KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA MANUAL

PENYEDIAAN BANTUAN TEKNIS UNTUK PEMANTAPAN PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAERAH (SIKDA) TERPADU 2011

VERSI 1.1 2011

DIHASILKAN OLEH PROYEK PENYEDIAAN BANTUAN TEKNIS UNTUK PEMANTAPAN PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAERAH (SIKDA) TERPADU PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Team Leader : Dr. Gatot Soetono, MPH Tenaga Ahli

: Dr. Gatot Soeroso, MPH Maulidil Hakimi, S.Kom

Anggota Tim : Anita Fitriani, S.Kom : Fransiska Within, S.KM : Frans Geroda Mado, S.KM, M.Kes : Tadeus Anndreas, S.Si, Apt, M.Kes : Mustakim Sahdan, S.KM, M.Kes : Rina Waty Sirait, S.KM, M.Kes Narasumber

: Dr. Agus Suwandono : Siswo Poerwanto, PhD

Kupang, 22 Desember 2011

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page ii

KATA PENGANTAR Sejak tahun 2007 Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur telah mulai merintis pengembangan Sistem Informasi Manajemen Kesehatan yang lebih sederhana, dan tepat guna untuk diterapkan di provinsi NTT. Dengan bantuan dari pemerintah German melalui GTZ dalam proyek GTZ-Siskes, telah dilaksanakan uji coba aplikasi SIKDA Terpadu di Puskesmas Atambua Kabupaten Belu yang berbasis SP2TP. Sejak bulan November tahun 2008, SIKDA Terpadu tersebut diimplementasikan. Dalam pelaksanaan aplikasi SIKDA Terpadu tersebut bukanlah tanpa masalah dan hambatan. Rendahnya prioritas peningkatan sistem informasi kesehatan dibandingkan dengan berbagai program lainnya, menyebabkan pelaksanaan SIKDA Terpadu tersebut relatif tersendat sehingga belum dapat direplikasikan ke seluruh Kabupaten/Kota provinsi NTT. Revolusi KIA, yang menjadi tekad dan kebijakan Provinsi NTT membutuhkan adanya SIKDA yang tepat guna, efektif dan efisien untuk dapat diterapkan diseluruh wilayah NTT. Dengan bantuan proyek AIPMNH, Dinas Kesehatan Provinsi NTT telah mengambil kebijakan untuk mengembangkan SIKDA Manual di seluruh wilayah NTT sebagai langkah awal pengembangan SIKDA Terpadu yang lebih canggih di kemudian hari. Untuk menunjang pelaksanaan SIKDA Manual ini, telah disusun empat buku yang diharapkan dapat menjadi pedoman dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kesehatan ditingkat Puskesmas dan jejaringnya, yaitu: Buku I : Konsep Dasar SIKDA Manual Buku II : Panduan Pencatatan dan Pelaporan SIKDA Manual Buku III : Pemanfaatan Data SIKDA Manual Buku IV : Kompendium Indikator SIKDA Manual Semoga pengelolaan dan pelaksanaan SIKDA Manual dapat berjalan dengan efektif dan efisien, serta bermanfaat dalam menunjang pembangunan kesehatan, dan khususnya peningkatan Manajemen Kesehatan di NTT. Kupang, 22 Desember 2011 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur,

(Dr.Stefanus Bria Seran, MPH) Pembina Utama Madya NIP. 19571226198403 1 005


Page iii

Daftar Isi KATA PENGANTAR.................................................................................................................................. iii I.

PENDAHULUAN ............................................................................................................................... 1 A.

Prinsip Dasar ............................................................................................................................... 1

B.

Manajemen Data ........................................................................................................................ 1

C.

Rekam Kesehatan Keluarga......................................................................................................... 3

D.

Register ....................................................................................................................................... 3

E.

Kohort ......................................................................................................................................... 4

F.

Rekapitulasi ................................................................................................................................. 4

G.

Laporan ....................................................................................................................................... 5

H.

Pemberian Kode Puskesmas ....................................................................................................... 6

I.

Pemberian Nomor Indeks ........................................................................................................... 7

II.

UNIT PENDAFTARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS ........................................................................ 10 A.

Kegiatan .................................................................................................................................... 10

B.

Alur data.................................................................................................................................... 10

C.

Register Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas (R01) ............................................................. 11

D.

Rekapitulasi Register Induk Pengunjung Puskesmas ................................................................ 13

E.

Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 17

F.

Register Kunjungan Puskesmas (R02) ....................................................................................... 22

G.

Rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas ............................................................................ 23

H.


III.

UNIT RAWAT JALAN .................................................................................................................. 34

A.

Kegiatan .................................................................................................................................... 34

B.

Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Jalan ........................................................... 34

C.

Register Poli Umum (R03) ......................................................................................................... 34

D.

Rekapitulasi Register Poli Umum .............................................................................................. 38

E.


IV.

UNIT RAWAT INAP .................................................................................................................... 49

A.

Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Inap ............................................................ 49

B.

Register Rawat Inap (R05) ......................................................................................................... 49

C.

Rekapitulasi ............................................................................................................................... 53


Page iv

D. V.

Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 61 UNIT PELAYANAN KIA.................................................................................................................... 64

A.

Alur Data Pelayanan KIA ........................................................................................................... 64

B.

Register Kunjungan Ibu Hamil (R07) ......................................................................................... 64

C.

Rekapitulasi Register Kunjungan Ibu Hamil .............................................................................. 66

D.

Laporan Bulanan/Tahunan Kunjungan Ibu Hamil ..................................................................... 75

E.

Register Persalinan Dan Kunjungan Ibu Nifas (R08) ................................................................. 80

F.

Rekapitulasi Register Persalinan dan Ibu Nifas ......................................................................... 83

G.


H.

Kohort Kehamilan (K01) ............................................................................................................ 98

I.

Rekapitulasi Kohort Kehamilan ............................................................................................... 103

J.

Register Kunjungan Bayi-Balita (R09 ....................................................................................... 107

K.

Rekapitulasi Register Kunjungan Bayi-Balita........................................................................... 109

L.

Kohort Balita (0-59 bulan) (KO2)............................................................................................. 119

M. VI.

Rekapitulasi Kohort Bayi-Balita ........................................................................................... 121 UNIT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) ..................................................................... 124

A.

Alur Data Pelayanan Keluarga Berencana (KB) ....................................................................... 124

B.

Register Kegiatan Keluarga Berencana (R06).......................................................................... 124

C.

Rekapitulasi Register KB.......................................................................................................... 126

VII.

UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI........................................................................................ 134

A.

Alur Data Pelayanan Kesehatan Gigi ....................................................................................... 134

B.

Register Poli Gigi (R04) ............................................................................................................ 134

C.

Rekapitulasi Register Poli Gigi ................................................................................................. 136

Lampiran 1: Daftar Puskesmas di Provinsi NTT................................................................................... 143 Lampiran 2: Contoh Rekam Kesehatan Keluarga ................................................................................ 151 Lampiran 3: Register dan Kohort ........................................................................................................ 155


Page v

I.

PENDAHULUAN

A. Prinsip Dasar Sebagai sebuah sistem informasi, pengembangan SIKDA NTT berlandaskan pada prinsipprinsip dasar berikut: a. Pencatatan dan pelaporan merupakan kegiatan yang tak terpisahkan dari kegiatan pelayanan, dan data dihasilkan by product dari pemberian pelayanan kesehatan. b. Pencatatan dan pelaporan harus mudah dilakukan, tidak duplikasi, tidak tumpangtindih, tidak membebani pemberi layanan, tidak memerlukan pelatihan khusus, serta terjaga validitas dan reliabilitasnya. c. Proses pengolahan data menjadi informasi (pengumpulan, penghitungan, pemilahan, penyimpanan, pencarian dan penyajian) harus efisien dan cost-effective, dan menerapkan teknologi secara tepat sesuai kondisi setempat. d. Penggunaan kode dan klasifikasi mengikuti kaidah internasional, nasional dan regulasi yang berlaku. e. SIKDA NTT menerapkan kebijakan satu pintu dan satu database. f. SIKDA NTT harus dapat diterapkan di semua kondisi Puskesmas di NTT.

B. Manajemen Data  Yang dimaksud dengan manajemen data dalam pedoman SIKDA NTT ini adalah kegiatan mengelola data mulai dari mencatat peristiwa hasil interaksi masyarakat dengan Puskesmas (dan jejaringnya) sampai menjadi laporan Puskesmas ditata dalam alur sebagai berikut:


Page 1

 Kegiatan Puskesmas menghasilkan sejumlah data. Pada dasarnya tidak semua data yang dihasilkan suatu kegiatan dicatat, dan yang dicatat tidak semua diolah menjadi laporan.  Untuk mencatat data tersebut baik unit kerja maupun program telah mempunyai media pencatatan yang spesifik, misalnya: o Rekam medik di pelayanan medik o Partograf di pelayanan persalinan o Catatan hasil pemeriksaan laboratorium di unit kerja laboratorium o Catatan resep dan inventori obat di unit kerja apotik o Catatan program pemberantasan TB Paru o Dan lain-lainnya.  Untuk menghilangkan duplikasi dan tumpang-tindih di beragam media pencatatan tersebut, langkah pertama yang perlu dilakukan adalah menginventarisasi semua elemen data yang dicatat di berbagai media pencatatan tersebut di atas. Hasil inventarisasi dan identifikasi elemen data ini menghasilkan semacam Data Dictionary Puskesmas.  Data Dictionary merupakan kumpulan elemen data disertai dengan deskripsinya, yaitu: nama elemen data, tipe data, isi (content) data, dan batasan operasionalnya.  Dalam pengembangan SIKDA NTT, tidak dilakukan perubahan pada berbagai media pencatatan yang telah dibuat oleh unit kerja dan program. Yang dilakukan adalah mengidentifikasi dan menentukan elemen data terpilih yang ada di Data Dictionary di atas, yang dibutuhkan untuk menghasilkan informasi atau indikator untuk berbagai tingkat organisasi (Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota, Dinkes Provinsi dan Kemkes).  Untuk menghimpun data terpilih ini kemudian dilakukan standardisasi media pencatatan dalam bentuk register dan kohort. Data yang dihimpun di register dan kohort ini kemudian secara teratur dipindahkan ke form rekapitulasi harian dan bulanan. Jadi register dan kohort hanya berisi data terpilih yang dibutuhkan untuk membuat laporan dan indikator.  Dalam melaksanakan SIKDA Manual tidak dapat dihindarkan adanya penulisan berulang, yaitu setelah ditulis di catatan harian kemudian ditulis ulang di register atau kohort, kemudian ditulis lagi di rekapitulasi harian dan bulanan. Oleh karena itu harus diusahakan yang dicatat di register atau kohort adalah data yang betul-betul dibutuhkan untuk suatu informasi manajemen. Bagi yang membutuhkan data yang rinci dapat mencarinya di catatan harian program terkait.  Dengan demikian manajemen data dalam pedoman ini meliputi kegiatan berikut:  Melaksanakan pencatatan harian di setiap unit pelayanan Puskesmas;  Memindahkan data terpilih di catatan harian ke buku register atau buku kohort;  Melakukan rekapitulasi harian/bulanan/tahunan;  Menggunakan hasil rekapitulasi bulanan/tahunan untuk membuat laporan bulanan/ tahunan atau laporan lain yang diperlukan;  Melakukan pemeliharaan, verifikasi dan pembaharuan data.  Pengembangan SIKDA NTT diawali dengan menggunakan pendekatan ini untuk menata sistem informasi upaya kesehatan perorangan (UKP), khususnya KIA. Pada tahap PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 2

selanjutnya pengembangan SIKDA NTT dapat diperluas mencakup upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan upaya lainnya.

C. Rekam Kesehatan Keluarga  Undang - Undang Praktik Kedokteran mewajibkan semua dokter membuat rekam medis. Yang dimaksud rekam medis dalam Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang diberikan, serta tindakan dan pelayanan lainnya yang telah diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Data yang dicatat antara lain: identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan dan pelayanan yang telah diberikan.  Salah satu fungsi Puskesmas adalah menyelenggarakan UKP strata primer atau pelayanan kedokteran primer. Oleh karena itu Puskesmas pun wajib memiliki rekam medis yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Dalam SP2TP ada Rekam Kesehatan Keluarga (RKK) atau dikenal pula sebagai Family Folder (FF) yang dibuat hanya untuk sebuah keluarga yang salah satu anggotanya mempunyai masalah kesehatan. Pada pengamatan di lapangan baik rekam medis maupun RKK mempunyai bentuk fisik yang sangat beragam (form dicetak/buku tulis/ map/amplop/kertas biasa) dan isinya juga beragam. Kondisi ini menunjukkan rekam medis di sebagian besar Puskesmas yang diamati belum sejalan dengan ketentuan yang berlaku.  Mengingat bahwa rekam medis berisi elemen data yang diperlukan untuk memberikan pelayanan yang baik pada pasien dan juga untuk evaluasi dan perencanaan, maka dalam pengembangan SIKDA NTT ini perlu dilaksanakan penataan RKK/FF yang meliputi antara lain: o 1 keluarga memiliki 1 RKK o 1 RKK berisi himpunan rekam medis individu dari 1 keluarga plus data kesehatan lingkungan dan kesehatan masyarakat yag menyangkut keluarga tersebut. o Isi rekam medis mengacu pada Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008. Sedang bentuk fisik RKK seyogianya tidak mudah sobek, mudah disimpan dan tahan lama.  Contoh RKK terlampir.

D. Register  Register adalah lembar kertas, buku atau barang cetakan yang dirancang dengan kaidah sistem basik data, dimana nama kolom identik dengan elemen data, baris mewakili individu, dan sel pertemuan kolom dan baris berisi nilai data individu. Seluruh sel diisi satu kali pada saat kegiatan atau pelayanan terjadi.  Register digunakan untuk mencatat data terpilih yang akan diolah menjadi laporan. Jadi register tidak menggantikan catatan program yang sudah ada. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 3

 Contoh Register (terlampir): 1. Register Nomor Induks Pengunjung Puskesmas. 2. Register Kunjungan Harian Puskesmas 3. Kegister Poli Umum 4. Register Rawat Inap 5. Register Pelayanan Kesehatan Gigi 6. Register Ibu Hamil 7. Register Persalinan dan Ibu Nifas 8. Register KB 9. Register Bayi Balita

E. Kohort  Rancangan kohort sama dengan Register, yaitu mengikuti kaidah sistem basic data. Perbedaan kohort dengan register adalah dalam hal waktu pencatatan data dan pemanfaatan datanya: 1. Kohort digunakan untuk mencatat peristiwa-peristiwa yag terjadi dalam satu episode kehidupan individu, misalnya episode kehamilan, episode bayi, episode menjalani pengobatan TB. 2. Bila nama individu sudah tercatat di satu baris, maka peristiwa yang terjadi pada individu tersebut selama episode yang diamati akan dicatat di sel-sel dalam baris tersebut. Oleh karena itu sel-sel tersebut diisi pada waktu yang berbeda. 3. Sifat dari rancangan kohort ini menjadikan data dalam kohort lebih cocok untuk diolah menjadi laporan tahunan ketimbang laporan bulanan.  Contoh Kohort (terlampir): 1. Kohort Kehamilan 2. Kohor Balita

F. Rekapitulasi  Rekapitulasi adalah form yang berisi data agregat dari sekelompok individu. Identitas individu tidak ada dalam rekapitulasi. Baris dan kolom mewakili informasi tentang suatu peristiwa yang terjadi pada sekelompok individu.  Pada dasarnya rekapitulasi adalah catatan antara untuk memudahkan verifikasi data dan memudahkan pembuatan laporan.  Proses rekapitulasi ini dapat digunakan untuk: o Memverifikasi register atau kohort, misalnyabila ada kolom yang kosong, tulisan tidak jelas atau nilainya tidak lazim. o Meninjau silang antara hasil rekapitulasi dengan media pencatatannya atau dengan hasil rekapitulasi lain tentang peristiwa yang sama. o Mengevaluasi tata cara pencatatan apakah sesuai dengan petunjuk pelaksanaannya. o Menelusuri data agregat ke data individu. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 4

 Data hasil rekapitulasi menjadi sumber data untuk membuat laporan baku atau laporan lainnya. Oleh karena itu lazimnya data setiap 1 register dirangkum ke 1 rekapitulasi harian dan kemudian ke 1 rekapitulasi bulanan yang berisi elemen data yang sama dengan registernya.  Bila frekuensi peristiwa yang dicatat setiap harinya sedikit, maka tidak diperlukan rekapitulasi harian.  Contoh perpindahan data dari Register ke Rekapitulasi harian dan bulanan ditunjukkan di gambar berikut.

G. Laporan  Laporan adalah form yang berisi informasi untuk tujuan tertentu. Biasanya format laporan sudah baku.  Periode laporan sesuai dengan kebutuhannya dapat berupa laporan harian (LH), laporan mingguan (LM), laporan bulanan (LB), laporan triwulanan (LTr), laporan semester (LS) dan laporan tahunan (LT).  Sumber data untuk laporan adalah register/kohort dan hasil rekapitulasinya.  Satu hasil rekapitulasi dapat menghasilkan lebih dari satu laporan. Dapat pula satu laporan menggunakan data yang bersumber dari lebih dari 1 hasil rekapitulasi.  Contoh laporan: 1. LB/LT Pengunjung Baru Puskesmas 2. LB/LT Pola Kunjungan Puskesmas 3. LB/LT Morbiditas Rawat Jalan PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 5

4. 5. 6. 7. 8. 9.

