ISIS deelnemersdag 6 november 2008 bij het RIVM te Bilthoven. Aanwezig:
Mw. I. Linde Mw. Dr. A. van Griethuysen Dr. C.L. Jansen Dr. B. Mulder A. Roovers R.E. Breukelman Drs. J.P. Arends Dr. D. Veenendaal Mw. W. Dorigo C. Hemmers Dr. J.H. van Zeijl P. Terporten Dr. P. Sturm Mw. Drs. J.M. van Duin I.H. Richardson mw. A. Luypers Dr. S.F.T. Thijsen Mw. L. Verhoef Dr. C.H.E. Boel Dr. G.J.H.M. Ruijs mw.drs. A. Kroneman Dr. D. Notermans Dr. A.J. de Neeling (SWAB) Mw.dr. M.A.B. van der Sande M. Mulders M. van Dam J. Alblas Mw. Dr. M.A. Leverstein-van Hall Dr. N. van de Sande-Bruinsma Drs. J.C.M. Monen Drs. J. Muilwijk V.T.M. Reeskamp
AMSTERDAM ARNHEM DEN HAAG ENSCHEDE GOES GRONINGEN GRONINGEN HAARLEM HILVERSUM HILVERSUM LEEUWARDEN MAASTRICHT NIJMEGEN SPIJKENISSE TILBURG UTRECHT UTRECHT UTRECHT UTRECHT ZWOLLE BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN BILTHOVEN ISIS-team ISIS-team ISIS-team ISIS-team ISIS-team ISIS-team
Streeklaboratorium GGD Amsterdam Streeklab. voor de Volksgezondheid Medisch Centrum Haaglanden Streeklab. voor Medische Microbiologie Stichting Oosterscheldeziekenhuizen Laboratorium voor Infectieziekten Universitair Medisch Centrum Groningen Streeklab.voor de Volksgezondheid / COM CBSL CBSL Streeklab Volksgezondheid Friesland Academisch Ziekenhuis Maastricht UMC St. Radboud Ruwaard van Putten ziekenhuis Streeklab. voor de Volksgezondheid Diakonessenhuis Utrecht Diakonessenhuis Utrecht SALTRO UMCU ISALA Clinics / NVMM RIVM / LIS RIVM / LIS RIVM / LIS RIVM / EPI / COM RIVM / EPI RIVM / LCI RIVM / EPI UMC Utrecht / RIVM-EPI RIVM / EPI RIVM / EPI RIVM / EPI RIVM / EPI
1. Welkom Nienke van de Sande opent de bijeenkomst met een korte voorstelronde van alle aanwezigen. Christina Vandenbroucke is ziek en haar agendapunt wordt door Nienke waargenomen. 2. ISIS-AR: waar staan we. Maurine Leverstein laat zien op welk punt ISIS AR nu is. Sinds de vorige bijeenkomst 13 maart 2009 hebben de activiteiten zich op de volgende thema’s gericht: ICT ( afronding bouw ISIS-AR dataware house, overgang van EMISysteemontwikkeling naar EMI-Beheer, ontwikkelen queries (m.n. micros), ontwikkelen terugrapportages, veilig en automatisch versturen data. ISIS-web Juridische aspecten ( WOB, Registratie commissie, contracten) Opzetten nationale surveillance studie ESBL Aansluiten MML : Aansluitingen van GLIMS en MICROS systemen van Hilversum, UMCU Utrecht en Apeldoorn zijn rond, net als Tilburg, Breda, Roosendaal en Bergen op Zoom. Daarbij zijn er voorbereidingen getrofffen voor het aansluiten van laboratoria met nieuwe systemen (Molis en WinLims) . Momenteel zijn LvI Groningen, Enschede en Delft in het aansluitingsproces.
