Životní situace lidí závislých na alkoholu

Masarykova univerzita v Brně, Fakulta sociálních studií

Životní situace lidí závislých na alkoholu Bakalářská práce Klára Burgetová

Vedoucí práce: PhDr. Pavel Horák, Ph.D.

Brno 2008

1

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jsem pouze v bibliografii uvedené prameny. Souhlasím, aby byla práce uložena v knihovně Fakulty sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně a byla zpřístupněna ke studijním účelům. V Uherském Hradišti dne 28. 5. 2008

___________________________ Klára Burgetová

2

Děkuji doktoru Horákovi za vedení mé práce, cenné připomínky a trpělivost. Dále chci poděkovat všem respondentům za to, že mi dovolili nahlédnout do své životní situace. Za lásku, trpělivost, motivaci, pochopení a podporu děkuji mému příteli Davidovi.

3

OBSAH Úvod ................................................................................................................................. 6 I Teoretická část .......................................................................................................... 7 1 Koncepty „životní situace“ a „sociální fungování“ .............................................. 7 2 Problematika závislosti na alkoholu ..................................................................... 8 2.1 Syndrom závislosti na alkoholu.................................................................... 8 2.2 Další informace o závislosti na alkoholu...................................................... 9 3 Spotřeba a postoj lidí k alkoholu v České republice ............................................ 9 4 Životní situace lidí závislých na alkoholu .......................................................... 11 4.1 Stádium, v němž nestojí o změnu životní situace....................................... 12 4.2 Stádium rozhodování a rozhodnutí o změně životní situace ...................... 13 4.3 Stádium jednání – změna životní situace ................................................... 14 4.4 Stádium udržování životní situace.............................................................. 15 4.5 Stádium recidivy návykového chování....................................................... 16 5 Shrnutí ................................................................................................................ 17 II Praktická část .......................................................................................................... 19 6 Metodologie ........................................................................................................ 19 6.1 Metoda zkoumání ....................................................................................... 19 6.2 Strategie výzkumu ...................................................................................... 19 6.3 Jednotka zkoumání, jednotka zjišťování a jejich výběr ............................. 19 6.4 Techniky sběru dat ..................................................................................... 21 6.5 Etické otázky výzkumu .............................................................................. 21 6.6 Výzkumný nástroj pro jednotku zjišťování ................................................ 22 7 Analýza a interpretace získaných dat ................................................................. 22 7.1 Stádium, v němž nestojí o změnu životní situace....................................... 22 7.1.1 Charakteristika jedince závislého na alkoholu ................................... 22 7.1.2 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí .................................... 23 7.1.3 Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí ................................ 23 7.1.4 Podpora poskytovaná sociálním prostředím ....................................... 24 7.2 Stádium rozhodování o změně životní situace ........................................... 24 7.2.1 Charakteristika jedince závislého na alkoholu ................................... 24 7.2.2 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí .................................... 25 7.2.3 Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí ................................ 25 7.2.4 Podpora poskytovaná sociálním prostředím ....................................... 25 7.3 Stádium rozhodnutí ke změně životní situace ............................................ 26 7.3.1 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí .................................... 26 7.3.2 Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí ................................ 26 7.3.3 Podpora poskytovaná sociálním prostředím ....................................... 26 7.4 Stádium jednání – změna životní situace ................................................... 26 7.4.1 Charakteristika jedince závislého na alkoholu ................................... 26 7.4.2 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí .................................... 27 7.4.3 Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí ................................ 27 7.4.4 Podpora poskytovaná sociálním prostředím ....................................... 27 7.5 Stádium udržování životní situace.............................................................. 28 7.5.1 Charakteristika jedince závislého na alkoholu ................................... 28 7.5.2 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí .................................... 29

4

7.5.3 Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí ................................ 30 7.5.4 Podpora poskytovaná sociálním prostředím ....................................... 30 7.6 Stádium recidivy návykového chování....................................................... 31 7.6.1 Charakteristika jedince závislého na alkoholu ................................... 31 7.6.2 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí .................................... 32 7.6.3 Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí ................................ 32 7.6.4 Podpora poskytovaná sociálním prostředím ....................................... 32 7.6.5 Zkušenost recidivy.............................................................................. 33 7.7 Souhrn......................................................................................................... 33 Závěr ............................................................................................................................... 34 Doporučení pro praxi ...................................................................................................... 36 Přílohy ............................................................................................................................ 38 Příloha č. 1: Syndrom závislosti na alkoholu ............................................................. 38 Příloha č. 2: Dotazníky závislosti ............................................................................... 39 Příloha č. 3: Stádia vývoje vzniku závislosti na alkoholu .......................................... 43 Příloha č. 4: Závislost na alkoholu u mužů a u žen .................................................... 43 Příloha č. 5: Příčiny vzniku závislosti ........................................................................ 44 Příloha č. 6: Komorbidita/duální diagnóza ................................................................. 45 Příloha č. 7: Doléčování ............................................................................................. 45 Příloha č. 8: Bažení a jeho zvládání ........................................................................... 48 Příloha č. 9: Propojení dílčích výzkumných otázek a okruhů témat vyvozených z teorie ........................................................................................................................... 49 Bibliografie ..................................................................................................................... 55 Anotace ........................................................................................................................... 60 Jmenný a věcný rejstřík .................................................................................................. 61

5

Úvod Cílem1 mé předkládané práce je nastínit životní situaci vybraných lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat, a umožnit tak pochopit jejich možnosti a limity, které jsou vyvolány jejich závislostí. Bude se jednat o práci převážně empirickou, přičemž ze získaných poznatků budou formulována doporučení pro praxi, která budou určena především těm, kteří mají ve svém okolí člověka závislého na alkoholu, ale také těm, kteří se s těmito lidmi setkávají v rámci své profese (sociální pracovníci, lékaři, psychologové, pedagogové apod.). Může ovšem sloužit i širší veřejnosti k rozšíření jejich povědomí o problematice závislostí nebo samotným závislým. Ve své práce jsem použila koncept „sociálního fungování“ a „životní situace“ formulovaného H. M. Bartlettovou (1970), který představím v teoretické části své práce a jenž mi poslouží pro formulaci dílčích výzkumných otázek. Dále jsem se věnovala vysvětlení základních pojmů vztahujících se k problematice závislosti na alkoholu, situaci v České republice a poté jsem rozpracovala životní situaci člověka závislého na alkoholu v různých stádiích, jimiž člověk snažící se abstinovat prochází, na základě konceptu sociálního fungování a životní situace. V teoretické části budu vycházet z odborné literatury a dalších dostupných zdrojů, které se zabývají problematikou alkoholové závislosti. V praktické části představím použitou metodologii, kterou použiji při svém výzkumu. Následně uvedu poznatky zjištěné z rozhovorů a jejich interpretaci a pokusím se identifikovat nerovnováhy sociálního fungování, na jejichž základě budu formulovat doporučení pro praxi. Poznání těchto nerovnováh je důležité pro pochopení a zlepšení životní situace lidí závislých na alkoholu.

1

Symbolickým cílem je upozornit na to, že se Česká republika potýká s velkou spotřebou alkoholu, následkem čehož si na něm spousta lidí vytvoří závislost. Proto chci zjistit, jaká je v České republice (tedy v zemi, v niž je alkohol velmi tolerovanou drogou) životní situace těch, kteří se snaží závislost překonat. Aplikovaným cílem mé práce je dosáhnout toho, aby lidé věděli, jak mohou lidem závislým na alkoholu snažícím se abstinovat ulehčit jejich sociální fungování.

6

I

Teoretická část

V prvním oddílu teoretické části vymezím pojmy „sociální fungování“ a „životní situace“. Tyto pojmy hrají v mé práci klíčovou roli, neboť určují strukturu celého výzkumu a na jejich základě si položím dílčí výzkumné otázky. Koncept sociálního fungování a životní situace jsem si zvolila proto, že právě prostředí a jeho nároky hrají v životě člověka, který se snaží abstinovat, obrovskou roli (ačkoliv jeho význam bývá často podceňován) a užití tohoto konceptu je přínosné právě proto, že se nezajímá jen o jedince, nýbrž i o prostředí a jeho vliv (Nešpor, 2008). V druhém oddílu vymezím základní pojmy, což je důležité proto, abych uvedla čtenáře do problematiky alkoholové závislosti, na níž se zaměřuji. Také se budu věnovat tomu, jaká je – co se závislosti na alkoholu týče – situace v České republice. Nešpor (2006b) zmiňuje, že žijeme v nebezpečně „mokré“ části světa a že narodit se ve střední Evropě představuje vzhledem k alkoholu velké riziko. Proto je důležité se nad tímto tématem pozastavit. V posledním oddílu teoretické části předložím specifika životní situace lidí závislých na alkoholu, což mi umožní vymezit okruhy témat, jimiž se budu zabývat ve svém výzkumu.

1

Koncepty „životní situace“ a „sociální fungování“

Pojmy „životní situace“ a „sociální fungování“ tvoří jeden konceptuální celek; pokud tedy máme definovat pojem životní situace, je nutné si nejdříve ujasnit pojem sociálního fungování a pomocí něj pak lze vymezit pojem životní situace. Významnou autorkou, která se zabývala konceptem sociálního fungování, byla H. M. Bartlettová (1970). Ve své knize The Common Base of Social Work Practice propojila koncept požadavků (očekávání) prostředí a koncept lidského zvládání (neboli chování lidí reagující na požadavky) skrze proces sociální interakce. Jsou-li požadavky prostředí nepřiměřené schopnostem jedince či pokud není podpora prostředí úměrná náročnosti požadavků, vzniká nerovnováha. Úkolem sociálního pracovníka pak je pomoci obnovit čí udržet rovnováhu a tím podpořit sociální fungování2 klienta (Musil, 2002; Navrátil, 2003b). Poté, co jsem definovala koncept sociálního fungování, můžu vymezit pojem životní situace. Navrátil a Musil (2000) ji chápou jako specifické, individuální uspořádání bariér a předpokladů sociálního fungování klienta. Životní situace podle nich označuje mnohovrstevnatost a neopakovatelnost faktorů bránících či usnadňujících sociální fungování klienta. Také ji můžeme definovat jako předmět intervence3 sociálního pracovníka. 2

Navrátil a Musil (Navrátil, 2003a; Navrátil - Musil, 2000) se zabývali otázkou, jak sociální pracovník může klientovi pomoci lépe sociálně fungovat. Tvrdí, že by se měl „zabývat překážkami a předpoklady (obecně faktory) jeho schopnosti zvládat problémy plynoucí z interakce s požadavky prostředí“ (Navrátil - Musil, 2000, s. 141–142). Aby sociální pracovníci věděli, kam se mají zaměřit, měli by si vyjasnit dvě klíčová východiska: měli by vědět, které faktory sociálního fungování jsou důležité a které překážky a předpoklady sociálního fungování hrají v životě klienta hlavní roli. 3 Intervencí do životní situace klienta se zabýval Musil (2002). Může se tak dít čtyřmi způsoby – přizpůsobení klienta prostředí, přizpůsobení požadavků prostředí možnostem klienta, přizpůsobení podpory nárokům prostředí a přizpůsobení podpory potřebám klienta.

7

Schéma 1: Operacionalizace konceptu životní situace do dílčích výzkumných otázek. Dimenze konceptu životní situace Operacionalizace konceptu životní situace
dílčí výzkumné otázky Prostředí a jeho požadavky Jaké jsou požadavky, které vůči člověku závislému na alkoholu uplatňuje jeho sociální prostředí? Prostředí a jeho podpora poskytovaná ke Jakou podporu poskytuje člověku zvládnutí požadavků závislému na alkoholu jeho sociální prostředí? Lidé a jejich schopnost vyrovnávat se Jaká je schopnost člověka závislého na s požadavky prostředí alkoholu zvládat požadavky prostředí? Na základě zodpovězení dílčích výzkumných otázek se pokusím určit nerovnováhy, které zde vznikají. Tato otázka mi pomůže dokreslit životní Jaká je charakteristika jedince závislého na situaci jedinců alkoholu? Pramen: Vlastní tabulka podle konceptu sociálního fungování podle Bartlettové (1970).

2

Problematika závislosti na alkoholu

2.1

Syndrom závislosti na alkoholu

Definice závislosti se určuje podle poslední revize Mezinárodní klasifikace nemocí. Jde o dokument, který vydala Světová zdravotnická organizace a v němž jsou uvedeny typy nemocí. V současné době je používána desátá revize (MKN-10)4 (Matoušek, 2003). Syndrom závislosti je podle MKN-10 (citováno podle Nešpor, 2007, str. 9-10) „skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince větší přednost než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více“. Definitivně se pak syndrom závislosti diagnostikuje, pokud během dvanácti měsíců došlo k alespoň ke třem z následujících jevů5 (Nešpor, 2007): 1) Silná potřeba získat a užívat návykovou látku (v našem případě alkohol) – tzv. craving/bažení6, 2) problémy v sebeovládání při užívání návykové látky, 3) při vysazení či snížení množství nastává abstinenční syndrom, 4) růst tolerance k účinku návykové látky, 5) postupem času se užívání návykové látky stává ústředním bodem života, 6) člověk nepřestane užívat návykovou látku, ač si je vědom veškerých negativních důsledků, které mu její užívání přináší.

4

Všechny poruchy vyvolané požíváním alkoholu najdeme v MKN-10 pod kódem F10. Konkrétně syndromu závislosti pak připadá kód F10.2. 5 Rozpracování těchto šesti bodů uvádím v příloze č. 1. 6 Na základě doporučení Nešpora a Csémyho (1999) budu dále v textu používat místo anglického výrazu craving český termín bažení.

8

2.2

Další informace o závislosti na alkoholu

Nešpor (2006b) rozlišuje rizikové užívání alkoholu (prozatím nejsou žádné zdravotní důsledky), škodlivé užívání alkoholu (alkohol již způsobil duševní či fyzické problémy) a závislost na alkoholu. Jiní autoři (Janík - Dušek, 1990; Šedivý - Válková, 1988; Skála, 1987) rozlišují úzus (užívání alkoholu při společenských událostech, člověk pije malé dávky alkoholu a v dostatečných časových odstupech), abúzus (nadměrné požívání alkoholu), misúzus7 (nepřiměřené, nenáležité užívání, zneužívání alkoholu) a závislost8. Jak již bylo zmíněno, syndrom závislosti je nemoc. Je to bio-psycho-sociální chronické recidivující onemocnění (Dörner - Plog, 1999; Fišerová, 2003a) se sklonem k progresi, které závažně a výrazně zasahuje do psychické (úzkosti, nespavost, poruchy paměti, halucinace, sebevraždy, po delší době alkoholická demence atd.), fyzické (nemocná játra, žaludek, mozek, postižení centrálního i periferního nervového systému, kožní problémy, vyšší riziko úrazů, epileptické záchvaty atd.) i sociální (snížení důstojnosti, postižena je rodina, vztahy k druhým lidem, pracovní život i životní styl) oblasti člověka a může vést k předčasné smrti. Jde o vyústění dlouhotrvajícího a pravidelného abúzu alkoholu, přičemž přechod od škodlivého užívání k závislosti se většinou odehrává nenápadně a plynule9. Jakmile se člověk jednou stane závislým, znamená to, že již nikdy nebude schopen pít alkohol kontrolovaně, zůstává závislým po celý život. Abstinuje-li, nastane pouze remise onemocnění – závislost nezmizela, je jen v klidovém stádiu. Je tedy důležité, aby závislý člověk přijal to, že je nutná trvalá doživotní abstinence. Závislost se zpravidla rozvíjí i několik let, konkrétní délka je však individuální a u žen10 nebo u mladých či starších lidí vzniká mnohem rychleji11 (Nešpor, 2006b; Popov, 2003; Skála, 1988; Vágnerová, 2004). Všeobecně se uvádí, že závislost je multifaktoriálně podmíněná porucha, neboť na jejím vzniku se spolupodílí mnoho faktorů – náchylnost a vývoj, jakož i aktuální životní situace12 (Rahn - Mahnkopf, 2000).

3

Spotřeba a postoj lidí k alkoholu v České republice

Alkohol představuje nejčastěji užívanou psychoaktivní látku v České republice (Smolík, 2002; Vágnerová, 2004). Závislost na alkoholu je nejrozšířenějším typem závislosti v České republice, neboť počet závislých na alkoholu převyšuje počet závislých na jiných drogách 13 (Matoušek, 2003).

7

V případě alkoholu se o misúzus jedná např. požije-li alkoholický nápoj člověk řídící motorové vozidlo, člověk mladší 18 let, těhotná žena apod. 8 Pro rozpoznání závislosti od jiných forem užívání alkoholu existují různé dotazníky. Některé z nich uvádím v příloze č. 2. 9 Jednotlivá stádia vzniku závislosti na alkoholu uvádím v příloze č. 3. 10 Rozdíly mezi závislostí na alkoholu u mužů a u žen uvádím v příloze č. 4. 11 Dörner a Plog (1999) uvádí, že závislost na alkoholu se rozvíjí šest až dvanáct let, u mladistvých stačí tři roky. Podle Skály (1986) trvá vznik závislosti u dospělých pět až patnáct let, u mladistvých patnáct až osmnáct měsíců. 12 Více o příčinách závislosti uvádím v příloze č. 5. 13 Podle odhadů je počet pijáků a závislých na alkoholu minimálně desetkrát vyšší než celkový počet všech problémových uživatelů nelegálních drog v České republice (Popov, 2008).

9

Díky pravidelně se opakujícím studiím ESPAD je v České republice k dispozici dobrý přehled v tom, jak jsou na tom ve vztahu k alkoholu mladí lidé. Poslední studie zjistila, že zatímco v oblasti nelegálních drog se situace zlepšuje, o to horší je to s drogami legálními – tedy s alkoholem a tabákem. Velmi alarmující je tempo, jakým roste počet mladých lidí konzumujících nadměrné dávky alkoholu (Csémy – Lejčková – Sadílek – Sovinová, 2006; Popov, 2008). Mnohem méně informací je však k dispozici o dospělé populaci. Soudě z vysoké spotřeby alkoholu na hlavu ročně14, která koreluje s počtem rizikových pijáků a lidí na alkoholu závislých, je počet těch, kteří mají problémy s alkoholem, velmi vysoký (Skála, 1988). Nešpor (2007) odhaduje počet lidí, kteří jsou závislí na alkoholu, na statisíce. Pokorný (2008) uvádí, že až pětina všech dospělých Čechů pije rizikově. Tento trend dokladují i údaje z protialkoholních léčeben, neboť počet hospitalizovaných se rok od roku zvyšuje. Alarmující také je, nakolik stoupá počet žen závislých na alkoholu, a také to, že roste počet žen, které se dostávají do delirií a ohrožení života (Počet, 2007; Vágnerová, 2004). Schéma 2: Spotřeba alkoholu a hospitalizace pro závislost na alkoholu podle pohlaví, ČR, 1990-1999.

Pramen: Aktuální, 2001. Alkohol představuje v České republice větší problém než jiné drogy a právě vysoká (a stále se zvyšující) spotřeba alkoholu a stále nižší věk osob závislých na 14

V roce 2005 byla spotřeba 10,2 l 100% alkoholu na jednoho obyvatele a ve spotřebě piva jsme na špičce pomyslného světového žebříčku (Nešpor, 2007; Popov, 2003; Tyler, 2000). Ganeri (2001) uvádí, že více než devadesát procent dospělých lidí v České republice pije v určitém množství alkohol a že následkem jeho nadměrného užívání zemře každý rok v České republice každý rok čtyři až pět tisíc lidí.

10

alkoholu u nás si žádá zintenzivnění boje proti závislosti na alkoholu (Pokorný, 2008; Popov, 2008; Ondruš, 1990; Počet, 2007). To však naráží na zvláštní postavení, které alkohol v České republice zaujímá. Má pevné místo v naší společnosti, je pokládán za součást společenského života, kultury, rituálů a představuje nepostradatelnou součást každé oslavy. Jeho konzumace se těší obrovské toleranci až podpoře české veřejnosti – a to i v případě konzumace alkoholu mladými lidmi. Alkohol je také velmi snadno dostupný – a to i dětem, neboť zákonná omezující opatření (např. zákaz prodeje alkoholu mladším 18 let) jsou často porušována (a málo kontrolována a postihována) (Mečíř, 1989; Popov, 2008; Skála, 1987; Zaostřeno, 2005). Nebezpečí alkoholu je českou veřejností velmi podceňováno, alkohol často ani není považován za drogu, případně jej lidé pokládají za méně nebezpečný ve srovnání s nelegálními drogami (Ganeri, 2001). Především tyto faktory pak přispívají k tomu, že je alkoholu věnována menší pozornost než nelegálním drogám – ačkoliv je svými dopady s těmito drogami srovnatelný (Pokorný, 2008).

