Investigatie van microcalcificaties dmv mammotoom dr. W. Aertsens | dr. S. Dekeyzer Beeldvormende technieken bij borstpathologie 20 november 2010
• • • • • •
Indicaties Techniek Voordelen en nadelen Resultaten van eerste 42 patiënten Therapie Conclusie
indicaties • Diep gelegen radio-opaak letsel in een vetrijke borst, dat onder echo moeilijk zichtbaar is • Microcalcificaties (pre-invasieve letsels)
microcalcificaties • Groepjes van calciumzoutpartikels in de borst,vanaf +/- 80 micron zichtbaar op rxmammografie • Calciumneerslag in celpuin thv het lumen van de aangetaste melkgang(of acinus)
Microcalcificaties • •
•
•
•
Vorm van de microcalcificaties: Le Gal I Le Gal II , Le Gal III , Le Gal IV , Le Gal V Spreiding van de microcalcificaties Diffuus en bilateraal Geclusterd Vorm van de cluster microcalcificaties Nodulair Driehoekig Densiteit van de microcalcificaties Homogeen Verschillende densiteiten Aantal per cm2 Minder dan 15 Meer dan 15
Le Gal classificatie
microcalcificaties • Aantal,densiteit,morfologie • Aantal en verspreiding van de clusters • Sinds invoering van screeningsmammografie diagnostiek van pre-invasieve borstletsels x7
Pre-invasieve letsels • Ductale intra-epitheliale neoplasie (DCIS) • Lobulaire intra-epitheliale neoplasie (LCIS) – ontstaan in de terminale ductulo-lobulaire eenheid en breiden uit richting tepel volgens netwerk van ducti – (niet-obligate) precursorletsels van invasief borstcarcinoom met variabel risico op progressie, afhankelijk van de differentiatiegraad
Pre-invasieve letsels • Ductale intra-epitheliale neoplasie – Vlakke epitheelhyperplasie – Atypische ductale epitheelhyperplasie – Goed gedifferentiërd DCIS – Matig gedifferentiëerd DCIS – Weinig gedifferentiëerd DCIS
DIN 1a DIN1b DIN1c DIN2 DIN3
Pre-invasieve letsels • Lobulaire intra-epitheliale neoplasie – Atypische lobulaire epitheelhyperplasie LIN1 – Klassiek (kleincellig) LCIS – Pleiomorf (grootcellig)LCIS
Pre-invasieve letsels • DCIS – Slechts in 10% klinische symptomen( meestal stromale reactie bij weinig gedifferentiëerd DCIS) – 85% diagnostiek via RXmammo (microcalcificaties) – Grootte op RX meestal onderschat – Perop macroscopisch niet zichtbaar (snijranden…!)
• LCIS – Niet zichtbaar bij beeldvorming (m.u.v. pleiomorf LCIS met comedonecrose waarin microcalcificaties )
Pre-invasieve letsels • Beleid – Vergrotingsopname van de microcalcificaties(morfologie,grootte van de cluster) – Waarschijnlijk benigne : follow-up dmv beeldvorming – Zoniet: mammotoombiopsie
Techniek mammotoombiopsie • Patient goed informeren; informatieblad • geruststellen • weinig invasieve techniek onder locale anesthesie, 10 tot 15 min • grote biopten ( 10 tot 14G), vacuumbiopsie • minimaal tot geen litteken • snelle diagnose binnen 48h
• Belang van goede postionering; zijlig
Twee 15° opnamen Bepalen X, Y en Z coördinaten: exacte localisatie van de microverkalkingen
• materiaal
• Vacora vacuumbiopsie
• Controlemammografie na wegname biopten • controlemammografie na plaatsen clip
• 10 min compressie • Wondverzorging: steristrips en drukverband • Na 48h resultaat APO; contact opnemen met aanvragende arts
Nadelen , complicaties • Veneuze of arteriële bloeding ( stopzetten onderzoek en compressie uitvoeren) • Infectie • Soms technisch niet uitvoerbaar: te oppervlakkig gelegen; te diep axillair of prepectoraal
Resultaten eerste 42 patiënten • • • • • • • •
Negative APO : 17 DCIS: 13 IDA: 3 ( both with DCIS) Lobular Carcinoma IS: 3 Papiloma:2 ( 1 with DCIS) Fibroadenoma:2 Phyllodestumor:1 Mucocele like lesion: 1
DCIS
DCIS with papiloma
Lob ca
• soms DCIS met papilloma
Lob Ca
Apocriene metapla
APO-
Soms benigne uitziende microverkalkingen met toch APO van DCIS of IDA of Lob Ca
Therapie post-biopsie – APO is benigne: follow-up 1 à 2j – DCIS-LCIS: • Klein letsel (<4cm): brede excisie na harpoenreperage; vrije marges van min 5mm – – – – – –
Oriënteren van resectiestuk Perop beoordelen van snijranden niet mogelijk Perop RX Evt 1aire recoupe Geen vriescoupe Plaatsen van vaatclips op tumorbed
• DCIS-LCIS – Grote letsels (> 4cm) • Mastectomie (met evt simultane reconstructie) met sentinelklierprocedure
• Axillaire klieren – Theoretisch risico voor klieraantasting =0 – Bij grote (weinig gedifferentiëerde) letsels risico =+/- 7% : sentinelklierprocedure
• Nabehandeling – Klassiek LCIS/vlakke atypie: geen – DCIS, pleiomorf LCIS: • Radiotherapie na borstsparende heelkunde • Geen radiotherapie na mastectomie • 5j tamoxifeen indien ER pos
• Follow-up: jaarlijkse RX-mammografie
• Mevr.VCB 58j – Microcalcificaties op tweejaarlijkse screeningsmammo – Zus en tante mammaca – Mammotoombiopsie: goed gedifferentiëerd DCIS – Brede excisie na harpoenreperage: pleiomorf LCIS van 1cm ,vlakke atypie, ER 8/8 PR 7/8 – Radiotherapie, 5j tamoxifeen
Conclusie • Veschillende APO resultaten bij investigatie Legal type 2 -3 calcificaties met belangrijke therapeutische consequenties • Toenemende indicatie om bij twijfelahtige cluster micro’s over te gaan tot mamotoombiopsie ipv follow-up met mammografie
