het heeft aangevraagd, maar dat het nooit is gekomen. Twee cliënten geven aan bij nood de telefoon wel te pakken en Koala niet nodig te hebben. Twee anderen zijn eveneens van mening dat Koala er alleen is voor nood. Zij geven de voorkeur aan personenalarmering. Twee andere cliënten spreken de medewerker van thuiszorg wel aan als er iets is. Mensen die zelf nog mobiel en sociaal actief zijn, lijken geen toegevoegde waarde te zien.
3.3.4
Evaluatie van Koala als systeem
De grote meerderheid vindt Koala in technisch opzicht makkelijk in gebruik en is tevreden over het contact met de televerpleegkundigen op het Medisch Service Center. Enkelen rapporteren negatieve ervaringen: omslachtig systeem (1), niet prettig behandeld (1), neemt ruimte in (1), wil niet tot last zijn en gebruikt het dus maar niet (1), te benauwd, in de war om er goed gebruik van te kunnen maken (1) of Koala is niet flexibel, omdat het systeem slechts in één plek in het huis beschikbaar is (2). Bij de voormeting gaven enkele cliënten aan dat zij ook wel contact met familie en andere mantelzorgers willen maken met behulp van Koala. TZG heeft dit idee direct opgepikt, maar het is op dit moment nog niet gelukt dit technisch te realiseren. Enkele andere verbeteringen zijn dit najaar wel doorgevoerd. Zo kan de cliënt zichzelf nu in een venster zien tijdens het contact, zodat men weet wat de televerpleegkundige ziet.
Meerwaarde ten opzichte van telefonisch contact Tijdens interviews geven drie cliënten aan dat hun monitoring – in verband met het doorgeven van meetwaarden - sec gesproken via de telefoon kan, maar zij vinden dit onwenselijk. ‘Het is net of de verpleegkundige bij je inde kamer is’, zegt een cliënt. Men geeft aan dat het plezierig is om iemand te zien. Het geeft een gevoel van veiligheid als de verpleegkundige even kan zien hoe de cliënt erbij zit en eruit ziet. Een groot voordeel van de visuele verbinding is de extra controle door professionals die je leert kennen. Dit is in lijn met de uitkomsten van eerder onderzoek in Zweden (Sävenstedt et al. 2004). Bij enkele andere type contacten - begeleiding bij handelingen, triage, monitoren welzijn en gezondheid - geven de geïnterviewde cliënten aan dat de telefoon minder goed zou voldoen. Met haar dikke arm had cliënt A naar de huisartsenpost gemoeten met de taxi. Nu kon ze de arm met één druk op de knop even laten zien. ‘Dan kunnen ze niet kijken’, zegt cliënt B, ‘of ik op de goede - 32 -
plek spuit’. Wanneer haar man onwel wordt, zou cliënt C zenuwachtig en met trillende handen het telefoonnummer moeten intoetsen. Nu is er contact door één druk op de knop. ‘Ze moeten kunnen zien dat hij zijn medicijnen inneemt, hoeveel er nog in het doosje zit en of hij de juiste inneemt’, zegt cliënt D. De cliënt wil dat ze hem bijstaan en controleren en dat kan niet per telefoon. ‘Wanneer je de camera in de slaapkamer plaatst’, zegt cliënt E, ‘kan een verpleegkundige zien of het goed gaat terwijl de cliënt slaapt.’ Denk aan substitutie nachtroute.
3.4
De waarde en beperkingen van het onderzoek
Bij de registratieformulieren ging het om een subjectief expertoordeel, gebaseerd op het oordeel van ervaren televerpleegkundigen. Er is geen significant verschil in registratie-uitkomsten te zien tussen een maand waarin een gevarieerde groep verpleegkundigen de formulieren invulde en de daarop volgende maand waarin vooral één verpleegkundige de telecare verzorgde. Dit suggereert voldoende interbeoordelaars betrouwbaarheid. Ter verhoging van de betrouwbaarheid was er eveneens overleg met de groep verpleegkundigen over de tussentijdse resultaten. Ook zijn vooraf en gaandeweg in overleg aanpassingen doorgevoerd in volgorde en formulering van vragen. Het doel was de eenduidigheid en gebruikersvriendelijkheid te vergroten. Deze intersubjectieve meting vond plaats bij een derde van de automatisch geregistreerde contacten. De optimistische schattingen van percentages zorg-, sociale en substitutiecontacten in dit rapport gaan er vanuit dat deze 33% representatief is. Bij conservatieve schattingen is het percentage gebaseerd op de automatische registratieaantallen. We kunnen met zekerheid aannemen dat de werkelijke percentages hier tussenin liggen.
Er is geen reden om aan te nemen dat de verschillen in zorgconsumptie tussen de pilot- en de controlegroep niet betrouwbaar zijn gemeten. De gegevens zijn afkomstig uit de informatiesystemen van de thuiszorgorganisatie. Omdat het daadwerkelijke gebruik van telecare in de pilotgroep zeer laag was, is het wel de vraag wat kan worden afgeleid uit deze verschillen. Een kwantitatieve analyse van eventuele verschillen in persoons- en situatiekenmerken tussen verschillende gebruikerstypen kan interessant zijn. Vanwege het kleine percentage cliënten in de pilotgroep dat substantieel gebruik maakt van Koala, zou een dergelijke analyse hier weinig betrouwbaar zijn. Wanneer het aantal initiële gebruikers groeit, is dit wel mogelijk. Er is een discrepantie tussen de door televerpleegkundigen waargenomen substitutie van hoofdzakelijk verpleeg technische zorg en de substitutie in termen van centrale registratie van de zorgconsumptie. Uit gesprekken en cliëntinterviews leiden wij af dat teams de reguliere zorgverlening meestal niet aanpassen. De reden is dat het om een tijdelijke proef gaat en omdat cliënten wordt toegezegd dat er door Koala niets verandert in de zorg aan huis. Door deze omstandigheid kan een significant substitutie-effect op basis van objectieve parameters niet worden aangetoond. Alle gebruikte objectieve en subjectieve maten wijzen echter wel op substitutie bij een zeer kleine frequente groep.
Langetermijneffecten op gezondheid, welbevinden en zorgconsumptie zijn niet gemeten. Wel is acht maanden na de start gekeken naar veranderingen in - 33 -
tevredenheid met de zorg (longitudinaal) en naar door de cliënt waargenomen effecten. Gezien de brede doelstelling van het Koalaproject is het mogelijk dat ook Koala Care effect heeft op andere vormen van zorg, bijvoorbeeld de huisartsenzorg. In dit onderzoek is uitsluitend gemeten welke contacten televerpleegkundigen als substitutie van consulten bij externe zorgverleners zagen. De focus lag echter op substitutie binnen de AWBZ-zorg.
Er kan afstemming nodig zijn over de aard of consequenties van telecare-contacten tussen de telecare-verpleegkundige en de betrokken contactpersoon van de cliënt. Dit verloopt nu via het Medisch Service Center per fax, mail of telefonisch. De contactpersonen sturen op hun beurt uittreksels en kopieën van het zorgplan, inclusief wijzigingen, wanneer zij dat nodig achten. Eventuele veranderingen in coördinatie en communicatiepatronen zijn niet direct gemeten. Gezien het geringe gebruik was dit niet opportuun. De registratieformulieren en cliënteninterviews geven wel een voorzichtige indicatie. Het ontbreken van een digitaal zorgplan in deze pilot had wellicht grote invloed op de intensiteit en de toegevoegde waarde van telecare, net als op de effectiviteit en efficiëntie van het gebruik van het systeem.
3.5
Conclusies en aanbevelingen
De belangrijkste conclusie voor de overgrote meerderheid van de cliënten is: marginaal gebruik, geen toegevoegde waarde, noch substitutie. Voor de totale pilotgroep van thuiszorgcliënten was het alleen beschikbaar stellen van een videokanaal met een Medisch Service Center ondoelmatig en bracht het geen toegevoegde waarde. Voor ongeveer 95% van de aansluitingen is geen sprake van substitutie en nauwelijks toegevoegde waarde in termen van zowel de ervaringen van cliënten als het aantal en type contacten. Voor deze cliënten verandert de ervaren effectiviteit van de zorg niet. Voor de totale thuiszorgpopulatie zal dit percentage nog lager uitvallen. Zeker wanneer men kijkt naar de moeite die TZG zich heeft getroost om geschikte en bereidwillige cliënten te vinden. Ondanks alle moeite werden per team slechts 0 tot 15% van de cliënten aangesloten. Stel dat 15% bij voldoende commitment in elk team haalbaar was geweest. Dan is de daaruit volgende conservatieve schatting dat het Koalasysteem in de hier besproken organisatorische setting en bij het huidige type inzet voor 0,008 % van de huidige TZG cliëntenpopulatie toegevoegde waarde heeft en tot substitutie van een substantieel deel van de verpleegkundige AWBZ-zorg leidt.
Een tweede conclusie is dat er goede perspectieven zijn voor een zeer beperkte groep. Substitutie van een deel van de verpleegkundige AWBZ-zorg is realiseerbaar, maar uitsluitend voor een zeer beperkt deel van het cliëntenbestand. In deze gevallen ervaart de cliënt een positief effect op veiligheid en soms op zelfstandigheid of zelfredzaamheid. Dit leidt tot vervanging van een in potentie groot aantal huisbezoeken. Voor ondersteunende begeleiding trad bij drie cliënten enig waargenomen, maar geen meetbare substitutie op. Bij andere vormen van zorg trad geen substitutie op, hoogstens incidenteel. Ook bij deze cliënten gaat het echter niet tijdens alle telecaresessies om vervanging van thuiszorg. Van de sessies vervangt in de meest optimistische schatting 39% en in de meest conservatieve schatting 14% - 34 -
een huisbezoek door TZG. De werkelijke waarde ligt hier tussenin. De schatting van 39% is optimistisch, omdat de zorginhoudelijke sessies door de televerpleegkundigen relatief vaker op een formulier zijn geregistreerd dan andere typen contacten. Er zijn significante aanwijzingen dat Koala, naarmate de proef vordert, beter wordt benut vanuit zorgoogpunt en dat meer routine zichtbaar wordt.
De bovenstaande conclusies moeten in het licht worden gezien van de volgende aspecten. De acceptatie, consumptie en toegevoegde waarde van telehomecare lijkt sterk afhankelijk van de wijze van financiering, implementatie en vooral de rol van cliënten, zorgverleners, hun leidinggevenden en managers. De resultaten waren waarschijnlijk anders wanneer de inhoudelijke afstemming tussen telecare en bestaande zorg - inclusief de organisatorische integratie daartussen - meer centraal zou staan in het ontwikkelingsproces. Dit is alleen mogelijk bij een integraal organisatieveranderingsproces - eventueel in proefteams - waarbinnen de implementatie een relatief ondergeschikte rol heeft met meer pull, minder push en telecare meer als middel dan als doel. Nu stond de realisatie van voldoende aansluitingen centraal. De resultaten doen op sommige punten denken aan het in de jaren tachtig geconstateerde effect bij kantoorautomatisering (Heming, 1992). Wanneer de organisatie niet bewust wordt herontworpen, versterkt technologie vooral de bestaande structuur en cultuur. Bij Koala was er uiteindelijk sprake van een dubbelstructuur, die betrekkelijk los van elkaar ging functioneren, waardoor substitutie als doel op de achtergrond raakte. Het onderzochte Koalasysteem lijkt in de communicatie richting cliënten te zijn overgekomen als een systeem voor ‘erbij’. Een systeem dat niets verandert aan de bestaande zorg en waarvan vooral in geval van nood gebruik mag worden gemaakt. Deze waargenomen positionering van Koala bij cliënten staat op gespannen voet met de waarde die Koala lijkt - en bij een kleine groep ook blijkt - te kunnen hebben.
Aanbevelingen De verwachting is dat nauw gespecificeerde op substitutie gerichte Care-diensten tot doelmatigheid kunnen leiden. Hierbij gaat het om welomschreven deelgroepen. Dit is zeker mogelijk wanneer de diensten worden gecombineerd met een aanbod van Cure-diensten, welzijn en comfortdienstverlening. Wel zijn er enkele voorwaarden aan verbonden, zoals een snelle aansluiting, heldere financieringsstructuur, goede interne inbedding in bestaande zorg, inclusief afstemming met het zorgteam. Het aandeel sociale contacten is tijdens deze proef marginaal. Er is gefocust op economies of scale en vanwege praktische beperkingen minder op economies of scope. Dit is een punt van aandacht bij verdere positionering en uitbouw. In de sociaal-emotionele sfeer heeft een deel van de geïnterviewde cliënten behoefte aan meer zorg dan zij nu ontvangen. Daar kan telecare op in proberen te spelen door het bieden van virtueel contact met mantelzorgers, vrijwilligers of eventueel als optionele particuliere dienst met thuiszorgmedewerkers. Het is verstandig om binnen de bestaande teledienstverlening hard te blijven werken aan drempelverlaging. Een voorwaarde bij continuering is het pro-actief monitoren van het zich ontwikkelende gebruik en van de ervaringen van cliënten. Enerzijds kan dit door daar waar zich nuttig gebruik lijkt te ontwikkelen, dit actief en in onderlinge afstemming te ondersteunen vanuit zowel het MSC als het lokale zorgteam. Anderzijds kan het MSC emergent gebruik terugkoppelen aan een platform met interne stakeholders en mogelijk - 35 -
cliëntvertegenwoordigers. Dit platform kan proberen tot een breder toepasbare specificatie van het gebruik te komen. Ook is het zaak om, gezien de ontwikkelingen, een digitaal zorgdossier en zorgplan te realiseren binnen thuiszorg.
- 36 -
Koala Cure
4 Gebruikers hopen op continuering Intro Het deelproject Koala Cure richt zich op de integratie van telemedicine in behandeling en begeleiding van een aantal chronische zieken. Sinds de herfst van 2007 ontvangt een groep geselecteerde patiënten multimediaal ondersteunde zorg op afstand. Na afloop is geëvalueerd in hoeverre de gekozen vorm van telemedicine voldoet aan de door de initiatiefnemers gestelde doelen. Er is gestreefd naar verbetering van de efficiëntie van het zorgproces bij handhaving of verbetering van de effectiviteit van de zorg. Het uitgangspunt is dat dit bereikbaar wordt door een aantal verschillende curetrajecten te combineren. Deze worden vervolgens eveneens gecombineerd met Care (thuiszorg) voor wat betreft ICT-faciliteiten en shared services, zoals het Medisch Service Center (MSC). Bij de curetrajecten gaat het om chronisch hartfalen (CHF), Diabetes Mellitus type II (DM) en chronisch obstructieve longziekten (COPD).
4.1
De processen
Koala CHF Nederland telt volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid ongeveer 200.000 mensen met chronisch hartfalen (CHF). CHF verloopt in fasen. Door verschillende oorzaken vermindert de pompfunctie van het hart geleidelijk. De ziekte gaat vaak gepaard met herhaalde opname in het ziekenhuis. Na een opname duurt het enige tijd voordat de patiënt stabiel is. In deze periode kan een heropname nodig zijn. Vervolgens ontstaat een stabiele fase, die kan worden onderbroken door perioden van instabiliteit. Daarbij kan opname voor korte duur, dagopname, of lange duur, klinische opname, noodzakelijk zijn. Ook zijn er regelmatig controles om de patiënt zo stabiel mogelijk te houden. De taakverdeling tussen de belangrijkste verzorgers - huisarts, verpleegkundige en superviserende cardioloog - hangt af van situatie en keuzes.