4

Životní situace lidí závislých na alkoholu

Jak jsem si již vymezila v poznávacím cíli své práce, zaměřuji se na lidi závislé na alkoholu, kteří se snaží abstinovat. V následujícím oddílu se budu věnovat životní situaci v každém stádiu, jímž člověk snažící se abstinovat prochází. Na každé stádium budu přitom pohlížet z hlediska požadavků, které na člověka klade jeho sociální prostředí, a podpory, kterou mu poskytuje. To, ve kterém stádiu se člověk snažící se abstinovat nachází, souvisí se stupněm jeho motivace. Ve 20. století bylo odhaleno, že motivace není neměnná, nýbrž se mění a lze ji ovlivňovat. Petry (1996. In Rahn – Mahnkopf, 2000) navrhl schéma několika fází, jimiž člověk závislý na alkoholu prochází (nazývá jej schéma otáčecích dveří). Podobné schéma navrhl i Nešpor (2007), jenž tyto změny popsal v celkem šesti stádiích. V následující části popíšu podrobněji stádia, v nichž se ocitá člověk, který se snaží abstinovat. Základní strukturu jsem převzala od Nešpora na základě níže uvedených stádií motivace, pouze fázi rozhodování a rozhodnutí jsem spojila do jedné části. Rozhodla jsem se nevynechat ani první stádium, to znamená fázi, v níž člověk nestojí o změnu. Tato fáze se sice přímo netýká našeho poznávacího cíle, myslím ale, že její neopomenutí nám pomůže lépe dokreslit celkovou životní situaci. Schéma 3: Spontánní změny motivace. 
Nestojí o změnu
(chce pokračovat v návykovém chování) Recidiva návykového chování  Udržování (udržuje si dobrý stav)   Jednání  (uskutečňuje změnu) Pramen: Nešpor, 2007, s. 59.

11

 Rozhodování (se změnou váhá)  Rozhodnutí (rozhodl se pro změnu) 

4.1

Stádium, v němž nestojí o změnu životní situace

Lidé závislí na alkoholu jsou v tomto stádiu často přesvědčeni, že s pitím nemají žádný problém, případně jej minimalizují, bagatelizují, obhajují či svalují vinu na někoho jiného. Tyto tzv. obranné a únikové mechanismy představují adaptační mechanismus, jímž se alkoholik vyrovnává s realitou a konflikty způsobenými jeho pitím (Kudrle, 2003; Popov, 2003). Toto stádium je charakteristické také tím, že se člověk závislý na alkoholu ocitá v tzv. bludných kruzích závislosti. Takový člověk pije a má pocit, že se tím jeho problémy (ať už jde o problémy v práci, rodině či jiné oblasti) zmírní. Po vystřízlivěni však zjistí, že problémy nezmizely a navíc se v důsledku pití přidaly problémy další, což vede k dalšímu pití. Vymanit se z takových bludných kruhů není pro závislého člověka vůbec snadné (Kudrle, 2003; Nešpor, 2006b). Závislost člověka se však netýká jen jeho samotného, nýbrž zasahuje i do všech jeho sociálních vztahů. Sociální důsledky závislosti na alkoholu se liší od důsledků jiných psychoaktivních látek. Lidé závislí na alkoholu jsou většinou starší než uživatelé nelegálních drog, již založili vlastní rodinu, získali vzdělání a profesní kvalifikaci, a tak důsledky jejich pití trpí spíše jejich nově založená rodina či kolegové v práci (Vágnerová, 2004). Jakmile člověk ztratí kontrolu nad pitím alkoholu a stane se závislým, začne se dostávat do konfliktu se společenskou normou, neboť přestává zvládat sociální požadavky, které jsou na něj kladené. Okolí ho většinou začne odsuzovat a může být i vyloučen ze společenských kruhů. Byť je česká veřejnost velmi tolerantní k úzu i abúzu alkoholu, tato tolerance se vytrácí při vzniku závislosti a takový člověk se začne setkávat s neporozuměním svého okolí (Bútora, 1991; Ondruš, 1990; Vágnerová, 2004). Velkou roli v tomto stádiu hraje rodina. Na její úrovni existuje mnoho protektivních, ale i rizikových faktorů. Rodina může být pro závislého člověka velmi účinnou oporou a motivací k abstinenci, stejně tak ale může přispívat k jejímu delšímu trvání (Rahn - Mahnkopf, 2000). V rodinách se závislým členem se často vyskytuje tzv. kodependence/spoluzávislost15. Proto je potřeba, aby se v rámci léčby a doléčování pracovalo nejen se závislým, ale i s členy rodiny, aby pochopili, že umožňováním jen oddalují skutečné řešení a oslabují motivaci k pozitivní změně. Proto je nutné, aby se naučili pomáhat účinně. Práce s kodependentními členy rodiny je však nutná i proto, aby pochopili že se musí začít starat i o sebe a o své potřeby a také z toho důvodu, že pokud se rozšíří jejich znalosti o problematice závislosti na alkoholu, mohou si osvojit strategie jak postupovat a tak příznivě ovlivnit chování závislého člena (Nešpor, 2007; Nešpor, 2006b). Nejhorší možná situace v rodině nastává, pokud – vlivem sociálního učení – začnou pít i ostatní členové rodiny16. V takové situace je pak velmi komplikované, aby 15

Spoluzávislý člen rodiny se zaměřuje na uspokojování potřeb závislého člena rodiny, zatímco své vlastní potřeby zanedbává (Kudrle, 2003). Hajný (2003) uvádí, že do kodependence spadá i problematika tzv. umožňování. Toto umožňování se projevuje přebíráním odpovědnosti za pijícího člena rodiny. Tito „umožňovači“ svým chováním usnadňují pijícímu členu rodiny užívání alkoholu, neboť za něj platí dluhy, omlouvají ho v práci, ospravedlňují jeho chování před jinými lidmi apod. Tito lidé nemají špatné úmysly, ale svým zdánlivým „pomáháním“ škodí. 16 Tato situace nastává častěji tehdy, je-li závislým na alkoholu muž. Ženy často začínají pít právě vedle svého problémově pijícího muže.

12

byli její členové motivováni k léčbě. Pokud však jeden z partnerů podstoupí léčbu, zatímco druhý není ochotný přistoupit na pozitivní změnu, často je jediným řešením rozchod (Nešpor, 2006b; Vágnerová, 2004). Závislost a s ní spojené omezení komunikace, nezvládání základních požadavků, či odcizení mohou také vést až ke zničení rodinných vazeb a k přerušení kontaktů se závislým členem rodiny. Mnoho lidí závislých na alkoholu se tak ocitá bez rodinného zázemí, což značně komplikuje překonávání závislosti. Někdy se vztahy mohou obnovit, pokud se to však nestane, je nutné vytvoření nové sítě sociálních vztahů či jejich dočasné nahrazení skrze organizace poskytující doléčování (Nešpor, 2007; Rahn Mahnkopf, 2000). Závislost na alkoholu se promítá i v pracovním prostředí závislého člověka, neboť způsobuje jeho selhání v profesní roli. Takový člověk není schopen dostát požadavkům, které jsou na něj kladeny. Dochází k častým absencím, chybám, člověk často o práci přijde a stává se nezaměstnaným. Problémy závislého člověka na pracovišti bývají často popírány či kryty, což se může náhle změnit v odmítání a výpověď (Rahn – Mahnkopf, 2000; Vágnerová, 2004).

4.2

Stádium rozhodování a rozhodnutí o změně životní situace

Velmi důležité, aby se člověk pokusil začít abstinovat, je dosažení náhledu a motivace ke změně. Jak již bylo zmíněno, takřka každý člověk závislý na alkoholu však zprvu náhled postrádá. Často si myslí, že má své pití pod kontrolou. Tato iluze kontroly však kolísá a to obzvlášť tehdy, když se situace v sociální či tělesné oblasti nějakým způsobem vyhrotí. V takové chvíli je velmi důležité, aby byla závislému poskytnuta pomoc ve formě informace, že tyto krize jsou následkem závislosti a že pro řešení je nutné se závislostí něco dělat. Tímto způsobem by se mohla vytvořit motivace k terapii, neboť veškeré negativní důsledky závislosti mohou sloužit jako motivace k abstinenci (Rahn - Mahnkopf, 2000). Zároveň se však připojuje i motivace pozitivní – tedy uvědomění si výhod života bez alkoholu. Tímto způsobem se člověk může člověk dostat ze stádia, kdy nestojí o změnu, do fáze rozhodování a následného učinění rozhodnutí. Tehdy je třeba poskytnout takovému člověku informace, aby se mohl rozhodnout pro nejvhodnější způsob léčby (Nešpor, 2006b). Přiznání si závislosti je prvním důležitým krokem, jež umožňuje začít závislost řešit. Pouhý podnět k abstinenci však nepostačuje. Petry (1996. In Rahn – Mahnkopf, 2000, str. 310) uvádí, že se musí přidat ještě tyto podněty: „poznání a uznání nutnosti změny, uznání potřeby pomoci, akceptování nabízené pomoci, uznání alkoholismu jako nemoci, přijetí paradigmatu abstinence, náhled na nutnost všeobecné změny života“. Ačkoliv platí, že nejlepší výsledky přináší, když se člověk rozhodne k abstinenci sám, Kvapilík a Svobodová (1985) zmiňují, že jako účinný prostředek se osvědčil i tlak vytvářený okolím. Tento poznatek potvrzuje i Kalina (2003e) či Hajný (2001), kteří uvádí, že aby byla léčba účinná, nemusí se k ní člověk rozhodnout dobrovolně – ať už je k ní donucen rodinou, zaměstnavatelem nebo ji má přikázanou soudem. Bútora (1991) však dodává, že tlak okolí již nepostačuje k následné abstinenci. „Nedá se totiž dost dobře abstinovat „pro někoho““ (Bútora, 1991, str. 144-145).

13

4.3

Stádium jednání – změna životní situace

Jak jsem již zmínila, závislost je nemoc, jež zasahuje do psychické, fyzické i sociální oblasti člověka (tento přístup vychází z tzv. bio-psycho-sociálního modelu). Tomu by měla odpovídat i léčba, v rámci níž by měla být poskytnuta zdravotnická, sociální i psychoterapeutická pomoc (Miovský, 2003). Existuje několik forem léčby, vzhledem k poznávacímu cíli se nyní budu zabývat pouze protialkoholní ústavní léčbou. Protialkoholní léčba, kterou poskytují psychiatrické léčebny a specializovaná psychiatrická oddělení nemocnic, by měla pomoci s celkovou stabilizací člověka a měla by jí předcházet detoxifikace, tedy proces, při němž se odstraní látka z těla a mírní se abstinenční syndrom17 (Bayer, 2003; Fišerová, 2003b). Detoxifikační jednotky by měly kombinovat zdravotnický a psychoterapeutický přístup a přístup sociální práce a člověk by měl být informován a motivován k další léčbě. Také je nutné, aby se zjistilo, zda člověk netrpí nějakou další nemoci (tělesnou či duševní), která vyžaduje léčení18. Detoxifikace připraví člověka na další léčbu, detoxifikačních lůžek je však nedostatek a navíc jsou většinou určeny závislým na nealkoholových drogách (Dvořáček, 2003; Nešpor, 2003a; Nešpor – Müllerová, 2006; Rahn - Mahnkopf, 2000). Ústavní léčba je určena pro ty, kterým se pití vymklo z rukou a i přes upřímnou snahu pijí dál a hromadí se jim problémy. Délka hospitalizace je někde pevně daná, někde se stanovuje individuálně19. Velkou roli při léčbě závislostí hraje psychoterapie. Ta může být individuální či skupinová, přičemž při práci se závislými se větší důraz klade na psychoterapii skupinovou20 (Miovský - Bartošíková, 2003). Využívá se také léčebného či socioterapeutického klubu (jde o setkání lidí, kteří se snaží překonat problémy s alkoholem, bývá zde přítomen odborník a vítána je i účast rodiny), psaní deníků a elaborátů, důležité také je zapojení a spolupráce rodiny, partnera (např. formou rodinné a manželské terapie), ale i dalších lidí ze sociálního prostředí závislého (např. spolupracovníků) (Ondruš, 1990). Důležitá také je rehabilitace pracovních návyků, které se dosáhne pomocí pracovní terapie. Využívají se i relaxační techniky či jóga a svou roli také hraje tělesná aktivita, která pomáhá zlepšit kondici i náladu a vytvořit zdravější způsob života. Také se využívá tzv. bodovací systém, jenž klade na člověka spoustu požadavků a zákazů, ale zahrnuje i tvůrčí možnosti a slouží k odměňování žádoucího a trestání nežádoucího chování. Nedílnou součástí léčby je i poskytování tzv. propustek, které umožní pacientovi opustit léčebnu (ať už formou vycházky nebo víkendového pobytu doma) a tím zachovat kontakt s přirozeným prostředím (Hajný, 2001; Skála, 1987). Konkrétní struktura léčebného režimu se v jednotlivých zařízeních liší, platí však, že by tento režim měl pacienty připravit na požadavky a nároky každodenního 17

K mírnění abstinenčního syndromu se užívají sedativa/hypnotika jako např. diazepam, klomethiazol či tiaprid. 18 Kombinace závislosti na alkoholu a další duševní nemoci se nazývá tzv. duální diagnóza. Více o ní uvádím v příloze č. 6. 19 Toto individuální stanovení většinou závisí na životní situaci, stavu při přijetí, kondici (tělesné i duševní) a schopnosti využívat ambulantní léčení a u recidiv se bere v potaz délka předchozí abstinence a trvání recidivy. 20 Kratochvíl (1995. In Miovský – Bartošíková, 2003) rozlišuje deset základních účinných faktorů ve skupinové psychoterapii: samotné členství ve skupině, emoční podpora, moment pomoci druhým, sebeexplorace a sebeprojevování, odreagovávání, zpětná vazba a konfrontace, náhled, korektivní emoční zkušenost, zkoušení a nácvik nového chování, získání nových informací a sociálních dovedností.

14

života po opuštění léčebny. Z tohoto důvodu je vyžadována důslednost a odpovědnost, ale zároveň se tu člověku poskytuje i podpora a stimulace, aby pacienti požadavky zvládali. Důležité také je, aby si zde člověk vytvořil zdravý životní styl a nové návyky a připravil se k pracovní a sociální reintegraci (Rahn – Mahnkopf, 2000). Co se týče přístupu k pacientům, ten by měl být dostatečně individualizovaný, motivující a podpůrný, aby se zabránilo tomu, aby pacienti předčasně ukončovali léčbu, neboť u těch, kteří ukončí léčbu předčasně, se zvyšuje riziko recidivy (Kalina, 2003b; Kalina, 2003c).

4.4

Stádium udržování životní situace

Léčba závislosti je během na dlouhou trať a absolvování protialkoholní léčby představuje jen první krok. Protialkoholní léčebna nepředstavuje přirozené prostředí, mnohem důležitější tedy je, jak se člověk vyrovná s nároky každodenního života po skončení léčby a návratu do „normálního světa“ (Drogy, 2007). Po opuštění léčebny se člověk ocitá ve zcela nové životní situaci. Abstinence21 však člověku hlavně zezačátku přináší problémy, neboť tak jako česká společnost netoleruje závislost na alkoholu, netoleruje ani úplnou abstinenci, neboť se vymyká ze společenské normy. Vzhledem k tomu, že abstinenti tvoří mezi dospělými lidmi výjimku, setkávají se tito lidé často s negativními reakcemi okolí, které je hodnotí posměšně i útočně, případně testuje jejich výdrž nebo se je snaží přesvědčit, aby porušili abstinenci. Naše společnost je také typická tím, že ostatní lidi do pití často nutí a odmítnutí nabízené sklenky se rovná urážce. Abstinující po opuštění léčebny jsou tak vystaveni mnohem většímu tlaku a nárokům prostředí než ostatní lidé (Bútora, 1991; Hajný, 2001; Ondruš, 1990; Skála, 1988). V takových podmínkách hraje obrovskou roli podpora a povzbuzení rodiny a přátel a také opuštění alkoholického způsobu života. Vrátí-li se totiž člověk do nezměněného sociálního prostředí, abstinence se mu bude udržovat velmi těžce. Pro udržení abstinence je tedy užitečné odpoutat se od rizikových známých, míst a situací a od lidí, kteří alkohol podceňují a nemají pochopení pro abstinenci, a pokud se jim nelze zcela vyhnout, naučit se tyto situace zvládat, což obnáší naučit se odmítat alkohol a zdůvodňovat svůj postoj ostatním lidem (Dörner - Plog, 1999; Kuda, 2003b). Často však člověk v důsledku sociální izolace, jež je častým následkem alkoholismu v pokročilé fázi, žádné nepijící přátele nemá. Aby však člověk zvládl sociálně fungovat, je nutné kvalitní zázemí. Je tedy nutné vytvořit si sociální vztahy i s jinými lidmi, než jsou pijáci alkoholu (Drogy, 2007; Nešpor, 2006b; Rahn Mahnkopf, 2000).

21

Nešpor (2006b) popisuje vývoj abstinence popsaný americkými odborníky. První rok hraje obrovskou roli, přičemž ze všeho nejdůležitější je udržovat abstinenci. Člověk si vytváří nové návyky a snaží se zbavit rizikových vzorců chování. Počátek abstinence často nebývá příjemný, druhý rok je však charakteristický tím, že člověk napravuje osobní problémy, které si závislostí způsobil, a situace se ve všech ohledech (práce, rodina, zdraví) lepší, což člověka motivuje k další abstinenci. Od třetího roku se člověk zaměřuje na svůj rozvoj a seberealizaci. Není nutná tak intenzivní ambulantní léčba jako na začátku, ale neměla by být úplně přerušena. V tomto kontextu bývá zmiňován tzv. syndrom třetího měsíce (který může přijít i po mnoha letech abstinence). Ten spočívá v tom, že člověk nějakou dobu bezproblémově abstinuje, pak si ale řekne, že když to vydržel tak dlouho, není přece závislý, tak proč by se nenapil. Jenže i malá dávka alkoholu může člověka dostat zpět do fáze aktivní závislosti a toho si člověk musí být vědom.

15

Může se stát, že se člověk po návrat do svého prostředí odpoutává od nevhodné společnosti velmi těžce. V takové situaci se doporučuje změna prostředí. Taková změna je velmi psychicky náročná, ale o její užitečnosti svědčí i vědecké důkazy. Je však třeba, aby si člověk uvědomil, jestli je problém opravdu jen v nevhodné společnosti nebo v něčem jiném, poněvadž v druhém případě by si člověk pouze přenesl svůj problém jinam (Nešpor, 2006b). Abstinující člověk si také musí umět vyplnit čas, který trávil pitím, sháněním alkoholu či zotavováním se z jeho účinků. Proto je důležité, aby měl vhodný životní režim a dostatek koníčků k zaplnění volného času (Drogy, 2007; Skála, s. 1988). Dalším problémem, před kterým se člověk snažící se překonat závislost ocitá, je, zda o léčbě a o rozhodnutí abstinovat poví i lidem ve svém okolí22. Lidé, kteří absolvovali protialkoholní léčbu, ji často pokládají za ostudu, a tak se ji často alespoň ze začátku snaží před svým okolím utajit. Skála (1988) však uvádí, že podle zkušenosti mnoha jeho pacientů je lepší se s tím netajit – alespoň v okruhu nejbližších osob. Velmi závažný problém je ten, že poté, co člověk závislý na alkoholu začne abstinovat, se musí stále potýkat s nedůvěru a neakceptací svým sociálním prostředím. V důsledku nepříznivých zkušeností může trvat i roky, než se situace spraví. Člověk by proto měl dbát o zlepšování vztahů, přičemž jisté zlepšení je zajištěno již tím, že podstoupí léčbu. Důvěra blízkých lidí může člověka podpořit, paradoxně však může pomoci i nedůvěra, jež může motivovat k tomu, aby závislý ukázal, že mají ostatní důvod mu zase věřit (Nešpor – Müllerová, 2006). Nejlepší cestou k udržení navozených změn, k upevnění pozitivních návyků získaných během léčby a dosažení dlouhodobé abstinence je doléčování/následná péče. Často se předpokládá, že po léčbě už bude všechno jen dobré. Abstinence je sice předpokladem ke zlepšení, ale je nutné potýkat se ještě s řadou dalších potíží. Proto je nutné doléčovat se i po skončení protialkoholní léčby, přičemž klíčovou složkou doléčování by měla být prevence recidivy (Drogy, 2007; Kuda, 2003a). Velmi důležitá je také účast rodiny na doléčování23.

4.5

Stádium recidivy návykového chování

Jak jsem již uvedla, člověk, jenž jednou upadl do závislosti na alkoholu, již nikdy nebude schopen konzumaci alkoholu kontrolovat. Trvalé abstinence se však většině závislých nepodaří dosáhnout hned po první léčbě24. Američané rozlišují dva typy recidiv. Krátká recidiva, kterou se člověk snaží okamžitě zastavit, se nazývá tzv. lapsus. Dlouhá recidiva se pak nazývá tzv. relaps a ta většinou způsobuje problémy a komplikace (Nešpor, 2007). Levy (1987. In Bútora, 1991) rozlišuje čtyři typy recidiv, přičemž navrhuje i nejvhodnější intervenci. První typ recidivy není důsledkem žádného intrapsychického konfliktu, člověk se prostě chtěl napít. Tehdy by měl terapeut pomoci závislému objasnit důvody, kvůli kterým by měl abstinovat. Druhý typ je zapříčiněn 22

Bútora (1999) zmiňuje, že toto zveřejnění je v důsledku panujících společenských stereotypů obtížnější pro ženy. 23 Více o konkrétních způsobech doléčování a účasti rodiny na něm uvádím v příloze č. 7. 24 Minimálně jeden rok abstinence vydrží podle Popova (2003) 50–70 % absolventů odvykací léčby, po třech letech úplně abstinuje 30–40 %. Dörner a Plog (1999) uvádí, že většina recidiv přichází do šesti měsíců od ukončení ústavní léčby, zatímco u těch, kteří abstinují dva roky, se riziko recidivy značně zmenšuje.

