Katalysatoren voor kwaliteit

2013

Katalysatoren voor kwaliteit

2013

voorwoord

katalysatoren voor kwaliteit De 3e editie van deze ‘zomerse studiereis voor zorgbestuurders in eigen land’ stond in het teken van ‘Katalysatoren voor Kwaliteit’. Met als inhoudelijk vertrekpunt de gedachte dat de toekomstbestendigheid van de Nederlandse gezondheidszorg verankerd ligt in het verenigen van innovatie in kwaliteit met stabilisatie van kosten. Meer financiële middelen komen er immers niet, meer vraag naar goede zorg wel.

de patiënt als mede-behandelaar én waakhond Naast transparantie, focus en de veranderende rol van de medisch specialist, werd de patiënt door de deelnemende bestuurders, specialisten en verzekeraars naar voren gebracht als misschien wel de belangrijkste katalysator voor een toekomstbestendige gezondheidszorg; als mede-behandelaar om de beste kwaliteit van zorg te realiseren, én als waakhond om verdere stijging van de zorgkosten tegen te gaan.

krimp Het Ingendael Discours liet verder zien dat de transitie naar een innovatief en maatschappelijk renderend zorglandschap niet zozeer om een ideologische koerswijziging vraagt, maar wel om een andere bestuurlijke attitude en een herbezinning op gezamenlijke besluitvorming, specialisatie én krimp. Want met een nieuwe bezuinigingsronde in aantocht lijkt verdere krimp onvermijdelijk en markeert 2013 misschien wel het einde van een gezamenlijke volumeverslaving in de zorg.

2014 Met het gedeelde inzicht dat ‘de patiënt niet overvraagt’ en dat het terugdringen van verspilling en vermijdbare zorg een collectieve verantwoordelijkheid is die nú om actie van alle betrokken stakeholders vraagt, maken we ons op voor een nieuwe editie van het Ingendael Discours in 2014, waarbij we opnieuw inzetten op een openhartige uitwisseling van kennis, ervaring en inzicht om de zorg opnieuw een stapje beter te maken.

4 publicatie ingendael discours

eugénie blommestein

lard ortjens

algemeen directeur

programma directeur

publicatie ingendael discours 5

synopsis

de patiënt als positieve kracht Het Ingendael Discours 2013 vond plaats in een zomerse sfeer op het prachtige Château Sint Gerlach. Tijdens deze derde editie bleek hoe snel de zorg is veranderd. Gingen de discussies tijdens het eerste en tweede Ingendael Discours nog veelal over het nieuwe spel van verzekeraars en zorgaanbieders in een ontluikende zorgmarkt, nu stond ondernemen, specialiseren en de kracht van de patiënt centraal. de patiënt In diverse presentaties en levendige debatten werden deze thema’s uitgediept. Het Discours begon met een welkomstdiner op het bijzondere Château Neercanne, waar Roger van Boxtel de aanwezige zorgbestuurders aansprak op de gezamenlijke verantwoordelijkheid om de zorgkosten transparant te maken. De voorzitter van de raad van bestuur van Menzis benadrukte hoe belangrijk de rol van de patiënt is geworden en gaat worden. “De patiënt gaat straks de rekening controleren.” Het was een opvallende rode draad in alle debatten tijdens het Discours: de patiënt als positieve kracht. Het lijkt bijna

een “nieuwe mythe”, zoals gespreksleider Steven de Waal het noemde: de patiënt als meedenker in de zorg en als waakhond die moet voorkomen dat de zorgkosten ongebreideld stijgen. Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie bij IQ Healthcare UMC St. Radboud, liet in zijn presentatie zien hoe de patiënt met shared decision making de zorg beter en niet duurder kan maken. Guy Schulpen, medisch directeur van Zorg in Ontwikkeling, noemde een voorbeeld uit Catalonië, waar patiënten zelf hun polis vaststelden met de door hen gewenste zorg, waarna verzekeraars daarop konden inschrijven. Dat is serieus de patiënt aan het roer laten.

transparantie Om de patiënt echt die sturende kracht te laten zijn is transparantie nodig. Het financieringssysteem moet inzichtelijker worden, daartoe werden diverse voorstellen gedaan. Maar ook de kwaliteit moet aantoonbaar zijn. Goede kwaliteit hoeft niet duurder te zijn, vaak is het tegendeel waar, zo bleek onder meer uit de presentatie van Rob Tollenaar, hoofd Heelkunde in het LUMC en bestuursvoorzitter van DICA. In het Actualiteitencollege voor het diner op donderdagavond zette hij uiteen hoe de kwaliteitsregistraties van DICA werken en welke kwaliteitsverbeteringen deze al teweeg brachten. De registraties worden al enkele jaren gebruikt door medisch specialisten, stapsgewijs zullen de resultaten nu ook openbaar worden. Deze registraties verdienen navolging, zei hij: “We mogen veel meer meten en sturen. We geven in Nederland 23 miljard euro uit aan curatieve zorg en kennen noch meten de kritische procesindicatoren. Dat vind ik bizar.”



synopsis

diner speech

zinnige zorg Transparantie in de zorg is nodig om het vertrouwen van het publiek terug te winnen: dat is de kernboodschap van Roger van Boxtel tijdens zijn diner speech in Château Neercanne. De voorzitter van de raad van bestuur van Menzis stelt dat patiënten door het complexe financiële systeem van de zorg zijn vervreemd. Hij pleit ook voor het aanbieden van uitsluitend zinnige zorg. Zijn betoog leidt tot een pittige discussie tijdens het welkomstdiner. vervreemding

ondernemen Er zijn inmiddels talloze initiatieven van zorgondernemers. Een aantal van deze ondernemers gaven inspirerende presentaties, zoals Loek Winter (voorzitter raad van bestuur DC Klinieken) en Jan van Bodegom (algemeen directeur Alexander Monro Ziekenhuis). Uit hun presentaties blijkt hoe belangrijk het is om een heldere focus te kiezen, waarmee vervolgens volume behaald kan worden. “Als je volume hebt en precies weet wat je doet, dan doe je het beter en goedkoper”, zei Winter. Voor een bestaand ziekenhuis is het lastiger om een focus te kiezen en bepaalde onderdelen los te laten. Enkele instellingen zijn hier mee bezig. Jan Kimpen, voorzitter raad van bestuur UMC Utrecht, vertelde in een openhartig betoog over waarom en hoe zijn medisch centrum de oncologie afstoot naar een samenwerkingsverband met AVL.

De recente berichtgeving over fraude in de zorg heeft het imago van de zorg geen goed gedaan. Tegelijkertijd kalft de politieke steun voor de zorgsector af: de nieuwe bezuinigingsronde die er zo goed als zeker aankomt zal de zorgsector niet ongemoeid laten, voorspelt Van Boxtel. Het eigen risico zal waarschijnlijk verder worden verhoogd, waardoor patiënten kritischer worden en inzage in de zorgkosten zullen eisen. Alle reden dus voor de sector om zelf actie te ondernemen. “Want als wij niet gaan leveren, dan zullen anderen de beslissingen voor ons gaan nemen.” Die actie moet vooral gericht zijn op het transparanter maken van de zorgkosten, stelt hij. Menzis sluit nu tweehonderd betalingsregelingen per dag af met klanten die hun zorgrekening niet in één keer kunnen voldoen. Mensen zullen zelf steeds vaker de afweging maken of ze bepaalde zorg willen en kunnen betalen. Van Boxtel oppert dat de patiënt bovendien een rol gaat krijgen in het controleren van de geleverde zorg. Ook daarvoor is transparantie nodig. Het zal echter niet meevallen om die transparantie in zorgkosten te geven, want “we hebben een onmogelijk complex financierings-

innovatie Het thema van de vrijdagochtend was innovatie. Rob van Leen, chief innovation officer bij DSM, vertelde hoe DSM innovatie met succes vormgeeft in een strak gestuurd proces. Siert Wijnia, oprichter van Ultimaker, verraste de toehoorders met een boeiend verhaal over 3D printing en de consequenties daarvan voor de zorg. Ook hier kwam de rol van de patiënt terug: als coproducent van medische hulpstukken. De drie printers die Wijnia had meegenomen trokken veel belangstelling. Het programma van dit derde Ingendael Discours liet tussen de vele lezingen en debatten genoeg ruimte om op het prachtige landgoed van de zon te genieten. Ook buiten werd, onder meer tijdens een fietstocht door het Zuid-Limburgse heuvelland, volop gesproken over de ontwikkelingen in de zorg. De deelnemers aan dit Discours zijn bereid om het in de woorden van De Waal “spannende spel” van ondernemen, concentreren en krimp in de zorg te spelen, zo bleek.



diner speech

systeem gemaakt”. Daardoor is heel lastig te achterhalen wat een arts heeft gedaan en wat dat precies kost. Ziekenhuizen hebben dat overzicht niet, verzekeraars niet en de patiënt al helemaal niet. Dat leidt volgens hem tot vervreemding: “We raken de patiënt volledig kwijt en ook de medewerkers in de zorg raken van ons vervreemd.” Dat moet veranderen en daarvoor doet Van Boxtel vijf voorstellen.

“de patiënt gaat de rekening controleren.” roger van boxtel, voorzitter raad van bestuur menzis

vijf voorstellen Met deze voorstellen komt er meer eenvoud in de bekostigingssystematiek en kan de patiënt de rekening gaan controleren. Het eerste voorstel gaat over de zorgrekeningen: “Laten we zo snel mogelijk weer begrijpelijke nota’s sturen.” Tweede voorstel is het maandelijks of driemaandelijks afrekenen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. In de zorg wordt gewerkt met factuureenheden die soms een doorlooptijd van drie jaar hebben. Tijdige contractering is het derde punt: als voor half november alle contracten zijn getekend, dan kunnen zorgverzekeraars op hun website publiceren met welke zorgverleners zij een contract hebben en kunnen klanten kiezen. Het vierde voorstel gaat over het verwijderen van perverse prikkels die het volume opdrijven. Van Boxtel prijst hier de kwaliteitsregistraties van DICA: “Dit is de weg naar kwaliteit”. Al kaart hij wel aan dat kostenefficiency nooit een onderdeel is van dit soort registraties.