Bij aansluiting op Koala wordt deze werkwijze aangepast. Naast de Koala beeldverbinding, wordt apparatuur geplaatst met behulp waarvan de patiënt zijn toestand kan meten. De meetwaarden worden automatisch doorgestuurd naar het Medisch Service Center (MSC). Zodra de meetwaarden buiten een bepaalde bandbreedte komen, gaat een automatische waarschuwing – een alert - uit. Het MSC handelt dit in niet-ernstige gevallen via de telefoon of via een beeldverbinding af. Andere gevallen draagt het MSC over aan het ziekenhuis of de huisarts. Ook in de polikliniek is een Koalabeeldverbinding beschikbaar. Bij overige contacten heeft het MSC vooral een communicatieve rol.
Binnen de Koala CHF-patiënten onderscheiden we twee groepen. In de eerste plaats de patiënten waarbij de apparatuur wordt gebruikt om een kortere ziekenhuisopname mogelijk te maken. De patiënten gaan eerder dan normaal naar huis en hun toestand wordt actief bewaakt met gebruikmaking van de apparatuur. De cardioloog gebruikt de meetwaarden voor optimalisering van de medicatie. Bij deze groep worden dankzij - 37 -
Koala twee effecten beoogd: kortere ziekenhuisopname en snellere medicatieinstelling. Dit laatste heeft een positieve invloed op de kans op heropname. De tweede groep bestaat uit patiënten met een al geoptimaliseerde medicatie. Zij zijn min of meer stabiel. Hier is het beoogde effect een frequentere en goedkopere monitoring. De verpleegkundigen op het MSC nemen een deel van de monitorende rol van ziekenhuis en huisarts over. De frequentere monitoring verkleint de kans op heropname en verlengt de tijd tot heropname. Ook mag worden verwacht dat met frequentere monitoring de patiënt meer en sneller inzicht krijgt in de eigen situatie.
Voor beide groepen geldt dat de rol van de MSC-verpleegkundige streng geprotocolleerd is. De MSC-verpleegkundige treedt op namens de verantwoordelijke geneeskundige, meestal de cardioloog. Binnen de eerste groep was dat de cardioloog van het Martini Ziekenhuis (MZH). Binnen deelgroep twee waren er meerdere verantwoordelijke geneeskundigen, zoals cardioloog MZH, cardioloog van het St. Lukas Ziekenhuis (LZH) en een aantal huisartsen. Daarom zijn verschillende protocollen gebruikt voor de rol van de MSC-verpleegkundige. Bovendien zijn de protocollen gedurende het Koalaproject meerdere malen gewijzigd. Het aantal CHFaansluitingen loopt op tot 146 in december 2007. Daarvan horen er zes bij groep 1. Van de andere 140 vallen 118 patiënten onder het MZH, 14 onder het LZH en 8 direct onder een huisarts. Het aantal aansluitingen blijft tussen december 2007 en april 2008 stabiel.
Koala DM Diabetes Mellitus type II (DM) komt voor bij ongeveer 466.000 Nederlanders, zie Ubink-Veltmaat et al. (2003). DM is qua proces enigszins vergelijkbaar met CHF, maar hartfalen is doorgaans bedreigender voor de patiënt. Bij nieuwe patiënten is er eerst een fase van instellen, leren en wennen. Daarna gaat het om monitoren en volgen. Omdat ziekenhuisopname en bezoek aan de internist of verpleegkundige minder vaak nodig is, heeft de huisarts meestal de leiding. Naast DMverpleegkundigen staan diëtisten en anderen.
De rol van Koala bij DM is vergelijkbaar met die bij CHF. Het gaat om een combinatie van apparatuur en beeldverbinding. Net als bij CHF onderscheiden we binnen deze patiëntgroep twee deelgroepen. In de eerste plaats de groep nieuwe patiënten of patiënten die opnieuw moeten worden ingesteld. In de tweede plaats de groep van min of meer stabiele patiënten, die worden gevolgd en gemonitord. Binnen deze pilot is alleen ervaring opgedaan met groep 1. Het Martini Ziekenhuis (MZH) werkt enige jaren tot volle tevredenheid met een zogeheten diabetescarrousel, waarbij nieuwe patiënten volgens een vast schema diverse betrokken behandelaars zien. Het schema kent vijf vaste bezoeken aan het ziekenhuis. De eerste drie tamelijk kort op elkaar. De periode vanaf het derde bezoek tot en met het vijfde, afsluitende bezoek is 20 tot 22 weken. Gedurende die periode zoeken patiënten regelmatig zelf contact. Koala is gebruikt om die contacten te vervangen. Naast de Koalabeeldverbinding is gebruik gemaakt van de inzet van meetapparatuur – voor bloeddruk, bloedglucose en gewicht - die op afstand kan worden geregistreerd. Het Koalaprotocol werkt vergelijkbaar als bij CHF, met als afwijking dat het MSC geen ruimte heeft voor zelfstandig medisch handelen. Bij alerts en bij contacten vanuit de patiënt, verzamelt de MSC- 38 -
verpleegkundige informatie. Die informatie wordt doorgegeven aan de diabetesverpleegkundige in het MZH. Deze beslist of contact nodig is. Het organiseren van een Koalacontact gebeurt door een telefoontje naar de patiënt met de melding dat contact nodig is en wanneer. De patiënt maakt dan contact met het MSC en het MSC schakelt door naar het MZH. Op deze manier maakten twintig patiënten gebruik van Koala. De meetperiode liep van oktober 2007 t/m maart 2008.
Koala COPD Volgens het Nationaal Kompas Volksgezondheid lijden ruim 300.000 Nederlanders aan chronisch obstructieve longziekten (COPD). Ook bij COPD is een goede monitoring nuttig. In de huidige praktijk beperkt die monitoring zich tot regelmatig contact met de huisarts of zijn praktijkondersteuner. Verder wordt het contact aan de patiënt overgelaten. Koala maakt het mogelijk om een andere vorm van monitoring te testen, namelijk met gebruikmaking van de CCQ-vragenlijst. Het gaat om tien vragen over symptomen, functioneren en welbevinden. Er is een hoge correlatie tussen de score op de CCQ-vragen en de medische toestand van de patiënt, zie Kocks et al (2008). De MSC-verpleegkundige nam de CCQ-vragenlijst af via het Koala beeldcontact. Als de uitkomst, de CCQ-waarde, daar aanleiding toe gaf, werd de verantwoordelijk geneeskundige geïnformeerd en ingeschakeld. De beoogde effecten zijn, net als bij CHF en DM, sneller problemen traceren en deze gemakkelijker hanteerbaar houden, inclusief meer inzicht in de eigen situatie. Bij COPD was geen sprake van meetapparatuur. De geselecteerde groep patiënten bestond uit twee deelgroepen, 22 patiënten van het MZH en 32 patiënten van huisartsen. Het experiment liep van november 2007 t/m maart 2008.
4.2
Het effect van Koala op de cure-processen
CHF Het onderzoek beperkt zich tot de min of meer stabiele CHF-patiënten. Protocollen, werkinstructies en IPT bandbreedte-instellingen zijn gedurende het Koalaproject meermalen gewijzigd. In de op protocollen gebaseerde werkinstructies staat hoe de MSC-verpleegkundige moet omgaan met zogeheten panic calls. Dit is een automatische melding dat de meetwaarden van de patiënt buiten de toegestane bandbreedte komen. De verpleegkundige neemt dan contact op en kan vragen om achtergrondinformatie of nieuwe metingen. Op basis daarvan wordt besloten of de CHF-verpleegkundige contact moet hebben met de patiënt. Dit wordt aan de patiënt gemeld. De meeste contacten die vanuit de poli werden geïnitieerd, zijn het gevolg van dergelijke interventies. Bij veranderingen in de protocollen gaat het enerzijds om het vinden van een goede taakverdeling tussen MSC en poli en anderzijds om het zoeken naar een goed gebalanceerd reageren op informatie van de patiënt. Tussen oktober 2007 en eind 2007 zijn er 527 Koala beeldcontacten met het MSC geweest. Daarvan zijn 187 formulieren beschikbaar. Van januari tot maart 2008 waren er 228 contacten met 66 formulieren. Een vergelijking laat zien dat de herfst 2007 voor een groot deel nog leerperiode was met veel technische contacten. De verdere resultaten zijn daarom met name gebaseerd op de eerste drie maanden van 2008.
- 39 -
Verreweg de meeste patiënten zijn van het MZH. Het monitoringproces zonder IPT/Koala bestaat uit een vast patroon van polibezoeken, aangevuld met de mogelijkheid voor de patiënt om zelf extra contacten te initiëren (huisarts, poli), alleen telefonisch of ook een bezoek. Buiten kantooruren wordt contact opgenomen met huisarts of huisartsenpost
In het monitoringproces met IPT/Koala vervallen de vaste bezoeken. Tussen januari en maart 2008 zijn de contacten met het MZH geregistreerd. Daar was een beeldverbinding beschikbaar, maar deze is alleen voor een aantal tests gebruikt. Vanaf januari waren alle virtuele contacten telefonisch. Het maken van beeldcontact werd te omslachtig gevonden. Van de telefonische contacten met het MZH zijn 67 ingevulde formulieren beschikbaar. Die contacten waren deels op initiatief van het MZH (46), soms al aangekondigd door het MSC (10) en deels op initiatief van de patiënt (21). De contacten met het MSC zijn vergeleken met de contacten met het MZH. De door het MSC aangekondigde contacten waren in de regel naar aanleiding van panic calls. Ook zijn er duidelijk veelgebruikers van Koala. Veel van die contacten gaan over het monitoringsysteem en niet zozeer over de toestand van de patiënt. Bij de patiënten die vaak contact hebben gehad, zijn maar een paar formulieren bijgehouden en is weinig substitutie gerealiseerd. De ervaring met de MSC-registratie leert dat er meer is geregistreerd naarmate het contact serieuzer was. De MZHcontacten sluiten beter aan bij de toestand van de patiënt. Er wordt daar veel substitutie aangegeven. Ook was er twee keer substitutie van een ziekenhuisopname.
De situatie bij het LZH is niet helemaal vergelijkbaar. Daar lijken de MSC-contacten beter aan te sluiten bij de toestand van de patiënt. De resultaten laten namelijk zien dat er voor veelgebruikers ook veel formulieren zijn ingevuld, waarin behoorlijk veel substitutie wordt gemeld. Ook in het LZH is geen gebruik gemaakt van de Koalabeeldverbinding. Gebruikersonderzoek en interviews laten zien dat de patiënt meer waarde hecht aan apparatuur dan aan de beeldverbinding. Eén van de drie geïnterviewde CHF-patiënten geeft aan dat gebruik van de apparatuur een zodanig leereffect heeft, dat het haast zonder MSC-monitoring kan.
DM Bij DM geldt eveneens dat in het begin veel technische contacten nodig waren. Het belangrijkste diabeteselement in de pilot was vervanging van een deel van de contacten in de diabetescarrousel van het Martini Ziekenhuis (MZH). De ervaringen, hier gepresenteerd, zijn mede gebaseerd op het afstudeerverslag van Kraak (2008). De diabetescarrousel is bedoeld voor nieuwe DM-patiënten die moeten leren omgaan met het gebruik van insuline. De carrousel bestaat uit vijf vaste contacten met het MZH, met de arts, diëtist en diabetesverpleegkundige. Tussen het derde en vijfde bezoek zit ongeveer drie maanden. Het vierde bezoek is een groepsgesprek. De ervaring is dat patiënten tussen het derde en vijfde bezoek regelmatig individueel contact zoeken met het MZH. Binnen Koala is dit contact zo veel mogelijk vervangen door een Koala beeldverbinding met het MSC, in combinatie met IPT-voorzieningen als bloeddrukmeter, bloedglucosemeter en weegschaal. Het ging om de groep patiënten die in de periode tussen 1 augustus en 1 november van 2007 naar de diabetescarrousel werden verwezen. Voorwaarde was dat ze een vaste - 40 -
telefoonverbinding hadden, konden omgaan met meetapparatuur en bereid waren aan het experiment mee te doen. Het grootste deel van de patiënten, zo’n twintig, deed mee. De groep is vergeleken met een controlegroep van vijftig aselect gekozen eerdere diabetescarrousel participanten. De diabetescarrousel met tussen het derde en vijfde bezoek Koala/IPT blijkt medisch gelijkwaardig te zijn aan de diabetescarrousel zonder Koala/IPT (Kraak, 2008). Er is dus volwaardige substitutie mogelijk.
De beeldverbinding loopt via het MSC. Een patiënt neemt contact op en krijgt dan eerst verbinding met het MSC. Daar volgt een eerste inventarisatie. Meestal is contact met het MZH nodig. Dan wordt doorverbonden of er wordt een andere afspraak gemaakt om door te verbinden. De meetwaarden kunnen ook reden zijn voor MSC of MZH om contact op te nemen. Dit leidt in een deel van de gevallen tot een beeldcontact, maar lang niet altijd. Dat hangt samen met de complexiteit van de verbinding via het MSC. Er is sowieso regelmatig gebruik gemaakt van de telefoon, niet alleen om beeldcontacten af te spreken, maar ook om de noodzakelijke zorg en begeleiding af te handelen. Telefonische contacten zijn beperkt geregistreerd, namelijk elf geregistreerde telefonische contacten tegenover tweeënzestig doorschakelingen. Er zijn duidelijk twee soorten veelgebruikers. De eerste groep bestaat uit veelgebruikers waarbij de contacten ondanks de filtering nog gaan over het systeem. Daarnaast de groep veelgebruikers waarbij sprake is van contacten met zorginhoud en substitutie. Bij minder dan de helft van de patiënten wordt substitutie gemeld. De gemiddelde contacttijd van de doorgeschakelde contacten is relatief lang, namelijk negen minuten.
COPD Het gaat bij Koala-COPD vooral om het per beeldverbinding afnemen van de CCQvragenlijst bij twee patiëntgroepen, namelijk MZH-COPD en Huisarts-COPD. De CCQvragenlijst vraagt naar symptomen, functioneren en gevoelens. De lijst wordt meestal één keer per week afgenomen. Bij een stabiel uitkomstpatroon kan worden overgegaan op eenmaal per twee weken. Bij verslechtering kan worden overgegaan op eenmaal per twee dagen. Deze overgangen zijn geprotocolleerd. Naast de CCQafname komen tijdens het contact ook zorgpunten aan de orde. Daarbij wordt enige begeleiding gegeven, maar voor echte problemen wordt doorverwezen naar huisarts of polikliniek. In november 2007 ging de afname van de CCQ-vragenlijst van start. Het onderzoek liep door tot eind maart 2008.
De CCQ-afname vond vrijwel altijd plaats via beeldcontact. Bij de MZH-groep is ook een aantal ziekenhuiscontacten geweest. Die contacten zijn helaas erg onvolledig en gebrekkig geregistreerd. Wel is het interessant dat geregistreerde ziekenhuiscontacten grotendeels beeldcontacten waren. Er is op het MSC een behoorlijk aantal formulieren bijgehouden. De formulieren zijn gerelateerd aan de aantekeningen die zijn gemaakt in het MPM-systeem, waarin eveneens de CCQwaarden worden bijgehouden. Op de formulieren wordt een hoge substitutie aangegeven. De aantekeningen in MPM bevestigen dat het inderdaad gaat om zorginhoudelijke contacten. Ze laten echter ook zien dat er heel vaak geen sprake is van werkelijke substitutie, ook als dat wel op het formulier is aangegeven. Als er - 41 -
problemen zijn, is vaak al contact gezocht met huisarts of poli of men gaat dat alsnog doen. De interviews met twee COPD-patiënten laten eveneens zien dat het CCQcontact is toegevoegd aan de bestaande contacten. Een deel van de patiënten gebruikt de Koalaverbinding voor allerhande extra contacten. Een ander deel houdt vast aan bestaande contactpatronen.