LB/LT Pola Kegiatan Rawat Inap LB/LT Morbiditas Rawat Inap LB/LT Pola Kegiatan Poli Gigi LB/LT Morbiditas Penyakit Gigi LB/LT Pola Kegiatan KIA LT Profil Bidan

H. Pemberian Kode Puskesmas a. Setiap Puskesmas mempunyai nomor kode yang terdiri dari 11 digit alfanumerik.

b. 1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang menandakan Puskesmas. c. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS. Kode Provinsi Nusa Tenggara Timur adalah 53. d. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten/Kota yang mengacu kepada kode dari BPS. Kode Kabupaten/Kota di Provinsi NTT adalah: 53 01 = Kab Sumba Barat 53 02 = Kab Sumba Timur 53 03 = Kab Kupang 53 04 = Kab Timor Tengah Selatan 53 05 = Kab Timor Tengah Utara 53 06 = Kab Belu 53 07 = Kab Alor 53 08 = Kab Lembata 53 09 = Kab Flores Timur 53 10 = Kab Sikka 53 11 = Kab Ende 53 12 = Kab Ngada PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 6

53 13 = Kab Manggarai 53 14 = Kab Rote Ndao 53 15 = Kab Manggarai Barat 53 16 = Kab Sumba Tengah 53 17 = Kab Sumba Barat Daya 53 18 = Kab Nagekeo 53 19 = Kab Manggarai Timur 53 71 = Kab Kota Kupang 53 __ = Kab Sabu e. 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS. Apabila ada tambahan kecamatan baru, maka nomor kode kecamtan baru tersebut diberikan sebagai kelanjutan urutan nomor kode kecamatan terakhir. f. 1 digit berikutnya untuk membedakan antara Puskesmas perawatan dengan Puskesmas nonperawatan. Diisi dengan angka: 1 = Puskesmas Perawatan 2 = Puskesmas NonPerawatan g. 2 digit terakhir menyatakan nomor urut Puskesmas yang ada di suatu kecamatan. Puskesmas pertama diberi nomor 01, yang kedua 02 dan seterusnya. h. Contoh: P 5371030203 = Puskesmas Bakunase di Desa Bakunase Kecamatan Oebobo Kota Kupang.

I. Pemberian Nomor Indeks a. Setiap individu pengunjung Puskesmas akan mendapat sebuah Nomor Indeks Individu yang bersifat “unik” atau tidak ada yang sama antara satu individu dengan individu lainnya.  Nomor indeks individu ini berinduk ke No urut kepala keluarga yang juga bersifat unik.  Nomor indeks individu diberikan pada setiap individu pada saat ia pertama kali berkunjung ke Puskesmas.  Nomor indeks individu diberikan 1 kali dan dipakai seterusnya.  Nomor indeksi ndividu diperlukan untuk mencegah terjadinya duplikasi dan sebagai cara melacak data individu. b. Nomor indeksindividu terdiri dari 8 digit.


Page 7

c. Dua digit pertama (digit ke1 dan 2) untuk nomor desa.  Di Puskesmas harus tersedia daftar desa yang masuk di dalam wilayah administratif Puskesmas yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang (BPS). Kode desa BPS terdiri dari 3 digit.  Dalam penerapan SIKDA Manual di NTT, kode desa ditetapkan 2 digit atau mengambil digit ke 2 dan 3 kode desa BPS dengan pertimbangan :  Kecamatan di NTT tidak ada yang mempunyai desa lebih dari 99  Memudahkan pencatatan manual  Untuk pengunjung yang berasal dari desa lain diberi kode 99. d. 4 digit berikutnya (digit ke 3,4,5 dan 6) untuk Nomor Urut Kepala Keluarga.  Setiap Kepala Keluarga (KK) mendapat 1 nomor urut KK yang unik  Yang dimaksud KK adalah nama orang yang tercantum sebagai KK dalam Kartu KK administrasi kependudukan.  Bila ada anggota keluarga sudah menikah tapi belum memisahkan diri atau belum mempunyai kartu KK sendiri maka ia diberi nomor urut KK dimana ia terdaftar.  Bila seseorang belum mempunyai Kartu KK atau tidak terdaftar di Kartu KK manapun: o Bila ia sudah menikah, maka ia diberi nomor urut KK sendiri o Bila ia masih anak, maka ia diberi nomor urut KK dari keluarga yang bertanggung jawab terhadap anak tersebut.  Diisi dengan angka mulai dengan nomor 0001 dan seterusnya. e. 2 digit berikutnya (digit ke 7 dan 8) untuk status dalam keluarga.  Disi dengan angka: 10 = Suami 20 = Istri; istri ke-2 = 21 dstnya 30 = Anak; anak ke-2 = 31, anak ke-3 = 32, dstnya anak ke 10 = 39 40 = Anak ke-11 dstnya 50 = Ayah; 51=Ibu, 52=Ayah Mertua, 53= Ibu Mertua 60 = Kakek; 61= Nenek 70= Cucu 80 = Orang yang tercantum dalam KK tapi bukan termasuk keluarga 90 = Lain-lainnya


Page 8

f. Mengingat wilayah kerja Puskesmas adalah kecamatan, maka Nomor Indeks Individu dikeluarkan oleh Puskesmas. Dengan demikian Puskemas harus mempunyai data jumlah KK, jumlah orang yang berkunjung ke Puskesmasnya. g. Dengan mempertimbangkan kondisi setempat, kelancaran operasional dan kenyamanan pengunjung Puskesmas, kewenangan memberikan Nomor Indeks Individu ini dapat dilimpahkan ke Pustu dengan cara:  Mengalokasikan sejumlah nomor indeks ke Pustu  Dalam hal ini baik Puskesmas maupun Pustu masing-masing mempunyai Register Induk Pengunjung Puskesmas, tapi Register di Pustu merupakan bagian dari Register Induk.


Page 9

II.

UNIT PENDAFTARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS

A. Kegiatan  Melayani pengunjung baru: o Mencatat data pengunjung di Register Induk Pengunjung Puskesmas o Membuat 1 RKK dan mengisi data keluarga yang ada di RKK o Membuat Kartu Pengunjung Puskesmas o Mencari RKK lama dan melengkapi data keluarga (bila salah satu anggota keluarga sudah pernah berkunjung ke Puskesmas).  Melayani pengunjung lama: o Melakukan verifikasi Kartu Pengunjung Puskesmas o Mengecek identitas pengunjung di Register Induk Pengunjung Puskesmas (bila pengunjung tidak membawa Kartu Pengunjung Puskesmas) o Mencari dan mengeluarkan RKK untuk dibawa ke unit pelayanan tujuan pengunjung.  Mengisi Register Kunjungan Harian Puskesmas.  Melakukan rekapitulasi harian dan bulanan.

B. Alur Data


Page 10

C. Register Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas (R01) a. Bagian judul Elemen data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa yang ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Pilih Puskesmas/ Pustu Tulis nama kecamatan dimana Puskesmas/Pustu berada Tulis nama desa lokasi Puskesmas/Pustu Tulis bulan/tahun periode pencatatan mulai dilaksanakan

b. Bagian badan Kolom Elemen Data 1 No Urut Pengunjung

2

No Urut KK

3

Nama Kepala Keluarga

4

Tanggal Mendaftar Nomor Indeks Individu

5

Kode Desa

6

No Urut Kepala Keluarga

Apa yang ditulis  Isi dengan nomor urut mulai dari 1 dan seterusnya.  Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah pengunjung Puskesmas yang terdaftar.  Isi dengan nomor urut KK. Keluarga yang pertama kali berkunjung mendapat nomor urut = 0001, yang ke-2 = 0002, dstnya.  Angka terakhir menunjukkan jumlah KK yang berkunjung ke Puskesmas  Kolom 2 tidak perlu diisi, bila salah satu anggota keluarga pengunjung baru ini sudah pernah berkunjung ke Puskesmas atau sudah mempunyai Kartu Pengunjung Puskesmas. Isi dengan nama lengkap KK, gelar ditulis dibelakang nama Isi dengan tanggal/bulan/tahun pengunjung mendaftar ke Puskesmas. Terdiri dari Kode desa, No Urut KK, dan status dalam keluarga.  Isi dengan kode desa tempat pengunjung berdomisili.  Kode desa merujuk daftar kode desa yang dikeluarkan BPS. Ambil 2 digit terakhir dari 3 digit kode desa yang dikeluarkan BPS.  Bila pasien dari luar wilayah Puskesmas, isi dengan 99.  Isi dengan nomor urut mulai dari nomor 0001 dan seterusnya.  Untuk mengetahui nomor urut terakhir, lihat dan cek silang isi kolom 2.  Bila belum ada anggota keluarga yang berkunjung ke


Page 11

Puskesmas, isi kolom 2 dengan nomor urut KK baru dan tulis pula nomor urut KK ini di kolom 6.  Bila salah satu anggota keluarga sudah pernah berkunjung atau sudah mempunyai Kartu Pengunjung Puskesmas, cari dan verifikasi No Urut KK dan nama KK yang bersangkutan di kolom 2 dan kolom 3, dan isi kolom 6 dengan Nomor Urut KK lama.

7

8 9 10 11 12

Catatan:  1 KK mendapat 1 nomor urut, jadi setiap individu yang bernaung dalam 1 KK mempunyai atau menggunakan 1 nomor KK yang sama.  Yang dimaksud Kepala Keluarga (KK) adalah nama orang yang dicantumkan sebagai KK dalam Kartu KK.  Angota keluarga yang tercantum di dalam Kartu KK mendapat nomor yang sama dengan nomor urut KK.  Bila ada anggota keluarga yang sudah menikah tapi belum memisahkan diri atau membuat Kartu KK sendiri, maka ia mendapat nomor urut KK dimana ia terdaftar. Status Keluarga Isi dengan angka yang mewakili status dalam keluarga: 10 = Suami 20 = Ibu/Istri; istri ke-2 = 21 dstnya 30 = Anak; anak ke-2 = 31, anak ke-3 = 32, dstnya anak ke 10 = 39; 40 = Anak ke-11 dstnya 50 = Ayah; 51=Ibu, 52=Ayah Mertua, 53= Ibu Mertua 60 = Kakek; 61= Nenek 70= Cucu 80 = Orang yang tercantum dalam KK tapi bukan termasuk keluarga 90 = Lain-lainnya Nama pasien Tulis nama lengkap pengunjung, gelar ditulis di belakng nama. Tanggal lahir pengunjung Hari/Bulan/Tahun Jenis kelamin L bila pengunjung laki-laki, dan P bila perempuan Alamat pengunjung Nama jalan, Desa, RT/RW, Kecamatan Kategori penduduk Pada saat mendaftar, bila pengunjung membawa bukti bahwa dirinya termasuk Gakin, maka kolom diisi dengan Gakin. Bila tidak ada bukti, maka kolom dikosongkan. Catatan:  Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang berada di wilayah Puskesmas yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.Penentuan keluarga miskin mengikuti


Page 12

ketentuan BPS atau yang berlaku setempat.  Seyogianya setiap Puskesmas memiliki daftar keluarga miskin yang ada diwilayahnya yang dikeluarkan oleh BPS atau instansi berwenang lainnya.  Tulis Gakin, bila pengunjung membawa bukti tertulis sesuai peraturan yang berlaku bahwa ybs termasuk Gakin  Kosongkan kolom ini bila tidak ada bukti bahwa ybs termasuk kategori keluarga miskin. Kolom ini dapat diisi dikemudian hari.

13

Kepesertaan dalam program asuransi Program asuransi

14

Nomor kartu asuransi

 Tulis nama program asuransinya, bila pada saat mendaftar pengunjung sudah menjadi peserta suatu program asuransi kesehatan, misalnya: o Askes o Jamkesmas o Jamkesda o Jampersal o Asuransi kesehatan lain o Tidak ikut asuransi  Bila ybs tidak menjadi peserta program asuransi, kolom 13 dibiarkan kosong, bisa diisi kemudian hari. Tulis nomor kepesertaan program asuransi kesehatan ybs, bila ada.

D. Rekapitulasi Register Induk Pengunjung Puskesmas 1. Rekapitulasi harian dan bulanan  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.  Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Berikut ini contoh rekapitulasi harian dan bulanan :


Page 13

REKAPITULASI HARIAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS BULAN ………………………….. No Data 1 Pengunjung baru 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jenis kelamin:

Laki-laki Perempuan 3

Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah

4

Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga miskin

5

Peserta asuransi: Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi


Page 14

11

12

13

14

15

16

17

REKAPITULASI HARIAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS BULAN ………………………….. No Data 1 Pengunjung baru 2

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Jenis kelamin:



4


5

Peserta asuransi: Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi


Page 15

28

29

30

31

Total

REKAPITULASI BULANAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS BULAN ………………………….. No Data 1 Pengunjung baru 2

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agu

Jenis kelamin:


4

5

Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Peserta asuransi: Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi


Page 16

Sep

Okt

Nov

Des

Total

E. Laporan Bulanan/Tahunan Dari rekapitulasi harian/bulanan Register Induk Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk menggambarkan karakteristik pengunjung Puskesmas seperti karakteristik demografi, persebaran, pertumbuhan, cakupan asuransi kesehatan seperti contoh berikut ini:


Page 17

LAPORAN PERTUMBUHAN PENGUNJUNG BARU DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BULAN ______________ Puskesmas No

Data

1

Pengunjung baru

2

Jenis kelamin:

3

4

5

Kum sd bulan yl

Bulan ini

Kum sd bulan ini

Kum sd bulan yl

Pustu Kum sd bulan ini

% tumbuh

Kum sd bulan yl

Laki-laki Perempuan Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Peserta asuransi: Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi

Catatan:  Rekapitulasi Puskesmas dan Pustu jaringannya menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.  Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 18

Total Kum sd bulan ini

% tumbuh

LAPORAN PERTUMBUHAN PENGUNJUNG BARU DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA TAHUN ______________ No

Data

1

Pengunjung baru

2

Jenis kelamin:

3

4

5

Jumlah tahun yl

Puskesmas Jumlah tahun ini

% tumbuh

Jumlah tahun yl

Pustu Jumlah tahun ini

% tumbuh

Laki-laki Perempuan Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Peserta asuransi: Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi

. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 19

Jumlah tahun yl

Total Jumlah tahun ini

% tumbuh

CAKUPAN DAN PERSEBARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS MENURUT DESA TAHUN _________ Kode Desa 01 02 03 04 05 06 07 08 99

Nama Desa

Populasi

Pengunjung

Cakupan

Desa A Desa B Desa C Desa D Desa E Desa F Desa G DesaH Luar wilayah Total

Catatan :  Persebaran pengunjung menurut domisilinya dipilah berdasarkan 2 digit pertama nomor indeks pengunjung Puskesmas.  Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.  Pengunjung adalah jumlah pengunjung yang terdaftar sampai tahun ini, diambil dari nomor urut Register Induks Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas.  Merupakan laporan tahunan untuk menggambarkan akses masyarakat ke Puskesmas.  Pengunjung dari “luar wilayah” Puskesmas menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat (Inflow).  Bila diperlukan dapat diterapkan pencatatan mutasi/migrasi penduduk untuk mendapatkan gambaran cakupan yang lebih baik.

CAKUPAN PROGRAM ASURANSI DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA TAHUN _______ Bukan keluarga Keluarga No Program asuransi Total % miskin miskin 1 Askes 2 Jamkesda 3 Jamkesmas 4 Jampersal 5 Asuransi lain 6 Tidak ikut asuransi Total Catatan :  Laporan ini dihasilkan dengan mengolah elemen data kategori keluarga dan program asuransi.  Merupakan laporan tahunan untuk menggambarkan cakupan program asuransi kesehatan di wilayah Puskesmas. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 20

KELOMPOK UMUR PENGUNJUNG PUSKESMAS DAN JARINGANNYA TAHUN _________ Kelompok Umur

Laki-laki

Perempuan

Jumlah

%

<1 tahun 1 - 4 tahun 5 – 9 tahun 10 – 14 tahun 15 – 19 tahun 20 – 44 tahun 45 -54 tahun 55 -59 tahun 60 – 69 tahun >70 tahun Total Catatan :  Laporan ini dihasilkan menggunakan elemen data tanggal lahir dan jenis kelamin di Register Induk Pengunjung Puskesmas.  Merupakan laporan tahunan yang menggambarkan karakteristik pengunjung menurut kelompok umur dan jenis kelamin yang dibutuhkan untuk merencanakan kebutuhan pelayanan kesehatan.


Page 21

F. Register Kunjungan Harian Puskesmas (R02) a. Bagian judul Elemen data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa yang ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama unit pelayanan yang sesuai Tulis nama kecamatan di mana unit pelayanan berada Tulis nama desa lokasi unit pelayanan Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian badan Kolom

Elemen Data

1

No

2 3

Tanggal kunjungan Nomor indeks

4

5-6

Nama pengunjung Umur dan jenis kelamin

7

Jenis kunjungan

8

Kategori penduduk

Apa yang ditulis  Nomor urut kunjungan pada tanggal tsb  Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1 Tanggal (hr/bl/th) kunjungan Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas Nama pasien seperti tertulis di kartu berobat  Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.  Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung

B = kunjungan pertama kali ke Puskesmas L = sudah pernah berkunjung ke Puskesmas atau kunjungan selanjutnya  Pada saat mendaftar untuk berobat bila pengunjung membawa bukti: o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM, makatulisGakin di kolom 8.  Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:  Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.  Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.  Cek silang dengan kolom jenis pembayaran


Page 22



9-12

Jenis pembayaran

  

 

13-20

Jenis pelayanan

(Jamkesmas). Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus. Data tentang jenis pembayaran yang dilakukan pengunjung Bila tunai, beri tanda ( Ѵ) di kolom 9 Bila dibiayai asuransi kesehatan, tulis nama asuransi kesehatannya di kolom 10: o Askes, asuransi yang dikelola PT Askes o Jamkesmas, asuransi kesehatan yang dibiayai pemerintah Pusat, saat ini baru diprioritaskan untuk keluarga miskin o Jamkesda, asuransi kesehatan yang dibiayai Pemerintah Daerah, apapun namanya dan peruntukannya o Jampersal, asuransi untuk membantu persalinan o Lain2, untuk asuransi kesehatan lain yang tidak tercantum di atas. Bila dibiayai perusahaan/korporasi, beri tanda centang ( √ ) di kolom 11. Bila jenis pembiayaan bukan salah satu di atas, beri tanda centang ( √ ) di kolom 12.

