Interpretatie van laboratoriumuitslagen
V&VN Verpleegkundig Specialist congres 13 september 2013
Raoul Oude Engberink & Edwin van Mirre
Kerngegevens MDCA 2012
Opbrengsten
Resultaat voor belasting
Centraal eerste en tweede lijns laboratorium Aantal regionale servicepunten
€11,4m €219k
1 ca. 30
Aantal auto‟s
20
Aantal FTE (per mei-2012)
91
Aantal medewerkers (per mei-2012) Aantal bloedafnames (incl. 30k trombosedienst.) Aantal verrichtingen
130 270.000
2.000.000
Het MDCA komt naar u toe!
Regionale functie
Dienstverlening MDCA Klinische Chemie & Hematologie (endocrinologie, allergie, fertiliteit, bloedtransfusie etc.)
Medische Microbiologie Pathologie Trombosezorg Fundusfoto ECG (rust + holter) Bloeddrukmeting (24-uurs) Longfunctieonderzoek (2013)
Echo (2013)
Vorig jaar…
Van laboratorium naar kliniek
V&VN Verpleegkundig Specialist congres Vandaag is de toekomst! 11 oktober 2012
Raoul Oude Engberink & Edwin van Mirre
• Van Meten naar Consult • Van Chemisch naar Medisch
Het Gedachte Experiment
Onderwerpen
• Laboratorium uitslagen (-) of (+) • Orienterend labonderzoek • Volledig bloedbeeld, leverfunctie, nierfunctie
Indicaties voor volledig bloedbeeld • Vermoeidheidsklachten; Anemie infectie leukemie • Vervolgen reeds gestelde diagnose. • Vaststellen of chemotherapie gegeven kan worden.
Volledig bloedbeeld • • • • • • •
Leukocyten Basofiele granulocyten Erytrocyten Hb Ht Trombocyten NRBC
• MCV • MCH • MCHC
Welke erytrocytenparameters worden eigenlijk gebruikt? • Uit onderzoek blijkt dat de meeste huisartsen slechts alleen naar het Hb of Ht kijken. • De meeste internisten kijken naar het Hb/Ht icm het MCV. • Sommige hematologen kijken ook nog naar het MCH en heel soms het MCHC.
• Maar wat kun je er nou allemaal mee?
Differentiatie van een anemie • MCV; microcytair vs macrocytair ferriprief vs vit B12/foliumzuur deficientie… • Zijn we er dan?
Betekenis MCH, MCHC, RDW en erytrocytengetal in de differentiatie van een microcytaire anemie
Erytrocyten Indices • Ontwikkeld in 1932 door Wintrope • Hulpmiddelen voor het classificeren van afwijkingen in bloedvolume en Hb inhoud • Gebruikt bij de diagnostiek van anemie
Ht (l / l ) ery (10^12 / L) Hb(mmol / L) MCH ( fmol ) ery (10^12 / L) Hb(mmol / l ) MCHC (mmol / L) Ht (l / l ) MCV ( fl )
Red cell Distribution Width (RDW)
Mean corpuscular volume (MCV) • Oftewel; de gemiddelde grootte van erytrocyten. • Afwijkingen in grootte (icm anemie) geven richting in de oorzaak van de anemie. • MCV <80 fL; Fe-gebrek of thalassemie
Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH) • Gemiddelde massa Hb per ery • Formule: Hb(mmol/L)/ Ery (1012/L) • Eenheid is fmol • Ref: 1,70 – 2,10 fmol
• Het MCH is verlaagd bij verminderde hemoglobinesynthese
Mean Cell Haemoglobin Concentration (MCHC) • • • •
De Hb concentratie per erytrocyt. Formule: Hb (mmol/l) /Ht (l/l) Referentiewaarde: 19,0 – 22,5 mmol/L MCHC redelijk constant bij hematopoietische aandoeningen • Mooie parameter voor interne QC • MCHC is verlaagd bij Fe-gebrek • MCHC is normaal bij thalassemie
RDW • wordt gebruikt bij nadere analyse van de MCV. • Grootteverdeling van de erytrocyten:
bij een homogene distributie zal de RDW normaal zijn
bij een heterogene distributie verhoogd.