16

nedostatečným uvědoměním a slabým tréninkem v abstinenci. V takové situaci Levy doporučuje zabývat se specifickými situacemi, kterým by se měl závislý člověk vyhýbat, a také účast ve svépomocné skupině. Další typ recidivy je důsledkem popírání závislosti na alkoholu a snahy o kontrolované pití, a proto je třeba takovému člověku dokázat, že svou situaci nechápe reálně. Čtvrtý typ recidivy je zapříčiněn snahou o utlumení vnitřní bolesti závislého nebo jeho psychopatologií. V takové chvíli je třeba závislého člověka navést k tomu, jakými jinými způsoby může mírnit svou bolest. Kuda (2003b) jako možné příčiny recidivy uvádí tzv. vysoce rizikové situace, mezi něž řadí negativní emoční stavy25, interpersonální konflikty a sociální tlak (ať přímý, kdy člověku někdo nabídne alkohol, nebo nepřímý, kdy se člověk nachází v blízkosti osoby pijící alkohol). Mezi další rizikové situace patří negativní fyzické stavy, testování kontroly a psychický bažení. Právě bažení věnuje velkou pozornost Nešpor (2007). Uvádí však také několik situací, při nichž lidé často zrecidivují, ačkoliv bažení nepociťují. Stává se to, pokud člověk jedná rychle a automaticky (což se stává v rizikové situaci či rizikovém prostředí), dále pokud si špatně uvědomuje sebe a své emoce nebo pokud si bažení vůbec nepřizná a potlačuje jej či závislost podcení, následkem čehož se pokouší o kontrolované pití. Další faktory, které mohou vést k recidivě, jsou (kromě bažení) např. motivace k abstinenci pouhými vnějšími okolnostmi, které odpadly. Dále může jít o faktory interpersonálního charakteru, kdy se člověk pitím snaží někoho potrestat či volá o pomoc. Recidiva se může dostavit také následkem požití nevhodného léku či alkoholu v netypické podobě (např. kapky proti kašli) (Nešpor – Csémy, 1999). Recidiva může být velmi nebezpečná, stejně tak ale může být prospěšná a užitečná, neboť může posloužit jako zkušenost a vést k větší opatrnosti. Pokud si ji člověk správně vyhodnotí, může mu to pomoci situaci příště zvládnout lépe (Drogy, 2007; Nešpor, 2006b). Pokud člověk závislý na alkoholu zrecidivuje, měl by mít ve svém okolí lidi, kteří mu mohou poskytnout pomoc a podporu – může se jednat o přátelé či rodinu, terapeuty nebo třeba svépomocnou skupinu apod. Pokud člověk někoho takového má, má obrovskou výhodu, která mu může v překonání recidivy pomoci (Nešpor, 2006b). Podle Nešporových stádií motivace ústí stádium udržování do stádia recidivy. Nutno však podotknout, že člověk do stadia recidivy přijít nemusí a může zůstat trvale ve stádiu udržování. Měl by se však mít stále na pozoru a nepovažovat za úplně uzdraveného, neboť do stádia recidivy je možné se dostat i po mnoha letech udržování (Nešpor, 2007). Někteří autoři se zabývají způsoby, jak předcházet či zvládat recidivu a bažení. Více o této problematice pojednávám v příloze č. 8.

5

Shrnutí

V teoretické části své práce jsem se věnovala konceptům životní situace a sociální fungování podle Bartlettové (1970), což mi umožnilo určit dílčí výzkumné otázky (viz 25

Anonymní alkoholici označují rizikové duševní stavy zkratkou HALTS (hungry - hladový, angry rozhněvaný, lonely - osamělý, tired - unavený , sick – nemocný). Nešpor k nim řadí ještě nudu a radost (Nešpor, 2007).

17

str. 8). Dále jsem definovala syndrom závislosti podle Mezinárodní klasifikace nemocí a pozastavila jsem se nad tím, jaká je situace, co se alkoholu týče, v České republice. Konkrétně jsem se zaměřila na spotřebu alkoholu (jež je velmi vysoká a stále roste) a na postoj Čechů k alkoholu (jenž je velmi tolerantní, následkem čehož zde panuje prokonzumní atmosféra). Dále jsem se zabývala důležitými aspekty životní situace lidí závislých na alkoholu, kteří se snaží abstinovat, k čemuž mi posloužil koncept Nešpora (2007) popisující šest stádií, jimiž tito lidé prochází. Tato témata spolu po propojení s dílčími výzkumnými otázkami mi umožní vygenerovat konkrétní výzkumné implikace.

18

II Praktická část 6

Metodologie

V této kapitole budou představeny všechny nástroje a postupy, které použiji a s jejichž pomocí vytvořím, získám a zanalyzuji odpovědi na dílčí výzkumné otázky a tím i na základní výzkumnou otázku.

6.1

Metoda zkoumání

Metoda zkoumání nám určí celkové pojetí způsobu zjišťování a interpretace dat. Pro svůj výzkum jsem použila metodu porozumění. Volba této metody je odůvodněna snahou porozumět životní situaci lidí a významům, které lidé připisují různým aspektům své životní situace. Volba této metody závisí i na povaze otázek – ptám se na významy a zajímá mě vnímání životní situace lidmi (Disman, 2005).

6.2

Strategie výzkumu

Pro svůj výzkum jsem zvolila kvalitativní strategii. Tato souvisí s volbou metody porozumění, neboť právě kvalitativní strategie nám pomáhá porozumět lidem v sociálních situacích. Volba také souvisela s tím, že kladu důraz na induktivní strategii, která je využívána právě v kvalitativním výzkumu. Pojem indukce popisuje vztah mezi daty a teorií. V induktivním přístupu – v protikladu k deduktivnímu - jsou data k používána k odvození teorie. Nejprve se tedy uskutečňuje sběr dat, následně se v těchto datech pátrá po pravidelnostech a jejich významu, načež se formulují závěry (Disman, 2005; Hendl, 2005).

6.3

Jednotka zkoumání, jednotka zjišťování a jejich výběr

Jednotka zkoumání představuje v této práci ten subjekt, jehož vlastnosti zjišťuji, tj. lidé, kteří se vyskytují v takové životní fázi, kdy se snaží abstinovat a prodělali protialkoholní ústavní léčbu – byli tedy v takové fázi vývoje závislosti na alkoholu, že situaci již nebyli schopni zvládnout např. ambulantní cestou. Těmto lidem způsobil alkohol největší problémy a je pro ně tudíž velmi obtížné závislost překonat. Jednotka zkoumání bude totožná s jednotkou zjišťování – tedy s tou, od níž se dozvím potřebné informace. Konkrétně se bude jednat o pět respondentů. Tento nízký počet je v souladu s logikou kvalitativního výzkumu, v němž se pracuje s menším množstvím případů, zato je studujeme více do hloubky (Barker, 1999). Výsledkem je získání mnoha informací o malém počtu jedinců, což ztěžuje generalizaci výsledků na populaci (Disman, 2005; Hendl, 2005). Výběr respondentů proběhl pomocí metody „sněhové koule“26 v kombinaci s metodou účelového výběru27 (Barker, 1999). 26

Tato metoda spočívá v tom, že výzkumník si zvolí jednoho nebo několik málo respondentů a následně tyto osoby požádá, aby vybrali další jedince ze stejné skupiny. Barker (1999) tuto metodu doporučuje jako vhodnou při práci s drogově závislými lidmi.

19

Základní charakteristiky dotázaných respondentů včetně jejich životní situace a způsobu jejich získání pro dotazování uvádím v následujícím schématu: Schéma 4: Respondenti. Adam Adamovi je 55 let. Žije ve velkém městě a pracuje ve firmě svého zetě. Je rozvedený a má dvě dcery. Adam byl dlouholetý piják, poté se stal závislým na alkoholu a prodělal protialkoholní léčbu. Po dvouleté abstinenci během několika měsíců zrecidivoval a absolvoval druhou léčbu. Nyní už rok abstinuje. Spolupráci s Adamem hodnotím kladně, avšak byl trochu uzavřený a jeho odpovědi byly spíše kratší. Bylo potřeba ho více stimulovat k vyprávění. Erika Eriku jsem oslovila pomocí e-mailu na základě její aktivity na diskusním fóru týkajícího se závislosti na alkoholu. Ihned byla ochotná účastnit se mého výzkumu. Jako důvod uvedla, že je ráda, když se problematika závislosti na alkoholu osvětluje. Z důvodu velké vzdálenosti mezi mým a jejím bydlištěm a kvůli její velké časové vytíženosti probíhala veškerá komunikace přes e-mail. Erice je 49 let a žije ve velkém městě v bytě se svou dospělou dcerou a přítelem. Je vysokoškolsky vzdělaná a nyní pracuje doma jako programátorka, dále vyučuje matematiku a dělá asistentku dívce na vozíku. Než podstoupila léčbu, pila jedenáct let. Dalších sedm let trvalo, než začala abstinovat. Prodělala několik recidiv a léčila se i v denním stacionáři. Už rok a půl abstinuje a také se angažuje v tom, že pomáhá ostatním lidem závislým na alkoholu – a to svou aktivitou na diskusních fórech i v Anonymních alkoholicích. Ačkoliv veškerá komunikace s Erikou probíhala elektronicky, dozvěděla jsem se o ní nejvíc informací ze všech respondentů. Spolupráci s ní hodnotím velmi kladně. Její odpovědi byly vždy rozsáhlé, zajímala se, posílala mi úryvky z knih, materiály, které vypracovala v rámci Anonymních alkoholiků či fotky. Martin Martinovi je 52 let a žije v malém městě s manželkou a dvěma dětmi. Pracuje jako lékař. Jeho abstinenci předcházelo mnoho let pijáctví a následně závislosti na alkoholu. Nyní už čtyři roky abstinuje. Spolupráci s Martinem hodnotím kladně. Jako jediný z respondentů, s nimiž jsem dělala rozhovor osobně, svolil k použití diktafonu. Mirek Mirka jsem oslovila stejným způsobem jako Eriku – tedy skrze diskusní fórum týkající se závislosti na alkoholu. Stejně jako Erika i on byl ihned ochotný zapojit se do výzkumu. Z důvodu zachování anonymity však dal přednost e-mailovému dotazování. Mirkovi je 24 let a žije ve velkém městě. Má vystudované střední odborné učiliště bez maturity, kterou si chce dodělat. Pracoval jako číšník a barman, nyní pracuje v administrativě. Je svobodný a bezdětný. Mirek začal pít v 17 letech, a když mu bylo 22, dostal se do léčebny poté, co prodělal několik delírií tremens. Nyní už rok a čtvrt abstinuje. Spolupráci s Mirkem hodnotím kladně (až na mírné technické potíže s internetem). 27

Výhoda metody účelového výběru tkví v tom, že mi umožnila vybrat respondenty podle určitých charakteristik – v mém případě těmito charakteristikami byla závislost na alkoholu, pobyt v protialkoholní léčebně a současná abstinence.

20

Pavlína

Pavlínu jsem poznala ještě předtím, než jsem začala psát svou práci. Velmi ochotně se zapojila do mého výzkumu a zprostředkovala mi kontakt i na další dva respondenty – Adama a Martina (uplatnění techniky sněhové koule). Pavlíně je 32 let a žije ve středně velkém městě. Je středoškolsky vzdělaná a pracuje jako účetní. Žije s manželem, je bezdětná, ale momentálně se snaží otěhotnět. Do protialkoholní léčebny se dostala, když jí bylo 29 let. Nyní již tři roky abstinuje. Spolupráci s Pavlínou hodnotím kladně. Další Prostřednictvím diskusního fóra se mi ozvali ještě dva potenciální respondenti respondenti. Oba jsem však musela odmítnout, neboť jeden svou závislost řešil tím, že se pokoušel o kontrolované pití (a nesplňoval tím požadavek abstinence) a druhý sice abstinuje, ale neprodělal protialkoholní léčbu.

6.4

Techniky sběru dat

Jako techniku sběru dat jsem si zvolila rozhovor pomocí návodu. Tato technika (Hendl, 2005) spočívá v tom, že se výzkumník opírá o seznam otázek či témat, která je nutná v rozhovoru probrat a pořadí a formulace otázek se přizpůsobuje podle průběhu a kontextu rozhovoru. Výhodou této techniky je, že by se nemělo opomenout žádné důležité téma, a přitom jsou rozhovory provedeny strukturovaně, což ulehčí jejich srovnání. Tazatel má určitou volnost, ale přitom se udržuje zaměření rozhovoru. Tato volba se nakonec ukázala jako správná - téměř u všech respondentů působily otázky jako stimul k rozsáhlejšímu vyprávění, o mnoha věcech začali respondenti mluvit spontánně, takže bylo potřeba vést každý rozhovor individuálním způsobem. Dotazování probíhalo u dvou respondentů formou e-mailové komunikace, u tří osobně. Barker (1999) upozorňuje, že u určitých skupin (čímž myslí i drogově závislé lidi) se přítomnost nahrávacího zařízení rovná přítomnosti další osoby. To se uplatnilo i v tomto případě, neboť pouze jeden respondent z celkových tří, s nimiž jsem dělala rozhovor osobně, svolil k použití diktafonu. Odpovědi jsem proto psala na papír a ihned po skončení rozhovor jsem je přepsala do elektronické podoby.

6.5

Etické otázky výzkumu

Každý výzkum s sebou nese i etické aspekty (Hendl, 2005). Všechny respondenty jsem před započetím rozhovoru informovala o účelu, podstatě, průběhu a okolnostech výzkumu a zároveň je upozornila, že jejich účast v mém výzkumu je dobrovolná, že mohou kdykoliv ukončit spolupráci a že je jim zajištěna plná anonymita28 (tedy že nebudou ve výzkumu uvedeni pod svým jménem a neuvedu nic, podle čeho by mohli být identifikováni). Respondentům jsem nezatajovala žádné informace o výzkumu a výzkumná zpráva jim bude poskytnuta v plném znění.

28

U tří respondentů bylo požadavku anonymity dosaženo tím, že mi jejich identita nebyla vůbec známá, respektive - znala jsem pouze jejich křestní jméno.

21

6.6

Výzkumný nástroj pro jednotku zjišťování

Na základě propojení užitého konceptu životní situace a okruhů, které jsem si určila v teoretické části své práce, jsem vytvořila schéma zahrnující seznam témat, o která se chci opírat ve svém výzkumu. Toto schéma uvádím v příloze č. 9. Na konci rozhovorů se také – za předpokladu, že se potřebné informace nedozvím již během rozhovoru - zeptám na základní identifikační a demografické otázky (Hendl, 2005).

7

Analýza a interpretace získaných dat

Na základě teoretických východisek a prostřednictvím zvolené metodologie jsem provedla výzkumné šetření, jehož výsledkům, analýzám a interpretacím bude věnován tento oddíl. Následující text jsem se rozhodla rozřadit nikoli podle dílčích výzkumných otázek, nýbrž podle stádií, jimž člověk závislý na alkoholu prochází, půjde tedy o chronologické členění, které jsem použila i při kladení otázek respondentům.

7.1 7.1.1

Stádium, v němž nestojí o změnu životní situace Charakteristika jedince závislého na alkoholu

Důvody, které podle výpovědí respondentů vedly k jejich nadměrnému pití a následně závislosti, se velmi liší29. V případě Adama to byly finanční problémy spojené se ztrátou jeho firmy, Mirek zase popíjel s kamarády, až se z jeho abúzu stala závislost. U Martina hrálo roli také okolí, které jeho pití podporovalo. Erice alkohol pomáhal na úzkosti a deprese. Pavlína, která stejně jako Erika nepila na veřejnosti, se pitím snažila zbavit nudy a samoty, když zůstala na nátlak svého manžela v domácnosti. Všichni také popisují, že jim alkohol ze začátku dopřával uvolnění, relaxaci. „Fakt je ten, že mi pití přinášelo určitou úlevu […]. Člověk mohl úplně vypnout.“ Později se však začaly objevovat alkoholické amnézie („Musím říct, že v období 19 až 22 let mám jedno velký okno a pamatuju si jen něco málo, poskládal bych z toho možná půl roku.“) a zvyšovala se tolerance k alkoholu („Ze začátku jsme pila tak skleničku vína denně, jenže časem […] se to vystupňovalo tak na dva litry.“). Skoro všichni také začali zanedbávat své zájmy i blízké lidi. „Když se člověk stane závislým na alkoholu, úplně mu to obrátí žebříček hodnot. Na první místo se dostane alkohol a to, co bylo dřív důležité, ztratí význam. […] Všechny záliby začaly ustupovat do pozadí. […] Také jsem se nevěnoval rodině tak, jak bych měl. Na všechno a na všechny jsem kašlal. […] Alkohol je mocný soupeř, dělá s lidmi strašné věci.“ Postupem času se všichni respondenti dostali do tzv. začarovaného kruhu závislosti, kdy jim alkohol začal působit problémy (fyzické, psychické i sociální), ale nedokázali si to dlouho přiznat, ba naopak - mysleli, že tyto problémy alkohol vyřeší. „A hlavně jsem stále měla své úzkosti, které se pitím tak dobře léčily. Nevšimla jsem si, že díky pití se stávám daleko úzkostlivější. […] Já viděla jen to okamžité uvolnění.“ 29

Důvody, které zde uvádím, jsou velmi zjednodušené. Závislost je multifaktoriální onemocnění zapříčiněné kombinací mnoha faktorů (viz příloha č. 5). Uvedení příčiny zde slouží pouze pro celkové dokreslení životní situace respondentů a je založeno na tom, v čem vidí příčinu svého pití sami závislí.

22

Všichni kromě Martina pak v pokročilejší fázi závislosti začali prodávat své věci, krást či konzumovat technické prostředky. „Pak už jsem i začal flašky krást, protože jsem byl úplně bez peněz, prodával jsem do bazaru svoje věci. Alkohol nade vše.“ „Když nebylo nic doma (nebylo, nemohlo být, protože už bych to vypila včera!), tak jsem se snažila vydržet do práce, tam byl aspoň technický líh.“ S výjimkou Mirka se všichni stali na alkoholu závislí až ve věku, kdy pracovali a měli založené vlastní rodiny (Erika to dokládá těmito slovy: „Alkoholicky jsem začala pít až po třicítce. […] Vlastně už jsem si do té doby stačila uspořádat život, vystudovala, začala pracovat a i názory jsem si nějak vytvořila.“), čemuž odpovídají subjekty, které hrají v jejich životě roli (spíše nově založená rodina než rodiče, dále děti, lidé v práci atd.). 7.1.2

Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí

Všichni uvádějí, že se v této fázi setkávali s neporozuměním svého okolí. „Každej viděl, jak jsem v háji, doma ze mě byli nešťastní, nevěděli, co se mnou. Setkával jsem se jen s nepochopením, s nenávistí od nejbližších.“ Patrné je zhoršení vztahů a odcizení. Respondenti vypovídají, že po nich okolí pod různými ultimáty požadovalo, aby přestali pít, ale zároveň nechápali, že to nejde jednouše. „Pak mi manžel řekl, že jestli nepřestanu, tak se se mnou rozvede, vyhodí mě z domu. Nechápal, že přestat pít nejde jen tak.“ V případě Adama situaci rodina řešila také tím, že na něj volali policii nebo ho zamykali doma. Tyto metody však Adam označil za neúčinné. „Ti [policisté] mě jen napomenuli a odjeli. […] To [zamykání] taky nebylo moc platné. […] Nakonec mi stejně odemkla a já šel sehnat chlast.“ Martin uvádí, že nejabsurdnější bylo, když po něm ti, kteří jeho pití vždy podporovali, začali požadovat, aby pil méně. Na této situaci je dobře vidět to, že jakmile člověk překročí určitou mez a stane se na alkoholu závislý, přestane být společností tolerován. Erice a Martinovi vznikly kvůli pití problémy v práci: „Já bydlím na malém městě, a tak se zprávy o těchto alkoholových excesech dostaly až na pracoviště […]. Kvůli celkově snížené výkonnosti a taky kvůli tomu, že jsem měl dvakrát pozitivní dechovou zkoušku na zbytkový alkohol, jsem nemohl operovat.“ 7.1.3

Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí

Respondenti shodně uvádí, že v důsledku závislosti na alkoholu nebyli v v tomto stádiu schopni zvládat požadavky okolí. Mirek říká: „Chtěl jsem přestat, ale to bylo pod vlivem. Jakmile se probudíš a tělo to chce tak silně, nemáš šanci zdravě uvažovat, tam se nehraje na vůli nebo rozum. To je prostě boj o přežití.“ Na požadavky okolí reagovali často sliby („Samozřejmě, že jsem mockrát slibovala, že už toho nechám.“) nebo tzv. vynucenou abstinencí („Tak jsem vždycky na pár dnů přestala […]. Jenže nakonec byl alkohol silnější. Já prostě nedokázala přestat. Ale chtěla jsem. Vážně jsem chtěla.“). Adam uvedl, že na něj už nic v té době neplatilo. Eriku i Pavlínu právě zhoršení vztahů s partnerem často dohánělo k dalšímu pití. „No, manžel mi to [pití] samozřejmě vyčítal, takže jsme se pořád hádali. […] No, a pak jsem pila ještě víc. Jakože na truc.“ Pod tlakem požadavků okolí také často docházelo ke zpřetrhání vztahů a stýkání jen s těmi, kterým pití nevadilo. „S kámoši, který jsou „normální“ jsem se stýkal míň než dřív. Vídal jsem se s lidma, s kterýma bych se normálně nestýkal.“