 Data tentang jenis pelayanan kesehatan yang dicari oleh pengunjung Puskesmas.  Beri tanda centang ( √ ) di kolom yang sesuai dengan jenis pelayanan yang dicari pengunjung, yaitu: o Poli Umum o KIA – layanan ibu o KIA – layanan bayi - balita o KB o Poli Gigi o Rawat Inap o Unit Gawat Darurat o Lain2, bila bukan salah satu di atas.

G. Rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.  Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 23

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS BULAN ………………………………….. No

Data

1

Total Kunjungan Baru Lama Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah Jenis pelayanan Poli umum KIA - Ibu KIA - Anak KB Poli Gigi Unit Rawat Inap Unit Gawat Darurat Lain-lain Jenis pembayaran Tunai Asuransi

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7


8

9

10

Page 24

11

12

13

14

15

16

17

Askes Jamkesmas Jamkesda Jampersal Asuransi lain Korporasi Lain2

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS BULAN ………………………………….. No

Data

1

Total Kunjungan Baru Lama Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah Jenis pelayanan Poli umum KIA - Ibu

2

3

4

5

18

19

20

21

22

23

24


25

26

27

Page 25

28

29

30

31

Total

6

KIA - Anak KB Poli Gigi Unit Rawat Inap Unit Gawat Darurat Lain-lain Jenis pembayaran Tunai Asuransi Askes Jamkesmas Jamkesda Jampersal Asuransi lain Korporasi Lain2

REKAPITULASI BULANAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS BULAN ………………………………….. No

Data

1

Total Kunjungan Baru Lama Kategori penduduk: Keluarga miskin Bukan keluarga

2

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul


Agu

Sep

Page 26

Okt

Nov

Des

Total

3

4

5

6

miskin Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan Domisili: Dalam wilayah Luar wilayah Jenis pelayanan Poli umum KIA - Ibu KIA - Anak KB Poli Gigi Unit Rawat Inap Unit Gawat Darurat Lain-lain Jenis pembayaran Tunai Asuransi Askes Jamkesmas Jamkesda Jampersal Asuransi lain Korporasi Lain2


Page 27

H. Laporan Bulanan/Tahunan Dari rekapitulasi kunjungan Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk menggambarkan pola kunjungan, beban kerja, utilisasi, Akses, layanan yang dicari dan pola pembiayaannya seperti contoh berikut ini :


Page 28

POLA KUNJUNGAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BULAN/TAHUN ______________ No

Data

1

Kunjungan Baru Lama Total

2


3

Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan

4


5

Jenis pelayanan yang dicari: Poli umum KIA - Ibu KIA - Anak KB Poli Gigi Unit Gawat Darurat

Puskesmas Jumlah %

Pustu1 Jumlah %


Pustu2 Jumlah %

Page 29

Pusling Jumlah %

Total Jumlah %

Unit Rawat Inap Lain-lain 6

Peserta program asuransi: Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi

Catatan:  Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.  Pada prinsipnya setiap kegiatan yang sama harus dicatat dalam media pencatatan yang sama. Jadi Register Kunjungan yang di Puskesmas, Pustu dan Pusling harus sama agar datanya dapat dikompilasi menjadi 1 laporan.  Laporan ini dapat menjadi laporan bulanan dan tahunan dengan format yang sama.


Page 30

BEBAN KERJA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA TAHUN ____________ No 1

Data

a b c d e f

Dalam wilayah Populasi Kunjungan Rerata kunjungan per bulan = b / 12 % rerata kunjungan per bulan thd populasi = c/a x 100% Rerata kunjungan per hari = c / 25 % rerata kunjungan per hari thd populasi = e/a x 100%

g h i j

Luar wilayah Kunjungan Rerata kunjungan per bulan = g / 12 Rerata kunjungan per hari = h / 25 Rasio kunjungan inflow = g / b

k l m n

Dalam + Luar wilayah Total kunjungan = b + g Rerata kunjungan per bulan = k / 12 Rerata kunjungan per hari = l / 25 Angka kunjungan inflow = g / k

2

3

Total

Catatan:  Merupakan laporan bulanan/tahunan dengan format yang sama.  Laporan bulanan untuk melihat beban kerja Puskesmas, baik yang berasal dari masyarakat di wilayah Puskesmas maupun di luar wilayah Puskesmas.  Rerata kunjungan harian dan bulanan menggambarkan kesibukan harian dan bulanan Puskesmas.  Angka kunjungan inflow menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat.  Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.  Data kunjungan diambil dari rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas.


Page 31

ANGKA KONTAK PER ORANG PER TAHUN DENGAN PUSKESMAS Kelompok umur

Kunjungan

Pengunjung

Angka kontak per orang per tahun

<1 tahun 1 - 4 tahun 5 – 9 tahun 10 – 14 tahun 15 – 19 tahun 20 – 44 tahun 45 - 54 tahun 55 -59 tahun 60 – 69 tahun >70 tahun Total Catatan :  Laporan ini dihasilkan dengan mengolah data tanggal lahir, dan kunjungan yang ada di Register Kunjungan, serta data pengunjung yang ada di Register induk Pengunjung Puskesmas.  Laporan ini menggambarkan tingkat utilisasi setiap kelompok umur yang dibutuhkan untuk merencanakan kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan memantau akses pelayanan.

DISTRIBUSI PENGUNJUNG PUSKESMAS MENURUT DESA TAHUN _________ Kode desa

Nama Desa

Populasi

Pengunjung

Kunjungan setahun

Angka kontak/orang/ th

01 02 03 04 05 06 07 99 Total Catatan:  Distribusi pengunjung menurut domisilinya di desa dipilah berdasarkan 2 digit pertama nomor indeks pengunjung Puskesmas. PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011

Page 32

JENIS PELAYANAN PUSKESMAS YANG DICARI MASYARAKAT TAHUN _________ Jenis Pelayanan

Kunjungan

%

Poli umum KIA - Ibu KIA - Anak KB Poli Gigi Unit Gawat Darurat Unit Rawat Inap Lain-lain Total Catatan:

KUNJUNGAN MENURUT PROGRAM ASURANSI KESEHATAN TAHUN _______

No

Program asuransi

Kunjungan Bukan keluarga miskin

Kunjungan Keluarga miskin

Total

%

1 2 3 4 5 6

Askes Jamkesda Jamkesmas Jampersal Asuransi lain Tidak ikut asuransi Total Catatan:


Page 33

III. UNIT RAWAT JALAN A. Kegiatan  Melayani pengunjung yang datang dengan inisiatif sendiri untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.  Melayani pengunjung yang dirujuk balik setelah selesai menjalani pemeriksaan dan perawatan di RS rujukan untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.  Melayani pengunjung yang dikirim oleh kader/petugas pelacakan penyakit khusus untuk pengobatan dan pengendalian penyakit khusus.

B. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Jalan

C. Register Poli Umum (R03) a. Bagian judul Elemen data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa yang ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis unit pelayanan yang sesuai Tulis nama kecamatan dimana unit pelayanan berada Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada Tulis bulan dan tahun periode pencatatan


Page 34

b. Bagian badan Kolom Elemen Data 1 Nomor urut kunjungan

2 3

4 5-6

7

8

Tanggal kunjungan No. Indeks

Nama pengunjung Umur dan jenis kelamin

Jenis kasus

Kategori penduduk

Apa yang ditulis  Nomor urut kunjungan setiap tanggal baru dimulai dari angka 1  Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah kunjungan pada tanggal kunjungan tsb Tanggal (hr/bl/th) pasien berkunjung ke Puskesmas Nomor indeks individu seperti yang tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu Pengunjung Puskesmas, cari Nomor Indeks Individu di Register Induk Pengunjung Puskesmas. Nama pasien seperti tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas  Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.  Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung  Kasus Baru adalah pasien datang karena menderita suatu penyakit untuk pertama kalinya; atau pernah mengalami penyakit tersebut tapi sudah sembuh atau dinyatakan sembuh.  Kasus Lama adalah pasien datang untuk melanjutkan pengobatan, untuk kontrol atau karena penyakit lamanya kambuh kembali. Catatan:  Data jenis kasus diperlukan untuk mempelajari insidens dan prevalens penyakit dari waktu ke waktu.  Membedakan kasus Baru dan kasus Lama tidak mudah, membutuhkan pemahaman tentang penyakit.  Data apakah kasus Baru atau kasus Lama ditentukan oleh dokter pemeriksa.  Pada saat mendaftar untuk berobat bila pengunjung membawa bukti : o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM, Maka tulis Gakin di kolom 8.  Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:


Page 35

9

10

11-18

Diagnosa Penyakit

Kode ICD-10

Jenis Pelayanan

 Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.  Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.  Cek silang dengan kolom jenis pembayaran (Jamkesmas).  Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus. Tuliskan hasil diagnosa penyakit dari hasil pemeriksaan . Catatan :  Diagnosa penyakit ditentukan oleh dokter pemeriksa.  Jika diagnosa lebih dari 1, dokter pemeriksa harus menentukan 1 diagnosa utama.  Yang ditulis di register hanya 1 diagnosa yaitu dignosa utama. Berdasarkan hasil diagnosa penyakit yang telah ditetapkan dokter pemeriksa, tuliskan kode penyakit tersebut berdasarkan Kode ICD-10 . Catatan:  Sebagian besar pasien yang datang berobat biasanya dengan gejala penyakit yang belum jelas, sehingga dokter sulit menentukan diagnosa pasti tanpa didukung pemeriksaan penunjang (lab dan sinar-x).  Pilih kode ICD-10 yang mendekati diagnosa dokter pemeriksa.  Bila tidak ada kode ICD-10 yang sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa, pilih kode ICD-10 untuk penyakit lain-lain. Tuliskan tanda cek ”√” sesuai pelayanan yang diberikan atau yang diterima oleh pasien, meliputi :  Konsultasi, jika pasien bertatap muka dengan dokter.  Obat : jika diberikan obat.  Lab (laboratorium) : jika dilakukan pemeriksaan laboratorium.  Rontgen (sinar-x) : bila dilakukan pemeriksaan sinar-x.  Tindakan medis : jika dilakukan tindakan medis seperti:


Page 36

o Bedah minor (sirkumsisi, ekstirpasi tumor kulit, insisi bisul, dll) o Resusitasi o Infus Dan lain-lain.  Promkes, jika diberi; (kategori) 1 : edukasi kesehatan 2 : media promosi  Preventif, jika diberikan; 1 : imunisasi, 2 : pemeriksaan pap smear  Konseling, jika diberikan waktu khusus untuk konseling masalah kesehatnnya.

19

Rujukan ke

20

Rujukan dari

21

Kiriman kader

22

Pemberi Layanan

Catatan:  Dalam 1 kunjungan pasien dapat memperoleh lebih dari 1 jenis pelayanan. Tuliskan tanda cek “√” di kolom 19 jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain:  Puskesmas Poned atau Puskesmas Rawat Inap  RS (Rumah Sakit)  Unit lain : jika pasien dirujuk ke unit pelayanan kesehatan lainnya. Tuliskan tanda cek “√” di kolom 20 bila pasien merupakan kiriman atau rujuk balik dari fasilitas kesehatan lain :  RS (Rumah Sakit) : jika pasien setelah selesai pelayanan di RS dikembalikan ke Puskesmas oleh RS rujukan.  Unit lain : jika pasien merupakan rujukan dari unit pelayanan kesehatan lainnya. Tuliskan tanda cek “√”jika pasien merupakan kiriman kader atau petugas kesehatan dalam rangka pelacakan suatu penyakit. Tuliskan jenis pemberi layanan yang menangani masalah kesehatan pengunjung, yaitu:  Dokter  Bidan  Perawat  Lainnya. Catatan: Poliklinik umum merupakan wujud pelayanan kedokteran primer. Oleh karena itu perlu dipantau siapa yang memberikan pelayanan kedokteran ke pengunjung Puskesmas.


Page 37

D. Rekapitulasi Register Poli Umum  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Bentuk rekapitulasi harian :


Page 38

REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI UMUM BULAN ……………………………… No 1

2

3

4

5

6

Data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Total kunjungan : Kasus Baru Kasus Lama Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Pemberi layanan : Dokter Bidan Perawat Lainnya Jenis Pelayanan : Konsultasi Obat Laboratorium (lab) Ro (Rontgen)/Sinar-X Tindakan medis Promkes Preventif Konseling Rujukan :


Page 39

11

12

13

14

15

16

17

7

Ke faskes lain Dari faskes lain Kiriman kader

REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI UMUM BULAN ……………………………… No 1

2

3

4

5

Data

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Total kunjungan : Kasus Baru Kasus Lama Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Pemberi layanan : Dokter Bidan Perawat Lainnya Jenis Pelayanan : Konsultasi Obat Laboratorium (lab) Ro (Rontgen)/Sinar-X Tindakan medis


Page 40

28

29

30

31

Total

Promkes Preventif Konseling Rujukan : Ke faskes lain Dari faskes lain Kiriman kader

6

7

REKAPITULASI BULANAN REGISTER POLI UMUM BULAN ……………………………… No

Data

1

Total kunjungan : Kasus Baru Kasus Lama Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Pemberi layanan : Dokter Bidan Perawat Lainnya Jenis Pelayanan : Konsultasi

2

3

4

5

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun


Jul

Agu

Page 41

Sep

Okt

Nov

Des

Total

6

7

Obat Laboratorium (lab) Ro (Rontgen)/Sinar-X Tindakan medis Promkes Preventif Konseling Rujukan : Ke faskes lain Dari faskes lain Kiriman kader


Page 42

E. Laporan Bulanan/Tahunan Dari rekapitulasi kunjungan rawat jalan Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk menggambarkan pola kunjungan, pola pelayanan, pola morbiditas, pola morbiditas penyakit yang memerlukan perhatian khusus, seperti contoh berikut ini :


Page 43

POLA KUNJUNGAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BULAN/TAHUN ______________ No

Data

1

Kunjungan : Baru Lama Total

2

Kategori penduduk : Keluarga miskin Bukan keluarga miskin

3

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

4

Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah

5

Jenis pelayanan yang diberikan : Konsultasi Obat Laboratorium Radiologi Tindakan medik Promkes/Pembinaan keluarga

6

Pemberi layanan :

Puskesmas Jumlah %

Pustu1 Jumlah %


Pustu2 Jumlah %

Page 44

Pusling Jumlah %

Total Jumlah %

Dokter Bidan Perawat Lainnya 7

Rujukan : Puskesmas Poned RS Ponek RS Lain Fasilitas kesehatan lain

8

Asal pasien/rujuk balik : Kader RS rujukan Fasilitas kesehatan lain

Catatan:  Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.  Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama. .


Page 45

LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN Nama Puskesmas :

Kecamatan :

Kode Puskesmas :

Periode

No 1

ICD 10

:

Jumlah penderita

Jenis penyakit

0-7 Hr

8-28 Hr

1 Bl- <1 Th

1 - 4Th

2

3

4

5

6

5 - 9Th 10 - 14Th 7

8

15 - 19 Th

20 - 44 Th

45 - 54 Th

55 - 59 Th

60 - 69 Th

> 70 Th

9

10

11

12

13

14

Total 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan:  Laporan morbiditas terdiri dari 3 lembar: ke-1 untuk jenis kelamin laki-laki, ke-2 untuk perempuan, ke-3 untuk total (laki2 dan perempuan).


Page 46

LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN KHUSUSNYA PENYAKIT YANG MEMERLUKAN PERHATIAN KHUSUS MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN Nama Puskesmas :

Kecamatan :

Kode Puskesmas :

Periode

No 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ICD 10

Jenis penyakit 2

:

Jumlah penderita 0-7 Hr

8-28 Hr

1 Bl- <1 Th

1 - 4Th

3

4

5

6

5 - 9Th 10 - 14Th 7

8

15 - 19 Th

20 - 44 Th

45 - 54 Th

55 - 59 Th

60 - 69 Th

> 70 Th

9

10

11

12

13

14

AFP Antraks Avian Influensa DBD Filaria Frambusia HIV IMS Kusta Malaria Rabies TB Paru DLL

Catatan:  Jumlah penderita penyakit dalam laporan ini sama dengan jumlah penderita di laporan morbiditas rawat jalan.  Dibuat laporan tersendiri untuk memudahkan program terkait memantau penyakit yang perlu dikendalikan.


