Jejunumfistels complica1es en zorg. Carlo Schippers Verpleegkundig specialist gastro enterologische oncologische chirurgie
[email protected]
1. Jejunum 2. Katheters 3. Verpleegproblemen 1 en 2
1. Jejunum –
Jejunus ( Lat.) nuchtere darm
2e deel van dunne darm 2 meter lang Neemt ons voedsel op
Intes1naal secreet • Maagsap (1.5 liter 24 uur ) – – – –
Zoutzuur Spijsverteringsenzymen Slijm Intrinsic factor (vitamine B12 opname)
• Alvleeskliersecreet ( 1 liter 24 uur )
– Amylase; voor de vertering van suikers – Lipase; voor de vertering van veQen – Trypsinogeen; voor de vertering van eiwiQen
• Gal ( 500 – 800 ml 24 uur ) – Galzouten – Bilirubine (galkleurstof) – Cholesterol
• Dunne darm secreet crypten van Lieberkühn 2 á 3 liter 24 uur – – – – –
Water. Slijm Enterokinase: trypsinogeen > trypsine Erepsine : proteinasen > eiwiQen > aminozuren Carbohydrasen: disachariden > mono …
• Ph 8.5
2. Katheters
• Indica1es. • •
•
een slechte longfunc1e ( cys1c fibrose ) een maagontledigingsprobleem – Diabe1sche gastroparese – Postopera1eve maagreten1e opera1es of obstruc1es in de maag of twaalfvingerige darm (duodenum) – –
•
• Maagresec1e • Oesophaguscardiaresec1e • Whipple
Hyperemesis
• Katheters. – Hoeveel soorten katheters in gebruik in UMCU?
KOSTEN ?
• Jejunostomie katheters – Chirurgie / Laparotomie – Radiologie / PRJ – Endoscopie / PEJ » PEG met jejunumlead
• Chirurgisch Nadeel: • Fixa1e middels hech1ngen. • Ch 9 katheter. • Lekkage intra abdominal – Darm-‐ischemie – Peristomale lekkage
• Radiologisch •
•
Een PRG of PRJ sonde wordt direct door de buikhuid met behulp van röntgendoorlich1ng ingebracht. – Goede doorlich1ng met een endoscoop is niet mogelijk. – Transillumina1e lukt niet. – Doorgang is te nauw voor een endoscoop. – Anatomische afwijkingen Een PRJ-‐sonde wordt onder plaatselijke verdoving ingebracht.
• Endoscopisch •
De punc1eplaats wordt lokaal verdoofd. De dunne darm wordt met een infuus-‐ naald aangeprikt en via de sheet wordt een geleidingstouwtje in de dunne darm gelegd. Een grijpertje aan de endoscoop pakt het touwtje op en leidt het via de mond naar buiten. Het touwtje wordt aan de PEJ vastgemaakt. Via de mond, slok-‐ darm, maag en dunne darm wordt de PEJ tot aan de bumper door de huid naar buiten getrokken. Dit wordt ook wel de pull-‐ of trekmethode genoemd.
• Complica1es. • Ileus • Perfora1e • Fausse route • Lekkage / Huiddefect • Darm-‐ischemie Case reports ( met dank aan Anja Boot Gelderse Vallei ) • Intes1naal ruptuur Zschau N, 2008 Hep and General medicine • Necro1sch fasci1i1s Chong AK, 2005, diges1ve center South Carolina • Volvulus PoQer MB, 2007, Dig Dis Sci • Perfora1e jejunum Nichols A, 2008, J med Report
• Het voeden voorbij de maag: – Verminderde maagzuursecre1e » Verminderde gastrinesecre1e – Minder bactericide effecten – Verminderde pancreas/galsecre1e » Geep evt malabsorp1e, intoleran1e en/of diarree / steatorroe. – Mogelijk verminderd IgA secre1e via de gal – Binnendringende bacteriën Mathus Vliegen, 2003, NVIC
3. Verpleegproblemen 1
• Oprichten Poli Voor Voedingskatheters P.V.V. Wordt H.B.O.V. Hulp Bij Onder-‐Voeding
– Prak1jk » » » » » » » » » » »
Lekkages / “Pooling” Hypergranulaat > Infiltraat / abces. > Huiddefect > Decubitus Hypermobiliteit (volume ballon) Bolus injec1e voeding op jejunum Oprekken fistel om ballonkatheter te plaatsen.> Zwangerschap en jejunumfistel Losliggen katheters / “ Blind” herplaatsen katheter Verstopte katheters • Medica1e • Voeding en
– Prak1jk » » » » » » » » » » »
Lekkages / “Pooling” Hypergranulaat > Infiltraat / abces.> Huiddefect > Decubitus Hypermobiliteit (volume ballon) Bolus injec1e voeding op jejunum Oprekken fistel om ballonkatheter te plaatsen.> Zwangerschap en jejunumfistel Losliggen katheters / “ Blind” herplaatsen katheter Verstopte katheters • Medica1e • Voeding en
