Inschrijfformulier Peuterspeelzalen

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Algemene gegevens

Door Mikado in te vullen Ontvangstdatum inschrijfgeld

Gegevens ingevoerd d.d.

Tariefgroep

Gegevens van de ouders Voorletter en achternaam 1e ouder (rekeninghouder)--------------------------------------------------------------------------------------------------BSN.nr-----------------------------------------------------geb. datum------------------------------Voorletter en achternaam 2e ouder (indien van toepassing)-----------------------------------------------------------------------------------------BSN.nr:--------------------------------------------------geb. datum ------------------------Adres

----------------------------------------------------------------------------------------------

Postcode

□ Gehuwd □Samenwonend □Alleenstaand

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Woonplaats

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telefoon thuis

---------------------------------------------------------

Telefoon werk -----------------------------------------------------------------

Mobiele nummer(s) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------E-mail

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

We zullen zoveel mogelijk via dit emailadres met u corresponderen. Dus graag emailadres invullen dat veelvuldig gebruikt wordt door ouders.

Nationaliteit

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Land van herkomst anders dan Nederland

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Laatst genoten opleiding van 1e ouder

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Laatst genoten opleiding van 2e ouder

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Is een broertje of zusje al eerder geplaatst, zo ja onder welke naam:-------------------------------------------------------------------------------------

Gegevens peuter Roepnaam ------------------------------------------------------ Achternaam --------------------------------------------------------------------------Geslacht □meisje □ jongen, geboortedatum --------------------------------------- Nationaliteit ----------------------------------------Land van herkomst: Nederland/of ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Spreektaal

--------------------------------------------------------------------------------------

BSNnr.

-----------------------------------------------

Huisarts

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------

Eventuele sociale en/of medische bijzonderheden ---------------------------------------------------------------------------------------------------

U wenst plaatsing vanaf ------------------------------------------------------------------------maar niet eerder dan-------------------------------------------------------------

Stichting Mikado | Kastanjelaan 3a | 6921 ER Duiven | 0316 - 250 700 | [email protected] | www.mikado-peuterspeelzalen.nl

1

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Westervoort

Mogelijkheden in Westervoort: Vanaf September 2015 zijn er verschillende mogelijkheden om uw peuter te plaatsen. We bieden peuterspeelzaalwerk aan onder de wet kinderopvang. Dat betekent dat ouders in Westervoort die gebruik kunnen maken van de kinderopvangtoeslag dit moeten doen. Kinderopvangtoeslag is beschikbaar voor gezinnen waar beide ouders werken of studeren, één-oudergezin met een werkende of studerende ouder, ouders die een inburgeringstraject of een traject naar werk volgen. Zie www.toeslagen.nl Hier kunt ook een proefberekening maken Voor deze ouders zijn er ruimere keuzemogelijkheden. Ook het aantal dagdelen staat vrij. Voor ouders die geen gebruik van de kinderopvangtoeslag kunnen maken, blijft de gemeente de peuterspeelzaal subsidiëren. Hieraan zijn wel een aantal voorwaarden verbonden. Zo dient u het formulier “geen recht op kinderopvangtoeslag” (zie www.mikadopeuterspeelzalen.nl )in te vullen en een kopie van uw salarisstrook mee te sturen. De gemeente subsidieert 2 dagdelen. Voor de peuterspeelzaal dient u minimaal 3 voorkeursdagdelen aan te geven, waaronder 1 middag voor locaties waarop een middagopenstelling is. De speelzalen zijn alle vier bij een basisschool ondergebracht. De keuze voor de basisschool na de peuterspeelzaal staat vrij en maken ouders zelf.

Graag uw keuzemogelijkheid aankruisen. □ Peuterspeelzaal onder gemeentelijke regeling (3 uur openstelling, van 8.30 – 11.30 of van 13.00-16.00) □ Peuteropvang 4 uur (8.00 – 12.00 of 12.30 – 16.30) □ Peuteropvang verlengd 5,5 uur op de Speeldoos (7.30 – 13.00) □ Peuteropvang volledig, op dinsdag en donderdag op De Speeldoos van 7.30 – 16.30 uur

