KATA PENGANTAR Jaminan Kesehatan saat ini sedang dicanangkan oleh pemerintah, karena jaminan kesehatan adalah merupakan program yang sangat diperlukan oleh masyarakat. Hal ini tersirat dalam Pasal 17 ayat (5) UU No. 40 Tahun 2004, dimana program jaminan kesehatan sebagai prioritas pertama implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pemerintah berdasarkan pertemuan koordinasi antara Kementrian Kesehatan, PT. Asuransi Kesehatan (ASKES), PT. JAMSOSTEK, PT. Tabungan Pensiun Nasional Indonesia dan Asuransi Swasta menargetkan pada tahun 2014 seluruh masyarakat sudah tercakup dalam Asuransi Kesehatan dengan menerapkan prinsipprinsip Sistem Jaminan Sosial Nasional atau juga bisa disebut Total Coverage Insurance pada tahun 2014. Pengertian Total Coverage sendiri adalah keadaan dimana seluruh populasi dari sebuah negara mempunyai akses yang bagus terhadap pelayanan yang berkualitas (dalam hal ini pelayanan kesehatan) sesuai dengan kebutuhan dan pilihan, dan dengan tidak memperhatikan tingkat pendapatan, status sosial, atau tempat tinggal. Jaminan Kesehatan yang dimaksud diatas lebih dikenal dengan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta. Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta yang akan dilaksanakan di Indonesia adalah menggunakan konsep asuransi sosial, yang mana pelayanan kesehatan diberikan oleh fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Daerah Jawa Timur pada tanggal 13 – 15 April 2011 akan menyelenggarakan Seminar Nasional Perumahsakitan & Surabaya Hospital Expo VII bertempat di Hotel JW Marriott Surabaya, dengan tema : “ Kesiapan Rumah Sakit Menyongsong Program Asuransi Kesehatan Semesta ( Total Coverage Insurance) Tahun 2014 “ Bersama-sama kita akan mencari solusi seperti kurangnya infrastruktur yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan pusat kesehatan yang mempunyai sumber daya kesehatan yang berkualitas. Dalam acara ini juga akan diselenggarakan Workshop meliputi 3 topik yaitu: Akreditasi 5 Pelayanan, Keperawatan dan Clinical Previlege, serta Pameran peralatan Rumah Sakit. Kami mohon partisipasi para Direktur dan Pimpinan Rumah sakit untuk bersama-sama mensukseskan acara kita bersama ini. Surabaya, Oktober 2011 Ttd, dr. Akhmad Bakarman Ketua
I.
TEMA : “ Kesiapan Rumah Sakit Insurance) Tahun 2014 “
Menyongsong
Program Asuransi Kesehatan Semesta (Total Coverage
Sub Tema: “ Kepastian Pembiayaan, Tanggung Jawab Profesi, Pemberi Pelayanan Kesehatan, dan Penyelesaian Masalah Hukum”.
II.
TUJUAN : a. Peserta akan memperoleh gambaran tentang bagaimana hubungan antara rumah sakit, pasien dan program asuransi kesehatan ( Total Coverage Insurance) 2014 b. Bagaimana upaya rumah sakit dalam melayani pasien pada proram asuransi kesehatan ( Total Covarage Insurance) 2014
III.
WAKTU & TEMPAT HARI : Rabu-Jumat TANGGAL : 13-15 April 2011 PUKUL : 08.30 – 17.00 WIB TEMPAT : HOTEL JW. MARRIOT Jl. Embong Malang No. 85-89 Surabaya
IV.