– Prak1jk » » » » » » » » » » »
Lekkages / “Pooling” Hypergranulaat > Infiltraat / abces.> Huiddefect > Decubitus Hypermobiliteit (volume ballon) Bolus injec1e voeding op jejunum Oprekken fistel om ballonkatheter te plaatsen. Zwangerschap en jejunumfistel Losliggen katheters / “ Blind” herplaatsen katheter Verstopte katheters • Medica1e • Voeding en
– Prak1jk » » » » » » » » » » »
Lekkages / “Pooling” Hypergranulaat > Infiltraat / abces.> Huiddefect > Decubitus Hypermobiliteit (volume ballon) Bolus injec1e voeding op jejunum Oprekken fistel om ballonkatheter te plaatsen.> Zwangerschap en jejunumfistel Losliggen katheters / “ Blind” herplaatsen katheter Verstopte katheters • Medica1e • Voeding en
– Prak1jk » » » » » » » » » » »
Lekkages / “Pooling” Hypergranulaat > Infiltraat / abces.> Huiddefect > Decubitus Hypermobiliteit (volume ballon) Bolus injec1e voeding op jejunum Oprekken fistel om ballonkatheter te plaatsen. > Zwangerschap en jejunumfistel Losliggen katheters / “ Blind” herplaatsen katheter Verstopte katheters • Medica1e • Voeding en
Verder kijken dan alleen……
3. Verpleegproblemen 2
Met dank aan
• Peg op de poli ( 2012) • • • •
Verpleegkundige pa1ëntenzorg bij complica1es met PEG-‐ en PEJ-‐ voedingskatheters Willeke Baron Jacoline van Essen LiseQe van Zelst hbo-‐verpleegkunde Christelijke Hogeschool Ede
Onderzoek. Het onderzoek is beschrijvend en vergelijkend van aard. De huidige werkwijzen in de academische/topklinische ziekenhuizen worden beschreven en vergeleken met de evidence based literatuur. Met deze vergelijking wordt de huidige werkwijze in het UMCU geëvalueerd.
6 deelnemende ziekenhuizen • Erasmus Medisch Centrum te RoQerdam • Maasstad ziekenhuis te RoQerdam • Universitair Medisch Centrum te Nijmegen • St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein • VU Medisch Centrum te Amsterdam • UMCUtrecht
• • • • •
Huidirrita1e decubitus, hypergranulaat, hypermobiliteit, lekkage en ontsteking.
• Huidirrita1e door 100 % vd respondenten gezien. – Huidverzorging – kraanwater of NaCL 0,9% – Chloorhexidine – Voor het verzorgen van de huid worden geen protocollen geraadpleegd. ‘Nee, ik heb me helemaal verder niet zo erg verdiept in de nazorg van de jejunumfistels, het is puur, ja, luisteren wat er rondom je gebeurt en dat je dingen ook overneemt van anderen.’ – Zalven en spray » Cavilon » TerracortrilTM » FucidinTM » Vaseline
– Verbandmateriaal • standaard onsteriele gazen • Bij irrita1e zachter verbandmateriaal – MepilexTM – Evidence ?: – ‘Nee, dat is gewoon puur afgekeken van het feit dat, nou, ja, siliconenpleisters kende ik persoonlijk van de radiotherapie.’
Borkowski (2005) beschrijp dat de huid rondom het fistel met een huidbeschermende zalf als zinkoxide ingesmeerd dient te worden, indien er geen tekenen zijn van infec1e. Aanbevolen wordt om bij ieder verzorgingsmoment de huid af te spoelen met water, droog te deppen en licht in te smeren met crème. Het wrijven om crème te verwijderen wordt afgeraden. Dit kan het helingsproces vertragen. Een alterna1ef om de huid te beschermen is het gebruik van een huidplak (pec1n-‐based barrière) welke ook gebruikt wordt bij een darm-‐ of urostoma. De opening moet zo geknipt worden, dat de huid rond het fistel geheel bedekt wordt. In het onderzoek van Lösera et al (2005) wordt als interven1e bij huidirrita1e genoemd dat de huid rondom de insteekopening van de PEG-‐ en PEJ-‐voedingskatheter zoveel mogelijk droog moet blijven. Een absorberend materiaal, als hydrocolloïd verband, wordt aanbevolen om huidirrita1e tegen te gaan. Een verband met een zo klein mogelijke kleeyracht brengt de minste schade aan de huid (Omura et al, 2010).
