INTEGRASI UPAYA PENANGGULANGAN HIV &AIDS KE DALAM SISTEM KESEHATAN di Provinsi Bali Laporan Hasil Penelitian Tim Universitas Udayana
UNIVERSITAS UDAYANA
PUSAT KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
LAPORAN HASIL PENELITIAN Integrasi Upaya Penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam Sistem Kesehatan di Provinsi Bali
Tim Peneliti: Luh Putu Lila Wulandari I Nyoman Sutarsa
Universitas Udayana Denpasar – Bali 2015 i
Daftar Isi Daftar Isi ..................................................................................................................................... ii Daftar Tabel ............................................................................................................................... v Daftar Singkatan........................................................................................................................ vi Kata Pengantar.......................................................................................................................... ix Ringkasan Eksekutif .................................................................................................................. xi Bab I. Pendahuluan .................................................................................................................... 1 1.1.
Situasi Epidemi dan Perilaku Berisiko ......................................................................... 1
1.1.1.
Provinsi Bali .......................................................................................................... 1
1.1.2.
Kota Denpasar dan Kabupaten Badung ............................................................... 2
1.2.
Upaya Penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali ................................................ 5
1.3.
Penanggulangan HIV dan AIDS dan Sistem Kesehatan ............................................... 6
Bab II. Pertanyaan Dan Tujuan Penelitian ................................................................................. 9 2.1.
Pertanyaan Penelitian ................................................................................................. 9
2.1.1.
Pertanyaan Umum ............................................................................................... 9
2.1.2.
Pertanyaan Khusus............................................................................................... 9
2.2.
Tujuan Penelitian....................................................................................................... 10
2.1.1.
Tujuan Umum .................................................................................................... 10
2.1.2.
Tujuan Khusus .................................................................................................... 10
Bab III. Model Konseptual ........................................................................................................ 12 Bab IV. Metode Penelitian ....................................................................................................... 15 4.1.
Desain dan Prosedur Penelitian ................................................................................ 15
4.1.1.
Pengumpulan Data Sekunder ............................................................................ 15
4.1.2.
Pengumpulan Data Primer ................................................................................. 16
4.2.
Lokasi Penelitian ........................................................................................................ 17
ii
4.3.
Informan Penelitian ................................................................................................... 18
4.4.
Durasi Penelitian ....................................................................................................... 18
4.5.
Teknik Analisa Data ................................................................................................... 18
4.6.
Persetujuan Etik Penelitian ....................................................................................... 18
Bab V. Hasil Penelitian ............................................................................................................. 19 5.1.
Konteks Wilayah Penelitian ....................................................................................... 19
5.1.1.
Provinsi Bali ........................................................................................................ 19
5.1.2.
Kota Denpasar .................................................................................................... 20
5.1.3.
Kabupaten Badung ............................................................................................. 21
5.2.
Konteks Kebijakan Penanggulangan HIV dan AIDS ................................................... 22
5.2.1.
Faktor Struktural ................................................................................................ 22
5.2.2.
Faktor Situasional............................................................................................... 24
5.2.3.
Faktor Budaya .................................................................................................... 26
5.2.4.
Faktor Eksternal ................................................................................................. 27
5.3.
Gambaran Program Penanggulangan HIV dan AIDS ................................................. 27
5.3.1.
Respon terorganisir oleh LSM – respon emergensi di tingkat Provinsi dan
kabupaten ........................................................................................................................ 28 5.3.2.
Respon lembaga pemerintahan non-kesehatan................................................ 31
5.3.3.
Respon sektor kesehatan ................................................................................... 34
5.4.
Analisa Pemangku Kepentingan Penanggulangan HIV dan AIDS .............................. 37
5.4.1.
Identifikasi Pelaku Kebijakan ............................................................................. 37
5.4.2.
Analisa Power dan Kepentingan Pelaku Kebijakan ............................................ 41
5.5.
Gambaran Subsistem Program Penanggulangan HIV ............................................... 44
5.5.1.
Manajemen, Informasi dan Regulasi ................................................................. 44
5.5.2.
Subsistem Pembiayaan Kesehatan .................................................................... 53
5.5.3.
Subsistem Penyediaan Layanan ......................................................................... 59 iii
5.5.4.
Subsistem Sumber Daya Manusia...................................................................... 67
5.5.5.
Subsistem Penyediaan Obat dan Perlengkapan Medik ..................................... 72
5.5.6.
Subsistem Informasi........................................................................................... 77
5.5.7.
Subsistem Pemberdayaan Masyarakat.............................................................. 81
5.6.
Tingkat Integrasi Program HIV dalam Sistem Kesehatan .......................................... 86
5.6.1.
Pengukuran Tingkat Integrasi ............................................................................ 86
5.6.2.
Hubungan Tingkat Integrasi dengan Kinerja Program HIV dan AIDS................. 89
Bab VI. Diskusi/Pembahasan ................................................................................................... 91 6.1.
Implikasi Hasil Penelitian terhadap Penguatan Sistem Kesehatan ........................... 91
6.2.
Implikasi Hasil Penelitian terhadap Integrasi HIV dan AIDS dalam SKN ................... 94
6.3.
Keterbatasan Penelitian ............................................................................................ 97
Bab VII. Simpulan Dan Rekomendasi ....................................................................................... 98 Daftar Pustaka........................................................................................................................ 101 Lampiran ................................................................................................................................ 104 Lampiran 1: Analisa Stakeholder ....................................................................................... 104 Lampiran 2: Matriks Rekapitulasi Data Sekunder .............................................................. 108 Lampiran 3a. Justifikasi Tingkat Integrasi Program Penanggulangan HIV Kota Denpasar 116 Lampiran 3b. Justifikasi Tingkat Integrasi Program Penanggulangan HIV Kabupaten Badung ............................................................................................................................... 124
iv
Daftar Tabel Tabel 1. Perbandingan Hasil Estimasi Odha dan Populasi Berisiko Badung dan Denpasar ....... 3 Tabel 2. Distribusi Peserta FGD Penelitian .............................................................................. 16 Tabel 3. LSM yang terlibat dalam penanggulangan HIV di Provinsi Bali s/d 2014 .................. 28 Tabel 4. Program penanggulangan HIV dan AIDS yang dikelola oleh KPA .............................. 33 Tabel 5. Program Penanggulangan HIV dan AIDS oleh Sektor Kesehatan di Provinsi Bali dan Kabupaten/Kota ......................................................................................................... 34 Tabel 6. Perbandingan Program Penanggulangan HIV dan AIDS di Badung dan Denpasar .... 35 Tabel 7. Pelaku Kebijakan Penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali .............................. 38 Tabel 8. Klasifikasi Aktor Kebijakan Berdasarkan Power dan Kepentingan (Provinsi Bali) ..... 41 Tabel 9. Klasifikasi Aktor Kebijakan Berdasarkan Power dan Kepentingan (Kabupaten Badung) ...................................................................................................................... 42 Tabel 10. Klasifikasi Aktor Kebijakan Berdasarkan Power dan Kepentingan (Kota Denpasar)43 Tabel 11. Perbandingan Subsistem Manajemen; Informasi dan Regulasi Badung dan Denpasar .................................................................................................................... 44 Tabel 12. Perbandingan Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar ............. 54 Tabel 13. Perbandingan Penyediaan Layanan Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar 59 Tabel 14. Perbandingan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar ................................................................................................................................... 67 Tabel 15. Perbandingan Penyediaan Obat dan Perlengkapan Medik Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar ................................................................................................ 72 Tabel 16. Perbandingan Sistem Informasi Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar ...... 77 Tabel 17. Perbandingan Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Badung dan Denpasar ....... 81 Tabel 18. Tingkat Integrasi Kebijakan dan Program Penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung ............................................................................. 87 Tabel 19. Tabel Data Cakupan ................................................................................................. 90
v
Daftar Singkatan HIV
:
Human immunodeficiency virus
AIDS
:
Acquired immunodeficiency syndrome
WPS
:
Wanita pekerja seks
LSL
:
Lelaki berhubungan seks dengan lelaki
PMTCT
:
Prevention from mother to child transmission
LSM
:
Lembaga swadaya masyarakat
WPSL
:
Wanita pekerja seks langsung
WPSTL
:
Wanita pekerja seks tidak langsung
HRM
:
High risk men
KPAP
:
Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi
SRAD
:
Strategi dan Rencana Aksi Daerah
APBD
:
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
GF
:
Global Fund
HCPI
:
HIV Cooperation Program for Indonesia
SDM
:
Sumber daya manusia
IMS
:
Infeksi menular seksual
LKB
:
Layanan komprehensif berkelanjutan
ARV
:
Anti-retroviral
KIA
:
Kesehatan Ibu dan Anak
Resntra
:
Rencana Strategis
DFAT
:
Department of Foreign Affair and Trade
WHO
:
World Health Organisation
KPA
:
Komisi Penanggulangan AIDS
APBN
:
Anggaran Pendapatan Belanja Nasional
vi
PAD
:
Pendapatan asli daerah
Perpres
:
Peraturan Presiden
PDP
:
Perawatan Dukungan dan Pengobatan
SKPD
:
Satuan Kerja Pemerintah Daerah
BAPPEDA
:
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
KPAK
:
Komisi Penanggulangan AIDS Kabupaten/Kota
YKP
:
Yayasan Kerti Praja
YCUI
:
Yayasan Citra Usada Indonesia
PKBI
:
Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia
BKKBN
:
Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional
FGD
:
Focus Group Discussion
P2M
:
Program Penanggulangan Penyakit Menular
VCT
:
Voluntary Counselling and Testing
CST
:
Care Support and Treatment
DPRD
:
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
BNK
:
Badan Narkotika Kabupaten/Kota
IDU
:
Injecting Drug User
TG
:
Trans Gender
BPS
:
Badan Pusat Statistik
PS
:
Pekerja Seks
ADD
:
Anggaran Dana Desa
ANC
:
Ante Natal Care
JKN
:
Jaminan Kesehatan Nasional
PPIA
:
Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak
BKD
:
Badan Kepegawaian Daerah
vii
UGD
:
Unit Gawat Darurat
JKBM
:
Jaminan Kesehatan Bali Mandara
NAPZA
:
Narkotika dan Zat Adiktif Lainnya
KSPAN
:
Kelompok Siswa Peduli AIDS dan Narkoba
KDPA
:
Kader Desa Peduli AIDS
PKM
:
Puskesmas
RSUD
:
Rumah Sakit Umum Daerah
PTRM
:
Program Terapi Rumatan Metadon
RPJMD
:
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
SK
:
Surat Kebutusan
SKB
:
Surat Keputusan Bersama
PITC
:
Provider Initiated Testing and Counselling
IO
:
Infeksi Oportunistik
BPJS
:
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BPMD
:
Badan Pemberdayaan Masyarakat Desa
viii
Kata Pengantar HIV dan AIDS merupakan salah satu ancaman kesehatan global yang telah berdampak pada peningkatan angka kematian dan peningkatan beban pembiayaan pada sistem kesehatan. Provinsi Bali merupakan salah satu dari lima provinsi di Indonesia yang memiliki prevalensi HIV dan AIDS yang cukup tinggi. Walaupun banyak layanan terkait dengan HIV dan AIDS sudah mampu disediakan oleh Pemerintah Provinsi Bali namun upaya yang lebih tersistem dan integratif masih diperlukan untuk menjaga keberlangsungan program penanggulangan HIV dan AIDS khususnya setelah mundurnya lembaga donor dari Indonesia dan Bali. Di Indonesia, termasuk di Provinsi Bali, sistem kesehatan telah mengalami perubahan yang substantif dengan diterapkannya sistem desentralisasi sejak tahun 2001. Walaupun secara teori sistem desentralisasi ini memiliki banyak potensi, namun dalam aplikasinya di lapangan, lemahnya kapasitas kabupaten untuk merencanakan serta mengevaluasi program, mengakibatkan beberapa dampak negatif, dimana salah satunya adalah kurangnya efisiensi dalam penggunaan sumber daya yang tersedia. Hal serupa ditemukan dalam program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Intervensi dari lembaga donor dalam kurun waktu yang cukup lama mengakibatkan program penanggulangan HIV dan AIDS banyak yang berjalan secara parallel dengan sistem kesehatan nasional. Hal ini diduga berdampak negatif terhadap peluang keberlanjutan program di masa mendatang. Penelitian ini dilakukan untuk mendokumentasikan respon sistem kesehatan terhadap epidemic HIV dan AIDS di Propinsi Bali, Kabupaten Badung dan Kota Denpasar. Penelitian ini secara prinsip bermaksud untuk membangun pemahaman terkait dengan upaya pengembangan
respon
kesehatan
supaya
dapat
mengakomodir
kompleksitas
penanggulangan HIV dan AIDS dalam jangka panjang serta upaya untuk menggambarkan tingkat integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan nasional yang berlaku di lokasi penelitian. Meskipun sistem kesehatan yang berlaku saat ini belum optimal karena adanya berbagai hambatan baik politik, ekonomi dan sosial budaya, pemahaman tentang dua isu kebijakan ini akan sangat membantu dalam merancang sebuah program penanggulangan HIV dan AIDS yang berkelanjutan dan efektif melalui berbagai upaya penyesuaian dari tingkat strategi dalam sistem kesehatan dan penanggulangan HIV
ix
dan AIDS, penentuan prioritas dan mobilisasi sumber daya hingga tingkat operasional dan layanan. Terselenggaranya penelitian ini adalah berkat bantuan dan kerjasama berbagai pihak baik dukungan langsung ataupun tidak langsung. Melalui kesempatan ini tim peneliti ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu terlaksananya penelitian ini: 1.
Pemerintah Australia melalui DFAT yang telah memberikan dukungan pendanaan untuk melakukan penelitian ini
2.
Tim peneliti utama dari PKMK Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada atas masukan, saran dan serangkaian proses peningkatan kapasitas yang telah diberikan
3.
Tim dari Universitas Udayana yang telah membantu dalam proses pengumpulan data dan analisa data: dr Putu Cintya DY, dr Made Sri Nopiyani, dr Komang Ayu Kartika Sari, dr Ni Wayan Septarini dan dr Wayan Citra Wulan SP
4.
Peneliti juga menyampaikan ucapan terima kasih atas dukungan dari berbagai institusi yang berpartisipasi dalam penelitian ini khususnya terkait dengan penyediaan data sekunder yang dibutuhkan dalam penelitian
5.
Peneliti juga menyampaikan rasa hormat dan terima kasih bagi seluruh informan dalam penelitian ini yang bersedia meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk mendukung terlaksananya penelitian ini
Peneliti sangat menyadari bahwa penelitian ini tidak lepas dari berbagai kekurangan sehingga kritik yang sifatnya konstruktif sangat kami butuhkan untuk pembelajaran selanjutnya. Penelitian ini adalah awal dari upaya terstruktur untuk mencapai keberlanjutan pelaksanaan program penanggulangan HIV dan AIDS baik bagi Provinsi Bali ataupun Indonesia. Mudah-mudahan hasil penelitian ini dapat memberikan manfaat yang optimal bagi program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Denpasar, Mei 2015 Tim Peneliti
x
Ringkasan Eksekutif Integrasi Upaya Penanggulangan HIV dan AIDS dalam Kerangka Sistem Kesehatan Nasional di Provinsi Bali Di Indonesia, termasuk di Bali, sistem kesehatan telah mengalami perubahan yang substantif dengan diterapkannya sistem desentralisasi sejak tahun 2001. Walaupun secara teori sistem desentralisasi ini memiliki banyak potensi, namun dalam aplikasinya di lapangan, lemahnya kapasitas kabupaten untuk merencanakan serta mengevaluasi program, mengakibatkan beberapa dampak negatif, dimana salah satunya adalah kurangnya efisiensi dalam penggunaan sumber daya yang tersedia. Diperlukan inovasi khusus agar proses ini dapat berjalan dengan efisien dan sustainable, terutama dalam konteks beratnya tantangan yang dihadapi oleh sektor kesehatan di Indonesia termasuk epidemi HIV/AIDS di Bali begitu kompleks. Salah satu inovasi yang dikatakan mampu menjawab tantangan tersebut adalah konsep integrasi, dimana dalam konteks penanggulangan HIV/AIDS, diperlukan adanya integrasi intervensi HIV/AIDS dalam sistem kesehatan yang ada. Literatur menunjukkan bahwa integrasi menawarkan efisiensi dan keberlanjutan jangka panjang khususnya dalam konteks negara berkembang. Berbagai penelitian terkait integrasi juga menemukan bahwa hal dapat berdampak pada peningkatan kualitas layanan, dapat meningkatkan akses layanan dan cakupan program, mengurangi stigma terkait HIV dan meningkatkan pemanfaatan layanan oleh masyarakat yang membutuhkan. Di tingkat lokal sendiri, sebuah study telah membuktikan bahwa integrasi ternyata dapat memberikan peluang dalam penguatan kapasitas SDM, pengurangan stigma oleh petugas dan masyarakat serta meningkatkan koordinasi antar layanan/program. Sejalan dengan manfaat tersebut, diperlukan analysis awal yang komprehensif mengenai sejauh mana integrasi penanggulangan HIV/AIDS terhadap sistem kesehatan yang ada. Analysis ini akan bermanfaat bagi pengembangan program untuk mengarahkan intervensi apa yang harus dilakukan agar integrasi tersebut dapat berlangsung dengan laju yang menguntungkan. Dengan demikian, permasalahan kebijakan yang perlu memperoleh perhatian dalam melihat keterkaitan antara upaya penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan di Indonesia adalah: (1) bagaimana mengembangkan respon kesehatan masyarakat agar bisa mengakomodasi meningkatnya kompleksitas penanggulangan HIV dan AIDS dalam jangka panjang; dan (2) bagaimana mengintegrasikan upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan yang sudah ada untuk memastikan respon jangka panjang, meskipun sistem kesehatan yang berlaku saat ini belum optimal karena adanya berbagai hambatan baik politik, ekonomi dan sosial budaya. Pemahaman tentang dua isu kebijakan ini akan sangat membantu dalam merancang sebuah program penanggulangan HIV dan AIDS yang berkelanjutan dan efektif melalui berbagai upaya penyesuaian dari tingkat strategi dalam sistem kesehatan dan penanggulangan HIV dan AIDS, penentuan prioritas dan mobilisasi sumber daya hingga tingkat operasional dan layanan Penelitian kualitatif dilakukan di Provinsi Bali yaitu di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar melalui penelusuran data sekunder; wawancara mendalam dan diskusi kelompok terarah dengan stakeholder yang terlibat dalam penanggulangan HIV di kedua lokasi penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis tingkat integrasi kebijakan penanggulangan HIV xi
dan AIDS dalam Sistem Kesehatan di Indonesia sehingga dapat dikembangkan rekomendasi perbaikan kinerja penanggulangan HIV dan AIDS dalam jangka menengah di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung. Tingkat integrasi program penanggulangan HIV dan AIDS dalam sistem kesehatan di Provinsi Bali tampak masih dalam kategori terintegrasi sebagian khususnya untuk program promosi dan pencegahan serta PDP. Dalam kaitannya dengan kinerja sistem kesehatan terkait penanggulangan HIV dan AIDS, memang telah terjadi peningkatan jumlah fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan layanan terkait HIV, peningkatan organisasi berbasis masyarakat yang terlibat, peningkatan anggaran bersumber domestik serta peningkatan proses koordinasi lintas pelaku. Namun demikian, perlu disadari bahwa beberapa indikator kinerja tersebut juga merupakan kelanjutan dampak dari program dan proses penanggulangan pada periode sebelumnya yang masih mengedepankan model vertikal khususnya dari penyandang dana asing. Investasi dana asing yang telah dilakukan di Provinsi Bali bersamasama dengan investasi nasional dan daerah memang telah membawa peningkatan indikatorindikator kinerja sistem kesehatan terhadap penanggulangan HIV dan AIDS. Namun hubungan temporal antara integrasi layanan HIV dalam sistem kesehatan dengan peningkatan indikator kinerja tersebut masih memerlukan kajian yang lebih mendalam. Terkait dengan pembiayaan kesehatan untuk penanggulangan HIV dan AIDS memang telah terjadi peningkatan pembiayaan dari sektor domestik, namun banyak dana yang berasal dari program vertikal yang langsung dialokasikan untuk program tertentu. Hal ini seringkali tidak sejalan dengan semangat desentralisasi ataupun tidak sesuai antara kebutuhan masyarakat sasaran dengan program yang diciptakan oleh penyandang dana. Adanya skema semacam ini berdampak pada beberapa komponen subsistem sistem kesehatan yang berjalan paralel dengan mekanisme pengelolaan program yang dikendalikan oleh penyandang dana misalnya mekanisme monitoring dan evaluasi ataupun pembiayaan program. Kondisi ini dapat dikontrol melalui ketegasan komitmen pengelolaan dari pemerintah daerah untuk melakukan pooling funding strategy, sehingga sebagian besar dana yang masuk untuk program penanggulangan HIV dan AIDS dapat dikelola sesuai dengan kebutuhan lokal dan didistribusikan sesuai dengan kebutuhan masing-masing daerah dengan melihat kapasitas fiskal masing-masing daerah. Hal ini menjadi penting karena mampu mencegah terjadinya disparitas jenis dan kualitas layanan antara daerah dengan PAD tinggi dan rendah di era desentralisasi. Penyediaan layanan terkait HIV di fasilitas kesehatan dasar ataupun lanjutan tampak mengalami peningkatan dalam beberapa tahun terakhir baik dalam hal jenis layanan, jumlah layanan serta cakupan layanan. Hal ini tentu merupakan keberhasilan dari seluruh subsistem sistem kesehatan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS. Dari aspek SDM kesehatan, walaupun tidak sepenuhnya jelas bagaimana mekanisme terkait kompetensi serta aturan pembiayaan tenaga non kesehatan pemerintah yang terlibat dalam program penanggulangan HIV di Provinsi Bali, serangkaian program peningkatan kapasitas petugas telah memberikan kemampuan bagi pusat layanan untuk melakukan program penanggulangan HIV. Hal yang sama juga terjadi untuk subsistem logistik dimana telah mampu mendukung upaya pelayanan kesehatan terkait HIV dengan optimal. Walaupun beberapa material seperti obat ARV masih sepenuhnya menggunakan mekanisme logistik terpusat, pengelolaan yang dilakukan di tingkat lokal melalui buffer 3-6 bulan telah berhasil menekan kejadian stock out obat dalam tiga tahun terakhir. xii
Sistem logistik yang terpusat dan rumit merupakan salah satu penghambat utama dalam penyediaan layanan. Upaya untuk menyederhanakan rantai pengadaan material dan logistik terkait lainnya memang perlu mendapatkan perhatian dari pihak pemerintah pusat dan daerah. Perimbangan pendanaan pusat dan daerah untuk pengadaan material dan logistik lainnya juga perlu menjadi agenda kebijakan yang harus terus menerus dilakukan sehingga dapat mendorong kemandirian lokal khususnya jika lembaga donor meninggalkan Indonesia dalam beberapa tahun ke depan. Hal yang sama juga perlu dilakukan dalam konteks pengembangan sumber daya manusia kesehatan untuk mendukung keberlanjutan program. Kebijakan tentang standar kompetensi petugas yang terlibat dalam program HIV, aturan mutasi petugas serta mekanisme pembiayaan bagi petugas non kesehatan (non pemerintah) masih perlu untuk dikembangkan untuk menjamin tersedianya SDM untuk menjalankan program-program penanggulangan HIV dan AIDS. Berbagai sumber informasi strategis telah banyak yang dimanfaatkan dalam perencanaan dan penentuan prioritas program, namun mekanisme diseminasi informasi yang selama ini dipergunakan melalui rapat koordinasi masih dirasakan belum efektif. Walaupun rapat koordinasi tersebut dimotori oleh KPAP/K, lembaga ini tidak berperan secara optimal sebagai pusat koordinasi data (bank data). Peran dan fungsi ini lebih banyak diperankan oleh Dinas Kesehatan melalui sistem informasi SIHA. Beberapa program yang didukung oleh lembaga donor masih memanfaatkan sistem informasi terpisah namun telah terjadi koordinasi dengan dinas kesehatan. Terkait dengan upaya pemberdayaan masyarakat, hambatan akses layanan utama masih berhubungan dengan isu stigma dan diskriminasi. Walaupun sudah mengalami pengurangan, penelitian ini masih menemukan bahwa stigma terhadap HIV dan populasi kunci masih tetap berkembang di masyarakat. Secara umum akses terhadap pusat layanan sudah cukup memadai di kedua lokasi penelitian, baik melalui fasilitas kesehatan milik pemerintah ataupun LSM. Sayangnya masyarakat khususnya populasi kunci tidak memiliki cukup akses dalam perencanaan-perencanaan strategis semisal penetapan prioritas anggaran. Ditemukan pula semacam kesan bahwa partisipasi populasi kunci dalam formulasi kebijakan adalah sebagai symbol saja namun tidak bersifat substansial. Kondisi ini mencerminkan bahwa upaya untuk terus mengurangi stigma dan diskriminasi harus terus diupayakan untuk ‘menormalkan’ isu HIV. Bentuk-bentuk partisipasi masyarakat dalam bentuk pertemuan konsultatif bisa dilakukan untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap proses formulasi kebijakan/program yang dilakukan oleh pemerintah.
xiii
Bab I. Pendahuluan 1.1.
Situasi Epidemi dan Perilaku Berisiko
1.1.1.
Provinsi Bali
Dilihat dari konteks epideminya, Bali termasuk dalam kategori epidemik terkonsentrasi , dimana prevalensi Human Immunodeficiency Virus (HIV)/ Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) untuk kelompok populasi berisiko secara konsisten berada pada level lebih dari 5% (UNAIDS/WHO, 2000). Situasi epidemikk di Provinsi Bali tampak hampir serupa dengan perjalanan epidemik untuk tingkat nasional. Pola epidemik dimulai dari peningkatan penularan melalui penasun diikuti dengan peningkatan kasus pada kelompok berisiko lain yaitu Wanita Pekerja Seks (WPS), lelaki berhubungan sex dengan lelaki (LSL), waria dan pria potensial berisiko tinggi. Pola ini memicu peningkatan kasus pada ibu rumah tangga dan bayi (SRAD Bali, 2014). Sampai dengan Bulan Mei 2013 jumlah kasus HIV dan AIDS di Provinsi Bali adalah sebanyak 7856 orang, 4153 diantaranya adalah kasus AIDS. Dari keseluruhan kasus HIV dan AIDS, 64,5% merupakan laki-laki. Apabila dilihat berdasarkan kelompok umur, tampak bahwa kasus HIV dan AIDS terkonsentrasi pada kelompok umur 20 – 29 tahun (40%) dan 30 – 39 tahun (36%) (Dinas Kesehatan Provinsi Bali, 2013). Kota Denpasar merupakan penyumbang kasus HIV dan AIDS terbanyak, diikuti secara berturut-turut oleh Kabupaten Buleleng dan Kabupaten Badung. Hasil serosurvey pada pekerja seks di denpasar selama lima tahun berturut turut hingga tahun 2013 menyebutkan bahwa prevalesi HIV pada kelompok pekerja seks di bali berkisar antara 18,2- 22,5%; serosurvey pada waria pada tahun 2009, menyebutkan bahwa prevalensi HIV pada LSL adalah 44%, pada populasi gay 9% (Bali Health Office, 2013) ; dan pada pengguna jarum suntik, survey terakhir pada tahun 2007 menyebutkan bahwa prevalensi HIV pada kelompok tersebut adalah 64% (Bali Health Office, 2010a). Walaupun masih dalam kategori terkonsentrasi, perlu diwaspadai masuknya epidemi HIV ke kelompok masyarakat umum. Hal ini disebabkan karena masih tingginya perilaku beresiko pada kelompok populasi kunci
serta bridging population yang rawan menjembatani 1
penularan HIV pada populasi umum. Hasil survey penggunaan kondom pada habungan seks komersial terakhir di kalangan pekerja seks di denpasar hanya berada pada angka 60% (Ministry of Health of the Republic of Indonesia et al., 2011). Selain itu, hasil penelitian jaringan seksual terkait LSL di bali menunjukkan bahwa jaringan seksual dari kelompok ini bersifat kompleks dengan melibatkan multipartner, dimana 53% dari responden mengakui pernah memiliki concurrent sexual partnership dalam satu periode hidupnya, dimana dari LSL tersebut memiliki pasangan seksual perempuan, dengan penggunaan kondom pada pasangan seksual yang regular yang masih rendah (Luh Putu Lila Wulandari, Lubis, & Supriyadinata, 2012). Proyeksi dari Kementerian Kesehatan menyebutkan bahwa akan terjadi lonjakan infeksi baru yang cukup tajam pada pelanggan pekerja seks serta pasangan seksualnya (Ministry of Health of Republic of Indonesia, 2012). Hasil Survey IBBS 2011 juga mendapatkan bahwa bali menduduki peringkat tertinggi untuk prevalensi HIV AIDS pada pria risti, yaitu sebesar 2,3% (Ministry of Health of the Republic of Indonesia et al., 2011). Hal hal tersebut diatas sangat memungkinan resiko bagi epidemik HIV untuk menjalar ke ranah rumah tangga. Walaupun data serosurvey pada ibu hamil dari Dinas Kesehatan Provinsi Bali (Bali Health Office, 2010a), serta laporan dari program intervensi PMTCT dengan melibatkan bidan yang dilakukan oleh salah satu LSM di Bali (Luh Putu Lila Wulandari, Lubis, Rowe, & Wirawan, 2011; L.P.L Wulandari, Lubis, Rowe, Suryadinata, & D.N.Wirawan, 2011; Luh Putu Lila Wulandari, Lubis, Wirawan, WIdarini, & Wirawan, 2010; Luh Putu Lila Wulandari, Widianingsih, Lubis, Rowe, & Wirawan, 2012), menyebutkan bahwa saat ini proporsi infeksi HIV pada ibu hamil berkisar pada angka 0,5%, namun surveillance secara rutin tetap perlu dilakukan mengingat persentase darah donor yang reaktif HIV di beberapa kabupaten di Bali pada tahun 2010 telah melebihi angka 0,5% (Bali Health Office, 2010b), serta adanya indikasi bahwa proporsi infeksi HIV pada penderita TB yang telah melebihi angka 2%. 1.1.2.
Kota Denpasar dan Kabupaten Badung
Seperti telah disebutkan di bagian sebelumnya bahwa Kota Denpasar adalah daerah penyumbang kasus terbesar untuk Provinsi Bali sedangkan Kabupaten Badung merupakan penyumbang ketiga terbesar setelah Kabupaten Buleleng. Pola epidemik yang berkembang di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung cenderung memiliki pola yang serupa dengan 2
Provinsi Bali terutama berkaitan dengan jalur penularan dan sebaran kasus berdasarkan kelompok umur. Pada tahun 2007, estimasi jumlah odha yang dilakukan oleh Komisi Pennaggulangan AIDS Provinsi Bali mendapatkan estimasi odha untuk Denpasar adalah 1967 orang dan Badung sebanyak 1042 orang. Pada tahun yang sama jumlah odha yang terlaporkan adalah 922 kasus untuk Kota Denpasar dan 369 untuk Kabupaten Badung. Pada tahun 2012, Kemenkes RI kembali melakukan estimasi odha dan populasi berisiko dengan hasil seperti yang disajikan pada Tabel 1. Estimasi yang dilakukan oleh Kemenkes tampaknya cenderung overestimasi, misalkan pada jumlah odha hasil estimasi adalah empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah kasus yang dilaporkan untuk kota Denpasar (9176 vs 2611) dan hampir tiga kali lipat untuk Kabupaten Badung (2312 vs 857). Tabel 1. Perbandingan Hasil Estimasi Odha dan Populasi Berisiko Badung dan Denpasar
Komponen Jumlah odha
Kota Denpasar 9176
Kabupaten Badung 2312
Penasun
755
428
WPSL
1163
200
WPSTL
1271
185
Waria
398
298
LSL
5910
4890
Pelanggan WPS
79667
13550
Pelanggan Waria
6230
4773
(Kemenkes RI, 2012)
Apabila dilihat dari sebaran populasi berisiko, tampak bahwa dinamika antara level Provinsi dengan Kota Denpasar dan Kabupaten Badung memiliki pola yang hampir serupa. Penasun aktif cenderung mengalami penurunan jumlah dan prevalensi HIV pada penasun juga mengalami penurunan dalam beberapa tahun terakhir. Khusus untuk warga binaan di Lapas Kerobokan Kabupaten Badung, prevalensi HIV cenderung mengalami penurunan karena upaya intervensi yang telah dikembangkan di lapas ini. Proporsi menyuntik bersama di kalangan warga binaan juga cenderung rendah. Proporsi warga binaan yang melakukan
3
hubungan seksual hanya sekitar 3% dan seluruhnya mengaku telah menggunakan kondom (Hartawan dkk., 2009). Hasil STBP yang dilakukan pada tahun 2011 menemukan bahwa prevalensi HIV pada WPSL adalah 16%, mengalami peningkatan dari 14,1% pada tahun 2007. Sedangkan survey yang dilakukan di Bali menunjukkan kecenderungan prevalensi yang lebih tinggi dan secara konsisten mengalami tren peningkatan. Pada tahun 2008 ditemukan prevalen sebesar 14,4% meningkat menjadi 19,5% pada tahun 2011 kemudian mengalami penurunan kembali pada tahun 2012 menjadi 18,25%. Temuan pada WPSTL di Denpasar dari tahun 2008-2012 menunjukkan kecenderungan peningkatan yaitu 4,08% pada tahun 2008, naik menjadi 7,18 tahun 2010, menurun pada tahun 2011 menjadi 6,5% dan kembali mengalami penurunan menjadi 5,53% pada tahun 2012. Sedangkan hasil STBP hanya menyediakan data tahun 2011 dengan hasil 8,8%, relative lebih tinggi dibandingkan dengan hasil survey yang dilakukan oleh Provinsi Bali. Dalam beberapa tahun terakhir terlihat kecenderungan peningkatan transmisi dari LSL dan waria. Survei yang dilakukan di Kota Denpasar secara konsisten menunjukkan peningkatan prevalensi HIV pada kelompok ini yaitu 44,4% (2009), 40,9 (2010) dan meningkat menjadi 53,57 pada tahun 2012. Hal ini mencerminkan bahwa kelompok ini dalam jangka panjang dapat menjadi pusat penularan baru dan perlu mendapatkan perhatian yang lebih serius dari pemerintah. Kelompok pria potensial risiko tinggi juga menunjukkan tren peningkatan, bukan saja para pelanggan WPSL atau WPSL, namun juga termasuk pelanggan LSL dan waria. Sayangnya tingkat pemakaian kondom secara konsisten pada kelompok ini masih sangat rendah. Hasil survey menemukan bahwa prevalensi HIV pada high risk men (HRM) di Bali cukup tinggi yaitu mencapai 2,3%, yang merupakan prevalensi tertinggi di Indonesia. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan peningkatan kasus HIV pada ibu hamil, khususnya di Kota Denpasar yang mengindikasikan bahwa baik HIV dan populasi berisiko tinggi memang terkonsentrasi di Kota Denpasar.
4
1.2.
Upaya Penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali
Berbagai intervensi terkait HIV dan AIDS telah dilakukan di Provinsi Bali dengan berbagai fokus populasi dan fokus kegiatan. Intervensi ini dilakukan melului pendekatan yang komprehensif yang tidak hanya berfokus pada sektor kesehatan (KPAP Bali, 2013). Sayangnya, hingga saat ini, pembiayaan untuk penanggulangan HIV ini sebagian besar masih tergantung pada lembaga donor. Dari seluruh dana yang berhasil direkapitulasi yang digunakan untuk penanggulangan HIV dan AIDS di Bali dari tahun 2010-2012, hanya 11,6% saja yang berasal dari dana APBD, sedangkan sisanya berasal dari lembaga donor (KPAP Bali, 2013). Hal ini memunculkan kekhawatiran tersendiri, mengingat Global Fund dan pendanaan bilateral dari Australia (sebagai main funding dari lembaga donor di Bali) akan berakhir di tahun 2015-2016. Sepertinya halnya di beberapa negara serta daerah yang memiliki sistem kesehatan yang “underfunded”, masalah klasik yang muncul adalah bahwa intervensi kesehatan yang dilakukan akan bersifat vertikal (Peter Godwin & Clare Dickinson, 2012). Pun dalam penanggulangan HIV/AIDS di Bali, minimnya dana yang disediakan oleh pemerintah pada periode periode sebelumnya, memunculkan isu klasik ini. Hal ini menimbulkan kekhwatiran mengenai inefektifitas program, jika penerapannya tanpa melihat kapasitas institusi serta sumber daya yang tersedia. Penelitian terkait SDM terkait dengan pelaksanaan intervensi HIV yang dikenal dengan Layanan HIV/IMS Komprehensif Berkelanjutan (LKB) misalnya (Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, 2013), didapatkan bahwa dalam realitanya, dalam program intervensi yang telah dilaksanakan sebelum program LKB ini dilaksanakan, SDM terkait sudah memiliki beban kerja yang maksimal (Ni Made Sri Nopiyani, Luh Putu Lila Wulandari, & I Ketut Suarjana, 2014), perlu pertimbangan secara seksama apabila beban kerja dari SDM yang bersangkutan ini akan ditambahkan sejalan dengan pelaksanaan program LKB tersebut. Contoh lain lagi misalnya adalah pada integrasi layanan terkait HIV dengan program kesehatan di puskesmas, misalnya PMTCT kedalam program KIA yang merupakan produk kebijakan dari pusat, hasil penelitian terbaru terkait hal ini menyimpulkan perlunya perhatian terhadap faktor sumber daya manusia, pendanaan, koordinasi dan kepemilikan agar program ini dapat berjalan maksimal di tingkat daerah (Nyoman Sutarsa dan Simon Barraclough, 2013).
5
Sejalan dengan tantangan terkait limitasi dalam jumlah dana, serta pelaksanaan program HIV yang terkadang vertikal dan fragmented, harapan bagi KPAP Provinsi untuk menjalankan fungsi koordinasinya ternyata tidak dapat berjalan sebagaimana yang diharapkan. Hasil Evaluasi pelaksanaan Renstra KPAP 2008-2012 menunjukkan inefisiensi dari KPAP Bali dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang seyogyanya berperan dalam koordinasi penanggulangan HIV/AIDS di Bali karena terkendala dana dan SDM, serta realita peran KPAP yang berfungsi sebagai kesekretariatan (KPAP Bali, 2012).
1.3.
