F 1.2 Inschrijfformulier peuteropvang 2 tot 4 jaar
INSCHRIJFFORMULIER PEUTEROPVANG 2 TOT 4 jaar Inschrijfdatum ouder(s)/verzorger(s):
Datum binnenkomst formulier Okidoki:
____________________________
_____________________________
Roepnaam te plaatsen kind:
Achternaam te plaatsen kind:
M/V
___________________________
_________________________
Geboortedatum:
_________________________
Burger Service Nummer kind (BSN): (altijd invullen)
_________________________
Gewenste ingangsdatum:
_________________________
Gewenste locatie:
_________________________
(altijd invullen)
(altijd invullen)
(zie www.okidoki-kdv.nl)
Keuze opvangvormen: Beide ouders werken of één ouder gezin: regeling via Wet Kinderopvang: 0 verlengde peuteropvang van 8.00 – 12.00 uur (vanaf 2 jaar) 0 (halve) dagopvang van 7.30 – 13.00 uur of 12.30 -18.00 uur 0 hele dagopvang van 7.30 – 18.00 uur Eén van beide ouders werkt: regeling gemeente subsidie: 0 Peuteropvang van 8.30 – 11.30 uur (vanaf 2 jaar) Aantal gewenste dagdelen/dagen opvang: Ma
Di
Wo
Do
Vr
geen voorkeur
Ochtend Middag Eventuele opmerkingen die van belang zijn: ________________________________ ________________________________________________________________
________________________________________________________________ Beheerder:kwaliteitsmanager Formulier: 1.2 Versie:02 Geautoriseerd:20-09-10 Geldig tot:01-09-12
F 1.2 Inschrijfformulier peuteropvang 2 tot 4 jaar Persoonlijke gegevens ouder 1: Naam + voorletter(s): de heer/mevrouw
Burger Service Nummer ouder 1:
__________________________________ Adres:
_________________________ Postcode en woonplaats:
__________________________________ _________________________ Land van herkomst:
E mail adres:
__________________________________ _________________________ Telefoon privé:
Mobiel privé:
__________________________________ Werkgever:
_________________________ Telefoon werkgever:
_________________________________
_________________________
Persoonlijke gegevens ouder 2: Naam + voorletter(s): de heer/mevrouw
Burger Service Nummer ouder 2:
__________________________________ Adres:
_________________________ Postcode en woonplaats:
__________________________________ _________________________ Telefoon privé: Mobiel privé: __________________________________ Werkgever:
_________________________ Telefoon werkgever:
__________________________________ Land van Herkomst:
_________________________
__________________________________ Broertje(s)/zusje(s) bij opvang (gehad) ? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Bij welke groep(en) ?
_________________________
Beheerder:kwaliteitsmanager Formulier: 1.2 Versie:02 Geautoriseerd:20-09-10 Geldig tot:01-09-12
F 1.2 Inschrijfformulier peuteropvang 2 tot 4 jaar
Formulier berekening inkomen voor een gesubsidieerde peuteropvangplaats door Gemeente Westland 1. Ouder/verzorger 1: vrouw/man* (doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam:
______________________________________________
Voorletters:
______________________________________________
Adres:
______________________________________________
Postcode:
______________________________________________
Woonplaats:
______________________________________________
Telefoonnr.:
______________________________________________
BSN nummer:
______________________________________________
Bank- / gironummer:
______________________________________________
Ouder/verzorger 2: vrouw/man* (doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam:
______________________________________________
Voorletters:
______________________________________________
Adres:
______________________________________________
Postcode:
______________________________________________
Woonplaats:
______________________________________________
Telefoonnr.:
______________________________________________
BSN nummer:
______________________________________________
Naam kind 1:
______________________________________________
BSN nummer:
______________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________
Naam kind 2:
______________________________________________
BSN nummer:
______________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________
Naam kind 3:
______________________________________________
Beheerder:kwaliteitsmanager Formulier: 1.2 Versie:02 Geautoriseerd:20-09-10 Geldig tot:01-09-12
F 1.2 Inschrijfformulier peuteropvang 2 tot 4 jaar BSN nummer:
______________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________
2. Via onderstaand schema, kunt u zien wat voor u van toepassing is: U BENT GEHUWD / SAMENWONEND: → er is één inkomen
→ opvangvorm peuterspeelzaal
→ ga verder bij punt 3
→ er zijn twee inkomens
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
→ u bent beide werkzaam in uw eigen bedrijf
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
→ er is één inkomen uit arbeid en één inkomen uit bijstandsuitkering, re-integratietraject of inburgeringtraject
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
→ er is één inkomen uit arbeid en één partner studeert en krijgt een tegemoetkoming in de studiekosten
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
→ opvangvorm peuterspeelzaal
→ ga verder
U BENT ALLEENSTAAND: → u heeft een bijstandsuitkering en bent niet werkzoekend
bij punt 3
→ u heeft een inkomen
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
→ u heeft een inkomen uit bijstandsuitkering en bent werkzoekend of volgt een re-integratietraject of inburgeringtraject
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
→ u studeert en krijgt een tegemoetkoming in de studiekosten
→ opvangvorm verlengde peuteropvang
→ ga verder bij punt 4
3. Als zelfstandige vult u uw inkomen in onder "A" en wanneer u in loondienst bent, vult u uw inkomen in onder "B". A. Opgave aan de hand van de definitieve aanslag inkomstenbelasting (zelfstandigen) Belastbaar jaarinkomen volgens aanslag:
__________
Af: inkomstenbelasting/premie volksverz.:
__________
Netto jaarinkomen
__________
Beheerder:kwaliteitsmanager Formulier: 1.2 Versie:02 Geautoriseerd:20-09-10 Geldig tot:01-09-12
F 1.2 Inschrijfformulier peuteropvang 2 tot 4 jaar U dient bij te voegen: een kopie van de meest recente definitieve aanslag. Let wel: geen voorlopige aanslag!
B. Opgave op basis van de jaaropgave (in loondienst) Fiscaal loon volgens de jaaropgave
__________
Af: ingehouden loonheffing
__________
Subtotaal inkomsten:
__________
Overige inkomsten (netto) op jaarbasis: b.v. kinderalimentatie.
__________
Totaal netto inkomsten:
__________
U dient bij te voegen: een kopie van de laatste jaaropgave. Wat is, op basis van de berekening onder punt 3, uw totale belastbare gezinsinkomen (netto) op jaarbasis? 0
minder dan € 26.000,- netto per jaar ->ga verder naar 4
0
van € 26.000,- tot € 35.000 netto per jaar ->ga verder naar 4
0
vanaf € 35.000,- netto per jaar ->ga verder naar 4
4. Verklaring / machtiging Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart / verklaren een toekomstige wezenlijke inkomenswijziging ten opzichte van het inkomen, waarover de ouderbijdrage hierboven is berekend, onmiddellijk aan het kindercentrum te zullen doorgegeven. Tevens ga ik akkoord met automatische afschrijving van bank- of postbankrekening van al hetgeen uit hoofde van de opvang verschuldigd is. De ouderbijdrage is bij vooruitbetaling verschuldigd. Plaats: ____________________
Datum: ____________________
__________________________ Handtekening ouder/verzorger 1
_________________________ Handtekening ouder/verzorger 2
Beheerder:kwaliteitsmanager Formulier: 1.2 Versie:02 Geautoriseerd:20-09-10 Geldig tot:01-09-12
F 1.2 Inschrijfformulier peuteropvang 2 tot 4 jaar
In te vullen door kindercentrum
Op grond van deze gegevens is de ouderbijdrage vastgesteld op
€ _______________ per maand met ingang van: _________________
Beheerder:kwaliteitsmanager Formulier: 1.2 Versie:02 Geautoriseerd:20-09-10 Geldig tot:01-09-12