Page 47

Total 15

BEBAN KERJA RAWAT JALAN PUSKESMAS TAHUN ____________ No

Data

1 a b c d e f

Dalam wilayah Populasi Kunjungan rawat jalan Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = b / 12 % rerata kunjungan rawat jalan per bulan thd populasi = c/a x 100% Rerata kunjungan rawat jalan per hari = c / 25 % rerata kunjungan rawat jalan per hari thd populasi = e/a x 100%

2 g h i

Luar wilayah Kunjungan rawat jalan Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = g / 12 Rerata kunjungan rawat jalan per hari = h / 25

3

Dalam + Luar wilayah Total kunjungan rawat jalan = b + g Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = j / 12 Rerata kunjungan rawat jalan per hari = k / 25 Angka kunjungan inflow = g / j

j k l m 4 o p q r

Total

Beban kerja pemberi layanan Rerata kunjungan yang dilayani dokter per bulan Rerata kunjungan yang dilayani dokter per hari Rerata kunjungan yang dilayani non dokter per bulan Rerata kunjungan yang dilayani non dokter perhari

Catatan:  Laporan bulanan/tahunan menggunakan format yang sama.  Untuk melihat beban kerja Puskesmas, baik yang berasal dari masyarakat di wilayah Puskesmas maupun di luar wilayah Puskesmas.  Rerata kunjungan harian dan bulanan menggambarkan kesibukan harian dan bulanan Puskesmas.  Penampilan beban kerja pemberi layanan untuk memonitor apakah pelayanan rawat jalan di Puskesmas diselenggarakan oleh tenaga medis atau bukan, serta memonitor tingkat kesibukannya.  Angka kunjungan inflow menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat.  Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.  Data kunjungan diambil dari rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas.

PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 48

IV. UNIT RAWAT INAP A. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Inap

B. Register Rawat Inap (R05) a. Bagian Judul Elemen Data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Layanan Kecamatan Desa Periode

Apa Yang Ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis Puskesmas Poned atau Puskesmad Non-Poned Tulis nama kecamatan dimana Puskesmas berada Tulis nama desa lokasi Puskesmas berada Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian Badan Kolom Elemen data 1 Nomor Urut

Apa yang ditulis  Nomor urut pasien masuk perawatan. Setiap ganti bulan mulai dengan nomor 1.  Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah pasien yang masuk perawatan.


Page 49

2 3

Tanggal masuk perawatan No. Indeks

4

Nama Pasien

5-6

7

Umur dan jenis kelamin

Kategori penduduk

8

Sasaran Pasien

9

Diagnosa awal

Tanggal (tgl/bln/thn) pasien masuk rawat inap. Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas. Nama pasien seperti tertulis di kartu berobat atau pada register induk pengunjung Puskesmas  Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.  Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung, (L=laki-laki, P=perempuan).  Tulis Gakin di kolom 7, bila pada saat mendaftar untuk berobat pengunjung membawa bukti : o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM.  Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:  Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.  Penentuan keluarga miskin mengikuti ketentuan BPS.  Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.  Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus. Tuliskan keterangan (angka) yang mewakili sasaran pasien: 1. Bayi, jika pasien seorang bayi 2. Balita, jika pasien seorang balita 3. Bumil, jika pasien seorang Bumil 4. Bufas, jika pasien seorang Bufas 5. Lain2, jika pasien tidak termasuk dalam salah satu kategori diatas. Tulis diagnosa awal dari hasil pemeriksaan yang menjadi alasan pasien dirawat,


Page 50

10

11 12-17

18

Diagnosa akhir

Kode ICD-10 Pelayanan

Rujukan ke

 Tulis diagnosa akhir, yaitu diagnosa penyakit pada saat pasien keluar dari rawat inap berdasarkan ICD-10. Catatan:  Diagnosa penyakit ditentukan oleh dokter pemeriksa.  Jika diagnosa lebih dari 1, dokter pemeriksa harus menentukan 1 diagnosa utama.  Yang ditulis di register hanya 1 diagnosa yaitu dignosa utama. Tulis kode ICD-10 diagnosa akhir. Tuliskan tanda cek ”√” sesuai jenis pelayanan yang diberikan atau yang diterima oleh pasien, meliputi :  Obat : jika diberikan obat  Lab (laboratorium) : jika dilakukan pemeriksaan lab  Rontgen (sinar-x), bila dilakukan pemeriksaan sinar-x  Tindakan medis : jika dilakukan tindakan medis seperti: o Bedah minor (sirkumsisi, ekstirpasi tumor kulit, insisi bisul, dll) o Resusitasi o Infus o Dan lain-lain  Persalinan, jika pasien mendapat pertolongan persalinan  Lain2, jika pasien mendapat pelayanan lain yang tidak termasuk kategori di atas. Catatan:  Dalam 1 kunjungan pasien dapat memperoleh lebih dari 1 jenis pelayanan. Tuliskan keterangan berupa angka yang menjelaskan pasien dirujuk ke :  Tidak dirujuk  Puskesmas  Klinik swasta  RS Pemerintah


Page 51

19

Rujukan dari

20

Kondisi pasien saat keluar

21 22

Tanggal keluar Jumlah hari perawatan

23

Cara pembayaran

 RS Swasta  Unit lain Tuliskan angka yang menjelaskan nama unit kesehatan yang memberikan rujukan pasien, meliputi : 1. RS (Rumah Sakit) : jika pasien setelah selesai pelayanan di RS dikembalikan ke Puskesmas oleh RS rujukan. 2. Unit lain : jika pasien merupakan rujukan dari unit pelayanan kesehatan lainnya. Tuliskan angka yang menjelaskan tentang keadaan yang mewakili kondisi pasien pada saat keluar dari rawat inap, yaitu: 1. Sembuh : jika kondisi pasien saat keluar adalah sembuh. 2. Cacat : jika kondisi pasien keluar adalah cacat. 3. Pulang paksa, jika pasien belum sembuh tapi minta pulang paksakarena alasan tertentu. 4. Meninggal <24 jam,: jika pasien keluar dalam keadaan meninggal kurang dari 24 jam masuk rawat inap. 5. Meninggal>24 jam, jika pasien keluar dalam keadaan meninggal setelah dirawat lebih dari 24 jam. Hari/Bulan/Tahun pasien keluar dari rawat inap  Lama hari perawatan diperoleh dengan cara mengurangi tanggal pasien keluar dengan tanggal pasien masuk rawat inap.  Kemudian tulis jumlah hari pasien dirawat. Tulis keteragan berupa angka yang menjelaskan tentang cara pembayaran yang dilakukan pasien: 1. Tunai, bila membayar tunai 2. Askes, asuransi yang dikelola PT Askes 3. Jamkesmas, asuransi kesehatan yang dibiayai pemerintah Pusat, saat ini baru diprioritaskan untuk keluarga miskin 4. Jamkesda, asuransi kesehatan yang dibiayai Pemerintah Daerah, apapun namanya dan peruntukannya 5. Jampersal, asuransi untuk membantu persalinan 6. Gratis, bila dengan alasan tertentu pasien tidak


Page 52

24

Pemberi layanan

dipungut biaya. 7. Lainnya, bila jenis pembiayaan bukan salah satu di atas, Tuliskan kode jenis nakes (dokter, bidan, perawat, lainnya)/inisial nama dari pemberi layanan yang memberikan pelayanan atau bertanggung jawab atas pasien tersebut selama di rawat..

C. Rekapitulasi  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Bagian judul rekapitulasi sama dengan registernya.  Bentuk rekapitulasi harian Register Rawat Inap:


Page 53

REKAPITULASI HARIAN REGISTER RAWAT INAP BULAN ........................................ No 1

2

3

4

5

6

Data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Pasien :

Jumlah pasien masuk Jumlah pasien keluar Jumlah pasien hari ini Jumlah hari perawatan Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kategori Pasien : Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Sasaran Pasien : Bayi Balita Bumil Bufas Lain-lain Pelayanan : Obat Laboratorium Rontgen/Sinar-X


Page 54

10

11

12

13

14

15

16

17

Tindakan medis Persalinan Lain2 Rujukan ke : 7 Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta Lain2 Rujukan dari : 8 RS Unit kerja lain Kondisi pasien keluar : 9 Sembuh Cacat Pulang paksa Meninggal<24 jam Meninggal>24 jam 10 Cara pembayaran : Tunai Askes Jamkesmas Jamkesda Jampersal Gratis Lain2 PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 55

11

Pemberi Layanan : Dokter Bidan Perawat Lain2 REKAPITULASI HARIAN REGISTER RAWAT INAP BULAN ........................................

No 1

2

3

4

5

Data

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Pasien :

Jumlah pasien masuk Jumlah pasien keluar Jumlah pasien hari ini Jumlah hari perawatan Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kategori pasien : Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Sasaran pasien : Bayi Balita Bumil


Page 56

27

28

29

30

31

Total

Bufas Lain-lain Pelayanan : 6 Obat Laboratorium Rontgen/Sinar-X Tindakan medis Persalinan Lain2 Rujukan ke : 7 Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta Lain2 Rujukan dari : 8 RS Unit kerja lain Kondisi pasien keluar : 9 Sembuh Cacat Pulang paksa Meninggal<24 jam Meninggal>24 jam 10 Cara Pembayaran : Tunai PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 57

Askes Jamkesmas Jamkesda Jampersal Gratis Lain2 11 Pemberi Layanan : Dokter Bidan Perawat Lain2

REKAPITULASI BULANAN REGISTER RAWAT INAP BULAN ........................................ No 1

2

3

Data

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Pasien :

Jumlah pasien masuk Jumlah pasien keluar Jumlah pasien hari ini Jumlah hari rawat Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan


Page 58

Agu

Sep

Okt

Nov

Des

Total

4

5

6

7

8

9

Kategori Pasien : Keluarga miskin Bukan keluarga miskin Sasaran Pasien : Bayi Balita Bumil Bufas Lain-lain Pelayanan : Obat Laboratorium Rontgen/Sinar-X Tindakan medis Persalinan Lain2 Rujukan ke : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta Lain2 Rujukan dari : RS Unit kerja lain Kondisi pasien keluar :


Page 59

10

11

Sembuh Cacat Pulang paksa Meninggal <24 jam Meninggal >24 jam Cara Pembayaran : Tunai Askes Jamkesmas Jamkesda Jampersal Gratis Lain2 Pemberi Layanan : Dokter Bidan Perawat Lain2


Page 60

D. Laporan Bulanan/Tahunan Dari rekapitulasi Register Rawat Inap Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk menggambarkan pola kegiatan dan pola morbiditas rawat inap, seperti contoh berikut ini : KEGIATAN RAWAT INAP PUSKESMAS TAHUN _________ No a b c d e f g

Elemen data

Jumlah

Populasi Puskesmas Jumlah tempat tidur Jumlah pasien masuk Jumlah pasien keluar Jumlah pasien hari ini Jumlah hari perawatan Jumlah pasien dirawat untuk persalinan Bed Occupancy Rate (BOR) = e / b x 100% Average Length of Stay (ALOS) = f /d Admission rate = c / a x 10.000 penduduk % dirawat untuk persalinan = g /e x 100%


Page 61

LAPORAN MORBIDITAS RAWAT INAP MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN Nama Puskesmas :

Kecamatan :

Kode Puskesmas :

Tahun

No 1

ICD 10

:

Jumlah penderita

Jenis penyakit

0-7 Hr

8-28 Hr

1 Bl- <1 Th

1 - 4Th

2

3

4

5

6

5 - 9Th 10 - 14Th 7

15 - 19 Th

20 - 44 Th

45 - 54 Th

55 - 59 Th

60 - 69 Th

> 70 Th

9

10

11

12

13

14

8

Total 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan:  Laporan morbiditas terdiri dari 3 lembar: ke-1 untuk jenis kelamin laki-laki, ke-2 untuk perempuan, ke-3 untuk total (laki2 dan perempuan)


Page 62


Page 63

V. UNIT PELAYANAN KIA A. Alur Data Pelayanan KIA

B. Register Kunjungan Ibu Hamil (R07) a. Bagian Judul Elemen Data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa Yang Ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai (Puskesmas/Pustu/Polindes) Tulis nama kecamatan dimana Unit Pelayanan berada Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada Tulis bulan dan tahun periode pencatatan


Page 64

b. Bagian Badan Kolom Elemen Data 1 Nomor Urut 2

Tanggal kunjungan

3

No. Indeks

4 5

Nama Ibu Hamil Nama suami atau yang bertanggung jawab

6 7

Umur Ibu Hamil Umur kehamilan

8

Kunjungan ke

9

Pelayanan pada Ibu Hamil Pelayanan (Buku KIA)

10

Pelayanan (Fe)

11

Pelayanan (TT)

12

Pelayanan (Konseling)

Apa Yang Ditulis Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal kunjungan Tuliskan tanggal kunjungan Ibu Hamil dalam format (Tgl/Bln/Thn) Nomor indeks pasien/Ibu Hamil seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas. Tuliskan nama lengkap ibu hamil Tulis nama lengkap suami atau orang yang bertanggung jawab terhadap kesehatan/pembiayaan Ibu Hamil Tuliskan umur Ibu Hamil dalam tahun Tulis umur kehamilan/kandungan dari Ibu Hamil (dalam minggu) Tulis kunjungan saat ini merupakan kunjungan ANC ke berapa : 1, 2, dstnya. Tuliskan tanda cek “√” jika Bumil mendapatkan buku KIA Tuliskan angka yang mewakili pemberian Fe pada Ibu Hamil, mendapat : 0 : Tidak diberi 1 : Fe1 2 : Fe2 3 : Fe3 4 : Fe4 Tulis angka yang mewakili imunisasi : 0 : Tidak 1 : TT1 2 : TT2 3 : TT3 4 : TT4 5 : TT5 Tulis tanda centang “√” bila mendapatkan


Page 65

13-20

Skrening laboratorium

21

Risti/Komplikasi

22

Keadaaan Ibu Hamil

23

Rujuk ke

pelayanan Konseling.  Untuk kolom 13, pemeriksaan Hb, tulis nilai/kadar Hb Bumil.  Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai hasil skrening Laboratorium terhadap Bumil.  Bila hasilnya positif, setelah tanda “√”, tulis “Neg/ Pos” (jika Negatif/Positif) Tuliskan angka yang mewakili kondisi risiko tinggi (Risti) yang dialami ibu hamil, yaitu: 0 : Tidak risti 1 : Perdarahan 2 : Infeksi 3 : Pre-eklamsia 4 : Eklamsia 5 : Hb < 8 gr% 6 : Kelainan letak janin 7 : Lain - lainnya Tulis keterangan berupa angka yang mewakili keadaan ibu saat berkunjung, apakah : 1 : Sehat 2 : Tidak sehat Tuliskan angka yang mewakili rujukan ibu hamil, yaitu: 1. RS Pemerintah 2. Klinik swasta 3. Puskesmas 4. RS Swasta 5. Unit kesehatan lain

C. Rekapitulasi Register Kunjungan Ibu Hamil  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, kemudian hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Hamil :


Page 66

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL BULAN ……………………………………… No 1

2

Data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kunjungan : a Kunjungan K1 b Kunjungan K4 c Kunjungan lain Total kunjungan (a+b+c) K1 pada umur kehamilan:  Trimester 1  Trimester 2  Trimester 3 Pelayanan Buku KIA : Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA

3

Pemberian Fe : Tidak dapat Fe Dapat Fe1 Dapat Fe2 Dapat Fe3 Dapat Fe4

4

Imunisasi TT : Tidak dapat imunisasi TT PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 67

10

11

12

13

14

15

16

17

Dapat imunisasi TT1 Dapat imunisasi TT2 Dapat imunisasi TT3 Dapat imunisasi TT4 Dapat imunisasi TT5 5

Konseling : Tidak dapat konseling Dapat konseling

6

Skrening Laboratorium : Hb diperiksa Hb < 8 gr% Hepatitis B diperiksa Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa HIV/AIDS positif PMS diperiksa PMS positif Malaria diperiksa Malaria positif TB diperiksa TB positif Protein diperiksa Protein positif Lain-lain diperiksa


Page 68

7

Bumil Resiko Tinggi (Risti) Perdarahan Infeksi Preeklamsia Eklamsia Hb < 8 gr % Kelainan letak janin Lain-lain

8

Keadaan Ibu Hamil : Sehat Tidak sehat

9

Rujukan : RS Pemerintah Klinik Swasta Puskesmas RS Swasta Unit Kesehatan lain REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL BULAN …………………………………………. No 1

Data

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Kunjungan : a Kunjungan K1 b Kunjungan K4 c Kunjungan lain


Page 69

27

28

29

30

31

Total

Total kunjungan (a+b+c) K1 pada umur kehamilan:  Trimester 1  Trimester 2  Trimester 3

2

Pelayanan : Buku KIA : Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA

3


4

Imunisasi TT : Tidak dapat imunisasi TT Dapat imunisasi TT1 Dapat imunisasi TT2 Dapat imunisasi TT3 Dapat imunisasi TT4 Dapat imunisasi TT5

5

Konseling :


Page 70

Tidak dapat konseling Dapat konseling 6

Skrening Laboratorium : Hb diperiksa Hb < 8 gr% Hepatitis B diperiksa Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa HIV/AIDS positif PMS diperiksa PMS positif Malaria diperiksa Malaria positif TB diperiksa TB positif Protein diperiksa Protein positif Lain-lain diperiksa 7

Bumil Resiko Tinggi (Risti) Perdarahan Infeksi Preeklamsia Eklamsia Hb < 8 gr % Kelainan letak janin


Page 71

Lain-lain 8

Keadaan Ibu Hamil : Sehat Tidak sehat

9

Rujukan : RS Pemerintah Klinik Swasta Puskesmas RS Swasta Unit Kesehatan lain REKAPITULASI BUALANAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL BULAN ……………….. No 1 a b c