23

Toto stádium je také charakteristické tím, že respondenti nebyli schopni posuzovat požadavky okolí objektivně a tím pádem na ně adekvátně reagovat. Důkazem toho je Martinova reakce na přeřazení v práci: „Operoval jsem a stále operuji rád a toto [přeřazení a s ním související nemožnost operovat] jsem tehdy považoval za hroznou degradaci. […] Cítil jsem se jako hráč fotbalové jedenáctky, který je posazen na lavičku nebo přeřazen do béčka. […] No, místo toho, abych s tím něco udělal, tak jsem si připadal hrozně ublížený a jen jsem se litoval.“ 7.1.4

Podpora poskytovaná sociálním prostředím

Většinou se okolí snažilo závislému pomoci formou domlouvání. „Tak samozřejmě, hlavně manželka se snažila. Domlouvala mi, prosila. […] Stejně tak přátelé – pořád říkali, že bych neměl pít, že to přeháním a tak.“ Respondenti však takovou pomoc označují za neúčinnou: „Kázání, to není pro alkoholika pomoc. To se pustí jedním uchem dovnitř a druhým ven.“ Také se shodují v tom, že jejich okolí často nevědělo, jak jim pomoci. „Lidi se snažili mi pomoci, ale moc nevěděli jak. V práci mě třeba, když jsem se ožrala, odvezli domů. […] Ale podle mě to nebyla moc dobrá pomoc. Měli mě spíš seřvat a pohrozit výpovědí.“ Většina respondentů také vypovídá, že v té době podporu vnímali jako nedostatečnou. „Tenkrát jsem to bral tak, že mě nikdo nechápe a nepomáhá mi. Připadal jsem si jako smrtelně nemocnej, na kterýho každej plive.“ Např. Martin to však dnes vidí jinak, neboť s časovým odstupem pochopil, že jej okolí ve skutečnosti podporovalo: „Dnes vím, že to mysleli dobře […] a že jim musím být vděčný. Alkoholik, když pije, nedokáže rozeznat, když mu někdo pomáhá. Nemá na to náhled, utíká před realitou, lže sám sobě i okolí.“ Zajímavý je názor Eriky na to, že podpora sociálního prostředí nemůže být nikdy dostatečná. „Alkoholikovi podle mě nemůže nikdo výrazně pomoci, pokud nechce sám. […] Dokud alkoholikovi nedojde, že má problém, je vše k ničemu. […] Zvenku jsou dobré podněty, povzbuzení, přátelství a hlavně neskutečná trpělivost.“

7.2 7.2.1

Stádium rozhodování o změně životní situace Charakteristika jedince závislého na alkoholu

Dosažení fáze rozhodování úzce souvisí s dosažením motivace ke změně a náhledu, všichni respondenti však uvádí, že jim to činilo velké potíže. Důvodem je, že z abúzu do závislosti na alkoholu se dostávali pomalu a nenápadně a dlouho si tak nedokázali přiznat, že se již ocitli ve fázi závislosti. Martin k tomu trefně podotknul: „Já jsem si asi tisíckrát kladl otázku, kdy nastal ten zlom a já jsem se stal člověkem na alkoholu závislým. Ale odpověď jsem nikdy nenašel.“ Pochybnosti většinou přicházely tehdy, když začaly tělesné a psychické problémy, problémy v rodině a práci, docházely peníze. Na základě těchto pochyb se Erika rozhodla vyzkoušet svou vůli týdenním půstem – nejedla a nepila alkohol. „Opravdu jsem to vydržela a byla jsem na sebe hrdá. Veškeré pochybnosti jsem hodila za hlavu a pila jsem o to víc.“ Respondenti shodně uvádí, že přiznání si závislosti a dosažení náhledu jim trvalo až neuvěřitelně dlouho – i mnoho let - a u žádného z nich to neproběhlo naráz, ale spíše na základě mnoha nakumulovaných problémů, které jim alkohol způsobil.

24

7.2.2

Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí

Ve většině případů po respondentech jejich sociální prostředí požadovalo, aby se šli léčit. Např. Mirek naznačuje, že jeho blízcí měli ovšem o léčbě závislosti zkreslené představy: „Nejhorší je, když vysadíš třeba roční každodenní litr rumu a máš se z toho vyspat. Tak si to představoval táta. Že si mám prostě odpočinout a bejt v pohodě.“ Mirek tak pod otcovým dohledem prodělal několik delirií tremens. Např. Adamova dcera situaci řešila tím, že mu dávala různé kontakty nebo ho objednávala k psychiatrovi. V některých případech se ale subjekty v sociálním prostředí k situaci stavěly pasivně: „Otec […] zaujal polohu mrtvého brouka. Věděl, že jsem alkoholička, ale neřešil to.“ Zajímavý případ nastal u Pavlíny, která byla pod vlivem manžela, který ji tlačil k tomu, aby šla do léčebny, a zároveň pod vlivem kamarádky, s kterou konzumovala alkohol: „Říkala, ať do žádné léčebny nechodím, že přece nejsem žádná alkoholička, když si občas dám trochu vína.“ 7.2.3

Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí

Mirek i Adam se na základě požadavků, které na ně byly kladeny, rozhodli léčit ambulantně, u Mirka však k zahájení léčby nedošlo: „Jednou jsem jel na sezení […], kam mě dostrkala máma, ale přijel jsem tam na mol a nepustili mě tam, to bylo vše.“ Adam na nátlak dcery začal docházet k psychiatrovi a Erika na Anonymní alkoholiky: „Možná mi to pomohlo v dalším pronikání do problému, ale zásadně mi to nepomohlo.“ Martin se (neúspěšně) pokoušel zvládnout závislost bez jakékoli léčby: „Pořád jsem si říkal, že to v pohodě zvládnu sám. Pak […] následovaly opakované pokusy abstinovat. Ale nikdy jsem to nevydržel déle než pár dnů. […] Věděl jsem, že tento styl života musím změnit, ale neměl jsem dost odvahy si to přiznat a jít se léčit. Pořád jsem věřil, že to zvládnu sám. Jaká naivita.“ Stejně tak léčbu odmítala i Pavlína. Přestože jí manžel opakovaně hrozil rozvodem, nerozhodla se situaci nějak řešit: „On tu žádost o rozvod nikdy nepodal, takže pak jsem jeho výhružky holt už nebrala vážně.“ Většina respondentů přiznává, že z léčby v protialkoholní léčebně měli obavy, Mirek to zdůvodňuje následovně: „Když několik let nonstop piješ, tak je pro tebe nepředstavitelný, jak to zvládnout.“ 7.2.4

Podpora poskytovaná sociálním prostředím

I v tomto období závislí nepokládali podporu prostředí za dostatečnou. Mirek k tomu říká: „To už chtělo určo odbornou pomoc, nemyslím jen návštěvy sezení, kam mě rodiče tahali, to bylo k ničemu. Já se potřeboval zbavit toho fyzickýho.“ Dostatečné podpory se nedostalo ani ze strany institucí, např. v případě Eriky, která v krizi obvolávala linky důvěry a krizová centra. „Nic mi neporadili. Maximálně, že si mám zavolat do Bohnic.“ Podobně to vnímal Adam poté, co začal docházet k psychiatrovi: „On mi jen vždycky předepsal nějaké léky proti chuti na alkohol a řekl, že bych neměl pít. A to bylo všechno.“ Tak tam Adam přestal docházet.

25

7.3 7.3.1

Stádium rozhodnutí ke změně životní situace30 Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí

Všichni respondenti byli k léčbě určitým způsobem donuceni – ať už prostředím nebo okolnostmi. Martin dostal ultimátum od svého nadřízeného, jenž mu oznámil, že dostane výpověď, nesplní-li jeho požadavky. Eriku k léčbě donutil bratr. Mirka zavezli rodiče do léčebny (resp. na detox) v důsledku toho, že ani třetí den neustupovaly deliria. Adam byl odvezen na záchytku poté, co byl chycen při krádeži alkoholu. Pavlínu přinutil k léčbě manžel na základě toho, že se opila téměř do bezvědomí. Odvezl ji k obvodní lékařce, která ji ihned poslala k psychiatrovi a následně do léčebny. 7.3.2

Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí

Respondenti shodně vypovídají, že už neměli sílu se nátlaku prostředí ubránit, případně to uvítali. „Moc mě nutit nemusel, po tak hrozných ostudách se mi docela chtělo se někam vypařit.“ „Mně bylo tak špatně, že už jsem neměla sílu vzdorovat.“ Výjimkou je reakce Martina, poté co mu nadřízený nařídil léčbu: „Já to tehdy všechno považoval za podraz, říkal jsem si, že to měli na mě domluvené. Mísily se ve mně pocity vzteku, lítosti, bezmoci. Musel jsem to ale přijat, neměl jsem na výběr.“ Myslím, že svou roli tu hraje i fakt, že u Martina ve srovnání s dalšími respondenty dosud nebyla situace natolik vyhrocená, aby na svou závislost získal náhled. Jako jediný tak nastoupil na léčení, ačkoliv nebyl přesvědčen o jeho nutnosti. 7.3.3

Podpora poskytovaná sociálním prostředím

Podle výpovědí respondentů jim byla v tomto stádiu poskytnuta ze strany jejich prostředí podpora, kterou mají na mysli např. odvoz do protialkoholní léčebny. Také byla oceněna pomoc ze strany institucí (obvodní lékařky v případě Pavlíny, která dokázala okamžitě a správně zareagovat, a detoxifikační jednotky v případě Mirka, neboť jej přijali, ačkoliv měli právě plno).

7.4 7.4.1

Stádium jednání – změna životní situace Charakteristika jedince závislého na alkoholu

Všichni respondenti nastoupili na tříměsíční léčbu a všichni kromě Adama ji i řádně ukončili. Erice – jako jediné z dotazovaných – byla diagnostikována duální diagnóza – deprese.

30

Ačkoliv jsem v teoretické části své práce stádium rozhodnutí popisovala spolu se stádiem rozhodnutí, na základě získaných dat jsem se rozhodla odchýlit se od původního plánu a uvést stádium rozhodnutí zvlášť, abych tak odlišila stádium, kdy se respondenti rozhodovali, od stádia, kdy už byly učiněny konkrétní kroky vedoucí k zahájení protialkoholní léčby.

26

7.4.2

Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí

Všichni respondenti absolvovali režimovou léčbu, přičemž požadavky na ně kladené se podle jejich výpovědí velmi podobaly – účast na psychoterapiích (převážně skupinových) a komunitách, při nichž se seznamovali s příběhy ostatních pacientů, psaní deníku, životopisu, elaborátů a referátů, dále pracovní terapie, udržování pořádku a čistoty, jóga, sport, arteterapie, přednášky či získávání informací o alkoholu (z nichž se následně psala přezkoušení). Ve všech léčebnách se uplatňoval bodovací systém, přičemž vycházka do města či možnost jet na víkend domů byla podmíněna dosažením určitého počtu bodů. Někde také byly služby na záchytce, detoxifikačních jednotkách či jednotkách intenzivní péče, kde byli pacienti s deliriem. V některých léčebnách se konaly i kluby přátel, na nichž se sešli pacienti léčebny s těmi, kteří abstinují déle, či Akluby, kam mohli docházet i rodinní příslušníci. Pouze Adam svým líčením režimu vybočoval: „Byl to pracovní tábor. […] Měl jsem pocit, že nás využívají jako levnou pracovní sílu. Jádrem všeho byla přehnaná pracovní terapie. Kromě ní vyžadovali už jen kázeň, poslušnost a nekritizování. Kritizovat něco, to bylo na hranici vyloučení.“ Pouze v jednom případě byla součástí léčby i účast na doléčovacích aktivitách a povinnost zvolit si formu doléčování po opuštění léčebny. 7.4.3

Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí

Všichni respondenti s výjimkou Adama režim v léčebně zvládali relativně bez problémů. Ačkoliv ne všechny požadavky byly hodnoceny kladně, téměř všichni pobyt zvládli bez větších potíží (jako problémy ve zvládání požadavků byly uváděny pouze požadavky typu brzké ranní vstávání či běh). Erika však přiznala, že alkohol konzumovala i v léčebně. Chyba je tu určitě i na straně personálu léčebny, neboť pacienti nebyli dostatečně kontrolováni: „Věděla jsem, že máme jen jeden přístroj na dýchání, a tak když oddýchaly ženy a přístroj se odnesl na mužský pavilon, bylo to téměř bez rizika. […] U většiny sester bylo jasné, že budou líné jít znovu pro přístroj.“ Adam léčbu skončil po šesti týdnech – tedy po odvykací léčbě: „Z delšího pobytu bych se asi zbláznil. […] Už jsem fakt neměl sílu absolvovat tam další dny jako přes kopírák, poslouchat ty samé řeči, brainwashing. Zkrátka to byl blázinec, který byl schopný člověka opravdu duševně vyšinout. Ostatně – většina lidí končila svůj pobyt už po šesti týdnech.“ 7.4.4

Podpora poskytovaná sociálním prostředím

Jako nejvíce prospěšné a podporující aktivity v léčebně respondenti řadí především skupinové psychoterapie, sport, poslech jednotlivých životních příběhů a seznámení s dalšími pacienty, ale i léčba fyzického stavu. Adam i Erika vypovídali, že jim však v některých ohledech nebyla ze strany léčebny poskytnuta dostatečná podpora. Erika říká: „Psychoterapie jsem si tam moc nepovažovala, byla jen 2x týdně 1,5 hod. a úplně bezzubá. Byla tam také 1x týdně artererapie nebo muzikoterapie, ale rovněž jen formální.“ Adam hovoří ještě radikálněji: „Všechny aktivity tam mi připadaly úplně zbytečné. […] A ani teď s časovým odstupem v nich nevidím nic přínosného. […] Podle mě oni měli takovou teorii udělat z toho takový pobyt, aby se člověk už nikdy nechtěl vrátit. To byl podle mě leitmotiv toho všeho.“ Adam také sdělil, že skupinová

27

psychoterapie probíhala jedenkrát týdně a individuální vůbec. Nikdy také neměl možnost mluvit se sociálním pracovníkem, ačkoliv tam jeden pracoval. Postrádal tam jakýkoli individuální přístup. Také velmi negativně vnímal nekompetentnost sester: „Sestry se k nám chovaly jako k póvlu. […] Úplně nás degradovali, opovrhovali námi.“ Podobný postřeh týkající se personálu má i Erika: „Jedna sestra byla alkoholička, hodně pokročilá, v práci se i motala a blbě vydávala léky.“ Všichni respondenti jsou však dnes z různých důvodů rádi, že léčbou prošli. Adam uvádí, že se alespoň zbavil fyzické závislosti a měl čas na přemýšlení. Podobně to hodnotí Erika: „Jsem ráda, že jsem léčbu absolvovala. Člověk se zklidní, je odříznut od svého prostředí. […] Co se týče léčby to ale nehodnotím vysoko. […] Jsem ráda, že jsem protialkoholní léčbu poznala, ale podruhé už bych na ni nešla, nic už by mi to nedalo.“ Martinovi léčba pomohla především v tom ohledu, že dosáhl náhledu na svou závislost, získal vědomí o nezbytnosti trvalé a absolutní abstinence a zlepšilo se jeho psychické i fyzické zdraví. Pavlína získala také negativní motivaci: „Svým způsobem mi pomohlo i to, když jsem tam viděla lidi, co na tom byli opravdu špatně. Najednou jsem si uvědomila, že takhle skončit nechci. Ale že pokud budu pít, tak tak skončím.“ Respondenti také uvádí, že jim léčebna pomohla ve vytvoření řádu a zvládaní stresů, což se jim hodilo v dalším životě po léčbě. Trefně to vystihl Martin: „Období po léčbě není jednoduché. Je to běh na dlouho trať. Budoucnost každého alkoholika je víceméně nejistá Ale léčebna člověka naučí, jak správně zakleknout do bloků, a odstartovat.“ Naprosto všichni respondenti zaznamenali po léčbě zlepšení vztahů a jejich sociální prostředí je při léčbě podporovalo. Adam poukázal na to, že velmi těžce snášel fakt, že ho rodina nemohla navštěvovat příliš často, poněvadž to nebylo léčebnou umožněno. Do léčby jako takové se zapojil pouze manžel Pavlíny: „Začal se zajímat o problematiku závislostí. Jezdil za mnou […]. Taky se účastnil A-klubu. To, že se tak zajímal, mi strašně pomohlo.“

7.5 7.5.1

Stádium udržování životní situace Charakteristika jedince závislého na alkoholu

Co se doléčování týče, Mirek dochází jednou měsíčně k psycholožce. Čas od času také chodí na tzv. klub přátel do protialkoholní léčebny. Martin docházel bezprostředně po skončení léčby k psychiatrovi, ale přestal: „Bylo to tam vždycky stejné. „Jak se máte, máte problémy? Tak nashledanou.“ Jako tento přístup mi nic nedal.“ Momentálně se nikde nedoléčuje. Pavlína docházela k psychiatrovi v místě svého bydliště, ale v důsledku nespokojenosti s ním nyní dojíždí jednou za několik měsíců k jinému. Helena chodí k psychiatričce, ale to nepokládá za doléčování, neboť tam chodí jen pro antidepresiva. Dochází na Anonymní alkoholiky, účastní se veškerých mítinků a akcí, chodí na otevřenou skupinu a také na uzavřenou růstovou skupinu. Adam byl po léčbě několikrát u psychiatra, ale poté se přestěhoval, tak přestal kamkoliv docházet. Nyní (tj. po recidivě) dochází na Anonymní alkoholiky. S výjimkou manžela Pavlíny se nikdo z rodiny či blízkých respondentů nezapojil do doléčování. Martin i Adam brali nějakou dobu po léčbě Antabus. Jakmile přestali docházet k psychiatrovi, vysadili i Antabus. Helena a Pavlína braly Campral (Pavlína ho ještě doma má, ale pouze pro případ nouze). Jako nejčastější důvody toho, že respondenti

28

nebrali či vysadili Antabus či anticravingové látky byla uváděna vysoká cena těchto léků či to, že respondenti již necítili potřebu léky užívat. Erika kvůli depresím bere ještě antidepresiva. Všichni respondenti zmiňují, že občas pociťují bažení. Přichází spíše bezprostředně a nečekaně. Pouze Pavlína zmiňuje, že přichází v reakci na podnět („Mně třeba popadla hrozná chuť, když jsem uviděla reklamu […] na alkohol.“) a Mirkovi se spouští, když není suchý dům: „Např. u táty doma, mají v ledničce pokaždý flašku rumu a to mi vadí, když tam spím, tak to není příjemný. Občas to ve mně vnitřně vře a mám i strach, že něco, co je silnější než já, podlehne.“ Erika je příkladem toho, jak velmi důležité je v případě lidí závislých na alkoholu diagnostikování duální diagnózy: „Když jsem přestala pít, dost mě dostalo, že tu depresi jsem měla pořád. To je docela nebezpečné – člověk přestane chlastat a je mu furt blbě. Svádí to k tomu se zase napít, to je jasné.“ U takového člověka tak není důležité jen překonávání závislosti, nýbrž i dalšího duševního onemocnění. Všem respondentům se po léčbě zlepšily vztahy s blízkými lidmi. Také vypovídají, že změnili svůj životní styl a většinou i okruh lidí, s kterými se vídají: „Tak především se podstatně zredukoval okruh lidí, se kterýma se stýkám. Měl jsem milion známých, takoví kamarádi z mokré čtvrti. Teď se stýkám jen s pár lidma kromě práce.“ Také se vrátili ke koníčkům, kterým se věnovali před tím, než se stali závislými na alkoholu, nebo si našli zájmy nové. Pavlína také začala pracovat, neboť to pokládá za důležité pro udržení abstinence. Všichni respondenti vyzdvihují výhody abstinence: „Vypadám a cítím se líp. Je to strašný rozdíl oproti tomu alkoholickému životu. Ten současný je plný, opravdový.“ Mirek přiznává, že to však má i stinnou stránku: „Nemůžu chodit tam jako dřív, bavit se tak jako dřív, skončilo pro mě takový to těšení se na páteční a sobotní večery.“ 7.5.2

Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí

V případě Pavlíny, Eriky a Adama o jejich prodělané léčbě vědí jen nejbližší. Mirek se s tím netají a Martin tvrdí, že to každý věděl, tudíž by nemělo smysl snažit se to zatajovat. Respondenti uvádí, že většina blízkých reagovala na jejich abstinenci kladně, ocenili ji a respektovali. „Přátelé se ke mně chovali skvěle, mé kamarádky to vzaly.“ Avšak téměř všichni také přiznávají, že u některých subjektů v sociálním prostředí tomu bylo jinak: „Jsou lidi, kteří jsou rádi, když se začne úspěšný člověk uchlastávat. Tak pak čekají, kdy do toho znovu spadne a začne zase chlastat. Čeká se na ten krok, kdy si dáš to pivo.“ Velmi negativní reakce po léčbě zaznamenal Adam: „Už jsem měl renomé nespolehlivého člověka, nálepku alkoholika.“ Všichni respondenti mají také zkušenost s tím, že je jim nabízen alkohol. Mirek k tomu říká: „Nasralo mě, jak mi [kolega z práce] několikrát nabízel rum. […] Prej si myslel, že ho tahám za nos s tou abstinencí a že vypadám, že jsem s tím neskončil.“ Martin vypovídá o tom, že ho okolí nyní pokládá za vyléčeného – tedy za takového, který může opět kontrolovaně pít: „Jednou jsem náhodou potkal jednoho známého. Automaticky mě zval na pivo a bechera. Přitom věděl, že jsem se léčil. Řekl: „Vždyť já vím, že nepiješ. Ale jedno tě nezabije.““ […] Myslí si, že zase můžu pít. A vysvětlujte jim, že jeden panák nebo pivo může nastartovat recidivu.“