4.3
Gebruikerservaringen
Begin maart 2008 is een schriftelijke vragenlijst verzonden naar 216 personen die op dat moment een Koala-aansluiting hebben. Omdat in maart twee deelnemers zijn overleden, komt de maximale respons op 214. Er zijn 164 formulieren terug ontvangen, exclusief zes nazendingen, wat het officiële responspercentage op 77% brengt. Inofficieel is dit 79%. De gegevens uit de nazendingen sporen overigens met de gegevens uit de officieel verwerkte formulieren. De hoge respons toont de grote betrokkenheid van de deelnemers bij de proef aan (Van Kooten, 2008). Daarnaast zijn zes uitgebreidere interviews gehouden met drie CHF-patiënten, twee COPD-patiënten en één DM-patiënt.
De respondenten zijn het er in overgrote meerderheid over eens dat de informatie vooraf over Koala duidelijk was. De beeld- en geluidverbinding noemen zij gemakkelijk te bedienen. Daarnaast laten ze weten dat de Koala breedbandverbinding snel tot stand komt, de Koala-apparatuur spoedig is geleverd en er snel contact mogelijk is. Opgemerkt moet worden dat COPD-patiënten geen Koala-apparatuur in huis hebben. Ook wat betreft het contact met de verpleegkundigen is de meerderheid van de respondenten positief. Hierbij gaat het om de persoonlijke aandacht, het reageren op problemen, het geven van informatie, het op de juiste wijze helpen en de onderlinge informatieoverdracht. Ontevredenheid ontstaat vooral als patiënten te maken hebben met een lange wachttijd of ze vinden dat de communicatie tussen verpleegkundigen onderling niet goed verloopt. De helft van de respondenten gebruikt de Koala beelden geluidsverbinding intensief. Hierbij gaat het vaak over het monitoringproces. De interviews bevestigen dit. Een kwart gebruikt de Koala beeld- en geluidsverbinding niet of nauwelijks. De monitoringapparatuur wordt door tweederde gebruikt. De data van de Koala-apparatuur komen soms niet goed door, wat dan pas na ‘vele’ dagen wordt gemeld. Dit kan een vals gevoel van zekerheid geven.
Koala wordt bijna niet ervaren als een inbreuk op de privacy en belemmert de dagelijkse werkzaamheden niet. Sommigen cliënten vinden van wel en willen minder intensieve controle. Men geeft de voorkeur aan een vaste verpleegkundige. Sommigen hebben echter weinig contact, maar noemen het contact prettig. Ontevredenen vinden het te lang duren voordat verpleegkundigen contact opnemen. Protocollair is dat bij CHF verlengd tot 48 uur, om onnodig contact te voorkomen. Koala wordt als nuttig ervaren. De meesten vinden de bijdrage aan de gezondheid positief, hoeven minder vaak de deur uit voor bezoeken aan arts of verpleegkundige en zijn minder tijd kwijt aan contacten met artsen of zorgverleners. De beeld- en geluidsverbinding is weliswaar niet nodig, maar wordt door velen wel gewaardeerd. Men hecht belang aan persoonlijk contact. De interviews bevestigen dat waar gebruik wordt gemaakt van apparatuur, dit de grootste bijdrage levert aan het gevoel van - 42 -
veiligheid en zelfredzaamheid. Ook de 24-uurs bereikbaarheid is voor veel patiënten belangrijk.
Door Koala gewekte verwachtingen zijn redelijk goed uitgekomen, al klagen sommigen over slechte voorlichting. Slechts een enkeling wil meer kunnen met de verbinding. Nog minder mensen vinden dat ze al te veel mogelijkheden hebben. De huidige zorg op afstand geniet veruit de voorkeur, al wil een enkeling Koala beëindigen. Bijna iedereen wil Koala gebruiken wanneer dit de ziekenhuisopname zou verkorten. Enkelen geeft Koala echter een onzeker gevoel. Velen willen Koala niet blijven gebruiken als dit hen geld kost. Vaak wijst men naar de zorgverzekeraar of men heeft te weinig geld. Zo’n vijf personen zijn consequent negatief, maar veel patiënten zijn lovend over Koala. Eén persoon merkt zelfs op: ‘Ik zou het diep betreuren als Koala wordt stopgezet. Dit werkt op de lange termijn zeker kostenbesparend. Geen contact meer nodig bij avond- en weekendartsen. Het papier is te klein om alle voordelen op te noemen.’
4.4
Conclusies en aanbevelingen
Bij de interpretatie van de resultaten moet nadrukkelijk onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende patiëntgroepen. Niet alleen naar de aard van de aandoening, maar ook wat betreft de plaats waar ze worden behandeld. Elke behandelmethode vraagt om een eigen protocol wat betreft de taakverdeling tussen betrokkenen. Vanwege de aansluittijd is één van de meest veelbelovende groepen - de net uit het ziekenhuis ontslagen CHF patiënten - niet systematisch meegenomen in de pilot.
Er is veel nadruk gelegd op het aantal aansluitingen. Bij Cure is het aantal aansluitingen nog later dan bij Care goed op gang gekomen. Pas eind 2007 was er sprake van een stabiele, grote groep van ruim tweehonderd patiënten. Daardoor is bij het maken van afspraken niet altijd voldoende aandacht besteed aan het gebruik van de aansluitingen. Ook de voorbereiding van de registraties, noodzakelijk voor het onderzoek, leed onder druk van het aantal te realiseren aansluitingen. In een aantal gevallen is gebrekkig geregistreerd.
Bij Cure gaat het om monitoring. Bij CHF en DM-aangeslotenen was sprake van een combinatie van beeldverbinding en apparatuur. De waarde wordt daar vooral gecreëerd door de apparatuur. Dit blijkt zowel uit het verloop van de contacten als uit gebruikersonderzoek en interviews. Vanwege de technische omslachtigheid van het leggen van beeldcontact met ziekenhuispoli’s, bleef het leggen van dit beeldcontact in veel gevallen achterwege.
Een klein deel van de patiënten zorgt voor een groot deel van de contacten met het MSC. Deze contacten gaan vooral over het monitoringproces. Zij vervangen of voorkomen de zorg zelf niet. Dit doen de telefonische contacten met de CHF-poli wel. In een aantal gevallen is ziekenhuisopname voorkomen.
- 43 -
Bij DM was de belangrijkste groep een groep diabetescarrousel participanten. Zij kregen apparatuur en beeldverbinding gedurende het grootste deel van de carrousel. De niet geplande contacten werden gedeeltelijk vervangen door beeldcontacten en thuismonitoring. Medisch bleek dat gelijkwaardig te zijn aan de diabetescarrousel, zoals eerder zonder Koala uitgevoerd.
Bij COPD is de opzet van de Koala beeldverbinding gekoppeld aan het afnemen van de CCQ-vragenlijst. De meeste betrokkenen interpreteerden dit als iets extra’s. De resultaten laten zien dat gebruik van die vragenlijst wellicht kan leiden tot efficiëntere en effectievere monitoring. De introductie zorgt ervoor dat die effecten slechts gedeeltelijk zijn gerealiseerd.
De gebruikers van Koala zijn in overgrote meerderheid positief. De verbinding en de apparatuur werken goed, soms na wat kinderziekten. De Koalaverbinding geeft de deelnemers een veilig gevoel. Er is een prettig contact met het MSC en men hoopt op continuering.
- 44 -
Medisch Service Center
5 Cliënten positief over contacten met MSC Intro Het Medische Service Center (MSC) hoort bij het gebruik van het nieuwe medium Koala beeld en geluid. Hier komen de oproepen van de Koalacliënten binnen, worden vragen beantwoord, wordt zorg verleend en wordt waar nodig de betreffende zorgaanbieder ingeschakeld. Het MSC is dan ook een belangrijke schakel in de Koala zorgketen. MSC-medewerkers nemen onder meer de taak op zich van zorgverlener. Een adequate vormgeving van dit centrum zorgt ervoor dat het Koalaproject kan worden gerealiseerd. Immers: wanneer het Medische Service Center niet optimaal functioneert, kunnen ook de mogelijkheden van Koala tot substitutie van zorg en verhoogde productiviteit niet worden verwezenlijkt en getoetst.
Een MSC organisatorisch vorm geven betekent dat zowel op strategisch, tactisch als operationeel niveau keuzes moeten worden gemaakt. Op strategisch niveau gaat het ondermeer om keuzes rond doelstelling en domein van een MSC. Denk aan de geleverde producten en service, opdrachtgevers en cliënten. Ook gaat het om keuzes rond performancemaatstaven, die aan de zorg worden gesteld. Denk op tactisch niveau aan de wijze waarop taken op een MSC worden uitgevoerd, verdeeld en gecoördineerd. Het gaat eveneens om de manier waarop medewerkers worden aangestuurd, de kwaliteit wordt geborgd en hoe de coördinatie met anderen in de keten wordt gerealiseerd. Op operationeel niveau gaat het om keuzes rond planning en beheersing van de dagelijkse werkzaamheden. In dit deelonderzoek staan drie vragen centraal: 1) Op welke manier is het huidige Medisch Service Center ingericht en voert het de Koalataken uit? 2) Hoe presteert het MSC? 3) Welke mogelijkheden zijn er om een MSC in de toekomst vorm te geven als het gaat om levering van zorg via beeld- en spraakcommunicatie?
5.1
Onderzoeksmethode
In het onderzoek naar het MSC is gebruik gemaakt van meerdere onderzoeksmethoden en zijn diverse bronnen geraadpleegd. Voor het verzamelen van data over de zorgvraag is allereerst gebruik gemaakt van de automatische registratie van telefoongesprekken. Uit deze data is informatie onttrokken rond het type en de duur van de gesprekken en het aankomstpatroon. Inzicht in de complexiteit kregen wij door medewerkers op het MSC voor elke vijfde oproep een aantal meerkeuze vragen voor te leggen. Ook met betrekking tot het type vraag en de planbaarheid van de oproepen hebben medewerkers enkele vragen beantwoord, maar nu voor elke oproep. Tot slot hebben interviews met patiënten en MSCmedewerkers, inclusief observaties op het MSC, geleid tot meer inzicht in de zorgvraag. Informatie over de interne organisatie kregen wij door interviews met direct betrokkenen bij het MSC, leidinggevenden en met MSC-medewerkers. Daarnaast zijn enkele Coördinerend Wijkverpleegkundigen (CWV) geïnterviewd over hun ervaringen met het MSC. Voor het verzamelen van data over de prestaties van het MSC is gebruik gemaakt van telefonische interviews met care-cliënten, een enquête onder - 45 -
cure-cliënten, diepte-interviews met care en cure-cliënten, evaluaties door MSCmedewerkers via een scoreformulier. Daarnaast is een vragenlijst onder medewerkers uitgezet om inzicht te krijgen in de ervaren kwaliteit van het werk. Tenslotte zijn open interviews gehouden met relevante stakeholders, zoals een verzekeraar, zorgleveranciers en leveranciers van nieuwe communicatiemedia. Hierbij ging het om de verschillende organisatievormen die een MSC kan hebben ten aanzien van Koalataken. Bovendien is aandacht besteed aan factoren die moeten worden meegenomen in de besluitvorming om te komen tot een goed ontwerp van een MSC.
Het MSC dat bij Koala is gebruikt, is onderdeel van het bestaande Medisch Service Centrum van Thuiszorg Groningen. De Koala-activiteiten zijn aan dit MSC toegevoegd. Het onderzoek richt zich vooral op de Koala-taken van het MSC. Tijdens het project zijn in de deelnemende ziekenhuizen ook contactpunten met beeldcommunicatie opgezet voor cure-cliënten. Zij konden via het MSC met deze contactpunten worden doorverbonden. Dit onderzoek richt zich echter uitsluitend op het MSC Koala.
5.2
Beschrijving MSC
Het MSC heeft in de onderzoeksperiode twee gerelateerde functies met elk eigen doelstellingen. Ten eerste is het MSC een proefcentrum binnen Koala. De tweede functie is het leveren van aanvullende zorg en diensten gedurende 24 uur per dag aan care- en cure-cliënten. Op die manier proberen de medewerkers zo efficiënt mogelijk werk uit handen te nemen van zorgprofessionals, zoals wijkverpleegkundigen, verpleegkundigen, huisartsen en specialisten. De combinatie van een proeftuin met een daadwerkelijk draaiend 24-uurscentrum bood de mogelijkheid om in een real life setting onderzoek te doen naar de kosteneffectiviteit en heeft de motivatie en inzet van de verschillende betrokkenen bij het MSC enorm gestimuleerd. Het MSC is niet ‘iets dat erbij wordt gedaan’. Er is bewust en doordacht in geïnvesteerd. De twee functies interfereerden echter ook negatief met elkaar, bijvoorbeeld wanneer het ging om de mogelijkheden om een goede en betrouwbare dienst te leveren tegen zo laag mogelijke kosten. Proeftuinen vereisen investeringen en er mag worden geleerd van fouten of tekortkomingen. Medewerkers hebben ruimte en tijd nodig om zich nieuwe afspraken en nieuwe technologische handelingen eigen te maken, waarbij nieuwe technologie ook tot verstoringen kan leiden. Protocollen moeten uitkristalliseren en worden eigen gemaakt door er ervaring mee op te doen. Het duurt even voordat inzicht wordt verkregen in cliëntvragen en hoe deze het beste kunnen worden afgehandeld. Dit alles kan negatief interfereren met het leveren van zo goed mogelijke zorg tegen lage kosten.
- 46 -
Diensten en taken Tabel 5.1 geeft een overzicht van de zorg en diensten die het MSC levert aan meerdere typen cliënten via verschillende media. Tabel 5.1 Overzicht van de taken van het MSC.
Koala beeld en geluid
Telefoon
Telem onitoren
Koala care-cliënten
Adviseren, ondersteunen, begeleiden, motiveren en verw ijzen van cliënten, informeren andere zorgverleners.
Contact opnemen met Geen. Care cliënten w anneer ze niet op de afgesproken tijd bellen.
Koala cure-cliënten
Registreren patiëntgegevens op basis van vragenlijst (COPD), verificatie van binnenkomende data, adviseren, ondersteunen, begeleiden, motiveren en verw ijzen van cliënten, informeren andere zorgverleners, doorverbinden naar gespecialiseerd verpleegkund
Verzoek om via beeld in te bellen, verificatie van binnenkomende data, adviseren, ondersteunen, begeleiden, motiveren en verw ijzen van cliënten informeren andere zorgverleners.
Monitoren, dit w il zeggen analyse en beoordeling van MPMgegevens, zoals bloeddruk, bloedsuikers en gew icht.
Niet-Koalacliënten
Geen.
Verificatie van binnenkomende data, adviseren, ondersteunen, begeleiden, motiveren en verw ijzen van cliënten, informeren andere zorgverleners.
Monitoren, dit w il zeggen beoordeling en analyse van cliëntgegevens, met name ECG’s en cliënten met een MPMaansluiting.