Data

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Kunjungan : Kunjungan K1 Kunjungan K4 Kunjungan lain Total kunjungan (a+b+c) K1 pada umur kehamilan:  Trimester 1  Trimester 2  Trimester 3 Pelayanan :


Page 72

Agu

Sep

Okt

Nov

Des

Total

2 Buku KIA :

Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA 3 Pemberian Fe :

Tidak dapat Fe Dapat Fe1 Dapat Fe2 Dapat Fe3 Dapat Fe4 4 Imunisasi TT :

Tidak dapat imunisasi TT Dapat imunisasi TT1 Dapat imunisasi TT2 Dapat imunisasi TT3 Dapat imunisasi TT4 Dapat imunisasi TT5 5 Konseling :

Tidak dapat konseling Dapat konseling 6 Skrening Laboratorium :

Hb diperiksa Hb < 8 gr% Hepatitis B diperiksa PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 73

Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa HIV/AIDS positif PMS diperiksa PMS positif Malaria diperiksa Malaria positif TB diperiksa TB positif Protein diperiksa Protein positif Lain-lain diperiksa 7 Bumil Resiko Tinggi (Risti)

Perdarahan Infeksi Preeklamsia Eklamsia Hb < 8 gr % Kelainan letak janin Lain-lain 8 Keadaan Ibu Hamil :

Sehat Tidak sehat 9 Rujukan : PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 74

RS Pemerintah Klinik Swasta Puskesmas RS Swasta Unit Kesehatan lain

D. Laporan Bulanan/Tahunan Kunjungan Ibu Hamil PEMELIHARAAN KESEHATAN BUMIL DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BULAN/TAHUN ______________ No 1

2

Data

Puskesmas Jumlah %

Pustu1 Jumlah %

Pustu2 Jumlah %

Kunjungan : a Kunjungan K1 b Kunjungan K4 c Kunjungan lain Total kunjungan (a+b+c) K1 pada umur kehamilan:  Trimester 1  Trimester 2  Trimester 3 Buku KIA :


Page 75

Bidan Desa Jumlah %

Total Jumlah %

Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA 3


4

Imunisasi TT : Tidak dapat imunisasi TT Dapat imunisasi TT1 Dapat imunisasi TT2 Dapat imunisasi TT3 Dapat imunisasi TT4 Dapat imunisasi TT5

5

Konseling: Tidak dapat konseling Dapat konseling

6

Skrening Laboratorium : Hb diperiksa Hb < 8 gr%


Page 76

Hepatitis B diperiksa Hepatitis B positif

HIV/AIDS diperiksa HIV/AIDS positif PMS diperiksa PMS positif Malaria diperiksa Malaria positif TB diperiksa TB positif Protein diperiksa Protein positif Lain-lain diperiksa 7

Bumil Resiko Tinggi (Risti) : Perdarahan Infeksi Preeklamsia Eklamsia Hb < 8 gr % Kelainan letak janin Lain-lain

8

Keadaan Ibu Hamil : Sehat


Page 77

Tidak sehat Rujukan : RS Pemerintah Klinik Swasta Puskesmas RS Swasta Unit Kesehatan lain Catatan:  Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.  Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama. 9

PEMELIHARAAN KESEHATAN BUMIL MENURUT DESA BULAN/TAHUN ______________ No 1 2 3 4 5 6 7

Desa

K1

Kunjungan K4 Kn

Total

Pelayanan KIA Fe TT

Bumil Risti Jml Dirujuk

HB Per Pos

Desa A Desa B Desa C Desa D Desa E Desa F Desa G


Page 78

HIV Mal Per Pos Per Pos

TB Per

Pos

8 9 10 11 12 13

Desa H Desa I Desa J Desa K Desa L Desa M Luar 14 wilayah TOTAL Ket: KN = Bukan K1 atau K4; KIA=mendapat buku KIA; Per = periksa; Pos=positif


Page 79

E. Register Persalinan Dan Kunjungan Ibu Nifas (R08) a. Bagian Judul Elemen Data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa Yang Ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai (Puskesmas/Pustu/Polindes) Tulis nama kecamatan dimana Unit Pelayanan berada Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian badan : Kolom

Elemen Data

1

Nomor urut

2

Tanggal kunjungan

3

No. Indeks

4 5 6 7

Nama Ibu Nifas Umur Persalinan Tanggal persalinan Tempat persalinan

Apa Yang Ditulis Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal kunjungan Tuliskan tanggal kunjungan ibu nifas sesuai dengan format (tgl/bln/thn) Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induks Pengunjung Puskesmas. Tuliskan nama lengkap Ibu Nifas Tuliskan umur Ibu Nifas dalam tahun Tulis tgl/bln/thn persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki nama tempat persalinan, meliputi : 1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu 4. Puskesmas 5. Rumah bersalin (RB) 6. Rumah Sakit Ibu Anak (RSIA) 7. Rumah Sakit (RS)


Page 80

8

Penolong persalinan

9

Cara persalinan

10

Komplikasi(Jenis Komplikasi)

11

Komplikasi (di rujuk)

12

Kondisi ibu

13

Kondisi bayi

14 15

BBL Jenis kelamin bayi

8. RSOdha (Rumah Sakit Orang dengan HIV/AIDS) Tulis keterangan angka yang mewaliki penolong persalinan, meliputi : 1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan 4. dr. Umum 5. dr. Spesialis 6. lain-lain Tulis keterangan angka yang mewaliki cara persalinan, meliputi : 1. Normal 2. Vacum 3. Forceps 4. Sectio Caesaria Tulis keterangan angka yang mewaliki jenis komplikasi persalinan, meliputi : 1. Distosia 2. HDK 3. PPP 4. Infeksi 5. Lainnya Tulis keterangan angka yang mewaliki tempat rujukan, meliputi : 1. RS 2. RSIA 3. RSOdha 4. Lainnya Tulis keterangan angka yang mewaliki kondisi Ibu, meliputi : 1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal 4. Risti Tulis keterangan angka yang mewaliki kondisi Bayi, meliputi : 1. Hidup 2. Meninggal 3. Risti Tulis berat badan lahir bayi dalam gram (gr) Tulis jenis kelamin Bayi, L=laki-laki & P=Perempuan


Page 81

16

Nifas Kunjungan bufas ke

17

Fe

18 19

Vit A ASI (Inisiasi Menyusu Dini/IMD)

20

ASI (Pemberian ASI)

21

Jenis Komplikasi Nifas Komplikasi (Jenis Komplikasi)

22

Komplikasi (Rujuk)

23

Kondisi Bufas

Tulis keterangan angka yang mewakili kunjungan Nifas ke : 1. KF1 2. KF2 3. KF3 Tuliskan keterangan angka yang mewakili pemberian Fe pada Nifas: 1 : Fe1 2 : Fe2 3 : Fe3 4 : Tidak diberikan Tuliskan tanda centang “√” jika mendapatkan Vit A Tuliskan keterangan angka yang mewakili IMD : 1 =Tidak diberikan 2 = Ya Tuliskan keterangan angka yang mewakili pemberian ASI : 1 =Tidak diberikan 2 = Ya Tuliskan keterangan angka yang mewakili jenis komplikasi Nifas : 1. Hipertensi 2. Infeksi 3. Pendarahan 4. Lainnya Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama tempat rujukan Nifas komplikasi : 1. Puskesmas 2. Klinik Swasta 3. RS Swasta 4. RS Pemerintah 5. Lainnya Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi Bufas : 1. Hidup 2. Hidup Risti 3. Meninggal


Page 82

F. Rekapitulasi Register Persalinan dan Ibu Nifas  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Nifas :


Page 83

REKAPITULASI HARIAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS BULAN ....................... No

Data

1

Tempat Persalinan : Rumah Poskesdes Pustu Puskesmas Rumah Bersalin (RB) RSIA Rumah Sakit (RS) RSOdha

2

Penolong Persalinan : Keluarga Dukun Bidan Dokter Umum Dokter Spesialis Lain-lain

3

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

1

2

3

4

5

6

7


8

9

Page 84

10

11

12

13

14

15

16

17

4

Jenis Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Lain2

5

Komplikasi Dirujuk : Rumah Sakit (RS) RSIA RSOdha Lain2

6

Kondisi Ibu : Sehat Sakit Meninggal Risti

7

Kondisi Bayi : Hidup Meninggal Risti

8

Berat Badan Lahir (BBL) : <2500 g


Page 85

>2500 g 9

10

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Nifas Kunjungan Ibu Nifas : KF1 KF2 KF3

11

Pemberian Fe : Mendapat Fe Tidak diberikan Fe

12

Pemberian Vitamin A :

13

IMD : Diberikan IMD Tidak diberikan

14

Pemberian ASI : Diberi ASI Tidak diberi ASI

15

Komplikasi Nifas :


Page 86

Hipertensi Infeksi Perdarahan Lain2 16

Komplikasi Dirujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta Lainnya

17

Kondisi Ibu : Hidup Hidup risti Meninggal REKAPITULASI HARIAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS BULAN ....................... No 1

Data

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Tempat Persalinan : Rumah Poskesdes Pustu Puskesmas Rumah Bersalin (RB)


Page 87

27

28

29

30

31

Total

RSIA Rumah Sakit (RS) RSOdha 2

Penolong Persalinan : Keluarga Dukun Bidan Dokter Umum Dokter Spesialis Lain-lain

3


4


5

Komplikasi Dirujuk : Rumah Sakit (RS)


Page 88

RSIA RSOdha Lain2 6


7

Kondisi Bayi : Hidup Meninggal Risti

8

9

10

Berat Badan Lahir (BBL) : <2500 g >2500 g Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Nifas Kunjungan Ibu Nifas : KF1


Page 89

KF2 KF3 11

Pemberian Fe : Mendapat Fe Tidak diberikan Fe

12

Pemberian Vitamin A :

13


14


15

Komplikasi Nifas : Hipertensi Infeksi Perdarahan Lain2

16

Komplikasi Dirujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta


Page 90

RS Pemerintah RS Swasta Lainnya Kondisi Ibu : Hidup Hidup risti Meninggal

17

REKAPITULASI BULANAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS BULAN ....................... No

Data

1

Tempat Persalinan : Rumah Poskesdes Pustu Puskesmas Rumah Bersalin (RB) RSIA Rumah Sakit (RS) RSOdha

2

Penolong Persalinan : Keluarga Dukun Bidan Dokter Umum

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun


Jul

Agu

Page 91

Sep

Okt

Nov

Des

Total

Dokter Spesialis Lain-lain 3


4


5

Komplikasi Dirujuk : Rumah Sakit (RS) RSIA RSOdha Lain2

6



Page 92

7

8

9

10

11

12

Kondisi Bayi : Hidup Meninggal Risti Berat Badan Lahir (BBL) : <2500 g >2500 g Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Nifas Kunjungan Ibu Nifas : KF1 KF2 KF3 Pemberian Fe : Mendapat Fe Tidak diberikan Fe Pemberian Vitamin A:


Page 93

13


14


15

Komplikasi Nifas : Hipertensi Infeksi Perdarahan Lain2

16

Komplikasi Dirujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta Lainnya

17

Kondisi Ibu : Hidup Hidup risti Meninggal


Page 94

G. Laporan Bulanan/Tahunan PEMELIHARAAN KESEHATAN BUFAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BULAN/TAHUN ______________ No

Data

1

Kunjungan Bufas : KF1 KF2 KF3 Total kunjungan

3


4

Pemberian Fe : Fe Tidak diberikan Fe Pemberian Vitamin A : Mendapat vit A Tidak mendapat vit A PEMBERIAN ASI : Bayi diberi ASI

5

6

Puskesmas Jumlah %

Pustu1 Jumlah %


Pustu2 Jumlah %

Page 95

Bidan Desa Jumlah %

Total Jumlah %

7

8

9

Bayi tidak diberi ASI, diberi susu formula dan makanan lainnya Komplikasi Nifas : Hipertensi Infeksi Perdarahan Lainnya Rujukan Ke : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta Lainnya Alasan Rujukan : Ibu komplikasi nifas Ibu sakit lain Neonatus sakit


Page 96

PEMELIHARAAN KESEHATAN BUFAS MENURUT DESA BULAN/TAHUN ______________ No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Desa

KF1

Kunjungan KF2 KF3

Total

Fe

Vit A

Memberi ASI

Desa A Desa B Desa C Desa D Desa E Desa F Desa G Desa H Desa I Desa J Desa K Desa L Desa M Luar wilayah TOTAL


Page 97

Komplikasi Ada Dirujuk

Kondisi Sehat Sakit

Mati

H. Kohort Kehamilan (K01) a. Bagian Judul Elemen Data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Layanan Kecamatan Desa Periode

Apa Yang Ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama jejaring Puskesmas (Pustu/Polindes/Poskesdes) Tulis Kecamatan tempat Puskesmas Tulis nama Desa lokasi jejaring Puskesmas Tulis tahun periode pencatatan

b. Bagian Badan Kolom

Elemen data

1

DATA IDENTITAS No. Urut

2

No. Indeks

3 4 5

Nama Ibu Hamil Nama Suami/Bertanggung Jawab Alamat / Nomor Ponsel

6 7

Tanggal Lahir Pendidikan

Apa yang ditulis Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal kunjungan Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjug Puskesmas. Nama pasien/Bumil seperti tertulis di kartu berobat Nama suami dan atau yang bertanggung jawab terhadap ibu hamil Alamat tempat tinggal lengkap dari ibu hamil dan nomor HP milik Ibu Hamil atau nomor HP milik suami/ yang bertangung jawab terhadap Ibu Hamil. Tuliskan tanggal lahir dalam format tgl/bln/thn Tuliskan keterangan angka yang mewakili tingkat pendidikan ibu hamil: 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. Diploma 5. Sarjana 6. TS ( Tidak Sekolah)


Page 98

8

DATA ANTENATAL Tanggal HPHT

9 10

Umur Kehamilan Status Obstetri

11

Umur Bumil

12 13 14 15 16 17

Paritas > 4 Jarak < 2 Tahun BB < 40 Kg TB < 145 cm LILA < 23,5 cm Komplikasi Kehamilan Yang Lalu

18

SC Kehamilan Yang Lalu

19 20-25

Tekanan Darah Tanggal ANC

Tuliskan tanggal Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) dalam format tgl/bln/thn Tuliskan umur kehamilan dalam minggu Tuliskan huruf dan angka yang mewakili status obstetric : G : Gravida P : Partus A : Abortus Contoh : Gravida (G), kehamilan saat ini yang ke 3 Partus (P), sudah pernah melahirkan 2 kali Abortus (A), selama ini tidak pernah abortus Maka DITULIS : G3P2A0 Tuliskan angka yang mewakili umur ibu hamil : 1 : <= 20 Tahun 2 : 20 – 35 Tahun 3 : >= 35 Tahun Tuliskan tanda cek “√” jika PARITAS > 4 Tuliskan tanda cek “√” jika JARAK < 2 Tahun Tuliskan tanda cek “√” jika BERAT BADAN < 40 Kg Tuliskan tanda cek “√” jika TINGGI BADAN < 145 cm Tuliskan tanda cek “√” jika LILA < 23,5 cm Tuliskan angka yang mewakili KOMPLIKASI kehamilan yang lalu : 1 : Perdarahan 2 : Infeksi 3 : Eklamsia 4 : Pre Eklamsia 5 : Anemia (HB < 8 g%) 6 : Kelainan Letak Janin 7 : Lain-lain Tuliskan Ya(bila pernah Sectio Caesaria) atau Tidak(bila tidak pernah Sectio Caesaria) Tulis tekanan darah ibu hamil (mm/hg) Tuliskan tanggal (tgl/bln/thn) ANC pada kolom K1K6 sesuai kunjungan yang dilakukan

DATA ANTENATAL PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011

Page 99

26-32

Skrining Laboratorium

33-35

Pelayanan TT

36-38

Pelayanan Fe

39 40

Pelayanan Buku Pelayanan Konseling

41

Risti/Komplikasi

42

Kondisi Bumil

43

Risti Dirujuk

44

DATA PERSALINAN Taksiran Persalinan

45 46

Tanggal Persalinan Tempat Persalinan

Tuliskan “Pos (bila hasil skrining POSITIF) atau Neg(bila hasil skrining NEGATIF)” pada kolom yang tersedia dari jenis pemeriksaan yang didapat (Hb/HB/HIV/IMS/Mal/TB/Pro) Tuliskan tanggal (tgl/bln/thn) saat mendapatkan pelayanan TT 1- TT3 Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang tersedia jika mendapatkan pelayanan Fe1-Fe3 Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan BUKU KIA Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan KONSELING Tuliskan keterangan angka yang mewakili Risti/Komplikasi (bisa lebih dari satu angka) : 1 : Perdarahan 2 : Infeksi 3 : Eklamsia 4 : Pre Eklamsia 5 : Anemia (Hb < 8g%) 6 : Kelainan Letak Janin 7 : Lainnya Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi Bumil : 1. Sehat 2. Tidak sehat Tuliskan angka yang mewakili tempat dirujuknya bumil dengan Risti : 1 : Puskesmas 2 : Puskesmas PONED 3 : Rumah Sakit (RS) 4 : Rumah Sakit (RS) PONEK 5 : Lain-lain Tuliskan tanggal TAKSIRAN persalinan bumil (tgl/bln/thn) Tuliskan tgl/bln/thn PERSALINAN Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama tempat PERSALINAN : 1 : Rumah 2 : Poskesdes 3 : Pustu 4 : Puskesmas