29

Většina respondentů se – alespoň ze začátku – setkala s nedůvěrou svého prostředí a s větší kontrolou: „Bylo evidentní, že jsem pod mikroskopem. I když se všichni snažili chovat, že se nic neděje. Člověk to ale vycítí.“ 7.5.3

Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí

Většina respondentů se zpočátku velmi špatně vyrovnávala s nedůvěrou svého prostředí, např. Mirek: „Snažím se žít normálně a tenhle zkurvenej rádoby styl života hodit za hlavu, ale když mi to furt někdo připomíná. […] Možná je to úděl a je to běžný, ale každopádně mě to mírně řečeno štve.“ Martin, který abstinuje nejdéle, však potvrzuje, že se situace časem lepší, ač to mnohdy nejde lehce: „Člověk se nad to musí povznést. A překonat to činy. Teda činem. To se nedá okecat […]. Člověk se prostě musí chovat tak, aby ostatní pochopili, že mu zase můžou důvěřovat, musí ostatní abstinencí přesvědčit o změně, která nastala. […] Ale není to lehké. Je to boj. Boj o znovuzískání vlastní tváře, tváře člověka, který nemusí uhýbat pohledem před nikým. Ani před sebou.“ Všichni respondenti se také museli naučit zvládat odmítání alkoholu. S výjimkou Martina všichni potvrzují, že jim nabízení alkoholu není příjemné a že se s ním setkávají často: „Lámali mě hodně. Musela jsem furt říkat: „Ne, já nepiju. Musela jsem být dost tvrdá.“ Erika, Adam i Pavlína v reakci nabízený alkohol odmítají poukazem na to, že berou léky nebo jsou autem. Honza a Martin říkají pravdu: „Říkám, že prostě nebudu. Já si nevymýšlím. […] Ono to ani nejde, vždyť ty lidi ví, že jsem se léčil, tak nemá smysl jim vykládat pohádky o tom, že beru léky nebo řídím.“ Respondenti také upozorňují na to, že období po léčbě není, co se zvládání požadavků týče, jednoduché: „Po návratu musí člověk zvládat spoustu překážek a stresů a taky předsudků okolí nebo různých schválností. Ale tím se člověk nesmí nechat ovlivnit.“ Neúměrné požadavky ze strany některých lidí jsou často vyřešeny tak, že se s nimi respondenti přestali stýkat či nechodí na riziková místa. „Občas jsem byl v hospodě posedět s lidma, který pili. Ne že bych měl chuť pít, ale necítil jsem se v tom prostředí dobře, tak to vždycky skončilo brzkým odchodem. Tak teď už tam nechodím.“ Adam se dokonce rozhodl radikálně změnit prostředí a přestěhoval se do jiného města: „Najednou jsem se ocitl ve stejném prostředí, mezi stejnýma lidma. Musel jsem vypadnout. Bál jsem se, že v [místě původního bydliště] bych do toho spadnul znova.“ Co se týče zvládání bažení, strategie se u respondentů podobají – vydržet, než přejde, aktivita či odvedení pozornosti. Adamovi také pomáhá zajít si do Anonymních alkoholiků. Jako výhodu uvádí, že žije ve velkém městě, kde se sezení konají každý den. 7.5.4

Podpora poskytovaná sociálním prostředím

Respondenti oceňují, že rodina a opravdoví přátelé jim v období abstinence poskytují velkou podporu. Konkrétně mají na mysli to, že je přijali zpět, dávají pozor na to, aby nepili („Když jsem byl třeba na svatbě kámoše, tak mi kontrolovali, co piju.“), chápou abstinenci („[Manžel] je fakt skvělý. Nevadí mu, že návštěvám nenaléváme, že na Silvestra abstinujeme.“) a respektují ji („Moji přátelé nejsou abstinenti. Ale co je důležité, nenutí mě pít. Třeba teď jsem byl u známých na šlahačku, neptali se a automaticky mi naléli minerálku.“). Erice také pomohl přítel v tom, že jí dal práci poté,

30

co dostala, zatímco byla v léčebně, výpověď. Pro Adama byla velká pomoc to, že jeho žena byla ochotná změnit prostředí a odstěhovat se s ním. Mirek však ze strany rodiny pocítil nedostatečnou podporu zapříčiněnou podceňováním a nepochopením jeho závislosti. Rodina např. nedokázala respektovat jeho žádost o „suchý dům“: „Je to o ničem. […] Táta mi jenom řekne: „Opovaž se napít. Ale my se nebudeme omezovat.““ Velmi negativně vnímal také to, když mu otec nabídl čokoládu s příchutí vína: „Tak jsem to vyplival, vypláchl si pusu. Ale on nechápe, proč nejím ani takovou čokoládu. A zasměje se tomu. To jsou věci, co mě fakt vytáčí!“ Zajímavé je, že podobnou událost vnímá Erika jako pozitivní: „Holka mi na mé narozeniny udělala dort s náplní s rumovou esencí. Smála jsem se a jí dlouho nedošlo proč.“ Na rozdíl od Mirka oceňuje, že už její blízcí nejsou ve střehu a na její závislost zapomněli. Jak již upozorňovala Erika, i zde několik respondentů vypovídá, že podpora okolí není to nejdůležitější: „Člověk se musí léčit hlavně pro sebe. Není dobré se spoléhat na to, že ti okolí pomůže. Když dojde na lámání chleba, stejně je na to každý sám.“ Za nejdůležitější jsou tak pokládány nekompromisní rozhodnutí abstinovat a změna pohledu na život. „Abstinence musí být styl života. Člověk to musí mít jako normu.“ Většina respondentů se také shoduje v tom, že pro udržení abstinence je také velmi důležité si neustále připomínat, co alkohol vzal. „Je to zkrátka otázka priorit, je to jasná matematika. Člověk si musí spočítat plusy a minusy. Aby mu bylo jasné, co se stane, když se napije.“

7.6 7.6.1

Stádium recidivy návykového chování Charakteristika jedince závislého na alkoholu

Ze všech respondentů zrecidivovali dva – Erika a Adam. Erika začala popíjet asi po roce a čtvrt od absolvování léčby. Sama uvádí, že nechápe, že zvládla abstinovat tak dlouho: „Nevím, jakým zázrakem se mi to podařilo, když jsem pila i v léčebně. Brala jsem Campral, ten má snižovat chuť na pití. Je pěkně drahý, vyjde to asi 1500,- měsíčně. Nevím, zda jsem to vydržela díky jemu.“ Asi po roce popíjení se však kvůli osobním problémům opila příliš a následně si podřezala žíly. Poté byla odvezena do nemocnice, kde dostala ultimátum, na základě něhož musela jít do psychiatrické léčebny (nešlo však o protialkoholní léčbu). Poté abstinovala opět asi rok. Pak zrecidivovala a bratr ji donutil jít do denního stacionáře, po kterém abstinovala asi tři měsíce. Vše skončilo 31. 12. 2006, kdy měla po několikadenním intenzivním pitím stav podobný deliriu. Na základě této zkušenosti se rozhodla, že si nekoupí další alkohol, což vydržela dodnes. Sama toto nastolení abstinence nazývá zázrakem, popisuje to tak, že najednou přestala chtít pít na všech úrovních své osobnosti: „Prostě mám za sebou to pověstné „přecvaknutí.““ Přičítá to vykonanému prvnímu kroku Anonymních alkoholiků. Adam zrecidivoval po dvou letech abstinence. Odstěhoval se, změnil prostředí. Po čase si začal být svou abstinencí jistý a přestal být ostražitý. „Začal jsem se cítit hrozně jistý v kramflecích. A tak jsem si začal říkat, jestli by se něco stalo, když bych se napil.“ Tak začal Adam opět pít – zdánlivě „kontrolovaně“. Pití se však stupňovalo a nakonec se v důsledku sporů s manželkou vrátil do místa svého původního bydliště – za lidmi, s kterými vždycky pil. Po pár měsících se z něj stal bezdomovec, zhubl 30 kg. Poté přišly i deliria. Když už se ocitl na úplném dně, nastoupil protialkoholní léčbu, od které abstinuje.

31

7.6.2

Požadavky, které uplatňuje sociální prostředí

Po Heleně její prostředí požadovalo, aby se šla znovu léčit. Zároveň přiznává, že měla pocit, že ji ostatní odsuzují a že se vyřadila i z Anonymních alkoholiků - a to do té doby pomáhala nováčkům, jezdila zakládat nové skupiny, chodila na informační mítinky. Na základě recidivy však už nemohla vést mítinky. „Se svými recidivami jsme se tam cítila jako nezvaný host.“ Adam vypovídá, že manželka jeho recidivu zezačátku neřešila. Změnilo se to, když pil Adam čím dál tím víc. Následně podala žádost o rozvod. Adama nejvíc mrzí, že se kvůli recidivě přestal stýkat s dcerami, přičemž s jednou se mu dosud nepodařilo kontakt obnovit. 7.6.3

Schopnost člověka zvládat požadavky prostředí

Erika poté, co si podřezala žíly (podle jejích slov však nešlo o pokus o sebevraždu, nýbrž o sebepoškozování, avšak omylem se řízla moc), podstoupila na nátlak svého prostředí léčbu v psychiatrické léčebně. Ukončila ji však po měsíci, neboť jako OSVČ nedostávala nemocenskou a došly jí peníze. Při další recidivě ji bratr donutil docházet do denního stacionáře. To, co Erika odmítala, byla léčba v protialkoholní léčebně: „Domnívám se, že u mě léčebna splnila svůj účel. Prostě když to mám říct ošklivě, tak léčebna už mi nemá co dát.“ Kromě tohoto důvodu upřednostnění stacionáře ji k tomu vedl i důvod materialistický – při stacionáři totiž mohla pracovat: „Sice se to nesmí, takže tajně. […] Z něčeho jsme přece žít musely.“ Erika přiznává, že se recidivu snažila zastavit, ale bez skutečného vnitřního přesvědčení. „Já nechtěla pít, ale jenom rozumem. Ale ve mně hluboko uvnitř bylo zvíře, které pít chtělo. A proti němu jsem byla bezmocná.“ Dokud nechtěla přestat pít na všech úrovních své osobnosti, nedokázala nastolit trvalejší abstinenci. Adam na hádky s manželkou zareagoval tím, že se vrátil do města, odkud se odstěhoval. Posléze, když se během několika měsíců propil až do deliria, reagoval rezignací: „Měl jsem hrozné výčitky vůči dětem, vůči všem, co mi věřili. Připadalo mi, že už je všechno ztracené.“ Stejně jako Erika se domníval, že léčebna by mu nepomohla. Časem ale uznal, že to bez léčebny nezvládne. 7.6.4

Podpora poskytovaná sociálním prostředím

Když se Adam rozhodl, že se musí jít léčit, zavolal do několika léčeben. V každé ho odmítli – v jedné s tím, že mají plno a v druhé požadovali doporučení psychiatra a střízlivý stav. Psychiatr, za nímž Adam šel, ho také odmítl. Adam měl pocit, že není způsob, jak se z toho dostat, tak se rozhodl, že spáchá sebevraždu. Předtím se rozhodl jít se naposledy vyzpovídat. Zde nalezl podporu. „Farář […] mi řekl, že mám šanci, že se jen musím jít léčit. A poradil mi nějaké centrum pro lidi, co mají problémy. Moc jsem tomu nevěřil, ale zašel jsem tam.“ Tam mu zprostředkovali léčbu, která Adamovi – na rozdíl od té první – připadala prospěšná. Také ho začala navštěvovat jedna dcera, která mu pomohla i tím, že mu dala po léčbě práci: „Neměl jsem nic. Znovu jsem musel začínat od píky.“

32

Erika uvádí, že jí pomohly vesměs všechny aktivity, kterých se účastnila, především pak denní stacionář: „Je to první léčebna, kde se mi zdálo, že opravdu chápou, co alkoholismus je.“ 7.6.5

Zkušenost recidivy

Pro oba respondenty představovala recidiva zkušenost. Adam si je nyní vědom toho, že už nikdy nemůže kontrolovaně pít: „Alkohol mi zničil všechno, vzal mi rodinu, podnikání, vše. Vím, že si už nikdy nesmím říct, že už jsem za vodou a že se nic nestane, když si dám jednu skleničku.“ Podobně ostražitá je nyní i Erika: „Dodržuji všechna doporučení. Nemám doma alkohol, kontroluji kapky, aby tam nebyl líh, […] nejím dorty s rumovou náplní, i kdybych tisíckrát věděla, že je to jen esence. A hlavně neustále děkuji, že jsem se nenapila, a prosím, abych tak neudělala.“

7.7

Souhrn

Praktická část obsahovala zjištěná data a jejich interpretaci. Životní situace člověka závislého na alkoholu, který se snaží abstinovat, se velmi lišila v závislosti na stádiu, ve kterém takový člověk nachází. Tomu odpovídají i požadavky a podpora prostředí a jeho schopnost tyto požadavky zvládat. Ve stádiu, v němž respondenti nestáli o změnu se životní situace všech velmi podobala – všichni určitým způsobem nezvládali svou roli a požadavky, které na ně jejich okolí kladlo. Stádium rozhodování bylo charakteristické tím, že všem trvalo velmi dlouhou dobu, než jej dosáhli, přičemž zde není patrná podpora sociálního prostředí, které často nevědělo, jak pomoci. Ve stádiu rozhodnutí byla životní situace všech respondentů natolik vyhrocená, že ji již nebylo možné řešit jiným způsobem. Stádium jednání neboli pobyt v léčebně odhalil, že zatímco ve třech zařízeních byla respondentům poskytnuta dostatečná podpora ke zvládnutí požadavků, ve dvou případech tomu bylo jinak. Ve stádiu udržování můžeme reflektovat problémy, které museli po opuštění léčebny řešit všichni respondenti – jedná se o styk s lidmi, kteří konzumují alkohol, reakce na nabízení alkoholu, rozhodnutí, zda o léčbě a abstinenci poví svému okolí. Respondenti se také začali doléčovat, případně s doléčováním skončili, neboť měli pocit, že jim nepomáhá. Zarážející je, že pouze v případě jednoho respondenta se do následné péče zapojili i rodinní příslušníci. U ostatních tomu tak nebylo, z čehož následně mohou plynout značné nerovnováhy.

33

Závěr Hlavním cílem mé práce bylo zjistit, jaká je životní situace lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat. Životní situaci jsem zkoumala v každém jednotlivém stádiu, jímž člověk snažící se abstinovat prochází (stádium rozhodování, rozhodnutí, jednání, udržování, případně stádium recidivy), přičemž pro komplexnost životní situace jsem neopomenula ani stádium, v němž závislý nestojí o změnu životní situace. Z provedené analýzy rozhovorů je zřejmé, že v každém stádiu se vyskytují určité nerovnováhy v sociálním fungování. V prvním stádiu jsou jasně pozorovatelné nerovnováhy mezi požadavky a podporou okolí a tím, jak dotyčný tyto požadavky zvládá. Člověk se dostává do konfliktu se společenskou normou a v důsledku své závislosti není schopen dostát požadavkům okolí (např. nevěnuje se rodině, nezvládá své pracovní povinnosti atd.). Velkou roli ovšem hraje i fakt, že prostředí závislého člověka není schopno ve většině případů poskytnout adekvátní podporu – je buď neúčinná nebo špatně směrovaná (např. umožňování, kdy závislého omlouvají a tolerují mu opilost; dávají planá ultimáta atd.). Obtížná situace nastává, když prostředí člověka závislého na alkoholu podporuje, ale ten to v důsledku změněného vnímání za pomoc nepokládá. Souhlasím s tím, že člověk závislý na alkoholu musí chtít především sám. Dokud nebude chtít sám, tak bude veškerou podporu pokládat za neúčinnou nebo nedostatečnou. Jakmile člověk dosáhne náhledu a motivace ke změně, ocitne se ve stádiu rozhodování. I zde můžeme reflektovat značné nerovnováhy mezi požadavky prostředí a schopností jedince je zvládat. Sociální prostředí závislého po něm často požaduje léčbu či abstinenci, ale zároveň není schopno poskytnout dostatečnou podporu. To můžeme vidět zvláště na straně institucí – podporu neposkytly linky důvěry ani krizová centra, stejně tak psychiatr na ambulantní léčbě nebo na sezení, kde odmítli pracovat se závislým člověkem pod vlivem alkoholu. Ve stádiu rozhodnutí začíná být nastolována rovnováha, kterou však bezesporu zapříčinil fakt, že se respondenti již ocitli v takové životní situaci, kdy neměli jinou volbu. Jde o první stádium, u něhož respondenti vypovídají, že jim byla poskytnuta podpora, přičemž nejvíce oceňují konkrétní praktickou pomoc. Určitou nerovnováhu můžeme pozorovat pouze na straně jednoho respondenta, jenž byl k léčbě donucen nadřízenými, ačkoliv si (mylně – jak sám později přiznal) domníval, že léčbu nepotřebuje. Na tomto případu můžeme pozorovat, že nátlak prostředí může být velmi účinnou pomocí a ač je závislým prve vnímán negativně, s odstupem času je oceněn. Ve stádiu, v němž člověk absolvuje protialkoholní léčbu, se rovnováha mezi požadavky prostředí, poskytovanou podporou a schopností člověka tyto požadavky zvládat liší podle léčebny. Dalo by se říci, že tam, kde byly požadavky doplněny dostatečnou podporou a stimulací, nevznikaly žádné významné nerovnováhy. Ve dvou případech však byly na straně léčebny zpozorovány značné nedostatky31. Ve stádiu udržování narážíme na nerovnováhy plynoucí z toho, že abstinence se – stejně jako závislost na alkoholu – nepokládá v České republice za normu. 31

Nutno však podotknout, že mnohdy uplynulo od léčby respondentů i několik let a aktuálně tak může být situace v konkrétní protialkoholní léčebně zcela jiná.

34

Respondenti tak byli donuceni vytvořit si strategie zvládání požadavků ze strany prostředí. Také se musí neustále potýkat s nedůvěrou svého prostředí, často se setkávají s tím, že okolí jejich abstinenci zkouší, případně očekává, kdy opět začnou pít (tyto situace respondenti vyřešili tak, že se s těmito rizikovými lidmi přestali stýkat). Ze strany rodiny a přátel jsou kladeny požadavky po udržení abstinence a tyto požadavky jsou ve většině případů i vykompenzovány dostatečnou podporou a pomocí. Nerovnováhy však mohou vznikat, požaduje-li sice okolí po závislém abstinenci, ale zároveň mu není schopno či ochotno poskytnout podporu a vhodné podmínky. Tahle situace je způsobena nepochopením či podceňováním závislosti, kdy blízcí nejsou např. ochotni respektovat žádost o „suchý dům“. Tato situace může mít svou příčinu i v tom, že jen menšina lidí ze sociálního prostředí závislého se účastní doléčování (v našem případě jde o jeden případ z pěti). Dalším důkazem toho, že panuje špatná informovanost lidí v oblasti závislostí, je např. i to, že některé subjekty se mylně domnívají, že člověk po návratu z protialkoholní léčebny je opět schopen pít kontrolovaně. Několik respondentů také zmiňuje nekompetentnost institucí, kdy jim např. psychiatr nedokázal poskytnout dostatečnou podporu, což následně vedlo k ukončení či k hledání jiného způsobu doléčování. Jako účinný prostředek udržení abstinence se ukázaly i anticravingové látky či Antabus, ale jejich vysoká cena způsobila, že je někdo neužíval vůbec a někdo musel po určité době léky vysadit. Do stádia recidivy se dostali dva z pěti respondentů. Recidiva pro ně byla zkušenost, ale také období, v němž trpěli pocity viny vůči svým blízkým, neboť byli přesvědčeni, že je recidivou zklamali, znamenalo to také vyřazení z Anonymních alkoholiků. Alarmující byl přístup v léčebnách, v nichž žádal respondent, jenž zrecidivoval, o pomoc a byl odmítnut. Všechny tyto okolnosti velmi ztížily životní situaci obou zrecidivujících a i posun k abstinenci pro ně nebyl jednoduchý – můžeme zde naleznout zřetelné nerovnováhy plynoucí z nedostatečné podpory institucí. Zjištěné nerovnováhy ze všech stádií mi byly podkladem pro formulaci doporučení pro praxi. To pokládám za velmi důležité, neboť se domnívám, že se jedná o problematiku, na které je mnoho co zlepšovat a která – v důsledku vysoké a stále se zvyšující spotřeby alkoholu v České republice – bude stále aktuálnější a naléhavější.