Penanggulangan HIV dan AIDS dan Sistem Kesehatan
Upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan (e.g. Global Fund, bantuan pemerintah Amerika dan Australia melalui USAID dan DFAT, dll). Keberadaan inisitiaf kesehatan global di Indonesia sejak dari awal permasalahan AIDS di Indonesia terbukti telah mampu meningkatkan pendanaan program dan sebagai konsekuensinya mampu meningkatkan cakupan layanan terkait dengan HIV dan AIDS. Meski pembiayaan dari inisiatif global ini cenderung menurun dari tahun ke tahun tetapi saat ini, pembiayaan untuk penanggulangan HIV dan AIDS masih bergantung dari hibah bilateral maupun multilateral karena dana pemerintah masih berkisar 40% dari total pembiayaan (Nadjib, 2013). Peran inisiatif kesehatan global yang sedemikian besar dalam penanggulangan HIV dan AIDS di negara-negara berkembang ini telah memunculkan berbagai konsekuensi baik positif maupun negatif terhadap sistem kesehatan (Atun et al., 2010a; b; Conseil et al., 2013; Desai et al., 2010; Dongbao et al., 2008; Kawonga et al., 2012; Shakarishvili et al. 2010). Berbagai studi tersebut telah mendokumentasikan konsekuensi negatif terhadap sistem kesehatan seperti berkembangnya sistem ganda yaitu sistem penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan pada umumnya, lemahnya insentif dari sistem kesehatan untuk mendukung upaya penanggulangan HIV dan AIDS dan terbatasnya integrasi layanan HIV dan AIDS dengan layanan kesehatan yang lain. Demikian pula, koordinasi berbagai upaya kesehatan dengan mengembangkan sistem perencanaan, koordinasi dan monitoring yang terpisah dari upaya kesehatan lain. Demikian juga ada kekhawatiran bahwa situasi ini akan memperburuk sistem kesehatan karena akan menggerus sumber daya yang tersedia untuk penanggulangan HIV dan AIDS. Situasi ini telah
6
memunculkan berbagai rekomendasi dan upaya untuk memperkuat sistem kesehatan melalui upaya untuk memaksimalkan integrasi penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan (Atun et al., 2010; Coker et al., 2010; Kawonga, 2012). Di Indonesia, termasuk di Bali, sistem kesehatan telah mengalami perubahan yang substantif dengan diterapkannya sistem desentralisasi sejak tahun 2001. Walaupun secara teori sistem desentralisasi ini memiliki banyak potensi (Thomas Bossert, 1998), namun dalam aplikasinya dilapangan, lemahnya kapasitas kabupaten untuk merencanakan serta mengevaluasi program, mengakibatkan beberapa dampak negatif, dimana salah satunya adalah kurangnya efisiensi dalam penggunaan sumber daya yang tersedia (Peter Heywood & Yoonjoung Choi, 2010). Diperlukan inovasi khusus agar proses ini dapat berjalan dengan efisien dan sustainable, terutama dalam konteks beratnya tantangan yang dihadapi oleh sektor kesehatan di Indonesia (Australian Indonesian Partnership for Health Systems Strengthening, 2014) termasuk epidemi HIV/AIDS di Bali begitu kompleks. Salah satu inovasi yang dikatakan mampu menjawab tantangan tersebut adalah konsep integrasi, dimana dalam konteks penanggulangan HIV/AIDS, diperlukan adanya integrasi intervensi HIV/AIDS dalam sistem kesehatan yang ada. Sebagai sebuah permasalahan kesehatan, upaya penanggulangan HIV dan AIDS tidak bisa dilepaskan dari sistem kesehatan yang berlaku di sebuah negara. WHO (2007) mendefinisikan sistem kesehatan adalah keseluruhan organisasi, kelembagaan dan sumberdaya yang bertujuan utama untuk mewujudkan tercapainya derajat kesehatan masyarakat. Sistem kesehatan ini mencakup berbagai upaya kesehatan yang dilakukan oleh sektor pemerintah dan non pemerintah (organisasi masyarakat sipil dan sektor swasta) baik pada tingkat nasional maupun sub nasional. Sistem kesehatan yang kuat akan memungkinkan respons penanggulangan HIV dan AIDS yang berkelanjutan dan terintegrasi dengan upaya kesehatan yang lain. Sebaliknya, jika sistem kesehatan masih lemah, maka seluruh upaya penanggulangan HIV dan AIDS seharusnya mampu mengintegrasikan diri ke dalam sistem yang ada sehingga memperkuat berbagai fungsi sistem kesehatan yang ada. Literatur menunjukkan bahwa integrasi menawarkan efisiensi dan keberlanjutan jangka panjang khususnya dalam konteks negara berkembang (WHO, 2008; Walton dkk., 2004). Berbagai penelitian terkait integrasi juga menemukan bahwa hal dapat berdampak pada 7
peningkatan kualitas layanan (Walton dkk., 2004; Pfeiffer dkk., 2010), dapat meningkatkan akses layanan dan cakupan program (Pfeiffer dkk., 2010; WHO/UNAIDS, 2009), mengurangi stigma terkait HIV (Kennedy dkk., 2010) dan meningkatkan pemanfaatan layanan oleh masyarakat yang membutuhkan (Dudley dan Garner, 2011). Di tingkat lokal sendiri, sebuah study telah membuktikan bahwa integrasi dapat juga ternyata dapat memberikan peluang dalam penguatan kapasitas SDM, pengurangan stigma oleh petugas dan masyarakat serta meningkatkan koordinasi antar layanan/program (Nyoman Sutarsa dan Simon Barraclough, 2013). Sejalan dengan manfaat tersebut, diperlukan analysis awal yang komprehensif mengenai sejauh mana integrasi penanggulangan HIV/AIDS terhadap sistem kesehatan yang ada. Analysis ini akan bermanfaat bagi pengembangan program untuk mengarahkan intervensi apa yang harus dilakukan agar integrasi tersebut dapat berlangsung dengan laju yang menguntungkan. Dengan demikian, permasalahan kebijakan yang perlu memperoleh perhatian dalam melihat keterkaitan antara upaya penanggulangan HIV dan AIDS dan sistem kesehatan di Indonesia adalah: (1) bagaimana mengembangkan respon kesehatan masyarakat agar bisa mengakomodasi meningkatnya kompleksitas penanggulangan HIV dan AIDS dalam jangka panjang; dan (2) bagaimana mengintegrasikan upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan yang sudah ada untuk memastikan respon jangka panjang, meskipun sistem kesehatan yang berlaku saat ini belum optimal karena adanya berbagai hambatan baik politik, ekonomi dan sosial budaya. Pemahaman tentang dua isu kebijakan ini akan sangat membantu dalam merancang sebuah program penanggulangan HIV dan AIDS yang berkelanjutan dan efektif melalui berbagai upaya penyesuaian dari tingkat strategi dalam sistem kesehatan dan penanggulangan HIV dan AIDS, penentuan prioritas dan mobilisasi sumber daya hingga tingkat operasional dan layanan (Atun dan Bataringaya, 2011)
8
Bab II. Pertanyaan Dan Tujuan Penelitian 2.1.
Pertanyaan Penelitian
2.1.1.
Pertanyaan Umum
Seberapa jauh integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan di Indonesia? 2.1.2. 1.
Pertanyaan Khusus
Bagaimana konteks, proses dan substansi kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS pada tingkat pusat dalam kerangka sistem kesehatan yang berlaku?
2.
Seberapa jauh konsistensi antara regulasi dan kebijakan HIV dan AIDS baik di tingkat pusat dan daerah, maupun antar daerah dan sektor?
3.
Seberapa jauh sinergi fungsi dan peran KPA, Dinkes, lintas sektoral, dan LSM dalam penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat pusat dan daerah?
4.
Seberapa besar proporsi, kesesuaian, distribusi dan keberlanjutan pendanaan yang ada (e.g. Donor asing, APBN/D dan dana masyarakat) terhadap penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat pusat dan daerah)?
5.
Seberapa jauh hubungan kerja, ketenagaan dan pengembangan kapasitas antara Sumber Daya Manusia (SDM) khusus AIDS non pemerintah dengan SDM kesehatan di tingkat pusat dan daerah?
6.
Seberapa jauh integrasi sistem pelaporan HIV dan AIDS dalam sistem informasi strategis di tingkat daerah dan pusat dan pemanfatan ‘evidence’ untuk pengembangan dan pelaksanaan kebijakan dan program?
7.
Bagaimana pengadaan, rantai distribusi, dan portabilitas material pencegahan, diagnostic dan terapi di tingkat daerah dan pusat dalam konteks kebijakan jaminan kesehatan nasional?
8.
Seberapa jauh partisipasi aktif masyarakat yang terdampak dalam penanggulangan HIV dan AIDS?
9
9.
Bagaimana keterkaitan antara universitas dengan kebutuhan penanggulangan AIDS di tingkat daerah dan pusat dalam penyediaan sumber pengetahuan dan sumber daya manusia?
2.2.
Tujuan Penelitian
2.1.1.
Tujuan Umum
Menganalisis tingkat integrasi kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS dalam Sistem Kesehatan di Indonesia sehingga dapat dikembangkan rekomendasi perbaikan kinerja penanggulangan HIV dan AIDS dalam jangka menengah. 2.1.2. 1.
Tujuan Khusus
Menganalisis konteks, proses dan substansi kebijakan dan program penanggulangan HIV dan AIDS pada tingkat pusat dan daerah dalam kerangka sistem kesehatan yang berlaku.
2.
Mengukur konsistensi antara regulasi dan kebijakan HIV dan AIDS baik di tingkat pusat dan daerah, maupun antar daerah dan sektor
3.
Mengidentifikasi dan mengukur sinergi fungsi dan peran KPA, Dinkes, lintas sektoral, dan LSM dalam penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat pusat dan daerah
4.
Mengukur proporsi, kesesuaian, distribusi dan keberlanjutan pendanaan yang ada (e.g. Donor asing, APBN/D dan dana masyarakat) terhadap penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat pusat dan daerah
5.
Mengidentifikasi hubungan kerja, ketenagaan dan pengembangan kapasitas antara Sumber Daya Manusia (SDM) khusus AIDS non pemerintah dengan SDM kesehatan di tingkat pusat dan daerah
6.
Mengukur integrasi sistem pelaporan HIV dan AIDS dalam sistem informasi strategis di tingkat daerah dan pusat dan pemanfatan ‘evidence’ untuk pengembangan dan pelaksanaan kebijakan dan program
7.
Mengukur pengadaan, rantai distribusi, dan portabilitas material pencegahan, diagnostik dan terapi di tingkat daerah dan pusat dalam konteks kebijakan jaminan kesehatan nasional
10
8.
Mengukur partisipasi aktif masyarakat yang terdampak dalam penanggulangan HIV dan AIDS
9.
Mengukur keterkaitan antara universitas dengan kebutuhan penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat daerah dan pusat dalam penyediaan sumber pengetahuan dan sumber daya
11
Bab III. Model Konseptual Pada dasarnya penelitian ini berupaya untuk mengukur seberapa jauh integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan dengan memberikan fokus pada eksplorasi kinerja dari fungsi-fungsi sistem kesehatan dalam upaya penanggulangan HIV dan AIDS secara kontekstual. Untuk itu penelitian ini menggunakan model konseptual dan kerangka analitik yang dikembangkan oleh Atun et al (2010a) dan Coker (2010) untuk mengukur integrasi sebuah intervensi yang dikembangkan untuk merespon permasalahan kesehatan tertentu ke dalam sistem kesehatan. Sejalan dengan Atun et al (2010), integrasi dalam model konseptual ini didefinsikan sebagai tingkat adopsi dan asimilasi intervensi kesehatan khusus ke dalam berbagai fungsi pokok dari sistem kesehatan. Konsep adopsi atau asimilisasi digunakan sebagai indikator tingkat integrasi didasarkan pada asumsi bahwa sebuah intervensi kesehatan spesifik (termasuk penanggulangan HIV dan AIDS) merupakan sebuah inovasi dalam upaya kesehatan yang berupa perspektif, praktek atau pengaturan kelembagaan yang dinilai berbeda dengan upaya kesehatan yang lain. Jika dilihat dari sisi sistem kesehatan, maka integrasi menunjukkan seberapa jauh berbagai fungsi pokok dari sistem kesehatan didayagunakan secara bersama-sama mendukung inovasi dalam penyelesaian permasalahan kesehatan tertentu dengan cara membangun komitmen antar aktor dalam sektor kesehatan dan memanfaatkan teknologi dan sumber daya yang tersedia (WHO, 2007). Dalam konteks di Indonesia, berbagai fungsi pokok sistem kesehatan tersebut mencakup manajemen dan regulasi kesehatan; pembiayaan; SDM; informasi strategis; penyediaan layanan, dan pemberdayaan masyarakat sebagaimana ditentukan dalam sistem kesehatan nasional di Indonesia (Perpres 72 tahun 2012). Seberapa jauh integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan akan dipengaruhi oleh (1) karakteristik permasalahan, kebijakan, dan program HIV dan AIDS (pencegahan, PDP dan dampak mitigasi), (2) interaksi berbagai aktor yang berkepentingan di dalam sistem kesehatan dan upaya penanggulangan HIV dan AIDS, (3) karakteristik sistem kesehatan dan interakasi antar fungsi-fungsi pokok dalam sistem kesehatan, dan (4) konteks politik, sosial, dan budaya dimana penanggulangan HIV dan AIDS ini dilaksanakan termasuk desentralisasi (Atun et al, 2010, Coker et al, 2010). Beranjak dari pemahaman ini, maka 12
model konseptual untuk penelitian ini dikembangkan dengan mengasumsikan bahwa keempat komponen saling berinteraksi secara bersama-sama berpengaruh terhadap tingkat integrasi dan menentukan kinerja sistem kesehatan yang meliputi cakupan, aksesiblitas, pemerataan, kualitas dan keberlanjutan dalam upaya penanggulangan HIV dan AIDS. Model konseptual bisa dilihat pada diagram 1 di bawah ini.
Sistem Kesehatan Nasional Tata Kelola
Pembiayaa n
SDM
Logist ik
Informas i Strategis
Pemberdayaan
Masyarak at
Program Penanggulangan HIV dan AIDS
Tata Kelola
Pembiayaa n
SDM
Logist ik
Informas i Strategis
Penyediaan Layanan HIV dan AIDS (Promosi; PDP; Mitigasi Dampak)
Pemberdayaan Masyarakat
A K T O R
Perjalanan Penyakit HIV dan AIDS
Gambar 1. Model Konseptual Penelitian
Permasalahan HIV dan AIDS di Indonesia pada dasarnya merupakan bagian dari epidemi global yang mendorong munculnya berbagai inisiatif kesehatan global yang dikembangkan oleh berbagai lembaga internasional. Bagaimana masalah ini ditangani melalui berbagai 13
kebijakan dan program HIV dan AIDS merupakan proses yang dinamis diantara para aktor yang berkepentingan di dalam sistem kesehatan dan penanggulangan HIV dan AIDS itu sendiri. Interaksi antar aktor ini akan mempengaruhi bagaimana permasalahan HIV dan AIDS ini dipersepsikan dan bagaimana permasalahan tersebut direspon pada tingkat nasional dan daerah baik secara positif atau negatif. Interaksi ini terjadi tidak hanya dalam kerangka sistem kesehatan semata tetapi berada dalam konteks sosial, budaya, dan politik termasuk politik desentralisasi dalam pemerintahan. Interaksi antara upaya penanggulangan HIV dan AIDS sebagai sebuah inovasi dalam upaya kesehatan ini dengan para aktor kunci dalam konteks sosial, politik dan budaya yang dominan pada gilirannya akan menentukan tingkat integrasi upaya penanggulangan HIV dan AIDS ini ke dalam sistem kesehatan dan tingkat kinerja sistem kesehatan dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Integrasi antara penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan ini diharapkan akan meningkatkan kinerja sistem kesehatan dalam merespon permasalahan HIV dan AIDS sehingga mampu meningkatkan status kesehatan masyarakat. Integrasi ini juga diharapkan bisa mendorong keberlanjutan penanggulangan HIV dan AIDS di masa depan. Model konseptual yang dikembangkan di atas diharapkan bisa mengeksplorasi integrasi penanggulangan HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan secara holistik berdasarkan fungsi atau
sub-sistem
kesehatan
dan
mengidentifikasi
berbagai
macam
faktor
yang
mempengaruhi tingkat dan sifat integrasi yang terjadi selama ini. Meski kerangka konseptual ini mencoba untuk melihat tingkat integrasi secara holistik, tetapi disadari bahwa terdapat sejumlah faktor kontekstual yang tidak bisa dipahami atau dijelaskan dalam model ini. Demikian pula, perlu disadari bahwa interaksi dinamis berbagai komponen ini tidak bersifat linier dan bisa menghasilkan berbagai respon dari sistem yang tidak diharapkan termasuk berbagai konsekuensi negatif yang muncul.
14
Bab IV. Metode Penelitian 4.1.
Desain dan Prosedur Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan rancangan penelitian kualitatif. Dalam penelitian ini, dilakukan pengumpulan data primer dan data sekunder. Pengumpulan data primer dilakukan melalui wawancara mendalam dan diskusi dengan beberapa pemangku kebijakan yang ada di Bali (dimana informan penelitian akan dijabarkan dalam sub-bab berikutnya). Pengumpulan data sekunder dilakukan dengan cara mengumpulkan data di institusi pemerintah maupun swasta, diantaranya adalah di Dinas Kesehatan Kabupaten, Dinas Kesehatan Provinsi, KPA Kabupaten, KPA Provinsi, SKPD yang menjadi anggota KPAK dan KPAP, dan BAPPEDA. 4.1.1.
Pengumpulan Data Sekunder
Data sekunder dalam penelitian ini dikumpulkan dari berbagai instansi pemerintah dan organisasi non pemerintah serta pemberi layanan kesehatan di Provinsi Bali, Kota Denpasar dan Badung. Masing-masing perwakilan dari instansi yang terlibat dalam diskusi kelompok diminta untuk membawa beberapa dokumen terkait pada saat dilaksanakan diskusi kelompok. Dokumen tersebut adalah: (1) Rencana strategis dari masing-masing instansi (jika ada); (2) Petunjuk teknis atau pelaksanaan terkait HIV yang dimiliki oleh masing-masing instansi; (3) Perencanaan dan anggaran yang diajukan ke APBD dan jumlah yang disetujui oleh APBD dalam 3 tahun terakhir; (4) Laporan program penanggulangan HIV dalam 3 tahun terakhir; (5) Laporan tahunan instansi dari tahun 2011-2013; (6) Hasil-hasil penelitian terkait HIV di Provinsi Bali. Bagi instansi yang tidak ikut dalam diskusi kelompok namun data dari instansi tersebut juga dibutuhkan, ataupun instansi yang tidak membawa dokumen untuk kepentingan pengumpulan data sekunder, data sekunder tersebut diminta secara langsung kepada instansi tersebut secara tertulis difasilitasi oleh peneliti dan data manager. Daftar instansi yang akan dimintakan data adalah: (1) Dinas Kesehatan Kabupaten Badung; (2) Dinas Kesehatan Kota Denpasar; (3) Dinas Kesehatan Provinsi Bali; (4) KPA Kota Denpasar; (5) KPA Kabupaten Badung; (6) KPA Provinsi Bali; (7) Dinas Sosial Kota Denpasar; (8) Dinas Sosial Kabupaten Badung; (9) Dinas Sosial Provinsi Bali; (10) LSM Kunci (YKP, Bali Peduli, YCUI, 15
Yakeba, Dua Hati); (11) Rumah Sakit Wangaya, Badung dan Sanglah; (12) PKBI; (13) BKKBN; (14) Bappeda Provinsi Bali; (15) Bappeda Kabupaten Badung; (16) Bappeda Kota Denpasar. 4.1.2.
Pengumpulan Data Primer
Pengumpulan data primer dilakukan di dua tingkat yaitu kabupaten/kota dan tingkat Provinsi. Pengumpulan data primer di tingkat kabupaten/kota dilakukan dengan melakukan diskusi kelompok terarah dan wawancara mendalam bagi responden yang tidak dapat mengikuti diskusi kelompok (Bappeda Kabupaten Badung) . Sedangkan untuk tingkat Provinsi dilakukan dengan cara wawancara mendalam. Secara keseluruhan dilakukan sebanyak 5 kali diskusi kelompok terarah dan empat wawancara mendalam untuk tingkat Provinsi. Pengumpulan data primer di Kabupaten Badung dan Denpasar dilakukan dengan melakukan diskusi kelompok terarah masing-masing sebanyak 2 (dua) kali dengan berbagai stakeholder yang terlibat dalam program penanggulangan HIV dan AIDS di Kabupaten Badung. Instansi yang akan dilibatkan adalah sebagai berikut: Tabel 2. Distribusi Peserta FGD Penelitian
Kelompok FGD I (Pemerintah, SKPD dan Pengambil Kebijakan) KPA Kabupaten/Kota
Kelompok FGD II (Instansi pemberi layanan terkait HIV dan AIDS) Perwakilan RS Daerah
Dinkes Kab/Kota:
- VCT dan CST
- Program HIV/P2L
Perwakilan Puskesmas
- Program Kesga
- Program HIV – P2M
Bappeda Kab/Kota Dinas Pendidikan
- Program KIA - Konselor
Dinas Sosial
- Kepala Puskesmas
Perwakilan DPRD Komisi Kesehatan
PTRM Methadon
Dinas Pariwisata
VCT – CST RSUP Sanglah
Institusi Pendidikan Dinas Perdagangan dan Industri Dinas Tenaga Kerja 16
BNK
Pengumpulan data primer untuk perwakilan populasi kunci dan LSM dilakukan sebanyak satu kali diskusi kelompok terarah. Perwakilan dari populasi kunci dan LSM yang akan dilibatkan adalah sebagai berikut: Kelompok FGD III (Populasi Kunci dan LSM) Perwakilan Populasi Kunci - IDU - LSL/TG - PS Perwakilan dari LSM -
Dua Hati YKP YCUI Gaya Dewata Kisara/PKBI Yakita Yakeba Bali Peduli Spirit Paramacitta
Pengumpulan data primer untuk tingkat Provinsi dilakukan dengan wawancara mendalam terhadap berbagai stakeholder terkait. Wawancara akan dilakukan oleh peneliti dan direkam. Responden kunci yang akan diwawancarai adalah sebagai berikut: pemegang program HIV Dinas Kesehatan Provinsi Bali; Sekretaris Harian KPAP Bali; Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Bali; dan Bappeda
4.2.
Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di dua kabupaten di Bali yaitu di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung. Dua lokasi ini dipilih karena pertimbangan bahwa kabupaten ini memiliki epidemik HIV/AIDS terbesar di Bali, kedua kabupaten ini juga merupakan kabupaten yang menjadi 17
prioritas penanggulangan HIV/AIDS oleh KPAN (Komisi Penanggulangan AIDS Nasional, 2010).
4.3.
Informan Penelitian
Seperti yang disebutkan diatas, dalam penelitian ini dilakukan dua cara pengumpulan data primer yaitu dengan melakukan FGD dan wawancara mendalam. Wawancara mendalam dilakukan kepada beberapa stakeholder khususnya di tingkat Provinsi diantaranya adalah Sekretaris KPA Provinsi, Sekretaris KPAP Badung dan Denpasar, Kabid P2M Dinkes Provinsi, Kab Badung, dan Denpasar, Bappeda. Untuk FGD, informan terdiri dari staff kesehatan penyedia layanan, wakil dari organisasi berbasis masyarakat dan SKPD terkait.
4.4.
Durasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan dalam kurun waktu November 2014 -Oktober 2014, dimana pengumpulan dan analisa data dilakukan dalam Bulan Mei 2014 - Oktober 2014.
4.5.
Teknik Analisa Data
Analisa dilakukan dengan melakukan tematik analisis. Untuk meningkatkan validitas data, beberap teknik yang dilakukan adalah member checking, peer debriefing dan triangulasi (Creswell, 2009).
4.6.
Persetujuan Etik Penelitian
Penelitian ini telah mendapat persetujuan etiks dari Komisi Etik FK UGM
18
Bab V. Hasil Penelitian 5.1.
Konteks Wilayah Penelitian
5.1.1.
Provinsi Bali
Bali, dengan luas wilayah 5.636,66 km2 merupakan salah satu Provinsi di Indonesia dengan jumlah populasi yang padat. Provinsi Bali terdiri dari sembilan kabupaten/kota yaitu: Badung, Tabanan, Jembrana, Karangasem, Bangli, Klungkung, Singaraja, Gianyar dan Denpasar. Berdasarkan hasil sensus tahun 2010, tercatat bahwa Bali memiliki penduduk sejumlah 3.890.757 jiwa, dengan komposisi laki-laki dan perempuan yang hampir seimbang (Badan Pusat Statistik Provinsi Bali, 2014a). Terletak di wilayah geografis yang menunjang, serta daya tarik industri pariwisata, Bali merupakan provinsi yang juga tercatat dengan angka mobilitas penduduk yang sangat tinggi. Dari data Badan Pusat Statistik Provinsi Bali menyebutkan bahwa dalam Bulan Agustus 2014 saja, tercatat lebih dari 300.000 wisatawan asing yang datang berkunjung ke Bali (Badan Pusat Statistik Provinsi Bali, 2014b). Provinsi Bali juga menganut sistem desentralisasi termasuk di sektor kesehatan sampai pada tingkat kabupaten/kota. Sistem pemerintahan yang berlaku di Provinsi Bali dari struktur gubernur sampai pada tingkat camat masih sama dengan sistem pemerintahan di provinsi lain. Perbedaan sistem pemerintahan terletak mulai dari level desa ke struktur di bawahnya (Bali Dalam Angka, 2011). Struktur pemerintahan di tingkat desa terbagi menjadi administrasi dinas dan adat. Level terkecil adalah banjar (semacam kampung) dengan jumlah KK berkisar antara 50-200 dengan keanggotaan bersifat turun-temurun. Dilihat dari akses lapangan kerja dan keterjangkauan wilayah, arus migrasi dan urbanisasi adalah situasi yang tidak terhindarkan di Provinsi Bali, termasuk pula Kabupaten Badung dan Kota Denpasar. Bahkan Kota Denpasar merupakan wilayah di Provinsi Bali yang memiliki tingkat kepadatan penduduk paling tinggi dibandingkan dengan daerah kabupaten lainnya karena tingginya proporsi penduduk migran (Bali Dalam Angka, 2011). Hasil survei pada tahun 2009 yang dilakukan oleh BPS Provinsi Bali mendapatkan bahwa kesempatan kerja di Bali tergolong cukup tinggi yaitu mencapai 96,7% dengan tingkat pengangguran terbuka sebesar 3,1%; terkonsentrasi pada sektor pariwisata (Bali Dalam Angka, 2011).
19
Dalam aspek kesehatan, secara umum akses terhadap pusat layanan kesehatan primer ataupun sekunder/tersier sudah tergolong baik. Sampai dengan tahun 2010, terdapat 45 unit rumah sakit di Provinsi Bali dengan kecenderungan peningkatan jumlah tempat tidur yang tersedia (Bali Dalam Angka, 2011). Jumlah puskesmas pada tahun yang sama telah mencapai 114 buah tersebar di seluruh kecamatan; 526 buah puskesmas pembantu tersebar di seluruh desa dan 4.738 posyandu aktif tersebar di berbagai banjar di Provinsi Bali. Total tenaga kesehatan pada tahun yang sama adalah sebanyak 2.922 orang; 334 diantaranya adalah dokter. 5.1.2.
Kota Denpasar
Kota Madya Denpasar secara administratif terdiri dari empat kecamatan yaitu: (1) Denpasar Barat, (2) Denpasar Utara, (3) Denpasar Timur dan (4) Denpasar Selatan. Sampai dengan tahun 2012 total desa/keluruhan di Kodya Denpasar berjumlah 43 buah, 16 diantaranya adalah berbentuk kelurahan dan 27 berbentuk desa. Kodya Denpasar membawahi sebanyak 35 desa adat, 406 banjar dinas dan 360 banjar adat. Luas wilayah Kodya Denpasar hanya 12.778 Ha atau sekitar 2,18% luas wilayah Provinsi Bali. Jumlah penduduk total pada tahun 2012 mencapai 833.900 jiwa dengan perbandingan lakilaki dan perempuan yang hampir seimbang. Kodya Denpasar memiliki tingkat kepadatan penduduk paling tinggi di Provinsi Bali yaitu mencapai 6526 jiwa/km2. Kecamatan yang memiliki tingkat kepadatan penduduk tertinggi adalah Denpasar Selatan dengan proporsi penduduk terhadap Kodya Denpasar adalah 31,3%. Ditinjau dari aspek tenaga kerja, banyak arus migrasi dan urbanisasi yang terjadi ke Kodya Denpasar. Beberapa sektor yang menyerap tenaga kerja terbanyak adalah sektor perdagangan, hotel dan restoran (39%); sektor industri (13,2%) dan sektor jasa lainnya (25%). Tersedianya lapangan pekerjaan yang cukup luas dan akses yang mudah telah meningkatkan arus mobilisasi penduduk ke Kodya Denpasar. Situasi akses ke fasilitas pelayanan kesehatan di Kodya Denpasar sudah tergolong mudah dan didukung pula oleh insfrastruktur jalan yang baik. Fasilitas layanan kesehatan yang tersedia adalah rumah sakit pemerintah dan swasta, puskesmas, klinik dan praktik pribadi. Secara keseluruhan terdapat 130 fasilitas kesehatan, 11 diantaranya adalah puskesmas 20
induk dan 25 buah puskesmas pembantu. Ditinjau dari aspek sumber daya manusia kesehatan, di Kodya Denpasar tahun 2012 terdapat 277 dokter umum, 75 orang tenaga kesehatan bekerja di puskesmas induk dan 55 orang tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas pembantu. 5.1.3.
Kabupaten Badung
Kabupaten Badung secara administratif terdiri dari enam kecamatan yaitu: (1) Mengwi, (2) Petang, (3) Kuta, (4) Kuta Selatan, (5) Kuta Utara, (6) Abiansemal. Kabupaten Badung membawahi total sebanyak 62 desa dinas, terbagi menjadi 120 desa adat dan 523 banjar. Luas wilayah Kabupaten Badung adalah 418,52 km2 atau sekitar 7,43% luas wilayah Provinsi Bali. Jumlah penduduk total pada tahun 2012 mencapai 393.020 jiwa dengan perbandingan laki-laki dan perempuan yang hampir seimbang. Secara umum Kabupaten Badung memiliki tingkat kepadatan penduduk yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan Kodya Denpasar yaitu hanya sebesar 928 jiwa/km2, dimana kepadatan penduduk paling tinggi ditemukan di Kecamatan Kuta yang mencapai 1.783 jiwa/km2. Ditinjau dari aspek tenaga kerja, banyak arus migrasi dan urbanisasi yang juga terjadi ke Kabupaten Badung khususnya untuk bekerja di sektor pariwisata di Kecamatan Kuta, Kuta Utara dan Kuta Selatan. Industri pariwisata di Kabupaten Badung menyerap tenaga kerja dalam jumlah yang cukup besar dan telah mendongkrak pendapatan asli daerah Kabupaten Badung secara substansial. Sumber pendapatan daerah di Kabupaten Badung paling banyak bersumber dari pajak hotel dan restoran. Tersedianya lapangan pekerjaan yang cukup luas dan akses yang mudah juga telah meningkatkan arus mobilisasi penduduk ke Kabupaten Badung khususnya di kawasan Kuta. Secara umum situasi kesehatan di Kabupaten Badung tidak jauh berbeda dengan Kodya Denpasar. Namun, ada beberapa wilayah yang masih tergolong daerah yang minim akses terutama berkaitan dengan jarak ke puskesmas dan jarak tempuh ke rumah sakit pemerintah. Namun sebagian besar kawasan di Kabupaten Badung telah memiliki akses ke fasilitas pelayanan kesehatan di Kodya Denpasar yang memadai dan didukung pula oleh insfrastruktur jalan yang baik. Fasilitas layanan kesehatan yang tersedia adalah rumah sakit pemerintah dan swasta, puskesmas, klinik dan praktik pribadi. Jumlah rumah sakit di 21
Kabupaten Badung berjumlah 4 unit dengan total tempat tidur mencapai 229 buah. Jumlah puskesmas induk adalah 12 buah dengan puskesmas pembantu sebanyak 54 buah. Terdapat pula sebanyak 16 puskesmas keliling dan sebanyak 571 posyandu. Secara keseluruhan terdapat 281 tenaga kesehatan di 12 puskesmas induk, 44 orang diantaranya adalah dokter umum.
5.2.
Konteks Kebijakan Penanggulangan HIV dan AIDS
Penelitian ini menemukan bahwa konteks kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali dapat diklasifikasikan menjadi empat yaitu konteks yang bersifat struktural, faktor situasional, komponen budaya serta pengaruh eksternal. 5.2.1.
Faktor Struktural
Terdapat berbagai faktor struktural, yang bersifat permanen dan sangat sulit untuk dirubah, yang ditemukan melalui penelitian ini. Faktor struktural tersebut meliputi situasi wilayah, kebijakan otonomi daerah dan desentralisasi kesehatan serta kebijakan lokal lainnya. Secara langsung ataupun tidak langsung, kondisi-kondisi tersebut akan mempengaruhi kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS secara keseluruhan di Provinsi Bali. Dalam diskusi kelompok yang dilakukan di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar, ditemukan bahwa sistem desentralisasi seharusnya diikuti dengan komitmen pemerintah daerah untuk meningkatkan upaya penanggulangan HIV dan AIDS. Responden juga melihat bahwa era desentralisasi merupakan salah satu alternatif jalan keluar terhadap peningkatan kebutuhan biaya penanggulangan HIV di kemudian hari, khususnya berkaitan dengan pengobatan dan kebutuhan obat ARV. Walaupun demikian, dalam diskusi juga disebutkan bahwa daerah dengan pendapatan daerah yang tinggi akan mengalami kesulitan pengelolaan dana sedangkan daerah dengan PAD rendah akan kesulitan untuk melakukan penganggaran terhadap program penanggulangan HIV untuk daerahnya. Hal ini terlihat dari kutipan-kutipan sebagai berikut: “ …kedepannya kebutuhan terhadap pengobatan dan ARV akan meningkat, peran daerah seharusnya menjadi dominan disini” (FGD Layanan Badung)
22
“Satu-satunya harus sistem desentralisasi, daerah seharusnya memikirkan bahwa program HIV dianggarkan daerah terutama aspek pengobatannya” (FGD SKPD Denpasar) “…fakta yang terjadi di era desentralisasi justru daerah dengan PAD tinggi mengalami kesulitan mengelola program karena mengalirnya dana di era otonomi” (FGD LSM-PK) “Desa Mengwi mendapatkan dana 3M karena PAD Badung yang tinggi …Mereka sangat kreatif dan memiliki program penanggulangan HIV yang diambil dari dana desa ini” (FGD SKDP Badung) Selain isu desentralisasi kesehatan dan otonomi daerah, responden penelitian juga mengungkapkan bahwa beberapa produk kebijakan yang telah dikeluarkan saat ini dapat mendorong integrasi layanan HIV khususnya di tingkat desa dan puskesmas. UndangUndang Desa yang dikeluarkan oleh Menteri Dalam Negeri merupakan salah satu peluang untuk penyelenggaraan program HIV terintegrasi dalam program kerja desa, terlebih lagi untuk Kota Denpasar dan Kabupaten Badung dengan PAD yang tergolong tinggi. Anggaran Dana Desa (ADD) yang dikeluarkan oleh pemerintah pusat ditambah dengan dana bagi pajak dan retribusi memberikan pemasukan bagi desa sekitar 2-3 milyar per tahun. Selanjutnya, lahirnya kebijakan JKN juga merupakan pintu masuk bagi layanan kesehatan terkait HIV yang lebih terintegrasi dalam sistem kesehatan, walaupun JKN tidak menanggung semua komponen pembiayaan terkait HIV. Surat edaran Menkes tentang PPIA, himbauan untuk melakukan ANC terintegrasi serta kebijakan LKB juga merupakan beberapa faktor struktural yang dapat mendorong lahirnya layanan yang lebih koordinatif di fasilitas kesehatan pemerintah. Hal ini dapat dilihat dalam kutipan berikut: “Sekarang ini kan sudah ada aturan desa, itu pembiayaannya [HIV dan AIDS] juga bisa dikatrol dari sana … Masing-masing desa dapat uang yang besar, kalau 5% saja bisa dialokasikan untuk HIV itu sudah besar dampaknya pada pencegahan” (FGD LSM-PK) “Era JKN sekarang ini kan banyak yang ditanggung … sayangnya banyak isu yang berkaitan dengan HIV malah tidak dikover oleh JKN” (FGD Layanan Denpasar) “… HIV dan AIDS itu tidak masuk dalam JKN yang masuk itu adalah IO …”(FGD Layanan Badung) “… dalam JKN ada tanggungan untuk hepatitis C, tapi ada juga pasal yang menyebut bahwa ketergantungan obat dan alcohol tidak ditanggung” (FGD LSM-PK) 23
“Ada edaran PPIA yang kita [puskesmas] harus mengintegrasikan program PMTCT dengan KIA” (FGD Layanan Badung) “Kerjasama dengan IBI sudah terus dilakukan … dari program KIA diwajibkan untuk ANC terintegrasi termasuk untuk persiapan PMTCT” (FGD SKPD Badung) “Program LKB juga membuka peluang untuk integrasi layanan HIV di puskesmas yang komprehensif, hampir semua puskesmas di Denpasar sudah LKB” (FGD SKPD Denpasar) Responden dalam penelitian ini juga menyebutkan bahwa jumlah tenaga yang sudah pernah dilatih khususnya di puskesmas-puskesmas Kota Denpasar dan Badung sudah cukup banyak. Namun, seringkali permasalahannya ada pada beban kerja di pusat layanan, terlebih lagi puskesmas 24 jam. Disamping itu, kebijakan mutasi dan rotasi pegawai yang dilakukan oleh BKD sering tidak memperhatikan situasi ini sehingga banyak petugas terlatih yang terpaksa pindah ke puskesmas yang tidak memiliki program VCT atau terpaksa dirotasi ke programprogram yang tidak berkaitan langsung dengan layanan HIV. Dari situasi ini tergambar bahwa kebutuhan tenaga terlatih sebetulnya masih cukup tinggi apabila ingin menjalankan program penanggulangan HIV dan AIDS khususnya di puskesmas-puskesmas. Hal ini tergambar dari kutipan berikut: “ … adanya layanan puskesmas 24 jam sehingga dalam melakukan tugas seringkali harus rolingan, termasuk dokter, perawat dan paramedic sehingga kalau tenaga analis kena jaga malam otomatis pagi tidak ada petugas analis” (FGD Layanan Badung) “ … adanya UGD 24 jam di puskesmas kami juga berdampak pada program layanan HIV yang kami sediakan” (FGD Layanan Denpasar) “ … sebenarnya disini ada konselor, ada dokter terlatih, ada paramedic terlatih dan analis lab yang sudah dilatih kemudian ada juga rolingan dan mutasi pegawai, jadinya hilang tenaga terlatihnya…” (FGD Layanan Badung) 5.2.2.
Faktor Situasional
Responden menyatakan bahwa sebagian besar dari pekerja seks yang saat ini bekerja di Bali adalah berasal dari luar Provinsi Bali. Hal yang sama juga disampaikan oleh pemberi layanan kesehatan bagi ODHA yang menyebutkan bahwa sebagian besar pasien berasal dari luar Bali. Dalam era JKBM ini, yang akan menjadi masalah adalah bagi Odha yang tidak memiliki KTP Bali, sehingga mau tidak mau mereka harus membeli JKN dengan premi terendah sekitar 25 ribu. Dalam diskusi juga disebutkan bahwa kebijakan yang terjadi di Jawa Timur 24
terkait penutupan lokasi prostitusi, akan berdampak pada situasi epidemi HIV di Provinsi Bali. Pekerja seks yang sebelumnya bekerja di Surabaya atau Jember bisa saja melakukan migrasi ke Bali untuk bekerja di Bali. Hal ini disampaikan oleh responden sebagai berikut: “… saat ini sebagian besar dari PS yang bekerja di Bali adalah berasal dari luar Bali, nanti yang akan jadi masalah adalah para PS yang tidak memiliki KTP Bali dan juga tidak mampu, nah ini akan sulit nanti dikaitkan dengan layanan …” (FGD Layanan Badung) “… kita semua tahu bahwa banyak PS yang berasal dari Pulau Jawa, jika Doli ditutup bisa saja mereka pindah ke Bali …” (FGD SKPD Denpasar) “ … di layanan situasinya juga begitu ya, sebagian besar pasien yang kami rawat itu banyak yang dari Jember dan Banyuwangi …” (FGD Layanan Badung) Beberapa responden juga menyebutkan bahwa dampak perkembangan pariwisata di Bali yang membawa pengaruh terhadap program baik yang bersifat positif ataupun negatif. Di satu pihak, perkembangan pariwisata di Bali membuka peluang bagi perkembangan bisnis yang dapat meningkatkan risiko penularan sedangkan di pihak lain pemasukkan dari industri wisata di Bali, khususnya di Kabupaten Badung justru dapat meningkatkan pembiayaan dan lahirnya program-program pencegahan yang juga berfokus pada industri wisata seperti spa, hotel dan café malam. Hal ini disebutkan oleh responden sebagai berikut: “Efek pariwisata ada yang positif negatifnya juga, ada unsur yang bagus ada juga yang jelek untuk penularan HIV di Bali” (FGD SKPD Badung) “Perkembangan pariwisata di Bali juga mendorong kami untuk melakukan program-program misalnya VCTnya ke spa, ke hotel dan café-café malam … ternyata di spa lumayan dapat positifnya…” (FGD Layanan Denpasar) Beberapa responden juga menjelaskan tentang situasi-situasi khusus yang saat ini berlangsung di Provinsi Bali yang dapat mendukung program penanggulangan HIV dan AIDS. Responden menyebutkan bahwa terpilihnya wakil gubernur saat ini merupakan salah satu contoh. Tokoh ini sebelumnya sangat aktif dalam kegiatan penanggulangan HIV di Kabupaten Badung, dimana dia menjabat sebagai bupati. Komitmen ini masih dibawa ketika tokoh ini terpilih menjadi wakil gubernur. Dalam diskusi juga disebutkan bahwa adanya peningkatan komitmen pemerintah daerah dilakukan oleh tokoh yang memiliki pengaruh yang cukup kuat di pemerintahan Provinsi. Primary driver seperti inilah yang disebutkan oleh responden dapat mendorong keberhasilan penanggulangan HIV di Provinsi Bali.