Page 100

47

Penolong Persalinan

48

Cara Persalinan

49

KOMPLIKASI (Jenis)

50

Kondisi Ibu

51

IMD

52

Kondisi Bayi

53 54 56

Berat Badan Lahir (BBL) Panjang Badan Bayi (PB) Sex

5 : Rumah Bersalin (RB) 6 : RSIA 7 : RS 8 : RSODHA Tuliskan keterangan angka yang mewakili penolong PERSALINAN : 1 : Keluarga 2 : Dukun 3 : Bidan 4 : dr. Umum 5 : dr. Spesialis 6 : Lain-lain Tuliskan keterangan angka yang mewakili cara PERSALINAN : 1 : Normal 2 : Vacum 3 : Forceps 4 : Sectio Caesaria Tuliskan keterangan angka yang mewakili jenis komplikasi : 1 : Distosia 2 : HDK 3 : PPP 4 : Infeksi 5 : lain-lain Tuliskan angka yang mewakili kondisi ibu : 1 : Sehat 2 : Sakit 3 : Meninggal 4 : Risti Tuliskan salah satu waktu untuk Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : ”< 48 JAM atau > 48 JAM” Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi bayi : 1 : Hidup 2 : Meninggal 3 : Risti Tuliskan berat badan lahir bayi dalam gram (gr) Tuliskan panjang badab bayi baru lahir dalam cm Tuliskan jenis kelamin bayi/sex bayi, L=laki-laki dan P=perempuan


Page 101

57

58-60

Dirujuk

DATA POST NATAL Tanggal KF

61

ASI

62

Pemberian Fe

63

Pemberian Vit A

64

Komplikasi Nifas

65

Kondisi Nifas

66

Komplikasi Dirujuk

67

KB

Tuliskan keterangan angka yang mewakili tempat rujukan persalinan : 1 : RS 2 : RSIA 3 : RSODHA 4 : Lainnya Tuliskan tanggal kunjungan nifas (KF1-KF3) dalam format tgl/bln/thn Tuliskan keterangan angka yang mewakili pemberian ASI : 1 : Tidak diberi ASI 2 : ASI Eksklusif Tuliskan angka yang mewakili pemberian Fe : 1 : Fe1 2 : Fe2 3 : Fe3 Tuliskan keterangan huruf yang mewakili pemberian Vit A :  B/Biru : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan  M/Merah : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan Tuliskan keterangan angka yang mewakili komplikasi nifas : 1 : Hipertensi 2 : Infeksi 3 : Perdarahan 4 : Lainnya Tuliskan angka yang mewakili kondisi nifas : 1 : Hidup 2 : Hidup Risti 3 : Meninggal Tuliskan angka yang mewakili tempat komplikasi dirujuk : 1 : Rumah Sakit (RS) 2 : RSIA 3 : RSODHA 4 : Lainnya Tuliskan tanda cek “√” jika merupakan peserta KB


Page 102

I. Rekapitulasi Kohort Kehamilan 1. Evaluasi kohort dilakukan setahun sekali. Dari kohort dikeluarkan data ibu hamil yang telah menyelesaikan satu episode kehamilan (ANC + Persalinan + PNC) pada periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember. Data dari sejumlah ibu ini akan dianalisa untuk mendapatkan gambaran tentang kualitas pemeliharaan kesehatan mereka selama episode kehamilan-persalinan-nifas. 2. Hasil rekapitulasi tahunan Kohort Kehamilan yang menyajikan sebagian elemen data ditampilkan berikut ini : GAMBARAN PEMELIHARAAN KESEHATAN IBU HAMIL DI PUSKESMAS NO

DATA

1 2 3 4 5

HASIL AKHIR KEHAMILAN : Persalinan Bayi lahir hidup Bayi lahir mati Kematian ibu BBLR (<2500)

6 7 8

Cakupan ANC minimal 1 kali (K1) Cakupan ANC minimal 4 kali (K4) Rerata ANC per Bumil

9 10 11

PEMELIHARAAN KESEHATAN : K1 di trimester I K1 di trimester II K1 di trimester III

12 13 14 15 16 17

K4 di skrining Lab K4 dapat TT K4 dapat Fe K4 dapat buku KIA K4 dapat konseling K4 dapat pelayanan lengkap

18 19

Kunjungan PNC Rerata kunjungan PNC per Bufas

20 21

D A T A A W A L (Resiko Tinggi Ibu Hamil) : Gravida > 4 Bumil Usia < 20 Tahun

JUMLAH


Page 103

22 23 24 25 26 27 28 29 30

Bumil > 35 Tahun Paritas > 4 Jarak Kehamilan < 2 Tahun BB < 40 Kg TB < 145 cm LILA < 23,5 cm Kehamilan Yang Lalu dengan Komplikasi Kehamilan Yang Lalu dengan SC % Bumil dengan gizi buruk

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

D A T A A N T E N A T A L (Komplikasi Kehamilan): Bumil dalam terapi HB Bumil dalam terapi HIV/AIDS Bumil dalam terapi IMS Bumil dalam terapi Malaria Bumil dalam terapi TB Bumil dalam terapi Protein Perdarahan Infeksi Pre Eklamsia Eklamsia Anemia (Hb < 8 g%) Kelainan Letak Janin Penyakit Kronis Lainnya Bumil Dirujuk

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

D A T A P E R S A L I N A N: Tempat Persalinan : Rumah Poskesdes Pustu Puskesmas Rumah Bersalin (RB) RSIA Rumah Sakit (RS) RSODHA Pertolongan Persalinan : Ditolong Keluarga Ditolong Dukun Ditolong Bidan Ditolong dokter umum Ditolong dokter spesialis Ditolong oleh lainnya Cara Persalinan : Normal Vacum


Page 104

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

Forceps Sectio Caesaria Komplikasi Persalinan : Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya Kondisi Ibu : Sehat Sakit Meninggal Risti IMD < 48 Jam IMD > 48 Jam Kondisi Bayi : Hidup Meninggal Risti BBLR Bayi laki-laki Bayi Perempuan Dirujuk : Rumah Sakit (RS) RSIA RSODHA Lainnya DATA POSTNATAL

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

Pemberian ASI : Tidak diberi ASI ASI Eksklusif Pemberian Fe : Fe1 Fe2 Fe3 Pemberian Vit A : Biru Merah Komplikasi Nifas : Hipertensi Infeksi Perdarahan Lainnya Kondisi Nifas :


Page 105

95 96 97 98 99 100 101 102

Hidup Hidup Risti Meninggal Komplikasi Nifas Dirujuk : Rumah Sakit (RS) RSIA RSODHA Lainnya Jadi Peserta KB PROFIL BIDAN TAHUN ______

NO

INDIKATOR

A

HASIL AKHIR KEHAMILAN : Persalinan Kematian ibu Kematian bayi Kelahiran hidup BBLR (<2500 gram)

B

CAKUPAN ANC : Cakupan ANC K1 Cakupan ANC K4 K4 di skrening lab K4 dapat TT K4 dapat Fe K4 dapat buku KIA K4 dapat konseling K4 dapat pelayanan lengkap

C

BEBAN KERJA : Kunjungan ANC Rerata kunjungan ANC/bulan Rerata ANC per bumil

BIDAN-1 Jumlah

%

BIDAN-2 Jumlah

%

BIDAN-3 Jumlah

%

Kunjungan PNC Rerata kunjungan PNC/bulan Rerata PNC per bufas


Page 106

Persalinan Rerata persalinan/bulan D

DETEKSI DINI : Bumil risti terdeteksi Bumil risti dirujuk

E

TEMPAT MENOLONG PERSALINAN : Puskesmas Poned Puskesmas Pustu Rumah Tempat lain

F

MENGELOLA KOMPLIKASI : Dirujuk sebelum persalinan Dirujuk dalam persalinan (in partu) Dirujuk setelah persalinan Tidak dirujuk Ibu meninggal akibat komplikasi

J. Register Kunjungan Bayi-Balita (R09) a. Bagian judul Elemen data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Pustu Kecamatan Desa Periode

Apa yang ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama jejaring Puskesmas Tulis kecamatan tempat Puskesmas Tulis nama desa lokasi jejaring Puskesmas Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian badan Kolom 1

Elemen data Nomor

Apa yang ditulis Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal kunjungan


Page 107

2 3

Tanggal kunjungan No. Indeks

4

Nama Bayi/Balita

5 6 7

Nama Orang Tua Umur Sex (Jenis Kelamin)

8

Kunjungan Ke

9 10

Pelayanan (Buku KIA) Vit A

11

Suplemen Fe

12

Berat Badan (BB)

13

Panjang Badan/Tinggi Badan (PB/TB) Hasil Penimbangan Bayi/Balita

14-19

Tanggal (hr/bl/th) kunjungan Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di register nomor indeks Nama pasien/balita seperti tertulis di kartu berobat Nama orang tua dari pasien/balita Umur Bayi/Balita (Bulan/hari) Tulis sex atau jenis kelamin Bayi/Balita, L=Laki-laki, dan P=Perempuan Tulis keterangan angka yang menjelaskan tentang kunjungan Bayi/Balita: 1. KN1 2. KN2 3. KN3 Tuliskan tanda cek “√” jika mendapat Buku KIA Tulis keterangan berupa huruf yang menjelaskan tentang pemberian Vitamin A yaitu :  B (biru) : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan  M (merah) : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan Tuliskan keterangan (angka) jika mendapatkan suplemen Fe : 1 : Fe1 2 : Fe2 3 : Fe3 Tulis berat badan Bayi/Balita dalam gram/kilogram (gr/kg) Tulis Panjang Badan/Tinggi Badan Bayi/Balita dalam cm Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai dengan hasil keterangan penimbangan Bayi/Balita, yang meliputi :  N : Naik  T : Turun  2T : 2 kali ditimbang tidak naik-naik  BGM : Bawah Garis Merah


Page 108

20

ASI

21

Pembarian Makanan Tambahan (PMT) Imunisasi Status gizi Bayi/Balita

22-27 28

29

Kondisi Bayi

30

Rujuk

 B : Baru Pertama kali di timbang  O : Bulan lalu tidak datang Tuliskan keterangan angka yang mewakili pemberian ASI : 1. Tidak diberi ASI 2. ASI Eksklusif Tuliskan tanda cek “√” jika ada Pemberian Makan Tambahan Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan imunisasi Tulis keterangan angka yang mewakili status gizi Bayi/Balita : 1. Baik 2. Kurang 3. Buruk Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi Bayi/Balita : 1. Sehat 2. Asfiksia 3. Tetanus 4. Pneumonia 5. Lainnya Tuliskan keterangan berupa angka yang mewakili tempat balita dirujuk, meliputi : 1 : Tidak dirujuk 2 : Puskesmas 3 : Klinik Swasta 4 : RS Pemerintah 5 : RS Swasta

K. Rekapitulasi Register Kunjungan Bayi-Balita  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Bagian judul rekapitulasi sama dengan registernya.  Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Nifas :


Page 109

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA BULAN ............................................ No Data 1 Total Kunjungan : Baru Pertama kali ditimbang Sudah beberapa kali ditimbang 2 Kelompok umur : 0 – <28 hari 28 - <3 bulan 3 - <6 bulan 6 - <9 bulan 9 – <1 tahun 1 - <2 tahun 2 - <3 tahun 3 - <4 tahun 4 - <5 tahun 3 Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah 4 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 5 Buku KIA : Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA

1

2

3

4

5

6

7


8

9

Page 110

10

11

12

13

14

15

16

17

6

7

8

Vitamin A (Vit A) : Mendapat vit A Tidak dapat vit A Sirup Fe : Fe1 Fe2 Fe3 Hasil Penimbangan : N = Naik T = Turun 2T = 2 kali timbang tidak naik B = Baru

9

10

BGM = Bawah Garis Merah O= bulan lalu tidak datang Pemberian ASI : Tidak diberi ASI ASI Eksklusif Pemberian Makanan Tambahan (PMT) : Tidak diberi makanan tambahan Diberi makanan tambahan


Page 111

11

12

16

Imunisasi : Hb0 BCG-Polio 1 DPT1 HB1- Polio 2 DPT2 HB2- Polio 3 DPT3 HB3- Polio 4 Campak Keadaan Bayi/Balita : Sehat Aphiksia Tetanus Pneumonia Lainnya Rujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA BULAN ............................................ No Data 1 Total Kunjungan : Baru Pertama kali ditimbang

18

19

20

21

22

23

24


25

26

Page 112

27

28

29

30

31

Total

2

3

4

5

6

7

Sudah beberapa kali ditimbang Kelompok umur : 0 – <28 hari 28 - <3 bulan 3 - <6 bulan 6 - <9 bulan 9 – <1 tahun 1 - <2 tahun 2 - <3 tahun 3 - <4 tahun 4 - <5 tahun Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Buku KIA : Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA Vitamin A (Vit A) : Mendapat vit A Tidak dapat vit A Sirup Fe : Fe1 Fe2


Page 113

8

9

10

11

Fe3 Hasil Penimbangan : N = Naik T = Turun 2T = 2 kali timbang tidak naik B = Baru BGM = Bawah Garis Merah O= bulan lalu tidak datang Pemberian ASI : Tidak diberi ASI ASI Eksklusif Pemberian Makanan Tambahan (PMT) : Tidak diberi makanan tambahan Diberi makanan tambahan Imunisasi : Hb0 BCG-Polio 1 DPT1 HB1- Polio 2 DPT2 HB2- Polio 3 DPT3 HB3- Polio 4 Campak


Page 114

12

16

Keadaan Bayi/Balita : Sehat Aphiksia Tetanus Pneumonia Lainnya Rujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta REKAPITULASI BULANAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA BULAN ............................................

No 1

2

Data Total Kunjungan : Baru Pertama kali ditimbang Sudah beberapa kali ditimbang Kelompok umur : 0 – <28 hari 28 - <3 bulan 3 - <6 bulan 6 - <9 bulan 9 – <1 tahun

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun


Jul

Agu

Page 115

Sep

Okt

Nov

Des

Total

3

4

5

6

7

8

1 - <2 tahun 2 - <3 tahun 3 - <4 tahun 4 - <5 tahun Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Buku KIA : Dapat buku KIA Tidak dapat buku KIA Vitamin A (Vit A) : Mendapat vit A Tidak dapat vit A Sirup Fe : Fe1 Fe2 Fe3 Hasil Penimbangan : N = Naik T = Turun 2T = 2 kali timbang tidak naik B = Baru


Page 116

9

10

11

12

16

BGM = Bawah Garis Merah O= bulan lalu tidak datang Pemberian ASI : Tidak diberi ASI ASI Eksklusif Pemberian Makanan Tambahan (PMT) : Tidak diberi makanan tambahan Diberi makanan tambahan Imunisasi : Hb0 BCG-Polio 1 DPT1 HB1- Polio 2 DPT2 HB2- Polio 3 DPT3 HB3- Polio 4 Campak Keadaan Bayi/Balita : Sehat Aphiksia Tetanus Pneumonia Lainnya Rujuk :


Page 117

Tidak dirujuk Puskesmas Klinik Swasta RS Pemerintah RS Swasta


Page 118

L. Kohort Balita (0-59 bulan) (K02) a. Bagian Judul Elemen Data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Layanan Kecamatan Desa Periode

Apa Yang Ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama jejaring Puskesmas (Puskesmas/Pustu) Tulis kecamatan tempat Puskesmas berada Tulis nama desa lokasi jejaring Puskesmas Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian Badan Kolom

Elemen Data

1

Nomor

2

Tanggal Kunjungan Pertama kali No. Indeks

3

4

Nama Bayi/Balita

5 6

Nama Orang Tua Kategori Penduduk

7 8

Tanggal Lahir L/P

9

BBL

10-12

Kunjungan Neonatus

13-36

Status Pertumbuhan Balita

Apa Yang Ditulis Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal kunjungan Tanggal (tgl/bln/thn) pertama kali Bayi/Balita datang Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas. Nama lengkap Bayi/Balita seperti tertulis di kartu berobat Nama orang tua dari Bayi/Balita Tuliskan Gakin : jika Bayi/Balita termasuki keluarga miskin, jika tidak jelas kosongkan. Tanggal lahir dari Bayi/Balita dalam (tgl/bln/thn) Tulis Jenis kelamin Bayi/Balita, L=laki-laki, dan P =perempuan Tuliskan Berat Badan Lahir Bayi/Balita dalam gram (gr) Tuliskan kode keterangan dari hasil kunjungan neonatus pada kolom yang sesuai (KN1-KN3) :  S : Sakit  TS : Tidak Sakit Balita dipantau setiap bulan selama 24 bulan. Hasil


Page 119

(Bulan Ke)

37-38

Suplemen (Fe)

39-40

Suplemen (Vit A)

41-49

Pemberian ASI

50-55

Imunisasi

56-60

Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang

61

Tanggal Bayi/Balita

penimbangan pada setiap kunjungan ditulis dengan kode yang mewakili tentang status pertumbuhan Balita pada kolom yang sesuai dengan hasil penimbangan berat badan di Bulan Ke :  N : Naik  T : Tetap dan Turun  2T : Dua kali ditimbang tidak naik  O : Bulan lalu tidak datang  B : Baru Pertama kali ditimbang Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai Fe yang didapat :  Fe 1  Fe 2 Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai Vit A yang didapat :  B (Biru) : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan  M (Merah) : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan Tuliskan tanda cek “√” di kolom yang sesuai pemberian ASI yang dilakukan, yaitu:  IMD (Inisiasi Menyusui Dini)  ASI Ekslusif (AE1-AE6)  ASI  Tidak diberi ASI. Tuliskan tanda cek “√” di kolom yang sesuai jika bayi/balita mendapatkan Imunisasi :  Hb 0  BCG (Polio 1)  DPT/HB I  DPT/HB II  DPT/BH III  Campak Tuliskan keterangan huruf sesuai pada hasil deteksi dini tumbuh kembang, yaitu :  S = Sesuai  M= Meragukan  P= Penyimpangan (Kuesioner pra perkembangan, Tes daya lihat, Tes daya dengar, CHAT/Autis, GPPH (gangguan pemusatan perhatian hiperaktif) Tulis tanggal (tgl/bln/thn) Bayi/Balita meninggal


Page 120

62

Meninggal Penyebab Bayi/Balita Meninggal

Tulis keterangan penyebab meninggalnya Bayi/Balita.