BIAYA SEMINAR & WORKSHOP PEMBAYARAN
Sampai tanggal tgl. 31 Maret 2011
Sesudah tgl. 31 Maret 2011
SEMINAR
Rp. 2.500.000,-
Rp. 2.750.000,-
Rp. 2.250.000,-
Rp. 2.500.000,-
Rp. 2.250.000,-
Rp. 2.500.000,-
Rp. 5.000.000,-
Rp. 5.250.000,-
Rp. 2.250.000,-
Rp. 2.500.000,-
WORKSHOP 1 : CLINICAL PREVILEGE WORKSHOP 2 : KEPERAWATAN WORKSHOP 3 : AKREDITASI 5 PELAYANAN WORKSHOP 4 : PENATAAN BARU KOMITE MEDIS
*) Biaya Pelatihan Akreditasi sudah termasuk Paket 1 RS 3 orang
PENDAFTARAN Pendaftaran dengan mengisi formulir pendaftaran dan mengirimkan atau fax formulir pendaftaran disertai bukti transfer ke Sekretariat Panitia dengan alamat Jl. Karangmenjangan No. 12 Surabaya, Telp. 0315501790 atau Fax. 031-5023260 Email :
[email protected] V.
PEMBAYARAN SEMINAR & AKOMODASI a. Biaya Seminar & Workshop dapat dibayarkan melalui : Transfer kepada Bank BCA KCU Darmo No. 0885103605 a/n. Dr. Dyah Wiryastini, M.Kes mohon nama instansi dan nama peserta agar dicantumkan. Bukti transfer di fax ke 031-5023260 dan bukti pembayaran mohon dengan hormat dibawa pada saat daftar ulang. Tunai pada saat daftar ulang di hotel JW Marriot Surabaya. b. Biaya Akomodasi hotel dapat dibayarkan melalui Transfer kepada Bank BCA KCP Manyar No. Rek 1302044613 a/n. Budi Tjahyono Mohon nama instansi dan nama peserta agar dicantumkan. Bukti transfer di fax ke 031-5023260 dan bukti pembayaran mohon dengan hormat dibawa pada saat daftar ulang.
VI.
PEMBATALAN PEMBAYARAN a. Peserta yang sudah membayar, bilamana berhalangan hadir dapat digantikan oleh orang lain dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Sekretariat Panitia, paling lambat tanggal 14 Maret 2011 b. Pembatalan secara tertulis : Sebelum tanggal 14 Maret 2011 Setelah tanggal 14 Maret 2011 tidak dapat dikembalikan
VII.
PESERTA a. Pemilik Rumah sakit b. Para Direktur dan Wakil Direktur Rumah Sakit c. Dokter, Dokter Gigi dan Praktisi Rumah Sakit d. Para Manajer Rumah Sakit e. Komite Medik dan Komite Keperawatan f. Para Perawat, Paramedis dan teknisi kesehatan lainnya g. Akademisi dan Pemerhati Rumah Sakit h. Pengelola Pelayanan Kesehatan lainnya (laboratorium, farmasi dll) i. Para Pimpinan Penyelenggara Jaminan Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan Swasta
VIII.
SURABAYA HOSPITAL EXPO VII Bersamaan dengan acara Seminar Nasional Perumahsakitan juga digelar pameran di bidang kesehatan dan perlengkapan rumah sakit yang merupakan ajang promosi dan tukar informasi antara produsen dan konsumen. Pameran diikuti oleh perusahaan Nasional dan perusahaan Asing melalui perwakilannya di Indonesia. Informasi lebih lanjut tentang pameran dapat menghubungi organizer pameran : PT. OKTA SEJAHTERA INSANI Kawasan Bisnis Terpadu Puri Kencana, Rukan Aries Niaga Jl. Taman Aries Blok A1 No. 1-P, Jakarta 11620, Indonesia Telp. 021-58907366-68 Fax. 021-58906879-20 Email :
[email protected],
[email protected]
IX.
AKOMODASI PENGINAPAN
Hotel JW MARRIOTT ***** Hotel Tunjungan ****
TYPE ROOM
HARGA
Deluxe ( Sgl/Dbl ) Deluxe ( Sgl/Dbl )
Rp. 900.000,Rp. 700.000,-
*) Mengingat jumlah kamar yang disediakan terbatas dimohon memberikan deposit minimal 1 malam. X.