25
5.2.3.
Faktor Budaya
Dalam konteks penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali serta integrasi layanan HIV di fasilitas kesehatan pemerintah, stigma dan diskriminasi baik dari masyarakat ataupun petugas kesehatan merupakan salah satu tantangan. Responden penelitian menegaskan bahwa stigma dan diskriminasi masih berlangsung walaupun dalam intensitas yang lebih rendah dibandingkan beberapa tahun yang lalu. Responden masih menyayangkan adanya persepsi negatif tentang HIV dan AIDS yang disebutkan sebagai sumber terjadinya diskriminasi. Hal ini diungkapkan oleh responden sebagai berikut: “… stigma di masyarakat masih ada … kalau stigma sih bukan hanya dari masyarakat umum, petugas kesehatan sebenarnya juga ada” (FGD Layanan Badung) “Stigma di masyarakat masih berlangsung, tapi kalau dibandingkan dengan yang dulu, khususnya petuga kesehatan sih sudah agak berkurang” (FGD SKPD Denpasar) “… kemarin ibu hamil dengan status indeterminate saja banya bidan yang ketakutan menolongnya” (FGD Layanan Badung) “… karena sampai saat ini masih dianggap HIV dan AIDS itu sebagai penyakit orang kotor … HIV masih dianggap sebagai kesalahan diri individu itu sendiri ya” (FGD LSM-PK) Disamping adanya stigma dan diskriminasi, faktor budaya lain yang juga disebutkan oleh responden dalam diskusi adalah terkait peran desa adat dan banjar adat terutama dikaitkan dengan ADD. Dalam struktur masyarakat di Provinsi Bali, dalam satu desa terdapat dua model kepemimpinan yaitu Desa Adat dan Desa Dinas. Hal ini juga berlaku pada struktur yang lebih kecil yaitu Banjar Adat dan Banjar Dinas. Kedua struktur ini dinilai memiliki fungsi penting oleh responden dalam kaitannya dengan penanggulangan HIV dan AIDS. Lemahnya koordinasi antara kedua komponen ini atau ketidak-cocokan antara keduanya berpotensi menghambat implementasi program di masyarakat. “Di desa itu ada dua pimpinan yaitu Bendesa Adat dan Kepala Desa, kalau keduanya tidak akur gak akan bisa jalan program itu di masyarakat desa” (FGD LSM-PK) “Untuk kegiatan yang menyasar remaja juga begitu … Karang Taruna misalnya melekat di pemerintahan dinas sedangkan STT itu adalah anak dari desa adat” (FGD SKPD Badung) 26
5.2.4.
Faktor Eksternal
Sampai dengan penelitian ini dilakukan, sebagian besar dana penanggulangan HIV dan AIDS masih bersumber dari dana asing. Dalam diskusi yang dilakukan dengan responden, terlihat bahwa terjadinya perubahan skema pembiayaan dari Global Fund berdampak pada motivasi kerja petugas kesehatan yang mendapatkan bantuan GF. Sistem pembayaran berubah dari sistem penggajian rutin menjadi skema pembayaran berbasis kinerja. Hal ini disampaikan oleh responden sebagai berikut: “ … kita terima dana itu mulai tahun 2012 berbasis kinerja itu, setiap tanggal 25 kita tutup laporan lalu kita setorkan ke Dinkes Badung … jadinya ya gitu tidak seperti dulu, apalagi sekarang insentifnya turun …” (FGD Layanan -1) Skema penyaluran dana dari HCPI sejak 2014 juga mengalami perubahan di beberapa pusat layanan, yaitu disalurkan langsung ke pusat layanan tidak lagi melalui KPA Provinsi Bali. Hal ini dinyatakan lebih baik dan memacu pusat layanan untuk meningkatkan mutu layanan. Hal ini seperti disebutkan sebagai berikut: “ … dari tahun 2006-2013 dana dari HCPI dikelola oleh KPAP, namun sejak 2014 langsung disalurkan dari HCPI dan tidak lagi melalui KPAP” (FGD-Layanan 1) “Dulu dari HCPI tidak langsung ke GD tetapi melalui KPAP … nah sekarang ini ada perubahan jadinya sekarang langsung direct ke kantor kami” (FGD LSM-PK) Perubahan penyaluran dana dari HCPI tentu berkaitan dengan situasi lokal di Provinsi Bali. Sepanjang tahun 2006 sampai 2013, terjadi penyatuan antara HCPI dengan KPAP sehingga banyak pengelolaan dana terjadi di KPAP, bahkan KPAP juga seringkali ikut aktif sebagai implementor program selain sebagai badan koordinasi penanggulangan HIV dan AIDS. Perubahan kebijakan yang terjadi di tahun 2014 adalah berkaitan dengan berhentinya program HCPI untuk Provinsi Bali. Pusat layanan ataupun LSM mitra HCPI akan mendapatkan bantuan dana secara langsung dari HCPI tanpa melalui KPAP.
5.3.
Gambaran Program Penanggulangan HIV dan AIDS
Sejalan dengan perkembangan epidemi HIV dan AIDS di Provinsi Bali, pemerintah bersamasama dengan lembaga swadaya masyarakat telah melakukan berbagai aktivitas penanggulangan HIV dan AIDS. Tujuan aktivitas penanggulangan terutama ditujukan untuk menekan lahu epidemi HIV, meningkatkan kualitas hidup penderita dan mengurangi angka 27
kematian akibat AIDS, serta untuk menekan stigma dan diskriminasi terkait HIV dan AIDS baik di kalangan masyarakat ataupun petugas kesehatan. 5.3.1.
Respon terorganisir oleh LSM – respon emergensi di tingkat Provinsi dan kabupaten
Di tingkat Provinsi Bali, mitra kerja pemerintah yang paling dekat dalam penanggulangan HIV dan AIDS adalah LSM. Dalam penelitian ini juga ditemukan bahwa LSM juga merupakan mitra dari lembaga donor, dimana sebagian program yang dijalankan oleh LSM adalah program titipan dari lembaga donor. Perkembangan epidemi HIV di Provinsi Bali telah membawa perkembangan pada fokus aksi masing-masing LSM. Ringkasan masing-masing pelaku program penanggulangan HIV yang merupakan lembaga berbasis masyarakat disajikan secara ringkas pada Tabel 3. Dalam Tabel 3 juga disajikan fokus aksi, kelompok sasaran dan daerah operasi dari masing-masing LSM tersebut. Tabel 3. LSM yang terlibat dalam penanggulangan HIV di Provinsi Bali s/d 2014
No
Nama LSM
Populasi Sasaran Fokus Kegiatan
1
Yayasan Kerti WPSL Praja (YKP) WPSTL
Area Operasional
Pencegahan:
Denpasar
- Surveilans IMS dan HIV
Badung
- Intervensi perubahan perilaku Pengobatan, Dukungan dan Pendampingan: - Klinik IMS - VCT - Satelit ARV - Penjangkauan dan pendampingan Mitigasi Dampak - Pemberdayaan WPS Advokasi: - Advokasi penanggulangan HIV dan AIDS 2
Yayasan Citra - Pria potensial Pencegahan: Usadha berisiko tinggi Indonesia
28
Buleleng
No
Nama LSM
Populasi Sasaran Fokus Kegiatan
(YCUI)
- WPS
Area Operasional
- Intervensi perubahan perilaku PDP: - Penjangkauan dan pendampingan
3
Yayasan Dua Hati Bali
Penasun
Pencegahan
- Denpasar
- Intervensi perubahan perilaku
- Badung
- Pembagian jarum steril
- Tabanan
PDP - Penjangkauan dan pendampingan 4
Yayasan Gaya Dewata
LSL
Pencegahan
Denpasar
Waria
- Intervensi perubahan perilaku
Badung
PDP - Penjangkauan dan pendampingan 5
6
7
8
Yayasan Bali Nurani
Penasun
Yayasan Hati Kita
Penasun
Yayasan Plus
Bali
- Rehabilitasi pengguna narkoba Mitigasi Dampak:
Bali
- Rehabilitasi pengguna narkoba
Bali Odha
Yayasan Rama Sesana
Mitigasi Dampak:
PDP
Denpasar
- Pendampingan dan dukungan sebaya Perempuan
Pencegahan
Denpasar
- Intervensi perubahan perilaku - Layanan VCT PDP - Klinik IMS
9
Klinik Bali Medika
LSL
Pencegahan
Denpasar
- Intervensi perubahan perilaku
Badung
PDP - Klinik IMS - Layanan VCT/ARV
29
No
Nama LSM
Populasi Sasaran Fokus Kegiatan
Area Operasional
10
Yayasan Bali Peduli
- Penasun
Pencegahan
Gianyar
- WPSTL
- Intervensi perubahan perilaku
- Pelanggan 11
Yayasan Kesehatan Bali
- Penasun
Pencegahan
Badung
- WPS terminal - Intervensi perubahan perilaku pesiapan PDP - Penjangkauan dan pendampingan
12
Bali Spirit
Remaja usia sekolah
Pencegahan
- Gianyar
- Intervensi perubahan perilaku
- Klungkung - Karangasem - Bangli - Jembrana
13
14
Bali Spirit Paramacitta
Odha
PDP
Bali
- Penjangkauan dan pendampingan
Yayasan Maha Penasun Boga Marga Masyarakat umum
Pencegahan
Badung
- Intervensi perubahan perilaku
Tabanan
PDP - Penjangkauan dan pendampingan
15
Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia Bali
Remaja
Pencegahan
Masyarakat Umum
- Intervensi perubahan perilaku (edukasi)
Bali
PDP - Klinik VCT - Klinik IMS
(Sumber: SRAD Provinsi Bali 2014-2018)
Dalam beberapa tahun terakhir, sedikitnya ditemukan tiga organisasi berbasis masyarakat (LSM) yang sudah tidak aktif yaitu Burnet Indonesia, Yayasan Hati-Hati dan Yayasan Mata Hati. Burnet Indonesia terutama bergerak dalam bidang penelitian, pelatihan dan advokasi kebijakan. Peran utama yang diperankan oleh Burnet Indonesia adalah terutama berkaitan 30
dengan pengembangan kapasitas sumber daya manusia khususnya peran LSM dalam penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Dua LSM lainnya yaitu Yayasan Hati Kita dan Mata Hati adalah LSM yang bergerak dalam bidang penanggulangan NAPSA dengan populasi sasaran adalah penasun di Provinsi Bali. Program yang menjadi fokus kedua organisasi tersebut adalah program intervensi perubahan perilaku pada penasun dan program penjangkauan serta pendampingan bagi penasun. Penelitian ini menemukan bahwa peran dan fungsi LSM dalam penanggulangan HIV dan AIDS di Bali sering disebut berhasil terutama berkaitan dengan intervensi terhadap populasi kunci. Namun juga ditemukan bahwa kelemahan utama program yang saat ini dijalankan oleh LSM terletak pada potensi keberlanjutan pasca mundurnya lembaga donor asing dari Provinsi Bali. Sampai saat ini, sebagian besar LSM di Provinsi Bali masih sangat tergantung secara pendanaan kepada lembaga donor asing. Hal ini dapat dilihat dari kutipan hasil diskusi dan wawancara sebagai berikut: ‘Selama ini mitra terdekat KPA adalah LSM untuk menjalankan berbagai program dan mereka selama ini sangat kooperatif dalam pelaksanaan program’ (WM KPAP Bali) ‘Selama ini kita masih mengandalkan dana-dana dari bantuan asing seperti GF atau HCPI jadi kalau mereka sudah pergi dari Bali ya bisa saja banyak program kita yang akan mati kan sudah banyak yang mati LSMnya’ (FGD LSM dan Populasi Kunci) 5.3.2.
Respon lembaga pemerintahan non-kesehatan
Walaupun selama ini respon penanggulangan HIV masih mengedepankan peran LSM sebagai mitra paling dekat pemerintah di lapangan bagi populasi kunci, adanya wacana pengurangan dana bantuan asing bagi penanggulangan HIV dan AIDS merupakan pemicu upaya penguatan peran pemerintah daerah. Hal ini banyak disebutkan oleh responden terkait pengurangan lokasi dukungan program oleh GF dan HCPI di tahun 2013. Hal yang sama juga disampaikan oleh KPAP/D terkait dengan berkurangnya jumlah bantuan yang bersumber dari HCPI sepanjang tahun 2013-14. Dalam penelitian ini, responden juga mengemukakan bahwa peran pemerintah daerah harus semakin dikuatkan, termasuk pula sampai pada tingkat kabupaten dan kota. Hal ini diungkapkan oleh responden sebagai berikut:
31
‘Beberapa donor sudah mulai mengurangi bantuannya untuk kita HCPI misalnya sudah banyak program yang tidak didanai lagi oleh HCPI dan bantuan insentive pun perlahan-lahan sudah mulai dikurangi’ (FGD LSM dan Populasi Kunci) ‘Bantuan dari GF untuk tiap kasus di puskesmas juga sudah mulai dikurangi sebelumnya misalnya 25 ribu sekarang sudah jadi 10 ribu per kasus’ (FGD Layanan Denpasar) ‘Karena pengurangan pengurangan itu makanya pemerintah perlu lebih aktif dan mencoba membantu pembiayaan program yang selama ini didanai oleh donor’ (FGD LSM dan Populasi Kunci) ‘Pemerintah sudah mulai meningkatkan pembiayaan dari APBD dalam beberapa tahun terakhir di Denpasar sehingga komitmen kita adalah untuk melepaskan diri dari bantuan asing seperti tertuang dalam exit strategy’ (FGD SKPD Denpasar) Dalam upaya penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali, peran pemerintah dilakukan oleh Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi Bali serta jajarannya di tingkat kabupaten/kota. Landasan hukum yang dipergunakan adalah Permendagri No 20 Tahun 2007 tentang penguatan kelembagaan KPA sampai ke tingkat kabupaten/kota. Peraturan ini memberikan kewenangan yang besar bagi KPAP untuk melakukan koordinasi dengan aparat pemerintah, kesehatan dan masyarakat untuk melakukan kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Namun, dalam penelitian ini ditemukan bahwa secara teknis proses koordinasi lintas sektor ini seringkali mengalami kesulitan. Khusus di tingkat Provinsi Bali, adanya lembaga donor asing berkontribusi dalam beberapa alih fungsi KPAP dari lembaga koordinatif akhirnya juga menjadi implementor program penanggulangan. Hal ini disampaikan oleh responden penelitian sebagai berikut: ‘Sayangnya saat ini banyak juga program-program yang dijalankan oleh KPA sehingga dia tidak lagi menjadi lembaga koordinator tapi sudah menjadi pelaksana program’ (FGD LSM dan Populasi Kunci) ‘Kita seringkali mengundang semua SKPD untuk pertemuan koordinasi hanya saja yang datang tidak semua dan juga sering diwakilkan jadinya susah buat kita merencang kesatuan aksi’ (WM KPAP) Selanjutnya, dalam proses pengumpulan data sekunder yang telah dilakukan, terlihat bahwa sebagian besar data tidak dimiliki oleh KPAP ataupun KPA Kabupaten/Kota. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi monitoring dan evaluasi yang dimiliki oleh KPA belum dapat diperankan dengan optimal. Sebagian besar data program dimiliki oleh dinas kesehatan dan penerima bantuan asing sebagai kewajiban pertanggungjawaban dana. Khusus untuk 32
Kabupaten Badung, sektor utama yang dianggap memiliki tanggung jawab terhadap penanggulangan HIV adalah dinas kesehatan. Hal ini tampak sedikit berbeda dengan Kota Denpasar yang memiliki KPA dengan kapasitas yang lebih kuat dan merupakan koordinator penanggulangan HIV untuk Kota Denpasar. Tabel 4 berikut ini menggambarkan bagaimana respon dari lembaga pemerintah non kesehatan dalam program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Tabel 4. Program penanggulangan HIV dan AIDS yang dikelola oleh KPA
Nama Program
Fokus Populasi
Pihak lain yang Level terlibat
Fokus Kegiatan
Kelompok Remaja usia Pencegahan: Siswa Peduli sekolah (SMP dan Pembinaan AIDS dan SMA) pendidik sebaya Narkoba (KSPAN)
Forum guru Provinsi Bali (Dinas Denpasar Pendidikan)
Kader Peduli (KDPA)
Pencegahan:
KPAK
Provinsi Bali
Pembinaan pendidik sebaya
YCUI
Denpasar
Pencegahan:
KPAK
Provinsi Bali
Peningkatan pengetahuan
LSM
Denpasar
Desa Populasi umum AIDS
Penyuluhan Populasi umum (tempat kerja, banjar, media)
Manajemen kondom
Pembinaan Pokja Lokasi
WPS, Pelanggan, Pencegahan: Waria, LSL Peningkatan kondom Mucikari, Pelanggan
WPS, Pencegahan: Pemberdayaan komunitas lokasi
(Sumber: SRAD Provinsi Bali 2014-2018)
33
Badung
Badung
Badung KPAK akses LSM
Provinsi Bali Denpasar Badung
KPAK
Provinsi Bali
LSM
Denpasar
Dinas Kesehatan
Badung
5.3.3.
Respon sektor kesehatan
Kemampuan pemerintah sektor kesehatan dalam hal penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali terlihat mengalami peningkatan yang cukup signifikan. Koordinasi yang terjalin antara Kementerian Kesehatan RI, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, dinas kesehatan kabupaten/kota, Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, rumah sakit-rumah sakit daerah dan puskesmas sudah menampakkan hasil yang baik khususnya dalam hal peningkatan jumlah dan jenis layanan. Koordinasi serupa juga dilakukan dalam melakukan kegiatan surveilans, layanan IMS dan HIV termasuk di dalamnya layanan VCT dan CST. Kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh jajaran sektor kesehatan secara ringkas disajikan dalam tabel berikut ini. Tabel 5. Program Penanggulangan HIV dan AIDS oleh Sektor Kesehatan di Provinsi Bali dan Kabupaten/Kota
Nama Program
Fokus Populasi
Sumber Dana
Pelaksana (PJ)
Sero-survey
Populasi berisiko tinggi
Kemenkes
- Dinkes Bali
APBD Provinsi Bali
- Dinkes Kabupaten/Kota
APBD Kabupaten/Kota
- Balai Laboratorium Kesehatan (BLK) Bali Screening donor darah
- Masyarakat umum
Layanan IMS
- WPS
- APBN - Pasien
- PMI di Seluruh kabupaten/kota
- APBD Provinsi
- Puskesmas
- APBD Kabupaten
- RS
- Global Fund Layanan VCT
Populasi berisiko
- APBN
- RS
Masyarakat umum
- APBD
- Puskesmas
- Global Fund PDP
- ODHA
- APBN
- RS
- APBD PMTCT
- Ibu hamil
- Global Fund - APBD - APBN
34
- RS
LASS
- Penasun
- GF
- RS
- APBN
- Puskesmas
- APBD MMT
- Penasun
- APBN
- RS
- APBD
- Puskesmas
- Global Fund - HCPI TB-HIV
- Pasien TB
Pengembangan Laboratorium
- Seluruh populasi
Pengembangan kapasitas SDM kesehatan
- Petugas kesehatan Puskesmas, RS dan laboratorium
- APBN
- RS
- APBD
- Puskesmas
- APBN
- Balai Laboratorium Kesehatan Bali
- APBD - GF
- Kemenkes RI
- APBN
- Dinkes Bali
- APBD
- Bapelkes Bali - Balai Laboratorium Kesehatan Bali
(Sumber: SRAD Provinsi Bali 2014-2018)
Berdasarkan analisa data sekunder, perbandingan program penanggulangan HIV dan AIDS di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar adalah seperti disajikan dalam tabel 6. Tabel 6. Perbandingan Program Penanggulangan HIV dan AIDS di Badung dan Denpasar
No
Program
Provinsi Bali
Kabupaten Badung
Kota Denpasar
1
Sero-survei
LSL
LP
WPSL/TL
Waria
Ibu Hamil
Penasun 2
Skrining darah donor
3
Layanan IMS
PMI Sanglah
35
RSUD Badung
RSUD Wangaya
- PKM Kuta I
- PKM Denbar II
- PKM Kutsel
- PKM Densel II
- PKM Kuta II
- PKM Denut II
No
Program
Provinsi Bali
Kabupaten Badung
Kota Denpasar
- PKM Mengwi I
- PKM Dentim I
- PKM Abiansemal I
- KKP KL I Benoa
- PKM Abiansemal III - PKM Petang II - PKM Kuta Utara 4
Layanan VCT
- PKM Kuta I
- RSUP Sanglah
- PKM Kutsel
- RSUD Wangaya
- RSUD Badung
- PKBI Daerah Bali
- Klinik Bali Medika
- PKM Denbar II
- PKM Kuta II
- PKM Densel II
- PKM Mengwi I
- PKM Denut II
- PKM Abiansemal I
- PKM Dentim I
- PKM Abiansemal III
- RS Polda Trijata - RSAD
- PKM Petang II - PKM Kuta Utara 5
PDP
RSUD Badung
- RSUD Wangaya - RSUP Sanglah
6
PMTCT
7
LASS
8
RSUP Sanglah
MMT
RSUD Badung
RSUD Wangaya
- PKM Kuta I
- RSUP Sanglah
- PKM Abiansemal I
- PKM Denbar II
- PKM Kuta I
- RSUP Sanglah
- PKM Dentim I
- PKM Abiansemal I 9
TB-HIV
- PKM Kuta I
36
- RSUP Sanglah
No
Program
Provinsi Bali
Kabupaten Badung
Kota Denpasar
- PKM Kutsel
- RSUD Wangaya
- RSUD Badung
- PKBI Daerah Bali
- Klinik Bali Medika
- PKM Denbar II
- PKM Kuta II
- PKM Densel II
- PKM Mengwi I
- PKM Denut II
- PKM Abiansemal I
- PKM Dentim I
- PKM Abiansemal III
- RS Polda Trijata - RSAD
- PKM Petang II - PKM Kuta Utara 10
Pengembangan laboratorium
BLK Bali
(Sumber: SRAD Provinsi Bali 2014-2018)
5.4.
Analisa Pemangku Kepentingan Penanggulangan HIV dan AIDS
5.4.1.
Identifikasi Pelaku Kebijakan
Kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS lahir melalui rangkaian proses yang dinamis, melalui negosiasi terhadap berbagai kepentingan para pelaku kebijakan. Dalam penelitian ini ditemukan berbagai kategori pelaku yang memiliki kepentingan dalam kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali, seperti disajikan pada Tabel 7. Dalam Tabel 7 terlihat bahwa pelaku kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali termasuk pula di tingkat kabupaten dan kota, secara umum digolongkan menjadi aktor pemerintah, community-based organization, sektor swasta, lembaga donor asing, pemberi layanan dan kelompok terdampak.
37
Tabel 7. Pelaku Kebijakan Penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali
No 1
Pelaku Kebijakan Pimpinan Daerah
Level Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
2
Komisi Penanggulangan AIDS
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
3
Dinas Kesehatan
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
4
Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
5
Dinas Sosial dan Tenaga Kerja
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
6
Dinas Pariwisata
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
7
Dinas Pemberdayaan Perempuan
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
8
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
9
Badan Perencanaan Daerah (Bappeda)
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
38
No 10
Pelaku Kebijakan Badan Narkotika Daerah
Level Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
11
Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional
Provinsi Bali
12
Dinas Hukum dan Hak Asasi Manusia
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
13
Yayasan Kerti Praja
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
14
Yayasan Kesehatan Bali
Kabupaten Badung
15
Yayasan Gaya Dewata
Kota Denpasar Kabupaten Badung
16
Yayasan Dua Hati
Kabupaten Badung
17
Yayasan Hati Kita
Kota Denpasar
18
Yayasan Citra Usada Indonesia
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
19
Yayasan Rama Sesana
Kota Denpasar
20
Yayasan Bali Peduli
Kabupaten Badung
21
Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
22
Kelompok Dampingan Sebaya
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
23
Komunitas Populasi Kunci
Provinsi Bali Kabupaten Badung
39
No
Pelaku Kebijakan
Level Kota Denpasar
24
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Provinsi Bali
25
Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Badung Kota Denpasar
26
Puskesmas
Kabupaten Badung Kota Denpasar
27
Klinik Bali Medika
Kabupaten Badung
29
Klinik PTRM Methadon
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
30
Pusat Rehabilitasi Kecanduan Napsa
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
31
Sektor Industri Hiburan
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
32
Sektor Industri Pariwisata (Hotel)
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
33
Global Fund
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
34
AUSAID
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
35
WHO
Provinsi Bali
37
UNAIDS
Provinsi Bali
38
Aparat Kecamatan dan Desa
Kabupaten Badung
40
No
Pelaku Kebijakan
Level Kota Denpasar
39
Tokoh Masyarakat dan Agama
Provinsi Bali Kabupaten Badung Kota Denpasar
5.4.2.
Analisa Power dan Kepentingan Pelaku Kebijakan
Masing-masing pelaku kebijakan memiliki kepentingan masing-masing yang diperjuangkan dalam kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS, baik di level kabupaten/kota ataupun di tingkat Provinsi. Lampiran 1 menyajikan ringkasan kekuasaan yang dimiliki oleh masingmasing aktor kebijakan di berbagai tingkatan dan Lampiran 2 menyajikan ringkasan terkait dengan kepentingan masing-masing aktor dalam kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS. Berdasarkan analisa menggunakan Lampiran 1 dan 2, terlihat bahwa masing-masing aktor kebijakan dapat diklasifikasikan menjadi tujuh kategori yaitu: (1) kelompok pendukung kuat, (2) pendukung sedang, (3) pendukung lemah, (4) kelompok netral, (5) kelompok penentang kuat, (6) kelompok penentang sedang dan (7) kelompok penentang lemah. Secara ringkas hal ini dapat dilihat pada Tabel 8-10. Tabel 8. Klasifikasi Aktor Kebijakan Berdasarkan Power dan Kepentingan (Provinsi Bali)
Kuat Wagub
Kelompok Pendukung
Kelompok
Kelompok Penentang
(Supporter)
Netral
(Opposan)
Sedang Disdikpora
Lemah Dinsosnaker
Lemah Tokoh masyarakat
KPAP
BKKBN
Dispar
Tokoh agama
Dinkes
Dishukham
Pemberdayaan Perempuan
DPRD
BNP
YCUI
KDS
Bappeda
YKP
PKBI Bali
Populasi kunci
SKPD lain
GF
Industri
RSUP Sanglah
Aparat kecamatan
41
Sedang
Kuat
Kuat
Kelompok Pendukung
Kelompok
Kelompok Penentang
(Supporter)
Netral
(Opposan)
Sedang
Lemah
Lemah
hiburan AusAID
Industri wisata
Sedang
Kuat
dan desa PTRM Sandat
Pusat Rehab Lainnya
WHO
UNAIDS
Tabel 9. Klasifikasi Aktor Kebijakan Berdasarkan Power dan Kepentingan (Kabupaten Badung) Kelompok Netral
Kelompok Pendukung (Supporter) Kuat
Sedang
Lemah
Kelompok Penentang (Opposan) Lemah
Bupati Badung
BNK
KPA Badung
Tokoh masyarakat
Dinkes
YCUI
Disdikpora
Tokoh agama
YKP
Bali Peduli
Dinsosnaker
DPRD
GF
PKBI Bali
Dispar
Bappeda
AusAID
Industri hiburan
Pemberdayaan Perempuan
SKPD lain
Industri Pariwisata
Yayasan Hati
Aparat kecamatan
Dua
YGD
Aparat Desa
KDS
Desa Adat
Populasi kunci RSUD Badung Puskesmas Bali Medika PTRM Sandat
42
Sedang HukHAM?
Kuat
Kelompok Netral
Kelompok Pendukung
Kelompok Penentang
(Supporter) Kuat
(Opposan)
Sedang
Lemah Pusat lain
Lemah
Sedang
Kuat
Rehab
Tabel 10. Klasifikasi Aktor Kebijakan Berdasarkan Power dan Kepentingan (Kota Denpasar) Kelompok Netral
Kelompok Pendukung (Supporter) Kuat
Sedang
Lemah
Kelompok Penentang (Opposan) Lemah
Walikota Denpasar
KPA Denpasar
Disdikpora
Tokoh Masyarakat
YKP
Dinas Kesehatan
Dinsosnaker
Tokoh Agama
GF
BNP
Dispar
DPRD Kota
AusAID
YCUI
Pemberdayaan Perempuan
Bappeda Kota
PKBI Bali
YGD
SKPD lain
Industri Hiburan
Yakita
Aparat Kecamatan
Industri Wisata
YRS
Aparat Desa
Sedang
Kuat
HukHAM?
KDS Populasi kunci RSUD Wangaya Puskesmas PTRM Sandat Pusat Rehab lain
Hasil dari analisa stakeholder untuk penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali, Kota Denpasar,dan Kabupaten Badung terlihat bahwa sangat banyak pelaku kebijakan yang 43
mendukung program/kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS. Ada dua pelaku netral yang muncul dalam analisa yang tampak memiliki kekuatan besar namun tidak memiliki kepentingan dominan dalam kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS yaitu DPRD dan Bappeda. Kedua pelaku ini merupakan aktor yang dapat dimobilisasi oleh para pendukung
5.5.
Gambaran Subsistem Program Penanggulangan HIV
5.5.1.
