Jaarverslag Centrale Incidenten Melding-commissie

Jaarverslag 2010

Centrale Incidenten Melding-commissie

Jaarverslag 2010 Centrale Incidenten Melding-commissie

Universitair Medisch Centrum Groningen Mei 2011 CIM11.0036

Jaarverslag CIM 2010 Inhoudsopgave 1 Samenvatting ...........................................................................................................................3 2 Inleiding en Visie.......................................................................................................................4 2.1 Rollen en verantwoordelijkheden binnen het VMS-IMS.....................................................5 3 Incidenten: meldingen en maatregelen (decentraal) .................................................................7 3.1 Overzicht UMCG in getallen..............................................................................................7 3.1.1 Incidenten naar type ...................................................................................................8 3.1.1.1 Medicatie-incidenten ..........................................................................................9 3.1.1.2 Valincidenten ....................................................................................................10 3.1.1.3 Incidenten met medische hulpmiddelen ...........................................................11 3.1.1.4 Overige incidenten............................................................................................11 3.2 Hoeveel gevallen nader onderzoek? .................................................................................12 3.3 Maatregelen voorgesteld door DIM’s ..............................................................................12 3.3.1.1 Algemeen .........................................................................................................12 3.3.1.2 Aandacht voor (veilig) melden ..........................................................................13 3.3.1.3 Opleiding ..........................................................................................................13 3.3.1.4 Medische Middelen ..........................................................................................13 3.3.1.5 Communicatie en overdracht............................................................................13 3.3.1.6 Medicatie..........................................................................................................14 3.3.1.7 Medische Apparatuur / Pompen .......................................................................15 3.3.1.8 Vallen ................................................................................................................15 4 Activiteiten CIM en UMCG-brede verbetervoorstellen ..........................................................16 4.1 CIM-DIM bijeenkomsten.................................................................................................16 4.2 Aciviteiten CIM op gebied van ICT...................................................................................17 4.3 Activiteiten CIM op gebied van medicatie .......................................................................18 4.4 Activiteiten CIM op gebied van medische middelen ........................................................19 5 Conclusies en aanbevelingen..................................................................................................20 Bijlagen: Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie Bijlage 2: Kengetallen per functiefamilie

Pagina 2 van 24

Jaarverslag CIM 2010

1 Samenvatting Dit is het tweede jaarverslag van de Centrale Incidenten Melding-commissie (CIM) van het UMCG. Na een inleiding over de visie van de CIM (hoofdstuk 2) wordt ingegaan op de analyse van meldingen in het incident meldsysteem (IMS) en wat daar op decentraal niveau (DIM, hoofdstuk 3) en centraal niveau (CIM, hoofdstuk 4) mee gedaan is. Tot slot wordt aangegeven welke specifieke veranderingen de CIM voorstaat in het jaar 2011 (hoofdstuk 5). Bij de invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) in het UMCG is de CIM ingesteld: eerst in oprichting als vervanging van de FONA-commissie (mei 2008), later in de geleding zoals opgenomen in het reglement (oktober 2008). In 2010 is de vertegenwoordiging van de verpleging in de CIM uitgebreid met een vertegenwoordiger voor volwassenen (IC) verpleging, waardoor een completer beeld ontstaat van behandeling en verzorging in het UMCG. Daarnaast heeft in 2010 een wisseling van voorzitter plaatsgevonden. In 2009 was het motto “verbeteren begint bij melden”. In 2010 is een cultuur ontstaan van melden is beter dan niet melden, maar het werkelijk nut kan duidelijker gemaakt worden. Het aantal meldingen stagneert vergeleken met voorgaande jaren en continue aandacht voor veilig incident melden blijft nodig. In dit kader moet zowel op centraal als decentraal niveau beter zichtbaar gemaakt worden wat resultaten zijn van verbeteracties. Het kost veel tijd om meldingen af te handelen voor DIM’s. Zeker in tijden van bezuiniging zoals 2010 en 2011 heeft dat zijn weerslag op het functioneren van het VMS-IMS systeem en de DIMCIM organisatie. In 2010 zijn in het UMCG in totaal zo'n 3450 incidenten gemeld, waarvan bijna 1400 medicatie incidenten, ofwel ruim 40% van het totaal aantal incident meldingen. De CIM, de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek en Expertgroep Kwaliteit willen het aantal medicatie incidenten de komende jaren flink terugdringen door te kiezen voor een ziekenhuisbrede aanpak. De CIM heeft in 2010 de meer ingewikkelde vraagstukken van DIM’s opgepakt met grondige analyse en soms langdurige communicatie trajecten. De CIM wil meer proactief optreden door onder andere op de deskundigheidsgebieden in de CIM trendanalyses te doen en spiegelinformatie te verzamelen. De visie van de CIM hierop is gepresenteerd tijdens de CIM-DIM bijeenkomsten in juni en november.

Pagina 3 van 24


2 Inleiding en Visie Beroepsbeoefenaren in de zorg zijn wettelijk verplicht incidenten en calamiteiten te melden. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft de ziekenhuizen in verband daarmee een aantal verplichtingen opgelegd, met als doel het inzichtelijk maken van de resultaten van een zorginstelling (op het gebied van patiëntveiligheid). Aannames daarbij zijn dat: • de veiligheid van de patiëntenzorg gewaarborgd moet zijn, • mensen fouten kunnen maken, • structurele aandacht voor (bijna) incidenten de kwaliteit van de gezondheidszorg verbetert. Sinds 1 januari 2009 is de afspraak dat: - de Centrale Incidenten Melding-commissie (CIM) rapporteert over ontwikkelingen ziekenhuisbreed en afdelingsoverstijgende - of sectoroverstijgende aspecten van meldingen die te maken hebben met risico’s voor de patiëntveiligheid in het UMCG; - de Decentrale Incidenten Melding-commissies (DIM) rapportages maken voor hun afdeling (en sector) en deze tevens sturen naar de CIM. De CIM vergadert elke veertien dagen en behandelt diverse onderwerpen zoals in het CIM reglement 1 staat aangegeven. Samenstelling van de commissie in 2010 is weergegeven in bijlage 1. In het verslagjaar heeft een wisseling plaatsgevonden van voorzitter. Cees van Minnen heeft tijdens de CIM-DIM bijeenkomst in juni 2010 afscheid genomen van de CIM, CIM-lid Martin Grapengeter heeft hem opgevolgd als voorzitter. Daarmee is een vacature ontstaat voor een medisch specialist. In overleg met het CdC overleg wordt gezocht naar invulling van de vacature; de vacature is tot op heden niet ingevuld. De vacature voor een lid, deskundige medische hulpmiddelen ontstaan in 2009 is per 1 juni 2010 ingevuld door Jintiene Zeilstra, stafadviseur medische hulpmiddelen. De vertegenwoordiging van de verpleging in de CIM is eveneens per 1 juni 2010 uitgebreid met een vertegenwoordiger voor volwassenen (IC) verpleging, ingevuld door Herman Wever, regieverpleegkundige ICV. Visie van de CIM is dat het melden van incidenten organisatiebreed een vanzelfsprekendheid is. Dit veronderstelt dat de medewerkers in het UMCG de positieve effecten van het melden ook in de praktijk terug zien en vertrouwen op de veiligheid van “niet-anoniem” melden. Het behandelen van de incident meldingen en doorvoeren van verbeteringen is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle medewerkers van een afdeling. Dit kan alleen als er een bijbehorende cultuuromslag plaatsvindt. In september is begonnen met het evalueren van de werkwijze van de CIM en de wijzigingen die nodig zijn om meer proactief te werken in 2011. Het document Visie CIM is uitgekomen in december 2010 met als ondertitel: DE VRIJBLIJVENDHEID VOORBIJ. De Visie van de CIM wordt meegenomen in de evaluatie van het VMS-IMS en de rol van DIM en CIM daarin.