Het MSC levert aan cure-cliënten andere diensten dan aan care-cliënten. Het verschil zit vooral in het binnenhalen, registreren en analyseren van cliëntgegevens. Het MSC levert met name voor cure-cliënten niet alleen zorg en diensten via Koala, maar ook via de telefoon. De keuze om contact te creëren via Koalabeeldspraak of via de telefoon ligt bij de cliënt. Het MSC legt telefonisch contact wanneer daar een aanwijsbare reden voor is en kan de cliënt vragen om beeldcontact te maken. Technisch is het wel mogelijk om vanuit het MSC via beeldspraak contact te leggen met cliënten. Dit is echter zeer ongebruikelijk, omdat het een te grote inbreuk heeft op de privacy van de cliënt.
- 47 -
Gevarieerd MSC-medewerkers hebben verschillende cliëntgerelateerde taken, zoals het voeren van triage-gesprekken, het informeren, adviseren en begeleiden van cliënten, het geven van sociale steun, het verzamelen, analyseren en beoordelen van cliëntgegevens, het overdragen van informatie en cliënten aan zorgverleners, inclusief het verwijzen en bijwerken van cliëntgegevens in memobladen en dossier. Kortom: de MSC-medewerkers hebben een combinatie van primaire en administratieve taken, inclusief verpleegkundig technische, sociale en technische taken. Bij de technische taak gaat het om het geven van ondersteuning bij vragen over de technische kant van Koala. MSC-medewerkers hebben een combinatie van taken in de front-office en de back-office. Zij schakelen regelmatig tussen beide. De taken in de front-office worden uitgevoerd tijdens contacten tussen cliënt en zorgverlener die plaatsvinden op hetzelfde moment, maar niet altijd op dezelfde plaats. Bij de taken in de back-office is er geen direct contact, zie Zomerdijk (2005). De variatie in de diensten die het MSC levert is redelijk groot. Per cure-groep is deze echter beperkt. Voor DM en CHF houdt de taak van het MSC vooral in het doorverbinden en reageren op oproepen en voor COPD nemen de medewerkers de CCQ-lijst af en reageert men op oproepen. Naast de levering van diensten aan Koalacliënten levert het MSC met name monitordiensten aan andere cliënten. Dit betekent dat werkdruk en kosten niet uitsluitend zijn toe te wijzen aan Koala.
Om meer zicht te krijgen op de taken die op het MSC worden uitgevoerd – en vooral om de relatieve omvang van Koalataken op het MSC duidelijk te maken - is aan de medewerkers de vraag voorgelegd welk percentage van de werktijd aan de diverse activiteiten wordt besteed. Uit de resultaten blijkt dat het grootste deel van de tijd wordt besteed aan het bekijken en beoordelen van ECG’s. Dit is geen Koala-taak en neemt bijna 60% van de tijd in beslag. Een relatief kleiner deel van het werk bestaat uit het voeren van Koalagesprekken, inclusief nawerk (circa 13%) en het reageren op MPM-data (circa 11%). De medewerkers noemen als relevante taken voor carepatiënten met name het bepalen van de urgentie van een probleem en het geven van sociale steun en advies. Bij cure-patiënten gaat het voornamelijk om het bepalen van de urgentie van een probleem en het analyseren en beoordelen van cliëntgegevens.
Performancemaatstaven Tijdens interviews gaven MSC-leidinggevenden en medewerkers aan dat diverse performancemaatstaven volgens hen relevant waren, zoals snelheid en het leveren van een adequate dienst. Nagegaan is in hoeverre dergelijke maatstaven waren geconcretiseerd en bekend onder alle MSC-medewerkers.. Wat bijvoorbeeld de snelheid betreft is wel een norm voor wachttijden vastgelegd in de afspraken met IPT Medical Services, maar uit de interviews blijkt dat deze norm bij de MSCmedewerkers niet bekend was. Onder wachttijd wordt verstaan de tijd voordat het gesprek wordt aangenomen. Er is ook geen norm voor de maximale duur van een gesprek. Dit laatste is vaak niet gewenst of mogelijk, maar zou in de toekomst kunnen gelden voor bijvoorbeeld sterk gestandaardiseerde diensten, zoals de afname van de CCQ-vragenlijst. Een andere prestatiemaatstaf is bijvoorbeeld het verpleegkundig technisch adequate dienst verlenen. Wat precies wordt verstaan onder ‘het leveren van een adequate zorg of dienst’ is met name voor de zorg aan care-patiënten niet nadrukkelijk gespecificeerd. Voor het leveren van adequate inhoudelijke zorg wordt - 48 -
vertrouwd op de competenties van de MSC-verpleegkundigen. Zij werken op basis van door de CWV’n geformuleerde zorgplannen. Verdere inhoudelijke uitwerking van adequaat verpleegkundig technisch handelen is in een proefperiode lastig. Denk aan de onvoorspelbaarheid en diversiteit van vragen en problemen. Toch is het een belangrijk aandachtspunt als de zorg aan care-cliënten minder wordt qua variatie, meer uitkristalliseert en meer kan worden gestandaardiseerd. Het is immers belangrijk dat zorgverleners, specialisten en financiers vertrouwen kunnen hebben in de geleverde zorg. Aan de maatstaf ‘werken volgens protocol’ is met name voor de vragen van cure-cliënten veel aandacht en zorgvuldigheid besteed. Vrij strikt volgens een protocol werken bevordert de technische kwaliteit en continuïteit in beleid. Er is verder niet gespecificeerd wat wordt verstaan onder laagdrempelige, veilige, betrouwbare en vertrouwde zorg. Wat de continuïteit betreft is er sprake van een specifieke vorm van continuïteit, gezien de openstelling van het MSC 24 uur per dag en zeven dagen per week. Er is geen sprake van continuïteit naar persoon in de zin van één of twee vaste contactpersonen per cliënt. Dit kan ook alleen als het gaat om de afhandeling van planbare zorg met een redelijke intensiteit. Wat de COPDvragenlijst betreft is wel geprobeerd om deze door dezelfde medewerker te laten afnemen.
5.3
Vraagontwikkeling
Tussen juli 2007 tot en met maart 2008 zijn data verzameld over de kenmerken van de zorgvraag die bij het MSC binnenkomt, zoals omvang, aankomstpatroon, de planbaarheid en complexiteit. De data in de figuren 5.1 en 5.2 zijn gebaseerd op de automatische registratie van de Koalaoproepen, de beeldcommunicatie. In totaal waren er 3807 oproepen voor Koala Care en 2297 voor Koala Cure. Ruim 83% van de oproepen vond op werkdagen plaats. 600 500 400 300
Aantal Care
200
Aantal Cure
100
aa
rt
ri m
ua
fe
br
ar
i
r
nu
ja
be m
ce de
no
ve
m
be
r
r be
r to ok
em
be
us pt
st
se
au
gu
ju li
0
Figuur 5.1 Absolute aantal Koala beeldoproepen van care en cure-cliënten, per maand.
- 49 -
0:05:46 0:05:02 0:04:19 0:03:36
Gemiddelde gesprekstijd Care Gemiddelde gesprekstijd Cure
0:02:53 0:02:10 0:01:26 0:00:43 rt
ri
aa
m
ua
i fe
br
ar
r
nu
be m
ce
de
ja
be
r
r no
ve
m
be
r to
be ok
us
em
st
pt
se
au
gu
ju li
0:00:00
Figuur 5.2 Gemiddelde gespreksduur van Koala beeldoproepen, per maand, in minuten. Bij care-cliënten is er gaandeweg de proefperiode sprake van een dalende trend in de gespreksduur. Een mogelijke verklaring is dat sinds november geen nieuwe carecliënten zijn aangesloten en de huidige care-cliënten bekender zijn op het MSC. Bij cure-patiënten zien we in december een toename in de gespreksduur. Deze neemt in de daarop volgende maanden af en stabiliseert. Een mogelijke verklaring is de toename in COPD-patiënten waarbij een CCQ-vragenlijst wordt afgenomen. De gemiddelde gespreksduur voor COPD-patiënten is relatief hoger, maar in de loop van de daarop volgende maanden ontstaat een zekere mate van routine in de afname van de CCQ-vragenlijst. Op basis van het aantal oproepen en de duur van de gesprekken blijkt dat in de periode juli 2007 tot en met maart 2008 in totaal ruim 375 uren is besteed aan het voeren van gesprekken met cliënten. Hiervan is ruim 202 uren besteed aan care-cliënten en 173 uren aan cure-cliënten. Verder blijkt dat de productie-uren met name gedurende werkdagen worden gemaakt: 320 uren op werkdagen en 55 uren in het weekeinde.
Aankomstpatroon Naast de omvang van de zorgvraag is ook gekeken hoe de oproepen over de dag zijn verdeeld. In figuur 5.3 is onderscheid is gemaakt tussen Koala Care en Koala Cure, inclusief het aankomstpatroon op weekdagen en in het weekeinde.
- 50 -
20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 12,00%
Weekdagen Care
10,00%
Weekend Care
8,00% 6,00%
Weekdagen Cure
4,00% 2,00%
Weekend Cure
0:
:0 23
:0
0-
23 0:0
0:0
00
0
0
0
:0 22 22
0
:0 21
:0
0:0
0-
21
0
:0 20 20
0
:0 19
:0
0-
18 0:0
17
19
0
:0
:0
:0 17 0-
:0 16
15
:0
0-
16
15 0:0
14
18
0
0 :0
0 :0
0 :0
14
13 0-
0:0
:0 12
13
0
0 :0
:0
12
11
0-
0:0
:0 11
0
00
00
-1
0:
:0 -9 00
8:
9:
10
0
0
:0
7:
00
-8
:0
6:
00
-7
:0 -6 00
5:
4:
00
-5
:0
0
0
0
0 3:
00
-4
:0
:0 -3 00
2:
-2 00
00 0:
1:
-1
:0
:0
0
0
0,00%
Figuur 5.3 Oproepen op weekdagen/weekend, uitgesplitst voor Care en Cure, in %. Belangrijke patronen zijn de toename van oproepen vanaf acht uur ‘s ochtends, de verschillen in aankomstpatronen tussen care- en cure-oproepen en het feit dat curepatiënten relatief gezien vaker een oproep plaatsen gedurende kantooruren.
Planbaarheid van de vraag Een deel van de oproepen is planbaar, bijvoorbeeld de oproepen van patiënten waarmee is afgesproken dat ze op vaste momenten bellen. Daarnaast zijn er oproepen die voorspelbaar zijn, maar niet planbaar en oproepen die onverwacht binnenkomen. Tussen juli en november 2007 is het percentage onverwachte gesprekken nog 63,5% van het totaal, en het aantal geplande 32,3%. In de periode december 2007 tot en met maart 2008 - de periode waarbij ook voor Koala Cure de aanloopperiode was afgesloten - is het aantal geplande oproepen gemiddeld bijna 58%. Het aantal voorspelbare, maar niet geplande oproepen is ruim 5% en het aantal onverwachte oproepen bijna 37%. Voor Koala Care ligt het percentage geplande oproepen iets lager dan voor Koala Cure, 53,9 % tegen 60,5%. Het aantal geplande oproepen neemt sterk toe vanaf januari 2008. In de periode januari tot maart 2008 zijn 67,6% van de oproepen gepland, 5,9% voorspelbaar en 26,3 % onverwacht. Bij curepatiënten is de stijging van het aantal geplande gesprekken vooral toe te schrijven aan afspraken met COPD-patiënten. Bij Koala Care gaat het om patiënten die volgens afspraak zeer regelmatig bellen. De verwachting was dat het aantal geplande oproepen voor Koala Care veel minder zou zijn dan voor Cure, maar dit wordt door de data niet bevestigd. Bij de data moet wel worden aangetekend dat het gaat om een subjectief oordeel. De gegevens zijn gebaseerd op scores die medewerkers aan een oproep gaven.
Complexiteit van de vraag De complexiteit van de oproep is beoordeeld aan de hand van drie aspecten. Een hogere waarde betekent dat de complexiteit toeneemt. Het gaat om het aantal vragen van een cliënt in een oproep (1, 2 of meer) of er sprake is van samenhang tussen deze vragen (ja/nee) en de meerduidigheid van de belangrijkste vraag (schaal 1-5). Uit de gegevens blijkt dat de complexiteit van de oproepen in de totale onderzoeksperiode niet hoog is. Het merendeel van de oproepen bestond uit één vraag, 64,1%, en 23,7% bestond uit drie of meer vragen. Bij iets meer dan de helft van - 51 -
de oproepen met meerdere vragen, zo’n 57,4%, was er sprake van samenhang tussen de vragen. Ruim 90% van de belangrijkste vragen waren eenduidig of zeer eenduidig. Een vergelijking tussen Koala care en cure-oproepen tussen december 2007 en maart 2008 laat zien dat met name de cure-oproepen als meer complex worden ervaren. Bij deze oproepen is vaker sprake van meer vragen per oproep: Koala Cure 41,9% tegen Koala Care 5,7%. Ook is er veel vaker sprake van samenhang tussen de vragen, bij Koala Cure 83,6% en bij Koala Care 48,1%. Zowel voor Koala Cure als Care-oproepen geldt dat de belangrijkste vragen eenduidig of zeer eenduidig zijn, namelijk Koala Cure respectievelijk 6,4% en 84,5% en Koala Care respectievelijk 15,4 en 82,7%. Daarnaast is geïnventariseerd of het tijdens de uitvoering van het werk voor MSC-medewerkers duidelijk was hoe met een vraag van een cliënt moest worden omgegaan. Bij care-oproepen gold dat dit in respectievelijk 10,6% en 82,7% van de oproepen duidelijk tot zeer duidelijk was. Voor cure-oproepen waren de scores vrijwel identiek, respectievelijk 8,2% en 81,3%.
5.4
Competenties en coördinatie
Kwantitatieve capaciteit Op het MSC waren gedurende de onderzoeksperiode maximaal vijftien verpleegkundigen aangesteld. Zij deden, voordat ze op het MSC aan de slag gingen, ervaring op in diverse verpleegkundige functies. Denk aan doktersassistenten in de huisartsenzorg, wijkverpleegkundigen, psychiatrisch verpleegkundige of zorgcentralisten in de thuiszorg. Het centrum bestaat uit vier werkplekken: twee Koalawerkplekken en twee werkplekken waar met name telemonitoring plaatsvindt. In de aanloopfase was er sprake van een iets andere bezetting dan vanaf de tweede helft van 2007. Vanaf de tweede helft van 2007 zijn er van 08.00 tot 10.00 uur en van 14.00 tot 16.00 uur twee medewerkers aanwezig voor vier werkplekken. Na 10.00 uur komt er nog één bij tot 14.00 uur. De dagvoorzitters zijn volledig ingewerkt in het gebruik van het systeem en kunnen bij drukte bijspringen.
De verpleegkundigen op het MSC beschikken over diverse competenties. In de vragenlijst zijn over deze competenties drie vragen gesteld, namelijk: 1) welke competenties zijn volgens u relevant voor Koala Care? 2) Welke competenties zijn volgens u relevant voor Koala Cure? 3) In welke competenties wilt u zich verder bekwamen om het werk op het MSC goed of beter te kunnen uitvoeren? In tabel 5.2 staan de resultaten op de eerste twee vragen. De antwoorden varieerden tussen score 3 en 5, tenzij anders aangegeven.