Manajemen, Informasi dan Regulasi
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem manajemen; informasi dan regulasi terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan tiga dimensi yaitu regulasi; formulasi kebijakan dan responsiveness atau daya tanggap. Tabel 11. Perbandingan Subsistem Manajemen; Informasi dan Regulasi Badung dan Denpasar Subsistem
Manajemen informasi dan regulasi
Dimensi
Regulasi
Kota/kabupaten
Keterangan
Denpasar
Badung
Perda HIV Kota Denpasar Renstra KPA Kota Denpasar Kebijakan AIDS di tempat kerja untuk melaksanakan kegiatan edukasi di perusahaan RPJMD Kota Denpasar sudah memasukkan penanggulangan HIV di dalamnya sehingga SKPD dapat membuat kegiatan yang berkaitan dengan HIV disesuaikan dengan tupoksi masingmasing Judul mata anggaran di Kota Denpasar belum memiliki ‘mata anggaran penanggulangan HIV’ sehingga penganggaran yang memuat HIV hanya bisa dilakukan oleh KPA dan Dinkes Permendagri tentang dana hibah bagi KPA
Perda HIV Kabupaten Badung Renstra KPA Kabupaten Badung Kebijakan AIDS di tempat kerja untuk melaksanakan kegiatan edukasi di perusahaan Berdasarkan SK pembentukan KPA Kota/Kabupaten fungsi KPA seharusnya sebagai Koordinator namun dalam di Kabupaten Badung KPA juga berfungsi sebagai implementor SKB 5 Menteri dimanfaatkan oleh KPA untuk advokasi ke SKPD dan Bappeda Kabupaten Badung untuk perencanaan anggaran Permendagri tentang dana hibah bagi KPA tidak boleh terus menerus sehingga
44
KPA Kota Denpasar merupakan leading sektor penanggulangan HIV sedangkan di Kabupaten Badung diperankan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
tidak boleh terus menerus sehingga strategi yang dilakukan adalah memasukkan penanggulangan HIV dalam RPJMD UU Desa serta Permendagri 20/2007 tentang retribusi pajak bahwa desa harus mendapatkan dana hasil retribusi pajak dari daerah dimana 5% APBD Desa adalah untuk kesehatan dimanfaatkan untuk melakukan advokasi dana penanggulangan HIV di tingkat kecamatan dan desa SKB 5 Menteri dimanfaatkan oleh KPA Kota untuk melibatkan SKPD terkait dalam program penanggulangan yang dimotori oleh KPA Kota Surat Edaran Menteri Kesehatan tentang PPIA dipergunakan untuk menyusun program ANC terintegrasi dengan program PITC bagi ibu hamil Surat Edaran Kemenkes tentang perimbangan pusat dan daerah untuk pengadaan reagen dimana 55% pembiayaan harus dari daerah Berdasarkan SK pembentukan KPA Kota/Kabupaten fungsi KPA seharusnya sebagai coordinator namun dalam di Kota Denpasar KPA juga berfungsi sebagai implementor Instruksi Wali Kota kepada Dinsos untuk melakukan pelatihan anak korban narkoba (Rehab Sosial)
45
strategi yang dilakukan adalah memasukkan penanggulangan HIV dalam RPJMD UU No 40 Tahun 2009 tentang kepemudaan dijadikan sebagai dasar oleh Dinas Pendidikan untuk pengembangan program pembinaan kaum muda (terkait HIV) UU Desa serta Permendagri 20/2007 tentang retribusi pajak bahwa desa harus mendapatkan dana hasil retribusi pajak dari daerah dimana 5% APBD Desa adalah untuk kesehatan dimanfaatkan untuk melakukan advokasi dana penanggulangan HIV di tingkat desa Dalam RPJMD sudah disebutkan penanggulangan HIV dan sebagai leading sektor adalah Dinas Kesehatan dimana penyusunan program dan anggaran masingmasing SKPD mengacu pada tupoksi masingmasing Mata anggaran HIV hanya dimiliki oleh Dinas Kesehatan dibawah P2M sedangkan SKPD lain diwajibkan melakukan integrasi program HIV dengan tupoksi masingmasing Surat Edaran Menteri Kesehatan tentang PPIA dipergunakan untuk menyusun program ANC terintegrasi dengan program PITC bagi ibu hamil Surat Edaran Kemenkes tentang perimbangan
Formulasi kebijakan
SK Tim Penyuluh yang dikeluarkan oleh KPA Kota terkait dengan program penyuluhan dan edukasi yang dilaksanakan oleh SKPD terkait dengan melibatkan KPA Kota dan Dinkes Kota sebagai tim dan narasumber Instruksi Kemendagri kepada BPMD untuk partisipasi dalam penanggulangan HIV tingkat kecamatan dan desa Kebijakan JKN melalui BPJS tentang pengobatan IO (namun belum mencakup ARV) Kesepakatan bersama jajaran kesehatan untuk menemukan kasus baru sebagai prioritas program
pusat dan daerah untuk pengadaan reagen dimana 55% pembiayaan harus dari daerah Kebijakan JKN melalui BPJS tentang pengobatan IO (namun belum mencakup ARV) Instruksi Kemendagri kepada BPMD untuk partisipasi dalam penanggulangan HIV tingkat kecamatan dan desa
Sebagian besar aktivitas perencanaan ataupun proses advokasi dilakukan oleh KPA Kota melalui pertemuan koordinatif dengan SKPD; aparat desa; desa pekraman dan pimpinan daerah Rapat koordinasi penganggaran program penanggulangan HIV difasilitasi oleh KPA Kota melibatkan semua SKPD dan dipimpin langsung oleh Wakil Walikota Dalam proses perencanaan di Denpasar semua data epidemik termasuk data kasus; data program dan hasil surveillance pasif/aktif; laporan estimasi dan survey termasuk surat edaran kemenkes dipergunakan untuk proses perencanaan
Sebagian besar aktivitas perencanaan ataupun proses advokasi dilakukan oleh Dinas Kesehatan melalui pertemuan koordinatif dengan SKPD; aparat desa; desa pekraman dan pimpinan daerah dengan fasilitasi dari KPA Badung Rapat koordinasi penganggaran program penanggulangan HIV difasilitasi oleh Dinkes Badung dan KPA Badung melibatkan semua SKPD dan dipimpin langsung oleh Wakil Bupati Dalam proses perencanaan di Badung semua data epidemik termasuk data kasus; data program dan hasil surveillance pasif/aktif; laporan estimasi dan survey termasuk surat edaran kemenkes dipergunakan untuk
46
Akuntabilitas daya tanggap
dan
dan advokasi program dan anggaran
proses perencanaan dan advokasi program dan anggaran
Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh KPA untuk program yang berada di bawahnya sedangkan kegiatan monev juga dilakukan oleh pihak donor untuk programprogram yang dibiayai
Pertemuan koordinatif yang difasilitasi oleh KPA Badung dengan melibatkan semua SKPD; perwakilan LSM dan aparat desa
Pertemuan koordinatif sudah dilakukan secara rutin oleh KPA Kota dengan melibatkan SKPD dan LSM termasuk perwakilan kecamatan dan desa
Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh KPA untuk program yang berada di bawahnya sedangkan kegiatan monev juga dilakukan oleh pihak donor untuk programprogram yang dibiayai
5.5.1.1. Regulasi Dalam kerangka program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali, seluruh kabupaten/kota dan tingkat Provinsi telah memiliki Peraturan Daerah HIV dan AIDS (Perda HIV). Dalam diskusi terungkap bahwa Perda HIV merupakan landasan hukum bagi pengembangan program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali, Kabupaten Badung dan Kota Denpasar. Namun, dalam perda tidak secara tegas disebutkan siapa yang akan menjadi leading sector dalam penanggulangan HIV, baik di tingkat Provinsi ataupun kabupaten/kota. Hal ini berdampak pada overlapping kegiatan dan program di level implementor khususnya SKPD terkait. Sebagian besar responden juga menyebutkan bahwa adanya Perda HIV perlu diikuti dengan turunan regulasi teknis seperti peraturan gubernur atau peraturan bupati untuk menjamin keberlanjutan implementasi perda. Hal ini diperlukan karena dalam Perda HIV saat ini masih terdapat banyak pasal-pasal yang belum teknis atau operasional sehingga petunjuk teknis sangat diperlukan. Walaupun semua kabupaten/kota sudah memiliki perda, sampai tahun 2014 baru terdapat total lima petunjuk teknis pelaksanaan program/layanan penanggulangan HIV dan AIDS baik di tingkat Provinsi 47
ataupun tingkat kabupaten/kota yang berhasil dikumpulkan data fisiknya. Pedoman umum pelaksanaan program pelayanan HIV dan AIDS di tingkat Provinsi dipergunakan panduan teknis pelaksanaan program HIV dan AIDS dukungan dana global fund yang dipergunakan oleh seluruh daerah yang mendapat dukungan dana dari GF termasuk di kedua lokasi penelitian. Khusus untuk upaya mitigasi dampak dari sektor sosial menggunakan pedoman dari Kementerian Sosial RI yaitu pedoman pelayanan HIV/AIDS bidang sosial dan pedoman pelayanan sosial bagi Odha Adha dan Ohidha dan dipergunakan sebagai rujukan dinas sosial di tingkat Provinsi dan kabupaten/kota. Untuk Kota Denpasar terdapat panduan pelaksanaan rujukan penanggulangan HIV/AIDS yang diberlakukan di RSUD Wangaya Denpasar. Sektor kesehatan juga menegaskan bahwa Perda HIV merupakan dasar hukum pengembangan layanan HIV di puskesmas. Berdasarkan penelusuran data sekunder dalam tiga tahun terakhir, tampak adanya peningkatan jumlah lembaga pemerintah dan non-pemerintah yang memiliki rencana strategis dengan komponen penanggulangan HIV di dalamnya. Jumlah lembaga (pemerintah dan non-pemerintah) yang terlibat dalam proses penanggulangan HIV juga mengalami peningkatan. Ditinjau dari aspek penyedia layanan, terdapat peningkatan jumlah penyedia layanan (terutama puskesmas) dan jenis layanan baik di Kota Denpasar ataupun Kabupaten Badung. Secara lebih spesifik, sampai dengan tahun 2012, sudah terdapat lima petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis penanggulangan HIV dan AIDS, baik dalam bidang pencegahan, PDP ataupun mitigasi dampak. Jumlah organisasi berbasis masyarakat baik di Kota Denpasar ataupun Badung juga mengalami peningkatan yaitu 13 pokja serta 122 KDPA di Kabupaten Badung. Adanya perda HIV sejak tahun 2006 menyediakan payung hukum pengembangan layanan dan program penanggulangan HIV dan AIDS di puskesmas. Walaupun sudah ada perda HIV di Provinsi dan kabupaten/kota, disebutkan oleh responden bahwa produk turunan di bawah perda sampai dengan panduan teknis implementasi masih belum tersedia sampai saat ini. Dalam berbagai diskusi kelompok yang telah dilakukan, secara konsisten juga disebutkan oleh responden bahwa implementasi dari Perda HIV memang masih dirasa lemah. Disamping karena tidak tersedianya petunjuk teknis implementasi, responden juga menyebutkan bahwa posisi penanggulangan HIV dalam perda masih belum dirumuskan dengan eksplisit. Secara lebih spesifik, dalam Perda HIV komponen terkait dengan 48
pengadaan logistik dan material untuk program NSP masih belum diatur secara jelas. Akibatnya adalah sampai saat ini program NSP tidak mendapat penganggaran dana dari APBD. Namun, dinas kesehatan menyebutkan bahwa logistik untuk program NSP sudah diintegrasikan dengan logistik layanan kesehatan umum, namun dapat diperuntukkan untuk mendukung pelaksanaan program NSP. Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi Bali sudah mengembangkan SRAD 2013-2018 untuk menggantikan rencana strategis KPAP tahun 2008-2013. SRAD secara garis besar memberikan arahan bagi pengembangan program dan aksi kerja baik bagi pemerintah daerah Provinsi ataupun pemerintah daerah kabupaten/kota. Berdasarkan hasil diskusi kelompok dan wawancara mendalam, ditemukan bahwa hampir semua SKPD dan lembaga lainnya telah memiliki renstra yang memasukkan komponen HIV di dalamnya yaitu: (1) Dinas Sosial terutama terkait dengan rehabilitasi sosial populasi kunci; (2) Dinas Pariwisata dalam bentuk pembinaan dan pengawasan panti pijat, hotel dan spa; (3) Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga dalam bentuk pembinaan generasi muda dan guru melalui program edukasi terkait HIV, AIDS dan Narkoba; (4) Badan Narkotika Provinsi/Kota khususnya pembinaan generasi muda dan rehabilitasi penyalahguna narkoba; (5) Dinas Hukum dan HAM dalam bentuk pembinaan terhadap warga binaan, layanan VCT dan klinik methadone; (6) Perkumpulan Keluarga Berencana Indonesia khususnya berkaitan dengan pencegahan dan PDP; (7) Dinas Kesehatan dengan focus pada komponen pencegahan dan PDP; dan (8) BKKBN dengan fokus pembinaan generasi muda melalui program PIK KRR. Dalam konteks penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat Provinsi, telah dilakukan perubahan pada tingkat RPJMD, diikuti pula dengan munculnya mata anggaran untuk penanggulangan HIV dalam rencana kerja dan anggaran pemerintah daerah Provinsi Bali. Namun, dalam penelitian ini juga ditemukan bahwa keberhasilan ini merupakan upaya advokasi dan peran tokoh perorangan, tidak mencerminkan peningkatan komitmen pemerintah daerah. Hal ini juga merupakan pertemuan momen politik yaitu terpilihnya tokoh bupati yang memiliki kepedulian terhadap isu HIV sebagai wakil gubernur. Regulasi lain yang juga dilihat sebagai peluang untuk penanggulangan HIV adalah lahirnya UU Desa yang diikuti dengan pemberian dana desa sebesar 1 M bagi masing-masing desa per tahun. Dana ini dapat dimanfaatkan pula untuk pengembangan program penanggulangan, khususnya terkait pencegahan dan pengurangan stigma melalui proses advokasi yang tepat dan berkesinambungan. Bersama49
sama dengan permendagri 20 tentang dana bagi hasil dan pajak, masing-masing desa di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar menerima dana desa per tahun yang cukup besar yaitu antara 1-3 milyar. Regulasi-regulasi lain yang juga memiliki keterkaitan langsung dengan penanggulangan HIV dan AIDS adalah surat keputusan bersama 5 menteri untuk menguatkan koordinasi antara kementerian terkait. Namun hal ini dinilai masih lemah oleh sebagian besar responden karena leading sector pengendalian HIV masih berada di tangan Kementerian Kesehatan. Dalam tingkat implementasi oleh SKPD terkait juga masih dinilai lemah oleh sebagian besar responden. Surat edaran dari Kemenkes tentang PPIA juga disebutkan telah meningkatkan koordinasi antara layanan VCT dan PMTCT dengan program KIA di tingkat puskesmas. Hal ini juga disebutkan telah meningkatkan cakupan tes HIV ibu hamil baik di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar. Regulasi lainnya adalah Jaminan Kesehatan Nasional, telah memasukkan komponen pembiayaan penuh untuk pengobatan infeksi opportunistik, namun tidak secara langsung menanggung komponen persiapan (pra) ARV, pengobatan HIV dan terapi hepatitis C bagi pengguna narkoba dan penyalahguna alcohol. Hasil diskusi dengan kelompok populasi terdampak, disebutkan bahwa adanya JKN belum banyak dampaknya bagi populasi/komunitas terdampak. Provinsi Bali sudah memiliki Peraturan Daerah tentang penanggulangan HIV dan AIDS sejak tahun 2006; dan langkah ini diikuti oleh Kabupaten Badung pada tahun 2008 melalui penerbitan Peraturan Daerah No 1 tahun 2008 tentang penanggulangan HIV dan AIDS; sedangkan Kota Denpasar pada tahun 2013 sudah dilakukan sosialisasi Peraturan Daerah No 1 2013 tentang penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar. Khusus di Kabupaten Badung juga diberlakukan Peraturan Daerah No 21 tahun 2013 tentang pemberdayaan pemuda; secara spesifik pada pada pasal 11 mengatur tentang perlindungan terhadap kaum muda dari pengaruh destruktif termasuk HIV dan Narkoba. Selain Perda, Kota Denpasar juga memiliki Renstra KPA Kota Denpasar, kebijakan AIDS di tempat kerja untuk melaksanakan kegiatan edukasi di perusahaan, RPJMD Kota Denpasar sudah memasukkan penanggulangan HIV di dalamnya, sehingga SKPD dapat membuat kegiatan yang berkaitan dengan HIV disesuaikan dengan Tupoksi masing-masing, sementara judul mata anggaran di Kota Denpasar belum memiliki ‘mata anggaran penanggulangan 50
HIV’. Berdasarkan SK pembentukan KPA Kota/Kabupaten, fungsi KPA seharusnya sebagai koordinator, akan tetapi di Kota Denpasar, KPA juga berfungsi sebagai implementor. Sementara di Kabupaten Badung, selain Perda, KPA Kabupaten Badung juga memiliki Renstra. Terdapat juga kebijakan AIDS di tempat kerja untuk melaksanakan kegiatan edukasi di perusahaan. Berdasarkan SK pembentukan KPA Kota/Kabupaten, fungsi KPA seharusnya sebagai koordinator, tetapi sama halnya dengan di Kota Denpasar, KPA Kabupaten Badung juga berperan sebagai implementor. Di RPJMD Kabupaten Badung juga sudah disebutkan tentang penanggulangan HIV dan Dinas Kesehatan sebagai leading sector, dimana penyusunan program dan anggaran masing-masing SKPD mengacu pada Tupoksi masingmasing. Mata anggaran HIV di Kabupaten Badung hanya dimiliki oleh Dinas Kesehatan di bawah P2M, sedangkan SKPD lain diwajibkan untuk melakukan integrasi program HIV dengan Tupoksi masing-masing. 5.5.1.2. Formulasi Kebijakan Beberapa produk kebijakan yang berhubungan dengan kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali, termasuk pula di tingkat Kabupaten Badung dan Kota Denpasar sangat ditentukan oleh proses formulasi kebijakan. Data epidemi meliputi STBP data estimasi dari kemenkes data passive surveillance dan zero survey telah dimanfaatkan dalam proses perencanaan dan pengembangan program layanan termasuk untuk advokasi alokasi anggaran. Proses pengembangan kebijakan mulai dari proses perencanaan hingga pertanggungkawaban untuk skema APBD mengikuti mekanisme penyusunan kebijakan yang berlaku di daerah penelitian; sedangkan untuk program bersumber dari donor asing tetap mengikuti mekanisme yang dikeluarkan oleh donor (GF dan HCPI). Secara garis besar terungkap bahwa aktor kunci dalam penanggulangan HIV di lokasi penelitian adalah tiga stakeholder yaitu dinas kesehatan, KPAP/K dan Biro Kesra. Penelitian ini menemukan bahwa komitmen pimpinan merupakan salah satu komponen vital, karena selama ini keberhasilan program ataupun kebijakan masih merupakan hasil kerja tokoh personal, belum sepenuhnya merupakan hasil dari komitmen kolektif. Berdasarkan hasil diskusi disebutkan bahwa HIV dan AIDS lebih dilihat sebagai isu politik dibandingkan dengan masalah kesehatan biasa. Dampak yang paling banyak disebutkan oleh responden adalah
51
dinamika komitmen pimpinan terpilih, seringkali diikuti pula oleh perubahan prioritas ketika terjadi pergantian pimpinan daerah. Dalam diskusi kelompok juga disebutkan masih adanya stigma terhadap isu HIV dan AIDS di kalangan pengambil kebijakan sehingga seringkali isu HIV dan AIDS tersingkir dalam proses agenda seting oleh competing priorities lainnya. Terkait dengan hal ini, peran dari organisasi berbasis masyarakat, komunitas terdampak serta lembaga-lembaga terkait menjadi sangat penting untuk memastikan bahwa isu HIV dipertimbangkan dalam proses perumusan kebijakan. Upaya advokasi yang berkelanjutan dari komunitas masih sangat dibutuhkan. Advokasi tersebut disebutkan oleh responden akan mempengaruhi prioritas dalam program penanggulangan HIV, namun upaya dan sasaran advokasi juga perlu direncanakan dengan lebih baik. Selanjutnya, secara spesifik terkait dengan era dan kebijakan desentralisasi kesehatan, diungkapkan bahwa akan terjadi disparitas program dan kegiatan antara kabupaten/kota dengan PAD tinggi dan rendah. Hal ini harus disikapi dengan serius oleh KPA dan Dinas Kesehatan sehingga bisa melahirkan mekanisme pendanaan yang lebih berimbang antar 9 kabupaten/kota yang ada di Provinsi Bali. Dalam diskusi kelompok yang dilakukan dengan SKPD baik di Kabupaten Badung ataupun Kota Denpasar terlihat adanya program yang dilakukan oleh beberapa SKPD tidak sejalan dengan program penanggulangan HIV dan AIDS. Contoh yang banyak diangkat adalah program penutupan lokasi di Surabaya dan program rehabilitasi sosial yang dikoordinasikan oleh Dinas Sosial sebagai bentuk perbedaan program yang tidak berpihak pada penanggulangan HIV. Idealnya yang diharapkan oleh responden adalah program rehabilitasi untuk mencegah seorang perempuan supaya tidak sampai menjadi pekerja seks. 5.5.1.3. Responsiveness Dalam proses implementasi kebijakan dan monitoring program, pertemuan koordinatif sudah secara rutin dilakukan oleh berbagai stakeholder terkait. PKBI sebagai pengelola dana dari GF secara rutin melakukan pertemuan koordinasi dengan para penerima dana GF untuk memantau pelaksanaan program dan kebutuhan program. KPAP juga melakukan kegiatan serupa khususnya untuk penerima program bantuan HCPI serta pertemuan koordinatif melibatkan SKPD bertujuan untuk pengembangan, perencanaan dan monitoring program. 52
Dalam konteks perencanaan dan implementasi program disebutkan bahwa kepedulian pimpinan merupakan elemen kunci untuk keberhasilan dan mempermudah realisasi program. Namun, beberapa responden juga mengungkapkan bahwa beberapa kegiatan koordinatif justru berjalan parallel tergantung dari penyedia dana. Hal yang sama juga terjadi untuk komponen kegiatan monitoring dan evaluasi. Hal ini seharusnya dapat secara strategis diperankan oleh KPA Provinsi Bali sebagai lembaga koordinatif sehingga proses perencanaan dan evaluasi program dapat berjalan dengan lebih terpusat. Secara umum dalam penelitian ini ditemukan persepsi bahwa implementasi regulasi yang masih terkendala, walaupun dalam tatanan regulasi dan kebijakan sebetulnya sudah memadai. Secara spesifik juga diungkapkan oleh responden bahwa dampak penganggaran baru yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah Provinsi Bali belum memberikan dampak yang optimal untuk program-program pencegahan dan atau bagi populasi terdampak. Data terkait dengan program selain dimiliki oleh pelaksana program juga terpusat di dinas kesehatan baik di tingkat Provinsi dan kabupaten/kota. Namun akses terhadap informasi program penanggulangan bisa diakses melalui dinas kesehatan mengikuti prosedur administrasi yang berlaku di dinas kesehatan setempat. 5.5.1.4. Simpulan Subsistem Manajemen, Informasi dan Regulasi Dorongan advokasi yang dilakukan oleh organisasi berbasis masyarakat di Provinsi Bali, terutama tekanan advokasi dari sejumlah tokoh telah berhasil mendorong lahirnya Perda HIV, namun perda tersebut belum diikuti oleh produk turunannya sehingga mengakibatkan hambatan dalam proses implementasi. Perda HIV bersama-sama dengan sejumlah produk regulasi lain diikuti pula dengan peningkatan partisipasi lembaga pemerintah dan non pemerintah dalam penanggulangan HIV di Bali. Terlihat pula kecenderungan peningkatan jumlah, jenis layanan dan fasilitas layanan yang telah disediakan, khususnya layanan yang disediakan oleh puskesmas. 5.5.2.
Subsistem Pembiayaan Kesehatan
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem pembiayaan kesehatan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan tiga dimensi yaitu pengelolaan sumber pembiayaan meliputi jumlah, alokasi 53
dan sumber biaya; penganggaran, proporsi dan distribusi; dan mekanisme pembayaran layanan. Tabel 12. Perbandingan Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar Kota/Kabupaten
Denpasar
Badung
Penganggaran, Proporsi, Distribusi
Mekanisme Pembayaran Layanan
Sumber pembiayaan adalah APBD Kota; APBD Provinsi; APBN dan donor asing Dana penanggulangan HIV sebagian besar dialokasikan saat ini untuk peningkatan jumlah dan kualitas layanan Untuk BNK mendapatkan dana vertikal dari BNP dan BNN Dana rehabilitasi sosial beberapa juga diberikan secara vertikal dari Kemensos bagi populasi terdampak Dana BOK dimanfaatkan sebagai dana pengganti transport oleh petugas puskesmas untuk kegiatan mobile VCT dan edukasi lapangan Kota Denpasar belum banyak memanfaatkan dana CSR dari perusahaan yang beroperasi di Denpasar Rapat koordinasi penganggaran program penanggulangan HIV difasilitasi oleh KPA Kota melibatkan semua SKPD dan dipimpin langsung oleh Wakil Walikota
Kecenderungan peningkatan dana penanggulangan HIV bersumber APBD sedangkan dana dari donor mengalami penurunan Tahun 2014 dana dari APBD Kota Denpasar untuk penanggulangan HIV adalah 2,5 M (Dinkes: 1,3 M dan KPA Kota: 1,2 M) Mulai tahun 2013 sudah dialokasikan dana penanggulangan HIV untuk tiap kecamatan sebesar 50 juta Ada alokasi dana dari APBD Desa untuk penanggulangan HIV yang besarnya sangat ditentukan oleh kebijakan masing-masing desa
Bagi pasien yang menggunakan BPJS atau JKBM semua biaya pengobatan atau layanan tidak dikenakan biaya namun bagi pasien umum berkisar antara 10 ribu sampai 17 ribu
Sumber pembiayaan adalah APBD Kabupaten Badung; APBD Provinsi; APBN dan donor asing Dana penanggulangan HIV sebagian besar dialokasikan saat ini untuk peningkatan jumlah dan kualitas layanan Untuk BNK mendapatkan dana vertikal dari BNP dan BNN Dana rehabilitasi sosial beberapa juga diberikan secara vertikal dari Kemensos bagi populasi
Kecenderungan peningkatan dana penanggulangan HIV bersumber APBD sedangkan dana dari donor mengalami penurunan Ada alokasi dana dari APBD Desa untuk penanggulangan HIV yang besarnya sangat ditentukan oleh kebijakan
Bagi pasien yang menggunakan BPJS atau JKBM semua biaya pengobatan atau layanan tidak dikenakan biaya namun bagi pasien umum berkisar antara 6 - 10 ribu
Pengelolaan Sumber Biaya
54
Khusus pemeriksaan CD4 tidak ditanggung oleh BPJS sehingga harus dibiayai sendiri oleh pasien
Khusus pemeriksaan
terdampak Dana BOK dimanfaatkan sebagai dana pengganti transport oleh petugas puskesmas untuk kegiatan mobile VCT dan edukasi lapangan Rapat koordinasi penganggaran program penanggulangan HIV difasilitasi oleh Dinas Kesehatan dan KPA melibatkan semua SKPD
masing-masing desa Mekanisme penyaluran dana dari biro kesra Provinsi ke kabupaten masih tidak jelas Pembiayaan untuk membeli reagen sebagian bersumber dari APBD Provinsi Tahun 2014 dana dari APBD Kabupaten Badung untuk penanggulangan HIV adalah 1,3 M
CD4 tidak ditanggung oleh BPJS sehingga harus dibiayai sendiri oleh pasien
5.5.2.1. Pengelolaan Sumber Pembiayaan (jumlah, alokasi, sumber biaya) Sumber utama pembiayaan program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali adalah lembaga donor asing, dana APBN dan dana APBD, dengan proporsi terbesar masih bersumber dari lembaga donor asing (terutama Global Fund dan HCPI). Sumber pendanaan untuk Kabupaten Badung dan Kota Denpasar adalah dari APBD APBN serta dari donor asing. Berdasarkan penelusuran data sekunder, dana yang disetujui dalam APBD untuk penanggulangan HIV dan AIDS cenderung mengalami peningkatan dalam waktu tiga tahun terakhir. Pendanaan yang bersumber dari APBD lebih banyak dialokasikan untuk dua sektor yaitu KPA dan Dinkes. Untuk tingkat Provinsi Bali, pada tahun 2014 telah dialokasikan dana penanggulangan HIV dan AIDS sebesar 6 milyar yang disebar kepada tiga dinas yaitu Dinas Kesehatan, KPAP dan Kesra. Beberapa SKPD juga memiliki anggaran yang berkaitan langsung dengan program penanggulangan HIV khususnya pencegahan dan mitigasi dampak yaitu Dinsosnaker, Disdikpora, Pemberdayaan Perempuan dan Dinas Pariwisata. SKPD lainnya juga memiliki sumber anggaran yang seharusnya bisa dihubungkan dengan program pencegahan penularan HIV, khususnya komponen promosi dan edukasi, sesuai tupoksi masing-masing SKPD. Namun, mata anggaran khusus untuk promosi hanya tercantum di mata anggaran dinas kesehatan. Hasil penelusuran data sekunder terhadap besaran dana yang diusulkan oleh SKPD melalui APBD tidak ditemukan data. Khusus terkait dengan pembiayaan bersumber dari JKN, tidak tersedia data tentang jumlah populasi kunci/populasi
55
terdampak yang memiliki atau memanfaatkan JKN. Namun dari hasil FGD terlihat bahwa sudah ada populasi kunci yang sudah memanfaatkan JKN mandiri. Selain pendanaan yang bersumber dari bantuan donor, APBD (Provinsi dan kabupaten/kota) dan APBN, ada juga beberapa sumber dana informal yang juga banyak mendukung program penanggulangan, khususnya bagi penggiat LSM. Yayasan Bali Peduli mendapatkan bantuan dana dari ekspatriat yang tinggal di Bali dan mengelola klinik VCT dan IMS bagi MSM. Rotary Club juga ikut member bantuan bagi sejumlah LSM untuk melakukan kegiatan penjangkauan dan mitigasi dampak bagi populasi terdampak. Berdasarkan hasil FGD dengan SKPD, untuk Kota Denpasar, sudah dialokasikan dana penanggulangan bagi masing-masing kecamatan dengan besaran 50 juta per kecamatan bersumber dari APBD Kota Denpasar. Secara garis besar alokasi dana penanggulangan HIV, baik di Provinsi Bali ataupun Kabupaten Badung dan Kota Denpasar adalah untuk kebutuhan operasional, biaya program, bahan habis pakai termasuk pembelian reagen serta peningkatan kapasitas. Khusus untuk beberapa SKPD dan beberapa dana vertikal juga memiliki alokasi untuk mitigasi dampak bagi populasi kunci. Dalam diskusi kelompok yang dilakukan, terungkap bahwa alur pengajuan dana khususnya yang bersumber dari APBD seringkali sangat rumit dan selalu menggunakan anggaran tahun sebelumnya menjadi dasar penyusunan. Komponen LSM juga mengeluhkan adanya anggaran yang besar belum berdampak signifikan dalam pelaksanaan dan capaian program. Untuk situasi saat ini, anggaran di Kapupaten Badung dan Kota Denpasar sudah melebihi dana dari GF. Peningkatan signifikan terjadi di jajaran Dinas Kesehatan dan KPA, baik di tingkat kabupaten/kota ataupun Provinsi. Hasil dari diskusi kelompok yang dilakukan dengan SKPD dan wawancara dengan KPAP dan Dinkes Provinsi Bali disebutkan bahwa sumber dana utama masih bersumber dari dana asing, baik bantuan dari GF, bilateral funding (AusAID) dan dana-dana dari LSM asing yang langsung diterima oleh LSM, APBN dan APBD. P2 dalam diskusi menyatakan sebagai berikut; “Karena ini juga ada keterkaitan dengan dana, kalo dulu, banyak kita mendapat dana2 dari bantuan asing, tetapi kita harus menyikapi apalagi kita dengar dana asing ini sudah mulai turun, kalo semua itu di blok di dinas kesehatan, termasuk KPA pun, semua harus di dinas kesehatan, ini akan kelihatan banyak sekali untuk..ini akan tidak seimbang secara dana, untuk kegiatan HIV AIDS saja menekan sekian banyak,…”
56
Beberapa LSM saat ini juga telah berhasil melakukan upaya mobilisasi dana dari sektor swasta dan pemasukan dari pusat layanan yang dikembangkan seperti Bali Medika Klinik. Dana yang bersumber dari APBD terpusat di dinas kesehatan, KPAP dan Kesra. Dana penanggulangan dari pusat dipusatkan untuk penyediaan ARV dan mendukung program PDP lainnya termasuk penyediaan reagen. Diungkapkan oleh responden penelitian bahwa dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan alokasi pendanaan yang bersumber dari APBD baik di tingkat Provinsi ataupun Kabupaten Badung dan Kota Denpasar. Sebagai contoh, untuk Kota Denpasar, telah disediakan dana untuk program penanggulangan HIV sebesar 50 juta bagi masing-masing kecamatan. Dari perspektif penyedia layanan di puskesmas, secara konsisten disebutkan bahwa peningkatan dana tersebut baik yang bersumber dari dana asing ataupun APBN/D telah membantu puskesmas dalam rangka pengembangan layanan yang lebih integratif di level puskesmas. Dana untuk program mitigasi dampak yang dijalankan oleh Dinas Sosial bersumber dari APBD Provinsi dan Badan Narkotika Provinsi bersumber dari DAK BNN. Dana mitigasi dampak dari kementerian sosial disalurkan secara langsung melalui para penerima dampak dan diorganisir oleh LSM. Dana mitigasi dampak dari dinas sosial berupa program rehabilitasi sosial bagi populasi kunci dan komunitas terdampak yang disalurkan langsung kepada penerima manfaat. Alokasi dana mitigasi yang dimiliki oleh BNP adalah berupa program rehabilitasi bagi pecandu narkotika suntik dan disalurkan secara langsung ke pusatpusat rehabilitasi yang ditunjuk. Selain pendanaan yang dialokasikan untuk mitigasi dampak, dinas sosial juga memiliki alokasi dana untuk penguatan kelembagaan, khususnya organisasi berbasis masyarakat, namun masih bersifat incidental. 5.5.2.2. Penganggaran, Proporsi dan Distribusi Dalam penelitian ini ditemukan bahwa responden masih memiliki kesan bahwa alokasi dana yang diberikan tidak sesuai dengan kebutuhan. Alokasi dana dari APBD Provinsi Bali kepada dinas kesehatan sebagian besar dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan reagen untuk VCT. Pada beberapa sektor misalnya KPA Kabupaten Badung, proporsi anggaran untuk kebutuhan operasional masih dinilai terlalu besar dibandingkan dengan alokasi dana program. Dana untuk mitigasi dampak yang disediakan oleh kemensos dan dinsos juga dinilai oleh komunitas dan LSM sebagai program yang salah sasaran. Secara umum 57
responden juga mengeluhkan masih lambatnya mekanisme pengajuan dan realisasi anggaran yang bersumber dari APBD ataupun APBN. Berdasarkan hasil diskusi kelompok yang dilakukan dengan SKPD dari Kota Denpasar dan Kabupaten Badung ditemukan bahwa pemerintah daerah di kedua lokasi penelitian telah meningkatkan alokasi anggaran untuk upaya penanggulangan HIV dan AIDS; namun trend ini tidak dapat dikonfirmasi ulang dari penelusuran dokumen anggaran yang telah dilakukan. Dari penelusuran data sekunder sampai dengan tahun 2013 misalnya ditemukan bahwa alokasi dana yang bersumber dari donor khususnya dari HCPI masih sebagian besar dikelola oleh KPAP (2,4 M dari total dana 4,8 M). KPAP dalam fungsinya seharusnya hanya sebagai koordinator program penanggulangan, namun dalam hal ini banyak program yang juga pada akhirnya dijalankan oleh KPAP. Walaupun dalam jajaran dinkes telah terjadi peningkatan dana, namun sebagian besar masih terkonsentrasi untuk pengembangan PDP, sedangkan alokasi dana untuk kegiatan promosi yang tersedia di dinkes masih relatif kecil. Pengeluaran APBD untuk operasional SDM masih berkisar antara 6,8 – 8,6% dari total pengeluaran APBD. 5.5.2.3. Mekanisme Pembayaran Layanan Walaupun adanya JKN seringkali disebut-sebut sebagai hal yang positif bagi Odha, namun sampai saat ini hanya komponen IO yang sudah masuk dalam skema pembiayaan JKN. Dalam JKN sayangnya skema untuk pengobatan HIV belum dimasukkan karena adanya argument bahwa sampai saat ini obat ARV masih ditanggung pemerintah melalui bantuan lembaga asing. Selanjutnya dalam JKN, biaya untuk pemeriksaan pra-ARV juga belum dimasukkan sehingga biaya tersebut harus dibayar sendiri oleh klien atau ditanggung oleh LSM yang mendapat bantuan dari donor asing. Dalam diskusi dengan LSM dan populasi kunci, odha sudah mulai memanfaatkan JKN namun disebutkan bahwa belum banyak komponen yang bisa dimanfaatkan. Sebelum era JKN memang komponen IO sudah ditanggung secara gratis sedangkan di era ini untuk bisa mendapatkan layanan pengobatan IO mereka harus membayar premi terlebih dahulu. Khusus untuk beberapa layanan yang dikembangkan oleh LSM, memang tidak sepenuhnya mengratiskan biaya layanan, misalnya Bali Medika, klinik yang khusus melayani MSM di Kabupaten Badung, memberikan layanan dengan pendekatan fee for service yang dipergunakan kembali untuk pembiayaan operasional layanan klinik. Sedangkan sebagian 58
besar layanan HIV yang saat ini tersedia di pusat layanan milik pemerintah dapat diakses secara gratis oleh populasi terdampak secara gratis. 5.5.2.4. Simpulan Subsistem Pembiayaan Kesehatan Sampai saat ini, di lokasi penelitian memang telah terjadi peningkatan alokasi anggaran domestik untuk mengimbangi penurunan alokasi dana dari lembaga asing. Namun, masih terdapat isu keberlanjutan terhadap program dan kegiatan yang selama ini dilakukan oleh LSM, karena sebagian besar alokasi dana domestik diarahkan untuk PDP dan lembaga pemerintah terkait. Kenyataannya sampai saat ini sebagian besar LSM di lokasi penelitian masih sangat tergantung dengan sumber dana asing. 5.5.3.
Subsistem Penyediaan Layanan
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem pemberian layanan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan empat dimensi yaitu ketersediaan layanan; koordinasi layanan dan rujukan; jaminan kualitas layanan; dan cakupan. Tabel 13. Perbandingan Penyediaan Layanan Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar Kota/Kab
Ketersediaan Layanan
Koordinasi Layanan dan rujukan
Layanan edukasi dan penyuluhan dilakukan oleh KPA Kota dan hampir semua SKPD melalui tupoksi masing-masing Dinsos dan BNK memiliki program rehabilitasi bagi populasi kunci dan Odha Layanan VCT tersedia di 11 puskesmas dan RSUD Wangaya Layanan IMS tersedia di 9 puskesmas dan RSUD Wangaya Layanan PMTCT hanya tersedia di RSUD Wangaya namun ANC terintegrasi sudah dilakukan di 11 puskesmas
9 puskesmas sudah menerapkan LKB Hasil VCT positif dirujuk ke RSUD Wangaya untuk pengobatan dan konseling lanjutan atau bisa juga dirujuk ke LSM Pertemuan koordinatif dilakukan rutin antara puskesmas dengan bidan swasta dan perwakilan warga serta aparat desa/banjar untuk sosialisasi HIV dan program difasilitasi
upaten Denpasa r
59
Jaminan Kualitas Layanan
Cakupan
Rapat koordinasi Hasil mobile yang difasilitasi VCT oleh Dinkes Puskesmas Provinsi dan Kota sudah cukup untuk perbaikan tinggi yaitu layanan rata-rata 1000 pasien Bimbingan teknis dalam satu dan supervisi tahun (8 kali dilakukan oleh mobile VCT Dinas Kesehatan dan 6 kali Kota dan Dinkes IMS) dengan Provinsi kasus positif 5-10% Kunjungan rata-rata di RSUD Wangaya adalah 60
Kota/Kab
Ketersediaan Layanan
Koordinasi Layanan dan rujukan
upaten Layanan CST hanya dimiliki oleh RSUD Wangaya dan belum tersedia satelit ARV Layanan terhadap populasi kunci hanya dilakukan oleh LSM dan puskesmas tertentu saja yaitu layanan untuk waria di Puskesmas Denpasar Utara II Puskesmas memiliki program penyuluhan kepada populasi kunci rutin sebanyak 3x per tahun termasuk sosialisasi terkait JKN Layanan PITC dilakukan oleh semua puskesmas bagi ibu hamil dan pasien umum dengan faktor risiko Mobile VCT dilakukan oleh beberapa puskesmas dan sebagian besar menyasar populasi kunci dan pekerja hiburan serta pasar PITC dilakukan pula di layanan sekunder (RSUD) terhadap pasien umum yang memiliki gejala khusus dan faktor risiko Konseling untuk notifikasi pasangan sebagian besar dilakukan di RSUD Wangaya Program TB-HIV belum tersedia di RSUD Wangaya namun PITC dilakukan terhadap semua pasien TB di semua layanan primer dan sekunder Pusat CST anak tersedia di RSUD Wangaya dengan bekerja sama dengan
oleh KPA Kota dan Dinkes Kota Koordinasi dengan LSM untuk mencegah overlap dilakukan oleh beberapa puskesmas Puskesmas yang tidak memiliki layanan IMS merujuk pasien ke puskesmas lain atau langsung ke RSUD Wangaya Rujukan CST khusus dilakukan oleh RSUD Wangaya ke RSUP Sanglah RSUD Wangaya telah melakukan koordinasi antar layanan dan koordinasi antar pusat layanan primer serta sekunder lain di Kota Denpasar Koordinasi dengan LSM dilakukan oleh RSUD Wangaya untuk program pendampingan Odha Bidan swasta merujuk ibu hamil untuk VCT ke puskesmas baik rujukan darah atau orang Koordinasi untuk perencanaan kebutuhan obat dan reagen dilakukan oleh RSUD Wangaya dengan RSUP Sanglah Kerjasama antara RSUD Wangaya dengan lab swasta
60
Jaminan Kualitas Layanan
Cakupan
pasien per hari dengan kasus VCT positif sekitar 30 orang per bulan Cakupan pusat layanan VCT mengalami peningkatan dari 4 2011 menjadi 11 tahun 2014 Sudah menemukan sekitar 3500 kasus dari 7000 yang diestimasi Cakupan ARV sudah 90% dari total odha yang eligible untuk terapi 97% ibu hamil yang ditawarkan tes HIV bersedia melakukan tes Pembentuka n KDPA di semua kecamatan dan sudah mulai melakukan edukasi bagi warga desa
Kota/Kab
Ketersediaan Layanan
Koordinasi Layanan dan rujukan
RSUP Sanglah Saat ini sedang dipersiapkan 2 satelit ARV di puskesmas
atau LSM untuk pemeriksaan CD4 dibantu pembiayaan oleh APBD dan mandiri oleh pasien Mekanisme rujukan baik belum berjalan optimal
Layanan edukasi dan penyuluhan dilakukan oleh KPA Kota dan hampir semua SKPD melalui tupoksi masingmasing yang sudah dimasukkan dalam resntra masing-masing SKPD terkait Dinsos dan BNK memiliki program rehabilitasi bagi korban napza dan Odha dalam bentuk pengadaan bibit sapi dan pemberian makanan tambahan dengan berkoordinasi dengan KPA Badung Pelatihan guru Pembina KSPAN dan lomba KSPAN serta pembinaan organisasi kepemudaan melalui koordinasi lintas sektoral (Dinas Kesehatan; Dinas Pendidikan dan KPA Badung) Layanan VCT dan IMS tersedia di beberapa puskesmas (11 dan 8) dan RSUD Layanan PMTCT hanya tersedia di RSUD namun ANC terintegrasi sudah dilakukan di puskesmas Layanan CST hanya dimiliki oleh RSUD dan sudah tersedia satelit
upaten
Badung
10 puskesmas sudah menerapkan LKB (dari 13 puskesmas) Hasil VCT positif dirujuk ke RSUD Kapal untuk pengobatan dan konseling lanjutan atau bisa juga dirujuk ke LSM Pertemuan koordinatif dilakukan rutin antara puskesmas dengan bidan swasta dan perwakilan warga serta aparat desa/banjar untuk sosialisasi HIV dan program difasilitasi oleh KPA dan Dinkes Koordinasi dengan LSM untuk mencegah overlap dilakukan oleh beberapa puskesmas Puskesmas yang tidak memiliki layanan IMS merujuk pasien ke puskesmas lain atau langsung ke RSUD Bidan swasta
61
Jaminan Kualitas Layanan
Cakupan
Rapat koordinasi Hasil yang difasilitasi mobile VCT oleh Dinkes Puskesmas Provinsi dan sudah Badung untuk cukup tinggi perbaikan dalam satu layanan tahun 8 kali mobile VCT Bimbingan teknis dan supervisi Cakupan dilakukan oleh pusat Dinas Kesehatan layanan Badung dan VCT Dinkes Provinsi mengalami peningkata Instruksi oleh n dari 3 Dinkes Badung 2011 kepada Ikatan menjadi 11 Bidan untuk tahun 2014 jaminan kualitas layanan PITC di Cakupan Badung ARV sudah 90% dari total odha yang eligible untuk terapi Pembentuk an KDPA di semua kecamatan dan sudah mulai melakukan edukasi bagi warga desa
Kota/Kab
Ketersediaan Layanan
Koordinasi Layanan dan rujukan
upaten
ARV di Klinik Bali Medika untuk populasi LSL Layanan terhadap populasi kunci hanya dilakukan oleh LSM dan puskesmas tertentu saja Puskesmas memiliki program penyuluhan kepada populasi kunci rutin sebanyak 3x per tahun termasuk sosialisasi terkait JKN Layanan PITC dilakukan oleh semua puskesmas bagi ibu hamil dan pasien umum dengan faktor risiko Mobile VCT dilakukan oleh beberapa puskesmas dan sebagian besar menyasar populasi kunci dan pekerja hiburan serta pasar PITC dilakukan pula di layanan sekunder (RSUD) terhadap pasien umum yang memiliki gejala khusus dan faktor risiko Konseling untuk notifikasi pasangan sebagian besar dilakukan di RSUD dan LSM Program TB-HIV belum tersedia di RSUD namun PITC dilakukan terhadap semua pasien TB di semua layanan primer dan sekunder
merujuk ibu hamil untuk VCT ke puskesmas baik rujukan darah atau orang Kerjasama antara RSUD dengan lab swasta atau LSM untuk pemeriksaan CD4 dibantu pembiayaan oleh APBD dan mandiri oleh pasien Mekanisme rujukan baik belum berjalan optimal
62
Jaminan Kualitas Layanan
Cakupan
5.5.3.1. Ketersediaan Layanan Hasil penelusuran data sekunder menunjukkan bahwa dalam tiga tahun terakhir telah terjadi peningkatan jumlah layanan terkait HIV dan AIDS, layanan IMS, layanan PMTCT dan CST satelit. Peningkatan ini terutama terjadi di jajaran layanan primer puskesmas di kedua lokasi penelitian yaitu Denpasar dan Badung. Total layanan VCT meningkat dari 25 pusat layanan (2011) menjadi 39 pada tahun 2013. Khusus untuk daerah Badung dan Denpasar layanan VCT tahun 2013 adalah masing-masing 11 pusat layanan. Pusat layanan ini meningkat dari 8 layanan (Kota Denpasar) dan 5 layanan (Kabupaten Badung). Kecenderungan yang sama juga ditemukan pada layanan IMS, yaitu meningkat dari 13 pusat layanan pada tahun 2011 menjadi 26 layanan pada tahun 2013. Untuk Kabupaten Badung terdapat 9 pusat layanan IMS dan Kota Denpasar sebanyak 8 pusat layanan IMS pada tahun 2013. Pusat layanan ini meningkat dari 4 layanan (Kota Denpasar) dan 2 layanan (Kabupaten Badung). Sebagian besar peningkatan memang ditemukan di puskesmas. Beberapa layanan yang terpusat di fasilitas sekunder dan tersier seperti PMTCT, TB-HIV dan CST (termasuk satelit) juga mengalami peningkatan, misalnya layanan PMTCT meningkat dari 3 rumah sakit menjadi 5 rumah sakit tahun 2013. Layanan PMTCT di Kota Denpasar mengalami peningkatan dari satu pusat menjadi 2 pusat dari tahun 2011 dan 2013 sedangkan untuk Kabupaten Badung jumlah layanan PMTCT cenderung tetap. Hal yang sama juga ditemukan melalui diskusi dan wawancara mendalam. Layanan terkait HIV, termasuk pula layanan IMS sudah tersedia di fasilitas kesehatan dasar khususnya di puskesmas di kedua lokasi penelitian. Namun dalam diskusi juga disebutkan bahwa satelit ARV sampai saat ini masih terbatas, yaitu hanya tersedia di YKP sebagai satelit ARV RS Sanglah Denpasar dan BMC sebagai satelit ARV RSUD Badung. Dalam penelitian ini juga ditemukan bahwa beberapa segmen layanan memiliki target populasi yang khusus, misalnya BMC adalah layanan yang terutama menyasar LSL sedangkan YKP lebih dikenal sebagai penyedia layanan bagi pekerja seks perempuan (walaupun YKP juga melayani bagi semua kelompok populasi kunci termasuk ibu hamil rujukan puskesmas). Hal yang menarik adalah di salah satu puskesmas di Kota Denpasar, telah disiapkan untuk menyediakan layanan bagi kelompok waria karena kedekatan lokasi dengan ‘pangkalan’ waria di Kota Denpasar.
