Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) 2012 Algemeen

April 2013

Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................................................................................ 3 1

Aantal incidenten op basis van melddatum ziekenhuizen in 2012 per maand............................. 4

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3

Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces ............................................................ 5 Fase Voorschrijven ...........................................................................................................................6 Fase Overschrijven / overdracht.......................................................................................................7 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking ..................................................................................8 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) .............................................................9 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren .........................................................................................10 Fase Toedienen/gebruik .................................................................................................................11 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik ................................................................12 Fase Opslag / logistiek ...................................................................................................................13 Fout in het overdrachtmoment ........................................................................................................ 14

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Verdeling hoofdoorzaken ................................................................................................................. 15 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten ............................................................16 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie ...........................................................................17 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) ...................18 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie.......................................................................19

5

Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) .................................................. 20

6

CMR in 2012 ....................................................................................................................................... 21

2 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) 2012, ziekenhuizen Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding

Inleiding In totaal nemen 93 ziekenhuizen deel aan de CMR. In 2012 hebben 41 ziekenhuizen 9512 meldingen doorgestuurd naar de CMR. Een klein deel hiervan zijn meldingen van poliklinische apotheken die meldingen doorsturen via het interne registratiesysteem van het ziekenhuis. Poliklinische apotheken kunnen op dit moment nog kiezen of zij melden via het meldformulier voor openbare apotheken of via het meldformulier voor ziekenhuizen, afhankelijk van hoe zij de registratie van incidenten intern hebben georganiseerd. Deze jaarrapportage geeft de getallen weer over de meldingen die in 2012 bij de CMR gemeld zijn (selectie op melddatum). Er wordt geen selectie gemaakt op incidentdatum. Ziekenhuizen kunnen zelf een rapportage genereren over de meldingen op incidentdatum via inloggen op www.medicatieveiligheid.info. Hier staat ook een werkinstructie hoe een rapportage gemaakt kan worden.

Aan het eind van deze rapportage vindt u een kort algemeen overzicht van CMR-gegevens over 2012.


2

Aantal incidenten per maand op basis van melddatum 01-01-2012 t/m 31-12-2012

Rapportage Aantal incidenten op basis van melddatum voor selectie ZH 2012 Totaal aantal meldingen in selectie: 9512


Verdeling meldingen over fasen van het medicatieproces Het medicatieproces is onderverdeeld in acht fasen (zie hieronder), deze worden weergegeven in hoofdstuk 2.1 t/m 2.8. Fase 1 Voorschrijven Fase 2 Overschrijven/overdracht Fase 3 Receptverwerking en medicatiebewaking Fase 4 Bereiden/ Voor Toediening Gereed Maken (VGTM) Fase 5 Uitzetten/ klaarzetten/ afleveren Fase 6 Toedienen/ gebruik Fase 7 Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Fase 8 Opslag/ Logistiek

Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 9510


2.1 Fase Voorschrijven Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 2724


2.2 Fase Overschrijven / overdracht Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 651

Van totaal aantal meldingen (651) bij “Fase overschrijven /overdracht” is er bij 176 (27%) meldingen voor antwoordcategorie “anders” gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren. In de meeste gevallen kunnen de antwoorden wel onder een van de bestaande categorieën geschaard worden. Soms hoort een antwoord thuis onder de oorzakenclassificatie.


2.3 Fase Receptverwerking / medicatiebewaking Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 947


2.4 Fase Bereiden / Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 446

Van totaal aantal meldingen (446) bij “Fase bereiden/ VGTM” is er bij 152 (34%) meldingen voor antwoordcategorie “anders” gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. De antwoorden variëren en soms kunnen antwoorden onder een bestaande categorie geschaard worden.


2.5 Fase Uitzetten / klaar zetten / afleveren Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 995


2.6 Fase Toedienen/gebruik Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 3331


2.7 Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 180

Van totaal aantal meldingen (180) bij “Fase Monitoring van de patiënt m.b.t. medicatiegebruik” is er bij 83 (46%) meldingen voor antwoordcategorie “anders” gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat het antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal hierop gelet worden.