1

CIM reglement RvB/228.604.

Pagina 4 van 24


2.1 Rollen en verantwoordelijkheden binnen het VMS-IMS Vrijblijvendheid voorbij betekent dat iedereen zijn of haar eigen verantwoordelijkheid neemt. De figuur laat zien dat iedere incident melding aandacht vraagt op verschillende niveaus binnen de organisatie. Verschillende niveaus, die ieder een eigen verantwoordelijkheid hebben in het gehele proces.

Figuur 1: Lijn-kwaliteit versus de kwaliteitssignalering Op het niveau van de medewerker is het belangrijk dat er altijd een melding wordt gedaan van een incident of bijna incident. In 2010 lijkt de stijging van incidenten af te nemen. Als het aantal incidenten feitelijk daalt, is dit een goede ontwikkeling. Als 'meldingstrouw' afneemt zullen we hier aandacht aan moeten geven. Het onderzoek naar de werkelijke aantallen en de meldingstrouw per afdeling zal in 2011 aandacht krijgen bij de ontwikkeling van spiegelinformatie voor afdelingen, sectoren en op niveau van UMCG. Op afdelingsniveau is een open cultuur rond incidentmeldingen essentieel. Hier moet het adagium zijn dat we allen, zowel organisatie als professional van incidenten kunnen/ moeten leren. Dit om beter te worden en erger te voorkomen. Binnen afdelingen moet aandacht zijn voor incidentmeldingen en moeten DIM commissies de ruimte hebben om hun werkzaamheden te doen en de verantwoordelijkheid nemen incidenten en bijna incidenten op professionele wijze te behandelen. Afdelingen dienen structureel aandacht te besteden aan veiligheidsmanagement. Op het niveau van de sectoren en de Raad van Bestuur vindt het bestuur en beheer plaats. De Raad van Bestuur formuleert het beleid mede op grond van externe wet -en regelgeving. Hier moet de uitstraling zijn dat het melden van incidenten en bijna incidenten serieus genomen wordt en wezenlijk kan bijdragen tot een beter functioneren van de organisatie en het functioneren van medewerkers, en daarmee aan patiëntveiligheid in het UMCG. De CIM heeft vanuit haar positie contacten met de verschillende partijen en wil daar verbindend in zijn. Doel moet zijn dat incident management in het UMCG één geheel is, gedragen door de organisatie en ingevuld door de medewerker. Aanbevelingen om de cultuur zo te veranderen dat hiervoor meer bewustzijn ontstaat zijn verwoord in hoofdstuk 5 van dit jaarverslag. Pagina 5 van 24


Intermezzo 1: Best Practice DIM Interne Geneeskunde, DIM-CIM bijeenkomst 24 nov. 2010. Patiëntveiligheid 2 en de rol van de patiënt? 3

2

Willems, R. (2004). Hier werk je veilig, of hier werk je niet. Sneller Beter - De veiligheid in de zorg. Eindrapportage Shell Nederland. Den Haag: Shell Nederland. 3 www.mijnveiligezorg.nl

Pagina 6 van 24


3 Incidenten: meldingen en maatregelen (decentraal) De CIM haalt voor de kwantitatieve -en kwalitatieve analyse op ziekenhuisniveau, de basisgegevens aantal meldingen, type incidenten, ernst en oorzaken, uit het digitaal IMS. Daarnaast is zicht op decentraal genomen verbetermaatregelen via de kwartaalrapportages van de verschillende DIM’s. Ook worden in de CIM afdelingsoverstijgende meldingen behandeld. De CIM adviseert vervolgens de RvB, de (sector)directeuren en de afdelingshoofden over het nemen van sectorbrede en ziekenhuisbrede corrigerende- of verbetermaatregelen die de patiëntveiligheid aangaan. De CIM ziet tevens als taak te signaleren welke verbetervoorstellen centraal gecoördineerd kunnen worden, om ziekenhuisbreed invoering te vergemakkelijken en te voorkomen dat op decentraal niveau elke afdeling zelf het wiel uitvindt.

3.1 Overzicht UMCG in getallen In 2010 zijn in totaal 3452 digitale meldingen gedaan (tabel 1). Het aantal meldingen neemt steeds minder toe in vergelijking met voorgaande jaren. De CIM denkt daarom dat er zowel op decentraal niveau als centraal niveau meer aandacht nodig is voor communicatie rondom implementatie van verbetermaatregelen: melden is verbeteren, maar meer melden vraagt zichtbaar resultaat in verbetervoorstel en aantal meldingen. In 2010 is de categorie agressie incidenten gerelateerd aan patiëntenzorg geïntroduceerd voor het Universitair Centrum Psychiatrie. Tabel 1: Meldingen in IMS Medicatie incidenten Valincidenten Agressie incidenten Psychatrie Overige incidenten Totaal

2010 1439 290 53 1670 3452

2009 1399 316 1670 3385

2008 448 219 375 1042

2007 418 210 225 853

Figuur 2 geeft weer hoe de meldingen zijn verdeeld naar risico inschatting door de melder. Ervaring is wel dat de risico-inschatting van de melding regelmatig aangepast wordt na analyse door de DIM. Het aantal calamiteiten gemeld in het IMS is laag. Reden hiervoor is dat calamiteiten in het UMCG een andere route volgen, doordat ze vallen onder de meldingsplicht naar de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) en daarmee niet vallen onder 'veilig melden'-systematiek.