• De RDW zegt niets over de aard van de individuele erytrocyt maar over die van de totale erytrocytenpopulatie. • Afhankelijk van de gebruikte methode.
Histogrammen v/d eryvolumedistributie bij verschillende aandoeningen. a. Normaal b. Fe-gebrek c. B + transfusie (RDW ↑ door transfusie met normocytaire ery’s), d. -thalassemie (RDW ↓) e. Anemie bij chron ziekte f. Megaloblastaire anemie
Aanwijzingen in „t lab voor thalassemie • Microcytaire hypochromatische anemie met een verlaagd RDW. • (onderscheid met ferriprieve anemie waarbij de RDW (>16) verhoogd is.) • waarbij; Hb, MCV en MCH lager worden naarmate het aantal aangedane genen groter is.
• Erytrocyten concentratie in het bloed is verhoogd (>5 x 1012/L); compensatie van het beenmerg voor de verminderde Hb-concentratie. • De mate van hypochromasie is evenredig met de MCH en de ernst van de ziekte. • Green en King regel in de hematologie-analyser, waarbij MCV <75:
Thalassemie
MCV^2* RDW 73 160 * Hb
Zo makkelijk kan „t zijn…
Differentiatie van het witte bloedbeeld Reden van aanvraag: • Verhoogd leukocytengetal • Verlaagd leukocytengetal • Onderscheid viraal vs bacterieel infect. • Vervolg hematologische maligniteit.
Normaal bloedbeeld
monocyten lymfocyten
neutrofielen erytrocyten resten
Bestaat uit: • Neutrofiele granulocyten • Eosinofiele granulocyten • Lymfocyten • monocyten
erytrocyten resten
eosinofielen
Leukocytose 2 hoofdoorzaken: • reactief proces. • autonoom proces. Reactief proces:
beenmerg reageert op een invloed van buitenaf; Infecties, vergiftigingen. Van voorbijgaande aard; benigne proces. Autonoom proces: • Afwijking van hemapoïetische stamcel; proliferatie en differentiatie gestoord hierdoor autonome woekering. • Niet voorbijgaand; maligne proces.
Neutrofilie • >7.5 x 109/L; door toegenomen productie, versneld vrijkomen uit beenmergvoorraad, vertraagde verdwijning uit de circulatie, vrijkomen uit marginale pool. • Acute stijgingen; versnelde afgifte beenmerg en marginale pool (snel; min. tot uren). • Chronische neutrofilie; verhoogde aanmaak (langzaam; vele uren tot dgn). • Belangrijkste oorzaak; bacteriële infectie; Matige (15-20 x 109/L) tot sterke stijging (>40 x 109/L).
Linksverschuiving, toxische korreling en/of lichaampjes van Döhle. Koorts. Geen onderscheid tussen locaal (abces) en gegeneraliseerd (sepsis).
Left Shift
Abnormale lymfocyten/lymfoblaste Basofiele granulocyten
Immature myeloide cellen
Linksverschuiving
Chronische myeloïde leukemie
CML • afwijking in de stamcel waardoor vooral de proliferatie is gestoord. • Differentiatie is min of meer normaal. • Hierdoor grote aantallen onrijpe en rijpe cellen in de circulatie.
• Meestal Philadelphia-chromosoom aanwezig (bcr-abl) • Uitgesproken leukocytose (>50 x 109/L tot >300 x 109/L). • In bloed worden alle stadia van de granulopoïese gezien, waarbij de rijpere vormen domineren. • Granulo‟s vertonen geen morfologische afwijkingen. • De concentratie baso‟s is altijd verhoogd. • Percentage blasten is afhankelijk van het stadium van CML. • Milde anemie zonder afwijkingen. • Activiteit van alkalische fosfatase in granulo‟s is verlaagd. • Het beenmerg is zeer celrijk met overheersing van de granulocytaire lijn.
