Interpretace hodnoty INR Co bychom měli vědět o pacientovi? Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov
Cíl antikoagulační léčby
Dosáhnout co nejdelšího přežití v co nejlepší kvalitě života.
Cíl antikoagulační léčby
Dosáhnout co nejdelšího přežití v co nejlepší kvalitě života.
Minimalizovat riziko krvácivých i trombotických komplikací.
Dávkování na základě laboratorního monitorování Korelace laboratorního a klinického efektu poddávkování ► trombotické příhody předávkování ► krvácivé komplikace
Cesta k tomuto cíli:
Stabilní antikoagulace Malé výkyvy INR Co nejdelší čas strávený v terapeutickém rozmezí (TTR)
Základní otázky při každé kontrole INR
Je INR v terapeutickém rozmezí? Je nutno dávku warfarinu měnit? Kdy pozvat pacienta na další kontrolu?
Nové pojetí EQA Hodnocení diagnostického procesu jako celku Zahrnutí interpretační fáze vyšetření
Předmět hodnocení:
Hodnota analogu INR Odpovědi na otázky: Interpretace: (poddávkování, INR v terapeutickém rozmezí, předávkování) Úprava dávky: (vynechat, snížit, ponechat, zvýšit) Termín další kontroly: (dříve než za týden, za týden, za 2 týdny, za 3 týdny, za 4 týdny)
Interpretace INR
Při hodnotě INR v terapeutickém rozmezí dávku warfarinu neměníme. Při poklesu INR pod terapeutické rozmezí dávku warfarinu zvýšíme. Při vzestupu INR nad terapeutické rozmezí dávku warfarinu snížíme.
Interpretace INR
Při hodnotě INR v terapeutickém rozmezí dávku warfarinu neměníme. Při poklesu INR pod terapeutické rozmezí dávku warfarinu zvýšíme. Při vzestupu INR nad terapeutické rozmezí dávku warfarinu snížíme.
Toto zdaleka ne vždy platí!!!
Faktory nutné pro stanovení správného postupu
Aktuální hodnota INR, dynamika hodnot INR a změny dávky warfarinu v předchozím období. Rizikovost pacienta s hlediska trombotických a krvácivých komplikací. Možné farmakologické a nefarmakologické faktory, ovlivňující účinnost warfarinu.
Možné příčiny předávkování/poddávkování.
Případ č. 1
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Aktuální hodnota INR 2,5
Případ č. 1a
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Aktuální hodnota INR 2,5 Před týdnem po alkoholovém excesu bylo INR 4,8; dávka warfarinu byla snížena o 7,5 mg/týden Dávku warfarinu při hodnotě INR 2,5 zvýšíme.
Případ č. 1a
6 5 zvýšení dávky
4 3
ponechání dávky
2 1
n tý de
za
ny ní
em
tý dn
př ed
tý dn
y
0
3
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Aktuální hodnota INR 2,5
př ed
Případ č. 1b
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Aktuální hodnota INR 2,5 Při kontrole před týdnem byla hodnota INR 1,5 (pacient 2 dny vynechal warfarin pro epistaxi); dávku warfarinu jsme zvýšili o 5 mg/týden Dávku warfarinu při hodnotě INR 2,5 snížíme na dávku původní.
Případ č. 1b
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
snížení dávky
n tý de
za
ny ní
em
tý dn
tý dn
y
ponechání dávky
př ed
3
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Aktuální hodnota INR 2,5
př ed
Faktory nutné pro stanovení správného postupu
Aktuální hodnota INR, dynamika hodnot INR a změny dávky warfarinu v předchozím období. Rizikovost pacienta s hlediska trombotických a krvácivých komplikací. Možné farmakologické a nefarmakologické faktory, ovlivňující účinnost warfarinu.
Možné příčiny předávkování/poddávkování.
Případ č. 2
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Pacient dlouhodobě stabilizovaný v rozmezí Aktuální hodnota INR 1,9
Případ č. 2a
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Pacient dlouhodobě stabilizovaný v rozmezí Aktuální hodnota INR 1,9 Důvodem užívání warfarinu je pooperační hluboká žilní trombóza prodělaná před 3 měsíci.
Případ č. 2b
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Pacient dlouhodobě stabilizovaný v rozmezí Aktuální hodnota INR 1,9 Důvodem užívání warfarinu je stav po idiopatické masívní plicní embolii před měsícem.
Riziko trombotických komplikací Vyplývá ze základní indikace warfarinu.
Fibrilace síní Umělé chlopně Žilní tromboembolická nemoc Hluboká žilní trombóza Plicní embolie
Riziko trombotických komplikací Vyplývá ze základní indikace warfarinu.
Zásadně vyšší při anamnéze trombózy vzniklé při antikoagulační léčbě.