De vijfde en laatste maatregel is een verbeterde bekostigingssystematiek.Van Boxtel pleit niet voor een nieuw systeem, maar voor een aanpassing van het huidige systeem. “Als we de circa 120 meest voorkomende behandelingen weer in een DBC stoppen, dan komen deze met een concrete beschrijving op de rekening te staan. Onze inkopers schatten dat je hiermee 60% tot 80% van de ziekenhuisomzet afdekt, en dus ook tot 80% van de onduidelijkheid voor onze klanten.” Er zou in deze systematiek ook ruimte moeten komen voor het belonen van niet-behandelen, het zogeheten kijken luistergeld, reageert Monique Verdier, lid raad van bestuur Groene Hart Ziekenhuis.

niet tegen, maar met Het betoog van Van Boxtel ontlokt veel reacties. Onder meer Michel Galjee, voorzitter raad van bestuur van het Waterland Ziekenhuis, voelt zich aangesproken: “Wij hebben dit systeem niet bedacht. Ook ik vind het frustrerend dat we niet transparant in de kosten kunnen zijn. Hoe lossen we dit op?” Henk Gerla, voorzitter raad van bestuur van het Sint Franciscus Gasthuis: “De rekening delen met de klant kan sturend werken. Maar laten we geen heel nieuw systeem bedenken, want elk systeem kent perverse prikkels.” Huybert van Eck, voorzitter raad van bestuur van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, vindt de focus verkeerd: “Als je praat over de factuur, dan praat je over de staart van de koe. Je moet hem bij de horens vatten.” In de toon van enkele reacties overheerst het wij-zij-denken en daar waarschuwt Van Boxtel voor: “Zoeken naar de schuldigen van dit systeem heeft geen zin. Als we erkennen dat er een probleem is, dan moeten we dat samen oplossen. Ik praat hier niet tégen jullie, maar mèt jullie.”

samen komen tot zinnige zorg Cure en care zullen de omslag moeten maken naar het aanbieden van zinnige zorg, om de zorgkosten in toom te houden. Ook dat is een gezamenlijke verantwoordelijkheid, zegt Van Boxtel: “We staan allemaal voor kwalitatief goede en betaalbare zorg. Laten we elkaar aanspreken op dingen die niet deugen en zelf de perverse prikkels aanpakken.” In de discussie gaat het over optimaal declare-



diner speech

ren en ‘bureautjes’ die ziekenhuizen daarmee helpen. Gitta Gallé, lid raad van bestuur Jeroen Bosch Ziekenhuis, erkent dat er nog veel te doen valt om het systeem te verbeteren, maar wijst ook op wat er al bereikt is: “We willen toch niet terug naar het systeem van budgetteren?” Van Boxtel reageert: “Pas op met argumenten in de lijn van ‘we doen het toch goed’. De problemen zijn daarvoor te groot.” Hij zegt dat verzekeraars al vijf jaar bezig zijn om sneller inzage in de kosten te krijgen, maar dat er slechts mondjesmaat experimenten worden opgezet. “Ik zal het scherp verwoorden: het wordt door zorgverleners niet gevoeld als intrinsieke plicht om deze transparantie te geven.” Gaat de mondige patiënt die zich geconfronteerd ziet met een steeds hoger eigen risico het schip keren? Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie bij IQ Healthcare UMC St. Radboud, denkt dat het niet anders kan: “Zonder een actieve rol voor de patiënt verandert het systeem niet.” Michael Rutgers, directeur Longfonds: “Er zou een rekening uit het systeem moeten komen die de klant moet accorderen voordat deze wordt betaald. Als het eigen risico straks naar 750 euro gaat, zullen patiënten dat eisen.”

wake up call

loek winter: focus maal volume Als je als zorgaanbieder een heldere focus kiest en daarin volume behaalt, dan “doe je het beter en goedkoper. Talloze voorbeelden uit het bedrijfsleven bewijzen dat”, zegt Loek Winter in zijn wake up call op donderdagochtend. Zorgondernemer Winter licht toe hoe hij zaken doet in de zorgsector.

geen deelbelangen meer

de zorgconsument als regisseur

Tijdens de discussie komen de thema’s aan bod die de rest van het Ingendael Discours zullen domineren: transparantie, de rol van de patiënt en focus. Want focus is nodig voor zorginstellingen om kwaliteit en kosten in balans te houden. Van Boxtel zegt dat Menzis alleen nieuwe zorgverleners contracteert die iets toevoegen dat vervolgens elders zal moeten verdwijnen: “Want ik ga niet twee keer betalen.” Hij stelt dat zorgverleners moeten kiezen, net zoals de politie dat al deed en woningcorporaties nu gedwongen worden om te doen. Theo Langejan, voorzitter raad van bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit, verwoordt het helder: “Wat nodig is in de zorgsector, is keiharde standaardisatie. Als u zegt dat u nu kwaliteit levert dan liegt u: u weet het niet want u meet het niet. Dat moet veranderen en ik denk dat de druk daarvoor moet worden opgevoerd, want die is nu nog niet hoog genoeg. Als we de zorg zo laten groeien als nu, dan is er straks geen geld meer voor onderwijs. Hoe ziet ons land er dan over vijftig jaar uit?” Van Boxtel doet in zijn betoog een beroep op alle aanwezigen om gezamenlijk oplossingen te bedenken voor goede en betaalbare zorg: “Wij zullen als sector tegen onze klanten moeten zeggen wat wij echt belangrijke zorg vinden.Voor de rest spreekt de portemonnee: als men iets anders wil, dan betaalt men daarvoor.”Vaststellen wat echt zinnige zorg is, is een vraag voor de hele sector, zegt hij: “Het vraagt om een bepaalde bestuurlijke attitude om ons hier gezamenlijk voor in te zetten. Als wij dit niet als sector gaan doen, dan zullen anderen deze besluiten nemen.” Jan Kremer stelt dat het tijd wordt om de “de deelbelangen te overstijgen en het gemeenschappelijk belang” als uitgangspunt te nemen: “Dat doen we nu nog niet genoeg.”

Het klinkt vaker tijdens dit Ingendael Discours: de patiënt gaat een actieve rol spelen in het veranderen van de zorg. Loek Winter spreekt in dit kader van “een trendbreuk” die zorginstellingen voor de nodige uitdagingen stelt. “Leg bijvoorbeeld maar eens aan een patiënt uit dat een bezoek aan de poli toch echt achthonderd euro kost, terwijl diezelfde patiënt voor vierhonderd euro een week in Turkije op vakantie kan.” Een andere trendbreuk die hij noemt is de krimp van de zorg: -4% in zijn ziekenhuis in 2012, -5% in het eerste kwartaal van 2013. Hij is 5% aan het krimpen in de IJsselmeerziekenhuizen, zegt hij, er is momenteel overleg met de ondernemingsraad voor het ontslag van zeventig medewerkers. “De groei is eruit. De consument gaat minder consumeren in de zorg, door het hogere eigen risico en de recessie. Mensen stellen opnames uit omdat ze bang zijn hun baan te verliezen. Dit gaat nog wel even door, ik verwacht nog eens 20% krimp de komende jaren.” Erg is dat volgens hem niet, want er zit veel lucht in het systeem. “Ik denk dat we meer zorg voor hetzelfde geld kunnen bieden, als we de zorgconsument



wake up call

regisseur maken.” Hij noemt ook de rol van e-health, zoals het door de patiënt zelf bijhouden van zijn medisch dossier. “De burger trekt op in de zorg, langs de as van ICT.” Niet elke patiënt kan goed zelf medische keuzes maken, er blijft een grote groep over die doet wat de dokter zegt. Winter stelt dat 41% van de bevolking in staat is om zelf te kiezen.

focus Winter stelt dat er zeker 30% bespaard kan worden door de zorg efficiënter in te richten. “Focus op een onderdeel en bouw daar volume op. Als je volume hebt en precies weet wat je doet, dan doe je het beter en goedkoper.” Hij geeft als voorbeeld het loskoppelen van de diagnose van het ziekenhuis: “Diagnose in het ziekenhuis leidt tot 34% meer kosten dan diagnose bij de huisarts.” Winter is een man van de cijfers en gebruikt die kennis om zijn zorgondernemingen optimaal te laten functioneren en te investeren. “Als je de getallen kent, dan weet je precies aan welke knoppen je moet draaien.” Hij startte in 1995 een diagnostische centrum in Amsterdam en nam in 2009 de IJsselmeerziekenhuizen over. Die overname noemt hij “een indrukwekkende periode, net een jongensboek. Daarna werd het nog spannender, want als je een failliete publieke instelling overneemt dan weet je één ding zeker: niets klopt meer.” In de IJsselmeerziekenhuizen paste hij toe wat hij “het ontrafelen van de spaghetti” noemt: “We zoeken naar focuszorg.” Het ziekenhuis is inmiddels verdeeld in afzonderlijke business units, voor sommige units is samenwerking met andere aanbieders gezocht. Zo doet Oogziekenhuis Zonnestraal nu de oogheelkunde in de ziekenhuizen, met hun eigen operatiekamers en specialisten. “Wij zijn hun twaalfde vestiging.” Het ziekenhuis verwordt op deze manier een “medical mall”, met vestigingen van ketenpartners, typeert Winter. Een veelgehoord tegenargument van focuszorg is dat niet elke zorg daarin past. Bijvoorbeeld de zorg voor patiënten met meerdere klachten. Winter: “Die groep is in onze regio 8% van het totale aantal patiënten. Ook dat is een focusgroep. Verder houden we in het ziekenhuis wel de zorg in stand die we

tot onze maatschappelijke plicht rekenen, zoals eerste hulp en verloskunde.” Als zorginstellingen zich specialiseren, dan moeten zorgverzekeraars bereid zijn om selectief in te kopen. Jan Kimpen, voorzitter raad van bestuur UMC Utrecht, vertelt dat UMC de kinderoncologie volledig gaat overdragen aan het Prinses Máxima Centrum: “De zorgverzekeraars waren voor, maar er moet nu wel boter bij de vis. Dus alleen nog deze zorg daar inkopen.” Winter is het daarmee eens: “Dit is een pilotcase, verzekeraars kunnen nu elders kosten weghalen.”