•Bij het aansluiten van de Medisch Microbiologische Laboratoria (MML’s) blijkt soms meer tijd nodig te zijn. Oponthoud was m.n. het gevolg van 1)Ontwikkelen van queries voor nieuwe LIMs systemen, 2) plannen en nakomen van gemaakte afspraken (“het komt boven op de al volle agenda” en vakanties) en 3) het goed vertalen van de data naar de ISIS-AR standaard. M.n. worden de problemen gezien bij het vertalen van : •Klinisch versus inventarisatie versus screening (niet gecodeerd aanwezig binnen LIMs) •Materialen (standaardisatie binnen ISIS-team moest geregeld worden, door gebrek aan standaardisatie tussen labs is het elke keer maatwerk) •Instellingen (niet gecodeerd aanwezig binnen LIMs) •Confirmatie testen (uitslagen zeer divers ingevoerd in LIMs) Na aansluiten worden de gegevens retrospectief per 1/1/2008 geleverd. Daarom is het voor nog aan te sluiten laboratoria van belang nu al de confirmatietesten uit te voeren zoals met de NVMM is afgesproken. Vanuit de zaal wordt geopperd dat voor deelname aan ISIS als voorwaarde moet worden gesteld dat de gegevens vergelijkbaar moeten zijn en dat dus de nieuwe richtlijnen bij het MML moeten zijn geïmplementeerd. Ook gaan er stemmen op om op EUCAST criteria over te gaan. België heeft besloten per 1/1/2010 in zijn geheel over te gaan. Alle betrokkenen hebben in de vergaderstukken de “terugrapportage” ontvangen. Dit is een voorbeeld aan de hand van fake gegevens. Elk MML ontvangt dit aan het eind van de maand. De terugrapportage dient primair om de kwaliteit van de geleverde data te toetsen en is geen weergave van de resistentiepercentages in het betreffende lab omdat het een rapportage op isolaat niveau en niet op patiënt niveau is. Hiervoor is gekozen om het de applicatiebeheerder makkelijker te maken bij de controle. De tabellen 1 – 6 zijn bedoeld als controle voor het ISIS-team en de applicatiebeheerder van het insturend lab. Als aan de hand van de terugrapportage wordt gedacht dat de gegevens niet kloppen dan kan met hulp van de datamanager op detail niveau worden gekeken omdat ook de ruwe gegevens beschikbaar zijn. Dit zal met name in de ontwikkelingsfase van belang zijn. Henry Richardson geeft aan dat het onmogelijk is om elke maand al die percentages op het oog te controleren. Geconstateerd wordt dat er aan de tabellen een kolom moet worden toegevoegd waarin komt te staan in hoeverre de data afwijken van eerdere maanden. De laatste 3 tabellen (7a, 8a en 8b) van de terugrapportage zijn bedoeld voor de medisch microbioloog. In deze tabellen wordt een overzicht gegeven van de BRMOs en van de EUCAST "exceptional resistance phenotypes". Dit zijn bug-drug combinaties die alarmerend zijn voor de kliniek (bijv. vancomycine R S. aureus) en dus van belang voor de resistentie surveillance. De vraag aan de MML’s is als er in deze tabellen opmerkelijke uitslagen staan of zij actief benaderd willen worden of dat zij na 3 weken dit stilzwijgend goedkeuren. Algemeen willen de aanwezigen graag actief benaderd worden, direct danwel na 3 weken. Om het opzoeken van deze kweekuitslagen voor de datamanager of microbioloog van het insturende lab te faciliteren zal aan een dergelijke uitslag in de tabel een monsternummer worden toegevoegd. Indien de uitslag niet correct blijkt te zijn dient de MM deze uitslag(en) in zijn LIMs te corrigeren waarna de betreffende maandfile door de applicatiebeheerder opnieuw dient te worden opgestuurd naar ISIS-AR.