- 52 -
Tabel 5.2 Benodigde competenties voor Koala Care en Cure taken.
Relevant SD (range) voor Koala Care (score 1-5)
Competentie
Relevant SD (range) voor Koala Cure (score 1-5)
Kennis van procedures en protocollen
3,7
0,5 (3-4)
4,4
0,5 (4-5)
Kunnen doorvragen, ondersteunen van cliënten bij het formuleren van probleem Prioriteiten stellen
4,3
0,9
4,5
0,9
4,3
1
4,4
0,8
Kunnen omgaan met techniek Inlevend vermogen
3,6
0,7
3,8
0,7
4,1
0,8
4
0,8
Kennis van sociale problematiek
3,8
0,9
3,4
1,2 (2-5)
Kennis van bepaalde (symptomen, behandeling) Geduld
4,4
0,7
4,9
0,4 (4-5)
computers
en
ziektebeelden
3,9
1
4,1
1,2 (2-5)
Creëren van een veilige en vertrouw de sfeer bij contacten met cliënten Kennis van ethische vraagstukken
4,3
0,9
4,1
0,8
3,1
0,8 (2-4)
3,1
1,0 (2-4)
Kennis van psychische en psychiatrische problematiek Kennis van mogelijkheden om door te verw ijzen Communicatie vaardigheden als vriendelijkheid, respect tonen, etc. Beschikken over kennis en vaardigheden rond verpleegtechnische handelingen Kennen van de grenzen van je vaardigheden
3,1
0,8 (2-4)
3
0,9 (2-4)
3,8
0,7
4
0,8
4,4
1
4,3
0,9
3,9
0,8
3,6
1,1 (2-5)
4,5
0,5
4,4
0,7
Schaal 1 = onbelangrijk; 2 = matig belangrijk; 3 = redelijk belangrijk; 4 = belangrijk; 5 = zeer belangrijk.
Wat betreft Koala Care valt de relatief hoge score op voor ‘het kennen van de grenzen van je vaardigheden’. Bij Koala Cure is kennis van ziektebeelden het meest relevant. Daarnaast blijkt kennis van procedures en protocollen bij Koala Cure meer relevant dan bij Care. Uit de antwoorden blijkt dat verdere bekwaming in de volgende competenties de uitvoering van het werk ten goede kunnen komen: meer kennis van ziektebeelden (7 keer genoemd), kennis van psychische en psychiatrische problematiek (3) en kunnen omgaan met computer en techniek (3).
Interne coördinatie en kwaliteitsbewaking De MSC-medewerkers gebruiken diverse methoden, instrumenten en communicatievormen om taken te coördineren en te zorgen dat de kwaliteit van de uitvoering wordt geborgd. We geven een overzicht. Het computerscherm waarachter de MSC-medewerkers plaatsnemen heeft een zodanig indeling dat het gesprek volledig gericht kan zijn op de cliënt. Gegevens van de cliënt komen in beeld of kunnen worden opgeroepen zonder dat het oogcontact hoeft te worden verbroken. In - 53 -
de loop van de projectperiode is het mogelijk gemaakt dat de verpleegkundige tegelijk de cliënt in beeld heeft en ziet welk beeld de cliënt ontvangt. Op een memoblad kunnen opmerkingen over het gesprek worden geplaatst. Dit vergemakkelijkt de overdracht. Wanneer gegevens uit de database van Thuiszorg Groningen moeten worden gehaald, moet een andere computer worden geraadpleegd. Verder is de werkplek zo gesitueerd, dat de patiënt geen afleiding heeft van wat er verder op het MSC gebeurt. Andere instrumenten voor coördinatie en kwaliteitsbewaking zijn protocollen, beslisbomen en checklisten voor het beantwoorden van vragen. Daarnaast wordt een overdrachtsmap gebruikt waarin relevante afspraken en opmerkingen worden opgenomen. Er is eveneens een proceduremap met algemene informatie, waaronder technische informatie over het Koalasysteem. Geplande oproepen staan vermeld in een agenda op de werkplek.
Tussen de diensten bestaan overdrachtsmomenten. De dagvoorzitter is een belangrijk aanspreekpunt voor vragen en onderlinge afstemming en kan bijspringen in de uitvoering als dit nodig is. De werkplekken zijn fysiek dicht bij elkaar wat informeel overleg vergemakkelijkt. Een ander instrument is het werkoverleg. Ook is er veel aandacht voor opleiding en training van de medewerkers. Voor het begin van het project zijn de medewerkers getraind in het gebruik van het Koalasysteem. Vlak voor de start van Koala Cure vond een korte opfriscursus plaats over de drie ziektebeelden van cure-patiënten. Medewerkers van thuiszorg gaven vanaf de start van Koala trainingen over de afhandeling van mogelijke vragen van care-cliënten. Daarnaast vond een deel van de opleiding en training plaats on-the-job. Gedurende de projectperiode is een deel van de administratieve taken verschoven naar administratieve medewerkers van Thuiszorg Groningen.
Voor 448 oproepen hebben de MSC-medewerkers gescoord in hoeverre voor de betreffende oproep een protocol beschikbaar en bruikbaar was. In 74,1% van de oproepen was dit het geval. Bij 15,4% van de oproepen was geen protocol beschikbaar om de belangrijkste vraag te kunnen afhandelen. In een vergelijking tussen care en cure-oproepen blijkt dat voor 84,5% van de cure en 72,1% van de care-oproepen een bruikbaar protocol beschikbaar was. Geen bruikbaar protocol is er respectievelijk in 5,0% en 16,4% van de oproepen.
Uit het bovenstaande mag worden geconcludeerd dat een goede mix van instrumenten en methoden wordt ingezet om de zorg intern te coördineren en de kwaliteit te borgen.
Externe coördinatie Bij care-cliënten is de Coördinerend Wijkverpleegkundige (CWV) eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg en meestal ook het aanspreekpunt voor de cliënt. De CWV of verzorgende – hierna aangeduid als contactpersoon - beschikt over de volledige gegevens van de cliënt. Het MSC krijgt een kopie van het zorgplan zodra de cliënt is aangesloten. Daarnaast wordt een inventarisatieformulier ingevuld waarop de contactpersoon aangeeft welke zorg men via Koala wil laten lopen. Ook geeft men soms specifieke afspraken aan. In het Carestation worden via een beperkt aantal - 54 -
tabbladen bepaalde gegevens ingevoerd en opgeslagen. Dit zijn data die tijdens een oproep kunnen worden geraadpleegd en men kan een aantal memo’s van eerdere contacten teruglezen. Wanneer een oproep daartoe aanleiding geeft – dit is ter beoordeling van de MSC-medewerker – wordt de contactpersoon per fax geïnformeerd. In ernstige gevallen wordt direct contact gelegd met het thuiszorgteam. Uit het onderzoek blijkt dat de informatie-uitwisseling tussen MSC en het wijkteam niet altijd optimaal verloopt. Het dossier wordt niet systematisch geactualiseerd en CWV’n geven aan te weinig zicht te hebben op de door MSC geleverde zorg. Bij curepatiënten vindt de externe coördinatie op vergelijkbare wijze plaats, maar is strakker geregeld via protocollen en afspraken.
5.5
Performance huidig MSC
Evaluatie door cliënten Uit de telefonische interviews en enkele diepte-interviews met care-cliënten blijkt dat cliënten over het algemeen tevreden zijn over de manier waarop men te woord wordt gestaan. Cliënten zeggen hierover bijvoorbeeld: ‘medewerkers hebben tijd voor het beantwoorden van vragen en geven adequate reacties’, ‘contact opnemen is laagdrempelig’ en ‘ik heb vertrouwen in de geleverde zorg’. Ook is het voor cliënten duidelijk wie eindverantwoordelijk is voor de zorg en wie men waarvoor moet benaderen. Wisselende reacties worden gegeven op de vraag of MSC-medewerkers beschikken over voldoende informatie over de cliënt. Sommige geïnterviewden geven aan niet te weten of informatie voldoende wordt doorgegeven na een contact. Anderen vinden dat er wel adequaat wordt gecommuniceerd.
Uit de enquête onder cure-cliënten blijkt dat veel respondenten vinden dat de contacten met het MSC zeer prettig verlopen. Achter elk item staat welk percentage van de respondenten het respectievelijk gedeeltelijk of volledig eens was met de uitspraak: • MSC-medewerkers geven voldoende persoonlijke aandacht (5% en 74%); • Zij reageren adequaat op problemen (8% en 68%); • Zij verstrekken duidelijke informatie (8% en 72%); • Zij helpen goed als ik contact opneem (9% en 67%); • De verpleegkundigen - intern MSC en verpleegkundige in ziekenhuis – dragen informatie onderling goed over (12% en 58%); • Ik heb snel contact via Koala (13% en 66%).
Van de respondenten reageert 6% tot 23% neutraal op deze uitspraken. Wanneer deze items als een variabele ‘kwaliteit van de contacten met MSC-verpleegkundigen’ worden beschouwd (α =.89), is de gemiddelde score 4,19 (SD=1,44) op een schaal van 1 tot 5. Echte ontevredenheid kwam weinig voor. Ontevredenheid had vooral te maken met een te lange wachttijd of dat men vond dat de communicatie tussen verpleegkundigen - overdracht op MSC of met verpleegkundigen in het ziekenhuis niet goed verliep. Ook hier zijn er dus verschillende ervaringen of percepties over de coördinatie tussen MSC en de eerstverantwoordelijken in de zorg.
- 55 -
Uit de diepte-interviews met cure-cliënten blijkt eveneens dat de contacten met de MSC-medewerkers als prettig worden ervaren. Op de vraag of men een vast aanspreekpunt op prijs stelt, zijn de antwoorden divers, zoals: ‘Je raakt er toch vertrouwd mee. Die ene verpleegkundige dat heeft iets, als ik die weer in beeld zie. Ja, dat vind ik leuk.’ (vrouw, CHF); ‘Ze zijn voor mij een doorgeefluik. Zolang ze alles maar noteren, vind ik het goed zo.’ (man, CHF); ‘Maakt me niets uit. Ze zijn allemaal bevoegd toch.’ (man, CHF). Soms wordt het doorverbinden of verwijzen naar een specialist gezien als een uiting van mindere competentie van MSC-medewerker. Anderen vinden dat prima. ‘Ja, ik vond het erg vervelend te worden doorverwezen. Ik krijg daardoor het gevoel dat ik niet in goede handen ben, dat ze me niet goed kunnen helpen.’ (vrouw, CHF); ‘Nee, ik ben een keer doorverbonden met de verpleegkundige van het ziekenhuis. Die wilde me even spreken. Dat vind ik niet vervelend.’ (vrouw, COPD). Vindt men bereikbaarheid binnen kantoortijden voldoende in plaats van een 24-uurs openstelling? Er zijn twee verschillende typen reacties. ‘Nee, liever niet. Dit strookt niet met de veiligheid die we van de centrale wensen en verwachten.’ (man, CHF); ‘Ja, dat is prima. Voor het bellen maakt het niets uit. Dat kan ook wel tijdens kantooruren. Als er iets gebeurt, bel ik toch meteen de huisarts.’ (man, COPD).
Evaluatie cliëntcontacten door MSC-medewerkers Een deel van de oproepen is na afloop door de MSC-medewerkers geëvalueerd op basis van vier vragen: 1) de tevredenheid met de wijze waarop de oproep is besproken en afgehandeld; 2) de mate waarin de afhandeling van de zorg heeft bijgedragen aan de kwaliteit van de zorg; 3) de noodzaak en effectiviteit van de afhandeling in vergelijking met een huisbezoek en 4) de noodzaak en effectiviteit van de afhandeling in vergelijking met een telefonische afhandeling. In tabel 5.3 staan de resultaten voor care en cure-cliënten - periode december 2007 t/m maart 2008 - en voor de totale groep van gescoorde oproepen, tussen juli t/m maart.
- 56 -
Tabel 5.3 Prestatiescores per oproep, gescoord door MSC-medewerkers. Koala Care (dec- Koala Cure (dec- Totaal (juli m aart, n=104) m aart, n=219) m aart, n=448))
Evaluatie criterium
t/m
12,3 % tevreden 18,5 % tevreden 75% zeer 82,7 % zeer 79 % zeer en tevreden tevreden tevreden 29,8 % draagt bij 23,3 % draagt bij 27,7% draagt bij Afhandeling draagt bij aan 64,4 % draagt 66,2 % draagt en 61,7 % draagt kwaliteit van zorg absoluut bij absoluut bij absoluut bij Tevredenheid met van afhandeling
Contact via had gekund
wijze
16,3 % tevreden
huisbezoek 79,8% ja 64,4 % even snel
92,2 % ja
83,7% ja
72,2 % even snel 69,4% even snel
Snelheid Koalacontact in vergelijking tot huisbezoek
12,5 % Koala veel 21,9 % Koala 13,4 % Koala veel sneller veel sneller sneller Contact via telefoon had 78,8 % ja 91,3 % ja 84,6 % ja gekund 27, 9 % even snel 37,4 % even snel 39, % even snel Snelheid Koalacontact in 51,9 % Koala veel 57,1 % Koala 43,8% Koala veel vergelijking met telefoon sneller veel sneller sneller
Uit tabel 5.3 blijkt dat de MSC-medewerkers de door hen geleverde zorg positief beoordelen. Een vergelijking tussen afhandeling via beeldcommunicatie of huisbezoek en telefonisch contact leert dat volgens hen Koala beeldcommunicatie in vergelijking tot telefonisch contact sneller is. Het huisbezoek wordt in bijna 70% van de gevallen als even snel gezien als Koala beeldcommunicatie. Wel zijn de medewerkers van mening dat veel oproepen ook zonder beeldcontact kunnen worden afgehandeld.
Capaciteit medewerkers Een heel andere prestatiemaatstaf is de mate waarin de beschikbare capaciteit op het MSC is benut. Op basis van het aantal oproepen en de duur van de gesprekken is berekend dat een fictieve bezetting van één medewerker per tijdseenheid bij een 24uurs openstelling leidt tot een benutting van de capaciteit van 5,68%. Deze lage bezetting wordt veroorzaakt door een combinatie van een 24-uurs bezetting, het nog geringe aantal oproepen, de gemiddeld vrij korte gespreksduur en het weinige nawerk. Deze benuttinggraad is echter geen goede indicator voor de werklast op het MSC. Slechts een relatief gering deel van de tijd wordt immers besteed aan Koalataken.
Gepercipieerde kwaliteit De medewerkers geven aan dat het werk op het MSC een redelijke moeilijkheidsgraad - score 3.8 op schaal van 1 tot 5 - en een redelijke mate van afwisseling kent (3.7). Men laat weten dat er voldoende ondersteuning is om het werk uit te voeren (3.8). De mate van autonomie in het werk ervaart men als niet groot (2.4) en de werkdruk als redelijk (3.0). Verder blijken de medewerkers veel plezier in het - 57 -
werk te hebben en zich erg betrokken te voelen bij het MSC, respectievelijk 4.1 en 3.9.
5.6
Conclusies en suggesties voor verder onderzoek
De bovenstaande onderzoeksresultaten moeten in het licht worden geplaatst van het feit dat het MSC in de onderzoeksperiode zowel functioneerde als provider van zorg aan cliënten en als experimenteercentrum voor Stichting Koala. Deze combinatie maakte het mogelijk om beeldcommunicatie uit te testen en te evalueren in een real life setting. Het leveren van efficiënte en betrouwbare zorg gaat echter niet altijd goed samen met leren en uitproberen, wat kenmerkend is voor een experiment. Het Koala MSC was onderdeel van het 24-uurs Medisch Service Centrum (MSC) van Thuiszorg Groningen. Naast Koala taken, leverde dit MSC ook diensten aan andere doelgroepen.