35

Doporučení pro praxi Je velmi důležité je, aby se zvyšovala informovanost lidí o problematice závislostí, aby byli v případě potřeby schopni s lidmi závislými na alkoholu lépe jednat či jim poskytnout účinnou pomoc zaměřenou na získání náhledu závislého a dosažení motivace. Také je nutné, aby se vyvarovali tomu, že by zdánlivě pomáhali, ale ve skutečnosti tím jen oddalovali skutečné řešení (problematika kodependence, umožňování), jak se stalo například v případě Eriky, kdy ji v práci omlouvali a tolerovali její opilost. Na základě příběhu Mirka usuzuji, že je důležité, aby bylo okolí závislého informováno o tom, že alkoholový odvykací stav může být život ohrožující stav a někdy je nutná hospitalizace (obzvlášť v případě deliria). Případ Pavlíny dokazuje, že rodina závislého by si také měla být vědoma toho, že plané výhružky člověka závislého na alkoholu nepřinutí se situací něco dělat, neboť je za nějaký čas nebere vážně. Erika je zase příkladem toho, jak nevhodné je, když si člověk závislý na alkoholu začne svou ne/závislost testovat tím, že vydrží určitou dobu nepít. Vydrží-li to, existuje riziko, že bude pít o to víc, neboť bude (mylně) utvrzen v tom, že závislý není. Za nezbytné pokládám zlepšování a rozšiřování ambulantních služeb, a to nejen na doléčování, nýbrž i na to, aby si měl člověk kam přijít pro radu ve stádiu aktivní závislosti. Tyto instituce by měly oceňovat člověka, který se rozhodne obrátit se na ně a se svou situací něco dělat. Je také nutné, aby odborníci, kteří se sice na závislost nespecializují, ale za nimiž může člověk závislý na alkoholu přijít pro pomoc (v případě Pavlíny např. praktický lékař), byli schopni rozpoznat problémy související se závislostí na alkoholu a intervenovat do životní situace závislého člověka32. Vhodné by také bylo zřízení telefonických linek či krizových center speciálně určených pro lidi závislé na alkoholu. Důležité také je zvyšovat počet detoxifikačních lůžek i míst v protialkoholních léčebnách a zlepšovat kvalitu léčby v protialkoholních léčebnách i kvalitu personální. Právě špatná zkušenost z léčebny může být důvodem, kvůli němuž se člověk závislý na alkoholu nechce při případné recidivě vrátit. Také je třeba, aby personál léčebny nepodceňoval u pacientů kontrolu možné přítomnosti alkoholu. Za nutné pokládám také dodržování etických principů při práci se závislými, především pak respekt. Myslím také, že by také léčebny neměly odmítat člověka, jenž se chce dobrovolně léčit. V případě nedostatečné kapacity by ho alespoň měly přesměrovat někam jinam – nikoli ho jen poslat pryč, jak se stalo Adamovi. Velkou roli hraje to, aby již během léčby byla odhalena přítomnost možné duální diagnózy, poněvadž její neléčení může být příčinou recidivy. Při léčení duální diagnózy je také nezbytná spolupráce a souhra různých odborníků. Zarážející je, že pouze jeden respondent vypovídá, že součástí léčby byl i důraz na život po léčbě, účast na doléčovacích aktivitách a povinnost si nějakou ještě během léčby zvolit. Měla by se zlepšit komunikace mezi léčebnami a doléčovacími institucemi. Také by měl být kladen větší důraz na práci s rodinou a blízkými lidmi, aby věděli, jak mají k závislému přistupovat, čeho se mají vyvarovat. Spolu se závislým je totiž často nutné léčit i celou jeho rodinu. 32

Jedná se o tzv. časnou intervenci. Nešpor (2007) zpracoval příručky časné intervence pro praktické lékaře i pedagogy.

36

Vhodné by také bylo změnit přístup k recidivě tak, aby nebyla považována za morální selhání, ale aby se s ní doléčovací instituce naučily lépe pracovat a byly schopny poskytnput zrecidivujícímu adekvátní podporu. Stejně tak si myslím, že by zdravotní pojišťovny měly hradit (či přispívat) na léky ulehčující abstinenci. Pokud je plně hrazen metadon, nevidím důvod, proč by se nemělo stejně přistupovat i k závislým na alkoholu. Veškerá tato opatření je však třeba spojit i s opatřeními preventivními, která zabrání samotnému vzniku těchto problémů. Konkrétně by se mělo jednat o snižování dostupnosti alkoholu, omezení (zakázání) jeho propagace, zvyšování zdanění (které je v České republice poměrně nízké) a tím i ceny a také zpřísnění postihů za nedodržování zákonných opatření. Ondruš (1990) v tomto kontextu zmiňuje, že represivní opatření narážejí na problém svobody jedince. Pravdu má ovšem v tom, že drogy – tedy i alkohol – svobodu omezují a závislost na nich je opakem svobody, jde o druh otroctví. Potřebné by byly i změny v celospolečenském kontextu. Je nutné více stimulovat veřejné mínění k tomu, aby méně tolerovalo pijáctví a naopak respektovalo abstinenci. Nikdo by neměl nikoho k pití nutit či přemlouvat a každému by mělo být ponechána svoboda rozhodování. Je jisté, že alkohol bude mít své místo i v budoucnosti a bude dále patřit k naší kultuře a tradicím. Nezbytností by však mělo být respektování a ocenění abstinence.

37

Přílohy Příloha č. 1: Syndrom závislosti na alkoholu Bažení Bažení bylo v roce 1955 Světovou zdravotnickou organizací definováno jako touha „pociťovat účinky psychoaktivní látky, s níž měla osoba dříve zkušenost“ (citováno podle Nešpor, 2007, str. 12). V Mezinárodní klasifikaci nemocí je pak definováno jako „silná touha nebo pocit puzení užívat látku nebo látky“ (citováno podle Nešpor – Csémy, 1999, str. 5). Od 50. let se začalo rozlišovat bažení tělesné a psychické. Tělesné se objevuje, když odeznívá účinek alkoholu, zatímco psychické může přetrvávat i po letech33. Objektivní projevy bažení se dají zjistit vyšetřením mozku, zatímco mezi jeho subjektivní projevy patří vzpomínky na příjemné pocity pod vlivem alkoholu, nepříjemné tělesné pocity (svírání žaludku) a nepříjemné duševní pocity (úzkosti, slabost, neklid). Bažení se může projevovat i formou snů (Nešpor - Csémy, 1999). Problémy v sebeovládání Potíže v sebeovládání může mít závislý člověk, co se týče začátku a ukončení užívání látky či množství látky. Tento znak souvisí s předchozím, neboť právě bažení sebeovládání zhoršuje. Nemusí tomu ale tak být vždy; jsou lidé, kteří se dokáží ovládnout i se silným bažením, a stejně tak jsou lidé, kteří se neovládají, ačkoliv bažení nepociťují. U závislosti na alkoholu se tento znak projevuje tím, že závislí pijí víc, než měli původně v úmyslu nebo pijí i při nevhodných příležitostech (Nešpor, 2007). Abstinenční syndrom Abstinenční syndrom vzniká po přerušení užívání či po snížení dávek látky, která byla dlouhodobě či opakovaně užívána, neboť tělo se již adaptovalo na přítomnost této látky v těle a pokud se její dávky sníží či vysadí, reaguje na to (Fišerová, 2003a). Tělesné obtíže vyvolané alkoholovým odvykacím syndromem34 přecházejí většinou do jednoho týdne. Tyto obtíže mohou být jak mírné, jejichž příznaky nemusí být nápadné, tak i velmi vážné a život ohrožující. Alkohol je jednou z mála látek35, které vyvolávají velmi těžký abstinenční syndrom, který může člověka ohrozit na životě (Drogy 2007; Nešpor, 2003b). 33

Dělení na psychické a fyzické bažení však není mnoha vědci považováno za správné, Silverman (1998. In Nešpor – Csémy, 1999) proto dělí bažení na několik podskupin. Jedná se o bažení během delší abstinence bez zjevného spouštěče, bažení při abstinenci spuštěné psychosociálními podněty, bažení při abstinenci jako reakce na negativní emoční stav (tyto podskupiny představují typy psychického bažení); dále bažení jako způsob, jak mírnit odvykací potíže (tělesné bažení) a bažení po nahodilém požití malých dávek alkoholu nebo jiné návykové látky (není jasné, zda spadá pod psychické či tělesné bažení). 34 Abychom mohli diagnostikovat alkoholový odvykací syndrom, musí být přítomny alespoň tři z následujících příznaků: bolesti hlavy, pocení, vyšší tepová frekvence či krevní tlak, epileptické záchvaty, nevolnost či zvracení, halucinace či iluze, duševní a tělesný neklid, pocit slabosti, třes jazyka, víček či prstů (Nešpor, 2007). 35 Spolu s benzodiazepiny a barbituráty.

38

Nejzávažnější formou je alkoholový odvykací stav s deliriem (delirium tremens), který se vyskytuje asi u 3-5 % závislých. Objevuje se většinou třetí den abstinence a vyskytuje se při něm velmi silná vegetativní reakce, třes, pocení, křeče, člověk trpí poruchami vědomí, je špatně orientovaný, objevují se bludy a halucinace. Delirium je život ohrožující stav, proto je vždy nutné člověka hospitalizovat, sledovat jej a poskytnout mu odpovídající péči (Dvořáček, 2003). Tolerance k účinku látky Tolerance k účinku látky znamená, že člověk potřebuje stále větší množství látky k dosažení účinku, který byl dřív vyvolán nižší dávkou, nebo že stejné dávky mají nižší účinek. V pokročilé fázi závislosti však tolerance klesá v důsledku poškození jater, která už nedokážou rychle a účinně metabolizovat alkohol a i velmi malé množství alkoholu tak u závislého vyvolá těžkou opilost (Popov, 2003). Návyková látka ústředním bodem života Člověk věnuje stále více času tomu, aby získal a užíval látku či se zotavil z jejích účinků. Ostatní zájmy začínají ustupovat do pozadí36. Člověk je zaměřen na získávání alkoholu, což se projevuje jeho egocentrickým chováním a nedostatkem ohledu k jiným lidem. Ztrácí sociální zábrany. Lidé závislí na alkoholu začínají ve prospěch alkoholu zanedbávat rodinu, přátelé, koníčky (Vágnerová, 2004; Nešpor, 2007). Užívání látky i přes škodlivé důsledky K tomu, aby užívání návykové látky i přes její škodlivé účinky bylo pokládáno za znak závislosti, musí být člověk o této škodlivosti informován. Pokud v užívání látky pokračuje i poté, jde o znak závislosti.

Příloha č. 2: Dotazníky závislosti Dotazník závislosti (Nešpor, 2006b, str. 10): Všechny následující otázky se týkají období posledních 12 měsíců. Vyberte tu z následujících odpovědí, která se nejvíc blíží skutečnosti, a zatrhněte ji. Cítili jste během posledních 12 měsíců silnou touhu nebo nutkání pít alkohol? Ne – Někdy – Často Nedokázali jste se ve vztahu k alkoholu ovládat? (Pili jste i tehdy, když to bylo nevhodné, nebo jste vypili víc, než jste původně chtěli?) Často – Někdy – Ne Měli jste tělesné odvykací potíže („absťák“) po vysazení alkoholu (např. nejčastěji třes po ránu)? Ne – Někdy – Často Zvyšovali jste dávku alkoholu, abyste dosáhli účinku, původně vyvolaného nižší dávkou? Často – Ne – Někdy Zanedbávali jste dobré záliby kvůli alkoholu nebo jste potřebovali víc času k získání a k pití alkoholu nebo k zotavení se z účinku alkoholu? Ne – Nkdy – Často 36

Tento bod nemusí platit pro tzv. kvartální/periodické pijáctví (dispomanii), které je charakteristické obdobími delší úplné abstinence a bývá často spojeno s jiným duševním onemocněním (Skála, 1988; Popov, 2003).

39

Pokračovali jste v pití alkoholu přes škodlivé následky, o kterých jste věděli? Často – Ne – Někdy Vyhodnocení: Spočítejte odpovědi „často“ a odpovědi „někdy“ 3 – 6 odpovědi „často“ a „někdy“ znamenají, že se jedná o závislost. Audit (Nešpor, 2006b, str. 10–12): Dotazník Audit byl vytvořen Světovou zdravotnickou organizací a zjišťuje poruchy způsobené alkoholem. Z možností, které se Vám nabízejí jako odpovědi, zvolte tu, která se nejvíce přibližuje skutečnosti. Zakroužkujte číslice v závorce příslušející této odpovědi. V testu se používá pojem „standardní sklenice“. Standardní sklenicí se rozumí v této verzi dotazníku půl litru 12° piva, 2 „deci“ přírodního vína nebo 0,05 l („půldeci“) destilátu. Otázky 1. – 8. se týkají posledních 12 měsíců. 1) Jak často pijete nápoje obsahující alkohol včetně piva? 0: Nikdy 1: Jednou za měsíc a méně 2: 2-4x za měsíc 3: 2-3x týdně 4: 4x nebo více za týden 2) Kolik standardních sklenic vypijete během typického dne, kdy pijete? (Jedna standardní sklenice odpovídá půl litru 12 stupňového piva, 2 „deci“ vína nebo „půldeci“ destilátu.) 0: Nejvýše 1 1: 1,5 až 2 2: 2,5 až 3 3: 3,5 až 3 4: 5 a více 3) Jak často vypijete 3 nebo více standardních sklenic při jedné příležitosti? (Jedna standardní sklenice odpovídá půl litru 12° piva, 2 „deci“ vína nebo „půldeci“ destilátu.) 0: Nikdy 1: Méně než jednou za měsíc 2: Jednou za měsíc 3: Jednou za týden 4: Denně nebo téměř denně 4) Jak často jste během posledních 12 měsíců zjistil, že nejste schopen přestat pít, když jste začal? 0: Nikdy 1: Méně než 1x za měsíc 2: 1x za měsíc 3: 1x týdně 4: Denně nebo téměř denně 5) Jak často jste kvůli pití během posledních 12 měsíců neudělal to, co se od Vás běžně očekávalo? 0: Nikdy 1: Méně než 1x za měsíc 2: 1x za měsíc 3: 1x za týden

40

4: Denně nebo téměř denně 6) Jak často jste během posledních 12 měsíců potřeboval hned ráno sklenici alkoholického nápoje (počítá se i pivo), abyste mohl fungovat po předchozím vydatném pití? 0: Nikdy 1: Méně než 1x za měsíc 2: 1x za měsíc 3: 1x za týden 4: Denně nebo téměř denně 7) Jak často jste měl během posledních 12 měsíců pocity viny nebo výčitky svědomí kvůli pití? 0: Nikdy 1: Méně než 1x za měsíc 2: 1x za měsíc 3: 1x za týden 4: Denně nebo téměř denně 8) Jak často během posledních 12 měsíců jste nebyl schopen si vzpomenout, co se dělo předchozí večer, protože jste pil? 12 0: Nikdy 1: Méně než 1x za měsíc 2: 1x za měsíc 3: 1x za týden 4: Denně nebo téměř denně 9) Byli jste vy nebo byl někdo jiný zraněn v důsledku vašeho pití? 0: Nikdy 1: Ano, ale ne v posledních 12 měsících 2: Ano, během posledních 12 měsíců 10) Byl někdo z příbuzných nebo přátel, lékař nebo sociální pracovník znepokojen vašim pitím a navrhoval, abyste pití omezil nebo pít přestal? 0: Nikdy 1: Ano, ale ne v posledních 12 měsících 2: Ano v posledních 12 měsících Vyhodnocení: Sečtěte zakroužkovaná čísla. Součet 0 až 7: Doporučuje se pacienta informovat (např. ho povzbudit, ho aby v opatrném vztahu k alkoholu pokračoval). Součet 8 až 15: Doporučuje se jednoduchá rada pití omezit nebo abstinovat. Součet 16 až 19: Doporučuje se jednoduchá rada pití omezit nebo abstinovat a dále poradenství a sledování pacienta. Součet 20 až 40: Doporučuje se odeslání k vyšetření a další léčbě ke specialistovi. Vyšší hodnoty v otázkách č. 1) až 3) svědčí pro nebezpečné pití, vyšší hodnoty v otázkách 4) až 6) svědčí prozávislost na alkoholu a vyšší hodnoty v otázkách 7) až 10) svědčí pro škodlivé pití alkoholu. Dalším typem dotazníku, je dotazník Cage. Je velmi krátký a jednoduchý, jeho výsledky jsou tedy pouze orientační. (Nešpor, 2006b, str. 12): 1) Cítili jste někdy potřebu své pití snížit?

41

2) Dráždila Vás někdy kritika vašeho pití? 3) Měli jste kvůli pití pocity viny? 4) Pili jste někdy po ránu, abyste se probrali? Vyhodnocení 3 a 4 kladné odpovědi znamenají vysokou míru pravděpodobnosti, že je člověk na alkoholu závislý. 2 kladné odpovědi znamenají podezření, že by se o závislost mohlo jednat, zejména jedná-li se o ženu. 1 kladná odpověď má být podnětem pro další lékařská vyšetření. Alkoholismus a léková závislost. Podle zprávy „Světové zdravotnické organizace“ (WHO) (Rahn - Mahnkopf, 2000, str. 292): Pokud je více otázek zodpovězeno kladně, je pravděpodobný problém s alkoholem nebo léky. Máte někdy výpadky paměti po silném pití? Pijete sám a také tajně? Myslíte často na pití alkoholu? Pijete první sklenice kvapně? Máte kvůli svému pití pocity viny? Vyhýbáte se v rozhovorech narážkám na alkohol a popíráte skutečné vypité množství? Stává se, že po prvních sklenicích velmi silně toužíte pít dále? Používáte výmluvy, proč pijete? Chováte se vůči okolí zvlášť agresivně? Pokoušel jste se opakovaně plně abstinovat? Zkoušel jste systém v pití (např. nepít před určitou hodinou nebo místo tvrdého alkoholu pít jen pivo)? Měnil jste častěji pracovní místo? Zařizujete svou práci a svůj životní styl podle alkoholu? Pozoroval jste ztrátu zájmu o jiné věci než alkohol? Objevuje se u Vás nápadná sebelítost? Udály se změny v rodinném životě? Máte sklon dělat si zásoby alkoholu? Zanedbáváte svou výživu? Byl jste přijat do nemocnice kvůli zneužívání alkoholu? Pijete ráno pravidelně? Pil jste občas po celé dny za sebou? Pozorujete na sobě morální úpadek? Je omezena Vaše schopnost myslet? Pozorujete ranní třes? Stalo se pro Vás pití nutností? Poznámky: Alkoholismus a léková závislost jsou zaměnitelné! Být nemocný není ostuda!

42

Příloha č. 3: Stádia vývoje vzniku závislosti na alkoholu Mnoho autorů (Dörner - Plog, 1999; Rahn - Mahnkopf, 2000) rozlišují několik stádií vývoje vzniku závislosti na alkoholu. Velmi známá a dodnes používaná je typologie podle E. M. Jellinka (1952. In Skála, 1986). První stádium se nazývá iniciální (počáteční). Alkohol slouží k potlačení nepříjemných psychických stavů nebo k dosáhnutí příjemného stavu a nálady ve společnosti. Tento účinek pak člověk vyhledává stále častěji, takže dávky alkoholu i frekvence užívání se začínají zvyšovat a tolerance stoupá. Stádium druhé, nebo-li prodromální (varovné) je charakteristické tím, že člověk alkohol aktivně vyhledává. Má potřebu pít více, tolerance stále stoupá a člověk začíná pít sám, někdy i tajně. Začínají se objevovat alkoholová okénka. Ve stádiu třetím, které se nazývá kruciální (rozhodné), již člověk ztratil kontrolu nad pitím. Tolerance stále roste, člověk je již závislým a alkohol pije denně. Alkohol už mu nepřináší příjemné pocity, ale pokud se nenapije, cítí se špatně v důsledku abstinenčního syndromu. Člověk si často nechce závislost přiznat, přesto se však někdy objevují pochybnosti a výčitky. Hromadí se mu problémy, a tak, pokud je střízlivý, je často odhodlán přestat pít. Objevují se období vynucené abstinence. Konzumace alkoholu začíná člověku působit velké problémy, a to především v sociální oblasti, a tak spíše vyhledává společnost lidí, kteří též pijí a na rozdíl od rodiny či spolupracovníků mu nic nevyčítají. Od této fáze již závislý nikdy nedokáže dosáhnout kontrolovaného pití. Posledním stádiem je stádium terminální (konečné), které je charakteristické tím, že se tolerance k alkoholu snižuje na méně než polovinu požívané dávky, což je zapříčiněno poškozením jater. Člověk pije prakticky pořád, objevují se ranní doušky. Člověk začíná konzumovat i technické prostředky obsahující alkohol (Alpa, líh ředěný vodou, Okena), trpí somatickými i psychickými poruchami. Prohlubují se i sociální problémy, člověk se často ocitá v sociální izolaci. Terminální fáze se vyznačuje bezmocností, s níž však alkoholik není schopen nic udělat, neboť „bez alkoholu to nejde a s alkoholem také ne“ (Skála, 1986, str. 14). Tato fáze může končit smrtí. Mnoho lidí v terminální fází páchá sebevraždu. Člověk chátrá ve všech oblastech. V prvním a druhém stádiu může člověk svůj stav sám modifikovat. Ve třetím a čtvrtém stádiu to již není možné – jedná se o závislost, která by měla být odborně léčena (Mečíř, 1989).