63
Peningkatan jumlah layanan ini diikuti oleh peningkatan cakupan layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan tersebut. Hasil penelusuran data sekunder menunjukkan kecenderungan peningkatan cakupan VCT (termasuk PITC) yaitu dari 1695 orang tahun 2011 menjadi 3761 orang pada tahun 2013 (sesuai laporan SSR PKBI Bali), sedangkan laporan yang dikeluarkan oleh Dinkes Provinsi Bali mencatat peningkatan dari 7498 tahun 2012 menjadi 11.935 tahun 2013. Untuk cakupan VCT Kota Denpasar ditemukan peningkatan dari 202 orang pada pertengahan tahun 2011 menjadi 5042 orang pada pertengahan tahun 2013. Sedangkan untuk Kabupaten Badung ditemukan meningkat dari 48 orang Juli – September tahun 2011 menjadi 2539 orang pada pertengahan tahun 2013. Hal yang sama juga ditemukan untuk cakupan ARV, meningkat dari 87,4% tahun 2012 menjadi 90,9% pada tahun 2013 (Dinkes Provinsi Bali) sedangkan laporan SSR PKBI Bali menemukan peningkatan cakupan ARV dari 1699 orang tahun 2011 menjadi 2729 orang pada akhir 2013 khusus untuk populasi kunci. Khusus terkait dengan upaya mitigasi dampak, terutama terkait dengan pendampingan dan pemberdayaan, masih lebih banyak dilakukan oleh LSM. Upaya ini juga meliputi kerjasama dengan pusat layanan yang disediakan oleh puskesmas atau rumah sakit di lokasi penelitian. Hasil penelusuran data sekunder menunjukkan bahwa telah terjadi peningkatan jumlah dukungan sepanjang tahun 2011 sampai dengan 2013 yaitu dari 617 kelompok dukungan tahun 2011 menjadi 1734 kelompok pada tahun 2013. Dalam proses pengumpulan data primer dari diskusi kelompok, khususnya dengan populasi kunci dan LSM terlihat masih ada beberapa hambatan untuk mengakses layanan kesehatan yang tersedia khususnya yang disediakan oleh puskesmas dan rumah sakit. Pertama terkait dengan jam layanan yang dikeluhkan oleh populasi kunci seringkali tidak sesuai dengan kebutuhan mereka atau tidak sejalan dengan pola aktivitas mereka. Jadwal pelayanan umumnya mengikuti jadwal puskesmas atau rumah sakit, dengan pola layanan pagi hingga sore hari dan tidak menerima klien pada malam hari, kecuali layanan Klinik Bali Medika bagi LSL. Kedua, walaupun bukan merupakan fenomena umum, sebagian dari populasi kunci khususnya waria dan pekerja seks perempuan, mengeluhkan kendala terkait sosial ekonomi untuk membeli layanan atau mengakses layanan karena terkendala jarak dan kendaraan. Ketiga, dari perspektif petugas di pusat layanan masih mengeluhkan terbatasnya sumber
64
daya manusia, khususnya tenaga penjangkau sehingga masih banyak populasi kunci atau kelompok berisiko lainnya yang belum dapat dijangkau oleh layanan yang tersedia saat ini. 5.5.3.2. Koordinasi dan Rujukan Berdasarkan hasil penelusuran data sekunder terlihat kecenderungan bahwa telah terjadi peningkatan pertemuan koordinasi antar layanan dan peningkatan jumlah rujukan yang dilakukan. Pertemuan koordinasi yang dilaporkan oleh SSR PKBI meningkat dari 3 kali sepanjang tahun 2011 menjadi 12 kali sepanjang tahun 2013. Pertemuan ini sayangnya lebih bersifat rutin bagi para penerima bantuan global fund dan bukan ditujukan untuk keseluruhan program penanggulangan HIV dan AIDS di lokasi penelitian. Jumlah rujukan ke pusat layanan juga mengalami peningkatan yaitu dari 2672 rujukan pada tahun 2011 menjadi 9532 sepanjang tahun 2013. Berdasarkan diskusi kelompok dan wawancara mendalam yang dilakukan di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung tampak bahwa belum terdapat mekanisme koordinasi untuk merancang program ataupun melakukan sinkronisasi kebutuhan layanan antar seluruh stakeholder yang terlibat. Pola koordinasi yang terbangun adalah sebagai pemenuhan kebutuhan terhadap penyandang dana, misalnya GF ataupun HCPI. Walaupun telah dilakukan pertemuan lintas sektor secara cukup rutin oleh KPAP/K, namun pertemuan koordinatif tersebut dirasa belum memadai untuk sinkronisasi layanan khususnya terkait dengan penjangkauan dengan kesiapan layanan. Catatan lain dari hasil diskusi adalah perencanaan program dan atau penyediaan layanan masih bersifat parallel terutama yang dilakukan oleh lembaga donor melalui LSM dan pusat layanan pemerintah yang bersumber APBD. Demikian pula halnya dengan penyusunan target program dan sasaran program, baik antara LSM, KPA ataupun jajaran dinas kesehatan masih belum sepenuhnya padu dan harmonis. 5.5.3.3. Jaminan Kualitas Dalam penelusuran data sekunder yang dilakukan, terlihat bahwa penilaian kualitas layanan yang dilakukan oleh jajaran Dinas Kesehatan Provinsi Bali telah mengalami peningkatan yaitu dari 49 kali sepanjang 2011 menjadi 114 kali sepanjang tahun 2013. Namun, dalam aspek mana penilaian kualitas tersebut dilakukan tidak tersedia cukup data dari data 65
sekunder. Hal yang sama juga dilakukan oleh PKBI sebagai SSR dari GF, melakukan penilaian kualitas layanan dan kapasitas LSM penyelenggara program penerima bantuan dana. Hal ini dilakukan untuk kepentingan program yang diagendakan oleh GF. Tidak tersedia cukup data jaminan kualitas yang dilakukan oleh SSR GF dari data sekunder yang telah dikumpulkan. Salah satu tema penting yang muncul dalam diskusi dan wawancara mendalam adalah perkembangan pesat layanan kesehatan di kedua lokasi penelitian (Kota Denpasar dan Kabupaten Badung), karena bantuan donor dan dukungan APBD, dapat berakibat pada disparitas layanan di sembilan kabupaten/kota di Provinsi Bali. Dalam aspek pendapatan asli daerah, Kota Denpasar dan Kabupaten Badung termasuk daerah berpendapatan tinggi, sehingga dukungan terhadap program penanggulangan juga relatif leih tinggi dibandingkan dengan kabupaten lainnya. Hal ini menjadi penting karena mobilitas penduduk yang cukup tinggi di kedua lokasi penelitian, khususnya kelompok populasi kunci. Melengkapi data sekunder yang telah dikumpulkan, terungkap bahwa bentuk-bentuk jaminan kualitas layanan yang dilakukan oleh jajaran dinas kesehatan bersama-sama dengan KPAP/K adalah berupa kegiatan supervisi dan bantuan teknis yang dilakukan dalam bentuk pengawasan bersama. Namun, dalam proses diskusi ada kecenderungan untuk menyamakan antara kegiatan supervisi yang telah dilakukan sebagai kegiatan monitoring dan evaluasi. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa proses monev masih dilakukan secara parallel sesuai dengan kebutuhan penyandang dana, yang berakibat pada proses monev dilakukan secara fragmented dan tidak dilakukan sebagai satu kesatuan proses yang dapat memberikan gambaran secara menyeluruh tentang kegiatan penanggulangan HIV di lokasi penelitian. 5.5.3.4. Simpulan Subsistem Penyediaan Layanan Secara keseluruhan telah terjadi peningkatan jumlah layanan terkait HIV dan AIDS khususnya di fasilitas kesehatan dasar (puskesmas), baik melalui dukungan donor ataupun komitmen pemerintah daerah. Beberapa indikator layanan seperti jumlah rujukan, jumlah cakupan VCT dan ARV juga mengalami peningkatan dalam rentang waktu tiga tahun terakhir. Proses rujukan nampaknya sudah terbangun antara fasilitas kesehatan dasar dengan layanan sekunder atau tersier, ataupun antara layanan kesehatan milik pemerintah dengan LSM, namun mekanisme rujukan balik masih perlu untuk diperkuat. Pertemuan 66
koordinasi dan monev masih dilakukan sesuai dengan permintaan donor dan berjalan parallel dengan sistem monev sistem kesehatan. Program penjaminan kualitas layanan sudah dilakukan baik oleh dinas kesehatan dan KPA ataupun oleh SSR GF dan penyandang dana lainnya, walaupun telah mengalami peningkatan jumlah supervisi dan bantuan teknis, namun belum dilakukan secara terpadu sehingga seringkali berjalan parallel satu dengan lainnya. 5.5.4.
Subsistem Sumber Daya Manusia
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem sumber daya manusia terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan tiga dimensi yaitu kebijakan dan sistem manajemen; pembiayaan sumber daya manusia; dan kompetensi petugas. Tabel 14. Perbandingan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar Kota/Kabupaten
Kebijakan dan Manajemen
Sistem
Denpasar
Mekanisme perencanaan kebutuhan petugas lapangan sudah dilakukan oleh KPA dan Dinkes Kota mengantisipasi mundurnya lembaga donor Jumlah konselor di puskesmas dinilai sudah cukup (secara jumlah) namun karena rangkap tugas lain sehingga dikeluhkan beban kerja yang meningkat Jumlah tenaga penjangkau dan pendamping masih sangat terbatas relative terhadap jumlah populasi kunci serta jumlah odha yang dalam pengobatan sehingga diperlukan penambahan tenaga PL Perencanaan ini sudah dilakukan oleh KPA Kota bersama dengan Dinkes Kota
Pembiayaan
Kompetensi
Sebagian besar pembiayaan untuk SDM kesehatan untuk program HIV di Kota Denpasar masih bersumber dari dana APBD (khususnya buat tenaga kesehatan dari sektor pemerintah) sedangkan SDM di LSM masih mengandalkan pembiayaan dari donor asing
Sektor pemerintah yang juga mendapatkan bantuan dari donor asing juga mendapatkan insentif berbasis kinerja
67
Sebagian besar tenaga penjangkau dan pendamping diambil dari LSM karena skill dan kedekatan hubungan yang dimiliki oleh petugas dari LSM Adanya program SUFA dan integrasi layanan terkait HIV dirasakan dapat meningkatkan beban kerja petugas kerena masih terjadi rangkap tugas Staf puskesmas dan RSUD yang dilatih sebagai konselor sudah cukup banyak dimana pelatihan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota dan Provinsi Tenaga kesehatan yang terlibat dalam program HIV di layanan primer umumnya direkrut dari profesi bidan; perawat; dokter umum dan tenaga analis sedangkan di fasilitas layanan sekunder
Kota/Kabupaten
Kebijakan dan Manajemen
Sistem
Pembiayaan
Kompetensi
terutama mengalokasikan dana dari APBD Kota mengantisipasi mundurnya lembaga donor
juga melibatkan spesialis (penyakit dalam; anak dan SpOG)
Untuk RSUD dan RSUP diperlukan penambahan tenaga konselor terlatih terutama untuk melakukan konseling terhadap pasien rawat inap di ruangan selain infeksi tropis Ada aturan selingkung yang diterapkan oleh donor asing terkait dengan pembiayaan program yaitu maksimal 30% untuk operasional SDM Badung
Mekanisme perencanaan kebutuhan petugas lapangan sudah dilakukan oleh KPA dan Dinkes Kota mengantisipasi mundurnya lembaga donor Jumlah konselor di puskesmas dinilai sudah cukup (secara jumlah) namun karena rangkap tugas lain sehingga dikeluhkan beban kerja yang meningkat Jumlah tenaga penjangkau dan pendamping masih sangat terbatas relative terhadap jumlah populasi kunci serta jumlah odha yang dalam pengobatan sehingga diperlukan penambahan tenaga PL Ada aturan selingkung yang diterapkan oleh donor asing terkait dengan pembiayaan program yaitu maksimal 30% untuk operasional SDM
Sebagian besar pembiayaan untuk SDM kesehatan untuk program HIV di Badung masih bersumber dari dana APBD (khususnya buat tenaga kesehatan dari sektor pemerintah) sedangkan SDM di LSM masih mengandalkan pembiayaan dari donor asing
Sektor pemerintah yang juga mendapatkan bantuan dari donor asing juga mendapatkan insentif berbasis kinerja
68
Sebagian besar tenaga penjangkau dan pendamping diambil dari LSM karena skill dan kedekatan hubungan yang dimiliki oleh petugas dari LSM (60 orang di Kabupaten Badung serta 39 orang yang berfungsi pula sebagai peer educator pada tahun 2013) Adanya program SUFA dan integrasi layanan terkait HIV dirasakan dapat meningkatkan beban kerja petugas kerena masih terjadi rangkap tugas Staf puskesmas dan RSUD yang dilatih sebagai konselor sudah cukup banyak dimana pelatihan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota dan Provinsi Tenaga kesehatan yang terlibat dalam program HIV di layanan primer umumnya direkrut dari profesi bidan; perawat; dokter umum dan tenaga analis sedangkan di
Kota/Kabupaten
Kebijakan dan Manajemen
Sistem
Pembiayaan
Kompetensi
fasilitas layanan sekunder juga melibatkan spesialis (penyakit dalam; anak dan SpOG)
5.5.4.1. Kebijakan dan Sistem Manajemen Berdasarkan hasil penelusuran data sekunder, dokumen kebijakan dan panduan teknis terkait dengan penyediaan, manajemen dan aturan kompetensi SDM kesehatan untuk program HIV dan AIDS masih sangat terbatas. Beberapa panduan teknis yang ditemukan lebih banyak mengatur tentang standard pelayanan dan fasilitas layanan dibandingkan dengan prasyarat kompetensi petugas (SDM). Misalnya terkait panduan teknis pelaksanaan rujukan layanan HIV dan AIDS di RSUD Wangaya Denpasar. Hal yang sama juga ditemukan dalam diskusi kelompok, yang menyatakan bahwa belum tersedianya payung hukum yang mengatur tentang penempatan SDM kesehatan untuk program HIV dan AIDS, khususnya terkait dengan SDM yang bekerja di sektor non-pemerintah seperti LSM. Aturan tentang mutasi staf mengikuti aturan yang ditetapkan oleh BKD Provinsi dan Daerah, yang sayangnya seringkali tidak mempertimbangkan kebutuhan khusus terkait dengan program HIV dan AIDS. Secara lebih spesifik berkaitan dengan upaya peningkatan kapasitas staf, telah dilakukan berbagai program pelatihan mulai dari pengetahuan dasar tentang HIV, konseling dan pendampingan. Program pelatihan ini dilakukan masih dalam konteks pemenuhan kebutuhan program dan belum dilaksanakan secara melembaga, umumnya juga masih dipicu oleh kebutuhan program yang dibantu oleh lembaga asing. Respon pemerintah melalui program KDPA dengan melatih 15 kader per desa juga dirasa belum memberikan dampak yang signifikan dalam kapasitas peningkatan rantai informasi dan cakupan penjangkauan di populasi umum. SDM terkait dengan program penanggulangan HIV dan AIDS di lokasi penelitian terdiri dari beberapa kategori yaitu tenaga penyuluh, peer educator, penjangkau lapangan, buddies, pendamping lapangan, koordinator lapangan, konselor, tenaga medis dan paramedic serta petugas laboratorium. Sebagian besar tenaga penjangkau masih diperankan oleh LSM 69
sedangkan tenaga medis dan paramedic masih didominasi oleh optimalisasi SDM kesehatan puskesmas dan rumah sakit. Tenaga peer educator untuk Provinsi Bali pada tahun 2012 ditemukan 263 orang (terlatih) sedangkan untuk Kabupaten Badung terdapat 39 orang yang sudah dilatih; namun data untuk melihat tren baik di tingkat Provinsi ataupun kabupaten tidak tersedia data. Konselor terlatih yang tercatat di Dinas Kesehatan Provinsi Bali adalah 48 orang dari tahun 2011-2013. Data sumber daya manusia lainnya yang tersedia di Dinas Kesehatan Provinsi Bali yang cenderung tetap dari tahun 2011-2013 yaitu (19 dokter spesialis; 27 dokter umum; 28 petugas pencatatan; 10 manajer kasus; 11 pengelola program; 11 petugas monev dan 5 petugas admin/keuangan). Dari penelusuran data sekunder, terlihat tren penurunan jumlah tenaga penjangkau lapangan, yaitu dari 34 orang pada tahun 2011 menjadi 20 orang di tahun 2013, sesuai dengan laporan dari KPAP Bali, sedangkan berdasarkan diskusi kelompok di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar tidak terjadi penurunan yang bermakna karena sumber pembiayaan untuk penjangkau dapat diambil-alih oleh APBD. 5.5.4.2. Pembiayaan SDM Sumber pembiayaan utama sampai saat ini masih bersumber dari bantuan dana asing (khususnya untuk kebutuhan operasional SDM di LSM) dan dari APBD untuk SDM kesehatan sektor pemerintah (namun beberapa sektor masih menerima bantuan dari donor asing dan dialokasikan sebagian untuk insentif – performance-based incentive). Hal ini tidak diatur dalam satu regulasi atau kebijakan khusus terkait pembiayaan SDM untuk penanggulangan HIV dan AIDS baik di tingkat Provinsi ataupun kabupaten/kota. Aturan yang diikuti selama ini lebih sering pada kebijakan selingkung yang ditetapkan oleh lembaga donor, misalnya aturan pendanaan dari lembaga donor 70:30, artinya alokasi untuk kebutuhan operasional adalah maksimal 30%. Demikian pula terkait penurunan insentif yang diterima oleh petugas kesehatan dan penjangkau per kasus juga ditetapkan dengan aturan selingkung dari lembaga donor. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa pembiayaan terkait SDM dari lembaga donor telah mengalami penurunan yang cukup bermakna untuk program. Pengurangan bantuan dari donor telah berdampak pada penurunan tenaga penjangkau di lapangan. Hal ini belum mampu sepenuhnya diambil alih oleh skema APBD, kecuali untuk daerah-dareha dengan 70
APBD tinggi seperti Badung dan Denpasar. Beberapa kebutuhan khusus untuk LSM lokal masih secara langsung dibantu oleh KPAN misalnya pengadaan tenaga IT di salah satu LSM lokal. Penurunan dana dari donor untuk tenaga penjangkau selama ini diatasi dengan menggunakan pendekatan model relawan sehingga tidak memerlukan gaji bulanan, melainkan berdasarkan pola kegiatan yang dilakukan oleh LSM. 5.5.4.3. Kompetensi Kompetensi tenaga yang dibutuhkan untuk program penanggulangan HIV dan AIDS sangat beragam, mulai dari komunikasi publik, keterampilan konseling, pendekatan individu, klinis, manajemen, organisasi masyarakat dan kompetensi lainnya. Sampai penelitian ini dilakukan, belum ditemukan adanya seperangkat dokumen kebijakan yang mengatur tentang standard kompetensi yang harus dimiliki oleh orang-orang yang terlibat dalam program penanggulangan HIV dan AIDS di lokasi penelitian. Beberapa perangkat kebijakan yang ditemukan lebih mengatur pada pola dan standard layanan kesehatan serta petunjuk teknis beberapa program/kegiatan terkait penanggulangan HIV dan AIDS. Namun, dalam dokumen tersebut tidak disebutkan secara jelas tentang standard kompetensi yang harus dimiliki oleh staf yang terlibat. Pemenuhan kompetensi SDM yang terlibat dalam program penanggulangan HIV dan AIDS di lokasi penelitian selama ini dipenuhi dengan mengikuti serial pelatihan baik yang diselenggarakan oleh pemerintah ataupun dengan bekerjasama dengan lembaga donor. Data sekunder yang berhasil dikumpulkan terkait dengan SDM tersertifikasi adalah konselor VCT yaitu sebanyak 48 orang (data di tingkat Provinsi) sedangkan untuk kabupaten/kota tidak tersedia data yang berhasil dikumpulkan. Umumnya hal ini dilakukan sebagai bagian dari upaya untuk mendukung implementasi program, walaupun dalam implementasinya ada pula banyak staf yang sudah dilatih pada akhirnya harus mengalami mutasi yang tidak memungkinkan mereka untuk memanfaatkan skill yang sudah pernah didapat. 5.5.4.4. Simpulan Subsistem SDM Belum banyak ditemukan aturan khusus terkait dengan kebijakan manajemen pembiayaan ataupun standard kompetensi SDM penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Beberapa aturan yang ada secara khusus mengatur tentang standard layanan dan petunjuk teknis 71
pelaksanaan beberapa program, namun tidak mengatur tentang kompetensi petugas. Upaya pemenuhan kompetensi staf yang dilakukan selama ini lebih terfokus pada pelatihan, baik yang dilakukan pemerintah ataupun donor asing. Secara umum skema pembiayaan SDM penanggulangan HIV dan AIDS masih bersumber dari donor asing dan APBD. Penurunan dana asing khususnya dana operasional berdampak pada penurunan jumlah tenaga penjangkau lapangan yang belum mampu sepenuhnya diambil alih oleh skema APBD, khususnya daerah dengan PAD rendah. 5.5.5.
Subsistem Penyediaan Obat dan Perlengkapan Medik
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem penyediaan obat dan perlengkapan medik terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan dua dimensi yaitu regulasi dan sumber daya. Tabel 15. Perbandingan Penyediaan Obat dan Perlengkapan Medik Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar Kota/Kabupaten
Regulasi
Sumber Daya
Denpasar
Surat Edaran Kemenkes tentang pengadaan reagen 55% wajib diadakan oleh pemerintah daerah Kebijakan buffer dilakukan baik oleh Dinkes Kota dan Provinsi untuk 3 bulan buffer obat untuk mencegah stock out Rapat koordinasi dilakukan oleh pusat layanan primer dan sekunder bekerjasama dengan RSUP Sanglah difasilitasi oleh Dinkes Kota dan KPA Kota Sering terjadi keterlambatan distribusi obat dan reagen dari Dinkes ke pusat layanan; sehingga untuk mengatasi permasalahan distribusi dilakukan upaya saling meminjam dengan pusat layanan lainnya Mekanisme distribusi obat dan reagen mengikuti mekanisme yang dipergunakan oleh sistem kesehatan secara umum sama seperti program selain HIV Khusus untuk reagen VCT di layanan sekunder sampai saat ini tidak pernah kekurangan/habis namun reagen CD4 masih macet sehingga alat pemeriksaan CD4 di RSUD Wangaya tidak terpakai Layanan seringkali mendapatkan reagen dan obat yang masa kadaluarsanya sudah sangat dekat (2 minggu) sehingga banyak yang dikembalikan oleh pusat layanan ke Dinkes Kota atau Dinkes Provinsi
Pengadaan reagen masih dibantu pusat (nasional) dan Dinkes Provinsi Bali
72
Obat ARV masih sepenuhnya dibantu oleh pemerintah pusat sedangkan untuk obat IMS sudah menggunakan anggaran Dinkes Kota Ada program incidental terkait dengan pemeriksaan CD4 untuk RSUD Wangaya misalnya program pemeriksaan CD4 gratis sebanyak 5000 klien bekerjasama dengan lab swasta dengan pembiayaan dibantu APBD Provinsi Biaya pemeriksaan CD4 di lab swasta (di luar program) ditanggung oleh pasien sendiri Bantuan mesin Kemenkes RI
CD4
dari
Reagen CD4 yang tersedia di RSUP Sanglah merupakan subsidi dari
Kota/Kabupaten
Regulasi
Sumber Daya Dinkes Provinsi
Badung
Tidak terdapat SOP khusus pengadaan reagen dan obat (IMS dan ARV) untuk program HIV dan mengikuti mekanisme yang sudah dimiliki oleh dinas kesehatan Pengadaan obat dan bahan habis pakai termasuk jarum suntik dilakukan melalui program pelayanan kesehatan Dinas Kesehatan Badung Surat Edaran Kemenkes tentang pengadaan reagen 55% wajib diadakan oleh pemerintah daerah Kebijakan buffer dilakukan baik oleh Dinkes Kabupaten Badung dan Provinsi untuk 3 bulan buffer obat untuk mencegah stock out Rapat koordinasi dilakukan oleh pusat layanan primer dan sekunder bekerjasama dengan RSUP Sanglah difasilitasi oleh Dinkes dan KPA Badung Sering terjadi keterlambatan distribusi obat dan reagen dari Dinkes ke pusat layanan; sehingga untuk mengatasi permasalahan distribusi dilakukan upaya saling meminjam dengan pusat layanan lainnya Mekanisme distribusi obat dan reagen mengikuti mekanisme yang dipergunakan oleh sistem kesehatan secara umum sama seperti program selain HIV Khusus untuk reagen VCT di layanan sekunder sampai saat ini tidak pernah kekurangan/habis namun reagen CD4 masih macet sehingga alat pemeriksaan CD4 di RSUD Badung tidak terpakai Layanan seringkali mendapatkan reagen dan obat yang masa kadaluarsanya sudah sangat dekat (2 minggu) sehingga banyak yang dikembalikan oleh pusat layanan ke Dinkes Badung atau Dinkes Provinsi
Pengadaan reagen masih dibantu pusat (nasional) dan Dinkes Provinsi Bali
Obat ARV masih sepenuhnya dibantu oleh pemerintah pusat sedangkan untuk obat IMS sudah menggunakan anggaran Dinkes Kabupaten Badung
Ada program incidental terkait dengan pemeriksaan CD4 untuk RSUD Kapal misalnya program pemeriksaan CD4 gratis sebanyak 5000 klien bekerjasama dengan lab swasta dengan pembiayaan dibantu APBD Provinsi
Biaya pemeriksaan CD4 di lab swasta (di luar program) ditanggung oleh pasien sendiri
Bantuan mesin Kemenkes RI
CD4
dari
Reagen CD4 yang tersedia di RSUP Sanglah merupakan subsidi dari Dinkes Provinsi
5.5.5.1. Regulasi Penyediaan, Penyimpanan, Diagnostik dan Terapi Sejalan dengan penelusuran data sekunder dalam subsistem pelayanan kesehatan, dimana ditemukan kecenderungan peningkatan fasilitas layanan kesehatan terkait HIV dan IMS dalam tiga tahun terakhir, juga menuntut mekanisme pengadaan material yang lebih efisien. Misalnya, sampai tahun 2013, di tingkat Provinsi tercatat ada 9 fasilitas kesehatan yang menyediakan ARV (3 merupakan satelit CST), 6 fasilitas kesehatan yang menyediakan 73
pengobatan IO, 22 fasilitas kesehatan yang menyediakan pengobatan IMS (Kota Denpasar meningkat dari 4 tahun 2011 menjadi 8 layanan tahun 2013; Kabupaten Badung dari 2 layanan tahun 2011 menjadi 9 tahun 2013), 39 pusat tes HIV (Kota Denpasar meningkat dari 8 tahun 2011 menjadi 11 tahun 2013 dan Kabupaten Badung meningkat dari 5 layanan tahun 2011 menjadi 11 layanan tahun 2013), 22 pusat tes IMS dan 7 fasilitas kesehatan yang menyediakan layanan metadon (Kota Denpasar sebanyak 1 layanan dan Badung sebanyak 3 layanan). Hal yang menarik adalah tidak ada laporan habis obat (stock out) baik obat ataupun regaen yang dilaporkan ke dinas kesehatan terkait. Untuk layanan CST dan pengobatan IO di Kabupaten Badung dan Kota Denpasar untuk layanan di rumah sakit yaitu satu layanan di Badung dan dua layanan di Denpasar (cenderung tetap dari tahun 20112013). Dalam upaya penyediaan material terkait, obat dan reagen, pemerintah melalui dinas kesehatan dan KPAP/K telah mempergunakan buffer system untuk mencegah stock out logistik selama 3-6 bulan. Mekanisme ini dirancang dan dikembangkan karena pengalaman tahun sebelumnya seringkali terjadi keterlambatan suplai logistik dari pusat, sehingga untuk selalu menjamin ketersediaan diperlukan strategi buffer. Dalam konteks regulasi yang lebih umum, Perda HIV yang dibuat tahun 2006 sebetulnya sudah mengatur tentang material terkait penanggulangan HIV dan AIDS, misalkan saja penyediaan jarum suntik steril, dijelaskan dalam perda bahwa material ini wajib disediakan oleh stakeholder terkait. Namun, dalam implementasinya pengadaan jarum suntik steril masih dimotori oleh donor asing dan tidak masuk dalam penganggaran program. Jika mengacu pada perda HIV, ketidakmampuan dalam penyediaan logistik tersebut seharusnya dikenakan sanksi berupa skorsing sampai pada penurunan jabatan, namun sayangnya sifat sanksi tersebut berupa delik aduan. Secara khusus terkait dengan pengadaan reagen untuk diagnostic HIV dan IMS, aturan yang sering diacu adalah surat edaran menteri kesehatan tentang perimbangan pembiayaan pengadaan reagen antara pusat dan daerah, yang mewajibkan 55% pembiayaan reagen ditanggung oleh daerah. Dalam pembiayaan di tingkat Provinsi, dana pengadaan reagen diprioritaskan bagi kabupaten dengan pendapatan daerah rendah sehingga di Kota Denpasar dan Badung diharapkan bisa memenuhi target 55% tersebut, namun sampai
74
penelitian ini dilakukan baru sekitar 75% saja (dari 55% pembiayaan reagen yang ditargetkan) yang bisa direalisasikan menggunakan anggaran APBD Kabupaten/Kota. Mekanisme umum pengadaan yang dipergunakan adalah melalui sistem pengamprahan berkala dari pusat layanan ke dinas kesehatan melalui gudang obat. Misalnya dari puskesmas akan melaporkan ke bagian gudang obat terkait dengan stok obat yang akan habis, sehingga gudang obat bisa mencatat kebutuhan yang harus diamprah. Dari gudang obat puskesmas akan diteruskan ke gudang obat di tingkat kabupaten dan kota, jika diperlukan akan dilanjutkan ke tingkat Provinsi. Hal ini seringkali berdampak pada terlambatnya pemenuhan logistik di fasilitas kesehatan, namun dari penelurusan data sekunder tidak ditemukan laporan stock out dari fasilitas kesehatan ke dinas kesehatan terkait dalam satu bulan terakhir sepanjang tahun 2011 sampai dengan 2013. 5.5.5.2. Sumber Daya Dalam proses diskusi kelompok yang telah dilakukan, ditemukan kesan bahwa mekanisme buffer yang telah diterapkan di lokasi penelitian dalam beberapa tahun terakhir mampu mencegah terjadinya stock out obat dan reagen untuk tes HIV. Namun demikian, dalam diskusi juga ditemukan satu tema yang cukup menarik yaitu berkurangnya bantuan dari pihak donor dan pusat telah menimbulkan habisnya persediaan material tertentu seperti kondom atau pelican bagi populasi kunci tertentu khususnya waria dan pekerja seks. Dikeluhkan pula oleh sebagian besar responden bahwa rantai logistik yang saat ini diterapkan oleh pemerintah memang sangat rumit dan panjang. Adanya sistem buffer telah mampu mencegah stock out ARV, namun beberapa material habis pakai lainnya juga harus diupayakan secara mandiri oleh penyedia layanan walaupun beberapa lembaga menerima insentif dari GF untuk mengganti biaya bahan habis pakai tersebut. Penyedia layanan di puskesmas khususnya juga mengeluhkan bahwa sejak adanya penurunan pendanaan dari GF, alokasi biaya untuk bahan habis pakai untuk melakukan satu kali tes HIV sudah tidak memadai. Dalam proses pengumpulan data dari penyedia layanan, khusus untuk obat ARV dan reagen untuk diagnostic sepenuhnya disediakan oleh pemerintah, baik melalui skema bantuan asing, APBN ataupun APBD. Hanya saja beberapa pengadaan bahan habis pakai pada beberapa kondisi harus diupayakan secara mandiri oleh penyedia layanan. Wawancara yang 75
dilakukan dengan KPAP menegaskan bahwa pengadaan ARV untuk Provinsi Bali masih sepenuhnya dibantu dari pusat baik menggunakan bantuan asing ataupun APBN. Beberapa program tertentu yang umumnya diinisiasi oleh KPAN di daerah masih mendapatkan bantuan logistik secara vertikal, misalnya program cyber outreach yang dijalankan oleh LSM lokal untuk menjangkau LSL untuk kebutuhan logistik dan SDM masih didukung secara vertikal oleh KPAN. Sayangnya untuk bantuan biaya persiapan ART bagi sebagian besar populasi kunci belum mampu dipenuhi oleh pemerintah baik pusat ataupun daerah, dimana permasalahan ini seringkali dilontarkan dalam diskusi kelompok dengan populasi kunci. Terkait dengan rantai logistik yang panjang dan rumit, sebagian besar responden menyatakan bahwa diperlukan satu model pengadaan logistik yang lebih sederhana untuk menjamin ketersediaan setiap saat. Sebagian besar responden juga menyetujui bahwa sistem logistik tersebut dapat dirubah asalkan ada komitmen kuat dari pemegang kebijakan, sehingga obat ataupun material terkait dapat selalu tersedia di pusat layanan. 5.5.5.3. Simpulan Subsistem Penyediaan Obat dan Perlengkapan Medik Mekanisme pengadaan material, obat dan reagen untuk penanggulangan HIV dan AIDS masih tergolong rumit dan dapat menghambat proses pemberian layanan. Sistem buffer 3-6 bulan yang dilakukan oleh Provinsi Bali telah mengurangi potensi stock out obat dan reagen tes HIV dalam beberapa tahun terakhir. Sejalan dengan kebijakan pusat, 55% kebutuhan reagen harus didanai melalui APBD, namun hal ini belum mampu 100% direalisasikan oleh Kota Denpasar dan Badung walaupun keduanya termasuk daerah dengan PAD tinggi. Ada kebutuhan dari penyedia layanan tentang penyederhanaan mekanisme logistik dan hal ini menuntut komitmen pemegang kebijakan untuk melakukan perubahan. Ada beberapa material yang masih sepenuhnya didukung oleh pusat (baik melalui bantuan donor ataupun bersumber APBN) misalnya ARV, ada pula material yang menggunakan sharing pusat-daerah misalnya reagen tes HIV serta ada pula yang sepenuhnya harus diadakan oleh pemerintah daerah misalnya bahan habis pakai melalui mekanisme pengadaan yang umum dijalankan selama ini. Untuk program tertentu masih terdapat dukungan secara vertikal dari KPAN khususnya program-program yang diinisiasi oleh KPAN atau pusat.
76
5.5.6.
Subsistem Informasi
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem informasi strategis terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan dua dimensi yaitu sinkronisasi sistem informasi; dan diseminasi serta pemanfaatan informasi. Tabel 16. Perbandingan Sistem Informasi Kesehatan Kabupaten Badung dan Denpasar Kabupaten
Sinkronisasi Sistem Informasi
Desiminasi dan Sistem Pemanfaatan
Denpasar
Sistem pelaporan klinik VCT dan CST di RSUD Wangaya masih dilakukan manual dan data program diberikan kepada Dinas Kesehatan Kota
Telah dilakukan penilaian internal namun hasil penilaian tersebut disesuaikan kembali dengan dana yang disediakan oleh lembaga donor
Beban kerja pelaoran dirasa memberatkan oleh pusat layanan khususnya bagi layanan yang juga menerima dana dari donor karena harus membuat laporan dua kali Sumber data yang dipergunakan adalah laporan kasus dari pusat layanan; laporan cakupan program; laporan hasil estimasi; laporan hasil survey dan sero survey; hasil STBP serta hasil penelitian yang dilakukan baik oleh perguruan tinggi ataupun oleh LSM lokal Sistem informasi melalui SIHA sudah dikerjakan secara terstruktur namun belum secara optimal didesiminasikan kepada seluruh stakeholder
Kota Denpasar memanfaatkan data hasil penilaian internal untuk advokasi kebutuhan SDM (khususnya PL) dan anggaran ke pimpinan daerah
Diseminasi hasil survey ataupun SIHA dan data lainnya belum terstruktur dan sebagain besar diseminasi dilakukan melalui proses pertemuan koordinatif
Lembaga donor juga memiliki model reporting khusus yang dapat memperberat kinerja petugas kesehatan khususnya petugas yang bekerja di sektor publik dan menerima bantuan asing (beban pelaporan ganda) Badung
Beban kerja pelaporan dirasa memberatkan oleh pusat layanan khususnya bagi layanan yang juga menerima dana dari donor karena harus membuat laporan dua kali
Telah dilakukan penilaian internal namun hasil penilaian tersebut disesuaikan kembali dengan dana yang disediakan oleh lembaga donor
Sumber data yang dipergunakan adalah laporan kasus dari pusat layanan; laporan cakupan program; laporan hasil estimasi; laporan hasil survey dan sero survey; hasil STBP serta hasil penelitian yang dilakukan baik oleh perguruan tinggi ataupun oleh
Diseminasi hasil survey ataupun SIHA dan data lainnya belum terstruktur dan sebagain besar diseminasi dilakukan melalui proses pertemuan koordinatif
77
Kabupaten
Sinkronisasi Sistem Informasi
Desiminasi dan Sistem Pemanfaatan
LSM lokal
Sistem informasi melalui SIHA sudah dikerjakan secara terstruktur namun belum secara optimal didesiminasikan kepada seluruh stakeholder
Lembaga donor juga memiliki model reporting khusus yang dapat memperberat kinerja petugas kesehatan khususnya petugas yang bekerja di sektor publik dan menerima bantuan asing (beban pelaporan ganda)
5.5.6.1. Sinkronisasi Sistem Informasi Dalam penelitian ini ditemukan bahwa beberapa sumber informasi yang dimanfaatkan untuk pengembangan program meliputi informasi tentang: data kasus yang dilaporkan, data layanan, hasil survei dan penelitian, data hasil estimasi baik lokal ataupun nasional, surat edaran dari menteri kesehatan serta laporan program. Dalam proses pengumpulan data dan informasi tersebut dipergunakan beberapa pendekatan misalnya survei yang dilakukan oleh internal organisasi, sero survei yang dimotori oleh Dinas Kesehatan dan KPA dengan bekerja sama dengan LSM terkait, melakukan monitoring dan evaluasi program baik internal ataupun evaluasi eksternal dengan melibatkan perguruan tinggi serta penilaian internal organisasi untuk kepentingan perencanaan program dan kebutuhan logistik. Dalam penelitian ini juga ditemukan bahwa sebagian besar LSM yang terlibat dalam program penanggulangan HIV dan AIDS sudah melakukan assessment internal untuk menilai kebutuhan lembaga dan rencana pengembangan program, walaupun beberapa lembaga melakukan hal tersebut untuk memenuhi tuntutan dari lembaga donor. Khusus untuk KPAK baik di Denpasar ataupun Badung, telah mulai untuk melakukan evaluasi internal khususnya terkait pendanaan dan pemenuhan kebutuhan sumber daya pasca mundurnya lembaga donor. KPA bersama-sama dengan dinas kesehatan juga secara reguler melakukan sero survei melalui dana APBD untuk menilai tingkat epidemi pada kelompok populasi kunci dan dimanfaatkan untuk kepentingan perencanaan program dan penentuan prioritas populasi
78
sasaran. Sero survei ini dilakukan dengan melibatkan populasi kunci dan juga LSM terkait yang mendampingi populasi kunci. Sayangnya sebagian besar responden dalam penelitian ini mengeluhkan tentang sistem pelaporan yang masih belum seragam. Sistem pelaporan masih mengikuti sistem ganda yaitu laporan yang dibuat untuk kebutuhan lembaga penyandang dana dan juga model pelaporan program atau data layanan kepada dinas kesehatan atau KPA. Hal yang sama juga disebutkan oleh pemberi layanan di fasilitas kesehatan dasar (puskesmas) yang menerima bantuan dari lembaga donor juga memiliki kewajiban untuk membuat laporan ganda. Hal ini mencerminkan bahwa sistem pelaporan yang berlaku saat ini masih berjalan parallel dengan sistem yang sudah berjalan khususnya bagi program-program yang didukung oleh penyandang dana di luar APBD. Dinas Kesehatan Provinsi Bali memiliki fungsi yang sangat vital terkait dengan penyediaan data melalui seperangkat sistem informasi yang sudah ada. Dalam konteks ini peran dan fungsi sebagai bank data justru diambil alih oleh dinas kesehatan dan bukan KPAP. Hal ini tampak tidak sejalan dengan fungsi KPA sebagai lembaga koordinator, sehingga khusus di Kabupaten Badung leading actor untuk upaya penanggulangan diserahkan pada dinas kesehatan. Walaupun sudah memanfaatkan sistem informasi terpusat menggunakan SIHA, sistem informasi yang dipergunakan oleh lembaga donor juga masih tetap dipergunakan secara paralel. Responden dalam penelitian juga mengeluhkan tentang ketersediaan data yang informative dari dinas kesehatan yang tidak secara reguler dilakukan. Dalam diskusi juga ditemukan bahwa proses diseminasi informasi lebih banyak disampaikan melalui rapat koordinasi yang difasilitasi oleh KPAP/K setiap bulan. Seperti telah disampaikan di bagian subsistem pembiayaan kesehatan, di tingkat Provinsi Bali saat ini telah memiliki mata anggaran khusus untuk penanggulangan HIV dan AIDS, dengan besaran tahun anggaran berjalan saat ini adalah sebesar 6 milyar. Namun dalam proses penyusunan anggaran tersebut lebih mengedepankan pendekatan top down sehingga banyak kebutuhan khususnya di kalangan LSM yang mewakili populasi kunci yang tidak terakomodir dalam alokasi tersebut.