De variëteit in Koala zorg en diensten die het MSC levert is redelijk groot. De zorgvraag van de diverse doelgroepen is redelijk divers, maar niet al te complex en voor een groot deel zijn de oproepen te plannen. De variëteit in oproepen van careclienten ligt hoger dan bij cure-patiënten en de zorg aan cure-patiënten is sterk gekoppeld aan het monitoren van cliëntgegevens. De aard van het werk zorgt ervoor dat een ruim aantal competenties nodig is om het werk goed te kunnen uitvoeren. Bepaalde competenties zijn belangrijker dan andere. ‘Het kennen van de grenzen van je vaardigheden’ blijkt met name relevant voor Koala Care-oproepen en bij Koala Cure is kennis van ziektebeelden het meest relevant. Daarnaast blijkt kennis van procedures en protocollen bij Koala Cure meer relevant dan bij Care. Verder vereisen de care- en cure-oproepen slechts iets andere competenties volgens de MSCmedewerkers. Opmerkelijk is dat relatief veel vaardigheden relevant worden genoemd die vooral door training en oefening eigen gemaakt kunnen worden.
Het aantal planbare gesprekken nam tijdens de onderzoeksperiode sterk toe. Ruim 80% van de oproepen vond plaats op werkdagen en er zijn duidelijke perioden op een dag met relatief meer oproepen. Dit patroon roept de vraag op in hoeverre een 24uurs openstelling van een MSC noodzakelijk is, al geven sommige patiënten aan dat juist dit aspect hen een groot gevoel van veiligheid geeft. In het MSC wordt gewerkt met een breed spectrum aan coördinatiemechanismen om intern het werk onderling goed af te stemmen en de kwaliteit van het werk te waarborgen. De externe coördinatie met andere providers in de keten vraagt de nodige aandacht. Sommige cliënten geven aan dat men niet altijd gerust is op de afstemming tussen MSC en andere providers. Nu wordt te veel gewerkt met statische en derhalve minder actuele informatie. Dit is met name een belangrijk aandachtspunt bij ongeplande en onverwachte oproepen.
Aan de geleverde zorg worden nog weinig concrete en meetbare prestatie-indicatoren gekoppeld. Dit geldt voor operationele indicatoren als wachttijden en meer vakinhoudelijke indicatoren. Bij de Cure-oproepen zijn duidelijker afspraken over de gewenste zorg vastgelegd dan voor Care. Wanneer we kijken naar hoe het MSC nu - 58 -
presteert, dan blijkt dat care en cure-cliënten de contacten met het MSC laagdrempelig noemen, positief waarderen en ze hebben vertrouwen in de geleverde zorg. Ook is het voor cliënten duidelijk wie eindverantwoordelijk is voor de zorg en wie men waarvoor moet benaderen. De MSC-medewerkers noemen de door hen geleverde zorg eveneens positief. Koala beeldcommunicatie is volgens hen in vergelijking tot telefonisch contact sneller, al zijn volgens hen veel Koalacontacten ook geschikt voor telefonische afhandeling. Omdat het MSC zorg of diensten levert in opdracht van derden is het zeer relevant om meer inzicht te geven in de prestaties die een MSC levert. Een derde partij vereist dat een MSC inzichtelijk kan maken dat er een goede prestatie wordt geleverd richting cliënten. Het huidige MSC heeft in relatief korte tijd hard gewerkt aan het waarborgen en transparant maken van de kwaliteit van zorg, maar kan op dit vlak nog belangrijke stappen zetten.
Vanuit de diverse stakeholders zijn verschillende percepties mogelijk over wat een MSC eigenlijk is. Vanuit zorgproviders gezien is het een centrum waaraan zorg en diensten tijdelijk kunnen worden uitbesteed. Uitbesteding vraagt om een duidelijke visie op de organisatie van de zorg. Daarbij gaat het om twee vragen: (1) wie is verantwoordelijk en levert welke zorg aan welke doelgroep en (2) hoe vindt de coördinatie plaats wanneer meerdere actoren zorg verlenen? De eindverantwoordelijken of regievoerders maken - samen met de cliënten- keuzes of men zorg zelf wil leveren of wil uitbesteden en welke media of nieuwe technologie men eventueel wil inzetten. Kenmerkend voor de toekomstige zorgpopulatie is dat men relatief ouder is, mondiger, beter geïnformeerd, gesteld op zelfstandigheid, meer ervaring heeft met technologie en verscheidene zorgvragen kent die met elkaar kunnen samenhangen. Juist deze toename in complexiteit van de zorgvraag leidt ertoe dat individuele cliënten of patiënten tot meerdere – door de zorgverlener beschreven doelgroepen behoren. De zorg die aan hen wordt geleverd vanuit meerdere providers moet daarom goed worden gecoördineerd. Terugkerend naar een MSC betekent dit bijvoorbeeld dat cliënten een deel van de zorg geleverd kunnen krijgen door meerdere contactcentra – wat waarschijnlijk een ongewenste situatie is en dat een MSC een integrerende functie kan hebben en een regisserende of coördinerende rol op zich kan nemen.
Uitbesteding door diverse contractpartijen resulteert in een MCS als shared service center. Maar een MSC kan ook worden gezien als een virtueel en additief distributiekanaal voor de levering van zorg en diensten, of om een netwerkpartner in een web van zorgaanbieders rond specifieke patiëntgroepen. Het MSC is in elk geval een organisatie-eenheid waar contacten met diverse functies aan worden uitbesteed door zorgaanbieders. Vanuit dit gezichtspunt is een van de belangrijkste vereisten voor een MSC dat het een transparante organisatie moet zijn. Een organisatie die duidelijk communiceert wat haar core business is en die in staat is vertrouwen te genereren onder cliënten en uitbesteders van zorg en diensten. Een belangrijke keuze daarbij is in hoeverre men gebruik maakt van expliciete en goed aantoonbare coördinatiemechanismen en kwaliteitsinstrumenten, zoals protocollen, procedures en beslisbomen. Men kan er ook voor kiezen om te vertrouwen op het werken met competente medewerkers die – zo mogelijk - werken volgens bepaalde methodieken. Naarmate vragen in oproepen complexer zijn en minder eenduidig, is de eerste set van kwaliteitsinstrumenten minder bruikbaar. - 59 -
Daarnaast is het goed om meer expliciete indicatoren te ontwikkelen voor zowel de zorg- en dienstverlening als voor de uitkomsten. Vervolgens moet men de resultaten op deze indicatoren monitoren en gebruiken als input voor verbeterprojecten en externe verantwoording. Een MSC moet richting cliënten duidelijk communiceren wat men van het MSC kan verwachten, voor welk type vragen men hier terecht kan en wanneer andere zorgverleners moeten worden benaderd. Uit het onderzoek blijkt namelijk dat het heel belangrijk is om aan goed ‘management van verwachtingen’ te doen. Cliënten hebben verwachtingen van Koala wat betreft doel, reikwijdte en gebruik. Deze bepalen mede hoe men de waarde en het nut van Koala ervaart.
Discussie Een belangrijk discussiepunt dat voortvloeit uit het perspectief van MSC als shared service center is de vraag of een MSC voor care-oproepen goed samengaat met een MSC voor cure-oproepen. Zijn beide te verschillend om in één shared service center onder te brengen? Het meest in het oogspringende verschil tussen Koala Care en Koala Cure is het aankomstpatroon en het aantal cliënten in verhouding tot het aantal oproepen. Care-oproepen vinden meer over de hele dag en nacht plaats met enkele pieken. Cure-oproepen beperken zich meestal tot kantoortijden. Daarbij merken we wel op dat met name CHF-patiënten de 24-uursbereikbaarheid zeer waarderen. Deze bereikbaarheid geeft hen een gevoel van veiligheid. Verder is een beperkt aantal carecliënten verantwoordelijk voor het grootste deel van de oproepen, terwijl bij curepatiënten minder sprake is van grootverbruikers. Vanuit dit perspectief kan voorzichtig worden geconcludeerd dat een combinatie van de levering van deze diensten in één centrum mogelijk is. Er zijn echter ook andere afwegingen relevant. Denk aan het aantal verschillende ziektebeelden waarvoor men op een MSC vragen kan beantwoorden. Om een grotere diversiteit aan ziektebeelden met bijbehorende vragen goed te kunnen afhandelen, is het waarschijnlijk nodig om een front-office te ontwikkelen die eenvoudige vragen zelf afhandelt. De front-office kan worden gekoppeld aan een tweede lijn medewerker die meer complexe vragen afhandelt. Denk eveneens aan verschillende stakeholders waarmee afspraken voor levering van zorg en diensten kunnen worden gemaakt. Ook speelt het totaal aantal oproepen, inclusief gespreksduur een rol, zodat een 24-uursbezetting rendabel wordt. Over het algemeen moet bij de inrichting van een MSC als shared service center rekening worden gehouden met kenmerken van de zorgvraag. Denk aan de diversiteit in zorginhoudelijke vragen, de geschiktheid van een zorgvraag voor diverse ‘distributiekanalen’, de planbaarheid, urgentie en complexiteit van de zorgvraag. Er is meer onderzoek nodig om goed te kunnen bepalen welke zorg via welke kanalen kan worden geleverd. Hierbij moeten de prestaties op verschillende indicatoren worden gewogen, zoals technisch verpleegkundige kwaliteit, kosten, snelheid, betrouwbaarheid en tevredenheid van cliënten. In de praktijk krijgt een cliënt meestal te maken met zorg die wordt verleend via diverse parallelle distributiekanalen, zoals telefoon, beeldspraak, fysiek contact of e-mail. Uit onderzoek van Sousa en Voss (2006) blijkt dat Multi-channel zorg moet worden geëvalueerd op verschillende dimensies. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de keuzevrijheid van cliënten ten aanzien van het distributiekanaal, transparantie in aanwezigheid en waarde van diverse kanalen, consistentie in wijze en outcome van zorglevering en de mate waarin de zorg - 60 -
wordt gecoördineerd. Daarnaast blijkt het uitermate belangrijk om beleid te ontwikkelen voor onverwachte storingen in een van de kanalen.
Tot slot ‘het MSC als deelnemer in het zorgweb rond specifieke patiëntgroepen’. Een dergelijk MSC kan in een zorgweb verschillende functies vervullen, zoals die van zorgverlener, uitvoerder van triage en monitoring, coördinator en integrator van zorg of regisseur. Elke functie stelt eigen eisen aan de beschikbaarheid van het MSC en aan de aanwezige competenties van de MSC-medewerkers.
Op basis van de bovengenoemde overwegingen zijn verschillende varianten van een MSC mogelijk, zoals een 24 uur contactcentrum met als functies triage en verwijzing, of een contactcentrum voor chronisch zieken dat zich vooral toelegt op het leveren van basiszorg, monitoring op basis van cliëntgegevens en coördinatie in de keten. Een derde type is een ‘high contact center’ met vooral een accountfunctie, ondersteunend in de regie van zorg en in staat om zowel basiszorg als domestic services te leveren.
- 61 -
Bedrijfseconomische evaluatie
6 Tijd nog niet rijp voor harde uitspraken over economische haalbaarheid Intro In de hoofdstukken 3 en 4 is aandacht besteed aan het effect van Koala op contactpatronen. Belangrijk is de mate waarin de Koalacontacten andere, duurdere zorgcontacten kunnen vervangen. In dit hoofdstuk worden die effecten bedrijfseconomisch geëvalueerd. De contactpatronen worden vertaald naar de consumptie van resources, waarvan de prijs wordt geschat. Er wordt uitgegaan van minstens medische gelijkwaardigheid. Uit het onderzoek blijkt dat Koala bijdraagt aan het gevoel van veiligheid, gemak en zelfredzaamheid. Die bijdrage wordt in dit hoofdstuk echter niet structureel meegenomen. Wel wordt aandacht besteed aan de tijdwinst van patiënten, dankzij Koala. 6.1
Economische evaluatie
De economie van de gezondheidszorg richt zich op economische evaluaties. Hierbij wordt het verbruik van middelen – de kosten - van een programma vergeleken met de consequenties van het programma. Deze consequenties worden gedefinieerd in termen van effecten, nut en baten, zie figuur 6.1. Er zijn verschillende vormen van economische evaluaties in de gezondheidszorg, zoals de 1) kosteneffectiviteitsanalyse CEA, kosten in geld versus effecten in natuurlijke eenheden; 2) de kostenutiliteitsanalyse CUA, kosten in geld versus effecten in gezondheidsstatus en de 3) kosten-batenanalyse CBA, haalbaarheidsanalyse, vergelijkt financiële kosten en baten. Daarnaast is er nog de Kostenminimalisatieanalyse, CMA.
Figuur 6.1 Evaluating costs and consequences (Drummond et al., 1997).
- 62 -
Whitten et al. (2002) analyseerden maar liefst 612 Engelstalige artikelen met telemedicine als onderwerp. Er bleken slechts 55 (9%) economische gegevens te bevatten. Daarvan voldeden slechts 24 (44%) aan elementaire methodologische eisen voor kwalitatief onderzoek, waarvan maar liefst 83% zich beperkte tot strikte kostenvergelijkingen vanuit het perspectief van de zorgverlener zonder aandacht voor het maatschappelijke perspectief. Bij 17% van de relevante studies was een CEA uitgevoerd en bij 29% van deze studies werd een gebruikerspercentage berekend dat nodig zou zijn om telemedicine voordeliger te maken dan de traditionele gezondheidszorgdiensten (CBA). Geen enkele studie beschreef een CUA. De meerderheid van de gepubliceerde onderzoeken bleek kleinschalig en slechts kortdurend. Slechts 20% van de onderzoeken liep over een langere periode dan een jaar. Bovendien was er een grote verscheidenheid in de gebruikte functies van telemedicine en telecare, organisatievormen en plaatselijke situaties, zoals platteland versus stad. Dit alles maakt generaliseerbare uitspraken moeilijk.
Whitten et al. (2002) vinden weinig bewijzen dat telemedicine een kosteneffectieve methode is om gezondheidszorg aan te bieden. Ook twijfelen de onderzoekers aan de kwaliteit van een belangrijk deel van de analyses. Ze hebben niet gekeken naar telecare en hun literatuuroverzicht is aan het verouderen, maar hun resultaten zijn weinig bemoedigend. Het Koala-initiatief is gebaseerd op de gedachte dat door verschillende telecarediensten beter te combineren synergie kan worden bereikt. Daarom is de leiding van Koala geïnteresseerd in zowel de bedrijfseconomische performance van het proefproject als in de economische haalbaarheid van Koala op langere termijn en op grotere schaal. Deze interesse bestaat zowel op macroeconomisch niveau - in termen van een CUA - als op micro-economisch niveau, inclusief een bedrijfseconomische break-even analyse in termen van kosten en opbrengsten. Uiteindelijk moet daarbij de aanname van gelijke medische doeltreffendheid worden verlaten.