Lymfocytose • >4.0 x 109/L (volwassenen), >9.0 x 109/L (kinderen) • Reactieve lymfocytose altijd tgv virale infectie.
• Zeer veel voorkomende oorzaak; mononucleosis infectiosa (M. Pfeiffer); EBV-infectie; acute fase leukocytose met een bont beeld van atypische of geactiveerde lymfocyten. • Bij virale infecties vertonen de lymfocyten een bont beeld itt maligne lymfocytose waarbij alle lymfo‟s op elkaar lijken.
Atypische lymfocyten
Abnormale lymfocyten/ lymfoblasten
HFLC
erytroblasten
Leukemie • Leukemie; abnormale ophoping van leuco‟s in beenmerg. • Leukemie is verworven, NIET erfelijk. • Leukocytose gevolg van leukemie? Dan kijken of dit een monoklonale populatie betreft (dmv antistoffen of DNAafwijkingen).
Classificatie leukemie Acute leukemie: • ontstaat in relatief korte tijd doordat de proliferatiesnelheid hoog is. • Blokkade in differentiatie in een onrijp stadium; blasten in bloed aanwezig.
Chronische leukemie: • trager, vaak al jaren aan de gang. • blokkade differentiatie in rijpere stadia; overheersing rijpe cellen in bloed en beenmerg. • Daarnaast nog onderverdeling in myeloïd en lymfoïd op basis van morfologie en immunologie.
Leukemie Myeloïde maligniteiten: • AML/CML: komt vooral voor bij volwassenen, bij ouderen vaak als vervolg op een MDS. Lymfatische maligniteiten: • Acute lymfatische leukemie: • Meest voorkomende leukemie bij kinderen, komt bij volwassenen relatief weinig voor. • Chronische lymfatische leukemie: • meest voorkomende leukemie bij ouderen.
Party On… I
Party On… I
SEH Feb - 2010 • Patiënt. D, vrouw uit 1992 • Gevonden bij tramhalte • Ondefinieerbaar „drankje‟ bij „vrienden‟ • Presentatie: collaps, spierrigiditeit, hyperthermie (42.7 °C)
BELEID
Koelen + Dormicum Interne – ICU (intubatie) Cito toxicologie screening Lever en Nierfunctie !!
Labuitslagen 16:40
18:34
LEVER
LEVER
LEVERFUNCTIE
• Koolhydraat-metabolisme gluconeogenese, glycolyse en glycogeensynthese/afbraak
• Vet-metabolisme o.a. synthese van vetzuren, cholesterol en lipoproteïnen en galzure zouten
25 hydroxylering van vitamine D
• Eiwitsynthese stollingsfactoren, albumine, CRP, etc.
LEVERFUNCTIE
• Metabolisme (detoxificatie) van exogene substanties geneesmiddelen etc. (cytochroom P450)
• Opslag glycogeen, ijzer, koper, vitamines
• Metabolisme en uitscheiding van bilirubine
LEVER ENZYMEN
alanine aminotransferase (ALAT) • • • •
voornamelijk in cytoplasma van hepatocyten Activiteits assay (REFS in U/l) Halfwaardetijd 47u verhoogd bij levercelschade
LEVER ENZYMEN
aspartaat aminotransferase (ASAT) • in mitochondrion en in cytoplasma van hart, lever, skeletspieren, hersenen, nieren, ery‟s • Minder specifiek • Halfwaardetijd 17u • verhoogd bij levercelschade (en hartspierschade)
LEVER ENZYMEN
gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) • in alle cellen behalve bot en spiercellen, gelokaliseerd in celmembraan • Functie onbekend, vnmlk in cellen aan galkant • verhoogd bij levercelschade (alcohol) en cholestase • enzym inductie
alkalische fosfatase (AF) • iso-enzymen (botfractie en leverfractie) • splitst organische fosfaat esters (in vitro) • verhoogd bij cholestase en botziekten
BILIRUBINE (in serum 95% ongeconjugeerd)
bacteriën
bilirubine urobilinogeen (kleurloos) oxidatie
urobilinogeen stercobiline (bruin)
LEVER AANDOENINGEN
Hepatitis
Anamnese
Cholestase
Portale hypertensie
Lever insufficiëntie
Leverconsisten tie hard-vast
milt vergroting
spider naevi
trombo‟s
bilirubine albumine INR
Jeuk
Lich.ond.