overnames

“als je de getallen kent, dan weet je precies aan welke knoppen je moet draaien.” loek winter, voorzitter raad van bestuur dc klinieken


Winter breidde zijn zorgonderneming onlangs uit met de stichting Zonnehuizen, gehandicaptenzorg. Hij vertelt over hoe dit verliep en welke moeite hij moest doen om alle cijfers boven tafel te krijgen. “We kwamen er uiteindelijk achter dat er 364 mensen in de overhead werkten.Terwijl voor een instelling van deze omvang zeventig medewerkers ruim voldoende zou moeten zijn.” In het faillissement nam hij deze medewerkers dan ook niet over en dat was al voldoende om de instelling weer winstgevend te maken. Dit ging niet ten koste van de kwaliteit, integendeel: “De cliëntenraad vertelde mij dat het in dertig jaar niet zo goed is gegaan in de tehuizen.” Winter had interesse in het LangeLand Ziekenhuis in Zoetermeer. “We rekenden het helemaal door, ik ken alle cijfers. Na revitalisering verwachtten wij dat de verdiencapaciteit 1,5 miljoen euro bedroeg. We vonden het daarom tien miljoen euro waard.” Een andere partij, thuiszorgaanbieder Vierstroom, bood achttien miljoen euro en werd de nieuwe eigenaar van het ziekenhuis, vertelt hij. Hier lagen andere dan puur financiële overwegingen aan ten grondslag. Winter heeft het over regionale belangen en plaatselijke bestuurders die het “politieke spel ragfijn beheersen”. Verdier was er ook bij betrokken: “Ook wij maakten een plan. Vierstroom heeft het uiteindelijk gedaan omdat men nauw verbonden is met het LangeLand Ziekenhuis. Men wil de regionale zorg goed regelen, dat is het business concept hierachter.”Vanuit zakelijke optiek geen goede keuze, meent Winter: “Dit soort constructies vergroten de complexiteit van de zorg, terwijl je juist moet ontrafelen als je wilt innoveren. Eenvoud en volume, daar moet het om gaan.”


groepsdialoog

katalysatoren voor kwaliteit In korte introducties gaat een drietal sprekers elk vanuit hun eigen achtergrond dieper in op krimp, kosten en kwaliteit. consuminderen in de zorg Bart Berden, voorzitter raad van bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis, vindt de focus van de politiek op louter kosten “een armoedige benadering”. Liever richt hij zich op kostenbeheersing door betere kwaliteit. “We zeggen al jaren dat de zorg beter kan met de 20 à 30% verspilling als inspiratie. De vraag is alleen waar die verbetering te halen is.” Alle actoren spelen hier een rol: de patiënt die “optimaal met maximaal verwart”, de professional die gericht is op handelen, de zorginstelling “die in zekere mate volumeverslaafd is” en de zorgverzekeraar “die haar klanten moet behagen, want anders lopen ze weg”. Wil de zorg echt consuminderen, dan is een integrale aanpak nodig waar alle partijen bij betrokken zijn, zegt Berden. “Het vraagt om een volwassen patiënt, die geraadpleegd wordt en informatie krijgt waar hij iets mee kan.” In zijn ziekenhuis loopt een experiment met shared decision making bij de behandeling van prostaatkanker. Belangrijk daarin is dat verpleegkundigen inschatten of patiënten daadwerkelijk een goede afweging kunnen maken. “Dat is nodig, want veel mensen begrijpen bijvoorbeeld procenten niet”. Ook financiële prikkels kunnen helpen om de patiënt meer betrokken te krijgen. “Als ze bijvoorbeeld zeventig euro moeten bijbetalen voor een ingreep tegen etalagebenen, dan zien veel patiënten van de behandeling af.”

“we zijn in veertig jaar veranderd van gezondheid als een gunst naar gezondheid als een recht. daar moeten we vanaf.” bart berden, voorzitter raad van bestuur van het st. elisabeth ziekenhuis

Professionals in het St. Elisabeth Ziekenhuis worden betrokken bij het beter maken van de zorg middels het concept Lief Ziekenhuis. “Belangrijk daarin is een benadering vanuit de patiënt. Meer is voor de patiënt niet altijd beter.” Het ziekenhuis zette een programma op waarin krimp wordt gewaardeerd, met inhoudelijke thema’s als aandacht voor ‘end of life’ en het terugbrengen van vermijdbare heropnames. Ook deed het ziekenhuis mee aan de Green Quest, waarin maatregelen voor aanzienlijke besparingen in onder meer energieverbruik werden geformuleerd. “We laten intern de nullijn zien als een zegen, niet als een probleem.We hebben de verzekeraars gevraagd om ons een vast bedrag te geven, waarmee we minder zorg gaan leveren voor hetzelfde geld. Die budgetbenadering helpt bij deze overgang. Een verzekeraar gaat hierin inmiddels met ons mee. Na drie jaar gaan we evalueren of het heeft gewerkt.” Geld voor krimp? Berden verklaart: “De nullijn volgen met minder mensen kost tijd en geld.” Hij stelt dat niet de hele medische staf overtuigd is van deze aanpak en vraagt zich af hoe het zou helpen als zij in loondienst zouden zijn.Verdier merkt daarover op: “Wij zetten een systeem op waarin we onze specialisten een garantieloon bieden van waarschijnlijk 80% van hun inkomen, het overige deel is flexibel. Daarmee kunnen we pieken opvangen. Als ze in loondienst waren geweest, dan hadden we dit niet kunnen doen.”

shared decision making “Shared decision making is mijn missie”, zegt Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie, IQ Healthcare UMC St. Radboud. Hij stelt dat medische besluitvorming niet zwart-wit is, maar vele tinten grijs kent. Daarin is ruimte voor gezamenlijke besluitvorming. Vanzelf gaat dit niet: het stelt eisen aan zowel patiënt als professional. Kremer: “Het raakt de professional in zijn autonomie. De patiënt heeft een kennisachterstand en zit in een afhankelijke positie.”Voor goede shared decision making is scholing nodig waarin de professional vaardigheden aanleert voor het voeren van een goed gesprek. Het vraagt



groepsdialoog

“de patiënt overvraagt niet, maar is juist cruciaal voor het oplossen van de kosten- en volume-explosie in de zorg.” jan kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie, iq healthcare umc st. radboud

bovendien een open en bescheiden houding. De patiënt kan zich informeren met keuzehulpen (een overzicht staat op Kiesbeter.nl) en met zogeheten option grids (optiongrids.org). Duurder wordt de zorg doorgaans niet als patiënten meebeslissen: Kremer stelt dat allerlei onderzoeken uitwijzen dat patiënten meestal de wijze en doelmatige optie kiezen. “Gezamenlijke besluitvorming past bij deze tijd. Het past bij de roep om de menselijke maat, sluit aan bij de trend van personalized medicine en de technologische revolutie.” Kremer noemt het boek van Doc Seals, ‘The Intention Economy’, waarin wordt uitgelegd dat in de huidige economie de consument een specifieke vraag stelt en professionals daarop ‘inschrijven’. Het proces wordt als het ware omgedraaid. Eerder tijdens het Discours bleek dat een deel van de patiënten niet zo zelfredzaam is. Hoe daarmee om te gaan? “De dokter moet goed kunnen inschatten wat ze van de patiënt kan verwachten. Die vaardigheden zou je in de opleidingen moeten aanleren”, reageert Carina Hilders, gyneacoloog en voorzitter van de Orde-projectgroep ‘De Medisch Specialist 2015’. Hanneke de Ridder, bestuurder van het Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie, wijst erop dat ook patiëntenverenigingen hier een rol kunnen spelen. Kremer reageert met een knipoog dat “het niet lang zal duren voordat het budget van de Orde zal verschuiven naar patiëntenverenigingen”. Verdier refereert tot slot aan de stichting Sterven op je eigen manier (stichtingstem.info). Op de site staat een onderzoek dat mensen indeelt in vijf typen die op verschillende manieren omgaan met sterven.

de medisch specialist 2015 Carina Hilders vertelt in haar presentatie over de Orde-projectgroep ‘De Medisch Specialist 2015’: medisch specialisten dachten samen na over betere zorg en hun rol daarin. Het rapport dat dat opleverde kent vier pijlers, die Hilders toelicht. De eerste is transparantie in kwaliteit: “Het is belangrijk dat we als professionals kwaliteit meten en verbeteren, ook in de doelmatigheid van de zorg.” Ze noemt als


voorbeeld de uitkomstregistraties van DICA: “Dit moet uit de wetenschappelijke verenigingen zelf komen.” De tweede pijler is ‘zorg in samenhang’: “Zorg op de juiste plaats, in de lijn en thuis. Door de verkeerde prikkels in het zorgsysteem zie je dat dit nu niet gebeurt.” ‘Zorg afgestemd op levensfase’ is de derde pijler: “Shared decision making is hierin heel belangrijk. Wat is gepaste zorg in een bepaalde levensfase?” Doelmatigheid is de vierde pijler. Hilders concludeert: “Het is heel belangrijk dat medisch