BACKDROP Rumah Sakit yang berminat memasang logo Rumah Sakit di ruang Seminar tanggal 13-15 April 2011 disediakan dalam bentuk Backdrop dengan ukuran space 1 x 1 M dengan biaya sebesar Rp. 3.000.000,(sudah termasuk pembuatan backdrop). Jumlah space sangat terbatas hanya 15 space. Yang berminat mohon langsung menghubungi Sekretariat Telp. 031 5501790 Fax. 031 5023260 untuk mendapatkan formulir pendaftaran.
Rabu, 13 APRIL 2011 SUB TOPIK: Asuransi Kesehatan Semesta 2014 Waktu Acara 07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang - Laporan Ketua Panitia 09.00 – 10.00 - Sambutan Ketua PERSI Jatim - Sambutan Ketua PERSI Pusat - Sambutan Gubernur Jawa Timur SESI 1 : Mod : Dr. Slamet Riyadi Yuwono,dr, DTMH, MARS Sek : dr. Herminiati, HB, MARS 10.00 – 11.00 Keynote Speaker: Kebijakan Pemerintah tentang Program Jaminan Kesehatan Semesta (Total Coverage Insurance) 2014 11.00 – 12.00
Keynote Speaker : Kesiapan Pemerintah Daerah Menghadapi Program Jaminan Kesehatan Semesta 2014
12.00 – 13.00
13.00 – 13.30
Peninjauan Stand Pameran Rehat + ISHOMA Mod : dr. Supriyono, SpOG, Onk (K) Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS Pengertian Asuransi Kesehatan Semesta
13.30 – 14.00
Macam-macam & Kiat Memilih Asuransi Kesehatan
14.00 – 14.30 14.30 – 15.00 SESI 3:
Diskusi Rehat Mod : dr. Akhmad Bakarman Sek : dr. Nunung Nugroho, MARS Kebijakan Kemenkes Dalam Menuju Universal Coverage dan World Class Health Care Peluang dan Tantangan RS menghadapi Asuransi Kesehatan Semesta 2014 dari Sudut Pandang RS Privat Diskusi
SESI 2:
15.00 – 15.30 15.30 – 16.00 16.00 – 16.30
Kamis, 14 April 2011 SUB TOPIK: Rumah Sakit Pilihan Asuransi Waktu Acara SESI 1: Mod : dr. R. Heru Aryadi, MPH Sek : dr. Arimbi 08.00 – 08.30 World Class Hospital Services, Mampukah Rumah Sakit Indonesia Menyajikannya 08.30 – 09.00 Program Patient Safety Menyongsong Implementasi SJSN 09.00 – 09.30 Peluang dan Tantangan RS menghadapi Asuransi Kesehatan Semesta 2014 dari Sudut Pandang RS Publik 09.30 – 10.00 Diskusi 10.00 – 10.30 Rehat SESI 2: Mod : dr. Sulung Budianto Sek : dr. Hartono Tanto, MARS 10.30 – 11.00 Peran Sistem Informasi Manajemen RS dalam menunjang program jaminan pelayanan kesehatan semesta (Total Coverage Insurance) 2014 11.00 – 11.30 Peran Komite Medik Dalam Implementasi Good Clinical Governance di Rumah Sakit 11.30 – 12.00 Diskusi 12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 14.00 Business Deal Mod : dr. Irawati Marga, MARS Sek : dr. Sugiharto Tanto, MARS 14.00 – 14.30 Kesiapan Perusahaan Swasta Menghadapi Program Asuransi Kesehatan Semesta 2014 14.30 – 15.00 Pandangan Peserta Asuransi Kesehatan 15.00 – 15.30 18.00 – 21.00
Diskusi Cruise Gala Dinner
BALLROOM Pembicara dr. Akhmad Bakarman Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr, DTMH, MARS Dr. Sutoto, dr, M.Kes Dr. H.Soekarwo ,SH, M.Hum Dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, dr, MPH, Menteri Kesehatan RI Dr. H.Soekarwo ,SH, M.Hum Gubernur Jawa Timur
dr. I Gede Subawa, M.Kes Dirut PT. ASKES Indonesia Prof. dr. Hasbullah Thabrany, MPH, Dr.(PH) FKM. Universitas Indonesia
dr. Supriyantoro, SpP, MARS Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kemenkes RI dr. Hanna Permana Subanegara, MARS Dewan Penasehat ARSADA Pusat