Riziko trombotických komplikací při nerevmatické fibrilaci síní CHADS2 skóre 1 bod: Srdeční nedostatečnost (posl. 3 měsíce) Hypertenze Věk 75 let a více Diabetes mellitus 2 body: Cévní mozková příhoda (vč. TIA)
Riziko trombotických komplikací při nerevmatické fibrilaci síní CHADS2 CMP/100 let 0
1,9
→ Aspirin
1
2,8
→ Aspirin nebo warfarin
2 3
4,0 5,9
4
8,5
5
12,5
6
18,2
warfarin
Riziko trombotických komplikací u pacientů s umělou chlopní
příhod /100 pac.let Bileaflet náhrada aortální chlopně 12 Bjork Shiley náhrada aortální chlopně 23 Bileaflet náhrada mitrální chlopně 22 Více než 1 chlopenní náhrada 91 Přídatné rizikové faktory: diabetes, hypertenze, věk nad 75 let, fibrilace síní
Riziko trombotických komplikací u pacientů s TEN Podle vyvolávající příčiny
Trombóza s přechodnou vyvolávající příčinou (provokovaná trombóza) Trombóza s přetrvávající příčinou Trombóza bez zjevné vyvolávající příčiny (neprovokovaná, idiopatická trombóza)
Bazální riziko rekurence TEN
roční riziko trombózy(%) Žilní tromboembolismus 1. měsíc 40 Idiopatická nebo paraneoplast. TEN 15-20 Provokovaná TEN po 6 týdnech 4,3
Případ č. 2a
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Pacient dlouhodobě stabilizovaný v rozmezí Aktuální hodnota INR 1,9 Důvodem užívání warfarinu je pooperační hluboká žilní trombóza prodělaná před 3 měsíci. Dávku warfarinu můžeme ponechat a pacienta za týden zkontrolovat.
Zvýšení dávky warfarinu ale není chybou.
Případ č. 2b
Cílové rozmezí 2,0-3,0 Pacient dlouhodobě stabilizovaný v rozmezí Aktuální hodnota INR 1,9 Důvodem užívání warfarinu je stav po idiopatické masívní plicní embolii před měsícem. Dávku warfarinu musíme zvýšit!
Faktory nutné pro stanovení správného postupu
Aktuální hodnota INR, dynamika hodnot INR a změny dávky warfarinu v předchozím období. Rizikovost pacienta s hlediska trombotických a krvácivých komplikací. Možné farmakologické a nefarmakologické faktory, ovlivňující účinnost warfarinu.
Možné příčiny předávkování/poddávkování.
Případ č. 3
Pacient léčený pro fibrilaci síní, CHADS2 2 bb., cílové rozmezí 2,0-3,0, dlouhodobě stabilizovaný. Aktuální hodnota INR 3,2
Případ č. 3a
Pacient léčený pro fibrilaci síní, CHADS2 2 bb., cílové rozmezí 2,0-3,0, dlouhodobě stabilizovaný. Aktuální hodnota INR 3,2. Před 3 dny vypil 6 dcl vína.
Případ č. 3b
Pacient léčený pro fibrilaci síní, CHADS2 2 bb., cílové rozmezí 2,0-3,0, dlouhodobě stabilizovaný. Aktuální hodnota INR 3,2 Před týdnem přestal užívat karbimazol, který před tím dlouhodobě bral.
Nefarmakologické ovlivnění účinnosti antikoagulační léčby Účinek zvyšuje: horečka, průjem, alkoholový exces, Snížený příjem potravy až malnutrice, hypoalbuminémie, jaterní insuficience, pokročilé maligní nemocnění, thyreotoxikóza
Nefarmakologické ovlivnění účinnosti antikoagulační léčby Účinek snižuje: potrava s vysokým obsahem vitaminu K, hypothyreóza
Závažné lékové interakce Účinek zvyšují salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol, fibráty, statiny, imidazolová antimykotika, některé makrolidy, doxycyklin, některé sulfonamidy, amiodaron, propafenon, chinidin, 5-fluorouracil, capecitabin
Závažné lékové interakce Účinek snižují vitamin K, koenzym Q10 (ubidecarenone), barbituráty, rifampicin, rifabutin, karbamazepin, třezalka tečkovaná nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin cholestyramin, chlordiazepoxid azathioprin, merkaptopurin
Případ č. 3a
Pacient léčený pro fibrilaci síní, CHADS2 2 bb., cílové rozmezí 2,0-3,0, dlouhodobě stabilizovaný. Aktuální hodnota INR 3,2. Před 3 dny vypil 6 dcl vína. Dávku warfarinu ponecháme
Případ č. 3b
Pacient léčený pro fibrilaci síní, CHADS2 2 bb., cílové rozmezí 2,0-3,0, dlouhodobě stabilizovaný. Aktuální hodnota INR 3,2 Před týdnem přestal užívat karbimazol, který před tím dlouhodobě bral. Dávku warfarinu snížíme.
Závěr:
Neléčíme hodnotu INR, ale pacienta.