“de professie van de medisch specialist staat onder druk, door de patiënt. en dat is goed.” carina hilders, voorzitter van de orde-projectgroep ‘de medisch specialist 2015’


groepsdialoog

interview

jos merx directeur assist

www.assistzorg.nl

kwaliteit en een efficiënte bedrijfsvoering

specialisten zich verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit van de hele zorg.” Naar aanleiding van dit project werd daarom een zorgmodel ontwikkeld, waarin zorg heel breed wordt opgevat als ‘gezond leven’. “Het is onze maatschappelijke verantwoordelijkheid om mensen zo lang mogelijk gezond te houden en zodra ze in de zorg terechtkomen ze zo snel mogelijk weer gezond te krijgen.” Hilders noemt het logisch dat medisch specialisten de regie nemen en krijgen in het beter maken van de zorg. John Taks, lid raad van bestuur van het Albert Schweitzer Ziekenhuis, vraagt zich af of het niet veel te lang duurt voordat specialisten die verantwoordelijkheid en regie nemen en het door de druk vanuit patiënten- transparantie niet te langzaam gaat? Hilders: “Ook ik vind dat het te langzaam gaat. Maar de impuls naar kwaliteit moet uit de wetenschappelijke verenigingen komen, anders werkt het niet.” Ze hekelt in dit opzicht het Kwaliteitsinstituut, dat ze een “een icoon van bureaucratie” noemt. Janneke van Vliet, lid raad van bestuur van het Franciscus Ziekenhuis Roosendaal, stelt dat dit instituut er ook is gekomen voor integrale en multidisciplinaire zorg, wat niet overgelaten kan worden aan de wetenschappelijke verenigingen. In de discussie die volgt wordt het Kwaliteitsinstituut neergezet als een bureaucratisch gedrocht. Kimpen voelt zich geroepen om te reageren: “Dit is wel erg demagogisch. Ik zit in de adviesraad van het Kwaliteitsinstituut en wil erop wijzen dat niemand in Nederland tot nu toe bereid was om een zorgstandaard neer te leggen waarmee verzekeraars kunnen inkopen en patiënten kunnen kiezen. Het instituut gaat zelf niets maken, maar ophalen wat er in het veld aanwezig is. Wat DICA doet is goed, voor chirurgen. De patiënt kan hier vooralsnog niets mee.”


“Wat mij opviel tijdens het Ingendael Discours is dat de meest inspirerende sprekers eigenlijk niets anders doen dan gemeengoed is in het bedrijfsleven. Namelijk een duidelijke focus kiezen, de dienstverlening daarop afstemmen en je bedrijf rendabel maken tegen de laagst mogelijke overheadkosten”, zegt Jos Merx, directeur van Assist. Deze bedrijfsmatige aanpak past prima in de cure, zo bleek onder meer uit de presentatie van Loek Winter. Merx: “En waarom zou dat niet zo zijn? Een ziekenhuis is toch ook een bedrijf, wat is er mis mee om het zo te zien?” Natuurlijk zijn de omstandigheden voor ziekenhuizen anders dan voor een puur commerciële onderneming. Bijvoorbeeld omdat de regelgeving anders is. “Maar zoals Loek Winter zei: dat is een gegeven, dat verander je niet, dus daar moet je mee leren omgaan. Hij toont aan dat dit geen belemmering hoeft te zijn om bedrijfsmatig te werken.” Assist ziet veel kansen om de zorg efficiënter te maken en tegelijkertijd de kwaliteit van de service te vergroten. Het is actief in de cure en in de care. Zo werkt Assist met de Reinier de Graaf Groep, waar 120 Assist-medewerkers de zorgondersteunende processen op zich nemen. Assist verzorgt dit ook voor het Maasstad Ziekenhuis, daartoe richtten beide organisaties in 2009 een joint venture op. In dit Zorgondersteuningsconcept doet één medewerker per afdeling alle huishoudelijke en ondersteunende werkzaamheden. Dit ontlast de verpleegkundigen, die meer tijd hebben voor de patiënt. Het is prettiger voor patiënten, omdat die steeds hetzelfde gezicht op hun afdeling zien. Instellingen gaan op deze manier slim om met hun verpleegkundige capaciteit èn het is goedkoper. “Het laat zien dat efficiency en meer kwaliteit heel goed samen kunnen gaan.”


het verhaal achter...

actuele samenwerkings constructies in de zorg Welke overwegingen en argumenten zitten er achter twee recente samenwerkingsconstructies in de zorg? In twee inleidingen wordt de weg naar hèt oncologisch centrum van Nederland en de fusie tussen twee voormalig concurrenten in Zuid-Limburg belicht.

“wij zien in nederland plek voor twintig geïntegreerde kankercentra en één oncologisch centrum.”

krimpen, concentreren en focussen UMC Utrecht gaat samenwerken met AVL in Amsterdam en zal alle oncologie afstoten naar een gezamenlijke stichting. Jan Kimpen, voorzitter van de raad van bestuur UMC Utrecht, licht deze stap toe. In 2009 besloot UMC scherp te gaan kiezen tussen waar men landelijk sterk in wil zijn, een rol in de regio voor wil blijven vervullen en wat men wilde afbouwen. In de oncologie is het medisch centrum “niet goed genoeg”. “We stelden ons voor de keuze: of ermee stoppen, of een partner zoeken die complementair is en die ons leert om op een andere manier met patiënten om te gaan. Die partner vonden we in AVL.” In de oncologie neemt de kwantiteit toe, in 2020 zal 5% van alle Nederlanders met kanker te maken krijgen. De kwaliteit is in Nederland over het algemeen niet goed genoeg, “qua mortaliteit scoren we in Europa slecht”. Dat maakt concentratie van kankerzorg nodig, zegt Kimpen. Hij ziet uiteindelijk in Nederland plek voor zo’n twintig geïntegreerde kankercentra en één oncologisch centrum voor hoogcomplexe tumorpathologie. Dat centrum willen UMC en AVL zijn. UMC Utrecht snijdt dit jaar de oncologische zorg uit alle divisies en brengt deze onder in één divisie

jan kimpen, voorzitter van de raad van bestuur umc utrecht

oncologie. In 2015 zal er één raad van bestuur zijn voor twee AVL-ziekenhuizen: een in Amsterdam en een in Utrecht. In 2017 zal er nog maar één stichting zijn, waarin UMC 50% eigenaar is. “Dit gaat echt gebeuren. De raad van toezicht is akkoord, het ligt nu bij de ondernemingsraad”, zegt Kimpen. Ook VU en AMC gaan samenwerken. Galjee vraagt wat dit betekent voor UMC en AVL. Kimpen: “AVL en AMC werken op delen samen en dat stoort ons niet. Wij positioneren ons straks als hét integrale kankercentrum. In concurrentie met de VU.” Het is een ingrijpende verandering, ook voor de medewerkers. “Specialisten raken hun werk kwijt, of moeten in Amsterdam gaan werken.” 15% van alles wat in UMC gebeurt is gerelateerd aan oncologie, in totaal 12.000 mensen (inclusief ondersteunende diensten). Norbert Hoefsmit, voorzitter raad van bestuur Integraal Kankercentrum Nederland IKNL, merkt op dat dit veel is: “Als je dit helemaal apart zet, dan moet je met driehonderd mensen toe kunnen.” Kimpen antwoordt dat er enige redundantie is met het academische deel, maar zegt ook te verwachten dat een groter volume meer efficiency zal opleveren. De herinrichting van UMC Utrecht gaat ondertussen ook door: over vijf tot zeven jaar kent het centrum een divisiestructuur, ingedeeld naar patiëntengroepen. Men blijft nauw samenwerken met regionale ziekenhuizen, omdat de basiszorg dichtbij huis geboden moet blijven worden. Van Eck merkt op dat vier jaar lang is voor deze transitie. Kimpen: “Als het sneller kan, dan doen we het sneller. Maar het is geen greenfield situatie, zoals in de voorbeelden van Loek Winter.”

samen met de concurrent Orbis en Atrium gaan fuseren. Cees Sterk, voorzitter raad van bestuur van Orbis Medisch en Zorgcentrum, zet de achtergronden en het proces van deze fusie uiteen. Hij schetst de situatie in Zuid-Limburg, een gebied met een grote dichtheid aan zorgaanbieders en veel concurrentie over de grens, in België en Duitsland. Mede daardoor en door de bevolkingskrimp in de regio was een fusie noodzakelijk: “Orbis en



het verhaal achter...

actualiteitencollege

kwaliteit Twee sprekers gaan in een Actualiteitencollege in op ontwikkelingen in de zorg die de kwaliteit vergroten. uitkomstregistraties voor meer kwaliteit

Atrium leveren voldoende kwaliteit, maar zijn als losse instellingen wel kwetsbaar. Daarom bundelen we ons volume, gaan we gezamenlijk investeren en kosten besparen. We blijven zo ook aantrekkelijk voor zorgprofessionals.”