79
5.5.6.2. Diseminasi dan Pemanfaatan Pada bagian sebelumnya telah disebutkan bahwa sebagian besar lembaga yang terlibat dalam penanggulangan HIV dan AIDS di lokasi penelitian telah melakukan proses internal assessment. Namun kegiatan ini lebih banyak dilakukan untuk memenuhi tuntutan dari penyandang dana, sedangkan data yang dihasilkan dari proses tersebut tidak banyak yang bisa dipergunakan untuk perencanaan kebutuhan sumber daya. Misalnya sebuah organisasi dari hasil penilaian internal membutuhkan 10 orang tenaga penjangkau, namun karena lembaga penyandang dana hanya bersedia membiayai 5 orang maka organisasi tersebut hanya menggunakan 5 orang untuk mengerjakan tugas yang seharusnya dikerjakan oleh 10 orang penjangkau. Banyak data-data epidemiologis yang sangat bermanfaat dalam proses pengembangan program, perencanaan program ataupun penentuan prioritas sasaran. Data-data epidemilogis STBP data estimasi dan data surveillance lainnya telah banyak dimanfaatkan untuk kepentingan sebagai berikut: (1) perencanaan program dan anggaran, (2) alokasi kebutuhan sumber daya, (3) advokasi alokasi pembiayaan ke APBD, (4) penentuan prioritas program dan anggaran. Dalam proses diskusi dengan pemangku kepentingan di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung ditemukan bahwa hampir 50% advokasi anggaran yang dilakukan dengan berbasis data telah disetujui dalam perda APBD. Walaupun dalam dinas kesehatan telah memanfaatkan sistem informasi terpadu melalui SIHA, proses diseminasi informasi tersebut masih menggunakan media rapat koordinasi yang dimotori oleh KPAP/K. Data SIHA tidak banyak diolah dalam bentuk informasi praktis (fact sheet) yang dibagikan secara berkala baik kepada pemangku kepentingan sektor pemerintah ataupun bagi LSM atau komunitas lainnya. Hal ini mencerminkan bahwa sistem informasi yang telah terpadu masih terkendala proses diseminasi yang efektif dan efisien. 5.5.6.3. Simpulan Subsistem Informasi Berbagai sumber informasi dan data yang dikumpulkan melalui serangkaian proses sebagian besar sudah dimasukkan dalam sistem informasi terpadu (SIHA) di dinas kesehatan Provinsi. Sistem informasi ini masih berjalan parallel dengan sistem informasi lainnya yang diciptakan oleh lembaga penyandang dana asing khusus untuk program-program yang dibantu oleh 80
mereka. Hal ini berdampak pada sistem reporting ganda dan peningkatan beban pelaporan bagi lembaga atau penyedia layanan yang juga menerima bantuan dari penyandang dana tersebut. Data terkait penilaian internal serta data-data lain baik data kasus layanan program survei ataupun penelitian telah banyak dimanfaatkan untuk kepentingan program dan anggaran. Walaupun telah tersedia sistem informasi terpadu (SIHA), namun mekanisme diseminasi melalui rapat koordinasi masih memerlukan upaya perbaikan melalui mekanisme yang lebih efektif. KPAP/K sebagai lembaga koordinator tidak secara optimal berfungsi sebagai bank data, dan peran ini dilakukan oleh dinas kesehatan baik di tingkat kabupaten/kota ataupun Provinsi. 5.5.7.
Subsistem Pemberdayaan Masyarakat
Dalam tabel berikut ini disajikan perbandingan gambaran subsistem pemberdayaan masyarakat terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung berdasarkan dua dimensi yaitu partisipasi masyarakat; dan akses serta pemanfaatan layanan. Tabel 17. Perbandingan Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Badung dan Denpasar Kabupaten
Partisipasi Masyarakat
Akses dan Pemanfatan layanan
Denpasar
Dinas Pariwisata telah membangun asosiasi panti pijat untuk pembinaan terkait dengan risiko penularan HIV dan mobilisasi pekerjanya untuk melakukan tes HIV bekerjasama dengan LSM lokal Pembentukan Kader Desa Peduli AIDS di semua kecamatan dengan total yang dilatih sekitar 600 kader untuk melakukan edukasi dan perujukan Pertemuan antara pusat layanan; LSM; populasi kunci dan warga telah dilakukan secara rutin difasilitasi oleh KPA Kota Pembinaan dan pengawasan tempat hiburan oleh Dinas Pariwisata Kota Pemberdayaan generasi muda melalui KSPAN (untuk siswa) (60-70& sekolah sudah memiliki KSPAN); pembinaan karang taruna dan STT (bagi pemuda desa/banjar); pembinaan organisasi kepemudaan Kinerja kader KDPA dinilai belum optimal dimana masih terkendala insentif bagi kader yang tidak dianggarkan lewat APBD sehingga
Sosialisasi tentang JKN sudah dilakukan oleh KPA Kota bersama-sama dengan Dinkes khususnya bagi odha supaya membeli premi secara mandiri
81
Puskesmas dan LSM yang mendampingi populasi kunci juga sudah melakukan sosialisasi untuk pemanfaatan JKN Sudah ada odha dan populasi kunci yang memanfaatkan JKN namun masih terbatas tanggungannya untuk IO; ARV masih dari pusat CST dan beberapa komponen pra ARV tidak ditanggung oleh JKN
Masih ditemukan stigma di masyarakat baik dari populasi umum ataupun dari provider namun secara umum sudah mengalami penurunan
Kabupaten
Partisipasi Masyarakat
Akses dan Pemanfatan layanan
diusulkan untuk memanfaatkan dana APBD Desa Dana bagi LSM sebagian besar bersumber dari donor asing dan sebagian kecil dari dana CSR Program peningkatan kapasitas bagi LSM umumnya dilakukan oleh pemberi dana dan sangat terbatas program serupa oleh pemda
Populasi kunci masih merasa malu-malu mengakses layanan terkait HIV di fasilitas kesehatan publik karena masih takut akan stigma
Populasi yang mengakses Layanan, Populasi yang akses JKN, Jamkesda?
Badung
Pembinaan pokja sadar wisata oleh Dinpar Kabupaten Badung dimana salah satu muatannya adalah tentang pencegahan HIV Telah dibentuk tim penanggulangan HIV berbasis masyarakat Pembinaan terhadap restoran/bar
asosiasi
vila
Upaya penguatan desa adat penanggulangan HIV perlu diperkuat
Sebagian besar Odha yang mengakses layanan kesehatan di RSUD Badung memanfaatkan JKBM (Jamkesda) dan hanya sedikit odha yang memanfaatkan JKN
dan
dalam
Sosialisasi tentang JKN sudah dilakukan oleh KPA bersama-sama dengan Dinkes khususnya bagi odha supaya membeli premi secara mandiri
Dana bagi LSM sebagian besar bersumber dari donor asing dan sebagian kecil dari dana CSR Program peningkatan kapasitas bagi LSM umumnya dilakukan oleh pemberi dana dan sangat terbatas program serupa oleh pemda Pembentukan Kader Desa Peduli AIDS di semua kecamatan (122 desa) untuk melakukan edukasi dan perujukan Pertemuan antara pusat layanan; LSM; populasi kunci dan warga telah dilakukan secara rutin difasilitasi oleh KPA dan Dinkes Badung Pembinaan dan pengawasan tempat hiburan oleh Dinas Pariwisata Pemberdayaan generasi muda melalui KSPAN pembinaan karang taruna dan STT (bagi pemuda desa/banjar); pembinaan organisasi kepemudaan Kinerja kader KDPA dinilai belum optimal dimana masih terkendala insentif bagi kader yang tidak dianggarkan lewat APBD sehingga diusulkan untuk memanfaatkan dana APBD Desa
82
Puskesmas dan LSM yang mendampingi populasi kunci juga sudah melakukan sosialisasi untuk pemanfaatan JKN
Sudah ada odha dan populasi kunci yang memanfaatkan JKN namun masih terbatas tanggungannya untuk IO; ARV masih dari pusat CST dan beberapa komponen pra ARV tidak ditanggung oleh JKN
Masih ditemukan stigma di masyarakat baik dari populasi umum ataupun dari provider namun secara umum sudah mengalami penurunan
Populasi kunci masih merasa malu-malu mengakses layanan terkait HIV di fasilitas kesehatan publik karena masih takut akan stigma
5.5.7.1. Partisipasi Masyarakat Beberapa tema kunci terkait dengan partisipasi masyarakat muncul dalam penelitian ini khususnya terkait dengan bentuk partisipasi dan kesempatan untuk berpartisipasi. Misalnya terkait dengan aktivitas monitoring dan evaluasi program, responden menyatakan bahwa mereka memiliki kesempatan untuk terlibat baik sebagai tim monev yang dimotori oleh KPAP/K ataupun menjadi bagian dari proses monev itu sendiri. Populasi kunci dan perwakilan dari LSM mengharapkan supaya hasil monitoring dan evaluasi yang telah dihasilkan
dapat
dimanfaatkan
untuk
perbaikan
program
khususnya
dengan
mangakomodasi kepentingan komunitas/populasi terdampak. Namun, dalam beberapa aktivitas kunci lainnya seperti penyusunan anggaran APBD terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS, sebagian besar responden menyatakan bahwa mereka tidak dilibatkan secara aktif. Mereka meyakini bahwa hal ini yang mengakibatkan banyak dari kebutuhan komunitas ataupun LSM terkait yang kebutuhannya tidak mampu diakomodir dalam skema pembiayaan saat ini. Dalam rangka meningkatkan kemampuan LSM untuk melakukan advokasi dan membuka akses dalam partisipasi pembuatan keputusan strategis terkait penanggulangan HIV, telah banyak dilakukan program penguatan lembaga serta capacity building yang dilakukan oleh lembaga donor (khususnya penerima bantuan GF) dan juga secara sporadic oleh LSM internasional. Khusus bagi para penerima bantuan program GF, penguatan kelembagaan tersebut dilakukan secara kontinyu dan berkelanjutan namun sayangnya hanya terbatas pada lembaga yang menjadi SSA dari GF yang dimotori oleh SSR GF PKBI Bali. Disamping program penguatan lembaga, PKBI Bali juga secara reguler melakukan rapat koordinasi setiap bulan untuk kepentingan monitoring program. Berdasarkan hasil penelusuran data sekunder ditemukan bahwa sampai tahun 2013 telah tersebar 11 pusat informasi kesehatan masyarakat untuk meningkatkan arus informasi terkait pencegahan HIV bagi masyarakat umum. Upaya ini juga diikuti dengan pengembangan kader KDPA yang jumlahnya mengalami peningkatan dalam tiga tahun terakhir dengan sumber pembiayaan dari APBD baik di Kabupaten Badung ataupun di Kota Denpasar. Bentuk pemberdayaan lain yang juga dilakukan melalui dukungan program HCPI adalah pengembangan AIDS di tempat kerja dalam bentuk edukasi dan rujukan tes HIV bagi 83
karyawan yang membutuhkan serta upaya pengurangan stigma/diskriminasi bagi Odha di tempat kerja. Upaya ini dilakukan bersama-sama dengan advokasi untuk pengembangan regulasi terkait AIDS di tempat kerja yang saat ini sudah lahir dalam bentuk regulasi formal di Provinsi Bali. Terlepas dari seluruh kesempatan dan bentuk partisipasi masyarakat (atau populasi kunci dan komunitas terdampak), sebagian responden merasa bahwa keterlibatan mereka dalam beberapa kesempatan misalnya pada saat perumusan Perda HIV adalah bersifat simbolistik, namun kepentingan yang diperjuangkan sesungguhnya bukan kepentingan mereka. Hal ini diungkapkan beberapa kali oleh komunitas terdampak dan LSM yang mewakili populasi kunci dalam diskusi kelompok terarah yang telah dilakukan. 5.5.7.2. Akses dan Pemanfaatan Layanan Dalam beberapa kali diskusi yang dilakukan, terdapat kecenderungan pendapat yang menyebutkan bahwa partisipasi masyarakat dalam berbagai program masih tergolong rendah, khususnya terkait dengan program pencegahan dan testing. Secara lebih spesifik terkait dengan program edukasi, juga ditemukan permasalahan serupa yang diungkapkan oleh responden yaitu rendahnya partisipasi masyarakat umum. Diharapkan dengan pengembangan pusat informasi kesehatan masyarakat dan kader KDPA dapat menjadi solusi untuk meningkatkan cakupan akses informasi khususnya bagi masyarakat umum. Sedangkan beberapa strategi yang dilakukan untuk meningkatkan peran serta untuk mengakses tes HIV dilakukan misalnya dengan pendekatan terhadap manajemen atau lokasi tempat kerja populasi kunci sehingga upaya koordinasi menjadi lebih mudah. Akses terhadap program dan rendahnya partisipasi masyarakat barangkali disebabkan oleh tingginya stigma dan diskriminasi terhadap HIV dan AIDS seperti yang diungkapkan oleh responden, disamping diskriminasi terhadap populasi kunci itu sendiri. Sebagian besar populasi kunci menyatakan bahwa mengakses layanan di LSM lebih nyaman jika dibandingkan dengan di layanan milik pemerintah. Namun untuk layanan terkait HIV bagi waria misalnya, puskesmas juga sudah mampu menyediakan layanan yang baik dan tidak diskriminatif.
84
Upaya pemberdayaan yang dimiliki oleh dinas sosial dan kementerian sosial dinilai sebagai program yang salah sasaran oleh sebagian besar responden. Program rehabilitasi sosial yang dimiliki secara vertikal oleh kementerian sosial dengan penyaluran bantuan modal bagi populasi terdampak dinilai tidak memiliki dimensi keberlanjutan oleh responden. Komunitas populasi kunci dan LSM lokal mengeluhkan terbatasnya program pemberdayaan komunitas/lembaga yang tepat sasaran dan tepat guna misalkan terkait dengan penguatan jejaring antar lembaga atau pengembangan jaringan bisnis komunitas. Sebagian besar program pemberdayaan yang disalurkan melalui kemensos dan dinsos adalah programprogram taktis yang tidak berkelanjutan sekaligus tidak memberikan dampak yang signifikan bagi perubahan perilaku berisiko terkait penularan HIV dan AIDS. Dalam subsistem pembiayaan juga sudah disebutkan terkait dengan partisipasi populasi kunci dalam program JKN. Walaupun secara keseluruhan populasi kunci tidak secara langsung dapat mengidentifikasi kemudahan yang didapat dengan menjadi anggota JKN (barangkali karena saat ini masih banyak layanan terkait HIV yang masih ditanggung oleh program), namun sudah ada sebagian populasi kunci yang secara mandiri membeli asuransi JKN dan menyadari kebutuhan terhadap asuransi tersebut. Artinya sebagian dari populasi kunci dan populasi terdampak sudah mengetahui tentang JKN dan manfaatnya serta sudah mengakses layanan dengan menggunakan JKN. Namun karena jenis layanan yang baru dipergunakan masih terbatas dan masih banyak pula layanan terkait HIV yang gratis manfaat langsung dari kepesertaan JKN belum dirasakan optimal. Sebagian populasi kunci mengeluhkan dengan adanya pembayaran premi terkait dengan program JKN khususnya populasi waria dan pekerja sex. 5.5.7.3. Simpulan Subsistem Pemberdayaan Masyarakat Masyarakat telah memiliki akses untuk ikut berpartisipasi dalam berbagai program ataupun kegiatan terkait penanggulangan HIV dan AIDS termasuk dalam perumusan kebijakan tertentu. Namun dalam beberapa hal masih terdapat hambatan akses berpartisipasi misalnya dalam perumusan atau diskusi terkait dengan penyusunan anggaran. Disamping itu, komunitas terdampak, populasi kunci dan LSM juga mengeluhkan bahwa partisipasi mereka dalam beberapa kesempatan lebih bersifat simbolik dibandingkan dengan substansi. Secara umum juga ditemukan bahwa partisipasi masyarakat dalam program pencegahan 85
termasuk edukasi dan akses layanan khususnya tes HIV juga masih terbatas. Hal ini seringkali merupakan akibat dari stigma yang melekat pada isu HIV dan juga diskriminasi yang melekat pada populasi kunci. Program-program pemberdayaan yang dirancang oleh kemensos dan dinsos dinilai merupakan pendekatan taktis dan tidak memiliki dimensi keberlanjutan. Akses terhadap JKN pada populasi kunci juga masih sangat terbatas yang menandakan perlunya upaya edukasi berkelanjutan melalui pusat informasi kesehatan masyarakat yang telah dikembangkan. Sebagian besar komunitas terdampak, populasi kunci dan LSM lokal menyatakan perlunya program pemberdayaan yang mengedepankan keberlanjutan melalui pengembangan kemitraan antar lembaga ataupun pengembangan bisnis komunitas untuk membantu menjaga keberlanjutan komunitas jika suatu saat donor betul-betul lepas.
5.6.
Tingkat Integrasi Program HIV dalam Sistem Kesehatan
5.6.1.
Pengukuran Tingkat Integrasi
Tingkat integrasi dalam penelitian ini diukur dengan menggunakan 18 dimensi dari 7 subsistem sistem kesehatan. Masing-masing dimensi akan dilihat tingkat integrasi terkait tiga domain program penanggulangan HIV dan AIDS yaitu pencegahan, perawatandukungan-pengobatan dan mitigasi dampak. Tingkat integrasi dari masing-masing dimensi ditentukan dengan menggunakan pertanyaan kunci ditambah dengan justifikasi berdasarkan temuan yang didapatkan baik berdasarkan data sekunder dan data primer. Pada beberapa dimensi khususnya terkait dengan mitigasi dampak tidak dapat ditentukan tingkat integrasinya karena tidak relevan ataupun karena keterbatasan data. Masing-masing dimensi dinilai tingkat integrasinya dan dibagi menjadi terintegrasi penuh, terintegrasi sebagian dan tidak terintegrasi. Disebut tidak terintegrasi jika kebijakan atau program HIV dan AIDS secara struktural diorganisasikan dan berfungsi parallel dengan komponen sistem kesehatan lain. Terintegrasi parsial apabila terlihat keterkaitan antara struktur dan fungsi program HIV dan AIDS dengan struktur dan fungsi sistem kesehatan misalnya dalam bentuk pertukaran informasi dan rujukan serta pertemuan koordinatif atau apabila ada kegiatan yang disinkronisasi dan dikoordinasi antara struktur dan fungsi program HIV dan AIDS dengan sistem kesehatan untuk mencapai tujuan memperkuat penyediaan layanan kesehatan namun terpisah dalam pengorganisasiannya. Sedangkan disebut terintegrasi 86
penuh jika ada perubahan yang dilakukan di kedua struktur program sehingga menciptakan tata kelola pengelolaan pembiayaan penyediaan layanan dan sistem informasi yang padu atau dengan kata lain menyatunya dua program baik secara fungsional ataupun struktural. Hasil pengukuran tingkat integrasi dan deskripsi masing-masing layanan untuk tiap dimensi disajikan pada tabel berikut ini. Tabel 18. Tingkat Integrasi Kebijakan dan Program Penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung Kota/Kab
Subsistem
Dimensi
Promosi dan Pencegahan
PDP
Mitigasi Dampak
Kota Denpasar
Manajemen dan Regulasi
Regulasi
+++
+++
+++
Formulasi Kebijakan
++
++
+
Akuntabilitas dan Daya Tangkap
++
++
+
Pengelolaan pembiayaan
++
++
+
Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran
++
++
+
Mekanisme pembayaran
++
++
++
Ketersediaan layanan
+++
+++
++
Koordinasi dan rujukan
++
++
++
Jaminan kualitas layanan
+
++
-
++
++
+
Pembiayaan
++
++
-
Kompetensi
+
+
-
Regulasi, penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan terapi
++
++
-
Sumber daya
++
++
-
Sinkronisasi sistem informasi
++
++
-
Diseminasi dan pemanfaatan
++
++
-
Partisipasi masyarakat
++
++
+
Akses dan pemanfaatan layanan
+
++
-
Regulasi
+++
+++
+++
Pembiayaan
Penyediaan Layanan
Sumber Manusia
Daya
Penyediaan obat dan perlengkapan medis Sistem informasi
Pemberdayaan masyarakat Kabupaten
Manajemen dan
Kebijakan manajemen
sumber
dan
87
sistem
Kota/Kab
Subsistem
Dimensi
Promosi dan Pencegahan
PDP
Mitigasi Dampak
Badung
Regulasi
Formulasi Kebijakan
++
++
+
Akuntabilitas dan Daya Tangkap
++
++
+
Pengelolaan pembiayaan
sumber
++
++
+
Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran
++
++
+
Mekanisme pembayaran
++
++
++
Ketersediaan layanan
+++
+++
++
Koordinasi dan rujukan
++
++
++
Jaminan kualitas layanan
+
++
-
++
++
+
Pembiayaan
++
++
-
Kompetensi
+
+
-
Regulasi, penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan terapi
++
++
-
Sumber daya
++
++
-
Sinkronisasi sistem informasi
++
++
-
Diseminasi dan pemanfaatan
++
++
-
Partisipasi masyarakat
++
++
+
Akses dan pemanfaatan layanan
+
++
-
Pembiayaan
Penyediaan Layanan
Sumber Manusia
Daya
Penyediaan obat dan perlengkapan medis Sistem informasi
Pemberdayaan masyarakat
Kebijakan manajemen
dan
sistem
Hasil kajian tersebut menunjukkan bahwa sebagian besar layanan penanggulangan HIV dan AIDS dalam kerangka sistem kesehatan baik di Kota Denpasar dan Kabupaten Badung adalah kategori sebagian terintegrasi. Layanan yang tampaknya sudah mulai secara perlahan-lahan terintegrasi ke dalam sistem kesehatan adalah komponen layanan PDP dan promosi pencegahan, sedangkan layanan mitigasi dampak di sebagian besar dimensi tampak tidak berkalu atau bahkan tidak terintegrasi. Justifikasi masing-masing komponen tersebut disajikan pada Lampiran 3.
88
5.6.2.
Hubungan Tingkat Integrasi dengan Kinerja Program HIV dan AIDS
Berdasarkan dari penelurusan data sekunder tampak bahwa dalam banyak indikator sistem kesehatan telah terjadi peningkatan jenis dan jumlah layanan kesehatan terkait HIV dan AIDS khususnya di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Peningkatan jumlah fasilitas layanan ini telah berdampak pula pada cakupan program penanggulangan misalnya data cakupan VCT dan cakupan CST. Dalam aspek pembiayaan terlihat peningkatan dana dari pembiayaan domestik dalam tiga tahun terakhir sehingga dapat menunjang subsistem upaya kesehatan yang dilakukan oleh sektor kesehatan. Namun, hal ini tidak secara langsung dapat disebut sebagai dampak dari integrasi layanan ke dalam kerangka sistem kesehatan karena upaya peningkatan ini ada pula sistem-sistem yang berjalan paralel dengan sistem kesehatan, khususnya terkait dengan program pencegahan dan PDP yang diorganisir oleh lembaga donor ataupun pihak swasta. Dalam banyak aspek tampak bahwa keberlanjutan peningkatan jumlah dan cakupan layanan tersebut merupakan dampak dari beberapa program vertikal yang dijalankan di masa sebelumnya. Dalam tiga tahun terakhir juga ditemukan peningkatan jumlah kegiatan-kegiatan koordinatif yang dimotori oleh KPAP/K bersama-sama dengan dinas kesehatan, baik di tingkat Provinsi ataupun kabupaten/kota. Kegiatan koordinatif juga diorganisir oleh lembaga donor melalui SSR yang ada di tingkat Provinsi sehingga pertemuan koordinatif juga menjadi tumpang tindih. Namun dalam proses diskusi juga ditemukan bahwa sudah dilakukan pembagian populasi sasaran ataupun wilayah operasi sehingga menghindarkan terjadinya tumpang tindih populasi sasaran. Dalam Tabel 19 berikut ini disajikan perbandingan antara kinerja program penanggulangan HIV dan AIDS untuk Kabupaten dan Badung sepanjang tahun 2013 berdasarkan Laporan HIV dan AIDS Triwulan 4 2013 (Kemenkes RI 2014). Berdasarkan tabel tersebut terlihat bahwa ada tiga indikator yang dapat dibandingkan antara Kabupaten Badung dan Kota Denpasar yaitu layanan konseling dan tes HIV; cakupan layanan methadone dan data kasus HIV baru dan kumulatif.
89
Tabel 19. Tabel Data Cakupan
Keterangan
2013 Denpasar
2013 Badung
Jumlah fasilitas konseling dan testing Jumlah kunjungan
11
11
11177
7801
Konseling pretest
10818
5759
Jumlah yang dites HIV
10830
5746
Konseling post test
10543
5743
Jumlah positif HIV
977
404
Fasilitas methadon
2
2
Klien aktif methadon
94
39
Kasus HIV baru
977
404
Kumulatif s/d 2012 1914 Sumber: Kemenkes RI, 2014
520
Secara umum tampak bahwa Kota Denpasar melayani lebih banyak kasus HIV dibandingkan dengan kabupaten Badung. Hal ini disebabkan karena layanan VCT RS Sanglah juga dimasukkan sebagai salah satu pusat layanan untuk Kota Denpasar bersama-sama dengan RS Wangaya (rumah sakit rujukan Kota Denpasar) dengan kasus HIV positif baru tahun 2013 adalah sebanyak 977 orang (Kota Denpasar) dan 404 orang (Kabupaten Badung). Akses di Kota Denpasar secara umum memang relatif lebih baik dibandingkan dengan Kabupaten Badung sehingga dapat mengoptimalkan cakupan program. Capaian di Kota Denpasar cukup banyak pula dikontribusi dari sistem layanan yang disediakan oleh RS Sanglah yang sudah menyediakan layanan HIV cukup lama dan sering menjadi rujukan bagi pasien HIV dari luar Kota Denpasar. Walaupun Kota Denpasar dan Kabupaten Badung sama-sama hanya memiliki dua fasilitas methadon, secara keseluruhan jumlah klien aktif yang mengakses layanan di Kota Denpasar relatif lebih tinggi dibandingkan dengan Kabupaten Badung yaitu 94 orang dan 39 orang. Salah satu dari pusat layanan di Kabupaten Badung yaitu di Puskesmas Abiansemal I sampai dengan 2013 sudah tidak memiliki klien methadone aktif.
90
Bab VI. Diskusi/Pembahasan 6.1.
Implikasi Hasil Penelitian terhadap Penguatan Sistem Kesehatan
Integrasi dalam konteks penelitian ini adalah hubungan antara program penanggulangan HIV dan AIDS dengan berbagai fungsi dari sistem kesehatan lainnya. Berbagai bukti tentang integrasi layanan HIV dan AIDS dengan layanan kesehatan lain di tingkat layanan kesehatan dasar telah terbukti dapat meningkatkan efisiensi layanan dan meningkatkan cakupan program (Dudley dan Garner 2011; WHO/UNAIDS 2009). Penelitian yang dilakukan oleh Coker dkk (2010) di lima negara berkembang tentang dampak investasi dana GF dan tingkat integrasi dengan derajat kesehatan menunjukkan hubungan yang lemah dan tidak selalu bersifat linear. Dalam penelitian ini ditemukan bahwa adanya integrasi layanan ataupun program penanggulangan HIV ke dalam sistem kesehatan bersama-sama dengan pendekatan programatik dari lembaga donor telah terbukti mampu meningkatkan respon yang terkoordinasi. Hal ini memerlukan investasi yang lebih banyak dari sektor domestik dan meningkatkan pembiayaan pada pengembangan infrastruktur pelayanan kesehatan. Namun demikian peningkatan respon dari sektor domestik secara keseluruhan berpotensi dapat menurunkan besaran komponen pembiayaan program secara keseluruhan karena respon terkoordinasi dan integrasi program ke dalam sistem kesehatan dapat meningkatkan efisiensi pemanfaatan dana penanggulangan HIV. Berbagai penelitian tentang integrasi layanan terkait HIV dengan layanan kesehatan lainnya telah membuktikan bahwa model tersebut lebih efisien dan mampu meningkatkan cakupan program atau layanan serta dapat menghindarkan terjadinya fragmentasi layanan Walton dkk., 2004; Pfeiffer dkk., 2010. Respon penanggulangan yang lebih terkoordinasi di tingkat lokal memungkinkan pengalokasian sumber daya yang lebih sesuai dengan kebutuhan lokal. Tata kelola yang terintegrasi dapat mendorong perencanaan lintas program dan lintas sektoral sehingga memungkinkan respon yang terintegrasi. Model perencanaan yang bersifat bottom up tampaknya lebih sesuai dengan penanggulangan HIV dan AIDS karena dua alasan; pertama karena situasi epidemik dan kebutuhan terhadap layanan akan terus mengalami perubahan; kedua konteks desentralisasi yang membutuhkan komitmen pemerintah daerah yang lebih aktif dan strategis. Hal ini perlu diimbangi dengan upaya supervisi dan monitoring evaluasi
91
yang bersifat top down sehingga mampu mendorong kinerja sistem menjadi lebih optimal, khususnya untuk memperkuat respon sistem kesehatan terhadap epidemik HIV. Dalam konteks yang lebih luas bahwa pendekatan horizontal melalui upaya integrasi ataupun pendekatan vertikal bukanlah dua pendekatan yang harus dipilih salah satu, melainkan pendekatan yang saling melengkapi untuk meningkatkan kinerja sistem kesehatan secara keseluruhan. Hal ini diperkuat dengan penelitian dan hasil kajian yang dilakukan oleh Dudley dan Garner (2011) dan Atun dkk (2010) bahwa kombinasi kedua pendekatan tersebut dalam nuansa yang berimbang disesuaikan dengan kebutuhan lokal dan kompleksitas epidemik serta layanan kesehatan yang integrative dapat berkontribusi positif bagi kinerja sistem kesehatan. Hal ini dapat dicapai melalui mekanisme perencanaan, koordinasi dan manajemen yang efisien dan efektif melalui integrasi komponen program penanggulangan HIV dan AIDS dengan fungsi-fungsi umum lain dari sistem kesehatan. Namun harus diakui bahwa untuk menemukan titik yang seimbang tersebut merupakan tantangan terbesar dari integrasi penanggulangan HIV dan AIDS dalam kerangka sistem kesehatan, karena pada beberapa konteks dan situasi pendekatan vertikal yang parallel dengan sistem kesehatan lain bisa juga berkontribusi lebih positif terhadap respon sistem secara keseluruhan. Hal ini mengindikasikan bahwa walaupun dalam tahap implementasi program dapat berjalan parallel namun tata kelola yang koordinatif tetap menguntungkan dari perspektif manajemen karena mampu mencegah double funding, overlapping sasaran dan program serta meningkatkan efisiensi. Konsep penguatan sistem kesehatan dapat pula dijelaskan dengan prinsip dua dimensi yang diungkapkan oleh Berman (2009) yang menegaskan bahwa aliran dana dari program vertikal dapat dimanfaatkan untuk penguatan sistem kesehatan lainnya melalui alokasi yang tepat sasaran. Kondisi yang sama dapat juga diterapkan untuk program penanggulangan HIV dan AIDS di Bali. Program-program penanggulangan HIV yang selama ini banyak dibantu oleh donor asing dapat dimanfaatkan untuk meningkatkan kapasitas sistem kesehatan untuk merespon epidemi HIV ataupun masalah kesehatan lainnya. Misalnya dengan meningkatkan kapasitas staff melalui program pelatihan, perbaikan pada mekanisme pengumpulan dan pemanfaatan data, optimalisasi supervisi dan sistem monitoring evaluasi serta prioritas program dan alokasi sumber daya yang lebih efisien. Rangkaian upaya ini jika dilakukan
92
secara terstruktur dapat berdampak pada peningkatan kualitas layanan serta efisiensi sumber daya khususnya SDM kesehatan. Secara keseluruhan tampak bahwa program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali telah secara parsial terintegrasi dengan sistem kesehatan secara keseluruhan.Penelitian ini juga menemukan bahwa tingkat integrasi tersebut parallel dengan peningkatan kapasitas pengelolaan program baik oleh penanggung jawab program ataupun oleh pemberi layanan kesehatan. Situasi ini juga diikuti dengan peningkatan komitmen pemerintah daerah melalui peningkatan porsi pembiayaan program melalui APBD untuk penanggulangan HIV dan AIDS. Hal ini berpotensi dalam mengurangi ketergantungan program pada lembaga donor dan memberikan fleksibilitas yang lebih tinggi bagi pemerintah daerah untuk melakukan prioritas program, lokasi dan sasaran program. Kinerja program dan sistem kesehatan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS yang terlihat sampai 2013 harus disadari pula bahwa ada kontribusi dari pendekatan vertikal yang telah dilakukan oleh berbagai donor bilateral ataupun multilateral. Penelitian yang dilakukan oleh Coker dkk (2010) di 5 negara berkembang juga menemukan hal serupa yaitu bahwa intervensi yang diberikan oleh global fund berhubungan lemah dengan peningkatan status kesehatan dan hubungan ini menguat di daerah-daerah yang memiliki tingkat integrasi yang lebih tinggi. Dalam berbagai penelitian tentang pemberian insentif finansial bagi petugas yang terlibat dalam penanggulangan HIV melalui pendekatan vertikal telah mendokumentasikan terjadinya staf shifting dari kegiatan non-programatik pada disease-specific program (Dudley dan Garner 2011). Hal ini tidak banyak ditemukan dalam realita saat ini di Provinsi Bali karena yang dilibatkan dalam program adalah staf kesehatan yang sudah bekerja di institusi tertentu yang diberikan beban kerja baru dengan sistem performance-based incentive. Walaupun tidak ditemukan banyak fenomena staf shifting, yang tidak terhindarkan adalah kecembuaruan sosial antara staf yang terlibat dalam program HIV dan staf yang tidak terlibat. Hal ini diduga berkaitan dengan peningkatan persepsi ekslusivitas isu HIV dan AIDS dan menurunkan kemauan melakukan integrasi lintas program serta menurunkan oqwnership terhadap isu HIV dan AIDS di kalangan petugas kesehatan khususnya di fasilitas kesehatan dasar/puskesmas. Walaupun intervensi melalui program vertikal diduga dapat meningkatkan peluang staff shifting dan kecemburuan sosial, intervensi tersebut juga telah berkontribusi positif bagi kompetensi staf, kinerja staf yang lebih produktif dan kemampuan 93
pengelolaan program yang lebih baik serta terhadap kualitas layanan HIV secara keseluruhan juga dapat mengalami peningkatan. Layanan HIV yang terintegrasi dengan upaya kesehatan lain selain ditemukan dapat meningkatkan kualitas dan cakupan layanan juga diketahui berkaitan dengan peningkatan kesadaran lintas program terhadap penanggulangan HIV dan AIDS serta penurunan stigma dan diskriminasi terhadap isu HIV. Secara bertahap peningkatan kesdaran lintas program dan juga lintas sektor terhadap penanggulangan HIV akan meningkatkan koordinasi respon sistem kesehatan dan menurunkan ekslusivitas isu HIV. Kondisi ini sangat kondusif untuk mendorong respon berkelanjutan dalam rangka penanggulangan HIV melalui kerangka sistem kesehatan secara keseluruhan. Jika HIV sudah terintegrasi menjadi bagian yang inklusif maka akan dapat meningkatkan kapasitas sistem kesehatan untuk merespon epidemi HIV. Lebih jauh lagi, penguatan integrasi HIV dalam SKN akan berdampak pada kemampuan sistem kesehatan untuk merespon penyakit lainnya pula dengan lebih baik misalnya terkait dengan logistik dan pemanfaatan informasi. Tingkat integrasi yang saat ini masih dalam kategori terintegrasi secara parsial masih perlu didorong pada porsi yang paling ideal sehingga memungkinkan tata kelola yang paling efisien untuk menjamin respon yang berkelanjutan dari sistem kesehatan untuk penanggulangan HIV dan AIDS.
6.2.