Biochemie
Cirrose
ALAT ASAT
AF GGT
EN NIET TE VERGETEN
• Ammoniak (ureum cyclus) • Albumine (indicatie tijd) • Stollingsfactoren (indicatie ernst)
Intermezzo
stolling
Hemostase; een delicate balans
Stimulatie
Inhibitie
Hemostase imbalans Trombose
Stimulatie
Inhibitie
Hemorragische diathese
Hemostasis • Hemostasis: “the process that maintains the integrity of a closed, high-pressure circulatory system after vascular damage”.
Circulating platelets are recruited to the site of injury, where they become a major component of the developing thrombus” (“primary hemostasis”) Blood coagulation, initiated by tissue factor, culminates in the generation of thrombin and fibrin (“secundary hemostasis”) “These events occur concomitantly”
Hemostase
Adhesie
Secretie Aggregatie
Klinische verschijnselen bij afwijkingen in primaire hemostase Type bloedingen: • vooral slijmvliesbloedingen, • doorbloeden van kleine wondjes, • hematomen • en petechieën (kleine rode vlekjes op de huid).
Primaire hemostase afwijkingen in de primaire hemostase verhinderen de vorming van een stevige trombocytenprop. Oorzaken: • Trombocytopenie • Trombocytopathie
Indeling afw. primaire hemostase Erfelijke afwijkingen; Bijv. vWD (von Willebrand disease) vs
Verworven afwijkingen (veel frequenter); geneesmiddelen; aspirine, NSAIDs, clopidogrel en SSRI‟s.
Klinische verschijnselen bij afwijkingen van de secundaire hemostase • • • • •
Type bloedingen: hematomen, spier- en gewrichtsbloedingen, ecchymose (blauwe plek; uitgebreide onderhuidse bloeding) en postoperatieve nabloedingen.
Secundaire hemostase • Het doel van de secundaire hemostase is het omzetten van protrombine (FII) naar trombine (FIIa). FIIa zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine. • Afwijkingen in de secundaire hemostase verhinderen de efficiënte vorming van fibrine en daarmee de vorming van een stevig onoplosbaar stolsel.
Indeling afwijkingen secundaire hemostase Erfelijke afwijkingen; Vb: hemofilie A (FVIII-activiteit afwezig of verlaagd) en hemofilie B (IX-activiteit afwezig of verlaagd) beide aandoeningen zijn X-linked recessief. Andere congenitale aandoeningen zijn veel zeldzamer door hun autosomaal recessieve manier van overerven.
Indeling afwijkingen secundaire hemostase Verworven afwijkingen; Vb: veelal globale deficiënties van meerdere factoren zoals bij:
Synthesestoornis van de lever; Verdunningscoagulopathie door bloedverlies; Diffuus intravasale stolling (DIS); Gecombineerde deficiënties van FIX, X, II en VII (ezelsbruggetje; 1972) bij vitamine K-tekort (danwel diëtair, danwel door gebruik van antagonisten; coumarines of door malabsorptie van vit. K).
Oriënterend lab. • • • • • •
Trombocyten aantal. PFA/bloedingstijd. PT(-INR) aPTT Nierfunctie onderzoek. Leverfunctie onderzoek.
Denk bij een volstrekt normaal oriënterend lab, maar een positieve anamnese voor hemorragische diathese aan: • Ernstige vitamine C-deficiëntie • Henoch-Schönlein • Rendu Osler Weber
Hoe was het ook alweer met … !?