• Decubitus door 64,3% van de respondenten gezien. – Drukvermindering – Verbandmateriaal » MepilexTM pleister » Convatec “lijn” » Drainfix » Statlock Catheter Stabilisa1on DeviceTM – Zalven en spray » Zinkzalf » Vaseline » Cavilon spray – Aanpassing voedingskatheter – Overige interven1es.
Prak1jkonderzoek duidt dat het verwijderen van hech1ngen, het losser zeQen van het fixa1eplaatje, het plaatsen en het verwijderen van hech1ngen wordt toegepast om de druk op de huid te verminderen. MepilexTM pleisters hebben de voorkeur door de huidvriendelijke siliconenlaag. AquacellTM wordt gebruikt bij een open decubituswond. De onderbouwing voor genoemde interven1es zijn eigen ervaring, kennis uit de algemene wondbehandeling en instruc1emateriaal van verbandmiddelen. Uit literatuuronderzoek blijkt tevens dat drukvermindering van belang is bij decubitus. De voedingskatheter dient niet te strak op de huid gefixeerd te worden. Daarnaast krijgt een flexibele voedingskatheter de voorkeur (Cappell et al, 2009). Polyurethaanverband biedt bescherming aan de huid en voorkomt verweking van de huid door vocht (Vanderwee, 2006). Zinkoxidezalf bedekt en verkoelt de huid. Bij necrose krijgen paraffine/vaselinegazen de voorkeur. Graad drie en vier decubitus dient te worden behandeld met verbanden die geïmpregneerd zijn met fysiologisch zout. De effec1viteit van schuimverbanden is bewezen bij graad drie decubitus (Burgers, 2005).
• Hypergranulaat wordt door 85,7% van de respondenten gezien – Mild » Fixa1e » Vaseline » Drain fix – Gemiddeld tot veel » Zilvernitraat ( 95 %) » disposable zilvernitraatstokjes (huidbescherming met vaseline) – ‘Ik zit al heel lang in de verpleging, alDjd overal wordt zilvernitraat opgedaan, dus dat heb ik ook alDjd gedaan. De artsen hebben dat ook alDjd gebruikt, dus ik ben gewoon meegegaan met wat er alDjd al gebruikt wordt.’
• Hypergranulaat » » » »
Gaasverband met colloïdaal zilver of een an1bacteriële substan1e an1bacteriële oogzalf TerracortrilTM Triamcinolone 0,1%TM bij volwassenen Hydrocor1soncrème 1% TM bij kinderen
Het vormen van hypergranula1eweefsel – ook wel bekend als overgranula1eweefsel of wild vlees – is een natuurlijke reac1e van het lichaam op de voedingskatheter. Hypergranula1eweefsel is een gevolg van een overma1ge aanmaak van granula1eweefsel bij huidbeschadiging of een diepere wond. Granula1eweefsel groeit vanaf de basis van de wond en vervangt het ontbrekende weefsel, waarna de re-‐epithalisa1e en het sluiten van de wond kunnen plaatsvinden (Vuolo, 2010; Widgerow, 2010). Re-‐epithalisa1e vindt plaats wanneer het granula1eweefsel het niveau van de gezonde huid heep bereikt (DowseQ, 2002). In sommige gevallen wordt het granula1eproces niet geremd, waardoor het weefsel over de wondranden heen reikt. Dan wordt gesproken van hypergranula1e. Vuolo (2010) beschrijp hypergranula1eweefsel als een niet veelvoorkomende, doch geen zeldzame complica1e bij voedingskatheters. Over de exacte prevalen1e van de complica1e is in de literatuur geen eenduidig bewijs gevonden.