BALLROOM Pembicara Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua Umum PERSI dr. Adib A Yahya, MARS Presiden AHF Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr.,DTMH.,MARS RSUD. Dr. Soetomo
Widodo JP.,dr.,MS.,MPH.,Dr.,PH FKM Universitas Airlangga Prof. dr. LaksonoTrisnantoro, MSc, PhD PKPM FK. UGM
Rudhy Wisaksono Direktur Utama PT. SIER Dra. Suartini Hadad Badan Perlindungan Konsumen Masyarakat Kapal Pesiar SURAMADU
Jumat, 15 April 2011, SUB TOPIK: Mediasi sebagai Alternatif Penyelesaian Sengketa Hukum Rumah Sakit Waktu Acara Pembicara SESI 1: Mod : dr. Hadi Purwanto, MMR Sek : dr. Arif Sulistiawan, SpPD Prof. Dr. Takdir Rahmadi, SH, LLM – Hakim 08.00 – 08.30 Peranan Mediator dalam Penyelesaian Sengketa Agung Mahkamah Agung 08.30 – 09.00 Hakim Mediator, Pengalaman dalam Penyelesaian Diah Sulastri Dewi, SH., MM Sengketa Medis Wakil Ketua PN Stabat Sumatra Utara 09.00 – 09.30 Diskusi 09.30 – 10.00 Asuransi Tenaga Kerja sebagai Salah Satu Direktur Utama PT. Jamsostek Persero Alternatif Pengelolaan Risiko 10.00 – 13.00 ISHOMA Mod : dr. Edhy Listiyo, MARS, QIA Sek : Hargo Wahyuono, Ak, Msi 13.00 – 13.30 Mediasi, harapan dan fungsi dalam penyelesaian Prof. Dr. Muchammad Zaidun, SH.,MSi Dekan Fak. Hukum Unair sengketa medis kedepan 13.30 – 14.00 Efektivitas mediasi sebagai alternative Sri Mamuji, SH. M., LAW., LIB Direktur Eksekutif IICT penyelesaian sengketa Mod : dr. R. Heru Aryadi, MPH Sek : dr. Josephine, S, Boma, MARS 14.00 – 14.30 Standar Akreditasi Baru Rumah Sakit di Indonesia Direktur Eksekutif KARS Pusat 14.30 – 15.00 Pemaparan Hasil Evaluasi Dampak Akreditasi RS dr. Hanevi Djasri, MARS PKPM FK. UGM terhadap Mutu Pelayanan RS 15.00 – 15.30 Diskusi Pleno Upaya Peningkatan Efektifitas Sistem dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, Dr.PH PKPM FK. UGM Akreditasi 15.30 – 16.00 Closing Remark Dr. Slamet Riyadi Yuwono, dr, DTMH, MARS Ketua PERSI Jatim
PELATIHAN AKREDITASI 5 PELAYANAN
I. Ruang Bali A Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Pelayanan Administrasi & Pelayanan Rekam Medis Waktu Acara 09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII 12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 14.30 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat 14.30 – 15.00 Rehat 15.00 – 17.00 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat Kamis, 14 APRIL 2011 Waktu 08.00 – 10.00 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat 10.00 – 10.15 Rehat 10.15 – 13.15 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat 13.15 – 1415 ISHOMA 14.15 – 16.00 dr. Luwiharsih, MSc/KARS Pusat
Acara
II. Ruang Bali B Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Pelayanan UGD & Pelayanan Medis Waktu Acara 07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang 09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII 12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 14.30 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat 14.30 – 15.00 Rehat 15.00 – 17.00 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat Kamis, 14 April 2011 Waktu Acara 08.00 – 10.00 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat 10.00 – 10.15 Rehat 10.15 – 13.15 dr. Nico A. Lumenta, K, Nefro, MM/KARS Pusat 13.15 – 14.15 ISHOMA 14.15 – 16.00 dr. Nico A. Lumenta K, Nefro, MM/KARS Pusat
III.
