VELKÉ TÉMA: I
J
Jí .J
l
./
r
J2J }J.. ""'' '
__
"",LJ
ji,........................
DOVOLENÁ S MIMINKEM MIMINKEM
m
v
v
SOUTĚŽ
SO T Z
o tašku dětské O výživy Nestlé ~
Rt °7kAm
Osobnost
Odborník na ultrazvukovou
ultrazvukovou diagnostiku Pavel Calda Calda
text,G,h,wl,B"himv' '«"Gab'i.laB,,""v'
. Děti dovedeme operovat už v bříšku 44.•
děti
a my my.• V/2009 • www.portal.cz/dm
Osobnost
@
Minimálně tři Minimálně
ultrazvuková vyšetření by měla během gravidity absolvovat každá žena. "Hlavním cl1em ultrazvukové diagnostiky je sledovat průběh těhotenství a umožnit porod zdravého dítěte," říká řfká doc. MUDr. Pavel Calda, CSc., vedoucí lékař špičkového zdravotnického zařízení Centra fetální medicíny a ultrazvukové diagnostiky porodnické kliniky U Apolináře v Praze. Ultrazvuk dnes také asistuje u některých operací dítěte už v bříšku matky. Někdy se ale nepodaří diagnostikovat vrozené morfologické vady, protože tomu brání "akustické podmínky". Ultrazvuk pracuje tak, že do organismu posílá zvuky a přijímá odražené echo. Velkým problémem je napří klad obezita, protože přes ni zvuk neprojde a kvalita výsledního zobrazení je tak podstatně nižší. Výsledek vyšetření vyšetřeni závisí také na tom, jaké je uložení plodu a placenty.
Znakem odbornosti je certifikát britské Nadace ťetální fetální medicíny. Oč jde? Naše pracoviště se zaměřuje především na vyšetření ultrazvukem už v prvním trimesvyšetření tru. Většinu vrozených vad jsme schopni diagnostikovat na konci jedenáctého týdne těhotenství. Současně s anatomickým vyšetřením plodu stanovujeme i riziko Downova syndromu. K tomu, abychom mohli provádět vyšetření už na konci prvního trimestru, se doporučuje mít speciální vyškolení a pravidelnou kontrolu toho, co děláme. Jedině Jedině tak je možno zaručit skutečnou kvalitu. Česko je malá země, těžko by tu vzniklo kontrolní středis ko, a tak jsme napojeni na evropské centrum, které dělá zdarma audit lékařům z celé Evropy a zároveň je vzdělává. Akreditaci může získat každý lékař, nejen v České republice. Nároky najejí na její získání a udržení jsou opravdu vysoké, ale je to velká výhoda pro těhotné ženy, protože vědí, že jejich lékař se problematice opravdu věnuje. Jaká je úroveň ultrazvukové diagnostiky u těhotných žen v Česku? Poměrně vysoká. Ultrazvuk se u nás používá už třicet let a stal se běžnou součás tí gynekologických ordinací. Každý lékař, který získá atestaci, by měl být schopný základní ultrazvukovou diagnostiprovádět základni ku. Součástí atestace je totiž i školení v této oblastí. oblasti. Žena se tedy může spolehnout, že se dostane do rukou odbornika? Vše samozřejmě závisí od kvality lékaře i přístroje, který používá. Důležitým ukazatelem kvality je například doba, kterou lékař vyšetření věnuje. Mělo by to být patnáct až třicet minut. Na našem pracovišti to určitě dodržujeme.
Jak zjistit
Downův
upřesnění: až devět případů z deseti. Jen na upřesnění: ultrazvukem se nedá stanovit samotná diagnóza, ta je možná jen na základě biopsie choriových klků (odběru vzorku placenty) nebo amniocentézy (odběru vzorku plodové vody). Kombinovaný test (ultrazvuk, biochemie a věk ženy) ale umožní odhadnout míru rizika.
Kdy se doporučuje, doporučuje, aby žena jeden z těchto zásah!. zásahů podstoupila? Obvykle doporučujeme invazivní vyšetře ploduje ní, pokud pravděpodobnost postižení plodu je vyšší než 1I ku 300, například 1I ke 100 nebo 1I k 50.
®\ ® Vizitka doc. MUDr. Pavla Caldy, CSc. • Narodil se 7. ledna 1957 v Praze. • V roce 1983 vystudoval Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. • Působí jako vedoucí lékař Centra fetální medicíny a ultrazvukové diagnostiky porodnické kliniky U Apolináře v Praze, které ročně odvede kolem 20 tisíce vyšetření a 1500 invazivních výkonů, při kterých asistuje ultrazvuk.