Implikasi Hasil Penelitian terhadap Integrasi HIV dan AIDS dalam SKN
Penelitian ini menemukan bahwa tingkat integrasi program penanggulangan HIV dan AIDS dalam kerangka sistem kesehatan nasional masih dalam kategori terintegrasi sebagian. Dalam tatanan perencanaan program sudah terdapat mekanisme koordinasi antara beberapa pelaku program, namun masing-masing sektor memiliki proses pengambilan keputusan yang berbeda serta dengan indikator program yang berbeda. Dengan kata lain, dalam tatanan perencanaan dan regulasi tampak bahwa telah terjadi respon yang integratif namun dalam proses implementasi ataupun penyediaan layanan masih belum sepenuhnya terintegrasi. Hal ini dapat mengakibatkan implementasi program berjalan secara fragmented dan seringkali terjadi overlapping program dan sasaran. Hal ini telah berupaya diatasi oleh pelaku penanggulangan HIV di Provinsi Bali bersama-sama dengan lembaga donor melakukan pemetaan wilayah dan penduduk sasaran untuk menghindari overlapping 94
program dan sasaran. Jika dikaitkan dengan kinerja program dalam rentang waktu tiga tahun terakhir memang telah terjadi peningkatan jenis dan jumlah layanan serta peningkatan komitmen pendanaan dari sektor domestik. Sampai saat ini memang sumber pendanaan dari lembaga donor, baik bilateral ataupun multilateral masih tampak mendominasi pembiayaan program penanggulangan HIV dan AIDS di Provinsi Bali. Namun tren peningkatan pembiayaan yang bersumber dari APBD merupakan temuan yang penting yang mencerminkan komitmen pemerintah daerah untuk melepaskan diri dari bantuan lembaga donor sehingga memiliki fleksibilitas yang lebih tinggi dalam pengelolaan program. Beberapa program yang sudah mampu dibiayai melalui dana daerah sudah tidak lagi dibantu oleh lembaga donor sehingga sebagian besar bantuan dari donor ataupun dari pusat adalah terfokus pada pengobatan dan pendampingan sedangkan beberapa lini program lainnya sudah banyak yang diserap oleh sistem kesehatan melalui pembiayaan APBD. Program-program yang masih bergantung pada pendanaan pusat ataupun dari donor sepenuhnya masih menggunakan pendekatan vertikal atau top down sehingga banyak sistem yang dipergunakan menjadi parallel dengan sistem kesehatan yang bersifat lebih sentralistik di sektor pemerintah. Skema bantuan dari GF misalkan, walaupun sebagian besar dana GF dipergunakan untuk mendukung penguatan sektor kesehatan, diagnostic dan pengobatan, pembiayaannya masih berjalan parallel dengan pembiayaan kesehatan lainnya. Dana dari GF tidak masuk sebagai anggaran belanja daerah melainkan sebagai ‘pos dana GF’ yang dikelola untuk mendukung sektor kesehatan. Akibat sampingannya adalah antara program yang dibantu oleh pusat dan donor asing akan memiliki fungsi yang parallel dengan fungsi sistem kesehatan lainnya yang dikelola oleh dinas kesehatan. Program penanggulangan yang didanai secara vertikal akhirnya menjadi ‘sistem’ terpisah dengan target program dan mekanisme implementasinya masing-masing dengan berorientasi jangka pendek. Penurunan pendanaan dari lembaga donor di lokasi penelitian berarti pemerintah daerah dituntut untuk meningkatkan pembiayaan program khususnya yang tidak didanai oleh donor. Hal ini menuntut adanya upaya mobilisasi dana dari program lain atau dari sektor lain. Untuk Provinsi Bali hasil advokasi yang dilakukan telah berhasil menambahkan mata 95
anggaran khusus dalam nomenklatur pembiayaan yaitu mata anggaran penanggulangan HIV dan AIDS. Walaupun alokasi dana tersebut masih terpusat di tiga sektor (kesehatan, KPAP dan Kesra), adanya komitmen ini telah berkontribusi bagi peningkatan cakupan layanan khususnya terkait diagnostik. Mobilisasi dana dari program ataupun dari sektor lain untuk daerah dengan PAD tinggi seperti Badung dan Denpasar kemungkinan besar lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan kabupaten lainnya di Provinsi Bali. Adanya dana penanggulangan yang dialokasikan melalui APBD Provinsi memberikan peluang untuk distribusi anggaran sesuai kebutuhan lokal berdasarkan kapasitas fiscal masing-masing daerah. Program penanggulangan HIV dan AIDS dituntut untuk dinamis terhadap pola epidemi HIV yang cukup kompleks yang menyangkut permasalahan medis dan sosial serta melibatkan banyak pelaku dan kepentingan. Kompleksitas situasi epidemi HIV dan AIDS juga berdampak pada permintaan layanan yang juga variatif dan dinamis. Tantangan ini harus mampu direspon oleh sistem kesehatan secara efektif melalui pemanfaatan informasi dan data terkait situasi epidemi dan data terkait situasi layanan. Di Provinsi Bali telah dilakukan berbagai kegiatan untuk mendapatkan data yang akurat berkaitan dengan situasi epidemi dan telah dimanfaatkan oleh KPA dan dinas kesehatan bersma stakeholder lain dalam perencanaan program dan prioritasnya. Hal yang sama dalam porsi yang lebih minimal juga dilakukan untuk memetakan kebutuhan layanan terkait HIV bagi populasi kunci dan masyarakat umum. Hal ini menegaskan pentingnya sistem informasi yang terpusat dan mekanisme diseminasi informasi yang efisien sehingga program penanggulangan menjadi relevan dengan konteks epidemi lokal. KPA sebagai lembaga koordinator seharusnya mengambil fungsi ini dengan melakukan koordinasi efektif dengan dinas kesehatan sehingga peran sebagai bank data bisa dilakukan oleh KPA dan bukan oleh dinas kesehatan. Selain sistem informasi yang terpusat kondisi diatas juga menuntut mekanisme alokasi sumber daya yang sesuai dengan konteks wilayah lokal, kapasitas fiscal daerah, situasi epidemi lokal dan situasi layanan daerah sehingga dapat diciptakan satu respon yang lebih sensitive dengan konteks lokal. Sistem alokasi terpusat melalui dinas kesehatan dan KPA perlu didukung oleh kebijakan pooling funding sehingga ada fleksibilitas pengelolaan sumber daya untuk penanggulangan HIV dan AIDS. Hal ini juga penting untuk mencegah terjadinya disparitas layanan antara daerah dengan PAD tinggi dan rendah. 96
Sistem logistik yang dipergunakan saat ini khususnya terkait dengan pengadaan obat ARV dinilai masih sangat rumit dan kompleks. Sistem logistik yang panjang berpotensi untuk menimbulkan stock out obat khususnya di daerah yang memiliki ketergantungan tinggi terhadap pusat dalam hal penyediaan obat seperti Provinsi Bali. Namun, dalam tiga tahun terakhir di Provinsi Bali tidak pernah dilaporkan terjadinya stock out karena sudah diantisipasi dengan menggunakan mekanisme buffer 3-6 bulan. Temuan ini mencerminkan bahwa antisipasi dengan menggunakan sistem buffer dapat dijadikan sebagai solusi jangka pendek, namun penyederhanaan sistem logistik merupakan solusi yang lebih permanen.
6.3.
Keterbatasan Penelitian Kedua lokasi penelitian adalah daerah yang menjadi pusat kegiatan dari donor asing sehingga ada banyak program yang merupakan program donor yang dapat berkontribusi pada peningkatan capaian program secara keseluruhan. Sebagian besar dari donor asing juga masih menggunakan sistem yang terpisah sehingga temuan dari penelitian ini masih perlu dilengkapi dengan mengambil daerah-daerah yang tidak menjadi target area donor asing.
Kedua lokasi penelitian memiliki pendapatan asli daerah yang tinggi sehingga memiliki kapasitas untuk meningkatkan kemampuan pendanaan jika dibandingkan dengan daerah lain di Provinsi Bali.
Hasil yang diukur dalam 3 tahun terakhir merupakan akumulasi dari sekian tahun program penanggulangan HIV di Bali sehingga untuk menilai apakah peningkatan yang tampak saat ini sebagai akibat dari integrasi belum dapat ditentukan secara temporal.
97
Bab VII. Simpulan Dan Rekomendasi Tingkat integrasi program penanggulangan HIV dan AIDS dalam sistem kesehatan di Provinsi Bali tampak masih dalam kategori terintegrasi sebagian khususnya untuk program promosi dan pencegahan serta PDP. Dalam kaitannya dengan kinerja sistem kesehatan terkait penanggulangan HIV dan AIDS, memang telah terjadi peningkatan jumlah fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan layanan terkait HIV, peningkatan organisasi berbasis masyarakat yang terlibat, peningkatan anggaran bersumber domestik serta peningkatan proses koordinasi lintas pelaku. Namun demikian, perlu disadari bahwa beberapa indikator kinerja tersebut juga merupakan kelanjutan dampak dari program dan proses penanggulangan pada periode sebelumnya yang masih mengedepankan model vertikal khususnya dari penyandang dana asing. Investasi dana asing yang telah dilakukan di Provinsi Bali bersamasama dengan investasi nasional dan daerah memang telah membawa peningkatan indikator kinerja sistem kesehatan terhadap penanggulangan HIV dan AIDS. Namun hubungan temporal antara integrasi layanan HIV dalam sistem kesehatan dengan peningkatan indikator kinerja tersebut masih memerlukan kajian yang lebih mendalam. Terkait dengan pembiayaan kesehatan untuk penanggulangan HIV dan AIDS memang telah terjadi peningkatan pembiayaan dari sektor domestik, namun banyak dana yang berasal dari program vertikal yang langsung dialokasikan untuk program tertentu. Hal ini seringkali tidak sejalan dengan semangat desentralisasi ataupun tidak sesuai antara kebutuhan masyarakat sasaran dengan program yang diciptakan oleh penyandang dana. Adanya skema semacam ini berdampak pada beberapa komponen subsistem sistem kesehatan yang berjalan parallel dengan mekanisme pengelolaan program yang dikendalikan oleh penyandang dana misalnya mekanisme monitoring dan evaluasi ataupun pembiayaan program. Kondisi ini dapat dikontrol melalui ketegasan komitmen pengelolaan dari pemerintah daerah untuk melakukan pooling funding strategy, sehingga sebagian besar dana yang masuk untuk program penanggulangan HIV dan AIDS dapat dikelola sesuai dengan kebutuhan lokal dan didistribusikan sesuai dengan kebutuhan masing-masing daerah dengan melihat kapasitas fiscal masing-masing daerah. Hal ini menjadi penting karena mampu mencegah terjadinya disparitas jenis dan kualitas layanan antara daerah dengan PAD tinggi dan rendah di era desentralisasi. 98
Penyediaan layanan terkait HIV di fasilitas kesehatan dasar ataupun lanjutan tampak mengalami peningkatan dalam beberapa tahun terakhir baik dalam hal jenis layanan, jumlah layanan serta cakupan layanan. Hal ini tentu merupakan keberhasilan dari seluruh subsistem sistem kesehatan terkait dengan penanggulangan HIV dan AIDS. Dari aspek SDM kesehatan, walaupun tidak sepenuhnya jelas bagaimana mekanisme terkait kompetensi serta aturan pembiayaan
tenaga
non
kesehatan
pemerintah
yang
terlibat
dalam
program
penanggulangan HIV di Provinsi Bali, serangkaian program peningkatan kapasitas petugas telah memberikan kemampuan bagi pusat layanan untuk melakukan program penanggulangan HIV. Hal yang sama juga terjadi untuk subsistem logistik dimana telah mampu mensupport upaya pelayanan kesehatan terkait HIV dengan optimal. Walaupun beberapa material seperti obat ARV masih sepenuhnya menggunakan mekanisme logistik terpusat, pengelolaan yang dilakukan di tingkat lokal melalui buffer 3-6 bulan telah berhasil menekan kejadian stock out obat dalam tiga tahun terakhir. Sistem logistik yang terpusat dan rumit merupakan salah satu penghambat utama dalam penyediaan layanan. Upaya untuk menyederhanakan rantai pengadaan material dan logistik terkait lainnya memang perlu mendapatkan perhatian dari pihak pemerintah pusat dan daerah. Perimbangan pendanaan pusat dan daerah untuik pengadaan material dan logistik lainnya juga perlu menjadi agenda kebijakan yang harus terus menerus dilakukan sehingga dapat mendorong kemandirian lokal khususnya jika lembaga donor meninggalkan Indonesia dalam beberapa tahun kedepan. Hal yang sama juga perlu dilakukan dalam konteks pengembangan sumber daya manusia kesehatan untuk mendukung keberlanjutan program. Kebijakan tentang standar kompetensi petugas yang terlibat dalam program HIV, aturan mutasi petugas serta mekanisme pembiayaan bagi petugas non kesehatan (non pemerintah) masih perlu untuk dikembangkan untuk menjamin tersedianya SDM untuk menjalankan program-program penanggulangan HIV dan AIDS. Berbagai sumber informasi strategis telah banyak yang dimanfaatkan dalam perencanaan dan penentuan prioritas program, namun mekanisme diseminasi informasi yang selama ini dipergunakan melalui rapat koordinasi masih dirasakan belum efektif. Walaupun rapat koordinasi tersebut dimotori oleh KPAP/K, lembaga ini tidak berperan secara optimal sebagai pusat koordinasi data (bank data). Peran dan fungsi ini lebih banyak diperankan oleh dinas kesehatan melalui sistem informasi SIHA. Beberapa program yang didukung oleh 99
lembaga donor masih memanfaatkan sistem informasi terpisah namun telah terjadi koordinasi dengan dinas kesehatan. Terkait dengan upaya pemberdayaan masyarakat, hambatan akses layanan utama masih berhubungan dengan isu stigma dan diskriminasi. Walaupun sudah mengalami pengurangan, penelitian ini masih menemukan bahwa stigma terhadap HIV dan populasi kunci masih tetap berkembang di masyarakat. Secara umum akses terhadap pusat layanan sudah cukup memadai di kedua lokasi penelitian, baik melalui fasilitas kesehatan milik pemerintah ataupun LSM. Sayangnya masyarakat khususnya populasi kunci tidak memiliki cukup akses dalam perencanaan-perencanaan strategis semisal penetapan prioritas anggaran. Ditemukan pula semacam kesan bahwa partisipasi populasi kunci dalam formulasi kebijakan adalah sebagai symbol saja namun tidak bersifat substansial. Kondisi ini mencerminkan bahwa upaya untuk terus mengurangi stigma dan diskriminasi harus terus diupayakan untuk ‘menormalkan’ isu HIV. Bentuk-bentuk partisipasi masyarakat dalam bentuk pertemuan konsultatif bisa dilakukan untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap proses formulasi kebijakan/program yang dilakukan oleh pemerintah.
100
Daftar Pustaka Atun, R., Bataringaya, J. 2011. Building a durable response to HIV dan AIDS: Implications for health system. J. Acquir Immune Defic Syndr, 57:S91-S95. Atun, R., de Jongh, T., Secci, F., Ohiri, K., Adeyi, O. 2010a. Integration of targeted health interventions into health systems: A conceptual framework for analysis. Health Policy and Planning, 25:104-111. Atun, R., Lazarus, J.V., Van Damme, W., Coker, R. 2010b. Interactions between critical health system functions and HIV/AIDS, tuberculosis and malaria programmes. Health Policy and Planning, 25:i1-i3. Australian Indonesian Partnership for Health Systems Strengthening. (2014). Indonesia Health Sector Review. Badan Pusat Statistik Provinsi Bali. (2014a). Sumber: Bali Dalam Angka 2013 (Hasil Sensus Penduduk 2010). Denpasar, Bali: Retrieved from
http://bali.bps.go.id/tabel_detail.php?ed=604001&od=4&id=4. Badan Pusat Statistik Provinsi Bali. (2014b). Wisman ke Bali Agustus 2014 capai 336.763 orang. Denpasar, Bali. Bali Health Office. (2010a). Hasil Pelaksanaan Serosurvey/ Sentinel STS, HBsAG, dan HIV di Provinsi Bali Menurut Kelompok Sasaran Tahun 2010 ( The Results of Serosurvey in Bali Based on the Risk Groups. Denpasar: Bali Health Office. Bali Health Office. (2010b). Persentase Darah Donor yang Reaktif HIV di Provinsi Bali Tahun 2010. Bali Health Office. (2013). Laporan Hasil Pelaksanaan Serosurvei HIV di Provinsi Bali tahun 2013 (Report of Bali Province's sero-surveys results, year 2013): Bali Health Office. Berman, P. (2009). Unpacking health systems strengthening. The World Bank. Available online from:
http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/3762781114111154043/1011834-1246449110524/UnpackingHSSDraftJune23.pdf (Accessed: May, 16th 2012) Coker, R., Balen, J., Mounier-Jack, S., Shigayeva, A., Lazarus, JV., Rudge, J.W., Naik, N., Atun, R. 2010. A conceptual and analytical approach to comparative analysis of country case studies: HIV and TB control programmes and health systems integration. Health Policy and Planning, 25 (suppl 1): i21-i31 doi:10.1093/heapol/czq054 Conseil, A., Mounier-jack, S., Coker, A. 2010. Integration of health systems and priority health interventions: a case study of the integration of HIV and TB control programmes into the general health system in Vietnam. Health Policy and Planning, 25:i32-i36. Creswell, JW. (2009). Research Design: Qualitative, Quantitative and Mixed Method Approaches – 3rd ed. Los Angeles: Sage Publications Desai, M., Rudge, J.M., Adisasmito, W., Mounier-Jack, S., Coker, R. 2010. Critical interactions between global fund-supported programmes & health systems: a case study in Indonesia. Health Policy and Planning, 25:i43-i47. Dongbao, Yu., Souteyrand, Y., Banda, M.A., Kaufman, J., Perriëns, J.H. 2008. Investment in HIV/AIDS programs: Does it help strengthen health systems in developing countries? Globalization and Health doi: 10.1186/1744-8603-4-8. Dudley, L. and Garner, P. (2011). Strategies for Integrating Primary Health Services in Low- and Middle-income Countries at the Point of Delivery (Review). The Cochrane Collaboration, 7. Kawonga, M., Blaauw, D., Fonn, S. 2012. Aligning vertikal interventions to health systems: a case study of the HIV monitoring and evaluation system in South Africa. Health Research Policy and Systems, 10:2 (26 January 2012)
101
Kennedy, C., Spaulding, A., Brickley, D., Almers, L. et al. (2010). Linking sexual and reproductive health and HIV interventions: a systematic review. Journal of the International AIDS Society, 13(26), 1-10 Komisi Penanggulangan AIDS Nasional. (2010). Strategi dan Rencana Aksi Nasional Penanggulangan HIV dan AIDS Tahun 2010- 2014. Komisi Penanggulangan AIDS Nasional. Komisi Penanggulangan AIDS Nasional. (2013). Layanan HIV/IMS Komprehensif Berkesinambungan : Kerangka Konsep Nasional. KPAP Bali. (2012). Evaluasi Pelaksanaan Renstra Penanggulangan HIV-AIDS Provinsi Bali 2008-2012: KPAP Bali. KPAP Bali. (2013). Strategi dan Rencana Aksi Daerah (SRAD) Penanggulangan HIV-AIDS Provinsi Bali tahun 2013-2018. Denpasar, Bali: KPAP Bali. Ministry of Health of Republic of Indonesia. (2012). Mathematical Modelling of HIV Epidemik. Ministry of Health of the Republic of Indonesia, Provincial Health Offices, National AIDS Commission of Indonesia, Statistics Indonesia, FHI, USAID, . . . UGM. (2011). HIV/STI Integrated Biological Behavioral Surveillance (IBBS) among Most-At-Risk Groups ( MARG) in Indonesia, 2011. Jakarta. Nadjib, M., Megraini, A., Ishardini, L., Rosalina, R. 2013. National AIDS Spending Analysis 2011 – 2012. Jakarta: UNAIDS-NAC. Ni Made Sri Nopiyani, Luh Putu Lila Wulandari, & I Ketut Suarjana. (2014). Analisis Kapasitas Subsistem Sumber Daya Manusia Kesehatan Untuk Implementasi Treatment As Prevention Pada Pekerja Seks Perempuan di Provinsi Bali Menggunakan Workload Indikators of Staffing Need dan Studi Kualitatif. . Peter Godwin, & Clare Dickinson. (2012). HIV in Asia – Transforming the agenda for 2012 and beyond. Peter Heywood, & Yoonjoung Choi. (2010). Health system performance at the district level in Indonesia after decentralization. BMC Int Health Hum Rights. Pfeiffer, J., Montoya, P., Baptista, AJ., Karagiamis, M. et al. (2010). Integration of HIV and AIDS services into African Primary Health Care: lessons learned for health system strengthening in Mozambique – a case study. Journal of International AIDS Society, 13(3), 1-9 Shakarishvili G, Atun R, Berman P et al. 2010. Converging health systems frameworks: towards a concepts-to-actions roadmap for health systems strengthening in low and middle income countries. Global Health Governance Spring III: 2. Sutarsa IN dan Barraclough S. 2013. Barriers to integrating HIV and AIDS health services into community health centres in Bali Province – Indonesia. Paper presented at the ASHM Australian HIV/AIDS Conference 2013 ( 25th Annual Conference of The Australian Society for HIV Medicine), Darwin, Australia Thomas Bossert. (1998). Analyzing the Decentralization of Health Systems in Developing Countries: Decision, Space, Innovation, and Performance. . Soc. Sci. Med, 47(10), 1513-1527. UNAIDS/WHO. (2000). Guidelines for Second Generation of HIV Surveillance. World Health Organization. 2007. Everybody’s Business: Strengthening Health System to Improve Health Outcomes: WHO’s Framework for Action. Geneva: WHO. Walton, DA., Farmer, PE., Lambert, W., Leandre, F., Koenig, SP. and Mukherjee, JS. (2004). Integrated HIV prevention and care strengthens primary health care: lessons from rural Haiti. Journal of Public Health Policy, 25(2), 137-58 WHO. (2008). The World Health Report 2008: Primary Health Care Now More than Ever. Geneva: WHO WHO/UNAIDS. (2009). Sexual and Reproductive Health and HIV – Linkages: evidence review and recommendations. Retrieved from:
http://data.unaids.org/pub/Agenda/2009/2009_linkages_evidence_review_en.pdf (Accessed: May, 16th 2012)
102
Wulandari, L. P. L., Lubis, D. S., Rowe, E., & Wirawan, D. N. (2011). The Continuing Challenges of Stigma Surrounding HIV in Preventing Succesful Implementation of PMTCT Programs in Bali. Paper presented at the ASHM Australian HIV/AIDS Conference 2011 ( 23rd Annual Conference of The Australian Society for HIV Medicine), Canberra, ACT, Australia. Wulandari, L. P. L., Lubis, D. S., & Supriyadinata, C. (2012). Sexual Network, Concurrent Partnership and High Risk Behaviour among MSM in Kuta, Bali. Udayana University and Gaya Dewata Foundation. Denpasar. Wulandari, L. P. L., Lubis, D. S. M., Rowe, E., Suryadinata, G. A., & D.N.Wirawan. (2011). Proportion of HIV Among Pregnant Women in Bali, Indonesia: Are We Sitting on a Time Bomb? Paper presented at the The 10th International Congress on AIDS in Asia and the Pacific, Busan, Republic of Korea. Wulandari, L. P. L., Lubis, D. S. M., Wirawan, A., WIdarini, P., & Wirawan, D. N. (2010). Laporan Hasil Program PMTCT oleh Yayasan Kerti Praja tahun 2009-2010. Denpasar: Kerti Praja Foundation. Wulandari, L. P. L., Widianingsih, A., Lubis, D. S., Rowe, E., & Wirawan, D. N. (2012). Challenges in Expanding Access to VCT Services Among Pregnant Women in Bali: Barriers Beyond Perceived Risk of HIV. Paper presented at the Australasian HIV/AIDS Conference (24th Annual Conference of the Australasian Society for HIV Medicine), Melbourne, Victoria, Australia.
103
Lampiran Lampiran 1: Analisa Stakeholder Stakeholder KPA
Peran dan Fungsi
Payung koordinatif bekerjasama dengan LSM dan lembaga pemerintah lainnya Sebagai fungsi kontrol dan mengawasi Secara tupoksi berfungsi sebagai koordinator seluruh program pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDS di Kota Denpasar Namun, dalam pelaksanaannya KPA juga berkembang menjadi lembaga implementor KPA lebih banyak mengambil porsi dalam bidang promotif dan preventif pada semua populasi baik berisiko ataupun umum
Menetapkan kebijakan dan rencana strategis Provinsi Bali serta pedoman umum pencegahan, pengendalian dan penanggulangan AIDS.
Menetapkan langkah-langkah strategis yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan, mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan penyuluhan, pencegahan, pelayanan, pemantauan, pengendalian dan penanggulangan AIDS.
Melakukan penyebarluasan informasi mengenai AIDS kepada berbagai media massa, dalam kaitan dengan pemberitaan yang tepat dan tidak menimbulkan keresahan masyarakat.
Melakukan kerja sama dalam rangka pencegahan dan penanggulangan AIDS.
Kepentingan
Ingin menjadi leading sektor penanggulangan HIV/AIDS Mendapatkan alokasi anggaran APBD yang substansial Program penanggulangan yang terorganisir Realisasi program dan anggaran
104
Sumber Daya
Kategori Aktor
Dukungan otoritas pimpinan sebagai lembaga koordinatif Memiliki mata anggaran yang jelas di dalam RPJMD dan APBD Dukungan personel tetap di tatanan pengurus Memiliki jaringan yang kuat dengan LSM
Supporter (Power Moderate)
Disdikpora
Mengkoordinasikan pengelolaan data dan informasi yang terkait dengan masalah AIDS, mengendalikan, memantau dan mengevaluasi pelaksanaan pencegahan, pengendalian dan penanggulangan AIDS.
Memberikan arahan kepada Komisi Penanggulangan AIDS kabupaten atau kota dalam rangka pencegahan, pengendalian dan penanggulangan AIDS
Melakukan program pembinaan siswa berkaitan dengan HIV dan narkoba bekerjasama dengan BPK/BNP dan KPA Melakukan pembinaan terhadap guru (forum guru) sebagai pendamping siswa
Dinas Kesehatan
BNP/K
Mempertahankan program dan mengikuti instruksi walikota/bupati
Dana besar
APBD
Segmen yang jelas
yang
Supporter (Power Lemah)
sasaran
Ada mata anggaran ‘pembinaan’
Merencanakan dan melaksanakan program penanggulangan terutama berkaitan dengan pencegahan dan PDP Sebagai koordinator layanan kesehatan terkait HIV Penyedia logistik layanan terkait HIV Mengembangkan sistem informasi strategis
Dilibatkan oleh Pemerintah Provinsi Bali dalam pengembangan program penanggualangan yang berkaitan dengan Narkoba Merupakan lembaga yang bertanggung jawab terhadap seluruh program penanggualangan penyalahgunaan Napza dengan melakukan fungsi koordinatif dengan KPA dan Dinas Kesehatan Provinsi MMengembangkan program dan pelaksana program
Menekan laju epidemi Menjadi leading sektor penanggulangan HIV Mendapatkan anggaran APBD/N yang substantial Kegiatan penanggulangan yang terorganisir dan terstruktur Menjadi leading sektor penanggulangan penyalahgunaan narkoba di Provinsi Bali Mendapatkan alokasi pendanaan dari APBN
105
Infrastruktur layanan Personel penyedia layanan kesehatan Dana APBD/N Ragam layanan yang banyak Jejaring layanan yang luas
Kelembagaan bersifat vertikal Berbentuk ‘Badan’ dan mendapatkan dana langsung dari BNN Segmen jelas
intervensi
Supporter (Power Kuat)
Supporter (Sedang)
SKPD terkait lain (Dinsosnaker, Pariwisata, Pemberdayaan Perempuan dll)
Pemberi layanan pemerintah (puskesmas dan RS)
pembinaan kepada anak-anak terkait HIV dan Narkoba berkolaborasi dengan KPA Bertanggung jawab terhadap permohonan program rehabilitasi bagi pengguna narkoba suntik
Sebagai pelaksana program berkaitan dengan tupoksi masing-masing yang dikaitkan dengan penanggulangan HIV
Penyedia layanan kesehatan bagi masyarakat dan populasi kunci Membantu dalam proses pengumpulan data
Realisasi anggaran Pelaksanaan program Kerjasasama lintas sektor
Anggaran APBD
dalam
Layanan terbaik bisa direalisasikan Anggaran tersedia
Dukungan yang luas
fasilitas
Personel kesehatan yang mendukung kuat Sistem rujukan dan kerjasama dengan LSM sudah terbentuk
Bappeda
Perencanaan anggaran
DPRD
Memutuskan anggaran
LSM
Melakukan koordinasi lintas sektor baik dengan pemerintah ataupun non-pemerintah Berperan penting dalam implementasi program di lapangan khususnya penjangkauan dan pendampingan populasi kunci
Netral (Lemah)
Supporter (Sedang) Note: Untuk pengembangan CST di Puskesmas RS oposan?
Memastikan anggaran yang efektif dan tidak tumpang tindih Akuntabilitas anggaran
Kewenangan yang melekat untuk melakukan eveluasi perencanaan anggaran
Supporter (kuat)
Memastikan anggaran yang efektif dan tidak tumpang tindih Akuntabilitas anggaran
Kewenangan untuk memutus dan membatalkan anggaran Dukungan politik
Supporter atau Oposan (Netral???) (Kuat)
Mempertahankan sumber dana Partisipasi dalam penyususnan program Berjuang agar programnya masuk APBD
Jaringan nasional yang kuat Kelembagaan internal yang kuat dan mendapat kepercayaan
Supporter (Sedang)
106
dari GF sebagai SSR Kedekatan dengan komunitas jangkauan
Bali Medika (LSM)
Penyedia layanan kesehatan
Motif meningkatkan layanan ke MSM, mendapatkan klien untuk mendukung operasional klinik
Dukungan Dana Mandiri, dukungan ekspatriat, segmen klien jelas
Netral
Donor (GF)
Memberikan bantuan dana untuk penanggulangan HIV melalui pemerintah
Mencapai program
Funding
Supporter (Kuat)
Memberikan bantuan dana program dan capacity building terutama bagi LSM
Mencapai tujuan program donor
Asing
Donor Bilteral (USAID, AusAID)
tujuan
Expertise Funding
Supporter (Kuat)
Expertise Mutual diplomatic Alat untuk politik luar negeri
Tokoh masyarakat
Sebagai unsur pemberdayaan masyarakat dan agen untuk mempengaruhi opini masyarakat
?
Dukungan masyarakat
Aparat Desa dan Kecamatan
Unsur pemberdayaan masyarakat
Realisasi anggaran?
Dukungan masyarakat
Sektor Private
Mencegah perluasan epidemi?
Pemberdayaan pekerja/karyawan
Dukungan APBD Desa
dari
Netral (Lemah)
Supporter (Lemah) dana
Realisasi CSR
Dukungan finansial
Supporter (lemah)
Akses layanan
Jaringan dan kedekatan dengan populasi kunci
Supporter (lemah)
Pemberdayaan masyarakat Pelaksana program Populasi kunci
Pencegahan, penjangkauan pendampingan
dan
Dukungan program dan layanan yang berkualitas
107
Lampiran 2: Matriks Rekapitulasi Data Sekunder Sub sistem Manajemen, informasi dan Regulasi Kesehatan Penanggulangan HIV dan AIDS
Data terakhir yang tersedia Indikator
# lembaga (pemerintah & non pemerintah) yang ada di wilayah ini yang memberikan layanan terkait dengan penanggulangan AIDS?
2011 Dinkes (10), KPA (10), LSM (12), RS (12), PKM (14), Lapas (1), KKP (1)
2012 Dinkes (10), KPA (10), LSM (13), RS (12), PKM (15), Lapas (1) , KKP (1)
2013 Dinkes(10), KPA (10) LSM (14), RS (12), PKM (25), Lapas (1) , KKP (1)
VCT (25): Lapas (1), PKM (9) RS (12), LSM (3)
VCT (29): Lapas (1), PKM (12), RS (12), LSM (4) CST:RS (6), satelit (2) PMTCT: RS (5) PTRM (7): Lapas (1), RS (1), PKM (5) TB-HIV: RS (6) IMS (14): PKM (10), LSM (3), KKP KL (1) LJASS (5): RS (1), PKM (4) Total : 21
CST: RS (6), satelit (2)
PMTCT: RS (3) PTRM (7): Lapas (1), RS (1), PKM (5)
NA IMS (11): PKM (8),LSM (2),KKP KL (1)
LJASS (5): RS(1), PKM (4)
# lembaga yang memiliki rencana strategis pelayanan yang dikembangkan
Total : 21 KPAD
108
Catatan atas kecendrungan dalam 3 tahun terakhir
Keterangan/Sumber
Meningkat
Dinkes Prov. (2011-2013)
Bali
VCT (39): Lapas (1), PKM (22), RS (12), LSM (4)
Meningkat
Dinkes Prov. (2011-2013)
Bali
CST:RS (6), satelit (3)
Meningkat
Dinkes Prov. (2011-2013)
Bali
PMTCT: RS (5) PTRM (7): Lapas (1), RS (1), PKM (5)
Meningkat
Dinkes Prov. (2011-2013) Dinkes Prov. (2011-2013)
Bali
Dinkes Prov. (2011-2013) Dinkes Prov. (2011-2013)
Bali
Dinkes Prov. (2011-2013)
Bali
TB-HIV: RS (6) IMS (22): PKM (17), LSM (4), KKP (1)
LJASS (5): RS (1), PKM (4)
Total : 21 KPAD (10),
Tetap
Meningkat
Tetap
Bali
Bali
Dinkes, KPA, PKBI (2013)
Data terakhir yang tersedia Indikator 2011 (10),Dinkes (10), PKBI (1)
-
# jumlah SOP/Juklak, Juknis Pencegahan PDP Mitigasi Dampak # jumlah OMS/OBM yang terdaftar di KPA
5
Badung KDPA (122 desa adat)
2012 KPAD (10), Dinkes (10), PKBI (1) 4
13 pokja lokasi* Badung KDPA (122 desa adat)*
Catatan atas kecendrungan dalam 3 tahun terakhir
Keterangan/Sumber
2013 Dinkes (10), PKBI (1)
NA
*KPAP Bali Badung KDPA (122 desa adat)*
Bappeda Badung *KPA Badung (2013)
Sub sistem Pembiayaan Kesehatan Catatan atas kecendrunga n dalam 3 tahun terakhir
Data terakhir yang tersedia Indikator
# usulan anggaran ke APBD (KPAD, Dinkes, SKPD lain): 1. Pencegahan 2. PDP 3. Mitigasi Dampak # dana yang disetujui dalam APBD
2011
2012
943.000.000
794.587.000
2013
520 juta 1351 juta
# serapan anggaran APBD
# jumlah dana yang diterima berdasarkan sumber (donor, CSR, pemerintah
1000 juta +Dinkes Dps: 168.903.600 (P2M)
+ 157.935.670 (93.5%)
GF (5.808.887.179)
Keterangan/Sumbe r
GF (5.639.093.680)
109
SRAD Prov Bali (2013) KPAP Bali (2013)
600 juta 1356 juta Dinkes Bdg: 1.043.357.300
Bappeda Bdg (2013) DPA SKPD Pemkab Bdg (2013) Lap.Tahunan Dinkes Kota Dps (2012)
*Dinsosnaker Bdg: 35.015.500 *100%
GF (3.931.778.330 )
DPPA Dinsosnaker Bdg (2013) Lap.Tahunan Dinkes Kota Dps (2012) DPPA Dinsosnaker Bdg (2013) Menurun
KPAP Bali (2013)
Catatan atas kecendrunga n dalam 3 tahun terakhir
Data terakhir yang tersedia Indikator
pusat/provinsi, masyakarat)
2011
2012
HCPI-KPAP (2.422.194.008) HCPI-LSM (1.813.324.114) HCPI-layanan pemerintah (586.359.880) HCPI total (4.821.878.002) Donor total (10.630.765.181 )
HCPI-KPAP (2.613.751.504) HCPI-LSM (1.813.551.230) HCPI-layanan pemerintah (605.483.620) HCPI total (5.032.786.354) Donor total (10.671.880.034 ) Dinkes Dps: 168.903.600 (P2M)
Keterangan/Sumbe r
2013
dana KPAP Bali (2013) KPAP Bali (2013) KPAP Bali (2013)
KPAP Bali (2013) KPAP Bali (2013)
Dinkes Bdg: 1.043.357.300
DPA SKPD Pemkab Bdg (2013) Lap.Tahunan Dinkes Kota Dps (2012)
Dinsosnaker Bdg: 46602000
DPPA Dinsosnaker Bdg (2013) Bappeda Bdg (2013) Bappeda Bdg (2013)
Badan KBKS Bdg: 510164100 Disdikpora Bdg: 86972000 Kantor pemberdayaan perempuan Bdg: 51895500 # anggaran kesehatan untuk promosi dan pencegahan program penanggulangan AIDS # anggaran kesehatan untuk perawatan dan pengobatan # anggaran kesehatan untuk mitigasi dampak AIDS Pengeluaran non pemerintah untuk penanggulangan AIDS atas Total Pengeluaran Kesehatan *) Pengeluaran untuk sumber daya manusia sebagai proporsi pengeluaran pemerintah # peserta JKN dari populasi kunci (Jamkesmas/Jamkseda, dulu)
Dinkes Dps: 168.903.600 (P2M)-reagen tes HIV
Kab.Badung: 10.566.422.120 (8.6%)
Kab. Badung: 13.733.304.275 (6.8%)
110
Bappeda Bdg (2013) Bappeda Bdg (2013)
Dinkes Dps (2012)
Bdg: 695633600
Bappeda Bdg (2013)
Kab. Badung: 17.272.510.750 (7.6%)
Pemkab Badung (2011-2013)
Sub sistem Sumber Daya Manusia Kesehatan
Data terakhir yang tersedia Indikator 2011
2012
2013
Catatan atas kecendrun gan dalam 3 tahun terakhir
263*
*KPAP Bali (2012) KPA Badung (2013) #PKBI Bali (JanMar 2011) *PKBI Bali (JuliDes 2011)
# Peer educator 39 # Petugaspenjangkau
PL: 34# 20* Buddies: 7# 6*
PL: 20 Buddies: 6
60 # Supervisor program lapangan # Manajer program di tingkatlapangan
# PetugasKonselor
Korlap buddies: 4 Korlap PL: 4 4#
KPA Badung (2013)
Korlap buddies: 4 Korlap PL: 4 (GF)
PKBI Bali (JuliDes 2011)
#PKBI Bali (JanMar 2011) 63
48
48
48
# DokterSpesialis
19
19
19
Tetap
# DokterUmumuntuk CST, VCT, IMS, PMTCT, LASS, PTRM
27
27
27
Tetap
28
28
28
Tetap
# Petugaslaboratoriumuntukberbagi unit layanan # Perawatuntukberbagai unit layanan # Petugasadministrasiuntukpencatatandanpelaporan berbagailayanan # Ahligizi # Bidan
120
# Manajerkasus
10
10
10
Tetap
# Pengelola program
11
11
11
Tetap
# Monevdansurveilans
11
11
11
Tetap
# Keuangandanadministrasi
5 (keuanga n 4, admin 1)
5 (keuanga n 4, admin 1)
5 (keuanga n 4, admin 1)
Tetap
111
Keterangan/Su mber
KPA Badung (2013) Dinkes Prov Bali (20112013) Dinkes Prov Bali (20112013) Dinkes Prov Bali (20112013)
Dinkes Bali 2013)
Prov (2011-
KPA Badung (2013) Dinkes Prov Bali (20112013) Dinkes Prov Bali (20112013) Dinkes Prov Bali (20112013) Dinkes Prov Bali (20112013)
Catatan atas kecendrun gan dalam 3 tahun terakhir
Data terakhir yang tersedia Indikator
a. b. 1. 2. a. b.