Ruang BALI C
Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : Bidang Keperawatan Waktu Acara 07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang 09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII 12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 14.30 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat 14.30 – 15.00 Rehat 15.00 – 17.00 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat Kamis, 14 April 2011 Waktu 08.00 – 10.00 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat 10.00 – 10.15 Rehat 10.15 – 13.15 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat 13.15 – 14.15 ISHOMA 14.15 – 16.00 Ruti Nubi, SKM/KARS Pusat
Acara
JAVA FLORES ROOM :
WORKSHOP PILIHAN 2 ( Keperawatan ) : Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : PENATAAN SISTEM KEPERAWATAN SEBAGAI PROFESI Waktu Acara Pembicara 07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang 09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom 12.00 – 13.00 ISHOMA Mod : Rosa Dwi Sahati, S.Kep, Ns, MARS Sek : Sri Suparini, SS, S.Kep, Ns 13.00 – 14.30 Penataan dan Penerapan Lingkungan Kerja yang Prof. Achir Yani S Hamid, D.N.Sc Ketua Dewan Pertimbangan PP PPNI Positif ( Positive Working Environtment ) bagi Perawat dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan 14.30 – 15.00 Rehat 15.00 – 17.00 Sinergi dan Efektivitas Komite Keperawatan untu Rita Sekarsari, SKp. M.H.S.M Ketua II PPNI & Ketua INKAVIN meningkatkan peran asuhan keperawatan yang berkualitas Kamis, 14 April 2011 Waktu Acara Mod : Hermin Tumini, SKM, SPd, MM.Kes Sek : Hermin Prasetyowati, Amd.Kep, SPd 08.00 – 10.15 Implikasi Keperawatan di Rumah Sakit terhadap pemberlakuan UU No. 44 Thn 2009 tentang RS 10.15 – 10.45 10.45 – 13.15 13.15 – 14.15 14.15 – 16.00
Rehat Penataan dan Penerapan Jenjang Karir Profesional Perawat di Rumah Sakit sebagai kunci Peningkatan Kualitas Asuhan Rumah Sakit ISHOMA Keselamatan Pasien dalam Asuhan Keperawatan ( Patient Safety In Nursing Care )
Pembicara
Harif Fadillah, SH, Skep Sekjen PP PPNI dan Divisi Keperawatan PERSI Rita Sekarsari, SKp. M.H.S.M Ketua II PPNI dan Ketua INKAVIN
Harif Fadillah, SH, SKep Sekjen PP PPNI dan Divisi Keperawatan PERSI
PACIFIC ROOM :
WORKSHOP PILIHAN 3 : WORKSHOP PILIHAN 2 ( Keperawatan ) : Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : CLINICAL PREVILEGE , IMPLEMENTASI & IMPLIKASI DI RS Waktu Acara Pembicara 07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang 09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom 12.00 – 13.00 ISHOMA SESI 2: Mod : dr. Imam Soewono, SpPD Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS 13.00 – 14.30 Peran KKI dalam Implementasi Clinical Privilege sesuai Prof. dr. Menaldi Rasmin, SpP (K), FCCP dengan UU Praktik Kedokteran & UU RS Ketua Konsil Kedokteran Indonesia 14.30 – 15.00 Rehat SESI 3: Mod : dr. TB. Rijanto, DFM