Figuur 2: Meldingen naar risico per sector in percentages Pagina 7 van 24


Figuur 3: Meldingen naar functie per maand 2010 De meeste meldingen worden door verpleegkundigen gedaan (zie figuur 3). Van het totaal aantal meldingen is 14% van de meldingen gedaan door artsen. Ook als dit percentage gecorrigeerd wordt naar het aantal medewerkers in de functie arts of verpleegkundige (zie bijlage 2) betekent het nog steeds dat meer meldingen komen van verpleegkundigen dan van artsen. De CIM is van mening dat het goed zou zijn te onderzoeken waarom artsen minder incidenten lijken te melden en te bekijken hoe artsen gestimuleerd kunnen worden meer te melden.

3.1.1 Incidenten naar type De meldingen worden in het IMS onderverdeeld in vier categorieën namelijk val-, medicatie-, agressie- en overige incidenten. Het totaalbeeld is vergelijkbaar met 2009. De categorie agressie, gebruikt door de afdeling UCP, is in 2010 nieuw toegevoegd en komt op 1,5% van het totaal. Het aantal meldingen in de categorie overig vormt 48% van het totaal van de meldingen. Meldingen met betrekking tot medicatie nemen 42% van het totaal aantal in. Ongeveer 8% van de meldingen gaat over een valincident. Onder de categorie overig vallen o.a. de incidenten met medische hulpmiddelen, ongeveer 10% van het totaal.

Figuur 4: Meldingen naar categorie 2009 versus 2010 Hieronder wordt meer in detail ingegaan op de verschillende typen incidentmeldingen.

Pagina 8 van 24


3.1.1.1 Medicatie-incidenten Het grootste deel van alle meldingen in het IMS betreft net als in 2009 incidenten met betrekking tot medicatie (42%). Veel patiënten in het UMCG gebruiken diverse soorten geneesmiddelen. Tussen het voorschrijven van een recept en het toepassen van een geneesmiddel zitten veel stappen en in elke stap kan onbedoeld iets verkeerd gaan. Uit nadere analyse van gegevens uit het IMS blijkt dat de meeste incidenten plaatsvinden tijdens het proces van voorschrijven en tijdens het toedienen van geneesmiddelen, zoals ook te zien is in onderstaande figuur. De medicatieopdrachten zijn onjuist of onvolledig, de medicatie wordt toegediend aan de verkeerde patiënt of er wordt een verkeerde dosering gegeven. Op de meeste afdelingen is de problematiek vergelijkbaar. Om het aantal medicatiegerelateerde incidenten flink terug te kunnen brengen in de komende jaren is de CIM van mening dat er een UMCG brede aanpak noodzakelijk is. Te beginnen met de risicoprocessen voorschrijven en toedienen van medicatie (zie figuur 5). Deze aanpak is besproken in de Expertgroep Kwaliteit, hetgeen resulteert in een UMCG brede werkgroep medicatieveiligheid, zoals aangegeven in aanbeveling 5 in hoofdstuk 5. 30,0 25,5 25,0

%

20,0

15,0

14,6

13,6 13,0

10,0

5,0

ov er ig ,n l

ex tra va sa tie

ni et of ve rk ee rd

be st el lin g

ni et ,v er ke er d

of on vo lle di g

ge da an ve rk ee rd op ui e tg dr op ez ac sl et ht ni ag vo on et ,t or tb e re t o la ek ed a t, to ie ve ni fv ng rk er ee ke rd e rd ,o nv ge ol le le ve di rd g of op on dr ac du ht id el ve ijk to rk ed ee ie r ge d ni ne u ng itg es aa ew m n er id ve de kt r ke lm e ee rd rd e pa er e tië ke nt re ge n ge ne to n es ge eg ee m ne ed sm id es ie id de nd m de ln id lo ie de p tt lt v o e er eg sn ke ed el er ie /la de nd ng t i jd za t am oe ge pe di ri ve en nf rk d uu ee s rd to ge eg ne ed es ie nd m id de ve lt oe rk ge ee rd di ve en e rk do d ee s is rd e to to eg ed ed ie ie ni nd ng sw eg ge br ui kt

0,0

Figuur 5: Medicatie incidenten naar processtap Als oorzaak van een medicatie incident wordt door de melders in de meeste gevallen de factor ‘vergissing of vergeten’ genoemd, gevolgd door ‘afspraak/protocol niet gevolgd’ (zie figuur 6).

Pagina 9 van 24


Figuur 6: Oorzaak medicatiefout aangegeven door melders Omdat ‘vergissen of vergeten’ ervaren wordt als een ‘uitvlucht’ en ‘protocol niet nageleefd’ een aparte vraag is, wordt in 2011 bij de nieuwe release hieraan aandacht besteed. Medicatieveiligheid krijgt steeds breder aandacht. Door de verschillende DIM’s is een groot aantal verbetervoorstellen geformuleerd rondom medicatieprocessen (zie hoofdstuk 3.3). Met name rondom de risicoprocessen voorschrijven, klaarmaken en toedienen van medicatie, en de controle stappen daarin door een tweede persoon, lopen diverse initiatieven. De week van de Patiëntveiligheid had in 2010 als thema ‘Medicatieveiligheid’. Tijdens de DIM-CIM bijeenkomst in dezelfde week is aandacht besteed aan ‘Best Practices’ op dit gebied (zie verder hoofdstuk 4).

3.1.1.2 Valincidenten De tweede groep meldingen (8%) betreft valincidenten. Het betreft nagenoeg alleen klinische opnames. De meeste valincidenten hebben geen of weinig gevolgen voor de patiënt. Wanneer er wel gevolgen zijn betreft het een valincident bij het gebruik van hulpmiddelen, bij het lopen of bij een val uit bed (in figuur 7 oranje en rood). Door de DIM’s zijn verbetervoorstellen gedaan om valincidenten te beperken (zie hoofdstuk 3.3).