Rob Tollenaar, hoofd Heelkunde in het LUMC en bestuursvoorzitter van DICA, vertelt over de klinische registraties die DICA ontwikkelde voor onder meer darmkanker. Deze leiden tot meetbare kwaliteitsverbetering en minder kosten. Hij vertelt over de ontstaansgeschiedenis van deze registraties en waar men nu staat. Registraties zijn er inmiddels voor veel soorten kanker, vaatziekten en Parkinson. Specialisten vullen de registraties in en krijgen de resultaten teruggekoppeld van alle ziekenhuizen, gecorrigeerd naar casemix. Dit houdt hen een spiegel voor en leidde al tot aanzienlijke verbeteringen. DICA gaat nu verder en zal de resultaten vanaf begin 2014 stapsgewijs openbaar maken, zodat ook patiënten inzage krijgen in de prestaties van bepaalde zorg in ziekenhuizen. Dit is met veel zorgvuldigheid omgeven, vertelt Tollenaar. Zo wordt de data gevalideerd en geverifieerd. De eerste controles zijn volledig, onder meer door data te vergelijken, daarna gaat dit steekproefsgewijs. “Als het niet klopt, dan wordt er geen data gepubliceerd. Dat is een duidelijk signaal.” Gerla vraagt of bestuurders ook inzage krijgen in deze gegevens, die nu alleen voor medisch specialisten beschikbaar zijn. Tollenaar antwoordt dat ziekenhuizen sinds dit jaar de registraties financieren en dat zij inzage in de gegevens zullen krijgen.

“we bundelen onze krachten en kijken nu vooruit.” cees sterk, voorzitter raad van bestuur van orbis medisch en zorgcentrum

Het fusieproces kent de nodige obstakels. Een daarvan was de goedkeuring door de NMa: “We hebben er vijftien maanden over gedaan om die goedkeuring te verkrijgen, veel langer dan verwacht. Het bleek erg lastig de NMa te overtuigen. Door dit lange traject rekende men intern niet echt meer op een fusie en daardoor vloeide de energie uit het fusieproces weg.” Hij noemt ook de vele randvoorwaarden die geregeld moeten worden bij een fusie, zoals ICT en de financiering. “Je kunt elkaar daar vreselijk in verliezen.” De eerste fusieplannen leidden tot ad hoc oplossingen en met gevaar voor bureaucratie. Dat werd opgelost toen men een gedeeld strategisch plan had opgesteld en “vanuit die strategie ging redeneren”, vertelt Sterk. In die strategie wordt onder meer uitgegaan van procesoptimalisatie en patiëntoriëntatie. Ook vloeide daar een meer samenhangend functie-inrichtingsplan uit voort. De patiënten zijn in het fusieproces vertegenwoordigd doordat het Huis van de Zorg bij het waarom van de fusie betrokken is, een regionale samenwerking van patiëntenverenigingen. De verzekeraars spelen een belangrijke rol bij de fusie, zegt Sterk: “Ze stelden dat als wij het niet zelf zouden doen, zij met een regiovisie / -plan zouden komen.” Samenwerkingsplannen lukten in het verleden niet, nu wel.Wat gaf de doorslag, vraagt debatleider Steven de Waal. Sterk: “Er kwam een aantal dingen samen. Duidelijk is dat druk van buiten geholpen heeft om dit fusieplan tot stand te krijgen. We zijn een eind op weg, maar het blijft tot het laatste moment spannend of het ook echt gaat lukken.”


“we geven in nederland 23 miljard euro uit aan curatieve zorg en kennen noch meten de kritische procesindicatoren. dat vind ik bizar.” rob tollenaar, hoofd heelkunde in het lumc en bestuursvoorzitter van dica


actualiteitencollege

Door deze transparantie wordt de zorg kwalitatief beter, stijgt de overlevingskans van de patiënt en dalen de kosten, bijvoorbeeld omdat heropnames worden voorkomen. Zweden gebruikt dit soort registraties al langer en daar leidde het tot 10% kostenbesparing. De Boston Consulting Group rekende uit dat de curatieve zorg in Nederland hiermee 2,3 miljard euro kan besparen.Tollenaar noemt de focus op kwaliteit “de weg naar doelmatiger zorg”. Het sluit aan bij de oproep van minister Schippers aan de zorgsector om zelf met oplossingen te komen. “Je krijgt pas waar voor je geld als je de professionals aan het roer zet en gaat sturen op kwaliteit.” Hij geeft ook aan dat de DICA-registraties niet de enige leidraad zijn, maar dat ze moeten worden gecombineerd met bijvoorbeeld gegevens over patiënttevredenheid. “Die gegevens gaan we aan elkaar koppelen. We zijn nu bezig om met patiëntenverenigingen en communicatiedeskundigen te onderzoeken hoe we deze gegevens op een voor de patiënt begrijpelijke wijze kunnen publiceren.” Tollenaar stelt dat de zorg veel “kenmerken van een pre-industriële organisatie” vertoont en dat er in de bedrijfsvoering een aantal stappen niet zijn gezet die elders in het bedrijfsleven wel zijn genomen. “Ik ben niet voor industriële zorgstraten, maar we mogen veel meer meten en sturen.We geven in Nederland 23 miljard euro uit aan curatieve zorg en kennen noch meten de kritische procesindicatoren. Dat vind ik bizar.Veel van het oude denken zit nog in de vezels van de zorg. Dat moet er echt uit.”

value driven healthcare Wim Schellekens, strategisch adviseur en voormalig hoofdinspecteur Curatieve Zorg, IGZ, reflecteert in zijn aansluitende betoog op het belang van kwaliteitsregistraties. “Vrijwillige transparantie schept en versterkt vertrouwen”, zegt hij. Hij kaart ook aan dat door deze registraties de praktijkvariatie zal

“we hebben een gedoog cultuur en zeggen al snel ‘dat we toch ons best doen’.” wim schellekens, strategisch adviseur

afnemen, waardoor over vijf tot tien jaar minder druk op transparantie over deze gegevens zal zijn. Schellekens verhaalt over een ziekenhuis waar hij de raad van bestuur adviseerde. Dit ziekenhuis had van de Inspectie kritiek gekregen omdat men de hygiënerichtlijnen onvoldoende volgde. Terwijl de raad van bestuur er alles aan had gedaan om dit intern goed op orde te krijgen. “Ze waren echter twee stappen vergeten: er ontbrak een cultuur waarin men elkaar durfde aan te spreken en er waren geen consequenties als de regels niet werden nageleefd.” Met elke afdeling zijn nu tien belangrijkste richtlijnen afgesproken die men gaat handhaven. Degene die zich er niet aan houdt riskeert schorsing. “Belangrijk is dat dit geldt voor iedereen: van de schoonmaker tot de beroemde orthopeed.” De geschetste situatie is typerend voor de Nederlandse cure, zegt Schellekens: “We hebben een gedoogcultuur en zeggen al snel ‘dat we toch ons best doen’.” Schellekens is net terug van een bezoek aan het Institute for Healthcare Improvement in Boston. Het CBO, IQ-Healthcare en de STZ-ziekenhuizen gaan samenwerkingsafspraken maken voor hernieuwde samenwerking met dit instituut. “Alle landelijke projecten zijn gestopt en ziekenhuizen zijn weer op zichzelf aangewezen om de kwaliteit te verbeteren. Wij willen samen verbeteren en samen leren.” Het draait om value driven healthcare, dat wordt bereikt via een drietal thema’s, vertelt hij: zorg die wordt geleid door de patiënt, patiëntveiligheid als basisvoorwaarde en geïntegreerde zorg. “Geïntegreerde zorg betekent van voor de voordeur tot voorbij de achterdeur van het ziekenhuis. Dus van preventie tot nazorg. We hebben dat in Nederland uit elkaar gehaald met GGD, cure en care. Daar moet weer een verband tussen worden gelegd.”



interview

diner speech

johan van baardwijk markt directeur healthcare cofely gdf suez

houdbaarheid en samenhang van collectieve voorzieningen

www.cofely-gdfsuez.nl

samen voor een betere zorg “De zorgsector staat steeds meer open voor het delen van kennis en innovaties. Niet alleen met elkaar, maar ook met andere sectoren. Ik zie een positieve beweging naar meer samenwerken, naar durven leren van elkaar en verbeteren om toegevoegde waarde te leveren. Dat bleek ook duidelijk tijdens het Ingendael Discours”, zegt Johan van Baardwijk, Markt Directeur Healthcare bij Cofely. Tijdens het Discours werd veel gesproken over de primaire processen in de zorg. Vergeet echter de secundaire, ondersteunende processen niet, zegtVan Baardwijk:“Want daar is snel veel te verdienen, in geld en kwaliteit.” Door samen te werken met partners in wetenschap en technologie kunnen verbeterslagen worden gemaakt. Hij noemt als voorbeeld de veiligheid van operatiekamers, die extreem hoog moet zijn. De olie-industrie ontwikkelde voor haar olieplatforms een solide werkwijze om een hoog niveau van veiligheid te garanderen, Cofely vertaalde dat naar een werkbaar concept voor operatiekamers: OK-OKé. “Sectoren kunnen veel van elkaar leren. Dat klonk ook tijdens het Ingendael Discours: innovatie ontstaat vaak doordat uitvindingen van een sector in een heel andere sector worden samengevoegd en gebruikt.” Op het gebied van energie en afval is door ziekenhuizen flink te besparen. Cofely ontwikkelde samen met FD Media de Green Quest en adviseerde daarin onder meer het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg. Het stelde samen met experts als Wubbo Ockels en Maurits Groen een pakket maatregelen samen waarmee het ziekenhuis jaarlijks 784.000 euro kan besparen, door slim om te gaan met energie en afvalverwerking. “De raad van bestuur van het ziekenhuis was positief verrast over deze uitkomst en gaat de voorgestelde maatregelen uitvoeren.” Tijdens het Ingendael Discours hoorde Van Baardwijk de intentie om de uitdagingen in de zorg integraal, samen met partners, aan te pakken. De Green Quest is daar een inspirerend voorbeeld van: “Door samen te werken in de driehoek van zorginstellingen, wetenschap en technologiepartners kunnen we de zorg beter maken en betaalbaar houden.”


