www.hukumonline.com
LAMPIRAN III KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2000 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA INSTANSI PEMERINTAH FRP/A04 Ia
DATA ADMINISTRASI A Umum 1.
:
...............................................................
:
...............................................................
Alamat perusahaan
:
...............................................................
Telepon
:
...............................................................
E-mail
:
...............................................................
3.
Status perusahaan
:
4.
Nama asosiasi
:
..............................................................
No. Anggota
:
..............................................................
Berlaku sampai dengan
:
..............................................................
2.
Nama perusahaan
www.hukumonline.com
Pusat
Cabang
www.hukumonline.com
FRP/A05 B
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan *) 1.
2.
3.
Akta pendirian a.
Notaris
:
...................................................
b.
Nomor Akte
:
...................................................
c.
Tg/bln/th berdiri perusahaan
:
...................................................
Akta perubahan terakhir a.
di
:
...............................................................
b.
Nomor
:
...............................................................
c.
Tanggal
:
...............................................................
Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri Nomor/Tanggal
4.
6.
................................................................
Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman Nomor/Tanggal
5.
:
:
...............................................................
Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) Nomor
:
...............................................................
Tanggal
:
...............................................................
Nomor Surat Izin
:
...............................................................
Tanggal Dikeluarkan
:
...............................................................
Perusahaan PMA/PMDN *)
*)
Lampirkan rekaman
**)
Bila formulir tidak cukup, gunakan formulir isian sendiri seperti contoh ini. FRP/A06
www.hukumonline.com
www.hukumonline.com
C
Pengurus 1. Komisaris/Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan No.
Nama
No. KTP *)
Jabatan dalam perusahaan
Nama
No. KTP *)
Keterangan
**)
2.
Pemilik Perusahaan No.
IIa
*)
Lampirkan KTP
**)
Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
DATA KEUANGAN FRP/B01 1.
Susunan Pemilik No.
www.hukumonline.com
Nama Pemilik Saham
No. KTP *
Alamat
Jumlah Rp
Persentasi
www.hukumonline.com
•
Lampirkan rekaman NPWP FRP/B02 Nomor Pokok Wajib Pajak
:
............................................................................. FRP/B03
2.
Modal Tetap 1.
Bangunan kantor
:
..................
m2
=
Rp
.....................
2.
Bangunan gudang
:
..................
m2
=
Rp
.....................
3.
Bangunan bengkel
:
..................
m2
=
Rp
.....................
4.
Bangunan rumah
:
..................
m2
=
Rp
.....................
5.
Tanah
:
..................
m2
=
Rp
.....................
6.
Kendaraan bermotor
:
..................
buah
=
Rp
.....................
7.
Peralatan mesin kantor
:
..................
buah
=
Rp
.....................
8.
Bangunan lainnya
:
..................
m2
=
Rp
.....................
Rp
.....................
Jumlah
FRP/B04 3.
4.
Modal Usaha 1.
Kas
:
Rp
2.
Rekening koran bank
:
Rp
3.
Tagihan/angsuran
:
Rp
4.
Kredit/pinjaman
:
Rp
5.
Garansi/jaminan bank
:
Rp
Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor Lampiran SPT - PBB tahun terakhir
www.hukumonline.com
www.hukumonline.com
FRP/B06 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **) Per Tgl. BULAN 20 .... (dalam ribuan rupiah) AKTIVA I.
PASIVA
Aktiva lancar
:
Rp
.......
Kas
:
Rp
.......
Utang dagang
:
Rp
......
Bank
:
Rp
.......
Utang pajak
:
Rp
......
Piutang *)
:
Rp
.......
Utang lainnya
:
Rp
......
Persediaan barang
:
Rp
.......
Pekerjaan dalam proses
:
Rp
.......
Jumlah (a) II.
:
Rp
........
Peralatan dan mesin
:
Rp
.......
Invetaris
:
Rp
.......
Gedung-gedung
:
Rp
.......
III.
Aktiva lainnya (c) Jumlah
*)
Piutang jangka pendek
.......
Rp
........
Rp
........
Rp
........
:
Rp
(s.d. enam bulan ) Piutang jangka panjang www.hukumonline.com
Utang jangka pendek
Jumlah (d)
Rp
Aktiva tetap
Jumlah (b)
IV.
Rp
...
V.
Utang jangka panjang (e)
Rp
....
VI.
Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e)
Rp.
....
Rp
....
Jumlah
…………Tanggal……………….. PT/CV. .........................................
:
Rp
Direktur Utama/Penanggung
www.hukumonline.com
(lebih dari enam bulan) Jumlah
Jawab Perusahaan :
Rp
Materai Rp………,dan cap perusahaan Nama Jelas
IIIa
DATA PERSONALIA FRP/C01 A
TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA
No.
Nama
Tgl/bln/thn lahir
Pendidikan *) /No. Ijasah
Jabatan dalam Perusahaan
Pengalaman Kerja (Tahun)
Profesi Keahlian
1
2
3
4
5
6
7
A*)
Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi
B *)
Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan
A *)
sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi
www.hukumonline.com
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Sertifikat Pelatihan 8
www.hukumonline.com
B *)
Jumlah Tenaga Teknik/Inti/Ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan
*)
Lampirkan rekaman ijazah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya )
**)
Lampirkan surat pernyataan tenaga Inti/ahli beserta daftar riwayat hidup/daftar riwayat pekerjaan
Nama Jelas
FRP/D1 IVa
DATA PERALATAN
No
Jenis/Macam/Alat
Luas/Jumlah
Kapasitas atau Output Pada saat ini
1
2
3
4
Catatan
:
Merk,Tipe Dan Nomor mesin/peralatan
Tahun Pembuatan
Keadaan (baik/buruk)
Lokasi Sekarang
Harga Sekarang (dalam ribuan rupiah)
5
6
7
8
9
Alat-alat tersebut dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan
www.hukumonline.com
Pemilikan Milik sendiri/sewa
10
www.hukumonline.com
FRP/D2 IVb
DATA PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
No
Jenis/Macam/Alat
Luas/Jumlah
Kapasitas atau Output Pada saat ini
1
2
3
4
1.
Ruang Kantor/Studio Labolatorium
2.
Peralatan kantor
3.
Peralatan laboratorium
4.
Peralatan khusus
5.
komputer
6.
Kendaraan khusus
Catatan
:
Merk & Tipe
Tahun Pembuatan
Keadaan (baik/buruk)
Lokasi Sekarang
Harga Sekarang (dalam ribuan rupiah)
5
6
7
8
9
Pemilikan Milik sendiri/sewa 10
bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan FRP/KT/E
V
DATA PENGALAMAN PEKERJAAN Pemberian Tugas/Pengguna Jasa
No
Bidang Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
1
2
3
4
www.hukumonline.com
Kontrak *)
Tanggal Selesai menurut
Nama
Alamat
No./Tanggal
Nilai
Kontrak
BA Serah Terima
5
6
7
8
9
10
www.hukumonline.com
Untuk konsultansi konstruksi dilengkapi dengan jumlah man=manth dan tenaga ahli Catatan
:
*)
Lampirkan rekaman kontrak yang disahkan oleh proyek tersebut Pemberi Tugas/Pengguna jasa
www.hukumonline.com