Het Verzamelen en Evalueren van Medicatie-incidenten in Nederland Aanpak en Ervaringen van de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR): Wat kan de hemovigilantie hiervan leren?
Prof.dr. Peter AGM De Smet
(Voorzitter CMR Adviesgroep Medicatieveiligheid) NVB Symposium 25 mei 2011, de Reehorst te Ede
Definitie Medicatie-Incident Aronson JK. Br J Clin Pharmacol 2009;67(6):589–591
Failure in any aspect of the [drug] treatment process (*) that cause or have the potential to cause harm to the patient (*) including the manufacturing or compounding, prescribing, transcribing (when relevant), dispensing, and administration of a medicinal product, and the subsequent monitoring of its effects
Incident vs Bijwerking Ferner RE, Aronson JK. Drug Saf 2006;29:1011-22
Medicatieincident
Bijwerking
vermijdbare
al dan niet vermijdbare
feitelijke of potentiële
feitelijke
schade tgv
nadelige werking tgv
zorgverlening
geneesmiddel
Bijwerking vs Incident Ferner RE, Aronson JK. Drug Saf 2006;29:1011-22
• Bijwerking: al dan niet vermijdbare feitelijke nadelige werking tgv geneesmiddel • Incident: focus op vermijdbare feitelijke of potentiële schade tgv zorgverlening • Hemovigilantie (definitie van op TRIP-website): het systematisch monitoren van bijwerkingen en nadelige incidenten in de gehele transfusieketen van donor tot patiënt, en daarnaast alles wat bij kan dragen aan een veiliger en effectiever gebruik van bloedproducten
CMR: Geschiedenis www.medicatieveiligheid.info
2006-2008 • landelijk meldpunt/databank voor medicatieincidenten sinds 2006 • Ontwikkeld door Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) in opdracht van Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) 2009-2011 • Remedie project (Registratie en Evaluatie MEDcatiegerelateerde Incidenten in de Eerste lijn) van NVZA, KNMP en Alliance Apotheek BV • Proefprojecten met GGZ-instellingen en (apotheekhoudende) huisartsen
CMR-Deelname Fase II maart 2010 – begin mei 2011
Aangemeld
Rapportage van ≥ 1 incident
Ziekenhuizen (n=93)
93 (100%)
30 (32%)
Openbaar apotheken (n=1981)
1098 (55%)
213 (9%)
CMR: Stroomdiagram (1)
CMR: Stroomdiagram (2)
CMR Reporting Form Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted
Section
Example
Administrative data
Anonymized identifier of reporting hospital/ pharmacy
Patient data
Age, sex
Details of incident
Description of what happened (free text field) Medication(s) involved Type of error (multiple choice) Underlying cause(s) (multiple choice)
Worthy of alert?
Level of harm (multiple choice) Risk of recurrence Educational value
Types of Reported Incidents (CMR Phase II) Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted
Type of Medication Incident
Hospitals (n=2517)
Prescribing Order entry of prescription & medication surveillance Transcription and logistics Compounding Dispensing Administration Patient monitoring
Community Pharmacies (n=1642)
29.2% 7.7%
11.3% 42.5%
7.4% 4.7% 11.0% 38.7% 1.3%
11.8% 4.8% 27.5% 1.6% 0.5%
Reported Patient Harm of Incidents (CMR Phase II) Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted
Category of Harm
Hospitals (n=2515)
Incident did not reach patient
31.4%
No discomfort
34.5%
Minimal/mild harm Seriously temporary harm Seriously permanent harm Death Unknown
16.0% 103 4.1% 5 0.2% 8 0.3% 19.7%
Community Pharmacy (n=1642) 54.7% 36.5% 5.8% 25 1.5% 1 0% 0 0% 7.1%
Reported Causes of Incidents (CMR Phase II) Cheung KC et al. A nationwide medication incidents reporting system in The Netherlands. Submitted
Main Category
Technical factors Organisational factors Behavioural factors Communication factors Patient-related factors
Hospitals (n=1138)
3.9% 5.8% 81.6% 7.7% 1.0%
Community Pharmacies (n=1904)
5.3% 2.5% 86.2% 4.9% 1.1%
Gerapporteerde Oorzaken (n=581) van Schadelijke Insuline-Incidenten (n=1044) Oorzaak Menselijk vergissen/ vergeten
Toedien- Andere Totaal fouten fouten 149 61 210
Richtlijn/procedure ontbreekt, is niet sluitend, niet geïmplementeerd, niet nageleefd
107
100
207
Overig (apparatuur, materiaal, communicatie etc). Totaal
112
52
164
368
213
581
Inhoud CMR Nieuwsbrief 2011 nr.1 1. CMR Alert Penicillineallergie gemist op SEH 2. Risicoproces: Medicatieoverdracht 3. Opvallende meldingen • Voorschrijven van metoclopramide aan jongvolwassene • Afleveren van opbouwschema • Afleveren van drank met afwijkende dosering • Verwisselingen van producten met verschillende afgifte 4. CMR Nieuws • Pilot met (apotheekhoudende) huisartsen • Nieuwe projectleider CMR • Ervaringen van gebruikers
CMR Alerts (2009-2011) 2008 Fungizone toegediend ipv Abelcet Fungizone toegediend ipv Ambisome 2009 Verkeerde MTX dosering uitgewisseld via OZIS Paronal ipv Oncospar toegediend 2010 Te lange gebruiksduur capecitabine (Xeloda®) Te lange gebruiksduur melfalan (Alkeran®) Co-trimoxazol ondanks gebruik MTX 2011 Penicillineallergie gemist op SEH
Verwisseling Verwisseling Overdracht Verwisseling
Verpakkingsgrootte Verpakkingsgrootte Overdracht Overdracht
Risicocategorieën Categorie
Voorbeeld
Risicogeneesmiddelen
Oncolytica, insulines
Risicopatiënten
Kwetsbare patiënten
Risicoprocessen/-situaties Medicatieoverdracht Risicozorgverleners
Alertmelding: Melfalan te lang gebruikt
Incident met Transfusie / Bloedprodukten Op 17-01-2011 worden 3 zakken erytrocytenconcentraat besteld voor Mw. Om 12:01 uur op deze dag wordt een erytrocytenconcentraat per buizenpost gestuurd naar de afdeling. Formulier 3 komt ondertekend terug. Op 19-01 gebeld naar de afdeling waar Formulier 2 blijft. Na dit eerste telefoontje hebben zeker 5-6 mensen van het KCL zich hiermee bezig gehouden, zonder resultaat. Ook secretaressen en medewerkers archief hebben gezocht. Op 8 februari zelf naar het archief gegaan, zonder resultaat. Er is niet na te gaan of de patiënt de packed-cell daadwerkelijk ontvangen heeft. Het formulier dat na transfusie retour gestuurd moest worden naar het laboratorium (Formulier 2) is nooit retour gestuurd en het formulier dat bewijst dat de PC gegeven is (Formulier 1), zit niet in de status van de patiënt. Er is niet na te gaan of de patiënt de PC daadwerkelijk ontvangen heeft. Mocht in de toekomst blijken dat er iets met de donor van de PC aan de hand is, wordt dit een probleem.
Bedankt voor de Aandacht