André Knottnerus, voorzitter van de WRR en hoogleraar Huisartsgeneeskunde, zegt in zijn diner speech dat hij het “niet zo somber inziet” voor de zorg. “Ja, de zorgkosten stijgen, maar de gezondheidszorg in Nederland is dan ook goed. We moeten aanvaarden dat het zorgaandeel van het BBP elk jaar stijgt. Maar we moeten ook onder ogen zien dat een stijging van 4% tot 7% per jaar teveel is.” In zijn speech geeft hij diverse handreikingen hoe deze kosten in toom te houden. shared care De vergrijzing is goed voor 1% stijging van de zorgkosten per jaar. De rest wordt veroorzaakt door andere factoren, zoals technologische ontwikkelingen en inefficiënte bedrijfsvoering in de zorg, zegt hij. De aanbevelingen die Knottnerus doet om de zorgkosten te beteugelen, hebben dan ook vooral te maken met doelmatigheid. Lang niet alle zorgingrepen zijn zinvol, zo blijkt uit een recent onderzoek


diner speech

gastcollege

open innovatie DSM transformeerde zich tot een belangrijke speler op het gebied van life sciences en materialen. Het past sinds een aantal jaren open innovatie toe, in een strakke en duidelijke structuur. Rob van Leen, chief innovation officer bij DSM Nederland, vertelt op vrijdagochtend waarom DSM het op deze manier doet en wat het oplevert. snelheid, dus open

van de Gezondheidsraad. “Als we stoppen met het aanbieden van onzinnige zorg, dan biedt dat veel mogelijkheden om kosten te besparen in het primaire proces.” Gezondheids- en doelmatigheidswinst gaan hier samen, zegt hij. Knottnerus noemt een aantal andere elementen om de stijging van de zorgkosten in toom te houden, zoals het veel beter benutten en breed toepassen van (ICT-) innovaties, het aanpakken van de grote praktijkvariatie en meer onderzoek naar het effect van geneesmiddelen, ook de effecten van het stoppen van medicatie. Ook meer shared care kan uitkomst bieden uit de opwaartse kostenspiraal: “Chronische patiënten weten vaak meer dan hun dokter. Die ervaring kunnen we veel meer inzetten.”

“Onze research was altijd heel gesloten. Sinds 2006 hebben we een Innovation Center waarin open innovatie centraal staat. We kijken als bedrijf veel meer naar buiten en sluiten aan bij maatschappelijke trends. Onze innovatie past daarbij.” Dit vroeg een fikse cultuuromslag, die DSM onder meer bereikte doordat tot 50% van haar nieuwe medewerkers uit de business en R&D omgeving van haar beoogde toekomstige business, zoals Biomedical, werd aangetrokken. Het kocht diverse (onderzoeks)bedrijven, licentieerde technologie in en integreerde die met de bestaande innovatie-organisatie in Geleen en Delft. Dat gaf de benodigde prikkel tot open innovatie. Innovatie moet tegenwoordig open zijn, omdat “je anders de snelheid niet haalt die noodzakelijk is in onze business”, zegt Van Leen. “We werken samen met leveranciers, klanten en soms met concurrenten.” Open innovatie kan echter te breed worden. “Je moet heel goed nadenken over hoe je de waarde hieruit haalt.” Dat is het verschil met R&D, zegt hij: “In research & development kun je mooie dingen bedenken, maar met innovatie denk je tegelijk ook na of je het kunt maken en of er een markt voor is.” DSM focust met haar innovatie op “het grote”. Er

“ik vind het beschamend als de patiënt de belangrijkste waakhond van de zorg moet zijn.” andré knottnerus, voorzitter van de wrr en hoogleraar huisartsgeneeskunde

zinvolle werkgelegenheid Door de stijgende zorgkosten komt de solidariteit onder druk te staan, Knottnerus noemt dat een reëel risico. Hij wijst ook op de vertrouwenscrisis die is ontstaan naar aanleiding van de berichtgeving over fraude. “Er is niet veel aperte fraude, maar deze vertrouwenscrisis zet de zorg wel op achterstand. Veel omvangrijker is het optimaal declareren, dat breed gebeurt.” De sector is hier zelf aan zet, vindt hij. “Het is beter om de toezichthoudende instanties voor te zijn en zelf maatregelen te nemen.” Dat de patiënt de zorgrekeningen zou moeten controleren noemt hij “beschamend”. Hij besluit met te zeggen dat de zorg niet gezien moet worden als een “consumptief kostenprobleem”. “Dit geluid horen we te vaak en dat vind ik riskant. De zorgsector is onmisbaar voor de gezondheid van Nederland, voor een gezonde beroepsbevolking die bovendien langer moet blijven werken, en voor de participatie van ouderen. Daarnaast is de zorg een bron van zinvolle werkgelegenheid en zorgt het voor een miljardenomzet in de zorggerelateerde industrie. Laten we dat allemaal niet vergeten.”


“je moet het innovatieproces goed managen in de richting van gewenste business posities. anders krijg je veel interessante dingen die nooit groot zullen worden.” rob van leen, chief innovation officer bij dsm nederland


moeten niet alleen producten uit komen die winst opleveren voor het bedrijf, maar coherente business gebieden die een substantieel deel van de toekomst van DSM uitmaken. Dat lukt: Van Leen vertelt dat de innovatie vorig jaar zestig nieuwe producten voortbracht, in 2006 waren dat er nog 25. 20% van alle salesopbrengsten moet in 2015 uit innovatie komen, het bedrijf zit nu op 18%.

strakke structuur Van Leen zet uiteen welke structuur DSM voor haar innovatie gebruikt. Het is een trechter, met in het begin allerlei ideeën die na een selectieproces uitmonden in werkbare nieuwe producten of businessconcepten. In 2020 verwacht DSM dankzij deze innovatie twee nieuwe businessgroepen te hebben. Het Innovation Center kent een duidelijke structuur, met twee onderdelen: business development en ‘accelerators’. Accelerators zijn onder meer licensing (kennis inkopen en ook kennis wegzetten als onderdeel van nieuwe business modellen) en venturing (investeringen in start-ups die passen bij waar het Innovation Center en de DSM Businessgroepen mee bezig zijn). Een van de nieuwe businessgroepen die uit dit Innovation Center is voortgekomen, is Biomedical. DSM produceerde al lang een supersterke vezel, die wordt gebruikt in industriële toepassingen, onder meer kogelvrije vesten. Deze vezel kan echter ook heel goed gebruikt worden voor het hechten van wonden. Dat was het begin van Biomedical, inmiddels produceert deze groep allerlei producten die in het menselijk lichaam worden gebruikt.

samenwerken met de concurrent DSM werkt soms samen met concurrenten. Zo sloot het een joint venture met DuPont. “DuPont heeft iets uitgevonden dat wij goed kunnen gebruiken. Zij hebben echter geen middelen om dit te produceren en geen toegang tot deze specifieke markt, wij wel.We vullen elkaar hierin dus aan.” Er ligt een zorgvuldig tijdspad en een solide juridische structuur ten grondslag aan deze samenwerking, vertelt hij. In vijf jaar

moet het product worden uitontwikkeld, elk jaar krijgt DSM een groter aandeel in de joint venture. Na vijf jaar zijn beide bedrijven 50% eigenaar. “Er liggen 23 contracten onder deze joint venture. Je moet in dit soort samenwerkingen beider posities goed beschermen.”

remmende (f)actoren In de aansluitende discussie komt ter sprake dat Van Leen ook boegbeeld is van de Topsector Life Sciences & Health. Hij hekelt het innovatiebeleid van dit kabinet: “Er zijn geen stimulerende maatregelen meer voor onderzoek en innovatie op dit terrein. De naam Topsectoren klinkt geweldig, maar het gaat financieel bijna nergens meer over. Omdat de investeringsmaatregelen zijn gefiscaliseerd, is het hele MKB afgehaakt. Alleen de grote bedrijven kunnen hier nog wat mee, maar dat zijn er maar een paar. Ik leg al een half jaar uit dat we die gefiscaliseerde maatregelen moeten stopzetten en dat een mogelijke oplossing is het geld dat er nog is, geoormerkt aan de regiegroepen te geven.” Henk Veeze, voorzitter raad van bestuur van Diabeter, stelt dat ook verzekeraars innovatie in de weg zitten: “Zij zien technologische innovatie vaak als een soort dure gadget, omdat deze alleen resultaten op de lange termijn geeft.” Hij oppert ook om bij elke innovatie geld te reserveren voor mogelijke schade. Zodat het repareren van deze schade niet door de maatschappij betaald hoeft te worden, zoals onder meer gebeurde bij de borstimplantaten van PIP. Berthe de Jong, lid raad van bestuur van de Sint Maartenskliniek, vraagt of Van Leen een oplossing heeft voor zorginstellingen die een innovatief product hebben, maar geen middelen om dit op de markt te brengen. Van Leen:“Dat zou zeker in de scope van LSH passen. De hele wereld heeft dezelfde problemen in de zorg, dus als we hier iets verzinnen dan kunnen we dat exporteren. Ik zie wel mogelijkheden tot samenwerking met ziekenhuizen.” Floris Italianer, directeur van de Hartstichting, nodigt hem uit om te komen praten, zodat het gezichtspunt van de patiënt bij innovaties zwaarder kan wegen: “Wij merken dat de functionaliteit vaak leidend is in het innovatieproces, terwijl de gebruikers van de medische innovatie vaak andere dingen ook belangrijk vinden.”