3. Veilig versturen van data: de oplossing Jeroen Alblas is per 1 augustus werkzaam bij het RIVM en werkt als datamanager voor ISIS. Hij laat zien hoe het proces van verzamelen en verzenden van de data gaat. Voor het verzenden van bestanden vanuit het MML naar de ISIS-database zijn er twee opties. Optie A is via Secure File Transfer Protocol (SFTP). De SFTP server is sinds kort in productie. De applicatiebeheerder van het lab kan het maandelijks verzenden van de bestanden nu volledig automatiseren. Aan het gebruik van SFTP zijn geen extra kosten aan verbonden. Optie B is via Zorgmail (voorheen LifeLine) van E.Novation. Ook deze gegevens worden versleuteld verzonden maar gaan via een gesloten mail-systeem. Hieraan zijn abonnementskosten van de leverancier verbonden. Beide mogelijkheden zijn en blijven in de toekomst open voor de MML’s. Nadat de gegevens bij de SFTP-server zijn binnen gekomen worden deze naar de ISIS server verzonden. Nu de ISIS-AR database stabiel draait wordt er gewerkt aan optimalisaties van o.a. beheer. Het nut en noodzaak van de implementatie van HL7 berichten wordt nog onderzocht. 4. ISIS web Steven Thijsen vertelt wat het ISIS web team sinds de start in februari 2008 gedaan heeft. Het is een gezamenlijk project van RIVM en NVMM. De laatste financiert dit met kwaliteitsgelden. Doelstelling is een interactieve website te maken waar het eigen MML vergeleken kan worden met de geanonimiseerde gegevens van Nederland. Tevens is er een publiek domein deel en een deel dat MML’s na inloggen kunnen benaderen. Grenzen worden bepaald door de data en door de financiële middelen. Risico hierbij is te ver gaande detaillering. In de subwerkgroep hebben zitting Jan Arends, Edwin Boel, Steven Thijsen, Jan Muilwijk en Jos Monen. Maarten Visser heeft kritisch gekeken naar de eerste ideeën en waarschuwt dat appels met peren vergeleken worden: niet iedereen gebruikt dezelfde criteria. Daarom wordt de mogelijkheid geboden in ISIS web om MIC data opnieuw te interpreteren volgens EUCAST. EMI (IT-bedrijf van RIVM) heeft met Nienke van de Sande een technisch document gemaakt waarmee internationaal offertes zijn aangevraagd. Van 3 partijen zijn offertes uitgebreid vergeleken. Hieruit is een voorkeur voor EMI gekomen. Momenteel wordt een contract opgesteld. Voorkeur voor EMI is onder andere omdat zij ISIS web flexibel kunnen uitbreiden zodat dit niet alleen tot antibioticaresistentie beperkt hoeft te blijven. Gevraagd wordt of spiegelgegevens alleen met heel Nederland kunnen worden vergeleken of dat het ook mogelijk is te spiegelen met een streek of bepaald type ziekenhuizen. Die mogelijkheid is er maar er speelt wel een anonimiseringsprobleem. Er kan een mogelijkheid worden ingebouwd om met inlog autorisatie een bevriend ziekenhuis gegevens te laten bekijken. Door jaarlijks vragenlijsten aan de MML’s te sturen kunnen zij informatie geven m.b.t. de epidemiologische noemergegevens. Met het EARSS-project heeft men al langer ervaring met hoe deze kunnen worden aangeleverd. Opgemerkt wordt dat voor de virologische weekstaten ook wordt gewerkt aan een interactieve website. Het lijkt verstandig dat beide partijen om de tafel gaan zitten om van elkaar te weten wat er wordt ontwikkeld en of zaken gecombineerd kunnen worden.
Een praktisch probleem is dat overleden patiënten niet meer onder kliniek kunnen worden opgenomen en dan onder polikliniek worden ingebracht. Dit is een LIMSprobleem dat opgelost kan worden. Bijvoorbeeld koppeling van monsteruitslagen aan opnamedag of aanvragende afdeling. 5. Analyses m.b.v. ISIS database: de mogelijkheden Met de eerste data uit ISIS-AR is Jan Muilwijk epidemiologisch aan de slag gegaan. Er zijn de nodige verschillen tussen de laboratoria: op organismen, materiaal, instellingen, resistentie bepalingen etc. Hij heeft gekeken naar de wijze van isolaat selectie voor het bepalen van resistentie percentages. De volgende analyses zijn gemaakt: Meerdere isolaten van dezelfde soort op de eerste dag: welke kies je? Er zijn 2 methoden vergeleken: A : één isolaat “random” geselecteerd versus B: het isolaat met het laagste monsternummer en isolaatnummer. Aangezien de verschillen in resistentie percentages klein zijn, wordt methode B bij epidemiologische analyses gebruikt omdat dat de reproduceerbaarheid van data garandeert. 