syndrom
Downův syndrom je obávaná nemoc. V Čes ku se její pravděpodobnostzjišťuje z krve matky až v druhém trimestru. Na vašem pracovišti se riziko stanovuje už v prvním trimestru ultrazvukem. Proč? Když jsme v osmdesátých letech zavádě li biochemický screening (vyšetření z krve), byla to velká novinka a velký krok dopředu. Dnes je už tato doba překonaná, biochemicvyšetření se ale stále těhotným ženám ké vyšetření doporučuje. Nemůžeme ho odsuzovat, ale má svoje nevýhody. Záchyt Downova syndromuje jen v šesti případech z deseti. Kombinací ultrazvuku a biochemického vyšetření v prvním trimestru se přitom zachytí
• Pracuje i jako gynekolog a porodník na Gynekologicko-porodnické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. • Předseda Sekce fetální medicíny České gynekologické společnosti. společnosti. • Přednáší na vysoké škole a je také šéfredaktorem časo pisu Moderní gynekologie. děti
a my my.• VjZ009 V/2009 • www.portal.cz/dm • 5
@jl Osobnost @
vitě. To znamená, že i když vyšetření kr ukáže riziko, ve skutečnosti žádné není a tě je zdravé. Ultrazvukové vyšetření v pr ním trimestru má falešnou pozitivitu vel nízkou, asi tři procenta. Trend zavádět to vyšetření dnes postupuje, dělají ho i lék ři v regionech. Žena samotná si může na lékaře, který s ním má zkušenosti.
•
Jednou z možných známek Downova sy dromu je takzvané šíjové projasnění, kte se zjišt'uje zjišťuje právě právě ultrazvukem. Co to zn mená? Šíjové projasnění poukazuje na teku nu v kůži zátylku plodu, která je přecho ně přítomná u všech plodů. U těch s Do novým syndromem je však šířka toho projasnění významně větší. Tekutina objevuje přechodně jen na konci první trimestru, pak zmizí. Její existence zř mě souvisí s celkovým abnormálním výv jem plodu. Ovšem pozor, někdy dítě žád šíjové projasnění nemá, a přesto trpí Do novým syndromem. Optimální je pou tuto známku jen ve spojení s biochem kým vyšetřením a věkem ženy. Všech tyto údaje se použijí pro výpočet osobníh individuálního rizika.
•
Ultrazvuk má velkou budoucnos
•••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••• •• Vyšetření ultrazvukem v těhotenství
••• •
První trimestr: zjišťuje se především přesné stáří těhotenství. Jen na základě vyšetření v prvním trimestru lze určit termín porodu s přesností sedmi dnů. V tomto období totiž dítě roste nejrychleji a tak se dá velmi dobře určit, jak je vlastně vlastně staré. Zjišťuje se také, zda nejde o mimoděložní graviditu nebo vícečet né těhotenství. Bohužel se někdy někdy stane, že lékař odhalí více plodů v bříšku až v pozdějším období těhotenství. Druhý trimestr: už ve dvanáctém týdnu těhotenství lze na obrazovce ultrazvuku dobře vidět nožičky, ručičky, hlavičku, hlavu, nos, srdce a lékaři jsou už schopni odhalit různé anatomické vady. Vyšetřuje se také plodová voda, uložení placenty a to, zda dítě v bříšku dobře prosperuje a nic mu nechybí.
•• •• • •• • • • • • • • • • • •
•• • •• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •• Třetí
je informace, jak je dítě v děloze natočeno. Zda má hlavičku správně koncem pánevním. Poloha dítěte se sice může i v poslední fázi těhotenství měnit, ale po 36. týdnu už většinou zůstává neměnná. Lékař tak získá poměrně přesnou informaci, jak bude žena rodit. trimestr:
Důležitá
Jaký je rozdíl mezi vyšetřením plodové vody a choriových klků? Vyšetření samotná jsou rovnocenná, výsledkem je v obou případech detailní posouzení chromozomů plodu. Také rizika mají stejná. Jedna žena ze sta nechtěně o své těhotenství přijde. Liší se ale doba, kdy je těhotenství možné vyšetření provést. Odběr choriových klkůje možné provést mezi 11. ll. až 14. týdnem těhotenství a výsledky mohou být k dispozici do 24-28 hodin. Amniocentézu se nedoporučuje provádět před šestnáctým týdnem. Takzvaně molekulárně genetické vyšetření na základě amniocentézy je k dispozici opět za 24-28 hodin, ale kompletní obraz chromozomů až za 10-20 dniL dnů. Je také velký rozdíl mezi tím, sdě lit těhotné ženě nepřízn nepříznivou ivou diagnózu už
6 •
děti
a my • VjZ009 Vj2009 • www.portal.cz/dm
v prvním trimestru, nebo až ve druhém, kdy už začíná cítit pohyby svého dítěte. Na její psychiku má druhý případ mnohem větší dopad. Mají české ženy zájem o provedení odbě ru plodové vody nebo bíopsii biopsii choriových klků?