interview

innovatie demo

3d printing in de zorg

guus van der vat managing director msd nederland

www.msd.nl

een open en constructieve dialoog “Wij vinden het belangrijk om de dialoog aan te gaan met de verschillende partners in de zorg. Dat gebeurde tijdens het Ingendael Discours: ik vond dat er verrassend open gesprekken werden gevoerd. Heel constructief. Men wil echt dingen met elkaar delen en zaken veranderen, zodat de zorg beter en doelmatiger wordt”, zegt Guus van der Vat, managing director van MSD Nederland. Van der Vat ziet veel parallellen tussen de bedrijfsvoering in ziekenhuizen en in zijn eigen organisatie. MSD past Six Sigma in haar bedrijfsvoering toe. Deze methode om processen te optimaliseren gebruikt MSD voor al haar vestigingen wereldwijd. “Tijdens het Discours werd gesproken over een te behalen efficiencywinst in de zorg van tien tot dertig procent. Uit onze eigen ervaring weet ik dat dat veel meer kan zijn. Bij MSD in Haarlem behalen we gemiddeld tien procent efficiencywinst per jaar, al tien jaar lang. En bij onze vestiging in Oss ligt dat percentage zelfs nog hoger. Optimalisatie is een continu proces, want er is altijd iets te vinden dat nog beter kan. Het is nooit klaar.” Op dit gebied kunnen zorginstellingen van het bedrijfsleven leren, zegt Van der Vat. “Het Ingendael Discours levert ons ook belangrijke inzichten op. Door alle gesprekken krijgen we een veel beter beeld van de zorg in de dagelijkse praktijk en de uitdagingen die daar liggen. Ook daar kunnen wij vanuit ons eigen vakgebied een bijdrage leveren. Zo werken we onder de noemer MSDCARE samen met partners aan het verbeteren en doelmatiger maken van de zorg. Het voorkomen van verspilling is een actueel speerpunt waarin we elkaar vinden en kennis en ervaring delen. Zodat de zorg goed, betaalbaar en voor iedereen bereikbaar blijft.”


Drie 3D printers maken enigszins luidruchtig kunststof figuurtjes tijdens de innovatie demo van Siert Wijnia.Wijnia is oprichter van Ultimaker, een bedrijf waar voor 1200 euro zo’n 3D printer kan worden aangeschaft. Deze printtechniek zal een revolutie teweegbrengen, ook in de zorgsector. Patiënten en dokters kunnen er hun eigen hulpmiddelen mee maken. zelf maken Wijnia maakte zelf kennis met 3D printers in een FabLab, een laboratorium waar men allerlei producten zelf kan maken, via het systeem van open source innovatie. Het gebruik van de machines is gratis, in ruil voor het online openbaar maken van de modeltekening van wat ermee is gemaakt. Zodat iedereen ter wereld in een ander FabLab – er zijn er inmiddels wereldwijd driehonderd – hetzelfde kan maken en verbeteren.Vandaar de naam ‘fabricagerevolutie’ in de titel van deze demo: “We gaan van een gecentraliseerd naar een gedecentraliseerd naar een gedistribueerd netwerk. Complete ketens tussen producent en consument worden overgeslagen als de consument zijn eigen producten kan gaan maken.” In Google Warehouse staan inmiddels 3D-ontwerpen van alle mogelijke producten, bijvoorbeeld van al het servies van Ikea. “Je kunt zelf bijvoorbeeld een theekopje printen.” Ultimaker werkt volgens het principe van open source innovatie, dat betekent dat het het ontwerp van de printer en alle verbeteringen die men bedenkt, online zet. Iedereen kan de printer op deze manier zelf maken. Het bedrijf heeft inmiddels vijfduizend printers verkocht, aan mensen die de printer niet helemaal zelf willen maken. Maar goedkopere klonen zijn er inmiddels ook, dat is inherent aan dit model.


innovatie demo

nieuwe businessmodellen in de zorg

blauwe zorg Guy Schulpen, medisch directeur van Zorg in ontwikkeling, vertelt over het proeftuinproject Blauwe Zorg. Zorgverleners in Zuid-Limburg, van huisartsen en ziekenhuizen tot apothekers, werken samen in dit project van populatiebekostiging. Er is in deze regio vierhonderd miljoen euro voor verzekerde zorg, achthonderd miljoen met WMO en AWBZ daarbij.“We gaan met Blauwe Zorg de zorg regionaal organiseren.Wij denken dat de zorgprofessionals dat samen beter kunnen dan de beleidsmakers.” Men gaat processen anders inrichten en “anders over de zorg denken”.“Het belangrijkste is dat bestuurders, zorgverleners en patiënten zich samen wezenlijk verantwoordelijk gaan voelen bij het uitgeven van dit budget. Als de één het heeft uitgegeven, dan kan een ander dat niet meer doen. Dat besef, daar gaat het om.” Schulpen ziet een “grote kostennaïviteit onder zorgverleners: “Zij weten vaak niet wat een labtest of een geneesmiddel kost. Als zij het al niet weten, dan weet de patiënt het zeker niet.” Dat moet met Blauwe Zorg veranderen. Alles wat wordt bespaard, gaat terug naar de zorg in de regio, via een daartoe opgericht fonds.

silo’s doorbreken Wijnia: “Wij zijn niet bezig met het beschermen van onze uitvindingen, copycats voorkom je in dit systeem niet. Wij profiteren op onze beurt ook van de kennis van anderen. Het belangrijkste is om onze concurrenten steeds een stap voor te blijven, we moeten dus blijven innoveren.”

medische hulpmiddelen Het concept van 3D printen is eigenlijk heel simpel, legt Wijnia uit. Een computergestuurd lijmpistool legt spoortjes neer van een object, dat uit laagjes wordt opgebouwd. De printers van Ultimaker gebruiken daarvoor afbreekbaar kunststof. Maar als met de technologie van inkjetprinters wordt gewerkt, dan kunnen de cartridges die normaal de inkt bevatten met elke denkbare stof worden gevuld. Bijvoorbeeld met de ingrediënten van medicijnen, of met de stoffen waar cellen uit bestaan. Er zijn al experimenten om zelf met zo’n printer medicijnen of cellen te fabriceren. De afmetingen van de printer beperken de afmetingen van het te maken object, maar dat hoeft niet, zegt Wijnia: “Als ik een spuitmond onder een helicoptertje hang en deze voed met een rol kunststof, dan zijn de afmetingen geen belemmering meer.” 3D printing gaat veel betekenen, ook in de medische wereld. Wijnia vertelt over een gehandicapte vrouw, die zelf haar hulpmiddelen ontwerpt en met haar 3D printer print. Bijvoorbeeld een houder voor haar iPad en een kunststof band om met haar grijparm een plastic koffiebekertje te kunnen vastpakken zonder dat deze barst.Wijnia vertelt over het ontwerp waarin de Kinect van een spelcomputer wordt gebruikt om met een aantal te printen onderdelen voor vijftig dollar een beenprothese te maken. Diverse implantaten worden nu al naar het model van de patiënt geprint. Hij toont tal van voorbeelden van het gebruik van deze technologie in de medische sector, zoals een geprinte structuur van afbreekbaar materiaal, die wordt geïmplanteerd en waarin de eigen cellen van de patiënt groeien.“We hebben het hier over een nichemarkt, maar wel een hele grote nichemarkt. Deze technologie maakt op maat gemaakte oplossingen voor elke patiënt mogelijk.” En het gaat, zoals vaak met technologie, nog een stap verder: namelijk het aanvullen van het menselijk lichaam. Wijnia laat een afbeelding zien van een geprint oor, dat is toegerust met een extra antenne. In de aansluitende discussie gaat het vooral daarover: over de toekomstige mogelijkheden en over de risico’s van deze ontwikkelingen. Wijnia: “We gaan naar een wereld waarin we onszelf herevolueren. Gaan we onszelf uiteindelijk overbodig maken? Dat zou kunnen, maar ook dat is evolutie.”


Het doel van Blauwe Zorg is duidelijk, vertelt Schulpen: “We zien nu echt substantieel grote groepen buiten de zorg vallen, omdat ze het niet meer kunnen betalen. Aan de andere kant zien we grote verspilling in de zorg. Als we dat aanpakken, dan kunnen we alle zorg wel voor iedereen toegankelijk maken.” De silo’s in de zorg worden in deze pilot doorbroken. Er is een convenant ondertekend door alle partijen in de regio, waarin “we onze bedrijfsdoelstellingen ondergeschikt maken aan die van de regio. We gaan ons aan elkaar verantwoorden over het budget”. De toekomst zal uitwijzen of dit gaat werken. Schulpen wijst op milieumaatregelen die tot iedereen zijn doorgedrongen, zoals het apart inzamelen van glas en oud papier. “Het is gelukt om daar een andere mindset te krijgen, doordat goed is uitgelegd

“de zorg is opgedeeld in silo’s en de optelsom van al die silo’s is meer dan we ons nog kunnen veroorloven.” guy schulpen, medisch directeur van zorg in ontwikkeling


nieuwe businessmodellen in de zorg

“ik geloof in samenwerken. het gaat niet om winstmaximalisatie, maar om waardecreatie.” jan van bodegom, chirurg en algemeen directeur van dit alexander monro ziekenhuis

samenwerking

waarom het nodig is. In de zorg is nooit uitgelegd waarom we moeten bezuinigen, alleen dat het geld op is.” Dat moet anders, in de woorden van Schulpen: “We hebben oude stroom en groene stroom, we hebben straks oude zorg en blauwe zorg.”

het borstkankerziekenhuis van nederland Het eerste borstkankerziekenhuis van Nederland opende acht weken geleden haar deuren. Tweehonderd patiënten zijn er inmiddels “begroet”, zegt Jan van Bodegom, chirurg en algemeen directeur van dit Alexander Monro Ziekenhuis. “Waarom ik dit ben begonnen is glashelder: het gaat om de patiënt. Dat is altijd het doel, wat we ook doen.”Van Bodegom wilde dit opzetten in het ziekenhuis waar hij werkte, maar daar bleek geen ruimte voor: “Kiezen is heel gemakkelijk, maar loslaten niet.” Hij vertelt dat hij zijn plan uitwerkte met een kleine groep bevriende specialisten, onder meer een jurist en een bedrijfskundige. In februari 2012 kwam de financiering rond, in mei 2012 vond men een geschikt pand en in april 2013 opende het Alexander Monro Ziekenhuis – vernoemd naar de auteur van het eerste wetenschappelijke artikel over kanker - haar deuren. Patiënten kunnen er terecht voor de volledige behandeling, van diagnose tot chemo.