Pagina 10 van 24


Figuur 7: Valincidenten naar type en gevolg

3.1.1.3 Incidenten met medische hulpmiddelen In 2010 zijn in het IMS 316 meldingen met apparatuur en medische hulpmiddelen gedaan, bijna 10% van het totaal aantal meldingen. Naast het IMS bestaat ook een papieren systeem waardoor het totaal aantal meldingen over materialen en apparatuur lastig te achterhalen is. In 2011 wordt bekeken hoe een integratie van beide systemen mogelijk is. Door de melders worden vaak factoren als gebrek aan standaardisatie, gebrek aan deskundigheid met betrekking tot gebruik, gebrek aan onderhoud en borging genoemd als oorzaak van een (bijna) incident. In reactie hierop zijn op het gebied van medische hulpmiddelen meerdere standaardisatieprojecten in gang gezet (zie ook hoofdstuk 4). Hierbij zijn borging in de organisatie met betrekking tot onderhoud, opleidingen en protocollering de belangrijkste aandachtspunten.

3.1.1.4 Overige incidenten De derde groep meldingen betreft de categorie overig, dit is over 2010 niet anders dan in het voorgaande jaar (2009 49% versus 2010 48%). In onderstaande grafiek zijn de overige incidenten uitgesplitst naar type. De meldingen met betrekking tot materialen, instrumenten, apparatuur en ICT en problemen met betrekking tot afstemming en communicatie vormen bijna de helft van het aantal meldingen in deze categorie. In de release van 2011 van het IMS is het onderdeel overig aangepast naar ondercategorieën.

Pagina 11 van 24


Figuur 8: Overige incidenten naar type 2009 versus 2010

3.2 Hoeveel gevallen nader onderzoek? In het geval van een calamiteit wordt deze gemeld bij de IGZ door de dienstdoend directeur. Daarop wordt onderzoek gedaan met PRISMA-methodiek, waarna verbeterpunten worden besproken met de afdeling en de IGZ. De PRISMA-boom wordt in het IMS gezet als overeenstemming is bereikt met IGZ. Als het gaat om een ernstig (bijna) incident, kan het afdelingshoofd of de DIM opdracht geven tot een PRISMA. De PRISMA-boom wordt in het IMS gebracht bij de melding, waarna in overleg verbetermaatregelen worden genomen. In 2010 zijn 13 calamiteit in het systeem aangegeven, waarvan twee een complicatie bleken. Van deze calamiteiten is geen PRISMA-boom in het IMS terug te vinden. In september is er een brief van de RvB verstuurd aan afdelingshoofden om aandacht te vragen voor het aantal artsen dat een PRISMA kan uitvoeren. Er hebben zich 14 artsen voor de tweedaagse PRISMA cursus aangemeld; er zijn 13 ondersteuners, verdeeld over UMC-staf en sectoren, opgeleid in 2010.

3.3 Maatregelen voorgesteld door DIM’s De kwartaalrapportages van de DIM’s vormen voor de CIM essentiële input. De CIM is daarom blij te constateren dat de kwartaalrapportages in 2010 vaker aangeleverd zijn dan in 2009, mede doordat de sectordirecteuren in hun kwartaaloverleg met afdelingshoofden in 2010 de kwartaalrapportage van de DIM’s bespreken. In de 4 kwartaalrapportages staan vele verbetervoorstellen, welke door de CIM bewust meegenomen genoemd zijn in haar eigen kwartaalrapportages. Vooral als informatie voor elkaar (niet het wiel opnieuw uitvinden) en het delen van successen of ‘Best Practices’. Het past tevens goed in de visie van de CIM ten aanzien van het zichtbaar maken van verbeterresultaten. De diversiteit aan verbetervoorstellen maakt echter ook dat het nu belangrijk is op verschillende gebieden te komen tot een ziekenhuisbrede aanpak en een ‘Best Practice’ te beschrijven voor het UMCG. In dit jaarverslag is geprobeerd een overall samenvatting te geven van de verschillende verbetervoorstellen en adviezen. Onderverdeling is aangebracht in categorieën algemeen, aandacht voor veilig melden, opleiding, medicatie, medische hulpmiddelen, ICT en vallen. De maatregelen en adviezen die hier genoemd zijn, worden meegenomen door de deskundigen in de CIM, de staf kwaliteit en de IMS gebruikersgroep.

3.3.1.1 Algemeen -

Een aantal DIM's meldt dat er niet voldoende tijd is om naast reguliere werkzaamheden tijd te vinden om meldingen in de DIM te bespreken. Dit moet worden meegenomen in de evaluatie van het incidentmelding systeem (incl. DIM-CIM structuur). Pagina 12 van 24

Jaarverslag CIM 2010 -

Het is belangrijk aandacht te besteden aan de terugkoppeling van de meldingsafhandeling naar de melder (via het IMS, mail of brief). Het volgen van de PRISMA-training door artsen en verpleging is nuttig om beter inzicht te hebben bij het nadenken over verbetermaatregelen bij incidenten. In het IMS is een actielijst met verbetermaatregelen aan te maken die door de DIM opgevolgd kunnen worden. Hoeveel waarde wordt er binnen het UMCG gehecht aan de classificatie in ernst van de meldingen? Als hier veel waarde aan wordt gehecht en er statistische berekeningen op worden toegepast lijkt het zinvol om de classificatie door de melder uit het systeem te halen en te proberen dit objectiever te beoordelen. Doel: bewustwording van risicofactoren bij de melder.

3.3.1.2 Aandacht voor (veilig) melden Bij de meeste DIM’s zijn maatregelen om de aandacht voor melden te blijven houden of te vergroten, terugkerend. Dit is onder andere gedaan door middel van klinische lessen, (bij- en na)scholing, aandacht in werkoverleg, terugkoppelen van verbeteracties en dus zichtbaar maken dat melden ook leidt tot verbeteringen in het proces, email/nieuwsbrief vanuit afdelingsleiding en/of DIM. Ook op centraal niveau moet er aandacht blijven voor veilig melden (zie aanbeveling 3, hoofdstuk 5).

3.3.1.3 Opleiding Oorzaak van veel incidenten is het niet bekend zijn met of het ontbreken van protocollen, en het niet deskundig gebruik van diverse (computer)applicaties. Veel verbetervoorstellen zijn dan ook gericht op het gestructureerd inwerken en scholen van medewerkers en het vastleggen ervan. Met name het gebruik van computerapplicaties als Poliplus, Sharepoint, EVS, complicatieregistratie, DBC-registratie, X-Care aanvragen, incidentmelden, DocPortal etc. vraagt een (verplicht) inwerktraject.

