Interpretatie van laboratoriumuitslagen

Interpretatie van laboratoriumuitslagen De rol van de klinisch chemicus ?

Dr Joyce Curvers Klinisch chemicus / Specialist Laboratoriumgeneeskunde 040-2398631 [email protected]

Onderwerpen Anemie Hartziekten Calciumhuishouding

Allergiediagnostiek (als er tijd over is )

Interpretatie van labuitslagen: casus 1 Komt een vrouw bij de dokter: Van 28 jaar, Nederlandse komaf met algehele malaise sinds 2 weken, moeheid en een zwangerschapswens. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE Hb MCV Kreatinine Ureum ASAT ALAT LD CRP

15 mm/uur 5.6 mmol/L 90 fL 80 mmol/L 4.0 mmol/L 25 U/L 30 U/L 180 U/L <6 mg/L

Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, ijzertabletten en over 4 weken nog eens prikken 2. Ja, vervolgonderzoek: IJzer transferrine ferritine Vit B12 of MMA folaat haptoglobine Schildklierscreening bloedceldifferentiatie anders, nl

..



Nadeel: Diagnostische delay als het geen ijzergebrek blijkt te zijn.


..

NHG Anemie: aanmaak vsafbraak

NHG Anemie: de waarde van het MCV

MCV bij diagnostiek naar anemie

MCV toegevoegde waarde <80fL: hoge sensitiviteit, lage specificiteit. MCV >80fL is een thalassemie onwaarschijnlijk, alle andere diagnoses mogelijk.




..

Ijzer, ferritine en transferrine

Fe2+ / Fe3+ IJzerconcentratie in lichaam (4-5 g) 75% in hemoglobine 20% in ferritine 5%in eiwitten 1%in transferrine Belangrijkste cellen: enterocyt, erythrocyt hepatocyt, macrofaag

IJzerstatus: beste voorspeller is ferritine

Ferritine Een ferritine <30ug/L is zeer sterke aanwijzing voor ijzergebreksanemie.

Oorzaken ijzergebreksanemie Komt veel voor, slechts 1-2% leid tot daadwerkelijke anemie (>65 jaar vaker) Verhoogd verlies: bloeding (evt door trauma), GI bloeding, maar ook bloeddonatie, menstruatie Verhoogde behoefte: zwangerschap Verlaagde absorptie: ondervoeding (alcoholici) of algemene malabsorptie syndromen (coeliakie, gastritis) NB Bij mannen en postmenopauzale vrouwen past geen ijzergebrek: diagnose onderliggende aandoening!




..

MCV? OOk hier geldt: MCV<80fL hoge specificiteit voor uitsluiten B12/folaat deficientie Slechts een fractie heeft MCV>100fL

Scand J Clin Lab Invest. 2000 Feb;60(1):9-18.

Vitamine B12/ folaat (MMA en Hcy)

folaat

vitB6

cysteine

B12 en methylmalonzuur (MMA) Interpretatieve tekst bij uitslag. Rekening houdend met eerdere uitslagen en Hcy, VitB6, VitB12 uitslagen Wat is uw ervaring ?

B12 of folaat deficientie Vaak als gevolg van ontbreken voedingsstoffen (ook bij alcoholabuses, darmziekten (bacteriele overgroei, Crohn, coeliakie) Zelden als uiting van myeloproliferatieve aandoening/cytostatica, verbruik. Vit B12: anti-intrinsic factor antistoffen of anti-parietaal cel antistoffen Folaat: methotrexaat gebruik




..

Verhoudingtussen Hb en ery Vaak is er sprake van verhoogd #ery s bij het lage Hb. Vaak sprake van laag MCV, zeker laag MCH Vormafwijkingen (anisoplanie, schietschijfcellen (zgn targetcells).

Thalassemieen ander Hemoglobine synthese in mRNA van reti (BM) 2 en 4 globuline allelen en worden alleen in embryonale fase gemaakt Na de geboorte wordt HbF geproduceert, verdwijnt na 1 jr

Hb-varianten en thalassemie naam

genotype

opmerking

HbA0

2 2

95%

HbA2

2 2

<3.5%

HbF

22

Verdwijnt 6-12 mnd na geboorte (<3%)

HbS

6A3 Hetero/homo

deoxyHbS vormt Hbmultimeren, sikkelcellen

HbC/D/E

Hetero/homo gendeleties, totale hoeveelheid Hb

-thalassemie -thalassemie

Hetero (minor) /homo (major)

>200 mutaties, totale hoeveelheid Hb b+ en b0 varianten; vn HbF

Kwantitatief defect, kan ook leiden tot hemolytische anemie

Hb electroforese De verhouding tussen erytrocyten en Hb verraad een Hb-variant/thalassemie vaak Eenvoudige scheiding op lading Eventueel gevolgd door DNA onderzoek op (alfa-)thalassemie Kan mogelijk gevolgen hebben voor zwangerschap, soms partneronderzoek geindiceerd HbA1c-methode is dezelfde als de Hb-electroforese: soms verwarrende diagnostiek terug.



