KBSZ BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK NEMZETI KÖZLEKEDÉSI NAPOK - Közlekedésbiztonsági szekció Siófok, 2014. október 29. dr. Becske Loránd főigazgató
1
KBSZ
2
KBSZ - 2013
3
MIÉRT KELL A BIZTONSÁGI AJÁNLÁS
?
4
… mert az események hajlamosak az ismétlődésre
5
KIADOTT BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK 2006 - 2013
Polgári repülés - 254
6
67
149
KIADOTT BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK 2006 - 2013
Repülés - 254 Vasút - 149
Hajózás - 67
7
8
REPÜLÉS - műszaki BA2011-120-4P-3A Előfordult, hogy rövid üzemelés után fáradásos repedést találtak olyan PT1 lapáton is, ami sikeresen átesett a szigorított minőségellenőrzésen. Pillanatnyilag nem áll rendelkezésre megfelelő statisztikai adatokkal megalapozott hatástanulmány a gyártási hibák észleléséről, és arról sincsenek megbízható adatok, hogy mekkora gyártási zárványméret okozhat nagy valószínűséggel fáradásos repedést. A vizsgálóbizottság ezek alapján úgy véli, hogy a hajtómű-alkatrészek megbízhatóságának javítását célzó módszerek hatékonysága egyelőre nem bizonyított. A gyár által 2008-ban bevezetett minőségellenőrzési módosítás esetleges pozitív hatását a statisztikák még nem igazolták. A KBSZ javasolja a Transport Canada-nak – figyelembe véve, hogy a PT1 lapátokat jelentős darabszámban gyártják – hogy vizsgálja meg egy kiegészítő komputertomográf vizsgálat bevezetését – akár átmeneti jelleggel – a legyártott lapátok reprezentatív mintájára. A vizsgálat megmutathatná a 2008-ban szigorított röntgenvizsgálat hatékonyságát. Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén számszerű adatok igazolhatnák (vagy cáfolhatnák) a szigorított röntgenvizsgálat megfelelő hatékonyságát. Elfogadva, végrehajtva
9
10
VASÚT - szabályozás
11
BA2011-106-05-01: A Vb megállapította, hogy Zalaszentiván állomás forgalmi szolgálattevője, mint forgalomszabályozó az esetben részes vonatok keresztezését Ötvös forgalmi kitérőn bonyolította le. E forgalmi tevékenység végzéséhez az F. 2. sz. Forgalmi Utasítás hivatkozott pontja egyik feltételéül szabja: „ha a távolbalátás nem korlátozott”. A vizsgált esetben a távolbalátás korlátozottsága ugyan nem állt fent, de a forgalomszabályzónak erről nem volt módja meggyőződni. Emiatt a Vb az alábbi biztonsági ajánlást teszi: A KBSZ javasolja Nemzeti Közlekedési Hatóságnak, hogy vizsgáltassa felül az F.2. sz. Forgalmi Utasítás kezelőjével a távolbalátás korlátozottságára vonatkozó szabályok rendszerét az olyan KÖFI vonalakon, ahol a szolgálati helyeken forgalmi szolgálattevő nem teljesít szolgálatot annak érdekében, hogy a vonatforgalom lebonyolítását - bizonyos esetekben jelentős mértékben - befolyásoló külső körülmény bekövetkezése esetén a közlekedésszabályzó személyeknek a szükséges információ rendelkezésre álljon. A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy a vonatkozó szabályok a magyar vasúti hálózaton időközben bekövetkezett technikai és technológiai változások között is betarthatóak legyenek, érvényesüljenek. A személyzet nélküli szolgálati helyek kialakításával nem maradt a vasúti pálya mentén olyan vonatfogadásra kötelezett dolgozó, aki az F.2. Forgalmi Utasítás 15.1.12 pontjában előírt figyelési, tájékozódási, és értesítési kötelezettségének eleget tenne. A közlekedő vonatoknál a nyílt pályán távolbalátás korlátozottságának a megítélésére és jelentésére csak a mozdonyvezető áll rendelkezésre, neki ezt egyik utasítás sem írja elő. Elfogadva, végrehajtva
12
HAJÓZÁS - infrastruktúra
BA 2012-053-6-1 A Vizsgálóbizottság a szakmai vizsgálat során megállapította, hogy a hajó felakadásában a kikötési manőver során jelentős szerepet játszott az a tény, hogy a hajó vezetője nem rendelkezett megfelelő információval a kikötő előtti vízterület sajátosságairól. A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a kikötőt üzemeltető Lukoil Kft-nek, hogy a kotrási munkálatok befejezése után is legalább évi rendszerességgel ellenőrizze a kikötő előtti vízterületen a mederviszonyokat, mert a folyó ezen szakaszán folyamatos hordalékképződéssel kell számolni. Egyúttal tegye lehetővé, hogy a megváltozott mederviszonyokról a kikötőt felkereső hajók időben tudomást szerezhessenek. A Vb a biztonsági ajánlás végrehajtásától azt várja, hogy az aktuális adatok ismeretében a hajóvezetők kellő gondossággal tudnak eljárni, és így a jövőben a kikötő területén a mostanihoz hasonló víziközlekedési balesetek elkerülhetők lesznek. Elfogadva, végrehajtva
13
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
www.kbsz.hu 14