Peuterspeelzaal in Westervoort Speeldoos

□ maandagochtend

□ dinsdagochtend □ dinsdagmiddag

□ woensdagochtend

□ donderdagochtend □ donderdagmiddag

□ vrijdagochtend

□ maandagochtend

□ dinsdagochtend □ dinsdagmiddag

□ woensdagochtend

□ donderdagochtend □ donderdagmiddag

□ vrijdagochtend

□ woensdagochtend

□ donderdagochtend

De Brug

Kleurdoos IKC Hoge Hoeve

□ maandagochtend

□ dinsdagochtend

Blokkendoos □ maandagochtend

□ dinsdagochtend

Startblok Startblok


□ vrijdagochtend

Ravelijn

Door ondertekening van dit formulier geeft u aan dat het formulier (incl. inkomensgegevens) naar waarheid is ingevuld Plaats en datum -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Handtekening ouder/ verzorger


2

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Automatische incasso

Mogelijkheden in Duiven: Vanaf September 2015 zijn er verschillende mogelijkheden om uw peuter te plaatsen. We bieden peuterspeelzaalwerk aan onder de wet kinderopvang. Dat betekent dat ouders in Duiven die gebruik kunnen maken van de kinderopvangtoeslag dit gaan doen. Kinderopvangtoeslag is beschikbaar voor gezinnen waar beide ouders werken of studeren, één-oudergezin met een werkende of studerende ouder, ouders die een inburgeringstraject of een traject naar werk volgen, en zelfstandigen met meewerkaftrek. Zie www.toeslagen.nl Hier kunt u ook een proefberekening maken. Voor deze ouders zijn er ruimere keuzemogelijkheden. Ook het aantal dagdelen staat vrij. Voor ouders die geen gebruik van de kinderopvangtoeslag kunnen maken, blijft de gemeente de peuterspeelzaal subsidiëren tot 1 januari 2016. Daarna stopt de subsidie en zijn er alleen nog plaatsen peuteropvang, verlengde peuteropvang en volledige peuteropvang mogelijk, waarbij gebruik gemaakt kan worden van de kinderopvangtoeslag. De speelzalen zijn bijna allemaal bij een basisschool ondergebracht. De keuze voor een basisschool na de peuterspeelzaal staat vrij en maken ouders zelf. Graag uw keuzemogelijkheid aankruisen. □ Peuterspeelzaal onder gemeentelijke regeling (3 uur openstelling van 8.30 – 11.30, nog tot 1-1-2016) □ Peuteropvang 4 uur (8.00-12.00 of 12.30-16.30) □ Peuteropvang verlengd 5,5 uur op de Zandbak (7.30-13.00)

□ Peuteropvang volledig, op dinsdag en donderdag op De Zandbak van 7.30 – 16.30 uur

Peuterspeelzaal in Duiven □ Peuteropvang volledig, op dinsdag en donderdag op De Speeldoos en de Kleurdoos van 7.30 – 16.30 uur Schommel □ maandagochtend □ dinsdagochtend □ woensdagochtend □ donderdagochtend

□ vrijdagochtend

□ Peuteropvang volledig, op dinsdag en donderdag op De Zandbak en de Schommel van 7.30 – 16.30 uur Glijbaan □ maandagochtend □ dinsdagochtend □ woensdagochtend □ donderdagochtend

□ vrijdagochtend

Ikc Klokhuis

Wereldwijzer

Zandbak

□ maandagochtend

□ woensdagochtend

□ dinsdagmiddag

Kameleon

Wip-Wap

□ dinsdagochtend

□ maandagochtend

□ dinsdagochtend


□ vrijdagochtend

□ donderdagmiddag □ woensdagochtend


Huis van Droo

Peuterspeelzaal in Groessen Muizenhol

□ dinsdagochtend


Joannesschool

Door ondertekening van dit formulier geeft u aan dat het formulier (incl. inkomensgegevens) naar waarheid is ingevuld. Plaats en datum ----------------------------------------------------------------------------------------------------Handtekening ouder/ verzorger


3

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Automatische incasso

Machtiging automatische incasso ouderbijdrage Ondergetekende machtigt hierbij Stichting Mikado, om bij vooruitbetaling van hierna genoemd rekeningnummer de verschuldigde ouderbijdragen automatisch af te laten schrijven. De incasso start in de maand waarin uw zoon/dochter daadwerkelijk één van onze speelzalen bezoekt. Wanneer uw peuter de peuterspeelzaal verlaat met de 4e verjaardag, wordt de incasso automatisch stopgezet. U kunt gebruikmaken van kinderopvangtoeslag

□ ja

U komt in aanmerking van een gesubsidieerde plaats Indien uw bruto-maandinkomen lager is dan € 7000 dan inkomensgegevens bijvoegen. Zonder inkomensgegevens wordt u automatisch in het hoogste tarief geplaatst.