Ferritine <10 ug/L Folaat

12 mmol/L

Vit B12

110 mmol/L

Gecombineerde deficienties Nader onderzoek: anti-TTG >100U/L Diagnose Coeliakie


..

NHG Anemie: de waarde van het MCV

Kreatinine ivm nierfalen

Kopje Anemie

Benauwdheid Er komt een man bij de dokter: Van 63 jaar, klaagt over moeheid en benauwd gevoel, soms pijn op de borst. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Hb 7.0 mmol/L MCV 90 fL Kreatinine 180 mmol/L Ureum 6.3 mmol/L Natrium 138 mmol/L Kalium 4.6 mmol/L Troponine T 40 ng/L NTpro-BNP 100 pmol/L CRP <6 mg/L Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, gelijk doorsturen naar SEH-cardiologie. 2. Nee, geen vervolgonderzoek, aspirine en doorverwijzing. 2. Ja, vervolgonderzoek: herhaal TnT bloedceldifferentiatie anders, nl herhaling in ander laboratorium

..

Coronaire ziekten

Coronair atherosclerose ------------------------------- Thrombose

Volume overbelasting

Ischemie ------------------------------------------------- Necrose

Angina pectoris

Instabiele Angina pectoris

Non-ST elevated Myocard Infarct (STEMI)

ST elevated Myocard Infarct (STEMI)

Acuut / Chronisch Hartfalen

Cardiac markers - Troponine

Bij het acuut coronair syndroom zit er dynamiek in de troponine uitslag, klinische diagnosestelling NSTEMI. Bij slechte nierfunctie is m.n. TnT verhoogd Bij niet acute ischemische schade (IAP) kan de TnT/TnI verhoogd zijn, zonder dynamiek

Let op: platform en referentiewaarden Catharina ziekenhuis

TnT

Roche

< 30 ng/L

actiegrens

Diagnostiek voor U

TnI

Abbott

< 0.03 ug/L

Referentiewaarde (95% CI)

Maxima Medisch Centrum

TnT

Roche

< 0.03 ug/L

actiegrens

St Anna Geldrop

TnT

Roche

< 0.03 ug/L

actiegrens

Elkerliek Helmond

TnI

Beckman Coulter

< 0.03 ug/L

Referentiewaarde (95% CI)

Harmonisatie tussen assays ? Invloed van nierfalen ? De laboratoriumspecialist is zich hiervan bewust De huisarts moet zich hierover niet hoeven buigen

Concordance, Variance, and Outliers in 4 Contemporary Cardiac Troponin Assays: Implications for Harmonization Clinical Chemistry 2012; v. 58, p.274.

Cardiac markers (NTpro)BNP

Geklaard door de nieren

Geklaard door receptormechanisme en beetje via nieren

Harmonisatie en interpretatie? Catharina ziekenhuis

NTpro-BNP

Roche

<35 pmol/L Acuut hartfalen onwaarschijnlijk 35-53 (<50j) 105 (50-75j) 210 (>75j) pmol/L Acuut hartfalen minder waarschijnlijk >53 (<50j) 105 (50-75j) 210 (>75j) pmol/L Acuut hartfalen waarschijnlijk

actiegrens

Diagnostiek voor U

BNP

Abbott

< 29 pmol/L

Referentiewaar de (95% CI)

MMC

NTpro-BNP

Roche

Gelijk aan CZE

actiegrens

St Anna Geldrop

NTpro-BNP

Roche

Gelijk aan CZE

actiegrens

Elkerliek Helmond

BNP

Beckman Coulter

BNP afkapwaarde hartfalen: 100 pg/ml < 45 jaar < 24 < 47 pg/ml 45 - 54 jaar < 39 < 72 pg/ml 55 - 64 jaar < 72 < 81 pg/ml 65 - 74 jaar < 63 < 95 pg/ml 75 jaar < 78 < 180 pg/ml

actiegrens

Hartfalen: de richtlijn

Clinical Chemistry 2006, 52: 1054-61

Aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van hartfalen Maak bij vermoeden van hartfalen een ECG en bepaal het (NT-pro)BNP. Bij een abnormaal ECG of een verhoogd (NT-pro)BNP is nader onderzoek geïndiceerd in de vorm van aanvullend laboratoriumonderzoek, echocardiografie en eventueel een thoraxfoto. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml). Verdere diagnostiek ter bepaling van de oorzaak, ernst en prognose laboratoriumbepalingen: CRP, leukocyten met differentiatie, Hb, Ht, glucose, natrium, kalium, creatinine en berekende klaring, ALAT, ASAT en gamma-GT, TSH, lipidenprofiel