Bij zowel Koala Care als Koala Cure wordt de gezondheid van de cliënt meer in het oog gehouden. De cliënt krijgt immers niet alleen zelf de beschikking over beeld/geluid en apparatuur, maar wordt in principe ook beter en vaker gemonitord en kan 24 x 7 uur een beroep doen op het Medisch Service Center (MSC). De compliance van de cliënt kan toenemen als gevolg van beter medicijngebruik en een betere naleving van leefregels. Doordat de stabiliteit van de cliënt verbetert, kunnen complicaties verminderen. Ook hoeft de cliënt, bij inname van medicijnen op geschiktere tijden, minder te reizen naar de polikliniek. Daarnaast kan hij door afname van ziektedagen meer deelnemen aan het arbeidsproces. De patiënt heeft hierdoor financieel voordeel. Voor zover de cliënt fysiek of mentaal gezonder wordt, gaat ook het persoonlijke welzijn vooruit. De ervaren veiligheid draagt hier eveneens aan bij. Naar verwachting zal zowel de maatschappelijke kosteneffectiviteit als kostenutiliteit – de kwaliteit van leven - met Koala omhoog gaan. Daarmee stijgt de medische doeltreffendheid. Met hoeveel dat is, valt in het kader van dit onderzoek niet te zeggen. Wel kan de richting en het belang van veranderingen in medische doeltreffendheid worden aangeduid. In deze smallere bedrijfseconomische evaluatie worden deze effecten echter niet allemaal meegenomen.
- 63 -
6.2
Bedrijfseconomische evaluatie
De proef maakt duidelijk dat met behulp van Koala/IPT verschillende diensten kunnen worden vervangen door diensten waarbij gebruik wordt gemaakt van de Koala beelden geluidverbinding, eventueel in combinatie met IPT-apparatuur. Het gebruik van resources voor de Koala/IPT diensten is anders dan het gebruik van resources bij de oorspronkelijke diensten. De kern van een bedrijfseconomische analyse is een schatting van het verschil in resourcegebruik, inclusief financiële evaluatie. Het gaat uitsluitend om het gebruik van resources die in het huidige Nederlandse gezondheidszorgbestel worden betaald, aannemend dat er gelijkwaardige medische kwaliteit wordt gerealiseerd. In Tabel 6.1 staan de te onderscheiden diensten en resources die bedrijfseconomisch relevant zijn, waarvan het gebruik wordt beïnvloed door Koala/IPT. Tabel 6.1 Overzicht van diensten en resources. Resources
Care
CHF
CHF
DM
COPD (CCQ)
inregeling monitoring carrousel Monitoring Koala beeld/geluid IPT-apparatuur
x
x
x
x
x
-
x
x
x
-
MSC vpk
x
x
x
x
x
Thuiszorg vpk
x
-
-
-
-
Huisarts
x
x
x
x
x
Spec. Vpk
-
x
x
x
x
Specialist
-
x
x
x
x
Polikliniek
-
x
x
x
x
Duur instabiele periode(n) Ligdagen zhs
-
x
x
x
x
-
x
x
-
-
Hierna wordt in kwalitatieve zin ingegaan op het resourcegebruik en in hoeverre de Koalaproef tot een goede schatting van dit gebruik leidt.
Care Binnen Koala Care gaat het om een aantal in het zorgplan gedefinieerde diensten die ook op afstand kunnen worden gerealiseerd. Er wordt een Koalacontactpunt bij de cliënt gerealiseerd. Het gaat hier alleen om de beeldverbinding. Invoering van Koala heeft effect op het gebruik van resources van de MSC-verpleegkundige, thuiszorgverpleegkundige, huisarts en op het gebruik van de Koala beeldverbinding. Via de in het deelrapport Care gepresenteerde resultaten en via schattingen van de kosten per keer/uur/maand kan een schatting worden gemaakt van de bedrijfseconomische consequenties.
CHF stabilisatie Wat CHF betreft moet onderscheid worden gemaakt naar de fase waarbij de CHFpatiënt net uit het ziekenhuis komt en de medicatie nog moet worden geoptimaliseerd, - 64 -
de stabilisatiefase, en de fase daarna waarbij de min of meer stabiele patiënt gemonitord wordt. In het laatste geval hoeft alleen actie te worden ondernomen wanneer veranderingen in de toestand dat vragen. Het realiseren van de stabilisatiefase via telemonitoring maakt het mogelijk om de patiënt vroeg uit het ziekenhuis te ontslaan. Vergelijk dit met de TEN-HMS studie (2003). Het aantal ligdagen wordt dus beïnvloed. Door de intensievere monitoring kan de stabilisatiefase worden ingekort. Gedurende die fase is het risico op complicaties groter. Indirect kan dit dus ook een positieve invloed hebben op het risico van ziekenhuisopname en het gebruik van andere gezondheidszorg resources. Voor het realiseren van de stabilisatiefase via telemonitoring is het nodig dat de apparatuur beschikbaar is zodra de patiënt naar huis gaat. Tijdens de Koalaproef bleek dit niet mogelijk. Vandaar dat deze dienst niet wordt meegenomen in de bedrijfseconomische analyse.
CHF stabiel Bij min of meer stabiele CHF-patiënten is monitoring gericht op het snel en efficiënt reageren op veranderingen in de toestand van de patiënt. Door snel te reageren kunnen meer ingewikkelde en kostbaarder ingrepen worden voorkomen. In een SHPanalyse in de VS, waarin een groep telemonitored patiënten wordt vergeleken met een groep niet-telemonitored patiënten (2004), zijn aanzienlijke verschillen geconstateerd in ziekenhuisopnames, bezoek aan spoedeisende hulp en verbetering in functioneren. Vertaald naar de Nederlandse situatie mag worden verwacht dat telemonitoring effect heeft op de tussentijd tussen ziekenhuisopnames, bezoek aan de huisarts en extra bezoeken aan de polikliniek. Bij de evaluatie van alternatieve vormen van monitoring moet onderscheid worden gemaakt tussen contacten en bijbehorend resourcegebruik ten behoeve van de monitoring en de effectiviteit van monitoring in termen van het voorkomen van complicaties, met name ziekenhuisopnames. Tijdens de Koalaproef is een relatief grote groep, meer dan honderd, min of meer stabiele CHF-patiënten van het Martini Ziekenhuis (MZH) gemonitord, inclusief een kleinere groep van CHF-patiënten van het St. Lukas Ziekenhuis (LZH). De Koalacontacten en de telefonische contacten met de MZH-patiënten zijn geregistreerd. Zo ontstaat een beeld van een belangrijk deel van de contacten. Naast monitoringcontacten kunnen er ook zorgcontacten zijn. Ook het resourcegebruik daarvan wordt beïnvloed door de beschikbaarheid van een Koalaverbinding. De resultaten in hoofdstuk 4 laten echter zien dat het overgrote deel van de contacten monitoring gerelateerd is. Het gaat hier dus om het resourcegebruik van monitoring versus de monitoring effectiviteit.
Er zijn allerhande vormen van monitoring. Het ligt het meest voor de hand om te vergelijken met het ‘normale’ patroon van monitoring. Dat is een patroon met 1/jaar tot 1/6 week een polibezoek, eventueel in combinatie met, bijvoorbeeld, 1/maand een huisartsbezoek, inclusief de contacten op initiatief van de patiënt. De kosten van de resources kunnen op de gebruikelijke manier worden geschat. De effectiviteit van de monitoring wordt bepaald door de mate waarin extra polibezoek, extra huisartscontacten en ziekenhuisopnames kunnen worden voorkomen. Het verschil in effectiviteit kan worden geschat op basis van de substitutieschattingen van de betrokken zorgverleners. Dit leidt al met al tot een heel voorlopige en ruwe schatting van het kosteneffect van telemonitoring.
- 65 -
DM-carrousel Martini Ziekenhuis De DM-carrousel is bedoeld om nieuwe DM-patiënten te ondersteunen bij het inregelen van het gebruik van insuline. Vanaf het derde polibezoek tot aan het vijfde, afsluitende polibezoek heeft de patiënt de beschikking over een Koala beeldverbinding en IPT-apparatuur. Dit wordt gebruikt om extra polibezoeken te voorkomen. Het gaat hier dus om het resourcegebruik van de aangepaste begeleidingsstructuur versus reductie van polibezoeken, politelefoontjes en huisartscontacten. Er is vergeleken met een controlegroep van eerdere diabetescarrousel participanten. In het afstudeerverslag van J. Kraak (2008) is de medische gelijkwaardigheid van deze vorm van de diabetescarrousel aangetoond. De Koalacontacten met zowel MSC als MZH zijn geregistreerd. De aanvullende telefonische contacten zijn niet geregistreerd. Voor de controlegroep zijn er alleen ervaringsgegevens. Dit laat slechts heel voorwaardelijke schattingen toe van het kosteneffect van deze vorm van telemonitoring.
COPD Bij COPD gaat het om toepassing van CCQ-monitoring via het Koala beeldcontact. De CCQ is een vragenlijst aan de hand waarvan de toestand van de patiënt kan worden gevolgd, zie Kocks et al. (2008). De vragen worden in principe om de week met de patiënt doorgenomen. Op basis van de score wordt bepaald of al of niet contact moet worden opgenomen met huisarts of specialist. De score bepaalt eveneens of kan worden afgeweken van de weekfrequentie: dagelijks bij een slechter wordende toestand en tweewekelijks bij een verbeterde toestand. Het contact is gepland. Naast de CCQ-contacten kunnen andere contacten door de patiënt worden geïnitieerd. Hier is duidelijk sprake van een extra dienst, waardoor er geen goed interpreteerbare substitutieresultaten zijn. De resultaten laten geen kwantitatieve BE-analyse toe.
6.3
BE-analyse per dienst
Care Uit de ingevulde formulieren komt de volgende substitutieschatting: Tabel 6.2 Substitutie Care contacten.
Substitueert Percentage Geen substututie 17 Mantelzorg 10 Telefoontje thuiszorg 18 Huisbezoek thuiszorg 44 Ander zorgconsult/ bezoek 2 De duur van een thuiszorgbezoek, inclusief reistijd, is naar schatting van Thuiszorg Groningen (TZG) ongeveer eenentwintig minuten. De duur van een Koalacontact is gemiddeld vier minuten. Neem aan dat een gesubstitueerd telefonisch contact even lang zou duren. Dan substitueert een Koalacontact gemiddeld (0,18*4 + 0,44*21) = 9,96 minuten thuiszorgcontact. Daar komt nog bij de substitutie van contact met een andere zorgverlener. Aannemend dat dit een huisarts is - en dat deze dezelfde - 66 -
bezoekduur inclusief reistijd heeft - dan is dat gemiddeld, 0,02*21 = 0,42 minuten. Dit kan gewaardeerd worden in euro’s. Bij thuiszorgkosten per uur van € 35,- en huisartskosten per uur van € 80,- is dat € 6,37. Bij cliënten die ver weg wonen kan de substitutieopbrengst aanzienlijk hoger zijn. Bij een reistijd van tien minuten meer dan gemiddeld is de substitutieopbrengst gelijk aan € 12,20. De schatting van de reductie hangt uiteraard samen met de kwaliteit van het subjectieve oordeel van de MSCverpleegkundige over substitutie. Vergelijking met de controlegroep bevestigt dat er inderdaad sprake is van reductie van zorgconsumptie.
Tegenover de opbrengsten van de substitutie per gesprek staan de kosten van het installeren van Koala bij de cliënt en van het organiseren van Koala binnen het MSC. De kosten van de Koala-installatie bij de cliënt - € 100,- per maand, wat volgens ons erg hoog is - maken dat het installeren van Koala alleen rendabel is bij frequent contact. Wanneer een Koalagesprek gemiddeld € 6,37 aan substitutie oplevert, zijn minstens zestien contacten per maand nodig om de installatiekosten te dekken. Wanneer € 12,20 als norm wordt gehanteerd, zijn minstens acht contacten per maand nodig. Van de 345 aangeslotenen zijn elf mensen die frequent gebruik maken van Koala, minstens vijf keer per maand. Die elf hebben samen wel 57% van de 3345 geobserveerde Koalacontacten. Voor een zeer beperkt aantal grootverbruikers van zorg of voor cliënten die afgelegen wonen, kan de Koala-installatie op economische gronden worden verantwoord.
Bij welke schaalgrootte kan een MSC economisch gezien rendabel worden gemaakt? Wanneer het MSC uitsluitend voor Koala Care werkt en 7 x 24 uur beschikbaar moet zijn, is een minimale bezetting van ongeveer vijftien medewerkers nodig: vijf ploegen van twee plus vier dagdienst, plus management. De hiervoor benodigde jaaromzet is 750 K Euro. Wanneer een Koalagesprek gemiddeld € 6,37 aan substitutie oplevert, zijn per jaar 118.000 gesprekken nodig om de kosten te dekken, ofwel zo’n 2300 per week. Wanneer gemiddeld één gesprek per patiënt per dag plaatsvindt, komt dat overeen met ongeveer driehonderd patiënten. Dit is ongeveer dertig keer het huidige aantal veelbellers voor de gekozen populatie van TZG. Bij patiënten die verder weg wonen, kan het substitutie-effect gemakkelijk twee keer zo groot worden en zijn er navenant minder patiënten nodig voor een MSC van deze omvang.
MZH CHF-stabiel Er is een monitoringsysteem geïnstalleerd voor de stabiele CHF-patiënten. Het effect daarvan wordt gedurende drie maanden - januari tot maart 2008 - gevolgd. Het monitoringsysteem bestaat uit: IPT met bijbehorende telefonische contacten, kosten € 105,- per maand; Koala beeldcontact, € 100,- per maand; Koala contacttijd met het MSC waarvan de contacttijd volledig bij het monitoring systeem moet worden gerekend en de telefoontjes met het Martini Ziekenhuis (MZH) die worden geïnitieerd door het MZH. Daar tegenover staan de kosten van gewone monitoring en de opbrengst van een betere monitoring. Wat betreft de gewone monitoring gaan we uit van één polibezoek per halfjaar en één huisartsbezoek per maand. De opbrengst van betere monitoring is in de eerste plaats het voorkomen van ziekenhuisopnames en een aantal huisarts- en policontacten. In de substitutiegegevens wordt tweemaal het voorkomen van een ziekenhuisopname gemeld. Op basis van nader overleg over de - 67 -
meetgegevens werd de schatting van het aantal voorkomen ziekenhuisopnames gesteld op vier. In tabel 6.3 staat een overzicht van de substitutie van huisarts- en policontacten. Tabel 6.3 Substitutieoverzicht voor een periode van drie maanden. Tijd
Con
Contact Contact Bezoek Visite
(uren) tactvpk huisarts zkh MSC
15
MZH
6
Kosten per uur of per keer Kosten/
6
7
huisarts zkh 1
33
35 3.5
735
4
vpk
21
Bezoek Totaal
9
17
10 3.5
10
15
30
370 24.5
10
135
510
1070
opbrengst en
In tabel 6.3 staat in kolom 1 ook de tijd die in MSC en MZH wordt besteed aan monitoring contacten. De geschatte kosten per uur en per keer staan eveneens in de tabel. Vanaf kolom 2 staan substitutieopbrengsten vermeld. In totaal is dit voor drie maanden € 1070,-. De ziekenhuisopnames zijn hier niet vermeld. Die hebben een zodanige invloed dat ze apart zijn gezet. De totale kosten staan in de onderste rij. Het kan natuurlijk zijn dat niet alle telefoontjes geregistreerd zijn en dat er meer opbrengst is in termen van het voorkomen van polibezoek en huisartscontact. Anderzijds kan er ook sprake zijn van overschatting van de opbrengst. Te denken geeft bijvoorbeeld dat bij veel telefoontjes zowel huisartsbezoek als huisartsconsult en polibezoek wordt gesubstitueerd. In Tabel 6.4 worden kosten en opbrengsten vergeleken. Hier worden ook de voorkomen ziekenhuisopnames meegeteld. Daarbij wordt uitgegaan van ziekenhuisopnames van tien dagen à € 700,- per dag. Tabel 6.4 Kosten en opbrengsten per drie maanden. 120 patiënten IPT, 3 maand
Kosten Opbrengsten monitoringsysteem monitoringsysteem 120*3*105 = 37800
Koala beeld
120*3*100 = 36000
MSC + MZH contacttijd 735 Normale monitoring:
120*0,5*20 = 1200
1/halfjaar) poli Normale monitoring:
120*3*10 = 3600
1/maand huisarts Voorkomen opnames
4*10*700 = 28000
Verdere substitutie
1070 (uit tabel 6.3)
Het is duidelijk dat de belangrijkste posten de ziekenhuisopnames, de kosten van IPT en Koala zijn en in mindere mate de kosten van de normale monitorring. Bij de kosten van een Koalabeeldverbinding ligt het voor de hand om te kijken of monitoring niet net zo effectief kan worden gerealiseerd zonder beeldverbinding. In het Martini Ziekenhuis - 68 -
wordt die toch al niet gebruikt. Bij gemiddeld eenmaal per twee jaar een ziekenhuisopname, zouden er per drie maanden op deze 120 patiënten circa vijftien ziekenhuisopnames zijn. Ongeveer een kwart daarvan is voorkomen. Dit leidt tot een situatie die ongeveer gelijk is aan monitoring zonder beeldverbinding. De analyse komt echter in een heel ander daglicht te staan wanneer ook de kosten worden meegerekend die worden bespaard door de patiënt. Met name een bezoek aan de huisarts en bezoek aan het ziekenhuis tellen dan veel zwaarder.