□

Doorlopende machtiging

S€PA

Naam incassant

: Stichting Mikado

Adres incassant

: Kastanjelaan 3A

Postcode incassant

: 6921 ER

Woonplaats incassant

: Duiven

Land incassant

: Nederland

Incassant ID

: NL63ZZZ091596280000

Kenmerk machtiging*

:

Ja

*In te vullen door Stichting Mikado Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Mikado om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens verschuldigde bijdrage en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Mikado. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hierover binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam

:

Adres

:

Postcode

:

Woonplaats

:

Land

:

IBAN rekeningnummer :

Bank Identificatie (BIC)** : **Geen verplicht veld bij de Nederlands IBAN rekeningnummer

Plaats en datum

Handtekening


4

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen Toelichting op het inschrijvingsformulier

Kosten inschrijving Het inschrijfgeld bedraagt € 20,00 en dient bij inschrijving te worden voldaan. Dit kan via overmaking naar IBAN: NL52 RABO 0369 7585 60 of contant bij het Bedrijfsbureau van Mikado, dagelijks bereikbaar van 9.00 - 13.00 uur. Wij maken u erop attent dat pas na ontvangst van het inschrijfgeld de inschrijving officieel is. U ontvangt alleen via e-mail een ontvangstbevestiging van het inschrijfformulier.

Ouderbijdrage Gemeentelijke regeling De ouderbijdrage is inkomensafhankelijk en verschilt per gemeente. De tarieven vindt u terug in bijgaand infoboekje. Indien uw bruto inkomen lager is dan € 7000,- per maand dient u kopieën van uw inkomensgegevens mee te sturen. De ouderbijdrage wordt berekend over 11 gelijke termijnen. In de zomervakantie wordt er over 1 maand niet geïnd. Indexering van de ouderbijdrage vindt plaats per 1 januari van ieder jaar.

Ouderbijdrage voor peuteropvang Peuteropvang, verlengde peuteropvang en volledige peuteropvang vallen onder wet kinderopvang. Hiervoor kan kinderopvangtoeslag aangevraagd worden bij de belastingdienst. De belastingdienst maakt rond de 20e van de maand de kinderopvangtoeslag over. De ouderbijdrage van Mikado worden rond de 1e van de maand automatisch geïncasseerd. Er zijn 12 incassotermijnen. Het uurtarief bedraagt € 6.95. Indexering van het uurtarief vindt plaats per 1 januari van ieder jaar.

Maandelijkse betaling De ouderbijdrage wordt rondde 1e van de maand via automatische incasso geïncasseerd. U dient er voor te zorgen dat er voldoende saldo op uw rekening staat. Wanneer u niet kiest voor automatische incasso dan wordt het maandbedrag van de ouderbijdrage met €5,00 verhoogd vanwege administratiekosten. Wanneer uw peuter de peuterspeelzaal verlaat met de 4e verjaardag, wordt de incasso automatisch stopgezet.

Betalingsachterstand Mocht er een situatie ontstaan waardoor u niet aan uw betalingsverplichting kunt voldoen, verzoeken we u zo snel mogelijk contact op te nemen met onze medewerker van het bedrijfsbureau. Er zal dan met u gezocht worden naar een (tijdelijke) oplossing. Wanneer er een achterstand in de betaling ontstaat, ontvangt u hierover bericht. Het debiteurenbeleid is aanzienlijk aangescherpt. Achterstand van betaling kan direct consequenties hebben voor de inschrijving van de peuter. Zie hiervoor: www.mikado-peuterspeelzaal.nl

Hoe gaan wij om met uw gegevens In de Wet Bescherming Persoonsgegevens is geregeld dat persoonsgegevens alleen voor een bepaald doel mogen worden vastgelegd en gebruikt. Zoals in dit geval voor inschrijving of registratie van betalingen. Uw gegevens zijn alleen bekend op ons bedrijfsbureau en zullen niet aan derden worden verstrekt. Na definitieve plaatsing zullen de gegevens van uw peuter, met uitzondering van de financiële gegevens, aan de betreffende leidsters worden gegeven.

Insturen Het inschrijfformulier kunt u insturen naar Stichting Mikado, Kastanjelaan 3a, 6921 ER Duiven. Of afgeven bij de balie van het bedrijfsbureau van Mikado of afgeven bij één van de peuterspeelzalen. U mag het formulier ook ingescand per mail aanleveren. Vergeet u s.v.p. niet het inschrijfgeld van e 20,00 over te maken of bij te voegen.


5

Inschrijfformulier Peuterspeelzalen

Recommend Documents