Party On… II
ICU • sedatie, intubatie, beademd • positieve tox • rhabdomyolyse, tekenen van levercelverval, pancreatitis, nierinsufficiëntie, lactaatacidose en een diffuse intravasale stolling • hemodynamisch stabiel
CASUS - labparameters
CK:
202793 U/l
<145
ALAT (groen):
9779 U/l
<34
ASAT (rood):
10234 U/l
<31
CASUS - labparameters
Albumine (blauw) Ammoniak (rood) AF (paars) GGT (groen/blauw)
CASUS VERVOLG
ICU • Nierfunctie in gevaar • CVVH (hemodialyse)
• Terminaal leverfalen • In aanmerking voor levertransplantatie • Overplaatsing LUMC
CASUS BELOOP • 5 wkn IC LUMC • Overname MDL
• Icterus en ascites
• Nierfunctie • LAB • MDRD
LABDIAGNOSTIEK &
Nierfunctie parameter Creatinine Referentiewaarden
~
80 – 125 mmol/L (m) 70 – 100 mmol/L (v)
• Vleesconsumptie kan tot 30% verhogen • Zwangeren verlaagd door hemodilutie • Specifieke kinder referentiewaarden • Spiermassa & Nierfunctie
Nierfunctie parameter Ureum • Eindprodukt van de eiwitafbraak • Lever: detoxificatie van ammonia
• Enzymatisch: Urease NADH
• Referentiewaarden
NH4 & CO2 NAD
1.8 – 6.4 mmol/L
• zeer eiwitrijk dieet • verhoogde eiwitafbraak bij bv infecties, operaties • afhankelijk van de leverfunctie
Maat voor de Nierfunctie !?
Glomerular Filtration Rate Totale vloeistofvolume wat per minuut door de glomeruli wordt gefilterd en in Bowman‟s capsule terechtkomt 120 ml/min ~ 170 L/24h (Urine productie 1-2L/24h)
Glomerular Filtration Rate
GFR is leeftijdafhankelijk
Maat voor de nierfunctie – GFR • Inuline klaring (geen routine) • Creatinine klaring (veel variabelen)
Glomerular Filtration Rate
Modification of Diet in Renal Disease : Formule MDRD
Patiëntenpopulatie met chronische nier insufficiëntie
Glomerular Filtration Rate
1.2 (negroïd)
Formule MDRD : eGFR = 175 x
0.742 (vrouw)
(
[creatplasma] 88.4
-1.154
)
x (Leeftijd) -2.03 x
extra factoren
www.renal.org/eGFR
Voordelen:
- correctie voor leeftijd, geslacht, ras - beter geschikt bij obesitas - geen gewicht nodig
eGFR waarde boven 60 ml/min vermelden als > 60 ml/min Gevoelig voor langzame verslechtering nierfunctie
Glomerular Filtration Rate
Cockcroft vs. MDRD: Man, 50j, 70kg, kreat 110 µmol/
Man, 50j, 130 kg, kreat 110 µmol/
C-G
MDRD
70
65 ml/min
131
65 ml/min
MDRD op het LAB
Beleid Laboratorium …aan elke aanvraag van creatinine in plasma wordt de klaring berekend met MDRD-formule toegevoegd…
Voordelen automatische MDRD nierfunctie: • Veel sensitievere maat voor nierfunctie verlies (dan creatinine alleen) • Contrast nefropathie (angiografie, CT-onderzoek) • Aanpassen medicatie ziekenhuisapothekers (<50 ml/min) • Screening chronische nierinsufficiëntie
MDRD op het LAB
Interpretatie: ≥ 90 ml/min
Normaal. Kleine veranderingen in dit gebied niet relevant
60-89 ml/min
Licht afwijkend. Kijk naar leeftijd, creatininebeloop, sediment. Wees bedacht op langzame verslechtering.
30-59 ml/min
Matig afwijkend. Verwijzing internist-nefroloog. Verhoogd risico cardiovasculaire sterfte.
15-29 ml/min
Sterk afwijkend. Verwijzing internist-nefroloog. Grote kans op contrastnefropathie.
< 15 ml/min
Preterminale nierinsufficientie. Mogelijke indicatie nierfunctievervangende behandeling. Internist-nefroloog!
TAKE HOME MESSAGE
• DRINK MET MATE
• RATIONEEL AANVRAGEN • BEL DE KLINISCH CHEMICUS !!