MZH diabetescarrousel Er is een monitoringsysteem geïnstalleerd voor patiënten in de diabetescarrousel van het MZH. Het effect wordt gevolgd. Het monitoringsysteem bestaat uit het gebruik van IPT-apparatuur met bijbehorende telefonische contacten. De kosten zijn € 105,- per maand, Koala beeldcontact € 100,- per maand, Koalacontacttijd met het MSC en de doorgeschakelde Koalacontacten met het MZH. De telefonische en andere contacten met het MZH zijn niet meegeteld in de veronderstelling dat die anders ook plaats gevonden zouden hebben, zodat er tegenover elk contact een gelijkwaardig gesubstitueerd contact zou staan. Zie tabel 6.5 voor een overzicht van contacten en substitutie. Tabel 6.5 Substitutieoverzicht. Tijd
Contact Contact Contact zkh Bezoek Visite
(uren) vpk
huis
vpk
Bezoek Totaal
huisarts zkh
arts MSC
12,5
MZH, Koala Kosten
0,4 35
per uur of per keer Kosten/ 455
3
3
3
2
1
6
3.5
10
3.5
10
15
30
10,5
50
10,5
10
15
180
276
opbrengst en
In Tabel 6.6 worden kosten en opbrengsten vergeleken. De duur van de monitoring was gemiddeld ongeveer drie maanden. Het ging om twintig patiënten. Er wordt van uitgegaan dat tijdens de diabetescarrousel normale monitoring plaatsvindt, die nu komt te vervallen.
- 69 -
Tabel 6.6 Kosten en opbrengsten. 20 patiënten
Kosten Opbrengsten monitoringsysteem monitoringsysteem
IPT, 3 maand
20*3*105 = 6300
Koala beeld
20*3*100 = 6000
MSC+MZH contacttijd
276
Normale monitoring:1/maand huisarts Voorkomen opnames
20*3*10 = 600
Verdere substitutie
386
?
Duidelijk is dat - uitgaand van de substitutie - deze vorm van zorgverlening bedrijfseconomisch niet verantwoord is. Ook niet als de beeldverbinding wordt geschrapt. Omdat er lang niet volledig geregistreerd is, kan er sprake zijn van een hogere substitutie. Op basis van ervaring wordt in het MZH gesteld dat patiënten tussen het derde en vijfde carrouselbezoek gemiddeld twee keer naar de poli komen. Er van uitgaand dat ze nu helemaal niet op de poli zijn geweest, zou het aantal gesubstitueerde polibezoeken veertig zijn, in plaats van zes. De substitutieopbrengst wordt dan ongeveer 1300. Maar ook dan is er nog lang geen sprake van een breakeven situatie. Wanneer bij deze veertig polibezoek-substituties de tijd van de patiënt echter wordt meegeteld, kan de situatie veranderen. Er is namelijk sprake van dat door continue monitoring ook ziekenhuisopname is voorkomen. Dat verandert de uitkomst uiteraard drastisch.
6.4
Conclusies
Whitten et al. (2002) geeft aan dat de studies naar telemedicine nog heel gebrekkig zijn wat betreft de economische aspecten en dat het moeilijk is generaliseerbare uitspraken te doen. Ons onderzoek bevestigt dat het moeilijk is om uitspraken te doen over bedrijfseconomische haalbaarheid. Er zijn veranderingen aangebracht in een aantal zorgdiensten. Om het effect daarvan goed te kunnen schatten is het nodig dat die diensten goed omschreven zijn en dat de performance ervan goed gedefinieerd is. Hetzelfde geldt voor de ingreep in de dienst. Ook moet er vergelijkingsmateriaal zijn. Dit kan een controlegroep zijn of een longitudinale vergelijking wanneer er voldoende stabiliteit is. Tot slot geldt dat er goed moet worden gemeten. Op al deze punten is ook Koala niet smetteloos. Binnen Koala was sprake van een breed scala aan zorgdiensten die varieerden in de mate waarin aan gestelde condities is voldaan.
Het dichtst bij deze condities kwam de thuiszorggroep. Er is aangesloten bij het zorgplan. Daarin is een welomschreven deel vervangen door Koala. De betrokkenen konden daardoor redelijk goede uitspraken doen over substitutie. Er kon worden vergeleken met een patiëntengroep die de ongewijzigde dienst kreeg. Bovendien was er voldoende tijd om de registratie voor te bereiden. Bij thuiszorg is daarom de bedrijfseconomische analyse het hardst. - 70 -
Ook bij de Koala-aanpassing van de diabetescarrousel is sprake van goed georganiseerde substitutie. Er was eveneens een controlegroep. Er is weliswaar verzuimd alle contacten goed te registreren, maar er kan toch een redelijke bedrijfseconomische analyse worden gemaakt. De substitutieoordelen worden namelijk geacht betrouwbaar te zijn.
Bij COPD was een bedrijfseconomische analyse niet echt mogelijk. De dienst ‘monitoring van COPD-patiënten’ is namelijk onvoldoende goed omschreven. In deze dienst wordt dan ook niet een welomschreven andere dienst gesubstitueerd. Eerder is er sprake van iets extra’s, in plaats van substitutie. Er is bij COPD wel substitutie in die zin dat de MSC-verpleegkundige bezig is met zaken die normaal gesproken worden uitgevoerd door huisarts of poli. Er is echter geen substitutie in de zin dat monitoring bij huisarts of poli wegvalt. Een aantal van deze bezwaren geldt ook voor de CHF-monitoring. Daar zijn de substitutieoordelen eveneens betrouwbaarder. Er is in elk geval geen sprake van een extra monitoring element. De poliverpleegkundige reageert op dezelfde signalen als waar ze normaal op reageert. De signalen worden alleen op een andere manier gecommuniceerd.
De voorlopige conclusie wat betreft de bedrijfseconomische haalbaarheid van de Koalazorgdiensten is dat bij thuiszorg beeldcontact rendabel kan worden ingevoerd. Het is dan wel belangrijk veelgebruikers vooraf goed te detecteren of te richten op moeilijk bereikbare cliënten. Bij stabiele CHF-patiënten is monitoring via teleapparatuur eveneens rendabel te implementeren. Hier is het belangrijk dat men het alleen toepast op patiënten met een relatief grote kans op ziekenhuisopname. Het moet vooralsnog zonder beeldcontact gebeuren om rendabel te zijn. Bij CHFpatiënten die pas in het ziekenhuis zijn behandeld, is monitoring via teleapparatuur wellicht ook rendabel, maar dan is het wel belangrijk dat de aansluiting snel kan worden geregeld. Bij de diabetescarrousel kan vervanging van de extra policontacten - tussen het derde en vijfde structurele polibezoek - door monitoring met behulp van teleapparatuur voorlopig niet rendabel worden gemaakt. Introductie van het systematisch gebruik van de CCQ-vragenlijst in monitoring van COPD-patiënten kan op zich aantrekkelijk zijn, maar het slechts toevoegen van dit element via een beeldcontact is een dure oplossing.
Tot slot een conclusie over deze bedrijfseconomische evaluatie. Substitutieoordelen zijn bruikbaar om de doelmatigheid van telecare te beoordelen op bedrijfseconomische gronden. Dit kan alleen als de substitutie goed gedefinieerd is en de metingen goed georganiseerd zijn. Dit is niet eenvoudig in een grootschalige proef met veel actoren die allemaal hun eigen drijfveren hebben. Aan de andere kant is er geen andere manier om inzicht te krijgen in de effecten van het breed implementeren van telecare, dan het eerst uit te proberen in grote, heterogene pilots.
- 71 -
7 Literatuur Barlow, J., Bayer, S. & Curry, R. (2006). Implementing complex innovations in fluid multistakeholder environments: Experiences of ‘telecare’. Technovation, 26: 396-406. Barlow, J., Bayer, S. & Curry, R. (2005). Flexible homes, flexible Care, inflexible organisations? The role of telecare in supporting independence. Housing Studies, 20(3) 441456. Baulcomb, J.S. (2003). Management of Change through Force Field Analysis. Journal of Nursing Management, 11, 275 – 280. Boonstra, A. and Offenbeek, M.A.G. van,. (2008) Implementing e-Health. Lessons from the limited success of a telehomeCare program, European Health Management Association Annual Conference. Bos, J.T., Jongh, de D.M., Francke, A.L. (2005). Monitor invoering videonetwerken in de thuiszorg, NIVEL. Broesamle, T. (2007). A review of the literature on telehomeCare. RHO - Center for Research on HealthCare Organisation and innovation. Groningen: RuG. Broom, A., (2005). Medical specialists accounts of the impact of internet on the doctor/patiënt relationship, Health, 9, 319-338. Dang, S, Ma. F., Nedd, N., Aguilar, E.J., Roos, B.A., Differential resource utilization benefits with Internet-based Care coordination in elderly veterans with chronic diseases associated with high resource utilization, Telemed J E Health, 12, 14-23. Dieterman-Smid, T.R. (2008). Telemedicine bij hartfalen: de teogevoegde waarde van telemonitoring en beeld- en geluidsverbinding in de tuissituatie, Afstudeerrapport, Hanzehogeschool Groningen). Drummond, M.F., Stoddart, G.L., Torrance, G.W. & O’Brien, B. (1997). Method for the economic evaluation of health Care programmes (second edition). Oxford Medical Publications, Oxford. Finkelstein, S.M., Speedie S.M., Demiris, G., Veen, M., Lundgren, J.M., Potthoff, S. (2004). TelehomeCare: quality, perception, satisfaction. Telemed J E Health. 10(2): 122-8. George, S. (2002). NHS Direct Audited, British Medical Journal, 324: 558-559. Heming, B.H.J. (1992). Kwaliteit van arbeid, geautomatiseerd... Proefschrift. TUDelft: Faculteit der Wijsbegeerte en Technische Maatschappijwetenschappen. Johnston, B, Wheeler, L., Deuser, J., Sousa, K.H. (2000). Outcomes of the Kaiser permanente telehome Health research Project. Arch Fam Med, 9(1): 40-45. Kocks, J. et al. (2008). Health status as predictor of treatment failure and mortality in exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Working paper, Rijksuniversiteit Groningen. Kooten, W.E. van, (2008). Kijken Op Afstand werkelijk een Logisch Alternatief?, Afstudeerrapport, Rijksuniversiteit Groningen.
- 72 -
Kraak, J. (2008). Telemedicine, een nieuw recept bij de behandeling van diabetes mellitus?, Afstudeerrapport, Hanzehogeschool Groningen). Lewin, K. (1951). Field Theory in Social Science, Harper Row Pare, G., Sicotte, C, St-Jules, D., and Gauthier, R. (2006). Cost-minimization analysis of a telehomeCare program for patiënts with chronic obstructive pulmonary disease. Telemed J E Health 12(2): 114-121. Peeters, J.M., Bos, J.T. en Francke, A.L. (2008). Monitor videonetwerken, Peiling najaar 2007, concept verslag. Utrecht: NIVEL. Pettigrew, A. and Whipp, R. (1993). Managing Change for Competitive Success, Blackwell Richards, D.A., Godfrey, L., Tawfik, J., Ryan, M., Meakins, J., Dutton E., and Miles J. (2004). NHS Direct versus general practice based triage for same day appointments in primary Care: cluster randomized controlled trial. British Medical Journal, 329:774. Savenstedt, S, Zingmark, K., Sandman, P.O. (2004). Being present in a distant room: Aspects of teleconsultations with older people in a nursing home. Qualitative Health Research, 14(8): 1046-1057. Scheepbouwer, A. (2006). Sneller Beter – Innovatie en ICT in de curatieve zorg (Faster Recovery – Innovation and ICT in curative Care). KPN, Den Haag. Schumann Rumberger JS & Dansky K. (2006). Is there a Business Case for Telehealth in Home health Agencies? Telemedicine Journal & e-health, 12, 12, 122-127. SHP. (2004). Independent Analysis of Monitored/Non-Monitored Patiënts. Strategic HealthCare Programs, LLC. Santa Barbara, USA. TEN-HMS. (2003). TEN-HMS Study Demonstrates Clinical and Financial Efficacy of Home Telemonitoring. Philips Ubink-Veltmaat, L.J., Bilo,H.J.G., Gronier, K.H., Houweling, S.T., Rischen , R.O. and Meyboom-de Jong, B. (2003). Prevalence, Incidence and Mortality of Type 2 Diabetes Mellitus Revisited: A Prospective Population-Based Study in The Netherlands (ZODIAC-1), Journal of Epidemiology, 18(8), 793-800. Waard, de M., (2006). Koala meer dan een nieuwe “Zorg-op-Afstand” proef, Koalapresentatie, www.koalaweb.nl, Sept 2006. Whitten, P.S., Mair, F.S., Haycox, A., May, C.R., Williams, T.L. & Hellmich, S. (2002). Systematic review of cost effectiveness studies of telemedicine interventions, BMJ, 324(7351), 1434-1437. Wheeler, L., Johnston, B., Deuser, J., Sousa, K.H., (2000). Outcomes of the Kaiser Permanente TeleHome Health Research Project, Arch Fam Med, 9, 40-45. Winthereik, R.B., (2006). Patiënt involvement in shared Care arrangements: understanding differences in patiënt participation, Nordic Workshop on Health Management and Organization: redrawing boundaries within healthCare, Copenhagen, December 7-8. Zomerdijk, L. G. (2005). Design Decisions in the Front office-Back office issue. Proefschrift, RuG.
- 73 -
Koala Initiatiefnemers
Adres Stichting Koala Postbus 332 9700 AH Groningen
[email protected] www.koalaweb.nl
Koala Partners