Příloha č. 4: Závislost na alkoholu u mužů a u žen Ve vzniku, průběhu, důsledcích závislosti na alkoholu i jejím léčení hrají velkou roli rozdíly mezi muži a ženami (Fišerová, 2003). Je velmi zarážející, nakolik v posledních letech stoupá počet žen závislých na alkoholu. „Poměr počtu přijetí do lůžkových zařízení pro poruchy vyvolané alkoholem v roce 1975 byl 10,8 mužů na jednu ženu, kdežto v roce 1996 činil tento poměr už jen 2,6 mužů na jednu ženu“ (Nešpor, 2007, s. 53). Velkou roli zde hrají biologické faktory (nižší hmotnost žen, menší játra, nižší aktivita enzymů štěpících alkohol apod.), které způsobují, že alkohol je u žen nebezpečnější, závislost se u nich většinou rozvíjí rychleji, alkohol na ně působí silněji a

43

zdravotní komplikace nastávají dříve. Velmi nebezpečné je také užívání alkoholu v těhotenství, neboť dítě se může narodit postižené (např. fetální alkoholový syndrom) (Kvapilík – Svobodová, 1985; Nešpor, 2007; Skála, 1986; Šedivý - Válková, 1988). Velmi důležité ale jsou i společenské faktory. U žen se mnohem častěji vyskytuje pití o samotě, což je zapříčiněno tím, že ženy více hledí na to, jak vypadají a působí na své okolí, které závislost žen na alkoholu a jiných návykových látkách odsuzuje více než u mužů, a tak ženy své pití více tají (Nešpor, 2007; Šedivý - Válková, 1988). Ženám se také – mnohem častěji než mužům – stává, že si vytvoří závislost vedle svého – problémově pijícího – muže. Větší roli při vzniku závislost u nich hrají životní události – rozvod, ztráta blízkého člověka, syndrom prázdného hnízda (Nešpor, 2007; Šedivý - Válková, 1988; Skála, 1987; Skála, 1986). Největší motivací k léčbě bývá pro většinu žen jejich rodina a zdraví. Obzvlášť velkou roli proto hraje rodinná a manželská terapie. Nevýhodu je, že ženy mívají pro vyhledání pomoci větší zábrany, naopak jejich výhodou při léčbě je, že umí velmi dobře využívat relaxační techniky a psychoterapii a dokáží se snadněji odpoutat od rizikové společnosti (Nešpor, 2007).

Příloha č. 5: Příčiny vzniku závislosti Vágnerová (2004) uvádí následující možné příčiny závislosti: složení psychoaktivní látky (roli zde hraje chemické složení látky a její působení), genetické dispozice, biologický základ (způsob, jakým organismus zpracuje látku) a fyziologické reakce (přítomnost a intenzita příznaků akutní intoxikace) a psychické a sociální faktory. Popov (2003) rozlišuje faktory dispoziční a expoziční. Mezi dispoziční se řadí biologické dispozice, zdravotní stav, osobnostní výbava člověka a mezi expoziční pak dostupnost alkoholu, míra a množství konzumace či frekvence užívání. Čím víc se uplatňují dispoziční faktory, tím menší podíl expozice stačí ke vzniku závislosti (a naopak). Nešpor (2007) vidí příčiny závislosti na alkoholu jako mnohaúrovňové interakce protektivních a rizikových činitelů. Důležité pak je, které faktory převažují. Protektivní neboli ochranné faktory snižují riziko problémů s alkoholem a rizikové riziko zvyšují. U závislosti na alkoholu byly také prováděny výzkumy zkoumající vliv genetických faktorů (Nešpor, 2007; Nešpor, 2006b). Dědit se mohou různé faktory týkající se neurotransmiterů v mozku či to, jak je alkohol metabolizován. Nešpor (2006) uvádí, že genetické vlivy zvyšují riziko vzniku závislosti na alkoholu zhruba čtyřikrát. Rahn a Mahnkopf (2000) píší, že se riziko zvyšuje sedmkrát. Tyto rozdíly jsou nejspíš zapříčiněny tím, že Rahn a Mahnkopf (2000) nemluví jen o genetických dispozicích, nýbrž i o modelu učení v rodině a o sociální nestabilitě v rodině. Ať tak či onak, není to málo. Roli však hraje především to, s jakými dalšími faktory (rizikovými či protektivními) se tyto vlivy snoubí, neboť různé dědičné dispozice se mohou i nemusí projevit v závislosti na způsobu života a prostředí. Otázka dědičnosti je velmi komplikovaná, shoda však panuje v tom, že děti rodičů, u nichž existoval problém s alkoholem, by raději pít neměli. Zkoumán byl i vliv vrozených rysů osobnosti, přičemž bylo zjištěno, že neexistuje nějaký specifický rys předurčující člověka k závislosti na alkoholu. „Nikdo není předurčen k tomu, aby se stal závislým na alkoholu, ale nikdo také nemá předem jistotu, že se jím nestane“ (Skála, 1988, str. 39).

44

Existují profese, jejichž příslušníci mohou být více ohroženi, což může být způsobeno snadnou dostupností látky (číšníci, zaměstnanci pivovarů atd.) či kvůli povaze profese – jsou spojeny s velkou zátěží a stresem (lékaři, podnikatelé, zdravotní sestry, policisté atd.) nebo „to k profesi patří“ (umělci) (Dörner – Plog, 1999; Janík Dušek, 1990; Nešpor, 2007).

Příloha č. 6: Komorbidita/duální diagnóza Jak jsem již zmínila, během detoxifikace je nutné zjistit, zda závislý netrpí nějakou další nemoci. Závislost na alkoholu bývá velmi často kombinována s další duševní poruchou (nevyvolanou užíváním alkoholu). Tento souběh návykové nemoci a jiné duševní poruchy se nazývá komorbidita či duální diagnóza (Nešpor, 2007). Nejčastěji se jedná o kombinace závislosti a depresivních a úzkostných poruch či osobnostních poruch. Je nutné, aby tyto poruchy byly při diagnostice rozpoznány, a poté je důležité a nutné léčit obě poruchy, ovšem abstinence je pro řešení duševní poruchy nezbytná (Kalina, 2003e; Popov, 2003). Léčba těchto poruch může probíhat následně (nejdříve v zařízení pro návykový problém, poté v jiném pro duševní poruchu), souběžně (současně v odlišných zařízeních) či integrovaně (současně v jednom zařízení). Integrovaná léčba je pokládána za nejlepší, v České republice však žádné takové specializované zařízení nepůsobí (Nešpor, 2003c). Asi u 10 % závislých na alkoholu se vyskytuje kromě závislosti na alkoholu i závislost na další návykové látce – jde o tzv. polytoxikomanie či střídání návykových látek. Při kombinované závislosti hrozí vyšší riziko duševních či tělesných problémů než u závislosti na jedné látce, je proto nezbytné léčit obě závislosti (Nešpor, 2006b; Popov, 2003; Rahn - Mahnkopf, 2000). Odhalení duální diagnózy během léčby je velmi důležité, neboť tato další duševní onemocnění, nebudou-li se léčit, mohou člověka vrátit zpět k závislosti na alkoholu (Počet, 2007).

Příloha č. 7: Doléčování Bezprostředně po skončení léčby se doporučuje minimálně týden docházet do denního stacionáře, čímž se usnadní přechod k normálnímu životu. Tyto denní stacionáře fungují samostatně nebo při ambulantních zařízeních a člověk do nich přichází každé ráno a odchází odpoledne a je mu tu poskytnuta psychoterapeutická, sociální, výchovná i zdravotní péče. Na ústavní léčbu může také navazovat noční stacionář, do něhož člověk dochází po práci, zůstává přes noc a ráno odchází. Nevýhodou těchto zařízení je, že jich však v České republice není mnoho (Kalina, 2003a; Nešpor, 2004). Jako další součást následné léčby se využívá ambulantní doléčování, při němž člověk dochází do specializovaného zařízení – jde buď o ambulantní protialkoholové zařízení či ordinaci AT (=alkohol – toxi)37. Tyto ambulantní zařízení nabízí individuální i skupinovou psychoterapii, někde se pracuje i s rodinami (manželská a rodinná terapie) 37

Po roce 1993 bylo mnoho ordinací AT privatizováno či nahrazeno nově zavedenými kontaktními centry. Problémem je, že většina psychiatrů je zde zaměstnána jen na částečný úvazek či se o tuto problematiku přestala zajímat, což zapříčinilo horší dostupnost ambulantní péče (Hampl, 2003; Kenis – Maas – Sobiech (Eds.), 2001).

45

nebo se tam nachází socioterapeutický klub. Dále může člověk využít služeb ambulantních psychologických či psychiatrických ambulancí či specializovaných doléčovacích programů (Drogy, 2007; Hajný, 2001; Nešpor, 2006b). Podpora v doléčování může však být poskytnuta i mimo profesionální péči – a to prostřednictvím svépomocných skupin. Nejznámější, celosvětové a dominantní svépomocné hnutí, o jehož užitečnosti svědčí mnohé výzkumy, jsou Anonymní alkoholici. Toto hnutí vzniklo v roce 1935 v USA a v roce 2004 existovalo po celém světě asi 106 000 skupin Anonymních alkoholiků (Alcoholics, 2004; Vobořil - Kalina, 2003). Anonymní alkoholici jsou založeni na myšlence, že závislí lidé si pomáhají navzájem – každý člen tak plní dvojitou úlohu, neboť je současně subjektem působení na další členy i objektem. Také se zde využívá systém patronství, jenž tkví v tom, že dlouhodobě abstinující člen poskytuje podporu a pomoc nováčkovi. Anonymní alkoholici také mohou představovat pohotovostní servis pro případ krize, neboť členové jsou připraveni se navzájem podpořit v kteroukoliv hodinu. Od roku 1990 existují skupiny Anonymních alkoholiků také u nás. Účast na setkání je zdarma, není třeba se objednávat a je zajištěna anonymita členů. Ve větších městech se setkání konají každý den, v menších pak jednou čí vícekrát týdně. Ideálem by však bylo, aby mohl člověk přijít kdykoli by potřeboval (Bútora, 1991; Nešpor, 2006b). Zásluha Anonymních alkoholiků tkví i v tom, že představovali vzor pro mnohé další svépomocné organizace např. Al-Anon (pro partnerky a manželky a další rodinné příslušníky závislých na alkoholu) či Alateen (pro dospívající děti z rodin, v nichž se vyskytuje závislost na alkoholu). Anonymní alkoholiky a jejich sesterské organizace spojuje Program dvanácti kroků: Dvanáct kroků Anonymních alkoholiků (citováno podle Nešpor, 2007, str. 103– 104) Přiznali jsme svoji bezmocnost vůči alkoholu – naše životy začaly být neovladatelné. Dospěli jsme k víře, že síla větší než naše nám může vrátit duševní zdraví. Rozhodli jsme se předat svoji vůli a svůj život do péče Boha tak, jak ho chápeme. Provedli jsme důkladné a nebojácné sebezpytování, inventuru sebe samých. Přiznali jsme Bohu, sami sobě a jiné lidské bytosti přesnou povahu svých chyb. Byli jsme zcela svolní s tím, aby Bůh odstranil všechny tyto naše charakterové vady. Pokorně jsme ho požádali, aby naše nedostatku odstranil. Sepsali jsme listinu lidí, kterým jsme ublížili a kterým to chceme nahradit. Rozhodli jsme se provádět tyto nápravy ve všech případech, kdy to situace dovolí, s výjimkou těch situací, kdy by takové počínání druhým ublížilo. Pokračovali jsme v provádění morální inventury, a když jsme pochybili, pohotově jsme to přiznali. Pomocí modlitby a meditace jsme zdokonalovali svůj vědomý styk s Bohem, jak jsme ho chápali, a modlili se pouze za to, aby se nám dostávalo poznání jeho vůle a síly ji uskutečnit. Výsledkem těchto kroků bylo, že jsme se duchovně probudili, snažili jsme se předávat toto poselství ostatním alkoholikům a uplatňovat tyto principy ve všech svých záležitostech.

46

Návštěva socioterapeutických klubů je další formou následné léčby a nachází se buď u ambulantních nebo ústavních zdravotnických zařízeních. Jejich vznik byl inspirován organizací Anonymních alkoholiků, avšak rozdíl spočívá ve vedení profesionálním terapeutem. Společnou však mají myšlenku vzájemné pomoci. Stejně jako v Anonymních alkoholicích i zde se abstinující dělí o své zkušenosti s lidmi, kteří abstinují kratší dobu. Posilována je motivace obou skupin. Ti, kteří abstinují delší dobu, jsou pozitivně motivováni respektem, který díky abstinenci vyvolávají, a jsou motivováni negativně díky konfrontaci s problémy, které alkohol způsobil jiným, a ti, kteří abstinují krátce, nachází pozitivní modely. Jejich význam tkví také v tom, že mohou – stejně jako Anonymní alkoholici - na nějaký čas nahradit chybějící sociální vztahy u těch, kteří se rozešli s bývalými rizikovými známými nebo jsou osamělí, než si vytvoří novou síť sociálních vztahů (Nešpor, 2007). Za ideální formu následné léčby bývá uváděna kombinace účasti ve svépomocných organizacích s profesionální formou léčby, což potvrzuje např. Nešpor (2006a). Doléčovací proces je vhodné doplnit i farmakologickými postupy38. Stejně tak jako doléčování člověka závislého na alkoholu, je nutná i práce s rodinou. Pokud začne závislý člověk abstinovat a je rodinou opětovně přijat, rodina může být zdrojem podpory i v tomto období. Její zapojení do doléčování má obrovský význam, neboť je důležité, aby si i ona dokázala vytvořit zdravý životní styl a tím znesnadnila návykové chování závislého člena. Neměla by „umožňovat“ návykové chování, měla by se vyhýbat spouštěčům, plánovat aktivity neslučitelné s pitím a neklást na závislého neúměrné požadavky a poskytovat podporu a pochopení (Bútora, 1991; Nešpor, 2007). Účast rodiny na doléčování je nutná i proto, že v mnoha rodinách zaujímal alkohol tzv. homeostatickou funkci, kdy byl považován za viníka všech problémů, a všichni členové rodiny očekávají, že abstinence všechny problémy odstraní. Jenže pouhou abstinencí se problémy nevyřeší, a tak je nutné, aby byla závislému a jeho rodině poskytnuta pomoc formou manželské či rodinné terapie (Hajný, 2003; Skála, 1987; Vágnerová, 2004). Rodina by však neměla být chápána jen jako pomocný nástroj terapie závislého člena rodiny. Práce s rodinou je nutná i proto, aby zpracovala pocity selhání, studu, hněvu či viny, aby se posílila její vnitřní sounáležitost, aby se nějak vyrovnala se změnou a také aby se urovnaly pošramocené vztahy (Kalina, 2003d). Rodina může docházet do poraden pro rodinu, manželství a mezilidské vztahy, kde jejím členům může být poskytnuta manželská a rodinná terapie, nebo do 38

Užívají se látky, které snižují žádostivost po alkoholu (tzv. anti-cravingové látky) nebo látky, které po požití drogy vyvolají velmi nepříjemnou reakci. V prvním případě se užívá acamprosat (firemní název Campral) či naltrexon (firemní název ReVia), přičemž tyto léky se mohou používat i v případě recidivy, neboť usnadňují její zastavení. V druhém případě se pak užívá Disulfiram (Antabus), jenž pomáhá pacientovi udržet abstinenci, neboť zabrání tomu, aby se člověk bezmyšlenkovitě napil, neboť požití alkoholu vyvolá výraznou vegetativní reakci organismu, bolest hlavy, nevolnost, bušení srdce, zvracení, často i kolapsové stavy či bezvědomí. Antabus se doporučuje užívat asi rok od ukončení odvykací léčby. Pomůže člověku, aby si vytvořil zdravé návyky a poté je možné ho vysadit. Veškeré tyto léky by však neměly být užívány samy o sobě, nýbrž jako součást širší léčby a pod lékařským dohledem. Užívání Anatabusu musí také předcházet tzv. disulfiramethanolová reakce (pod lékařským dohledem si pacient vezme Antabus a pak vypije menší množství alkoholu), během níž se pozná, jak na člověka tento lék účinkuje. Nevýhodu těchto léků však je, že jsou velmi drahé a nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami (Bayer, 2003; Fišerová, 2003b; Nešpor, 2006b; Popov, 2003; Skála, 1986).

47

svépomocných skupin pro blízké závislých, v nichž mohou nalézt podporu, informace i sdílení pocitů (Drogy, 2007).

Příloha č. 8: Bažení a jeho zvládání Bažení a jeho zvládání se v posledních letech věnuje velká pozornost. Nešpor a Csémy (1999) navrhují strategie, jak bažení zvládat. Mezi tyto strategie se mimo jiné řadí připomenutí si nepříjemných zážitků spojených s alkoholem a zároveň mít na mysli výhody abstinence, nebát se požádat o pomoc, užívat relaxační a jógové techniky, mít zdravý životní styl, sebemonitorovat se a zlepšovat své sebeuvědomování (včas rozpoznat bažení a hovořit o něm, rozpoznat závislost v převlecích, rozpoznat a změnit nebezpečné automatické vzorce chování) a sebeovládání (umět odvést pozornost k něčemu jinému). Užitečné také je nacházet se v bezpečném prostředí (např. nemít alkohol doma – tzv. suchý dům), neboť na bezpečných místech bývá bažení slabší. Velmi důležité také je vyhýbat se situacím, které bažení vyvolávaly, neboť jde o tzv. spouštěče. Spouštěče můžeme rozlišit vnější (setkání s rizikovými lidmi, reklama na alkohol) či vnitřní (vzpomínka na stav pod vlivem alkoholu) a člověk snažící se abstinovat by se před nimi měl mít na pozoru a pokud k setkání dojde, omezit kontakt na co nejmenší míru a co nejkratší dobu (Nešpor - Csémy, 1999). Důležité také je, aby člověk netrpěl pocity viny a nepokládal za projev slabosti, pokud se bažení objeví, nýbrž se soustředil na jeho překonání. Závislému člověku také může pomoci uvědomit se, že bažení mívá jen krátké trvání (většinou nepřesahuje déle než deset minut) a čím déle člověk abstinuje, tím bývá intenzita, frekvence i trvání cravingu slabší (Drogy, 2007; Nešpor – Csémy, 1999). Pro předcházení recidivě je důležité rozvíjení dovedností potřebných pro život (tzv. life skills), jež usnadňují abstinenci a mezi které se řadí sociální dovednosti (schopnost čelit sociálnímu tlaku, předvídat následky jednání, vytvářet síť sociálních vztahů apod.), zvládání rizikových duševních stavů či schopnost autoregulace a sebeovlivnění (osvojení schopnosti motivovat se ke zdravému způsobu života, zvládání rizikových duševních stavů, relaxační techniky, péče o zdraví apod.). Dovednosti potřebné pro život se do jisté míry překrývají s dovednostmi zvládání (tzv. coping skills). Mezi ně se řadí „např. oddálení rozhodnutí do doby, než přejde bažení, uvažování o negativních následcích návykového chování a výhodách abstinence, využívání imaginace, vyhledávání náhradního uspokojení, autosugesce atd.“ (Nešpor, 2007, str. 68). Podle Kudy (2003a) stojí prevence recidivy na třech základních pilířích – na kognitivní intervenci, dovednostech zvládání a stabilizaci životního stylu. Asi nejdůležitější pro předcházení recidivě je soustavné a dlouhodobé doléčování, díky němuž si člověk může osvojit výše zmíněné postupy (často bývá využívána kognitivně-behaviorální terapie) (Kuda, 2003b; Miovský - Bartošíková, 2003; Nešpor 2006b). Stejně tak jako předcházení recidivě je důležité i to být na ni připraven. Proto Nešpor (2007) doporučuje, aby si člověk vytvořil havarijní plán, v němž sepíše, co udělá v případu recidivy. Také je důležité, aby člověk místo výčitek a pocitů viny a beznaděje (tzv. syndrom porušení abstinence) začal jednat a recidivu co nejdříve zastavil (Kuda, 2003b).

48

Příloha č. 9: Propojení dílčích výzkumných otázek a okruhů témat vyvozených z teorie Toto schéma vzniklo na základě propojení dílčích výzkumných otázek s okruhy témat, která jsem si určila z teoretické části mé práce. Uvádím zde jak operacionalizaci, tak témata (resp. otázky), o něž se chci opřít při svém výzkumu (na rozdíl od operacionalizace by měly obsahovat výrazy běžného jazyka, aby jim respondenti dobře porozuměli). Nejvhodnější a pro respondenty nejsrozumitelnější pořadí otázek podle mě bude, když je budu řadit chronologicky – tedy nikoliv podle dílčích výzkumných otázek, nýbrž po obdobích, jimiž člověk snažící se abstinovat, prochází.

49

Hlavní výzkumná otázka: Dílčí výzkumná otázka č. 1:

Jaká je životní situace lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat?

Okruhy témat vyvozených z teorie:

Jaká je charakteristika jedince závislého na alkoholu?

Stádium, v němž nestojí o změnu

Stádium rozhodování a rozhodnutí

Stádium jednání

Stádium udržování

Stádium recidivy

Operacionalizovaná témata

Průběh tzv. aktivní závislosti

Kdy, jak dosáhl náhledu, motivace ke změně?

Jak dlouho léčba trvala? Ukončil ji řádně? Trpí duální diagnózou?

Zrecidivoval? Kolikrát? Po jak dlouhé době abstinence? Šlo o lapsus či relaps? Co vidí jako příčinu recidivy?

Témata do rozhovoru

Jak probíhalo období, kdy pil? Jak dlouho toto období trvalo? Co se za tuto dobu změnilo (vztahy, zdraví, …)? Jakým způsobem pil (sám, ve společnosti)?

Kdy si všiml, že s jeho pitím není něco v pořádku a že je potřeba s ním něco dělat? Jak se rozhodl situaci řešit?

Na jak dlouho se šel léčit? Dokončil léčbu? Trpí kromě závislosti i něčím jiným (deprese, úzkosti, závislost na další látce kromě alkoholu)?