• Hypermobiliteit 35,7% » Beïnvloeden fixa1e / hech1ngen verwijderen » Ballon legen » Voorlich1ng en accepta1e bevorderen » Beïnvloeden fixa1e / vasthechten » Statlock Catheter Stabilisa1on DeviceTM » PigtailKatheter » Behandelen stoelgangproblema1ek ( obs1pa1e)
In de literatuur is weinig bewijs gevonden voor effec1eve behandelmethoden van hypermobiliteit. Interven1es ter preven1e van hypermobiliteit of ter beperking van de gevolgen van hypermobiliteit worden als volgt beschreven: -‐ Om verplaatsing van de voedingskatheter tegen te gaan kan de ballon gevuld worden met lucht in plaats van water. Lucht is lichter dan de vloeibare maaginhoud waardoor de peristal1ek minder invloed heep op de katheter (Irwin, 1988). -‐ Het nagaan van de posi1e van de katheter door het maken van een röntgenfoto of echo en de voedingskatheter niet te diep inbrengen. Deze interven1es zijn gericht op de preven1e van het klem komen te ziQen van de ballon in het duodenum en uiteindelijk perfora1e van de darm (Moriwaki et al, 2010).
• Lekkage 78,6% – meer dan tweemaal daags moeten verwisselen van gaasverband – Huidproblemen – Verlies van voeding » absorberende gazen » Mepilex BorderTM » aanpassen van de van de sondevoeding / houding » dikkere voedingskatheter » Dunnere voedingskatheter » Herplaatsen fistel – ‘Dus dan moet je, vind ik, een opspuiFoto maken, dus een beetje contrast en dan een foto maken en kijken of de jejunumfistel wel goed ligt, of ie wel goed doorgankelijk is.’
Uit prak1jkonderzoek blijkt dat het absorberen van het maagsap en sondevoeding de eerste prioriteit heep. Dit wordt gedaan door MepilexTM en absorberend gaas. Daarnaast kan het aanpassen van de druppelsnelheid van de sondevoeding lekkage verminderen, evenals het veranderen van de posi1e van de pa1ënt 1jdens het voeden. Het verwisselen van de voedingskatheter, plaatsen van een grotere buQon of het aanprikken van een nieuw fistel wordt tevens genoemd als interven1e. Er bestaat geen eenduidigheid over het plaatsen van een dunnere of dikkere PEG-‐ of PEJ-‐voedingskatheter. Ervaring en logisch nadenken worden genoemd als onderbouwing voor de interven1es.
• Ontsteking 92,9% – Afname kweek » oraal of intraveneus an1bio1cum. » an1bacteriële zalf of an1bacterieel gaas » FloxapenTM » Co-‐trimoxazolTM » FucidincrèmeTM – Hygiëne » goed schoonspoelen met water ( 2 of 3 dd ) » insteekopening met een desinfectans ( chloorhexidine ) – Abces » Incideren – Katheterwissel
• Ontsteking » Pijns1lling » Apekenen roodheid » Katheter wissel – ‘Ja, als je ‘m wisselt, dan zit die viezigheid daar nog, en dan stop je daar weer een schone katheter in, dus die is meteen ook weer geïnfecteerd, dat onderhoudt de infecDe zeg maar. Dus toen zei de patholoog, geef anDbioDca en dan op het einde van die kuur dan heb je een soort paraplu van anDbioDca en dan wisselen. Dan doe je die katheter waarschijnlijk in schoon gebied.’
Een ontstekingsreac1e is de fysiologische respons op een weefselbeschadiging die een lokale verandering met zich meebrengt (Waugh en Grant, 2007). Deze reac1e heep een beschermende func1e. Waugh en Grant (2007) beschrijven het doel van de reac1e als volgt: ‘Doel is de aanvaller en het beschadigde weefsel te isoleren, te inac1veren en te verwijderen, waarna het achterblijvende weefsel kan genezen.’ Een ontsteking kan zich uiten op verschillende manieren. Rolston et al (2005) noemen hierbij: celluli1s, huidirrita1e, weefselbeschadiging of een abces in de buikwand. Ontsteking rond de insteekopening van een voedingskatheter is de meest voorkomende complica1e bij pa1ënten met een PEG of PEJ. Uit de literatuur blijkt de prevalen1e respec1evelijk tussen de 8-‐30% (Aschli et al, 2007) en 5-‐30% te zijn (Faias et al, 2005).
• Conclusie – Een opvallend aspect uit de gegevens van het prak1jkonderzoek is de grote diversiteit aan interven1es per complica1e die door de verschillende respondenten gekozen worden. Hiermee wordt het gebrek aan eenduidigheid in handelen in de verpleegkundige zorg bij complica1es met voedingskatheters zowel binnen als buiten het UMCU beves1gd. – Verder onderzoek en uniforme geprotocolleerde interven1es wenselijk. • (rol verzekeraars )
Vragen