# Sekretaris/Manajer # petugas yang sudah dilatih (pencegahan & PDP) Pemerintah/Dinas Kesehatan Non Pemerintah # konselor yang tersertifikasi Pemerintah/Dinas Kesehatan Non Pemerintah # dokter yang tersertifikasi Terapi Pemerintah/Dinas Kesehatan (PNS) Non Pemerintah
2011
2012
2013
48 (pemerint ah)
48 (pemerint ah)
48 (pemerint ah)
Tetap
Keterangan/Su mber
Dinkes Bali 2013)
Prov (2011-
Sub sistem Penyediaan farmasi, alat kesehatan,dan makanan
Data terakhir yang tersedia Indikator 2011
2012
2013
Jenis dan jumlah obat-obatan ARV
8 jenis
12 jenis
13 jenis
Jenis dan jumlah obat IO (TB, Toksoplasma, Candida, Kriptokokus)
14.656 botol/bul an
13.109 botol/bul an
14.412 botol/bul an
6(& 2 satelit) 6
6 (& 2 satelit) 6
11 7
Jenis dan jumlah obat IMS # jumlah metadon # fasilitas kesehatan yang memiliki sistem penyimpanan obat # fasilitas kesehatan yang menyediakan ARV # fasilitas kesehatan yang menyediakan obat IO # fasilitas kesehatan yang menyediakan obat IMS # fasilitas kesehatan yang menyediakan metadon # fasilitas kesehatan yang menyediakan perlengkapan pencegahan a. Kondom b. Pelicin c. Jarum Suntik d. metadon Jumlah fasilitas kesehatan yang melaporkan kehabisan persediaan obat dalam 3 bulan terakhir Jumlah fasilitas kesehatan yang melaporkan kehabisan perlengkapan pencegahan dalam 3 bulan terakhir Jumlah fasilitas kesehatan yang melaporkan kehanisan obat IO dalam 3 bulan terakhir Jumlah fasilitas kesehatan yang melaporkan kehabisan obat IMS dalam 3 bulan terakhir Jumlah fasilitas kesehatan yang memiliki alat diagnostik HIV
a. b. c. d.
25 25 5 7
Catatan atas kecendrung an dalam 3 tahun terakhir
Keterangan/Sum ber
Meningkat
Kimia Farma (2011-2013) Kimia Farma (2011-2013)
6 (& 3 satelit) 6
Meningkat
14
22
Meningkat
7
7
Tetap
Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013)
a. 29 b. 29 c. 5 d. 7
a. b. c. d.
39 39 5 7
Tetap
Meningkat
Bal Bal Bal Bali Bali
0
0
0
Tetap
Dinkes Prov. Bali (2011-2013)
0
0
0
Tetap
Dinkes Prov. Bali (2011-2013)
0
0
0
Tetap
0
0
0
Tetap
25
29
39
Meningkat
Dinkes Prov. Bali (2011-2013) Dinkes Prov. Bali (2011-2013) Dinkes Prov Bali (2011-2013)
112
Data terakhir yang tersedia Indikator
Jumlah fasilitas kesehatan yang memiliki reagen diagnostik HIV Jumlah fasilitas kesehatan yang memiliki alat diagnostik IMS Jumlah fasilitas kesehatan yang memiliki reagen diagnostik IMS Jumlah fasilitas kesehatan yang yang melaporkan kehabisan reagen untuk penegakan diagnostic dalam 3 bulan terakhir Jumlah fasilitas kesehatan yang melaporkan kehabisan persediaan obat dan perlengkapan pencegahan dalam satu bulan terakhir Jumlah fasilitas kesehatan yang melaporkan kehabisan persediaaan reagen diagnostik IMS Jumlah fasilitas kesehatan yang melayani pemeriksaan efek samping ARV
Catatan atas kecendrung an dalam 3 tahun terakhir
Keterangan/Sum ber
2011
2012
2013
25
29
39
Meningkat
11
14
22
Meningkat
11
14
22
Meningkat
0
0
0
Tetap
0
0
0
Tetap
Dinkes Prov Bali (2011-2013)
0
0
0
Tetap
6
6
6
Tetap
Dinkes Prov Bali (2011-2013) Dinkes Prov Bali (2011-2013)
Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013)
Bali Bali Bali Bali
Sub sistem Upaya Kesehatan Catatan atas kecendrungan dalam 3 tahun terakhir
Data terakhir yang tersedia Indikator
# Puskesmas yang menyediakan layanan HIV & AIDS # Puskesmas yang menyediakan layanan IMS # LSM yang menyediakan layanan HIV & AIDS # LSM yang menyediakan layanan IMS # sektor swasta yang menyediakan layanan HIV & AIDS # sektor swasta yang menyediakan layanan IMS # lapas/rutan yang menyediakan layanan HIV & AIDS # Lapas/rutan yang menyediakan layanan HIV & AIDS Cakupan kegiatan pencegahan/promosi (penjangkauan)
2011 14
2012 15
2013 25
Meningkat
11
14
22
Meningkat
12
13
14
Meningkat
2
3
4
Meningkat
1
1
1
Tetap
1
1
1
Tetap
WPS: 1741 (69%) PPS: 4150 (46%) LSL: 859 (120%) Waria: 117 (47%) *
WPS: 2719 (122%) PPS: 7988 (131%) LSL: 1877 (46%) Waria: 573 (215%)**
WPS: 2182 (97%) PPS: 19673 (37%) LSL: 1405 (47%) Waria: 167 (35%)#
Meningkat
Penyuluhan Dinsosnaker
113
Keterangan/Sumber
Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013) Dinkes Prov (2011-2013)
Bali
Dinkes (2012) Dinkes (2012) *PKBI 2011) **PKBI 2012) #PKBI 2013)
Prov.
Bali
Prov.
Bali
Bali
Bali Bali Bali
(Des
Bali ( Des Bali
#Dinsosnaker Badung (2013)
(Des
Catatan atas kecendrungan dalam 3 tahun terakhir
Data terakhir yang tersedia Indikator 2011
2012 Bdg: 150 org # 2113 (167%)**
2013
11935 (120.6%) 92.54% (4931 org) 2729 (175.7%) 1734 (58%)#
Cakupan tes HIV (VCT & PITC)
1695*
Cakupan ARV
14571 (58.9%) 87.4%
7498 (151%) 90.9% (2331 org)
1699 (88.9%) 617 (97%)*
2045 (114%) 1682 (187%)**
2672*
9532 (107%)**
3
8
12
Meningkat
Banyaknya kegiatan penilaian kualitas layanan unit kesehatan
48 (88.9%) fasyankes (supervisi) 26 lab
69 (104.5%) fasyankes
114 (158%) 56 fasyankes
Meningkat
Pertemuan koordinasi dengan swasta/LSM
1
1
16 lab 1
Lost: 429 Mati: 369 Stop: 15
Lost: 632 Mati: 449 Stop: 16
Lost: 942 Mati: 585 Stop: 18
Cakupan kelompok dukungan ODHA
Cakupan ODHA bantuan sosial Jumlah Rujukan
sebagai
*PKBI Bali (Juli 2009juni 2011) **PKBI Bali (Des 2012) #PKBI Bali (Des 2013) Dinkes Prov Bali (2011) Dinkes Prov. Bali (2012) Meningkat Meningkat
PKBI Bali (20112013) *PKBI Bali (Des 2011) **PKBI Bali (Des 2012) #PKBI Bali (Des 2013)
pemanfaat
Media layanan informasi tempat-tempat pemberi layanan HIV (e.g. Alamat, telp, fax, emai) Pertemuan koordinasi antar SKPD
pemerintah
Cakupan layanan kesehatan dengan fasilitas kewaspadaan standar Jumlah ODHA yang mengalami gagal terapi Jumlah ODHA oportunistik
3761 (38%)#
Keterangan/Sumber
dengan
infeksi
Sub sistem Pemberdayaan Masyarakat
114
*PKBI Bali (Juli-Des 2011) **PKBI Bali (2012)
PKBI Bali ( 20112013) Dinkes Prov Bali (2011-2013)
Tetap
Dinkes Prov. Bali (2013) Pertemuan Koordinasi serosurvey
Meningkat
Dinkes (2013)
Prov.
Bali
Data terakhir yang tersedia Indikator 2011
# Jumlah pengembangan kapasitas yang dilakukan pemerintah untuk masyarakat (termasuk populasi kunci)
0
1
2013 11Pusat Informasi Kesehatan Masyarakat 1
# pertemuan antara pemerintah dan masyarakat menyangkut HIV dan AIDS dalam satu tahun # ODHA yang mengikuti program peningkatan pendapatan (income generating) # layanan perawatan berbasismasyarakat # ODHA yang memperoleh jaminan kesehatan
6
8
12
# OMS/OBM yang melakukan penanggulangan HIV & AIDS
2012
kegiatan
115
Catatan atas kecendrungan dalam 3 tahun terakhir
Keterangan/Sumber
PKBI Bali (Jan-Juni 2013)
Meningkat
PKBI Bali ( 20112013)
Meningkat
PKBI Bali ( 20112013)
Lampiran 3a. Justifikasi Tingkat Integrasi Program Penanggulangan HIV Kota Denpasar Subsistem
Manajemen dan Regulasi
Dimensi
Promosi dan Pencegahan
PDP
Mitigasi Dampak
Komponen program PDP sudah diakomodasi dalam Perda HIV, Renstra KPA Kota, Renstra Dinkes Kota serta dalam APBD untuk pemenuhan kebutuhan layanan khususnya untuk VCT; penguatan kapasitas layanan; pengadaan reagen serta kebutuhan pengobatan selain ARV
Komponen mitigasi dampak terkait HIV sudah diakomodasi dalam Perda HIV, Renstra KPA Kota, Renstra SKPD terkait khususnya Dinas Sosial untuk program rehabilitasi populasi terdampak khususnya pengguna narkoba; PS dan Odha namun sebagian besar dana bersumber dari dana vertikal dari Kemensos dan sedikit dialokasikan dari dana APBD
Regulasi
Komponen promosi dan pencegahan terkait HIV sudah diakomodasi dalam Perda HIV, Renstra KPA Kota, Renstra SKPD terkait serta dalam APBD untuk program terkait HIV
Formulasi Kebijakan
Perencanaan program dimotori oleh KPA Kota melalui mekanisme rapat koordinasi dengan melibatkan seluruh SKPD terkait, perwakilan masyarakat dan populasi kunci/LSM baik terkait dengan kegiatan promosi dan pencegahan ataupun PDP
Data-data hasil survei dan situasi epidemi dipergunakan oleh KPA Kota untuk proses perencanaan program; alokasi anggaran serta advokasi kebutuhan sumber daya kepada pemerintah daerah Kota Denpasar
Dalam beberapa aspek khususnya terkait dengan monitoring dan evaluasi masih terdapat jenis kegiatan yang dilakukan parallel terhadap program HIV khususnya terkait dengan program yang didanai oleh lembaga donor
116
Khusus terkait dengan mitigasi dampak sebagian program adalah bersumber di Dinas Sosial dan BNP dengan nama mata anggaran rehabilitasi
Sebagian besar program yang termasuk dalam rehabilitasi populasi terdampak merupakan program vertikal yang diimplementasi oleh Dinas Sosial di tingkat daerah sedangkan di tingkat lokal tidak dilakukan mekanisme perencanaan terkait dengan kebutuhan untuk mitigasi dampak walaupun sudah diamanatkan dalam
perda HIV Akuntabilitas dan Daya Tangkap
Masyarakat luas memiliki akses yang terbuka untuk mendapatkan informasi terkait dengan pencegahan serta layanan yang tersedia di Kota Denpasar dimana data paling lengkap dan akurat dimiliki oleh KPA Kota dan Dinas Kesehatan Kota Data-data epidemik dan program dapat diakses sesuai kebutuhan baik melalui dinas kesehatan ataupun KPA namun proses diseminasi secara langsung kepada masyarakat tidak dilakukan Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh KPA untuk program yang berada di bawahnya sedangkan kegiatan monev juga dilakukan oleh pihak donor untuk program-program yang dibiayai hasil evaluasi tersebut tidak didiseminasikan secara terbuka baik kepada stakeholder ataupun kepada masyarakat luas
Terkait dengan mitigasi dampak masih menggunakan pendekatan yang sifatnya top down dari pemerintah pusat sehingga akses populasi terdampak terhadap program-program mitigasi tidak terbuka lebar dan upaya komunikasi dilakukan melalui LSM oleh Dinsos Kota apabila ada permintaan dari pusat untuk penyaluran bantuan rehabilitasi
Pertemuan koordinatif sudah dilakukan secara rutin oleh KPA Kota dengan melibatkan SKPD dan LSM termasuk perwakilan kecamatan dan desa Pembiayaan
Pengelolaan sumber pembiayaan
Program penanggulangan HIV untuk pencegahan dan PDP sudah mendapatkan alokasi yang cukup besar dari APBD; namun beberapa komponen pembiayaan juga bersumber dari APBN dan lembaga asing namun tidak melalui mekanisme pooling funding sehingga ada beberapa sumber pembiayaan yang masih spesifik HIV parallel terhadap APBD Beberapa sumber dana masih dikelola secara terpisah dari APBD
Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran
Kecenderungan peningkatan dana penanggulangan HIV bersumber APBD sedangkan dana dari donor mengalami penurunan Tahun 2014 dana dari APBD Kota Denpasar
117
Sebagian besar program yang termasuk dalam rehabilitasi populasi terdampak merupakan program vertikal yang diimplementasi oleh Dinas Sosial di tingkat daerah sedangkan di tingkat lokal tidak dilakukan mekanisme perencanaan terkait dengan kebutuhan untuk mitigasi dampak walaupun sudah diamanatkan dalam perda HIV Sebagian besar program yang termasuk dalam rehabilitasi populasi terdampak merupakan program vertikal yang diimplementasi oleh
untuk penanggulangan HIV adalah 2,5 M (Dinkes: 1,3 M dan KPA Kota: 1,2 M) Mulai tahun 2013 sudah dialokasikan dana penanggulangan HIV untuk tiap kecamatan sebesar 50 juta Ada alokasi dana dari APBD Desa untuk penanggulangan HIV yang besarnya sangat ditentukan oleh kebijakan masing-masing desa
Dinas Sosial di tingkat daerah sedangkan di tingkat lokal tidak dilakukan mekanisme perencanaan terkait dengan kebutuhan untuk mitigasi dampak walaupun sudah diamanatkan dalam perda HIV
Dalam APBD memang tidak secara eksplisit disebutkan mata anggaran untuk penanggulangan HIV namun dalam RPJMD sudah masuk sehingga masing-masing SKPD dapat melakukan perencanaan kegiatan untuk HIV sesuai dengan tupoksinya masing-masing Mekanisme pembayaran
Bagi pasien yang menggunakan BPJS atau JKBM semua biaya pengobatan atau layanan tidak dikenakan biaya namun bagi pasien umum berkisar antara 10 ribu sampai 17 ribu Khusus pemeriksaan CD4 tidak ditanggung oleh BPJS sehingga harus dibiayai sendiri oleh pasien
Untuk rehabilitasi penyalahgunaan napsa pembiayaan dikelola oleh BNP/K sehingga tidak dibebankan kepada pasien namun jumlah pasien rehab per tahunnya ditentukan oleh BNN dan disalurkan langsung kepada pusat-pusat rehabilitasi Untuk pembayaran dana terkait rehabilitasi populasi terdampak dilakukan dengan berkoordinasi dengan KPA Kota dan LSM terkait untuk disalurkan secara langsung kepada kelompok penerima manfaat
Penyediaan Layanan
Ketersediaan layanan
Layanan terkait HIV sudah tersedia di semua fasilitas layanan kesehatan primer dan sekunder di Kota Denpasar yang dapat menjangkau seluruh populasi kunci ataupun masyarakat umum Layanan CST hanya tersedia di RSUD Wangaya namun saat ini pemerintah melalui Dinas Kesehatan sudah mulai menyiapkan 2 satelit
118
Dinsos dan BNK memiliki program rehabilitasi bagi populasi kunci dan Odha namun tidak dilakukan melalui puskesmas/RS melainkan dilakukan melalui pusat
ARV di puskesmas
rehab/LSM
SKPD juga sudah memiliki kegiatan-kegiatan yang mengintegrasikan penyuluhan/pelatihan terkait dengan HIV sesuai tupoksi masingmasing Koordinasi dan rujukan
Pertemuan koordinatif dilakukan secara rutin dengan melibatkan semua SKPD terkait; perwakilan masyarakat dan LSM yang difasilitasi oleh KPA Kota untuk sinkronisasi kegiatan Namun beberapa program tersebut tetap memiliki indikator yang berbeda dan tidak sepenuhnya tertuang dalam satu perencanaan khususnya program yang masih dibiayai oleh donor asing
Jaminan kualitas layanan
Sumber Daya Manusia
Kebijakan dan sistem manajemen
Umumnya dilakukan melalui pertemuan koordinatif namun penjaminan kualitas untuk program promosi dan pencegahan tidak dilakukan secara jelas terdapat mekanisme supervisi dan bantuan teknisnya
Monitoring dan supervisi dilakukan secara terstruktur oleh Dinas Kesehatan Kota bersama-sama dengan KPA Kota untuk menilai kualitas layanan dan kecukupan layanan
Tidak tersedia data
Supervisi juga dilakukan melalui pertemuan koordinatif dengan pusat-pusat layanan Mekanisme perencanaan kebutuhan petugas lapangan sudah dilakukan oleh KPA dan Dinkes Kota mengantisipasi mundurnya lembaga donor Jumlah konselor di puskesmas dinilai sudah cukup Jumlah tenaga penjangkau dan pendamping masih sangat terbatas relative terhadap jumlah populasi kunci serta jumlah odha yang dalam pengobatan sehingga diperlukan penambahan tenaga PL Ada aturan selingkung yang diterapkan oleh donor asing terkait dengan pembiayaan program yaitu maksimal 30% untuk operasional SDM Aturan secara khusus yang mengatur tentang penyediaan sumber daya dan kompetensinya sudah
119
Khusus untuk mitigasi dampak proses koordinasi dilakukan lebih terbatas disesuaikan dengan jenis bantuan yang tersedia di BNK dan Dinsos melibatkan KPA Kota dan LSM terkait
Tidak terdapat panduan khusus ataupun mekanisme perencanaan khusus untuk pemenuhan tenaga untuk program rehabilitasi Sebagian besar program rehab adalah bersifat top down sehingga di tingkat daerah adalah mengacu pada program yang direncanakan oleh
Pembiayaan
tersedia dalam bentuk panduan namun hanya untuk program-program spesifik khususnya terkait dengan layanan di jenjang rumah sakit misalnya PMTCT; TB-HIV dan CST
pusat
Sebagian besar pembiayaan untuk SDM kesehatan untuk program HIV di Kota Denpasar masih bersumber dari dana APBD (khususnya buat tenaga kesehatan dari sektor pemerintah) sedangkan SDM di LSM masih mengandalkan pembiayaan dari donor asing
Tidak relevan
Sektor pemerintah yang juga mendapatkan bantuan dari donor asing juga mendapatkan insentif berbasis kinerja
Terkait dengan tenaga penjangkau pemerintah Kota Denpasar melalui advokasi KPA Kota dan Dinkes Kota telah mulai mengalokasikan dana APBD untuk pembiayaan tenaga penjangkau Kompetensi
Sebagian besar tenaga penjangkau dan pendamping diambil dari LSM karena skill dan kedekatan hubungan yang dimiliki oleh petugas dari LSM
Tidak relevan
Staf puskesmas dan RSUD yang dilatih sebagai konselor sudah cukup banyak dimana pelatihan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota dan Provinsi Tenaga kesehatan yang terlibat dalam program HIV di layanan primer umumnya direkrut dari profesi bidan; perawat; dokter umum dan tenaga analis sedangkan di fasilitas layanan sekunder juga melibatkan spesialis (penyakit dalam; anak dan SpOG) Sebagian besar dari proses ini berjalan secara pararel dengan penguatan kapasitas staf kesehatan pada umumnya karena sebagian besar dari kegiatan capacity building yang dilakukan bersumber dari dana asing
Penyediaan obat dan perlengkapan medis
Regulasi, penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan terapi
Surat Edaran Kemenkes tentang pengadaan reagen 55% wajib diadakan oleh pemerintah daerah Kebijakan buffer dilakukan baik oleh Dinkes Kota dan Provinsi untuk 3 bulan buffer obat untuk mencegah stock out Rapat koordinasi dilakukan oleh pusat layanan primer dan sekunder bekerjasama dengan RSUP Sanglah difasilitasi oleh Dinkes Kota dan KPA Kota Mekanisme distribusi obat dan reagen mengikuti mekanisme yang dipergunakan oleh sistem
120
Tidak relevan
kesehatan secara umum sama seperti program selain HIV Secara umum mekanisme pengadaan obat dari pusat layanan kepada Dinkes Kota adalah mengikuti sistem yang berlaku dalam sistem kesehatan namun tidak ada regulasi khusus yang mengatur tentang logistik layanan terkait HIV di daerah
Sumber daya
Pengadaan reagen masih dibantu pusat (nasional) dan Dinkes Provinsi Bali
Tidak relevan
Obat ARV masih sepenuhnya dibantu oleh pemerintah pusat sedangkan untuk obat IMS sudah menggunakan anggaran Dinkes Kota Ada program incidental terkait dengan pemeriksaan CD4 untuk RSUD Wangaya misalnya program pemeriksaan CD4 gratis sebanyak 5000 klien bekerjasama dengan lab swasta dengan pembiayaan dibantu APBD Provinsi Biaya pemeriksaan CD4 di lab swasta (di luar program) ditanggung oleh pasien sendiri Bantuan mesin CD4 dari Kemenkes RI Reagen CD4 yang tersedia di RSUP Sanglah merupakan subsidi dari Dinkes Provinsi Sistem informasi
Sinkronisasi sistem informasi
Sistem pelaporan klinik VCT dan CST di RSUD Wangaya masih dilakukan manual dan data program diberikan kepada Dinas Kesehatan Kota Sumber data yang dipergunakan adalah laporan kasus dari pusat layanan; laporan cakupan program; laporan hasil estimasi; laporan hasil survey dan sero survey; hasil STBP serta hasil penelitian yang dilakukan baik oleh perguruan tinggi ataupun oleh LSM lokal Sistem informasi melalui SIHA sudah dikerjakan secara terstruktur namun belum secara optimal didesiminasikan kepada seluruh stakeholder Lembaga donor juga memiliki model reporting khusus yang dapat memperberat kinerja petugas kesehatan khususnya petugas yang bekerja di sektor publik dan menerima
121
Tidak relevan
bantuan asing Diseminasi dan pemanfaatan
Telah dilakukan penilaian internal namun hasil penilaian tersebut disesuaikan kembali dengan dana yang disediakan oleh lembaga donor
Tidak relevan
Kota Denpasar memanfaatkan data hasil penilaian internal untuk advokasi kebutuhan SDM (khususnya PL) dan anggaran ke pimpinan daerah Diseminasi hasil survey ataupun SIHA dan data lainnya belum terstruktur dan sebagain besar diseminasi dilakukan melalui proses pertemuan koordinatif Pemberdayaan masyarakat
Partisipasi masyarakat
Pertemuan antara pusat layanan; LSM; populasi kunci dan warga telah dilakukan secara rutin difasilitasi oleh KPA Kota Kinerja kader KDPA dinilai belum optimal dimana masih terkendala insentif bagi kader yang tidak dianggarkan lewat APBD sehingga diusulkan untuk memanfaatkan dana APBD Desa
Kerjasama antara LSM; Dinsos dan BNN yang difasilitasi KPA untuk penyaluran dana rehabilitasi masih bersifat insidental
Dana bagi LSM sebagian besar bersumber dari donor asing dan sebagian kecil dari dana CSR Program peningkatan kapasitas bagi LSM umumnya dilakukan oleh pemberi dana dan sangat terbatas program serupa oleh pemda Melalui APBD pemerintah Kota Denpasar sudah mengalokasikan dana untuk penanggulangan HIV untuk tiap-tiap kecamatan Akses dan pemanfaatan layanan
Sosialisasi tentang JKN sudah dilakukan oleh KPA Kota bersama-sama dengan Dinkes khususnya bagi odha supaya membeli premi secara mandiri Puskesmas dan LSM yang mendampingi populasi kunci juga sudah melakukan sosialisasi untuk pemanfaatan JKN Sudah ada odha dan populasi kunci yang memanfaatkan JKN namun masih terbatas tanggungannya untuk IO; ARV masih dari pusat CST dan beberapa komponen pra ARV
122
Tidak relevan
tidak ditanggung oleh JKN
123
Lampiran 3b. Justifikasi Tingkat Integrasi Program Penanggulangan HIV Kabupaten Badung Subsistem
Dimensi
Promosi dan Pencegahan
PDP
Mitigasi Dampak
Manajemen dan Regulasi
Regulasi
Komponen promosi dan pencegahan terkait HIV sudah diakomodasi dalam Perda HIV, Renstra KPA Kabupaten, Renstra SKPD terkait serta dalam APBD untuk program terkait HIV
Komponen program PDP sudah diakomodasi dalam Perda HIV, Renstra KPAK, Renstra Dinkes Kabupaten serta dalam APBD untuk pemenuhan kebutuhan layanan khususnya untuk VCT; penguatan kapasitas layanan; pengadaan reagen serta kebutuhan pengobatan selain ARV
Komponen mitigasi dampak terkait HIV sudah diakomodasi dalam Perda HIV, Renstra KPAK, Renstra SKPD terkait khususnya Dinas Sosial untuk program rehabilitasi populasi terdampak khususnya pengguna narkoba; PS dan Odha namun sebagian besar dana bersumber dari dana vertikal dari Kemensos dan sedikit dialokasikan dari dana APBD
Formulasi Kebijakan
Perencanaan program dimotori oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dan KPAK melalui mekanisme rapat koordinasi dengan melibatkan seluruh SKPD terkait, perwakilan masyarakat dan populasi kunci/LSM baik terkait dengan kegiatan promosi dan pencegahan ataupun PDP
Khusus terkait dengan mitigasi dampak sebagian program adalah bersumber di Dinas Sosial dan BNP dengan nama mata anggaran rehabilitasi
Data-data hasil survei dan situasi epidemi dipergunakan oleh Dinas Kesehatan dan KPAK untuk proses perencanaan program; alokasi anggaran serta advokasi kebutuhan sumber daya kepada pemerintah daerah
Sebagian besar program yang termasuk dalam rehabilitasi populasi terdampak merupakan program vertikal yang diimplementasi oleh Dinas Sosial di tingkat daerah sedangkan di tingkat lokal tidak dilakukan mekanisme perencanaan terkait dengan kebutuhan untuk mitigasi dampak walaupun sudah diamanatkan dalam perda HIV
Dalam beberapa aspek khususnya terkait dengan monitoring dan evaluasi masih terdapat jenis kegiatan yang dilakukan parallel terhadap program HIV khususnya terkait dengan program yang didanai oleh lembaga donor
124
Akuntabilitas dan Daya Tangkap
Masyarakat luas memiliki akses yang terbuka untuk mendapatkan informasi terkait dengan pencegahan serta layanan yang tersedia di Kabupaten Badung dimana data paling lengkap dan akurat dimiliki oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Data-data epidemik dan program dapat diakses sesuai kebutuhan baik melalui dinas kesehatan ataupun KPA namun proses diseminasi secara langsung kepada masyarakat tidak dilakukan Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh KPA/Dinkes Badung untuk program yang berada di bawahnya sedangkan kegiatan monev juga dilakukan oleh pihak donor untuk program-program yang dibiayai hasil evaluasi tersebut tidak didiseminasikan secara terbuka baik kepada stakeholder ataupun kepada masyarakat luas
Terkait dengan mitigasi dampak masih menggunakan pendekatan yang sifatnya top down dari pemerintah pusat sehingga akses populasi terdampak terhadap program-program mitigasi tidak terbuka lebar dan upaya komunikasi dilakukan melalui LSM oleh Dinsos Kabupaten apabila ada permintaan dari pusat untuk penyaluran bantuan rehabilitasi
Pertemuan koordinatif sudah dilakukan secara rutin oleh KPAK dengan melibatkan SKPD dan LSM termasuk perwakilan kecamatan dan desa
Pembiayaan
Pengelolaan sumber pembiayaan
Program penanggulangan HIV untuk pencegahan dan PDP sudah mendapatkan alokasi yang cukup besar dari APBD; namun beberapa komponen pembiayaan juga bersumber dari APBN dan lembaga asing namun tidak melalui mekanisme pooling funding sehingga ada beberapa sumber pembiayaan yang masih spesifik HIV parallel terhadap APBD Beberapa sumber dana masih dikelola secara terpisah dari APBD
Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran
Kecenderungan peningkatan dana penanggulangan HIV bersumber APBD sedangkan dana dari donor mengalami penurunan
125
Sebagian besar program yang termasuk dalam rehabilitasi populasi terdampak merupakan program vertikal yang diimplementasi oleh Dinas Sosial di tingkat daerah sedangkan di tingkat lokal tidak dilakukan mekanisme perencanaan terkait dengan kebutuhan untuk mitigasi dampak walaupun sudah diamanatkan dalam perda HIV Sebagian besar program yang termasuk dalam rehabilitasi populasi terdampak merupakan program vertikal yang
Mulai tahun 2013 sudah ada peningkatan alokasi dana retribusi dan hasil pajak ke masing-masing desa dan dana tersebut wajib dialokasikan 5% untuk program kesehatan termasuk HIV/AIDS Ada alokasi dana dari APBD Desa untuk penanggulangan HIV yang besarnya sangat ditentukan oleh kebijakan masing-masing desa
Mekanisme pembayaran
Bagi pasien yang menggunakan BPJS atau JKBM semua biaya pengobatan atau layanan tidak dikenakan biaya namun bagi pasien umum berkisar antara 10 ribu sampai 17 ribu Khusus pemeriksaan CD4 tidak ditanggung oleh BPJS sehingga harus dibiayai sendiri oleh pasien
diimplementasi oleh Dinas Sosial di tingkat daerah sedangkan di tingkat lokal tidak dilakukan mekanisme perencanaan terkait dengan kebutuhan untuk mitigasi dampak walaupun sudah diamanatkan dalam perda HIV Untuk rehabilitasi penyalahgunaan napsa pembiayaan dikelola oleh BNP/K sehingga tidak dibebankan kepada pasien namun jumlah pasien rehab per tahunnya ditentukan oleh BNN dan disalurkan langsung kepada pusat-pusat rehabilitasi Untuk pembayaran dana terkait rehabilitasi populasi terdampak dilakukan dengan berkoordinasi dengan KPAK dan LSM terkait untuk disalurkan secara langsung kepada kelompok penerima manfaat
Penyediaan Layanan
Ketersediaan layanan
Layanan terkait HIV sudah tersedia di semua fasilitas layanan kesehatan primer dan sekunder di Kabupaten Badung yang dapat menjangkau seluruh populasi kunci ataupun masyarakat umum Layanan CST hanya tersedia di RSUD Kapal namun saat ini pemerintah melalui Dinas Kesehatan tengah melakukan analisis untuk menyiapkan satelit ARV di puskesmas Kabupaten Badung memiliki satelit ARV yang khusus melayani populasi LSL SKPD juga sudah memiliki kegiatan-kegiatan
126
Dinsos dan BNK memiliki program rehabilitasi bagi populasi kunci dan Odha namun tidak dilakukan melalui puskesmas/RS melainkan dilakukan melalui pusat rehab/LSM
yang mengintegrasikan penyuluhan/pelatihan terkait dengan HIV sesuai tupoksi masingmasing Koordinasi dan rujukan
Pertemuan koordinatif dilakukan secara rutin dengan melibatkan semua SKPD terkait; perwakilan masyarakat dan LSM yang difasilitasi oleh KPAK untuk sinkronisasi kegiatan Namun beberapa program tersebut tetap memiliki indikator yang berbeda dan tidak sepenuhnya tertuang dalam satu perencanaan khususnya program yang masih dibiayai oleh donor asing
Jaminan kualitas layanan
Sumber Daya Manusia
Kebijakan dan sistem manajemen
Umumnya dilakukan melalui pertemuan koordinatif namun penjaminan kualitas untuk program promosi dan pencegahan tidak dilakukan secara jelas terdapat mekanisme supervisi dan bantuan teknisnya
Monitoring dan supervisi dilakukan secara terstruktur oleh Dinas Kesehatan Kabupaten bersamasama dengan KPAK untuk menilai kualitas layanan dan kecukupan layanan
Tidak relevan
Supervisi juga dilakukan melalui pertemuan koordinatif dengan pusat-pusat layanan
Mekanisme perencanaan kebutuhan petugas lapangan sudah dilakukan oleh KPA dan Dinkes Kabupaten mengantisipasi mundurnya lembaga donor Jumlah konselor di puskesmas dinilai sudah cukup Jumlah tenaga penjangkau dan pendamping masih sangat terbatas relative terhadap jumlah populasi kunci serta jumlah odha yang dalam pengobatan sehingga diperlukan penambahan tenaga PL Ada aturan selingkung yang diterapkan oleh donor asing terkait dengan pembiayaan program yaitu maksimal 30% untuk operasional SDM
127
Khusus untuk mitigasi dampak proses koordinasi dilakukan lebih terbatas disesuaikan dengan jenis bantuan yang tersedia di BNK dan Dinsos melibatkan KPAK dan LSM terkait
Tidak terdapat panduan khusus ataupun mekanisme perencanaan khusus untuk pemenuhan tenaga untuk program rehabilitasi Sebagian besar program rehab adalah bersifat top down sehingga di tingkat daerah adalah mengacu pada program yang direncanakan oleh pusat
Aturan secara khusus yang mengatur tentang penyediaan sumber daya dan kompetensinya sudah tersedia dalam bentuk panduan namun hanya untuk program-program spesifik khususnya terkait dengan layanan di jenjang rumah sakit misalnya PMTCT; TB-HIV dan CST Pembiayaan
Sebagian besar pembiayaan untuk SDM kesehatan untuk program HIV di Kabupaten Badung masih bersumber dari dana APBD (khususnya buat tenaga kesehatan dari sektor pemerintah) sedangkan SDM di LSM masih mengandalkan pembiayaan dari donor asing
Tidak relevan
Sektor pemerintah yang juga mendapatkan bantuan dari donor asing juga mendapatkan insentif berbasis kinerja Terkait dengan tenaga penjangkau KPAK dan Dinkes Kabupaten melakukan advokasi kepada pemerintah daerah untuk mengalokasikan dana APBD untuk pembiayaan tenaga penjangkau Kompetensi
Sebagian besar tenaga penjangkau dan pendamping diambil dari LSM karena skill dan kedekatan hubungan yang dimiliki oleh petugas dari LSM
Tidak relevan
Staf puskesmas dan RSUD yang dilatih sebagai konselor sudah cukup banyak dimana pelatihan dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dan Provinsi Tenaga kesehatan yang terlibat dalam program HIV di layanan primer umumnya direkrut dari profesi bidan; perawat; dokter umum dan tenaga analis sedangkan di fasilitas layanan sekunder juga melibatkan spesialis (penyakit dalam; anak dan SpOG) Sebagian besar dari proses ini berjalan secara pararel dengan penguatan kapasitas staf kesehatan pada umumnya karena sebagian besar dari kegiatan capacity building yang dilakukan bersumber dari dana asing Penyediaan obat dan perlengkapan medis
Regulasi, penyediaan, penyimpanan, diagnostic dan
Surat Edaran Kemenkes tentang pengadaan reagen 55% wajib diadakan oleh pemerintah daerah Kebijakan buffer dilakukan baik oleh Dinkes
128
Tidak relevan
terapi
Kabupaten dan Provinsi untuk 3 bulan buffer obat untuk mencegah stock out Rapat koordinasi dilakukan oleh pusat layanan primer dan sekunder bekerjasama dengan RSUP Sanglah difasilitasi oleh Dinkes Kabupaten dan KPAK Mekanisme distribusi obat dan reagen mengikuti mekanisme yang dipergunakan oleh sistem kesehatan secara umum sama seperti program selain HIV Secara umum mekanisme pengadaan obat dari pusat layanan kepada Dinkes Kabupaten adalah mengikuti sistem yang berlaku dalam sistem kesehatan namun tidak ada regulasi khusus yang mengatur tentang logistik layanan terkait HIV di daerah
Sumber daya
Pengadaan reagen masih dibantu pusat (nasional) dan Dinkes Provinsi Bali
Tidak relevan
Obat ARV masih sepenuhnya dibantu oleh pemerintah pusat sedangkan untuk obat IMS sudah menggunakan anggaran Dinkes Kabupaten Ada program incidental terkait dengan pemeriksaan CD4 untuk RSUD Kapal misalnya program pemeriksaan CD4 gratis sebanyak 5000 klien bekerjasama dengan lab swasta dengan pembiayaan dibantu APBD Provinsi Biaya pemeriksaan CD4 di lab swasta (di luar program) ditanggung oleh pasien sendiri Bantuan mesin CD4 dari Kemenkes RI Sistem informasi
Sinkronisasi sistem informasi
Sistem pelaporan klinik VCT dan CST di RSUD Kapal masih dilakukan manual dan data program diberikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumber data yang dipergunakan adalah laporan kasus dari pusat layanan; laporan cakupan program; laporan hasil estimasi; laporan hasil survey dan sero survey; hasil STBP serta hasil penelitian yang dilakukan baik oleh perguruan tinggi ataupun oleh LSM lokal Sistem informasi melalui SIHA sudah
129
Tidak relevan
dikerjakan secara terstruktur namun belum secara optimal didesiminasikan kepada seluruh stakeholder Lembaga donor juga memiliki model reporting khusus yang dapat memperberat kinerja petugas kesehatan khususnya petugas yang bekerja di sektor publik dan menerima bantuan asing Diseminasi dan pemanfaatan
Telah dilakukan penilaian internal namun hasil penilaian tersebut disesuaikan kembali dengan dana yang disediakan oleh lembaga donor
Tidak relevan
Kabupaten Badung memanfaatkan data hasil penilaian internal untuk advokasi kebutuhan SDM (khususnya PL) dan anggaran ke pimpinan daerah Diseminasi hasil survey ataupun SIHA dan data lainnya belum terstruktur dan sebagain besar diseminasi dilakukan melalui proses pertemuan koordinatif Pemberdayaan masyarakat
Partisipasi masyarakat
Pertemuan antara pusat layanan; LSM; populasi kunci dan warga telah dilakukan secara rutin difasilitasi oleh Dinkes Badung dan KPAK Kinerja kader KDPA dinilai belum optimal dimana masih terkendala insentif bagi kader yang tidak dianggarkan lewat APBD sehingga diusulkan untuk memanfaatkan dana APBD Desa
Kerjasama antara LSM; Dinsos dan BNN yang difasilitasi KPA untuk penyaluran dana rehabilitasi masih bersifat insidental
Dana bagi LSM sebagian besar bersumber dari donor asing dan sebagian kecil dari dana CSR Program peningkatan kapasitas bagi LSM umumnya dilakukan oleh pemberi dana dan sangat terbatas program serupa oleh pemda Akses dan pemanfaatan layanan
Sosialisasi tentang JKN sudah dilakukan oleh KPAK dan Dinkes Kabupaten khususnya bagi odha supaya membeli premi secara mandiri Puskesmas dan LSM yang mendampingi populasi kunci juga sudah melakukan sosialisasi untuk pemanfaatan JKN Sudah ada odha dan populasi kunci yang
130
Tidak relevan
memanfaatkan JKN namun masih terbatas tanggungannya untuk IO; ARV masih dari pusat CST dan beberapa komponen pra ARV tidak ditanggung oleh JKN
131
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Gedung IKM Baru Sayap Utara Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 5528 email:
[email protected] Telp/Fax (hunting) (+62274) 549425
http://kebijakanaidsindonesia.net Kebijakan AIDS Indonesia @KebijakanAIDS
