Vagyon-,jövedeleni- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati képviselő (‘polgármester, alpolgárniester), valamint a vele közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó: alpotgárrnes(er (a továbbiakban együtt: a) képviselő) b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-!élettárs) c) a képviselővel közös háztartásban élő gyerek (a továbbiakban: gyermek) 2. A képviselő neve 3. A házas-!élettárs neve: 4. A gyermek neve: ....
A) Rész VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok 1. a,) A tlepü1és nevei ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): 1
z
b,) Az ingatlan területnagysága: c,) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az epulet fo iendeltetes szei inti jellege fla}ohaz, udulo gazdasagi epulet stb), az epulet alapterülete e) Az ingatlan jogi jellege jsasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f, A nyilatkozo jogallasat adonos, berlo stb)
g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke h,) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete)
Q.’P
.?
a,) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): b,) Az ingatlan területnagysága c,) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház,üdülgazdasági épület stb.), az épület alapterülete e) Az ingatlan jogi jellege (társas,-s2ővetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
J) A nyilatkozó jogáflása’(tulajdonos, bérlő stb.)
g) Közös tulajdoríesetén a ajgviszony kezdete) gíme-iz 2 h) Aerzé
a A település neve, a1ol az
b) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése):
d) Az épület Fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete e) Az ingatlan jogi jellege (társasház. szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
f) A nyilatkozó jogállása tulajdonos. bérlő stb.)’
..:.‘
g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete)’ 4.
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budaesten kerület is): b,) Az ingatlan területnagysága’ c) Művelési ága (vagy a művelés alól khett terület elnevezése): d) Az épület Fő rendeltetés szritíti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete’ e) Az ingatlanjogijelJ.ee (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
D A nyilatkozójogállása (tulajdonos, bérlő stb.): g) Kozo.tu1ajdon eseten a tulajdoni hanyad mcitcke h) zéjo címe, ideje (ajógviszony kezdete)’
-
II. Nagy értékű ingóságok
1. Gépjárművek: a) szemelygepkocsi a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme: áifdeje,jogcíme: b) tebergépjármű, autóbusz’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ c) motorkerékpái a szerzés ideje, jogcímc a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme
r.
/
tipus típus típus
:‘!-!——
2. Vízi vagy légi jármű: a) jellege’ ... típusa: a szerzés*leje, jogcíme’ b)jllge’
‘:‘
típus típus típus típus típus típus típus típus
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: a) egyedi alkotások’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ b) gyűjtemény’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’
‚-‘
••‚Z”
megnevezés megnevezés gnevezés
db db db
megnevezés megnevezés megnevezés
db db db
4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjternényenként) a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó értékű ingÓság ci,) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme’ b) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcín.V c) megnevezés’ ‚“ jgcínie’ 7 a szerzés ideje d) megnevezé’ ‚“
‚‘
e
--a’szerzés ideje, jogcíme’
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.): I rnegnevezes’ )‘)‘T ‘f’ ‘.,-? névérték, biztositási összeg’ ‚‘y Q megnevezes ‘.....‘.‘.‘..JJ névérték, biztosítási összeg’ ‘:..,,,J? megnevezés’ Á «2 nevertek, biztositasi osszeg megnevezes’ névérték, biztosítási összeg’ l-”megnevezés’ H;. névérték, biztosítási összeg: -
‚
‚.,
-
..
6. Tké1I5féfben
Ft
7. A mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó készpérz.
Ft
8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hathavi össz meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövéíelés: a,) pénzintézeti számlakövetelés: forintban’ devizában (forintértéken)’ Ft b) más szerződés alapján fennálló pénzkővetelés összege’ -.:.‘
9. Más, jelentősebb értékű vagy6ntárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladja: megnevezés’ megnevezés’ megnevezés’ me’evezés’ megnevezes: .«.“
:‘—
III. Tartozások
Ebben a rovatban kéijük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait forint 1. Köztaitozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.)’ forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.)’ forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás’ IV. Egyéb közlendők
B) Rész JÖVEDELEMNYILATKOZAT
(a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek) 1. Foglalkozása’ s Munkahelye’ .: Szünetelteti-e foglalkozását: igen Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme’ 2. Az.ipontban írt4oglalk-ozásári- kívüli, valameiyi olyan adóköteles jövedelme származik: a) A tevékenység megnevezése’ b) A kiüzető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási köt1ezettség alá eső tevékenységek)’ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű;éseti vagy időszakos)’ d) A jövedelem (bruttó) összege’ ::. a) A tevékenység megnevezése’ b) A kiüzető személye (kivéve ajogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek) c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos)’ d) A jövedelem (bruttó)öszege’ a) A tevékenységmegnevezése’ b) A kiüzető semélye (kivéve ajogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): c) A jövede1 rendszeressége (haviegyébreM ereSsegu setivagy időszakos)’ d)A—jved1ern (bruttó) összege:
Ft
...
..
Ft
.
Ft
Ft
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége: I. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gazdasági társaság neve: Gazdasági társaság formája’ Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ...‚I A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya 7 A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya’ ‚7 A gazdasági társaságban viselt tisztsége’
II. 1. Gazdasági társaság neve 2. Gazdasági társaság formája 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén bet g!kültag stb.)’ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya’ 7’ 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya’ 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége’ ‚77. III. 1. Gazdasági társaság neve’ 2. Gazdasági társaság formája’ 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag!kültag stb.)’ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya’ 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aáiya’ 6. A gazdasági társaságban viselt tjstsége’
%
% %
% %
7
Iv. 1. Gazdasági társaság neve:’ 2. Gazdasági társaság foiája’ 3. Az érdekeltség fornája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.)’ 4. A tulajdoni érdek%tség keletkezésekori aránya’ 5. A tulajdoni érd$eltség jelenlegi aránya: 6. A gazdaságirsaságban viselt tisztsége’
% %
V. 1. Gazdai társaság neve’ 2. Gazd,’sági társaság formája: 3. Azrdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.)’....................... % 7A tulajdoni érdekeitség jelenlegi aránya: % A gazdasági társaságban viselt tisztsége’ 4.
/‘tulajdoni
érdekeltség
keletkezésekori
aránya’.
.................................................................
Dátum:..
ti Aláírás