3.3.1.4 Medische Middelen -

-

Tijdens werkbesprekingen komt regelmatig aan de orde hoe belangrijk het is om instrumentarium van te voren te controleren en ook na afloop van de ingreep goed aan te vullen of te vervangen. Op diverse plekken wordt een lijst bijgehouden van defecte antidecubitus-matrassen en gecommuniceerd met afdeling Inkoop, onderdeel medische hulpmiddelen.

3.3.1.5 Communicatie en overdracht Tien tot vijftien procent van de incidentmeldingen betreft afstemming en communicatie. Op verschillende afdelingen (en zorgtrajecten) zijn daarom voor bepaalde processen checklists en protocollen ontwikkeld, met name voor processen waarbij sprake is van informatieoverdracht. Helderheid over hoofd- en medebehandelaarschap is van belang, net als het maken van duidelijke afspraken en deze schriftelijk vast te leggen en te bespreken in een (werk)overleg. Ook korte lijnen kunnen communicatie verbeteren.

Pagina 13 van 24


3.3.1.6 Medicatie Rondom de risicoprocessen voorschrijven, klaarmaken en toedienen van medicatie en de controle stappen daarin door een tweede persoon lopen diverse initiatieven. Daarnaast zijn op veel afdelingen werkgroepen ingesteld die kijken naar verschillende processen rondom medicatie. Van belang is nu echter een UMCG brede werkwijze te formuleren. Voorstellen van DIM’s ingedeeld naar de medicatieprocessen:

Proces voorschrijven: -

Aandacht voor voorschrijven (van open afbouwschema’s) in het EVS.

Proces overschrijven/overdracht/logistiek -

Controle van de medicatie verantwoordingskaart aan de hand van een uitdraai van het actueel medicatieoverzicht.

Proces afleveren/uitzetten -

Aandacht besteden aan afspraken rondom ‘medicatie in eigen beheer’ bij opgenomen patiënten.

Proces bereiden/klaarmaken -

Voor medicatie in spoedeisende gevallen direct beschikbaar hebben van oplossingsschema op de CSO.

Proces toedienen -

-

Medicatie en opdrachten altijd laten controleren door 2e verpleegkundige. Paraferen voor daadwerkelijk toedienen aan de patiënt. Uniformeren van toedienetiketten met ruimte voor voldoende parafen. Niet geven of te laat geven van medicatie: een controleronde instellen na de late ronde voor uitdelen van medicijnen, zodat gegarandeerd wordt dat de geneesmiddelen daadwerkelijk worden toegediend. Toedienregistratie elektronisch in combinatie met barcodering

Pagina 14 van 24


Transmuraal proces: -

De mogelijkheid creëren een actueel medicatieoverzicht uit het EVS mee te geven bij ontslag van de patiënt.

Het valt op dat relatief weinig maatregelen zijn voorgesteld met betrekking tot de processen voorschrijven en uitwerken van medicatie terwijl uit de figuur in hoofdstuk 3.1 blijkt dat bijna 30% van de incidenten betrekking heeft op deze processen. Maatregelen met betrekking tot toedienen van medicatie richten zich met name op tweede controle en vastleggen van de controlemomenten. Toedienen van high risk medicatie is onderdeel van VMS thema 8. Zoals eerder aangegeven is de CIM met betrekking tot medicatie incidenten van mening dat er een UMCG brede aanpak moet komen, waarbij informatie uit incidentanalyse, (prospectieve) risicoinventarisaties, en de VMS thema’s bij elkaar moet komen.

3.3.1.7 Medische Apparatuur / Pompen -

Er zijn meldingen gedaan betreffende de nieuwe PCEA pompen: er is een discrepantie tussen wat de display aangeeft en wat de pomp doet of de hoeveelheid infusievloeistof die er nog is. Voorstel om voorlichting te krijgen over deze pompen via de coördinator APS Anesthesiologie is gehonoreerd in 2010. De plek van een OPG-analyse apparaat is van belang mee te nemen in verhuis- en verbouwplannen. OPG apparaat kon na verhuizing niet worden gebruikt voor een patiënt, omdat het apparaat in de reanimatiekamer stond. Ontwikkelen van een richtlijn samenwerking röntgen en regieverpleegkundigen m.b.t. aanpluggen van apparatuur. Naar aanleiding van deze en andere meldingen is, door de CIM geadviseerd om scholing omtrent Medische Middelen meer in de organisatiestructuur van het UMCG te borgen. Daarop is in samenwerking met het Wenckebach Instituut, een scholingscarrousel ‘Medische Hulpmiddelen’ opgezet. Deze regelmatig terugkerende training is geaccrediteerd door de Accreditatiecommissie van het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden (zie ook hoofdstuk 5).

3.3.1.8 Vallen -

Het is belangrijk vanuit het management blijvend aandacht te besteden aan ‘vrijheidsbeperkende middelen’. Het aantal meldingen over verkeerd gebruik van fixatiemateriaal kan verminderd worden door instructielessen te geven over ‘vrijheidsbeperkende maatregelen’. Door het bed op de laagste stand te zetten kunnen ernstige valpartijen worden voorkomen. Daar waar valpartijen vaker voorkomen of het risico groter is, is het verstandig deze problematiek binnen de teams te bespreken. Door de fysiotherapeuten van de betreffende diagnosegroep is besloten een “badklapper” te gaan hanteren waarin aandachtspunten worden genoteerd van elke patiënt die gaat deelnemen aan een zwemsessie.

Pagina 15 van 24


4 Activiteiten CIM en UMCG-brede verbetervoorstellen In de tweewekelijkse vergaderingen van de CIM zijn diverse afdelingsoverstijgende onderwerpen behandeld. De onderwerpen komen binnen als rechtstreekse vraag aan de CIM, als incidentmelding opengezet voor de CIM en als meldingen op Elders in het IMS. Deze meldingen worden genummerd en opgevolgd. Voor een aantal meldingen is de doorlooptijd van de afhandeling bij de CIM langer dan 6 maanden, dit heeft te maken met het afdelingsoverstijgende karakter, uitgebreide analyse van de situatie en het zoeken naar oplossingen in samenwerking met diverse afdelingen en directeuren, alvorens te komen tot een gedragen verbetervoorstel. Daarnaast bekijkt de CIM de kwartaalrapportages van de DIM’s, en ook kan naar aanleiding van een melding/onderwerp gericht gezocht worden in het IMS op trefwoord om te kijken of dergelijke meldingen breder optreden. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de voortgang en uitkomsten van in de CIM behandelde onderwerpen.