Van Bodegom verwacht dat er over vijf jaar “tenminste zes of zeven borstkankerklinieken” zijn in Nederland. “Ik ben nu gevraagd om mij met twee te bemoeien.” Zijn droom is een open source tumorbank, waarin tumoren met gezond weefsel in het EPD wordt opgeslagen, “voor onderzoek, betere behandelingen en preventie”. Hij zegt te geloven in dit soort netwerkinitiatieven en in samenwerking. Focus heeft de toekomst, stelt hij: “Als ik bestuurder van een algemeen ziekenhuis zou zijn, dan zou ik een gespecialiseerd ziekenhuis voor darmpathologie beginnen.” Veeze oppert als reactie een “ziekenhuis nieuwe stijl, dat puur faciliteert en een werkvloer aanbiedt voor gespecialiseerde spelers”. Van Bodegom antwoordt dat zo’n ziekenhuis in de maak is: “Het wordt zo gebouwd dat het over vijf jaar opnieuw gebouwd kan worden. We leven in een wegwerpmaatschappij, daar moet je op anticiperen. Het gaat niet langer om winstmaximalisatie, maar om waardecreatie.” Taks vraagt wat de toekomst brengt: “Tot hoe ver kun je focussen?” Van Bodegom: “Focus tot het volume dat je nodig hebt om goed te zijn. En let op dat je geen middelen verbrandt. Ik ben nu veel goedkoper en beter, door focus.” Hij stelt dat er tot 30% “teveel ziekenhuiszorg” is, die door specialisatie en concentratie wordt aangepakt. “Die destructiekosten gaan hoe dan ook komen. Ziekenhuizen nemen zelf deze beslissingen niet en dat is ook wel logisch, je kunt niet van kalkoenen verwachten dat ze zelf naar het slachthuis gaan. Het zal dus van bovenaf of van onderaf veranderen.”

focus en volume Van Bodegom koos voor een duidelijke focus waarmee voldoende volume gemaakt kan worden. Jaarlijks krijgen 13.000 vrouwen borstkanker. “Je moet duizend tot 1500 behandelingen per jaar doen om hier goed genoeg in te zijn”, zegt hij. Door deze focus en het te verwachten volume kan het ziekenhuis alle specialisten in dienst nemen die nodig zijn, ook voor de psychosociale ondersteuning van de patiënten. Zoals een seksuoloog. Men werkt efficiënt, “de wachttijd voor een operatie is maximaal twee weken.” De 46 medewerkers zijn naast hun specialisatie geselecteerd op mentaliteit: “Dienstbaarheid is heel belangrijk, net als het buiten de olifantenpaden kunnen treden.” Van Bodegom zegt dat zijn ziekenhuis werkt met multidisciplinaire teams, die twee keer per dag overleggen en elkaar ook gedurende de dag snel aanspreken. Hij toont een video van het ziekenhuis, waarin de frisse inrichting van het gebouw opvalt. “We hebben veel en allemaal verschillend ingerichte spreekkamers. Patiënten die moeten terugkomen in de spreekkamer waar ze ooit het slechte nieuws hoorden, blijken daar heel veel stress van te hebben. Bij ons komt niemand ooit nog terug in die eerste spreekkamer.”



tot besluit

deelnemerslijst

tot besluit Gespreksleider namens de Blommestein Groep, Steven de Waal, kijkt tot besluit van het Ingendael Discours terug op drie dagen debat. Een vijftal thema’s vormden een rode draad in alle discussies: ondernemerschap, innovatie, het aanpakken van volumeprikkels, de rol van de patiënt en de positie van de medisch specialist. de patiënt als positieve kracht “Het wel of niet in loondienst nemen van medisch specialisten was een soort olifant in de discussies: hij stond er, maar niemand sprak er openlijk over. De positie van medisch specialisten blijkt echter cruciaal voor veranderingen in de zorg. Het is nu zo dichtgeregeld dat dokters die willen ondernemen daar nauwelijks de kans voor krijgen.” De nieuwe, actieve rol van de patiënt was het meest opmerkelijke thema, zegt De Waal. “We hoorden voorheen altijd over de patiënt die overvraagt, die gaat voor maximalisatie van de zorg. Dat is ineens gekanteld naar de patiënt als coproducent, als co-innovator of meedenker en zelfs als waakhond.” Hij signaleert dat de patiënt gegroeid is in deze rol, mede dankzij de snelle ontwikkelingen in sociale media. Toch blijft de snelle verandering merkwaardig, zegt hij: “Het heeft iets cynisch dat nu de zorg moet krimpen we ineens met zijn allen naar de patiënt kijken.”

spannend spel Centraal in de discussie stond ook de tendens naar focus voor volume, naar concentratie. “Samen met nieuwe, gespecialiseerde initiatieven plus de krimp van de zorg vormt dit een spannend spel in de zorg. Er is een herschikking van het zorglandschap gaande”, concludeert De Waal. Toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn hier als thema’s mee verbonden. “Al deze thema’s samen vormen een rijk palet, dat we hier tijdens dit derde Ingendael Discours in een bijzonder aangename omgeving uitvoerig hebben besproken.” Na een dankwoord van Eugénie Blommestein, directeur van de Blommestein Groep, genieten de deelnemers van een afsluitende lunch in de warme junizon, op het terras van het chateau.

“Het heeft iets cynisch dat nu de zorg moet krimpen we ineens met zijn allen naar de patiënt als partner kijken.”

johan van baardwijk, markt directeur healthcare zuid nl, cofely

einte elsinga, manager health insurance & policy, msd nederland

bart berden, voorzitter raad van bestuur, st elisabeth ziekenhuis

steph feijen, lid raad van bestuur, vebego

jeroen beks, markt directeur healthcare west nl, cofely

michel galjee, voorzitter raad van bestuur, waterland ziekenhuis

eugénie blommestein, algemeen directeur, blommestein groep

gita gallé, lid raad van bestuur, jeroen bosch ziekenhuis

jan van bodegom, chirurg en algemeen directeur, alexander monro ziekenhuis

henk gerla, voorzitter raad van bestuur, sint franciscus gasthuis

joke boonstra, directeur zorg, ijsselland ziekenhuis

carina hilders, gynaecoloog en voorzitter orde-projectgroep ‘de medisch specialist 2015’

roger van boxtel, voorzitter raad van bestuur, menzis

norbert hoefsmit, voorzitter raad van bestuur, integraal kankercentrum nederland (iknl)

monique daniëls, directeur patiëntenzorg, erasmus mc

floris italianer, directeur, hartstichting

huybert van eck, voorzitter raad van bestuur, admiraal de ruyter ziekenhuis

berthe de jong, lid raad van bestuur, sint maartenskliniek

Steven de Waal, oprichter en voorzitter van de Public SPACE Foundation



deelnemerslijst jan kimpen, voorzitter raad van bestuur, umc utrecht

hanneke de ridder, bestuurder, prinses maximá centrum voor kinderoncologie

henk veeze, voorzitter raad van bestuur, diabeter

steven de waal, oprichter en voorzitter public space foundation

andré knottnerus, voorzitter wrr en hoogleraar huisartsgeneeskunde

michael rutgers, directeur, longfonds

monique verdier, lid raad van bestuur, groene hart ziekenhuis

loek winter, voorzitter raad van bestuur, dc klinieken

bert koster, manager zorg, nvz

wim schellekens, strategisch adviseur, w.schellekensadvies

dominique vijverberg, algemeen directeur, stichting izz

siert wijnia, oprichter, ultimaker

jan kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie iq healthcare umc st. radboud

guy schulpen, medisch directeur, zorg in ontwikkeling (zio)

janneke van vliet, lid raad van bestuur, franciscus ziekenhuis roosendaal

binso wymenga, voorzitter raad van bestuur, ziekenhuis riverenland tiel en voorzitter saz

richard lancée, manager corporate communicatie, menzis

edwin smit, lid raad van bestuur, ommelander zorggroep

carla vos, director external affairs, msd nederland

theo langejan, voorzitter raad van bestuur, nederlandse zorgautoriteit

cees sterk, voorzitter raad van bestuur, orbis medisch en zorgconcern

rob van leen, chief innovation officer, dsm nederland

john taks, lid raad van bestuur, albert schweitzer ziekenhuis

jos merx, algemeen directeur, assist

lard ortjens, programma directeur, blommestein groep


rob tollenaar, hoofd afdeling heelkunde, leids universitair medisch centrum

guus van der vat, managing director, msd nederland

colofon Deze publicatie geeft een impressie van het Ingendael Discours 2013, 5-7 juni 2013, Château St. Gerlach. In 2014 zal het Ingendael Discours plaatsvinden van 4 tot 6 juni. Deelname is op uitnodiging. hoofdredactie: Blommestein Groep, Bosscheweg 1, 5275 HD Den Dungen, T 073 – 594 7050 E [email protected] redactie: vormgeving: druk:

Marieke Vos De Merkenbouwers Verhagen Grafische Media






mede mogelijk gemaakt door:

Katalysatoren voor kwaliteit

Recommend Documents