M.Rekapitulasi Kohort Bayi-Balita  Evaluasi kohort dilakukan setahun sekali. Dari kohort dikeluarkan data balita yang telah menyelesaikan satu episode pemeliharaan kesehatan selama satu tahun. Data dari sejumlah balita ini akan dianalisa untuk mendapatkan gambaran tentang kualitas pemeliharaan kesehatan mereka selama episode pemeliharaan kesehatan.  Hasil rekapitulasi tahunan Kohort Balita yang menyajikan sebagian elemen data ditampilkan berikut ini : No

Elemen data

1

Total Bayi-Balita

2

Berat badan lahir (BBL) : Kurang dari 2500 gr Rerata BBL

3

Kategori keluarga : Keluarga Miskin Bukan keluarga miskin

4


5

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

6

Umur : Kurang dari 1 tahun 1 - <5 tahun

7

Kurang dari 1 tahun (Bayi) : Punya KMS (K) BB ditimbang (D)

1

Puskesmas 2 3

4


Total

Page 121

BB Naik (N) BB di bawah garis merah (BGM) BB tetap (T) BB 2 kali ditimbang tidak naik (2T) O = Bulan lalu tidak datang B = baru 8

1 - 5 tahun : Punya KMS (K) BB ditimbang (D) BB Naik (N) BB di bawah garis merah (BGM) BB tetap (T) BB 2 kali ditimbang tidak naik (2T) O = Bulan lalu tidak datang B = baru

9

Imunisasi : BCG DPT 1 DPT 2 DPT 3 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 Hepatitis B 1 Hepatitis B 2 Hepatitis B 3

10

Suplemen/sirup : Fe 1 kali Fe 2 kali Vit A 1 kali Vit A 2 kali Yod

11

Pemberian ASI :


Page 122

IMD ASI ekslusif ASI tidak ekslusif Tidak diberi ASI 12

Tumbuh kembang : Ganguan motoric Ganguan sosialisasi Gangguan perilaku Ganguan pendengaran Gangguan penglihatan

13

Meninggal : Bayi Balita


Page 123

VI. UNIT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) A. Alur Data Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

B. Register Kegiatan Keluarga Berencana (R06) 1. Bagian judul Elemen data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa yang ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai (Puskesmas/Pustu) Tulis kecamatan tempat Unit Pelayanan berada Tulis nama desa lokasi Unit Pelayanan berada Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

a. Bagian badan Kolom Elemen data 1 Nomor

Apa yang ditulis  Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1  Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah


Page 124

2 3

4 5 6-7

Tanggal kunjungan No. Indeks Individu

Nama Peserta KB Nama Suami/IStri Umur dan Jenis Kelamin

kunjungan pada tanggal tersebut. Tanggal (tgl/bln/thn) kunjungan Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas. Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks individu pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas Nama peserta KB seperti tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas. Nama suami/istri dari peserta KB  Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.

 Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin peserta KB

8

Peserta KB Baru

9

Peserta KB Aktif

10-17

Metode/Alat Kontrasepsi

 Peserta KB Baru adalah peserta yang baru pertama kali menggunakan alat kontrasepsi.  Tuliskan tanda cek ”√” pada kolom 8 bila peserta baru pertama kali menggunakan alat kontrasepsi.  Peserta KB Aktif adalah peserta yang sampai saat ini masih memakai kontrasepsi.  Tuliskan tanda cek ”√” pada kolom 9 bila peserta termasuk dalam batasan di atas. Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai dengan alat/obat/metode kontrasespsi yang dipakai peserta KB, yaitu :    

18

Jenis pelayanan

19

Komplikasi

Pil IUD Kondom Suntik

 Implant  MOW  MOP  Lain2

Tulis keterangan angka yang mewakili jenis pelayanan yang diberikan pada peserta KB, yaitu: 1. Pasang 2. Cabut 3. Ganti 4. Konseling 5. Ulang Kondisi komplikasi yang dialami peserta KB akibat


Page 125

20

Kegagalan

21

Efek Samping

22

Drop-Out

23

Rujuk

penggunaan kontrasepsi, tulis :  Ya : jika ada komplikasi  Tidak : jika tidak ada komplikasi. Kegagalan penggunaan kontrasepsi KB yang dialami peserta KB, tulis :  Ya : jika tetap hamil meskipun menggunakan kontrasepsi  Tidak : jika kontrasepsi dapat melindungi dari kehamilan. Efek samping dari penggunaan kontrasepsi KB yang dialami peserta KB, tulis :  Ya : jika ada efek samping dari penggunaan kontrasepsi KB  Tidak : jika tidak ada efek samping dari penggunaan kontrasepsi KB .  Drop-out berarti peserta KB berhenti menggunakan kontrasepsi KB atau.  Bila peserta drop out, tuliskan tgl/bln/thn di kolom 22. Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama tempat peserta KB dirujuk, meliputi : 1. Tidak dirujuk 2. Puskesmas 3. Klinik Swasta 4. RS Pemerintah 5. RS Swasta 6. Lainnya.

C. Rekapitulasi Register KB  Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.  Bentuk rekapitulasi harian Register Pelayanan KB:


Page 126

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KB BULAN ............................... No

Data

1

Kepesertaan KB : Baru Lama

2

Keaktifan peserta KB :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ya (aktif) Tidak (tidak aktif) 3

4

Umur peserta KB : <20 tahun 20 – 29 tahun 30 – 39 tahun >40 tahun Kontrasepsi yang digunakan : Pil IUD Kondom Suntik Implant MOW MOP


Page 127

11

12

13

14

15

16

17

Lainnya 5

Jenis Pelayanan : Pasang Cabut Ganti Konseling Ulang

6

Komplikasi : Ya (terjadi komplikasi) Tidak (tidak ada komplikasi)

7

Kegagalan : Ya (terjadi kegagalan) Tidak (berhasil)

8

Efek samping : Ya (ada efek samping) Tidak (tidak ada efek samping)

9



Page 128

10 Drop Out : Jumlah peserta DO 11 Rujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik swasta RS Pemerintah RS Swasta Lainnya

REKAPITULASI HARIAN REGISTER KB BULAN ............................... No

Data

1

Kepesertaan KB : Baru Lama

2

Keaktifan peserta KB :

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Ya (aktif) Tidak (tidak aktif) 3

Umur peserta KB : <20 tahun 20 – 29 tahun


Page 129

27

28

29

30

31

Total

30 – 39 tahun >40 tahun 4

Kontrasepsi yang digunakan : Pil IUD Kondom Suntik Implant MOW MOP Lainnya

5

Jenis Pelayanan : Pasang Cabut Ganti Konseling Ulang

6

Komplikasi : Ya (terjadi komplikasi) Tidak (tidak ada komplikasi)

7

Kegagalan :


Page 130

Ya (terjadi kegagalan) Tidak (berhasil) 8

Efek samping : Ya (ada efek samping) Tidak (tidak ada efek samping)

9


10

Drop Out : Jumlah peserta DO

11

Rujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik swasta RS Pemerintah RS Swasta Lainnya


Page 131

REKAPITULASI BULANAN REGISTER KB BULAN ............................... No

1

2

3

4

5

Data

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agu

Kepesertaan KB : Baru Lama Keaktifan peserta KB : Ya (aktif) Tidak (tidak aktif) Umur peserta KB : <20 tahun 20 – 29 tahun 30 – 39 tahun >40 tahun Kontrasepsi yang digunakan : Pil IUD Kondom Suntik Implant MOW MOP Lainnya Jenis Pelayanan : Pasang Cabut


Page 132

Sep

Okt

Nov

Des

Total

6

7

8

9

10 11

Ganti Konseling Ulang Komplikasi : Ya (terjadi komplikasi) Tidak (tidak ada komplikasi) Kegagalan : Ya (terjadi kegagalan) Tidak (berhasil) Efek samping : Ya (ada efek samping) Tidak (tidak ada efek samping) Domisili : Dalam wilayah Luar wilayah Drop Out : Jumlah peserta DO Rujuk : Tidak dirujuk Puskesmas Klinik swasta RS Pemerintah RS Swasta Lainnya


Page 133

VII. UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI A. Alur Data Pelayanan Kesehatan Gigi

B. Register Poli Gigi (R04) a. Bagian judul Elemen data Nama Puskesmas Kode Puskesmas Unit Pelayanan Kecamatan Desa Periode

Apa yang ditulis Tulis nama Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai (Puskesmas/Pustu) Tulis kecamatan tempat Unit Pelayanan berada Tulis nama desa lokasi Unit Pelayanan berada Tulis bulan dan tahun periode pencatatan

b. Bagian badan Kolom

Elemen data

1

Nomor

2

Tanggal kunjungan

Apa yang ditulis  Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1.  Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah kunjungan pada tanggal tersebut. Tulis tanggal (tgl/bln/thn) kunjungan


Page 134

3

4 5-6

No. Indeks

Nama Umur dan Jenis Kelamin

Tulis nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa Kartu Pengunjung Puskesmas, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas Tulis nama pasien seperti tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas.  Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.

 Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin peserta KB

7

8 9 10-16

Sasaran pasien

Diagnosa Penyakit Kode ICD-10 Tindakan

17

Rujukan ke (RS)

18

Rujukan ke (Lain2)

Tulis keterangan angka yang mewakili sasaran pasien, yaitu: 1. Bumil: jika pasien adalah bumil 2. Anak SD/MI: jika pasiena adalah anak SD/Madrasah 3. Lain2: jika pasien tidak termasuk dalam kategori diatas Tulis hasil pemeriksaan diagnosa menurut ICD-10 Tuliskan kode diagnose menurut ICD-10 Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai dengan jenis tindakan yang dilakukan pada pasien: 1. Tumpatan:  S : jika tumpatan yang dilakukan hanya sementara  T: jika tumpatan yang dilakukan tetap 2. Pencabutan:  S : jika yang dicabut adalah gigi sulung  P : jika yang dicabut adalah gigi permanen 3. Pembersihan Karang Gigi 4. Pengobatan Pulpa 5. Lainnya : tindakan lain yang tidak termasuk dalam jenis tindakan diatas. Tuliskan tanda cek “√” jika pasien dirujuk ke Rumah Sakit (RS) Tuliskan tanda cek “√” jika pasien dirujuk ke unit kesehatan lainnya.


Page 135

C. Rekapitulasi Register Poli Gigi 1. Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai. 2. Bentuk rekapitulasi harian Register Rawat Jalan Gigi :


Page 136

REKPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI BULAN .............................. No

1

Data

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Total Kunjungan Poli Gigi :

2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3 Kelompok umur : 0 – 4 tahun 5 - 9 tahun 10 – 14 tahun 15 – 19 tahun 20 – 44 tahun 45 – 54 tahun 55 – 59 tahun 60 – 69 tahun >70 tahun 4 Sasaran pasien : Bumil Anak SD/MI Lain-lain


Page 137

10

11

12

13

14

15

16

17

5

Diagnosa Penyakit berdasarkan ICD-10 : 1501 : Karies Gigi 1502 : Penyakit Pulpa 1503 : Giangvitis 1504 : Gangguan Gigi 1505 : Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang lainnya.

6 Tindakan : Tumpatan Sementara Tumpatan Tetap Pencabutan gigi sulung Pencabutan gigi permanen Pembersihan karang gigi Pengobatan Pulpa Lainnya 7 Rujukan ke : RS (Rumah Sakit) Lainnya


Page 138

REKPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI BULAN .............................. No 1

Data

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Kunjungan Poli Gigi :



Page 139

27

28

29

30

31

Total

5


6 Tindakan : Tumpatan Sementara Tumpatan Tetap Pencabutan gigi sulung Pencabutan gigi permanen Pembersihan karang gigi Pengobatan Pulpa Lainnya 7 Rujukan Ke : RS (Rumah Sakit) Lainnya


Page 140

REKPITULASI BULANAN REGISTER POLI GIGI BULAN .............................. No 1

Data

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agu

Total Kunjungan Poli Gigi



Page 141

Sep

Okt

Nov

Des

Total

5


6 Tindakan : Tumpatan Sementara Tumpatan Tetap Pencabutan gigi sulung Pencabutan gigi permanen Pembersihan karang gigi Pengobatan Pulpa Lainnya 7 Rujukan Ke : RS (Rumah Sakit) Lainnya


Page 142

Lampiran 1: Daftar Puskesmas di Provinsi NTT DAFTAR PUSKESMAS DI PROVINSI NTT Kode Puskesmas 1 2 3 4 5

P 5301021201 P 5301021202 P 5301022101 P 5301060201 P 5301072201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

P 5302010101 P 5302011201 P 5302011102 P 5302011203 P 5302020101 P 5302021201 P 5302030201 P 5302031101 P 5302033201 P 5302040101 P 5302041101 P 5302051201 P 5302052101 P 5302060201 P 5302070201 P 5302071201 P 5302080101

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

P 5303010101 P 5303020101 P 5303021201 P 5303030201 P 5303030202 P 5303031201 P 5303100101 P 5303101201 P 5303110201 P 5303111201 P 5303120201 P 5303121201

Nama Puskesmas

Alamat

KABUPATEN SUMBA BARAT KABUKARUDI Ds.Kabu Karudi, Kec. Lamboya GAURA Kec. Lamboya LAHIHURUK Kec. Wanokaka PUU WERI Kec. Kota Waikabubak MALATA DS. Malata, Kec. Tana Righu KABUPATEN SUMBA TIMUR LEWA Kec.Lewa paku, Kec. Lewa KOMBAPARI Kec. Kombapari, Kec. Nggaha Oriangu TANARARA Ds. Praibokul, Kec. Nggaha Oriangu NGGOA Ds. Makaminggit, Kec. Nggaha Oriangu MALAHAR Ds. Billa, Kec. Tabundung LAILUNGGI Ds. Lailunggi, Kec. Pinupahar KANANGGAR Ds. Kananggar, Kec. Paberwai NGGONGI Ds. Nggongi, Kec.karera KATAKA Ds. Matawai Maringu, Kec. Kahaungu Eti MANGILI Kel. Hambala, Kec Pahunga Lodu BAING Ds. Hadakambali, Kec. Wula Waijelu TANARAING Ds. Tanaraing, Kec. Rindi MELOLO Kel. Matawai Atu, Kec. Umalulu KAWANGU Ds. Kawangu, Kec. Pandawai WAINGAPU Jl. Cut Nyak Dien, Kec. Kota Waingapu KAMBANIRU Ds. Kambaniru, Kec. Kambera RAMBANGARU Ds. Rambangaru, Kec. Haharu KABUPATEN KUPANG LEDEUNU Ds. Ledeunu, Kec. Raijua SEBA Ds. Raeloro, Kec Sabu Barat DAIEKO Ds. Tanah Jawa, Kec.Hawu Mahara BOLLOU Ds. Keduru, Kec. Sabu Timur EIMMADEKE Ds. Eimmadeke, Kec. Sabu Timur EILOGO Kec. Liae UITAO Ds. Uitao, Kec. Semau AKLE Ds. Akle, Kec. Semau Selatan BATAKTE Ds. Batakte, Kec Kupang Barat OEMASI Ds. Oemasi, Kec Nekemese TARUS Ds. Tarus, Kec. Kupang Tengah BAUMATA Ds. Baumata, Kec. Taebenu


Page 143

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

P 5304010101 P 5304011201 P 5304020201 P 5304021201 P 5304030201 P 5304030202 P 5304040201 P 5304041201 P 5304060201 P 5304061201 P 5304070101 P 5304070202 P 5304071201 P 5304080201 P 5304090201 P 5304091201 P 5304091202 P 5304091203 P 5304100201 P 5304101201 P 5304101202 P 5304102201 P 5304110101 P 5304111201 P 5304112201