Benauwdheid Er komt een man bij de dokter: Van 63 jaar, klaagt over moeheid en benauwd gevoel, soms pijn op de borst. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Hb 7.0 mmol/L MCV 90 fL Kreatinine 180 mmol/L Conclusie: MDRD 33 ml/min/BSA Ureum 6.3 mmol/L Gezien leeftijd (50-75j) en uitslag van TnT en BNP Natrium 138 mmol/L vermoedelijk sprake van verminderde klaring Kalium 4.6 mmol/L waardoor verhoogde waarden voor TnT en BNP. Troponine T 40 ng/L NTpro-BNP 100 pmol/L Wel slechte overall-prognose CRP <6 mg/L Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, gelijk doorsturen naar SEH-cardiologie. 2. Nee, geen vervolgonderzoek, aspirine en doorverwijzing. 2. Ja, vervolgonderzoek: herhaal TnT bloedceldifferentiatie anders, nl herhaling in ander laboratorium

..

Botpijn Er komt een man bij de dokter: Van 54 jaar, klaagt over moeheid en pijn in de botten, is geen drinker. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE 55 mm/uur Hb 7.0 mmol/L MCV 90 fL Kreatinine 120 mmol/L Ureum 4.0 mmol/L ASAT 25 U/L ALAT 30 U/L LD 180 U/L Alk Fosf 130 U/L Calcium 2.61 mmol/L CRP <6 mg/L Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Alkalisch fosfatase iso-enzymen vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl ..

Bot Dient voor stevigheid, mechanische functies en opslag mineralen (Ca, P, Mg) Matrix bestaat uit type I collageen, osteocalcine, zouten (calcium 99%, fosfaat 85%, Magnesium 55%, Natrium, Kalium), hydroxyapatiet kristallen. Remodeling units: Activatie- resorptie- reversal- formatie- rust 10-30% remodeling elk jaar

Calcium homeostase

Ca2+

PTH

Hoog vrij calcium

Calcitonine (door bijschildklier)

Calciumopname in bot Verminderde opname uit darm Verhoogde uitscheiding urine

lager calcium

Oorzaken hypercalciemie Endocrien: Hyperparathyreoidie (primair/ tertiair) Hyperthyreoïdie Acute adrenocorticale insufficiëntie Fam. hypocalciurische hypercalciëmie PTH-rp Andere metabole oorzaken Vitamine D intoxicatie Milk-alkali syndroom Sarcoïdose Botziekten Medicijnen

Hyperparathyreoidie Primair (Prevalentie 1/500 - 1/1000) : gaat samen met verhoogd calcium adenoom (88%) een of twee klieren onderdeel van MEN (multipele endocriene neoplasie) hyperplasie (11%) carcinoom (1%) Secundair : gaat samen met verlaagd calcium, dat onherstelbaar is Nierfalen Vitamine D tekort Idiopatische hypercalciurie Hypermagnesiemie Langdurig lithium gebruik etc.

Botpijn Er komt een man bij de dokter: Van 54 jaar, klaagt over moeheid en pijn in de botten, is geen drinker. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE 55 mm/uur Hb 7.0 mmol/L Week later weer bij dokter: MCV 90 fL Kreatinine 120 mmol/L Pijn in nierloges (nierstenen), calcium gestegen naar 3.1 Ureum 4.0 mmol/L PTH 23 pmol/L, bijschildklier scintigrafie: primaire ASAT 25 U/L tumor: resectie lost probleem op. ALAT 30 U/L LD 180 U/L Alk Fosf 130 U/L Calcium 2.61 mmol/L CRP <6 mg/L Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Alkalisch fosfatase iso-enzymen vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl ..

Botpijn Dezelfde man komt bij u. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE 12 mm/uur Hb 7.0 mmol/L MCV 90 fL Albumine: 45 g/L Kreatinine 80 mmol/L PTH: niet meetbaar Ureum 4.0 mmol/L Vitamine D: 35 nmol/L ASAT 25 U/L ALAT 30 U/L LD 180 U/L Alk Fosf 70 U/L Calcium 1.78 mmol/L CRP <6 mg/L Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Albumine vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl ..