2.8 Fase Opslag / logistiek Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 237

Van totaal aantal meldingen (237) bij “Fase opslag/logistiek” is er bij 178 (75%) meldingen voor antwoordcategorie “anders” gekozen. Bij deze antwoordkeuze kunnen de melders zelf tekst invullen. Dit is te verklaren doordat antwoordmogelijkheden beperkt zijn bij deze vraag. Bij herziening van het meldformulier zal dit meegenomen worden. Bij het gebruik van interne registratiesystemen in ziekenhuizen is er een mogelijkheid om zelf antwoorden toe te voegen bij een vraag en deze te koppelen aan categorie “anders”. Dit kan ook een reden zijn waarom een hoog percentage van de melders voor antwoord “anders” hebben gekozen.


3 Fout in het overdrachtmoment Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 9512

Bij 29% van de meldingen wordt aangegeven dat het incident heeft plaatsgevonden tijdens een overdrachtmoment. De verdeling van incidenten tijdens een overdrachtmoment wordt hieronder weergegeven.

Van totaal aantal meldingen waarbij aangegeven is dat het incident tijdens een overdrachtmoment is opgetreden, is bij 68% en 3% van de meldingen voor antwoordcategorie “Nee en niet ingevuld” gekozen.


Verdeling hoofdoorzaken Oorzaken zijn onderverdeeld in vier categorieën. In hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 worden de oorzaken per categorie weergegeven. Rapportage Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 12.894

NB: door meerdere keuzemogelijkheden per melding zijn er vaak meerdere oorzaken aangevinkt.


4.1 Categorie oorzaken gerelateerd aan technische aspecten Rapportage Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 691


4.2 Categorie oorzaken gerelateerd aan organisatie Rapportage Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 1299


4.3 Categorie oorzaken gerelateerd aan menselijk handelen en gedrag (zorgverleners) Rapportage Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 9790


4.4 Categorie oorzaken gerelateerd aan communicatie Rapportage Totaal aantal voorgekomen oorzaken: 1014


5 Schade voor de patiënt (indien het incident de patiënt bereikt) Rapportage Totaal aantal meldingen in selectie: 6368

Van het totaal aantal meldingen (n=9512) van ziekenhuizen in 2012 hebben 3144 incidenten de patiënt niet bereikt 33%. De rest van de meldingen (zie bovenstaand grafiek) hebben de patiënt wel bereikt, maar niet alle incidenten waren met schade voor de patiënt. Bij 51% van de meldingen was er geen ongemak/gevolgen/letsel bij de patiënt.


6 CMR in 2012 In het jaar 2012 hebben verschillende zorgaanbieders in totaal 13390 meldingen van medicatiegerelateerde incidenten doorgestuurd aan de CMR. Ziekenhuizen en openbare apotheken zijn de twee grootste deelnemergroepen die momenteel actief medicatiegerelateerde incidenten melden aan de CMR. (Apotheekhoudend) huisartsen hebben in 2012 meegedaan aan een pilot. Hieronder staat een weergave van totaal aantal gemelde incidenten in 2012 van verschillende zorgaanbieders.

Figuur 1: totaal aantal gemelde incidenten per zorgaanbieder in 2012

CMR output in 2012 21 Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) 2012, ziekenhuizen Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding



Alertmeldingen

De CMR heeft in 2012 drie ALERT-meldingen verstuurd. 1. Alert: CMR alert: ‘Conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend’ 2. Alert: ‘Wijziging in distributieprofiel leidt tot foutieve aflevering’ 3. Alert: ‘Afleveren overmaat lithiumcarbonaat’ De alertmeldingen zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info



CMR Nieuwsbrief

CMR nieuwsbrief is in 2012 viermaal verschenen. Alle nieuwsbrieven zijn te raadplegen op www.medicatieveiligheid.info 1. Risicogeneesmiddelen: insulines. 2. Risicoproces: medicatieoverdracht via OZIS. 3. Risicoproces: toedienen via een infusiepomp. 4. Risicoproces/geneesmiddelen: verwisseling epinefrine en efedrine



CMR in Pharmaceutisch Weekblad (PW)

De CMR had in het jaar 2012 een vaste rubriek in het PW. Deze rubriek is 6 keer verschenen. 1. Brandwond door fenol 2. Vaccin incompleet afgeleverd 3. Gaten in vangnet barcodescanner 4. Maatregelen dragen nog geen vrucht 5. Medicatie in eigen beheer risicovol 6. Ziekenhuisopname na verwisseling preparaten.


Jaarrapportage Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) Ziekenhuizen (ZH) Algemeen

Recommend Documents