Sek : Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS 15.00 – 16.00 Implementasi Clinical Privilege di RS bagi dokter Umum dr. Prijo Sidipratomo, Sp.Rad (K) Ketua PB IDI dan dokter Spesialis menurut pandangan IDI 16.00 – 17.00 Implementasi Clinical Privilege di RS bagi dokter Umum Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM Ketua Kompartemen Hukum & dan dokter Spesialis sesuai ketentuan peraturan Perundang-undangan PERSI Menkes tentang komite medis Kamis, 14 April 2011 Waktu Acara SESI 1: Mod : dr. M. Dawam Wahab Sek : dr. Hartono Tanto, MARS 09.00 – 10.15 Arti Penting Clinical Privilege dalam Penyelesaian Kasus di Majelis Disiplin Kedokteran Indonesia 10.15 – 10.45 Rehat SESI 2: Mod : dr. Urip Murtedjo, SpB Sek : dr. Sugiharto Tanto, MARS 10.45 – 13.15 Kesiapan Majelis Kolegium Kedokteran Indonesia dalam mendukung Implementasi Clinical Privilege 13.15 – 14.15 ISHOMA 14.15 – 16.00 Strategi Kebijakan Clinical Previlage di Rumah Sakit
Pembicara dr. Merdias Almatsier, SpS (K) Ketua MKDKI
Prof. Dr. dr. Errol Hutagalung, SpOT, FICS Ketua MKKI Prof. Dr. dr. Budi Sampurna, SH, SpF Biro Hukum Kementerian Kesehatan RI
B. ONE ROOM :
WORKSHOP PILIHAN 4 : Rabu, 13 APRIL 2011, TOPIK : PENATAAN BARU KOMITE MEDIS SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG KOMITE MEDIS 2011 Waktu Acara Pembicara 07.30 – 09.00 Pendaftaran ulang 09.00 – 12.00 Mengikuti Pembukaan Seminar & Hospex VII Ballroom 12.00 – 13.00 ISHOMA SESI 2: Mod : dr. Imam Soewono, SpPD Sek : Dr. Dwi Aryani, drg, MARS 13.00 – 13.45 Ketentuan Baru Komite Medik dan Tantangannya Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua PERSI Pusat 13.45 – 14.30 Penataan Baru Sub-Komite Kredensial dan Prof. Dr. dr. Herkutanto, SpF, SH, LLM Ketua Kompartemen Hukum & Tantangannya Perundang-undangan PERSI 14.30 – 15.00 Rehat 15.00-15.45 Penataan Baru Sub-Komite Mutu Profesi dr. Bambang Tutuko, Sp.An KIC Ketua IDSAI 15.45-16.30
Penataan Baru Sub-Komite Disiplin dan Etika Profesi
16.30-17.15
Strategi Implementasi Komite Medik dan Peran PERSI
dr. Merdias Almatsier, SpS (K) Ketua MKDKI Dr. dr. Sutoto, M.Kes Ketua PERSI Pusat
SUSUNAN PANITIA Pelindung
Ketua Wk. Ketua Sekretaris Bendahara
: Dr. Slamet Riyadi Yuwono,dr, DTMH, MARS Laksma TNI dr. Supriyono, SpOG, Onk (K) dr. R. Heru Aryadi, MPH dr. Edhy Listiyo, MARS, QIA : dr. Akhmad Bakarman : dr. Herminiati, HB, MARS : dr. Arif Sulistiawan, SpPD dr. Endang Susetyowati, MPH Budi Tjahyono, SE : dr. Diah Wiryastini, MARS Datusi Kustiman, SE, Ak
Ketua PERSI Jatim Ketua II PERSI Jatim Ketua ARSADA Jatim Ketua ARSS Jatim RS. Al Irsyad RS. Mata Undaan RS. Al Irsyad GRIU Dr. Soetomo PERSI Jatim RS. Khusus Paru RS. Al Irsyad
Komite Ilmiah Ketua : dr. Hadi Purwanto, MMR Anggota dr. Sukamto, SpOG dr. Hendro Riyanto, SpKJ dr. M. Dawam Wahab Kombes Pol dr. TB. Rijanto, DFM dr. Widorini Soenarjo, MARS dr. Sulung Budianto dr. Josephine S, Boma, MARS dr. Jongky I Surjadibrata dr. Sugiharto Tanto, MARS Dr. Dwi Aryani, drg, MARS