Vitamine D Polulatiestatistiek (n=20000) 17.7- 113.3 nmol/l Classificatie 0 - 13 nmol/l Deficiëntie 13 - 50 nmol/l Onvoldoende 50 - 100 nmol/l Hypovitaminose D 100 - 250 nmol/l Voldoende >250 nmol/l Toxisch Nederlandse Gezondheids Raad (2000) Streefwaarde >30 nmol/l NVKC Streefwaarde > 50 nmol/l Tachtig is prachtig

Botpijn Er komt een man bij de dokter: Van 54 jaar, klaagt over moeheid en pijn in de botten, is geen drinker. U besluit algemeen labonderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: BSE 55 mm/uur Hb 6.7 mmol/L MCV 90 fL Kreatinine 120 mmol/L Ureum 4.0 mmol/L ASAT 25 U/L ALAT 30 U/L LD 180 U/L Alk Fosf 70 U/L Calcium 2.61 mmol/L CRP <6 mg/L Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, 4 weken nog eens op spreekuur. 2. Ja, vervolgonderzoek: Reumafactor PTH magnesium M-proteine fosfaat Alkalisch fosfatase iso-enzymen vitamine D bloedceldifferentiatie anders, nl ..

Lymfoom (meestal B-lymfo s)

leukemie

M-proteine Ookwel paraproteinemie genoemd Vaak verhoogde bezinking, soms verhoogd totaal eiwit. Bij anemie, nierfalen en bezinking , calcium zeker in Dd! In eiwitspectrum een piek, duidend op een monoklonale immuunglobuline die door (mono)klonale B-celpopulatie (rijpe plasmacellen) wordt uitgescheiden. Kan ook voorkomen bij auto-immuunziekten, andere Bcelmaligniteiten. Reden doorverwijzing 2e lijn?

myeloom

10-15% bij >70jr MGUS Slechts 0.5-1% ontwikkelt Multiple Myeloom

Interpretatie van allergie-uitslagen Er komt een kind bij de dokter: Van 6 jaar, heeft in het voorjaarsseizoen last van een waterige snotneus met jeuk in de ogen en kriebel in de mond bij het eten noten en appel. U besluit algemeen allergie-onderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Inhalatiemix positief Voedselscreening (mix) positief Huisstofmijt 7.5 kU/L Soja 1.2 Kattenroos <0.35 Koemelk <0.35 Hondenroos <0.35 Kippeneiwit <0.35 Graspollenmix 1.0 Tarwe 1.8 Boompollenmix 18 kU/L Kabeljauw <0.35 Hazelnoot 14 kU/L Pinda 5.6 Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, allergenen die positief zijn vermijden. 2. Ja, vervolgonderzoek: Dubbelblind gerandomiseerd placebo gecontroleerde voedselprovocatie in overleg met kinderarts 2. Ja, vervolgonderzoek: anti-TTG (coeliakie) graspollenmix uitsplisten boompollemix uitsplitsen componenten pinda sIgE tegen appel notenmix anders, nl:

IgEgemedieerde allergie

Primaire sensibilisatie vsKruisreactiviteit

Relatie tussen component, skin prik en klinische symptomen

Primaire sensibilisatie vsKruisreactiviteit

Betv1 is component van de ruwe berk die zeer sterk lijkt op component van de hazelnoot Cora8 Primaire sensibilisatie door Berk kan leiden tot (niet klinische maar orale) klachten bij eten van hazelnoot. Daarnaast zijn er andere allergeen componenten die een sterk klinische reactie kunnen geven op componenten uit dezelfde groep: Noten, topoisomerase-allergenen (schaal/schelpdieren)

Interpretatie van allergie-uitslagen Er komt een kind bij de dokter: Van 6 jaar, heeft in het voorjaarsseizoen last van een waterige snotneus met jeuk in de ogen en kriebel in de mond bij het eten noten en appel. U besluit algemeen allergie-onderzoek aan te vragen en krijgt de volgende resultaten: Inhalatiemix Huisstofmijt Kattenroos Hondenroos Graspollenmix Boompollenmix Hazelnoot

positief 7.5 kU/L <0.35 <0.35 1.0 18 kU/L 14 kU/L

Voedselscreening (mix) Soja Koemelk Kippeneiwit Tarwe Kabeljauw Pinda

positief 1.2 <0.35 <0.35 1.8 <0.35 5.6

Anamnese het belangrijkst bij (voedsel)allergie; Welke producten hebben geleid tot welke reactie Wat zou u doen? Zet u vervolgonderzoek in ? 1. Nee, geen vervolgonderzoek, allergenen die positief scooren vermijden. 2. Ja, vervolgonderzoek: Dubbelblind gerandomiseerd placebo gecontroleerde voedselprovocatie in overleg met kinderarts 2. Ja, vervolgonderzoek: anti-TTG (coeliakie) graspollenmix uitsplisten boompollemix uitsplitsen componenten pinda sIgE tegen appel notenmix anders, nl:

Interpretatie van laboratoriumuitslagen

Recommend Documents