Inschrijfformulier Voor de Zundertse basisscholen: Geef uw keuze aan: O O O
Zonnebloem O Anna O Antonius
Jozef De Wegwijzer
Leerling Sofinummer ( BSN )
:…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Achternaam
:………………………………………………………………………...………….…... …………………………………………………………………...……………………………...
Voorvoegsel(s)
:…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………...
Roepnaam
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………..
Voornamen
:……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...
Geslacht
:M
Geboortedatum
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Adres
:……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...
Postcode + woonplaats
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Gemeente
:…………………………………………………………………………………………….
Land……………………………………………………………………..
Telefoon
:……………………………………………………………………………………...….…
Geheim: j / n
Exta te bellen nummer
:………………………………………………………………….…..…………………………….………… .Nummer van: …………………………………………….....
Exta te bellen nummer
:………………………………………………………………….…..……………………………….……… .Nummer van: …………..…………………………………....
Nationaliteit
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Geboorteplaats
:………………………………………………………………….…..……………………… …………………..……………………………………………………………………………...
Geboorteland
:………………………………………………………………….…..……………………… …………………..……………………………………………………………………………...
Godsdienst
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Gedoopt
:
Deelname voorschools
Peuterspeelzaal
/ V (streep door wat niet van toepassing is)
j / n Kinderdagverblijf
Medisch Kinderdagverblijf
(streep door wat niet van toepassing is)
Indien van toepassing: Datum per wanneer in Nederland
:……………………………………………………………………………………………...
Thuistaal
:……………………………………………………………………………………………...
LGF indicatie ( datum )
: ……………………………………………………………………………………………..
1
Schooljaar 2016-2017
Inschrijfformulier
Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Verzorger 1
Verzorger 2
Achternaam
:……………………………………………………………………………………………...
:…………………………………………………………………………………….
Voorvoegsel(s)
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Voorletters
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Geslacht
M/V
M/V
Adres
:………………………………………………………………………………………….
:………………………………………………………………………………….
Postcode + woonplaats
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Gemeente + land
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Burgerlijke staat
Gehuwd/alleenwonend/samenwonend/ gescheiden (streep door wat niet van toepassing is)
Gehuwd/alleenwonend/samenwonend/ gescheiden (streep door wat niet van toepassing is)
Telefoon
:…………………………………………………
geheim: j / n
Geboortedatum
:……………………………………………………………………………………………...
:………………...………………………………………………………………….
E-mail
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Geboorte-land
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Telefoon werk
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Nationaliteit
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Mobiel
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Godsdienst
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Beroep
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Vluchtelingenstatus
:………………………………. ……………………………………………………….…...
:………………………………. ………………………………….………...
Eenoudergezin
: j/n
Relatie tot het kind
Vader/moeder/verzorger
(streep door wat niet van toepassing is)
Naam hoogst genoten onderwijs of diplo- :……………………………………………………………………………………………... ma: Diploma behaald: Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:
j/n
Vader/moeder/verzorger
(streep door wat niet van toepassing is)
:……………………………………………………………………………………… j/n
……………………...……………
jaren
……………………...……………
jaren
Naam van de school waar het diploma is :……………………………………………………………………………………………... gehaald:
:………………………………………………………………………………………
Plaats/ land van de school waar het diploma is gehaald
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………………
Jaar waarin het diploma is gehaald
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………………
2
Schooljaar 2016-2017
Inschrijfformulier
Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Leerling Plaats in de kinderrij t.o.v. broers/zussen
:
1e
2e
3e
4e 5e kind
( Omcircel )
Huisarts:
……………………………………………………………………………………………………...
Tandarts:
……………………………………………………………………………………………………...
Opmerkingen: Medische gegevens (o.a. allergieën logopedie, fysiotherapie, specialist):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
In te vullen door de school : Schooljaar: ………………………………….. Gewicht
0.0
0.3
1.2
Groep ………………………………………… datum inschrijving: …………………………
3
Schooljaar 2016-2017
Inschrijfformulier
Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Volgens de wet bescherming persoonsgegevens / privacy van september 2001 wordt uw toestemming gevraagd voor de volgende onderdelen:
J/N
beeld / film / fotomateriaal van uw kind dat wordt gebruikt voor educatieve informatie. Hierbij valt te denken aan beeldmateriaal m.b.t. schoolreisje, website, sint, kerst, activiteiten in de klas, projecten, uitstapjes, schoolgids.
J/N
het uitdelen van de klassenlijst van uw kind aan klasgenootjes.
J/N
periodieke controle op hoofdluis (indien er hoofdluis geconstateerd wordt, verplicht u zich dit te behandelen.
J/N
kleine onderzoekjes door de onderwijsadviseur of de interne coordinator leerlingenzorg
J/N
overdracht gegevens betreffende uw kind van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf naar de basisschool ( Informatie peuterspeelzaalleiding naar de leerkrachten ( mondeling of schriftelijk), Observatielijst en “Dit kan ik al boekje”).
Het bevoegd gezag mag geen gegevens uit de administratie ter kennis brengen aan anderen dan diegenen die involge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
In de periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijvingsdatum, was uw zoon/dochter ingeschreven, bij een Nederlandse school? J/N
Verklaring
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en alle voor de school relevante gegevens zijn opgenomen: Zundert,
………………………
—-
.…………………….
—–
Handtekening: …………………
Handtekening: …………………….
De vader / verzorger
De moeder/ verzorgster
4
Schooljaar 2016-2017
Inschrijfformulier
Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: ………………………………………………………………………………………………………… Voorna(a)m(en) ……………………………………………………………………………………………………….. Geboortedatum …………………………………………………………..
Om
/
Ov
Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling …………………………….. Bent u de enige ouder? (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling
O
ja /
O nee
…………………………………………………………………………………………………………..
Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie
O1 O2
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk
-
praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
-
O3
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend
-
op het basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger
…………………………….
Datum
……………………………..
Handtekening
…………………………….. 5
Schooljaar 2016-2017
Inschrijfformulier
Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder …………………………………………………………………………….. Geboortedatum ouder/verzorger ……………………………………………………………………………………….. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie
O1 O2
O3
-
(speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk
-
praktijkonderwijs/ LWOO
-
vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo
-
meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het
-
basisonderwijs afgerond (mavo , vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, wo-opleiding
De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 - 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd.
Naam van ouder/verzorger
…………………………….
Datum
……………………………..
Handtekening
……………………………..
6
Schooljaar 2016-2017