RS. Islam A. Yani RSU. Haji RSD. Jiwa Menur RS. Delta Surya RS. Bhayangkara Polda Jatim RS. Bedah RS. Premier RS. Adi Husada Kapasari RS. Siloam RS. St. Vincentius A. Paulo RS. Haji
Komite Pelaksana : Ketua : dr. Samsul Arifin, MARS Anggota : dr. Irawati Marga, MARS dr. Hartono Tanto, MARS dr. Arimbi, MARS Hargo Wahyuono, Ak, Msi
RS. Islam A. Yani RS. Adi Husada Undaan RS. Premier RS. Darmo RS. PHC
Komite Workshop : Ketua : dr. Imam Soewono, SpPD Kord Akreditasi : dr. Josephine S, Boma, MARS Hargo Wahyuono, Ak, Msi Kord Perawat : Yunus Mustofa, Amd, Kep Kord Hukum : dr. Edy Suyanto, SpF, SH Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS Kord Komite : dr. Nunung Nugroho, SpRM, MARS Medis
RS. Darmo RS. Adi Husada Kapasari RS. PHC RS. Bhayangkara Polda Jatim RSUD. Dr. Soetomo RS. Onkologi RS. PHC
Komite Galadinner : dr. Samsul Arifin, MARS drg. Rias Arimukti, MKes Budi Tjahyono, SE
RS. Islam A. Yani RS. Bhakti Dharma Husada PERSI Jatim
Komite Lomba : Ketua : dr. Widorini Soenarjo, MARS
RS. Bedah
Kordinator : - Futsal - Paduan Suara - Pelayanan KB
: dr. Samsul Arifin, MARS : Estiningtyas Nugraheni, SKM, MARS : drs. Karnadi Sigit, M.Kes
RS. Islam A. Yani RS. Onkologi BKKBN Jatim
Humas Perlengkapan Konsumsi Komite Pameran
: dr. Urip Murtedjo, SpB : Anwar, SH : drg. Rias Arimukti, MKes : PT. Okta Sejahtera Insani ( OSI )
RSUD. Dr. Soetomo RS. Mata Undaan RS. Bhakti Dharma Husada
FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR/WORKSHOP Kepada Yth : Sekretariat Seminar Nasional Perumahsakitan & Surabaya Hospex 2009 Jl. Karang Menjangan No. 12 Surabaya Telp. 031-5501790 Fax. 031-5023260 Nama
: …………………………………………………………………...
Jabatan
: ……………………………………………………………………
Instansi / Rumah Sakit
: ……………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………….. Telp. ………………………………………………………………. Fax. ………………………………………………………………
Propinsi
: ……………………………………………………………………
Pembayaran
:
Tunai
Peserta
:
Seminar
Transfer
Workshop II
Tunai saat daftar ulang
Pelatihan Akreditasi 5 Pelayanan Workshop III
Workshop IV
CARA PEMBAYARAN : Transfer Bank : Bank BCA KCU Darmo Account No. : 0885103605 Atas Nama : Dyah Wiryastini,M.Kes
Tanda Tangan ,
Kepada Yth : Panitia Seminar Nasional Perumahsakitan dan Surabaya Hospex VII Tahun 2011 Jl. Karang Menjangan No. 12 Surabaya Telp. 031-5501790 Fax : 031-5023260
AKOMODASI PENGINAPAN Kepada yang memerlukan akomodasi penginapan hotel, Panitia merekomendasikan Hotel J.W Marriott, Surabaya dengan harga khusus :
Nama Hotel
Tipe kamar
Lokal
J.W Marriott Tunjungan
Deluxe (sgl/dbl) Deluxe (sgl/dbl)
Rp. 900.000 / malam Rp. 700.000 / malam
Mengingat jumlah kamar yang terbatas, untuk memastikan maka diharuskan memberikan deposit minimal 1 malam dan ditransfer ke rekening panitia.