Zájem je téměř stoprocentní, což je i v rámci Evropy vysoké číslo. Počet dětí s Downovým syndromem u nás stále klesá, ale je to vykoupeno právě vysokým počtem invazivních výkonů, tedy právě amniocentézou a odběrem choria. Vyšetření prováděná na základě biochemického screeningu ve druhém trimestru totiž mají dost vysokou falešnou pozitivitu, respektive jejich interpretace vede k vysoké falešné poziti-
Co všechno může dnes odhalit ultrazvuk vé vyšetření? Hlavním cílem ultrazvukové diagnos ky je sledovat průběh těhotenství a umož porod zdravého dítěte. Vidíme ho od hlavy po paty, a tak můžeme odhalit také vroze anatomické vady orgánů. Stanovení rizi Downova syndromu je jen "podmnožina" vedlejší produkt tohoto vyšetření.
Co všechno se dá v budoucnu čekat ultrazvukového vyšetření? Šest procent těhotenství končí předča a medicína si zatím neví příliš rady, co s t Ukazuje se ale, že cesta povede měřením d ky děložního hrdla a eventuálním léčen když se hrdlo ukáže zkrácené. Ultrazv může tento problém diagnostikovat. Dalším problémem těhotenství je pre lampsie, tedy vysoký krevní tlak spoje se ztrátou bílkovin. Je to zřejmě způsobe poruchami uhnízdění placenty a také ex tuje předpoklad, že ultrazvuk tuto nem odhadne. Otevírají se také další možnosti. Napřík funkční vyšetření plodu. Tedy jak fung jednotlivé orgány, například napřiklad srdce. V
současnosti
je velmi populární trojro na kterém mohou rod svého dítěte. ditěte. Má ale i něja
měrný ultrazvuk,
vidět obličej přínos
v
medicíně?
Trojrozměrný
ultrazvuk není z hled ka diagnostiky tak přínosný, ale rodiče m z obrázků velkou radost a posiJuje posiluje to vaz
Osobnost mezi nimi a spokojeni.
ditětem. dítětem.
Operace už v
Takže i my
lékaři
@H @jJ
jsme
bříšku
současností je možné některé zdravotní V současnosti problémy dítěte operovat už v bříšku, a to právě pod kontrolou ultrazvuku. O které operace jde? Například o transfuzi krve do pupečníku. pupečníku. Dělá se v případě, že matka má krevní skupinu Rh negativní a otec Rh pozitivní. Matka si vytváří protilátky proti červeným krvinkám plodu, který považuje za cizorodý. Plod trpí chudokrevností, tedy nedostatkem červených krvinek, což může vést až k jeho odumření. Pokud v těle matky hrozí dítěti nebezpečí, je možná transfuze krve od dárce s dostatkem červených krvinek. Jedná se ale o velmi náročnou operaci, protože pupeční pupečník k čas to měří jen několik málo milimetrů a my se do něj musíme přesně trefit. V 98 procentech případů se transfuze povede, ve zbytku dojde ke ztrátě plodu.
Co další zásahy už v matčině organismu? Brániční kýlu sice v děloze vyléčit nedokážeme, ale umíme ji překlenout a po narození se tento problém řeší dalším zásahem. Do průdušnice plodu zavedeme deštníček či
balonek, který zabrání tomu, aby se vtlačova la střeva do hrudní dutiny. Plíce tak dostanou možnost normálně se vyvinout. Po porodu balónek vybereme. Pomocí takzvané fetální endoskopie dovedeme řešit transfuzní syndrom u dvojčat. Jde o problém, kdy jedno dítě parazituje na krevním oběhu druhého. Jeden plod má tak krve málo a druhý naopak přebytek. Je nutné přerušit spojky mezi oběma plody. Když se problém neřeší, často to dopadá velmi špatně. Není ale možné provést tento zásah vždy, musí se velmi pečlivě zvažovat, protože rizikajsou nemalá. V současné době je také možné z krve matky stanovit DNA dítěte. Řada buněk plodu přechází do krevního oběhu matky. Můžeme tedy z krve matky zjistit krevní skupinu dítěte. Lákavá je možnost stanovit z krve matky chromozomální výbavu plodu. Zatím se to ale nepodařilo. Trochu se to podobá situaci s výzkumem léku proti rakovině. Je mnoho pokusů, ale výsledky se zatím nedostavily.
®JAK SE ZJIŠŤUJE DO DOWNUV WNU V SYNDROM v
v Česku se běžně riziko Downova syndromu zjišťuje v druhém trimesčastěji nachází zvýšená hlatru z krve matky. U těchto těhotenství se častěji dina volného beta-hCG hormonu a naopak snížená hladina hormonu PAPP-A. Tato metoda ale není stoprocentní. Může se stát, že krevní vyšetření poukazuje na zdravotní problém dítěte, ale ve skutečnosskutečnos ti tomu tak není a dítě je naprosto zdravé. Riziko Downova syndromu se dá nejlépe odhadnout kombinací těchto tří metod: věk matky (ženy kolem 35 let mají vyšší riziko), odběr krve a ultrazvukové vyšetření na konci prvního trimestru. Pokud je riziko nemoci vysoké, žena může pro potvrzení nebo vyvrácení podezření absolvovat odběr vzorku placenty nebo plodové vody. děti
a my • V/2009 V/Z009 • www.portal.cz/dm • 7