Délka trvání abstinence? Jaké změny nastaly po ukončení léčby? Změnil se životní styl? Odpoutal se od rizikové společnosti? Vyhýbá se rizikovým místům, situacím? Pověděl lidem ve svém okolí o léčbě a abstinenci? Doléčuje se? (Doléčuje se např. i rodina?) Bere anticravingové látky či Antabus? Pociťuje craving? Za jakých okolností? Jak dlouho již abstinuje? Čím nyní tráví čas? Jak se po léčbě změnil jeho život? Stýká se se známýma, s kterýma pil? Chodí např. do hospod a na podobná místa? Ví lidé o tom, že se léčil? Bere nějaké léky, které by měly pomoct v abstinenci? Doléčuje se? (AA, psychiatr, …?) Jestli ne, proč ne? Mívá ještě chuť napít se? Za jakých okolností?

50

Začal po léčbě zase někdy pít? Jak dlouho předtím abstinoval? Jak dlouho trvalo a jak probíhalo období, kdy znovu pil? V čem vidí příčiny toho, že se znovu napil?

Hlavní výzkumná otázka: Dílčí výzkumná otázka č. 2:

Jaká je životní situace lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat?

Okruhy témat vyvozených z teorie:

Jaké jsou požadavky, které vůči člověku závislému na alkoholu uplatňuje jeho sociální prostředí?

Stádium, v němž nestojí o změnu

Stádium rozhodování a rozhodnutí

Stádium jednání

Stádium udržování

Stádium recidivy

Operacionalizovaná témata

Jaké požadavky vůči závislému člověku byly sociálním prostředím kladeny ve fázi tzv. aktivní závislosti?

Vytvářelo na něj okolí tlak, aby se situací něco udělal? Jaký postoj zaujaly subjekty v sociálním prostředí?

Jaké požadavky na něj byly kladeny během léčby?

Je – jako abstinent – vystaven většímu tlaku okolí? Jaká očekávání na něj klade rodina, přátelé? Důvěřuje mu okolí?

Reakce subjektů v sociálním prostředí?

Témata do rozhovoru

Jak na pití reagovali přátelé, rodina, lidé v práci? Co od závislého očekávali? Jak se k němu chovali?

Jak se k němu chovala rodina, přátelé, kolegové? Chtěli po něm, aby se šel léčit nebo jak chtěli situaci řešit?

Jak to v léčebně vypadalo, probíhalo? Byl tam nějaký režim?

Stává se, že mu nabízí alkohol? Co rodina? Má pocit, že mu důvěřují? Jak se chovají přátelé, kolegové v práci apod.?

Co na to rodina, přátelé, kolegové v práci, psychiatr, AA? Jak to chtěli řešit?

51

Hlavní výzkumná otázka: Dílčí výzkumná otázka č. 3:

Jaká je životní situace lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat?

Okruhy témat vyvozených z teorie:

Jaká je schopnost člověka závislého na alkoholu zvládat požadavky prostředí?

Stádium, v němž nestojí o změnu

Stádium rozhodování a rozhodnutí

Stádium jednání

Stádium udržování

Stádium recidivy

Operacionalizovaná témata

Jak byla jeho schopnost tyto požadavky zvládat?

Jak na tyto požadavky sociálního prostředí reagoval?

Jak tyto požadavky zvládal?

Jak zvládá požadavky na něj kladené? Jak zvládá bažení?

Zvládnutí recidivy? Znovunastolení abstinence?

Témata do rozhovoru

Jak dokázal zvládat požadavky na něj kladené? Jak zvládal svou roli v tomto období? Jak se vyrovnával s každodenními úkoly? Selhával?

Jak se k těmto požadavkům zachoval? Vyhověl jim?

Jak tento režim zvládal? Dělalo mu něco z toho, co po nich chtěli, problémy?

Jak se zachová, když mu nabízí alkohol? Jak reaguje na (případnou) nedůvěru? Jak se vyrovnává s (někdy) nepříjemnými reakcemi okolí? Co dělá, když dostane chuť se napít?

Za jakých okolností situaci zvládl a začal znovu abstinovat?

52

Hlavní výzkumná otázka: Dílčí výzkumná otázka č. 4:

Jaká je životní situace lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat?

Okruhy témat vyvozených z teorie:

Jakou podporu poskytuje člověku závislému na alkoholu jeho sociální prostředí?

Stádium, v němž nestojí o změnu

Stádium rozhodování a rozhodnutí

Stádium jednání

Stádium udržování

Stádium recidivy

Operacionalizovaná témata

Jakou podporu mu poskytovalo jeho sociální prostředí?

Jakou podporu mu poskytovalo sociální prostředí z hlediska dosažení náhledu, motivace a rozhodnutí se k léčbě?

Jaké aktivity v léčebně mu pomáhaly? Cítil během léčby i podporu lidí „z venku“?

Podporují jej subjekty v jeho sociálním prostředí?

Co pomohlo ke zvládnutí recidivy?

Témata do rozhovoru

Jak mu pomáhala rodina, přátelé, lidé v práci, instituce? Pokládal pomoc za dostatečnou? Jakou pomoc by uvítal víc?

Pomohla mu rodina, přátelé, kolegové, psychiatr? Např. formou informování, zprostředkování léčby či jinak?

Co mu pomáhalo? (psychoterapie, jóga, …?) Cítil i podporu rodiny, přátel, kolegů v práci?

Jak mu pomáhá rodina, přátelé, kolegové v práci?

Kdo nebo co pomohl k tomu, že začal znovu abstinovat?

53

Identifikační a demografické otázky: Věk: Místo bydliště (velikost bydliště): S kým žije: Rodinný stav, děti: Vzdělání: Povolání:

54

Bibliografie Aktuální informace č. 41/01 – Zdravotně riziková konzumace alkoholu v ČR (srovnání šetření HIS CR 1999, CIDI 1999 a studie SZÚ 1996) [online]. 2001 [cit. 14. 4. 2008]. Dostupné na: Ústav zdravotnických informací a statistiky: http://www.uzis.cz/. Alcoholics Anonymous. 2004 Membership Survey [online]. 2004 [cit. 3. února 2007]. Dostupné na: Alcoholics Anonymous: http://www.alcoholics-anonymous.org/. BARKER, G. 1999. Použití kvalitativních výzkumných metod při postupech rychlého posuzování (Rapid Assessment) zneužívání drog ve společnosti. Brno: Nakladatelství Albert. BARTLETT, H. M. 1970. The Common Base of Social Work Practice. Washington: NASW. BAYER, D. 2003. Farmakoterapie závislosti a psychopatologických komplikací a komordit. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Úřad vlády České republiky, str. 19-24. BÚTORA, M. 1991. Překročit svůj stín. Kluby abstinujících a jiné svépomocné skupiny v péči o zdraví. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství. CSÉMY, L. – LEJČKOVÁ, P. – SADÍLEK, P. – SOVINOVÁ, H. 2006. Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD). Výsledky průzkumů v České republice v roce 2003. 2006. Úřad vlády České republiky. Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti. DISMAN, M. 2005. Jak se vyrábí sociologická znalost. Příručka pro uživatele. Praha: Univerzita Karlova v Praze – Nakladatelství Karolinum. DÖRNER, K. – PLOG, U. 1999. Bláznit je lidské. Učebnice psychiatrie a psychoterapie, Praha: Grada Publishing. Drogy. Otázky a odpovědi. Příručka pro rodinné příslušníky a pomáhající profese. 2007. Praha: Portál. DVOŘÁČEK, J. 2003. Detoxifikace, léčba odvykacího snydromu. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády České republiky., str. 304 – 309. FIŠEROVÁ, M. 2003a. Neurobiologie závislosti. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády České republiky, str. 96-106. FIŠEROVÁ, M. 2003b. Odvykací syndrom a craving – Neurobiologické aspekty. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády ČR, str.115-118.

55

GANERI, A. 2001. Drogy. Od extáze k agónii. Praha: Amulet. HAJNÝ, M. 2003. Rodinné faktory vzniku a rozvoje závislosti. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády České republiky, str. 140 – 144. HAJNÝ, M. 2001. O rodičích, dětech a drogách. Praha: Grada Publishing. HAMPL, K. 2003. Lékařská ambulantní péče o závislé. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 172-178. HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha: Portál. JANÍK, A. – DUŠEK, K. 1990. Drogy a společnost. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství. JELLINEK, E. M. 1952. In Skála, J. 1986. Alkohol a jiné (psychotropní) drogy: abuzus a závislost. Praha: Avicenum – zdravotnické nakladatelství. KALINA, K. 2003a. Denní stacionáře. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 179-189. KALINA, K. 2003b. Faktory významné pro účinnost léčby a změnu klienta. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 97-102. KALINA, K. 2003c. Předčasné ukončení léčby a jeho prevence. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 110-116. KALINA, K. 2003d. Rodinná terapie a práce s rodinou. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 45-52. KALINA, K. 2003e. Rozšiřování terapeutických možností. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 103-109. KENIS, P. – MAAS, F. – SOBIECH, R. Eds. 2001. Institutional Responses to Drug Demand in Central Europe. An Analysis of Institutional Developments in the Czech Republic, Hungary, Poland and Slovenia. Vienna: European Centre. KRATOCHVÍL, S. 1995. In Miovský – Bartošíková. Hlavní psychoterapeutické přístupy. 2003.

56

KUDA, A. 2003a. Následná péče, doléčovací programy, In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 208-214. KUDA, A. 2003b. Relaps a prevence relapsu. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 117124. KUDRLE, S. 2003. Psychopatologie závislosti a kodependence. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády ČR, str. 107-113. KVAPILÍK, J. – SVOBODOVÁ, A. a kol. 1985. Člověk a alkohol. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství. LEVY. 1987. In Bútora, M. 1991. Překročit svůj stín. Kluby abstinujících a jiných svépomocné skupiny v péči o zdraví. Praha: Avicenum – zdravotnické nakladatelství. MATOUŠEK, O. 2003. Slovník sociální práce. Praha: Portál. MEČÍŘ, J. 1989. Zneužívání alkoholu a nealkoholových drog u mládeže. Praha: Avicenum. MIOVSKÝ, M. 2003. Problémy mezioborového přístupu k léčbě závislostí. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup, Praha: Úřad vlády České republiky, str. 15-18. MIOVSKÝ, M. – BARTOŠÍKOVÁ, I. 2003. Hlavní psychoterapeutické přístupy v léčbě závislosti. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády české republiky, str. 36-44. MUSIL, L. 2002. Změna klienta a změna prostředí. Sociální práce/Sociálna práca, č. 2, 2002, str. 73–86. NAVRÁTIL, P. 2003a. Sociální práce. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády české republiky, str. 70-76. NAVRÁTIL, P. 2003b. Životní situace jako předmět intervence sociálního pracovníka. Sociální práce/Sociálna práca, č. 2, 2003, str. 84–94. NAVRÁTIL, P. - MUSIL, L. 2000. Sociální práce s příslušníky menšinových skupin. Sociální studia, Masarykova Univerzita v Brně, č. 5, 2000. NEŠPOR, K. 2008 [cit. 14. 4. 2008]. Moderní léčba návykových nemocí [online]. Dostupné na: Stránky MUDr. Nešpora: http://www.plbohnice.cz/nespor/addictcz.html. NEŠPOR, K. 2007. Návykové chování a závislost. Současné poznatky a perspektivy léčby. Třetí, aktualizované vydání, Praha: Portál.

57

NEŠPOR, K. 2006a. Nobelovka Anonymním alkoholikům. Mladá Fronta Dnes, 11. 8. 2006. NEŠPOR, K. 2006b. Zůstat střízlivý. Praktické návody pro lidi, kteří mají problémy s alkoholem, a jejich blízké. Brno: Host. NEŠPOR, K. 2004. Jak překonat problémy s alkoholem. Určeno lidem, kteří mají problém s alkoholem, i těm, kteří jim chtějí pomáhat. 4. vydání, Praha: Sportpropag pro Ministerstvo zdravotnictví ČR. NEŠPOR, K. 2003a. Detoxifikační jednotky. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády ČR, str. 190-194. NEŠPOR, K. 2003b. Odvykací syndrom a craving – klinické a behaviorální aspekty. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády ČR, s. 119 – 123. NEŠPOR, K. 2003c. Psychologická komorbidita a komplikace, „duální diagnózy“. In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády ČR. str. 233 – 237. NEŠPOR, K. – CSÉMY, L. 1999. Bažení (craving). Společný rys mnoha závislostí a způsoby zvládání. Praha: Sportpropag. NEŠPOR, K. - MÜLLEROVÁ, M. 2006. Jak přestat brát (drogy). Svépomocná příručka, Praha: FIT IN pro Ministerstvo zdravotnictví ČR. ONDRUŠ, D. 1990. Toxikománia. Strašiak či hrozba? 2., prepracovanie vydanie, Martin: Vydavatelství Osveta. PETRY. J. 1996. In Rahn – Mahnkopf. 2000. Psychiatrie. Učebnice pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing. Počet českých alkoholiků se zvyšuje [online]. 2007. Mladá Fronta Dnes, 11. 7. 2007 [cit. 14. 4. 2008]. Dostupné na: Mladá Fronta Dnes: http://www.idnes.cz/. POKORNÝ, J. 2008. Jak na alkoholiky [online]. Mladá Fronta Dnes, 15. 2. 2008 [cit. 14. 4. 2008]. Dostupné na: Mladá Fronta Dnes: http://www.idnes.cz/. POPOV, P. 2008. Kdo nepije, není Čech!? [online]. Lidové noviny, 31. 1. 2008 [cit. 14. 4. 2008]. Dostupné na: Lidové noviny: http://www.lidovky.cz/. POPOV, P. 2003. Alkohol. In Kalina, K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 1. Mezioborový přístup, Úřad vlády České republiky, str. 151 – 158. RAHN, E. – MAHNKOPF, A. 2000. Psychiatrie. Učebnice pro studium a praxi. Praha: Grada Publishing.

58

SILVERMAN, K. 1998. In Nešpor, K. – Csémy, L. 1999. Bažení (craving). Společný rys mnoha závislostí a způsoby zvládání. Praha: Sportpropag. SKÁLA, J. 1988. …až na dno!? Fakta o alkoholu a jiných návykových látkách (zneužívání a závislost). 4. přepracované a doplněné vydání. Praha: Avicenum – zdravotnické nakladatelství. SKÁLA, J. a kol. 1987. Závislost na alkoholu a jiných drogách. Praha: Avicenum. Zdravotnické nakladatelství. SKÁLA, J. 1986. Alkohol a jiné (psychotropní) drogy: abuzus a závislost. Praha: Avicenum – zdravotnické nakladatelství. SMOLÍK, P. 2002. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací. Nástin nozologie. Diagnostika. 2. rozšířené vydání, Praha: Maxdorf. ŠEDIVÝ, V. – VÁLKOVÁ, H. 1988. Lidé, alkohol, drogy. Praha: Naše vojsko. TYLER, A. 2000. Drogy v ulicích. Mýty – fakta – rady. Praha: Nakladatelství Ivo Železný. VÁGNEROVÁ, M. 2004. Psychopatologie pro pomáhající profese. Rozšířené a přepracované vydání. Praha: Portál. VOBOŘIL, J. – KALINA, K. 2003. Svépomocné programy, In Kalina K. a kol. 2003. Drogy a drogové závislosti 2. Mezioborový přístup. Praha: Úřad vlády české republiky, str. 84-89. Zaostřeno na drogy 1. Legální drogy v České republice. Od užívání alkoholu a tabáku k možnostem prevence a léčby [online]. 2005 [cit. 14. 4. 2008]. Dostupné na: Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti: http://www.drogy-info.cz/.

59

Anotace Název práce: Životní situace lidí závislých na alkoholu Cílem mé práce je porozumět životní situaci lidí v České republice, kteří jsou závislí na alkoholu, absolvovali protialkoholní léčbu a nyní se snaží abstinovat. V teoretické části své práce se zabývám vysvětlením pojmů „sociální fungování“ a „životní situace“, dále jsem si definovala základní pojmy vztahující se k závislosti na alkoholu, pozastavila se nad situací v České republice a rozebrala životní situaci v každé fázi, kterou takový člověk prochází. Následuje metodologie, v níž jsou představeny postupy a nástroje sloužící k získání a zanalyzování dat. Poté byl proveden kvalitativní empirický výzkum, s jehož pomocí byly nalezeny odpovědi na dílčí výzkumné otázky a byly reflektovány nerovnováhy, které můžeme pozorovat v každém jednotlivém stádiu. Právě pochopení těchto nerovnováh bylo podkladem pro formulaci doporučení sociálních intervencí. Délka základního textu je 13 217 slov.

Annotation Paper Title: Living Situation of People with Alcohol Addiction The aim of this paper is to investigate and access the living situation of people in the Czech Republic, who have alcohol addiction, went trough alcoholism treatment and currently are trying to abstain. In the theoretical part of this paper the concepts “social functioning” and “living situation” together with other principal concepts regarding the alcohol addiction are explained. Furthermore, the living situation in the Czech Republic and its different stages, which these people experience are analyzed. The next section is concerned with the methodology; different methods and tools, which are used to collect and analyze data are presented. Following this section, a qualitative empirical investigation was conducted, which provides answers to specific research questions and shows imbalances within each individual stage. The analysis and comprehension of these imbalances led to a conclusion that recommends social intervention. Word count of the text is 13 217 words.

60

Jmenný a věcný rejstřík A

F

abstinence · 15, 16, 17, 21, 22, 29, 30, 31, 32, 36, 38, 39, 40, 44, 46, 49, 50, 51, 54 abstinenční syndrom · 9, 14, 39, 40 abúzus · 9 alkohol · 6, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 18, 21, 27, 35, 39, 48 Anonymní alkoholici · 18, 47, 48 anticravingové látky · 30, 36, 51

Fišerová · 9, 14, 38, 43, 47 G Ganeri · 10, 11 H Hajný · 12 Hampl · 45 Hendl · 19, 21, 22

B Barker · 20, 22 Bartlett · 6, 7, 8, 18 Bartošíková · 15, 50 Bayer · 14, 48 bažení · 5, 8, 17, 29, 30, 38, 48, 52 bio-psycho-sociální · 9, 14 Bútora · 12, 13, 15, 16, 46, 47

I intervence · 7, 9, 16, 36, 48 J Janík · 9, 45 Jellinek · 43

C Csémy · 8, 10, 17, 38, 48

K Kalina · 13, 15, 45, 46, 47 Kenis · 45 kodependence · 12, 36 Kratochvíl · 14 Kuda · 15, 16, 17, 48 Kudrle · 12 Kvapilík · 12, 44

D delirium · 38, 39 detoxifikace · 14, 26, 27, 36, 45 Disman · 19 doléčování · 5, 12, 13, 16, 27, 28, 33, 35, 36, 45, 46, 47, 48 Dörner · 9, 15, 16, 43, 45 duální diagnóza · 5, 14, 26, 29, 36, 45, 50 Dušek · 9, 45 Dvořáček · 14, 39

L lapsus · 16, 50 léčba · 13, 14, 15, 27, 28, 32, 45, 50 Lejčková · 10 Levy · 16

E ESPAD · 10

61

relaps · 16, 50 rizikové užívání · 9 rodina · 9, 12, 15, 23, 28, 30, 31, 36, 44, 45, 47, 50, 51, 53

M Maas · 45 Mahnkopf · 9, 11, 12, 13, 14, 15, 42, 43, 44, 45 Matoušek · 8, 9 Mečíř · 11, 43 Mezinárodní klasifikace nemocí · 8, 17 Miovský · 14, 48 misúzus · 9 motivace · 11, 13, 17, 24, 34, 46, 47, 50, 53 Müllerová · 14, 16 Musil · 7

S Sadílek · 10 sebeovládání · 8, 38, 48 Silverman · 38 Skála · 9, 10, 11, 14, 15, 16, 39, 43, 44, 47 Smolík · 9 Sobiech · 45 sociální fungování · 4, 7, 17 sociální práce · 14 Sovinová · 10 spotřeba · 4, 9, 10 stacionář · 20, 31, 32, 33, 45 Světová zdravotnická organizace · 8 Svobodová · 13, 44

N náhled · 13, 14, 24, 25, 26, 28, 34, 36, 50, 53 Navrátil · 7 nerovnováhy · 6, 8, 33, 34, 35 Nešpor · 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 38, 39, 40, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 48

Š Šedivý · 9, 44 škodlivé užívání · 9

O očekávání · 7, 51 Ondruš · 11, 12, 14, 15, 37

T terapie · 14, 27, 28, 44, 45, 47, 48, 53 tolerance · 8, 12, 22, 39, 43 Tyler · 10

P Petry · 11, 13 Plog · 9, 15, 16, 43, 45 podpora · 4, 5, 7, 8, 14, 15, 24, 25, 26, 27, 30, 31, 32, 33, 34, 46 Pokorný · 10, 11 polytoxikomanie · 45 Popov · 9, 10, 11, 12, 16, 39, 44, 45, 47 požadavky · 4, 5, 7, 8, 11, 12, 21 prostředí · 4, 5, 7, 8, 11, 13, 14, 15

U úzus · 9 V Vágnerová · 9, 10, 12, 13, 39, 44, 47 Válková · 9, 44 Vobořil · 46

R Rahn · 9, 11, 12, 13, 14, 15, 42, 43, 44, 45 recidiva · 11, 16, 17, 32, 33, 35

62

Z

Ž

závislost · 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 48, 50, 51 zvládání · 4, 5, 7, 8, 12, 13, 15, 17, 19, 23, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 48, 52, 53

životní situace · 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19 , 20, 22, 24, 26, 28, 33, 34, 36, 50, 51, 52, 53

63