FORMULIR RESERVASI HOTEL SEMINAR NASIONAL PERUMAHSAKITAN, 13 – 15 APRIL 2011 Nama
1. ……………………………………………………………….…………… 2. .........................................................................................................
Instansi/Rumah Sakit : ………………................…………....……………………………………. Alamat
: ............................................................................................................ Tel ……….................................. Fax ....................................................
Check in tgl.
: ......................................................, Jam ............................................
Check out tgl.
: ......................................................, Jam ............................................
Nama Hotel 1. J.W. Marriott 2. TUNJUNGAN
Kapasitas Kamar Single Double Single Double
Jenis Kamar Deluxe Deluxe
CARA PEMBAYARAN : Transfer Bank : Bank BCA KCP Manyar Account No. : 1302044613 Atas Nama : Budi Tjahyono
Tanda Tangan ,
APPLICATION FORM To Add
: Exhibition Secretariat : PT. Okta Sejahtera Insani Fax : 62.21 58906819 – 20 Email. :
[email protected],
[email protected]
Name of event
7th Surabaya Hospital Expo, 13 – 15 April 2011, Hotel J.W. Marriott Surabaya
We apply for our exhibit at Surabaya Hospital Expo 2011 as per the particulars mentioned below and procedures there of prescribed by the organizer.
I.
Name of Exhibitor :
i Country:
Address: Tel:
Fax:
Website:
Email:
The space will be needed:
i i_ _I
SQM2, Block/No. Stand:
Contact Person:
_I
Position:
Name of Director:
_I I
Name of company displayed on fascia stand as follows:
II. Company name:
i i
N.P.W.P. (For Indonesian Companies): Address:
i
III. Application money in the amount of USD / Rp.
Has been paid by ourselves in the
following manner ( Tick off whichever application )
Transferred to the organizer’s a/c RUPIAH (IDR) with BANK DANAMON INDONESIA branch Grogol Account No. 27892090 Att. PT. Okta Sejahtera Insani
Transferred to the organizer’s a/c RUPIAH (IDR) with BANK CENTRAL ASIA KCU Kedoya Permai Account No. 372 559 9999 Att. PT. Okta Sejahtera Insani
bankers cheque is enclosed Name of Exhibitor: Name & Title of Personnel: Authorized to Sign:
Date:
WITH SIGNING THIS APPLICATION FORM MEANS I AGREE AND OBEY FOR THE ENTIRE RULE, ESPECIALLY IN “CANCELLATION & REFUNDS” (SEE THE BROCHURE)
FORMULIR PEMESANAN IKLAN Advertisement Form Kepada Yth, Bapak Abubakar Achmad PT. Okta Sejahtera Insani Fax : 62.21 58906819 – 20 Email. :
[email protected]
Nama Name
: .....................................................................................................
Jabatan Position
: .....................................................................................................
Perusahaan Company
: .....................................................................................................
Alamat Address
: ..................................................................................................... ..................................................................................................... Phone : .....................................Fax.: ...........................................
No. N.P.W.P
: .....................................................................................................
Alamat N.P.W.P.
: ..................................................................................................... .....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memasang iklan dalam : With here acknowledges that we are applying for the advertise in the : SURABAYA HOSPITAL EXPO VII ‘2011 GUIDE BOOK Ukuran iklan : ......................................................... Halaman/hitam putih/berwarna Page/black & white/colour Jumlah biaya : ………………………............................................................................ Total Amount
Abubakar Achmad Surabaya Hospital Expo
( .............................................) Signature/stamp of company