1 Wat is de invloed van het meest resistente isolaat per patient versus een random gekozen isolaat ? Het meest resistente isolaat geeft een samenvatting van alle testen per species per patient. Er zijn significante verschillen in resistentiepercentages tussen beide methoden. In ISIS web worden beide mogelijkheden aangeboden. Wat is de invloed van pre-selectie van materiaal op het resistentie percentage? Selectie van 1ste isolaat per organisme of per organisme per materiaal Het resistentiepercentage blijkt samen te hangen met de selectie van materialen: bij de methodiek van het CLSI (alle materialen gebruiken) wordt een lager percentage gevonden dan bij gebruik van alleen de invasieve materialen. De vraagstelling is mede bepalend voor de resultaten. Wat is de invloed van pre-selectie van instelling op het resistentie percentage? Uit de resultaten blijkt dat het percentage of bij verpleeg-en verzorgingshuizen de resistentie het hoogst is. De indicatie tot kweken is hier waarschijnlijk een belangrijke confounder. Wat is de invloed van het excluderen van screeningskweken bij het bepalen van de MRSA prevalentie? Bij het merendeel van de patienten wordt de MRSA allleen uit screeningskweken geisoleerd. 6. WOB en ISIS Omdat George Haringhuizen in het buitenland is geeft Nienke een korte presentatie. George is op 20 november aanwezig bij de najaarsvergadering van de NVMM en kan dan vragen beantwoorden. George heeft WOB-deskundige Prof. Van der Meulen benadert en met hem een concept-rapport gemaakt. Zie ook het toegestuurde stuk. Op basis van het concept zijn al een paar belangrijke conclusies te geven. Als eerste dat iedere casus onder de Wob op zichzelf moet worden beoordeeld. Omdat wetenschappelijk onderzoek bij het RIVM zijn grondslag in publiekrechterlijke taak vindt is alles daarbij in principe Wob-plichtig. Uitzonderingsgronden voor Wob zijn 1) vertrouwelijk verstrekte bedrijfs- of fabricagegegevens 2) privacy en 3) onevenredige bevoor- of benadeling van deelnemers. De Minister van VWS neemt de uiteindelijke beslissing of iets openbaar wordt gemaakt maar kan door de rechter
worden overruled. Het RIVM kan zijn partners een zorgvuldige behandeling toezeggen en betrokkenen in een beslissing tot openbaar maken betrekken. In de jurisprudentie is met uitzondering van PREZIES alleen afgeleide casuïstiek beschikbaar met verschillende beoordelingen door rechters. Een “trusted third party” constructie (stichting) kan alleen als er een reële inhoudelijke reden voor is en er mogen géén RIVM’ers bij betrokken zijn. Het RIVM moet een beleidsdocument maken waarin o.a. wordt opgenomen het belang van vertrouwelijkheid van onderzoeksgegevens en wijze van beslissingen rond openbaarmaking. In de Wet op het RIVM wordt uitgegaan dat gegevens alleen in geaggregeerde vorm openbaar worden gemaakt. Aan de wet publieke gezondheid kan een novelle worden toegevoegd. Hiervoor zijn we helaas te laat en tevens kan het juist de indruk wekken dat er iets te verbergen is. Het conceptrapport zal worden afgerond en in overleg met VWS zal worden bepaald welk beleid verder moet worden ingezet. Uit de vergadering wordt opgemerkt dat de gegevens afkomstig zijn uit patiëntenzorg. Transparantie van gegevens heeft een risico op verkeerde interpretatie als achtergrondinformatie mist. Opgemerkt wordt dat overal kwaliteitsacties worden opgestart, ook zonder transparantie door Wob. Een opmerking van George was dat zonder een eindrapport informatie niet mag worden vrijgegeven omdat kennis ter zake nodig is. 7. Registratie cie: nieuwe ontwikkelingen In de nieuwe registratie commissie hebben zitting: Christina Vandenbroucke, Jan van Zeijl, Annet Troelstra en Nienke van de Sande. Afgelopen september is de eerste bijeenkomst geweest. Doelstelling van de registratie commissie is kwaliteitswaarborging. Het formulier gegevensverzoeken is aangepast op punten 5, 10, 11 en 12. De commissie wil inzage in de onderzoeksopzet. Voor terugkerende projecten wordt gedacht om de 5 jaar een herziening aan te laten vragen of – voorstel uit de vergadering – jaarlijks met een versnelde procedure. Bij publicatie moet ISIS-AR worden vermeld. Gegevens mogen alleen voor het aangemelde onderzoek worden gebruikt. Tevens wordt verwezen naar de algemene voorwaarden en moet het formulier worden ondertekend. Het ISIS-team is ook bezig met contracten updaten waarbij voor RIVM en MML dezelfde rechten en plichten van toepassing zijn. Het ISIS-team levert epidemiologische kennis en de MML leveren microbiologische kennis. De contracten moeten leesbaar worden. George Haringhuizen is hierbij betrokken. De tabel “Beschikbaarheid van data” word besproken. Voorstel is i.v.m. neonaten geboortejaar en maand voor MML’s open te stellen. De volgende ISIS deelnemersbijeenkomst zal in maart 2009 zijn. Dan zullen de nieuwe contracten en discussiepunten worden voorgelegd. Tevens wordt tussen CIb en NVMM een convenant opgesteld. Er zal een stuurgroep worden ingesteld ter ondersteuning van het ISIS-team. Taak van de registratiecommissie is primair om verzoeken te beoordelen. Uit de zaal komt de vraag hoe omgegaan wordt bij dreigend conflict of interest bij het indienen van een verzoek bij de registratiecommissie? Aan een oplossing hiervoor wordt gewerkt.