OEKABITI Ds. Nonbes, Kec. Amarasi BAUN Ds. Teunbaun, Kec. Amarasi Barat SONRAEN Ds. Sonraen, Kec. Amarasi Selatan PAKUBAUN Ds. Pakubaun, Kec. Amarasi Timur OESAO Jl. Timor Raya Km.27, Kec. Kupang Timur OENUNTONO Ds. Oenuntono, Kec. Amabi Oefeto Timur FATUKANUTU Ds. Fatukanutu, Kec. Amabi Oefeto SULAMU Ds. Sulamu, Kec. Sulamu CAMPLONG Camplong I, Kec, Fatuleu OELBITENO Ds. Oelbiteno, Kec. Fatuleu Tengah POTO Ds. Poto, Kec Fatuleu Barat TAKARI Ds. Takari, Kec. Takari LELOGAMA Ds. Lelogama, Kec. Amfoang Selatan MANUBELON Ds. Manubelon, Kec. Amfoang Barat Daya NAIKLIU Ds. Naikliu, Kec. Amfoang Utara SOLIU Ds. Soliu, Kec. Amfoang Barat Laut OEPOLI Ds. Netemnamu Utara, Kec. Amfoang Timur KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN KAPAN Kec. Mollo Utara FATUMNASI Ds. Fatumnasi, Kec. Fatumnasi SISO Kec. Mollo Selatan POLEN Kec. Polen KOTA SOE Ds. Soe, Kec. Soe HAUSI Ds. Kota Baru, Kec. Kota Soe NULLE Ds. Nulle, Kec Amanuban Barat BATU PUTIH Kec. Batu Putih KUANFATU Ds. Kuanfatu, Kec. Kuanfatu KUALIN Ds. Kualin, Kec. Kualin NIKI - NIKI Ds. Niki - Niki, Kec. Amanuban Tengah NOEMUKE Ds. Noemuke, Kec. Amanuban Tengah SEI Ds. Sei, Kec. Kolbano OEEKAM Ds. Oeekam, Kec. Amanuban Timur KIE Kec. Kie HOEBETI Ds. Hoebeti, Kec. Kot'olin PANITE Ds. Panita, Kec. Kot'olin LILIANA Ds. Liliana, Kec. Kot'olin OINLASI Ds. Oinlasi, Kec. Amanatun Selatan BOKING Ds. Boking, Kec. Boking MANUFUI Ds. Manufui, Kec. Boking NUNKOLO Ds. Nunkolo, Kec. Nunkolo AYOTUPAS Kec. Amanatun Utara HAUHASI Ds. Toianas, Kec. Toianas LOTAS Kec. Kokbaun


Page 144

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

P 5305010101 P 5305010202 P 5305010203 P 5305020201 P 5305020202 P 5305021201 P 5305021202 P 5305030201 P 5305040201 P 5305040202 P 5305041101 P 5305050101 P 5305050202 P 5305060101 P 5305061201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

P 5306010201 P 5306012101 P 5306013101 P 5306020201 P 5306021101 P 5306023201 P 5306030101 P 5306031201 P 5306032201 P 5306040101 P 5306050201 P 5306051201 P 5306051202 P 5306052201 P 5306060201 P 5306070101 P 5306071101 P 5306071102 P 5306072201 P 5306080101 P 5306080202

1 2 3 4

P 5307010101 P 5307011201 P 5307012201 P 5307012202

KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA EBAN Ds. Eban , Kec. Miomaffa Barat OEOLO Ds. Oeolo, Kec. Miomaffa Barat TANISIFU Kec. Miomaffa Barat NUNPENE Ds. Oesena, Kec. Miomaffa Timur BITEFA Ds. Bitefa, Kec Miomaffa Timur OEMEU Ds. Popnam , Kec. Neomuti NEOMUTI Ds. Neomuti, Kec. Neomuti SASI Ds. Sasi, Kec. Kota Kefamenanu OELOLOK Ds. Ainiut, Kec. Insana MAUBESI Ds. Maubesi, Kec. Insana WINI Ds. Humusu C, Kec. Insana Utara MANUFUI Ds. Upfaon, Kec Biboki Selatan KAUBELE Ds. Oepuah, Kec. Biboki Selatan LURASIK Ds. Boronubaen, Kec. Biboki Utara PONU Ds. Ponu, Kec. Biboki Anleu KABUPATEN BELU BESIKAMA Ds. Besikama, Kec. Malaka Barat WEOE Ds. Weoe, Kec. Wewiku WELIMAN Kec. Weliman BETUN Jl. Kateri, Ds. Wehali, Kec. Malaka Tengah KAPUTU Kec. Sasita Mean TUNABESI Kec. Lo Kufeu SEON Kec. Malaka Timur NUROBO Kec. Laen Manen WEBORA Kec. Raimanuk NAMFALUS Kec. Kobalima HALIULIK Kec. Tasifeto Barat ATAPUPU Kec. Kakuluk Mesak HALIWEN Kec. Kakuluk Mesak LAKTULUS Kec. Nanet Dubesi KOTA Jl. Hayam Wuruk No.2, Kec. Atambua WEDOMU Kec. Tasifeto Timur HAEKESAK Kec. Raihat BIUDUKFOHO Kec. Raihat AULULIK Kec. Lasiolat WELULI Kec. Lamaknen NUALAIN Kec. Lamaknen KABUPATEN ALOR KABIR Ds. Kabir, Kec. Pantar BARANUSA Ds. Baranusa, Kec. Panntar Barat TAMALABANG Kec. Pantar Timur BAKALANG Kec. Pantar Timur


Page 145

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

P 5307013201 P 5307020201 P 5307020202 P 5307021201 P 5307030201 P 5307030202 P 5307040101 P 5307040202 P 5307041201 P 5307042201 P 5307050201 P 5307051201 P 5307060201 P 5307060202 P 5307061101 P 5307062201

1 2 3 4 5 6 7 8 9

P 5308010201 P 5308011201 P 5308020201 P 5308030201 P 5308030202 P 5308040101 P 5308050201 P 5308060101 P 5308070201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17


KAYANG Ds. Kayang, Kec. Pantar Barat Laut MORU Ds. Moru, Kec. Alor Barat Daya BURAGA Kec. Alor Barat Daya MAINANG Kec. Mataru PADANG ALANG Ds. Padang Alang, Kec. Alor Selatan APUI Kec. Alor Selatan MARITAING Ds. Maritaing, Kec. Alor Timur LANTOKA Kec. Alor Timur BUKAPITING Kec. Alor Timur Laut MADEMANG Kec. Pureman KENARILANG Kec. Teluk Mutiara LAWAHING Kec. Tabola KOKAR Kec. Alor Barat Laut ALOR KECIL Ds. Alor Kecil , Kec. Alor n Barat Laut MEBUNG Kec. Alor Tengah Utara LIMARAHING Kec. Pulau Pura KABUPATEN LEMBATA LOANG Kec. Nagawutung WULANDONI Ds. Wulandoni, Kec. Wulandoni WAIKNUIT Kec. Atadei WAIPUKANG Kec. Ile Ape LAMAAU Kec. Ile Ape HADAKEWA Ds. Hadakewa, Kec. Lebatukan LEWOLEBA Ds. Lewoleba, Kec. Lebatukan BALAURING Ds. Balauring, Kec.Omesuri WAIRIANG Kec. Buyasari KABUPATEN FLORES TIMUR BORU Ds. Boru, Kec. Wulanggitang LEWOLAGA Ds. Lewoleba, Kec. Titehena WAIKLIBANG Ds. Ratulodong, kec. Tanjung Bunga LEWOLEBA Ds. Riangkotek, Kec. Lewo Lema ILE BURA Ds. Birawan, Kec. Ile Bura WAIMANA Ds. Watotutu, Kec. Ile Mandiri OKA Ds. Lewo Leba, Kec. Ile Mandiri DEMON PAGONG Ds. Watotika Ile, Kec. Demon Kagong RITAEBANG Kel. Ritaebang, Kec. Solor Barat MENGANGA Ds. Menanga, kec. Solor Timur WAIWADAN Ds. Waiwadan, Kec. Adonara Barat BANIONA Ds. Klukeng, Kec.Wetan Ulu Mado LITE Ds. Lite, Kec. Adonara Tengah WAIWERANG Kel. Waiwerang, Kec. Adonara Timur ILE BOLENG Ds. Lamawolo, Kec. Ile Boleng WITIHAMA Ds. Sandosi, Kec. Witihama LAMBUNGA Ds. Lambunga, Kec. Kelubagolit


Page 146

18

P 5309074201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

P 5310010101 P 5310011201 P 5310012201 P 5310020201 P 5310030101 P 5310031201 P 5310040101 P 5310041101 P 5310042201 P 5310052201 P 5310060201 P 5310061101 P 5310070101 P 5310071101 P 5310082101 P 5310082202

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

P 5311010101 P 5311011101 P 5311012101 P 5311020101 P 5311020102 P 5311030201 P 5311031201 P 5311032201 P 5311033201 P 5311040201 P 5311041101 P 5311050101 P 5311051101 P 5311052101 P 5311053101 P 5311054101 P 5311060101 P 5311061101 P 5311062101 P 5311070101 P 5311070202 P 5311071101

1

P 5312010101

SAGU

Ds. Sagu, Kec. Adonara KABUPATEN SIKKA PAGA Ds. Paga, Kec. Paga LEKEBAI Kec. Mego WOLOFEO Kec. Tanah Wawo NANGA Kec. Lela BOLA Ds. Bola, Kec. Bola HABIBOLA Kec. Doreng WATUBAING Kec. Talibura WAIGETE Kec. Waigete TANORAWA Kec. Wai Blama WAIPARE Kec. Kangae NELLE Kec. Maumere PALUE Kec. Palue NITA Ds. Nita, Kec. Nita MAGEPANDA Ds. Magepanda, Kec. Magepanda TELUK MAUMERE Kec. Alok timur KOPETA Kec. Alok timur BERU Kec. Alok timur KABUPATEN ENDE NANGA PANDA Kel. Ndorurea, Kec. Nanga Panda A. YANI Ds. Ndoriwoi, Kec. Palau Ende MAUKARO Ds.Kebirangga, Kec. Maukaro NDETUNDORA Ds. Ndetundora, Kec. Ende RIA RAJA Ds. Rukuramba, Kec. Ende RUKUN LIMA Kel. Rukun Lima, Kec. Ende Selatan REWARANGGA Kel. Rewarangga, Kec. Ende Timur KOTA ENDE Kel. Mautapaga, Kec. Ende Tengah KOTA RATU Kel. Kota Raja, Kec. Ende Utara NGALUPOLO Ds. Ngalupolo, Kec. Ndona ROGA Ds, Roga, Kec. Ndona Timur WOLO WARU Ds. Bokasape, Kec. Wolowaru WOLOJITA Kel. Wolojita, Kec. Wolojita WATUNESO Kec. Watuneso, Kec. Lio Timur KELIMUTU Ds.Woloare, Kec. Kelimutu MAUBASA Ds. Ndori, Kec. Ndori MAUROLE Ds. Watukamba, Kec. Maurole KOTA BARU Ds, Tou , Kec. Kota Baru WATUNGGERE Ds. Maurole Selatan, Kec. Detukeli DETUSOKO Ds. Detusoko, Kec. Detusoko SAGA Ds. Saga, Kec. Detosoko WELAMOSA Ds. Welamosa, Kec. Wewaria KABUPATEN NGADA AIMERE Ds. Aimere Timur, Kec. Aimere


Page 147

2 3 4 5 6 7 8 9 10

P 5312011201 P 5312020201 P 5312020202 P 5312030201 P 5312070201 P 5312071101 P 5312080101 P 5312081201 P 5312082201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

P 5313040101 P 5313040202 P 5313040203 P 5313110201 P 5313120201 P 5313120202 P 5313120203 P 5313120204 P 5313121201 P 5313121202 P 5313130101 P 5313130202 P 5313130203 P 5313140101 P 5313140202

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

P 5314010101 P 5314020201 P 5314020202 P 5314030201 P 5314040201 P 5314041201 P 5314050201 P 5314050202 P 5314060201 P 5314060202 P 5314070201 P 5314070202

1 2 3 4 5

P 5315010101 P 5315011201 P 5315020201 P 5315020202 P 5315030101

WATUMANU Ds. Watumanu, Kec. Jerebuu KOTA Ds. Jawameze, Kec. Bajawa SURISINA Ds. Foabata, Kec. Bajawa KOELODA Ds. Todabelu, Kec. Golewa WATU KAPU Kec. Bajawa Utara WAEPANA Ds. Waepana, Kec. Soa RIUNG Ds. Benteng Tengah, Kec. Riung MARONGGELA Ds. Wolomeze, Riung Barat NATA RANDANG Kec. Wolomeze KABUPATEN MANGGARAI ITENG Kec. Satarmese NARANG Kec. Satarmese LANGKE MAJOK Kec. Satarmese KOTA Kec. Langke Rembong CANCAR Kec. Ruteng KETANG Kec. Ruteng WANGKO Kec. Ruteng NANU Kec. Ruteng WATU ALO Kec. Wae Rii TIMUNG Kec. Wae Rii PAGAL Ds. Pagal, Kec. Cibal WAE CODI Ds. Wae Codi, Kec. Cibal BEA MESE Kec. Cibal REO Ds. Reo, Kec. Reok WAE KAJONG Ds. Way Kajong, Kec. Reok KABUPATEN ROTE NDAO BATATUA Ds. Batatua, Kec. Rote Barat Daya BUSALANGGA Ds. Busalangka, Kec. Rote Barat Laut OELABA Kec. Rote Barat Laut BAA/ROTE Ds. Baedale, Kec. Lobalain FEOPOPI Kec. Rote Tengah OELE Kec. Rote Selatan KORBAFO Kec. Pantai Baru SONIMANU Kec. Pantai Baru EAHUN Kec. Rote Timur SOTI MORI Kec. Rote Timur DELHA Kec. Rote Barat NDAO Kec. Rote Barat KABUPATEN MANGGARAI BARAT LABUAN BAJO Ds. Labuan Bajo, Kec. Komodo TERANG Ds. Mbuit, Kec. Boleng WERANG Ds. Golo Mbu, Kec. Sano Nggoang REKAS Ds. Kempo, Kec. Sano Nggoang WAE NAKENG Ds. Tangge, Kec. Lembor


Page 148

6 7 8 9 10 11 12

P 5315030202 P 5315031201 P 5315040101 P 5315040202 P 5315040203 P 5315050201 P 5315050102

1 2 3 4 5 6

P 5316010201 P 5316010202 P 5316020201 P 5316020102 P 5316020203 P 5316040101

1 2 3 4 5 6 7

P 5317010201 P 5317020101 P 5317030201 P 5317050201 P 5317060201 P 5317070201 P 5317080201

1 2 3 4 5 6

P 5318010201 P 5318020201 P 5318030201 P 5318040101 P 5318060101 P 5318070201

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

P 5319010101 P 5319010202 P 5319020201 P 5319020202 P 5319030201 P 5319040201 P 5319040202 P 5319040203 P 5319050201 P 5319050202 P 5319060201 P 5319060202

NANGALILI Ds. Nangalili, Kec. Lembor ORONG Ds. Orong, Kec. Welak GOLOWELU Ds. Nantal , Kec. Kuwus TENTANG Ds. Tentang, Kec. Kuwus RANGGU Ds. Golo Riwu , Kec. Kuwus BARI Ds. Bari, Kec. Macang Pacar PACAR Ds. Bari, Kec. Macang Pacar KABUPATEN SUMBA TENGAH WAIRASA Kec. Katikutana MALINJAK Kec. Katikutana MARADESA Kec. Umbu Ratu Nggay Barat LINDIWACU Kec. Umbu Ratu Nggay Barat LAWONDA Kec. Umbu Ratu Nggay Barat MANANGA Kec. Mambaro KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA WALANDINU Ds. Walla Ndinu, Kec. Kodi Bangedo BONDOKODI Ds. Bondokodi, Kec. Kodi KORI Ds.Kori, Kec. Kode Utara WAIMANGURA Ds. Waimangura, Kec. Wewewa Barat TENGGABA Kec. WewewaTimur PALLA Kec. Wewewa Utara RADA MATA Ds. Radamata, Kec. Loura KABUPATEN NAGAKEO PERS. JAWAKISA MAUPONGGO Kec. Mauonggo MAUNORI Kec. Keo Tengah NANGARORO Ds.Nangaroro, Kec. Nangaroro BOAWAE Kec. Boawae DANGA Ds. Danga, Kec. Aesesa KABUREA Kec. Wolowae KABUPATEN MANGGARAI TIMUR BORONG Kec. Borong SITA Ds. Sita, Kec. Borong WAE LENGGA Kec. Kota Komba MUKUN Kec. Kota Komba ELAR Kec. Elar POTA Ds. Pota, Kec. Sambi Rampas WAKTU NGGONG Kec. Sampa Rampas LENGKO AJANG Kec. Sampa Rampas MANO Kec. Poco Ranaka LAWIR Kec. Poco Ranaka BENTENG JAWA Kec. Lamba Leda DAMPEK Kec. Lamba Leda


Page 149

KOTA KUPANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P 5371010201 P 5371010102 P 5371020201 P 5371020202 P 5371030201 P 5371030202 P 5371030203 P 5371040101 P 5371040202 P 5371040203

NAIONI ALAK SIKUMANA PENFUI OEBOBO OEPOI BAKUNASE PASIR PANJANG KUPANG KOTA OESAPA

Ds. Naioni, Kec. Alak Ds. Alak, Kec. Alak Jl. Kelinci Ds. Sikumana, Kec. Maulafa Kec. Maulafa Ds. Oebobo, Kec. Oebobo Kec. Oebobo Ds. Bakunase, Kec. Oebobo Kec. Kelapa Lima Kec. Kelapa Lima Kec. Kelapa Lima


Page 150

Lampiran 2: Contoh Rekam Kesehatan Keluarga

Kode Desa

Nomor Urut Kepala Keluarga

Status Keluarga

RKK

REKAM KESEHATAN KELUARGA Status Keluarga

Nama Lengkap

Nama Lengkap Kepala Keluarga

Puskesmas Kecamatan Kabupaten


Page 151


Page 152

REKAM KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG PUSKESMAS WAINGAPU

Kode desa

Nama Penderita

Tanggal

Nomor urut KK

Anamnesa & Pemeriksaan

Diagnosa Kode ICD-10

Terapi


Page 153

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS


Page 154

Lampiran 3: Register dan Kohort


Page 155

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Recommend Documents