4.1 CIM-DIM bijeenkomsten De CIM heeft het verslagjaar tweemaal een CIM-DIM bijeenkomst georganiseerd. Op 11 juni 2010 was het thema ‘CIM reloaded’ en is de Visie van de CIM gedeeld met DIM’s. Daarnaast is op deze bijeenkomst gesproken over de samenwerking tussen DIM’s onderling en de ondersteuning van de CIM daarbij. De CIM-DIM bijeenkomst in november tijdens de week van de Patiëntveiligheid stond net als de week van de Patiëntveiligheid zelf in het teken van ‘Medicatieveiligheid’. De DIM’s is gevraagd hun Best Practices op dit gebied te delen. De Best Practices zijn op posters gezet, waarna aan de hand van de posters gediscussieerd is. Opvallend was het aantal onderwerpen dat te maken had met proces voorschrijven van medicatie (via het elektronisch voorschrijfsysteem). Daarnaast was opvallend dat veel DIM’s met dezelfde problematiek worstelen. De CIM vindt dat met betrekking tot medicatie(veiligheid) ziekenhuisbrede afspraken gemaakt moeten worden. Zie ook activiteiten CIM op gebied van Medicatie.

Foto: Discussie tijdens de CIM-DIM bijeenkomst op 24 november 2010

Pagina 16 van 24


4.2 Aciviteiten CIM op gebied van ICT Patiënt met MRSA zichtbaar bij aanvraag in X-Care (2009-2) Melding dat het een MRSA patiënt betreft zou ook zichtbaar moeten worden bij een aanvraag gedaan in X-Care; hierbij is een mogelijke oplossing het melden van MRSA in het ingangsscherm van Poliplus vergelijkbaar met de ‘banner’ voor allergieën in het kern-EPD. Via ICT en FGB wordt uitgezocht wat hiervoor wordt geregeld in (in februari 2011 ingevoerde) de ‘banner’ van Poliplus, waarin ook allergieën worden opgenomen.

Meerdere UMCG-nummers voor een patiënt (2009-3) Elke patiënt heeft een uniek UMCG nummer. Op basis van dit nummer worden in verschillende informatiesystemen zoals Poliplus en X-Care (zorg)gegevens van de patiënt vastgelegd en gekoppeld. In de praktijk blijkt dat een aantal patiënten niet één maar twee (of zelfs nog meer) UMCG-nummers heeft. Door één van de DIM’s is hierover eind 2009 een vraag gesteld aan de CIM. Vanuit de CIM is een grondige analyse uitgevoerd. Op basis van deze analyse is aan de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid en de directeur ICT een brief gestuurd met verbetervoorstellen, te weten: - Zorgen dat centrale- en decentrale applicaties patiëntinformatie volgens de juiste procedures gegevens uit het ZIS (Zorg Informatie Systeem) halen. - Waar dit niet mogelijk is dit borgen met organisatorisch procedures. - Zorgen dat het vraagstuk binnen selectie trajecten extra aandacht krijgt zodat dit probleem naar de toekomst toe wordt verkleind.

Intermezzo 2: Best Practices DIM Chirurgie, ochtendrapport Gemelde medicatie-incidenten worden door de leiding van een eenheid geanonimiseerd besproken in het werkoverleg. Doel: samen leren. De standaardvragen waar de DIM-commissie antwoord op wil geven zijn: • Is er sprake van schade voor de patiënt? • Wat is de oorzaak van het incident? • Was het incident vermijdbaar? • Is er kans op herhaling?

Koppelen van patiëntnummers die bij één patiënt horen (2010-8) In oktober 2010 is bij de CIM een andere melding over meerdere UMCG nummers bij één patiënt binnen gekomen. Na analyse blijkt de oorzaak van deze melding organisatorisch van aard. Het gaat hierbij om het proces om patiëntnummers te koppelen. Het proces heeft een minimale doorlooptijd maar kent geen maximum. Belangrijkste oorzaak hiervoor is dat er verschillende redenen zijn voor afwijzing van een koppelverzoek. Het is van belang dat het proces zorgvuldig wordt uitgevoerd. Immers zowel het verkeerd koppelen als het niet koppelen kan leiden dat binnen het zorgproces informatie van een patiënt niet altijd correct, volledig en eenduidig (integriteit) toegankelijk is voor de zorgverlener. Het niet borgen van de integriteit van informatie kan ingrijpende (en levensbedreigende) gevolgen hebben. Op basis van deze analyse is aan de directeur Medische Zaken, Kwaliteit en Veiligheid en de directeur sector A een brief gestuurd met verbetervoorstellen. De volgende verbetervoorstellen zijn vanuit de CIM gedaan:

Pagina 17 van 24

Jaarverslag CIM 2010 -

Stel eenduidige procedures vast voor inschrijvingen en identificeren van patiënten. Stel de eisen rondom het proces “koppelverzoeken“ vast. Richt het (keten) proces zodanig in dat de (vastgestelde) eisen geborgd zijn. Stel een spoedprocedure en de daarbij behorende protocollen vast.

Nieuwe uitslagen in Poliplus worden niet gesignaleerd (2010-9) -

Uitslagen in Poliplus voor patiënten die in behandeling zijn komen niet prominent als nieuw naar voren. Het is afhankelijk van de voorbereiding van de arts voor een poli of deze gezien worden. Er is geen signaalfunctie. Dit onderwerp wordt opgepakt in 2011.

4.3 Activiteiten CIM op gebied van medicatie In 2010 zijn in het UMCG bijna 1400 medicatie incidenten gemeld, hetgeen ruim 40% is van het totaal aantal incidentmeldingen. De CIM, de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek en Expertgroep Kwaliteit willen het aantal medicatie incidenten de komende jaren flink terugdringen. Gegevens over medicatie incidenten worden hiervoor verzameld en gerubriceerd. Door analyse van de gegevens worden risico’s en knelpunten zichtbaar en kunnen gerichte verbeteracties worden ondernomen. We richten ons daarbij op risico geneesmiddelen, risico processen en risico patiënten.