En als een niet-participerend MML gegevens wil? We willen ISIS promoten. Gedacht kan worden om niet-deelnemers de kostprijs te laten betalen (RIVM mag geen winst maken) of als voorwaarde stellen dat het MML ook gaat deelnemen. Lastiger is het als de industrie gebruik wil maken van de gegevens omdat ISIS handig is bij onderzoek van introductie van nieuwe antibiotica. Hiervoor moet nog RIVM-beleid worden vastgesteld: mag het en zo ja hoe? Steven Thijsen meldt dat men in Wales een deel van de informatie standaard bekend maakt zodat de rest buiten beeld blijft. UMC Nijmegen vraagt of andere MML’s hun Raad van Bestuur hebben ingelicht. Bij Hilversum is dat gedaan maar met mededeling dat het voortzetting en vervanging van het oude ISIS-systeem betrof. UMC Groningen heeft de RvB ingelicht en deze zijn in principe akkoord met aansluiting. In principe moet de RvB op de hoogte zijn. 8.
ESBL surveillance project Pilot surveillance o.b.v. ISIS data: eerste resultaten Maurine Leverstein presenteert de eerste resultaten van resistentie data uit ISIS. De ESBL’s van E.coli en K.pneumoniae over de periode januari - augustus 2008 van 7 MML’s zijn verwerkt. Gebruikt is het 1e isolaat per patiënt en screeningsisolaten zijn geëxcludeerd. Resultaten laten o.a. zien dat de data overeenkomen met de data verkregen met EARSS, er een hoog percentage multiresistentie is, dat de resistentiepercentages verschillen per materiaal, per leeftijdscategorie en intra- en extramuraal. Per 1/1/2008 was nog niet overal de ESBL confirmatie test in gebruik. De oorzaak van het hoge percentage “negative/non-determined” behoeft verder onderzoek. Nationale surveillance ESBL: bespreking voorstel Maurine heeft een voorstel gemaak voor een surveillance studie ESBL. Opzet van de studie is nu simpel en beslaat 3 maanden. Hoeveelheden monsters is nu waarschijnlijk nog te overzien. Alje van Dam kon vandaag niet aanwezig zijn maar heeft wel gereageerd op het toegestuurde studie protocol. 1e opmerking van hem is dat ISIS-AR data onvoldoende is voor een goede surveillance studie: opnameduur t.o.v. positieve kweek en antibioticagebruik en instelling waarvanuit opname dienen te worden toegevoegd. Deze informatie zou met vragenlijsten aan MML’s boven water kunnen komen. Vragenlijsten zouden met insturen van monsters mee terug kunnen komen naar het RIVM. MML’s willen best meewerken aan extra vragenlijsten maar verwachten wel terugkoppeling. De vergadering denkt aan een logisitiek vergelijkbaar met huidige gang van zaken bij MRSA. Hierbij hoeven geen ziekenhuishygiënisten te worden ingeschakeld. Bij MRSA is men al gewend stamgericht te werken. 2e suggestie van Alje van Dam is naast de klinische isolaten ook de screeningsisolaten te includeren. De vergadering gaat hiermee akkoord. Han de Neeling (RIVM/LIS) geeft aan dat medewerking van het LIS te organiseren moet zijn. Ingangsdatum zal na aanpassing studieopzet aan de opmerkingen uit de vergadering 1 maand later zijn en naar verwachting per 1 januari 2009 starten tot 1 april 2009. 9. Sluiting Alle aanwezigen worden hartelijk bedankt voor hun inbreng en kunnen bij de borrel nog napraten.