Vraag meldingen over insuline en Sintrom (2009-6, zie actiepunt 3). Voorbeelden van risico geneesmiddelen zijn orale anticoagulantia (acenocoumarol (Sintrom®) en insuline. Veel medicatie-incidenten met insuline en acenocoumarol blijken te worden veroorzaakt doordat er meerdere registratiesystemen voor voorschrijven en toedienen gehanteerd worden. Door één van de DIM’s is gevraagd hiernaar te kijken. Er is door de CIM in de IMS database gezocht op incidenten met insuline en orale anticoagulantia en een analyse gemaakt van de oorzaak van deze incidenten. Vervolgens is de ziekenhuisapotheek gevraagd samen met de staf Kwaliteit het proces in kaart brengen en te komen met een UMCG breed advies, dit was eind 2010 nog niet voorhanden maar wordt begin 2011 verwacht. Voorbeelden van risico processen zijn o.a. het proces van medicatie voorschrijven, medicatie toedienen, medicatieoverdracht en klaarmaken van medicatie. Hierop worden verschillende acties gezet. In het kader van de 10 thema’s binnen het VMS veiligheidsprogramma zal gewerkt worden aan de doelstellingen van thema 4 (medicatieverificatie bij opname en ontslag) en thema 8 (klaarmaken en toedienen van high risk medicatie).

Overzicht van type medicatie-incidenten uit onvolkomenheden van het EVS-programma (2010-10) Uit het DIM-CIM overleg tijdens de week van de patiëntveiligheid eind november 2010 kwamen veel meldingen met betrekking tot het voorschrijven van medicatie en het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) naar voren. Door één van de DIM’s is daarnaast een overzicht gemaakt van veel voorkomende medicatie-incidenten gerelateerd aan (elektronisch) voorschrijven. De CIM heeft samen met de afdeling Klinische Farmacie & Apotheek de meldingen geanalyseerd en een plan van aanpak gemaakt waar de komende tijd ziekenhuisbreed aan gewerkt gaat worden. Veel incidenten hebben te maken met (onbewust) onjuist gebruik van het EVS. Er zal naast de e-learning module, die beschikbaar is via de EVS intranet site, meer (verplichte) scholing moeten komen van artsen. Ook kan gerichter gekeken worden naar opstellen van standaard medicatieopdrachten en protocollen om het voorschrijven te standaardiseren en vereenvoudigen (denk bijvoorbeeld aan afbouwschema’s en ante noctem medicatie). De systematiek met EVS etiketten is foutgevoelig en moet opnieuw bekeken worden. Acties lopen door in 2011.

Pagina 18 van 24


Bij overgang papier naar elektronisch dossier valt zichtbaarheid allergieën weg (2009-7) Risico patiënten zijn bijvoorbeeld patiënten met allergieën. De CIM heeft in 2010 verschillende vragen gehad die betrekking hadden op medicatie (inclusief röntgen contrastmiddelen) gecontraïndiceerd bij patiënten met allergieën. De CIM zoekt samen met de ziekenhuisapotheek (functioneel beheer EVS) en stuurgroep kern-EPD naar een ziekenhuisbrede oplossing.

4.4 Activiteiten CIM op gebied van medische middelen Naar aanleiding van DIM en CIM meldingen zijn de volgende verbeteringen in het jaar 2010 UMCGbreed geïmplementeerd.

Herinrichting Depot Anti-decubitusmaterialen Naar aanleiding van diverse gemelde infectie-incidenten betreffende anti-decubitusmatrassen in maart 2009 is door staf Medische Hulpmiddelen van Inkoop in 2010 onderzoek gedaan. Daarna is in overleg met de leverancier en bouwzaken voorgesteld het depot in het UMCG bouwtechnisch aan te passen. Realisatie volgt in mei 2011.

Automated External Defibrillator (AED) mist juiste aansluitingen (2010-3) Vanuit de DIM Sportgeneeskunde is in maart 2010 bij de CIM een melding gedaan waarbij het lijkt dat in het UMCG meerdere merken (en types) AED in het UMCG aanwezig zijn waar verschillende, niet onderling uitwisselbare, pads voor nodig zijn. Na analyse bleek dit inderdaad het geval. De CIM heeft daarna geïnventariseerd welke minimale hoeveelheid type pads in het UMCG gebruikt kunnen worden. Uitgangspunt daarbij was dat het aantal types minimaal dient te zijn in het kader van Standaardisatie en Veiligheid. De volgende verbetervoorstellen zijn vanuit de CIM gedaan en in gang gezet vanuit de MAC: − Een verregaande standaardisatie op het gebied van defibrillatoren en AED’s gekoppeld aan de juiste aansluitkabels. − Ook is het aantal verkrijgbare type pads voor AED’s gereduceerd en gestandaardiseerd.

Defecte bedgalgen (2010-5) De DIM chirurgie meldt in juli 2010 problemen met defecte bedgalgen (IMS-10-06355). Analyse vanuit de CIM bevestigt het vermoeden van de betreffende DIM dat de controle op het onderhoud Bedgalgen UMCG-breed onvoldoende is geborgd. Vanuit de CIM wordt geadviseerd en via de MAC wordt gecommuniceerd om alle triangels van de bedgalgen te controleren op aanwezigheid van een sticker met gebruiksdatum dan wel overschrijding van de gebruiksdatum en zo nodig te vervangen door nieuwe. Via medische middelen (MAC) is er een project ingang gezet waarbij alle verpleegafdelingen zijn gefaciliteerd om alle triangels in het UMCG in te nemen en te vervangen. Op de nieuwe triangels is vanaf nu standaard de uiterste gebruiksdatum vermeld. De verpleegafdelingen zijn er op gewezen dit in de procedure van onderhoud van apparatuur op afdelingsniveau te integreren.

Pagina 19 van 24


5 Conclusies en aanbevelingen De Visie van de CIM is geformuleerd in mei 2010 4 en gedeeld met DIM’s op 11 juni 2010. Daarnaast is op deze bijeenkomst gesproken over de samenwerking tussen DIM’s onderling en de ondersteuning van de CIM daarbij. De Best Practices daarvan zijn gedeeld in DIM-CIM bijeenkomst op 24 november en op de website Patiëntveiligheid 5 gezet. De vraag is nu of we al kunnen beoordelen hoe effectief het systeem is. In 2011 zal hiernaar meer onderzoek moeten plaatsvinden. Op basis van de onderwerpen die besproken zijn in de CIM vergaderingen worden de volgende aanbevelingen gedaan. 1. De CIM signaleert een wisselend functioneren van DIM’s. Evaluatie van het veilig meld systeem is nodig en daarnaast het uniformeren van de werkwijze van de DIM’s (door bijvoorbeeld beschikbaar stellen van een starterskit) en afspraken over communicatie en afhandelen van meldingen tussen DIM’s onderling. CIM denkt dat het de rol van UMC-staf kwaliteit is om deze ondersteuning te bieden. In 2011 zal een start worden gemaakt door hoofd Kwaliteit met professionaliseren van DIM’s en opzet van keten-DIM-overleg. 2. De CIM wil proactiever zijn onder andere door op de deskundigheidsgebieden in de CIM meer trendanalyses te doen, spiegelinformatie te genereren en door te geven aan sectoren en DIM’s. Hiervoor is het o.a. noodzakelijk dat extra tijd beschikbaar komt voor deskundigen in de CIM. Tevens worden studenten ingezet om rapportage mogelijkheden te ontwikkelen met gegevens uit IMS in Excel. CIM vindt dat melden op thema kan helpen om op diverse onderwerpen meer meldingsbewustzijn te creëren. 3. Er moet continue aandacht blijven voor veilig incident melden. Zichtbaar maken van verbetervoorstellen op centraal en decentraal niveau is hierbij belangrijk. De CIM denkt dat er meer aandacht nodig is voor communicatie rondom implementatie van verbetermaatregelen: melden is verbeteren, maar meer melden vraagt zichtbaar resultaat in verbetervoorstel en aantal meldingen. Mogelijkheden zijn divers, er is een intranet pagina Patiëntveiligheid gelanceerd op 7 juni 2010 en er komt in 2011 een Nieuwsbrief van de CIM. CIM zal hier aandacht aan blijven geven, o.a. door twee keer per jaar DIM-CIM bijeenkomsten te organiseren en te vragen naar effecten op de werkvloer van de aangepaste werkwijze van de CIM en DIM.

4 5

Jaarverslag CIM 2009, UMCG, mei 2010 http://cms.umcg.nl/patientenzorg/Patientveiligheid/

Pagina 20 van 24


4. De CIM adviseert om in afdelingsbeleid aandacht te hebben voor het juiste gebruik van Medische Middelen. De scholingscarrousel ‘Medische Middelen’ wordt door de CIM aanbevolen. De carrousel in mei 2011 is een trial, het aanbod zal uitgebreid worden op basis van evaluatieresultaten. Doel is de borging van trainingen met medische hulpmiddelen en apparatuur, zodat medewerkers in staat worden gesteld voldoende kennis van zaken te krijgen. Aandachtspunten betreffende Medische Middelen in 2011 zijn: implementatie van digitale gebruiksaanwijzingen, e-learning en protocollen op DocPortal. 5. Rondom verbeteren van medicatieprocessen blijken er decentraal al heel veel initiatieven te lopen. De CIM is voorstander van een integrale aanpak en van mening dat informatie uit incidentanalyse, (prospectieve) risico-inventarisaties, en de VMS thema’s meer bij elkaar moet komen. Er moet zo snel mogelijk een UMCG brede aanpak komen van medicatieveiligheid. De CIM steunt het instellen van een ziekenhuisbrede werkgroep medicatieveiligheid en aansluiting bij de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR).

Pagina 21 van 24

Bijlage 1: Leden van de CIM-commissie vertegenwoordiging Medisch specialisten Medisch specialisten Medisch specialisten Medisch specialisten Ziekenhuisapotheker Laboratorium Geneeskunde

rol in CIM voorzitter voorzitter lid lid lid lid

naam Cees van Minnen* Martin Grapengeter** Martin Grapengeter* Vacature*** Marjolijn de Hooge Bouke Hepkema

functie Longarts Anesthesioloog Anesthesioloog

organisatie Sector A: Longziekten Sector E: Anesthesiologie Sector E: Anesthesiologie

Ziekenhuisapotheker Medisch Immunoloog

Verpleegkundigen, kinderen

lid

Rikie Kasper

Verpleegkundigen, volwassenen

lid

Herman Wever**

Paramedische beroepsbeoefenaren lid materiaal commissie (MAC) ICT deskundige

lid

Paul Nijkrake

Hoofdverpleegkundige M1KV Regieverpleegkundige ICV Hoofd Fysio-/ Ergotherapie

Sector E: Apotheek Sector E: Laboratoriumgeneeskunde Sector C: Beatrix Kinderziekenhuis Sector E: ICV-ICB

lid

Jintiene Zeilstra**

Stafadviseur medische hulpmiddelen

UMC-staf: Inkoop

lid

Bert Moorlag

Sr. security officer ICT

UMC-staf, kwaliteitskundige

ambt. secr. (AS)

Lidia van Huizen

Sr. adviseur kwaliteit

Plaatsvervangend AS

geen lid

Ko Jans

Adviseur kwaliteit

Secretariaat

geen lid

Joke Wieringa

Secretaresse

Ondersteunende Onderdelen: ICT UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen UMC-staf: Kwaliteit, Veiligheid en Vergunningen

*Tot 1 juni; **vanaf 1 juni; ***De vacature (ontstaan per 1 juni) wordt opgevuld in overleg met CdC’s; **Lid verpleegkundigen, volwassenen nieuw toegevoegd in 2010

sector C: Revalidatie

Bijlage 2: Kengetallen per functiefamilie

Functiefamilie

Aantal mdw

1. Verpleging & Verzorging 2. Klinisch ondersteunen 3. Klinisch (mede) behandelen 4. Analytisch 5. Wetenschappelijk Onderzoek en Onderwijs 6. Management 7. Staf, Administratie & Secretariaat 8. Facilitair 9. Arts - Assistenten 10. Medisch Specialisten 11. Leerlingen Onbekend UMCG Totaal

2249 1016 523 699 817 283 2438 1403 482 636 55 274 10875

2250

1120


Colofon Onder redactie van: Marjolijn de Hooge, Lidia van Huizen, Joke Wieringa Plaatje omslag: Reason 1991 (internet) Grafieken Excel: Wim van der Heide en Ellen Duister Productiebegeleiding: UMC-staf, communicatie Productie Oplage: 250 CIM11.0036 © Universitair Medisch Centrum Groningen, mei 2011

Pagina 24 van 24

Mei 2011 - CIM11.0036

Universitair Medisch Centrum Groningen Hanzeplein 1, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen

Jaarverslag Centrale Incidenten Melding-commissie

Recommend Documents