Inschrijfformulier Voor de Zundertse basisscholen: Geef uw keuze aan: O O O
Zonnebloem O Anna O Antonius
Jozef De Wegwijzer
Leerling Sofinummer ( BSN )
:…...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Achternaam
:………………………………………………………………………...………….…... …………………………………………………………………...……………………………...
Voorvoegsel(s)
:…………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………...
Roepnaam
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………..
Voornamen
:……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...
Geslacht
:M
Geboortedatum
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Adres
:……………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………...
Postcode + woonplaats
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Gemeente
:…………………………………………………………………………………………….
Land……………………………………………………………………..
Telefoon
:……………………………………………………………………………………...….…
Geheim: j / n
Exta te bellen nummer
:………………………………………………………………….…..…………………………….………… .Nummer van: …………………………………………….....
Exta te bellen nummer
:………………………………………………………………….…..……………………………….……… .Nummer van: …………..…………………………………....
Nationaliteit
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Geboorteplaats
:………………………………………………………………….…..……………………… …………………..……………………………………………………………………………...
Geboorteland
:………………………………………………………………….…..……………………… …………………..……………………………………………………………………………...
Godsdienst
:……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….
Gedoopt
:
Deelname voorschools
Peuterspeelzaal
/ V (streep door wat niet van toepassing is)
j / n Kinderdagverblijf
Medisch Kinderdagverblijf
(streep door wat niet van toepassing is)
Indien van toepassing: Datum per wanneer in Nederland
:……………………………………………………………………………………………...
Thuistaal
:……………………………………………………………………………………………...
LGF indicatie ( datum )
: ……………………………………………………………………………………………..
1
Schooljaar 2015-2016
Inschrijfformulier Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Verzorger 1
Verzorger 2
Achternaam
:……………………………………………………………………………………………...
:…………………………………………………………………………………….
Voorvoegsel(s)
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Voorletters
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Geslacht
M/V
M/V
Adres
:………………………………………………………………………………………….
:………………………………………………………………………………….
Postcode + woonplaats
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Gemeente + land
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………….
Burgerlijke staat
Gehuwd/alleenwonend/samenwonend/ gescheiden (streep door wat niet van toepassing is)
Gehuwd/alleenwonend/samenwonend/ gescheiden (streep door wat niet van toepassing is)
Telefoon
:…………………………………………………
geheim: j / n
Geboortedatum
:……………………………………………………………………………………………...
:………………...………………………………………………………………….
E-mail
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Geboorte-land
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Telefoon werk
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Nationaliteit
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Mobiel
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Godsdienst
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Beroep
:……………………………………………………………………………………………...
:……………………………………………………………………………………...
Vluchtelingenstatus
:………………………………. ……………………………………………………….…...
:………………………………. ………………………………….………...
Eenoudergezin
: j/n
Relatie tot het kind
Vader/moeder/verzorger
Vader/moeder/verzorger
(streep door wat niet van toepassing is)
(streep door wat niet van toepassing is)
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………………
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma: Diploma behaald: Indien nee: aantal jaren genoten onderwijs binnen de betreffende opleiding:
j/n
j/n
……………………...……………
jaren
……………………...……………
jaren
Naam van de school waar het diploma is :……………………………………………………………………………………………... gehaald:
:………………………………………………………………………………………
Plaats/ land van de school waar het diploma is gehaald
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………………
Jaar waarin het diploma is gehaald
:……………………………………………………………………………………………...
:………………………………………………………………………………………
2
Schooljaar 2015-2016
Inschrijfformulier Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Leerling Plaats in de kinderrij t.o.v. broers/zussen
:
1e
2e
3e
4e 5e kind
( Omcircel )
Huisarts:
……………………………………………………………………………………………………...
Tandarts:
……………………………………………………………………………………………………...
Opmerkingen: Medische gegevens (o.a. allergieën logopedie, fysiotherapie, specialist):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
In te vullen door de school : Schooljaar: ………………………………….. Gewicht
0.0
0.3
1.2
Groep …………………………………………
3
Schooljaar 2015-2016
Inschrijfformulier Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Volgens de wet bescherming persoonsgegevens / privacy van september 2001 wordt uw toestemming gevraagd voor de volgende onderdelen:
J/N
beeld / film / fotomateriaal van uw kind dat wordt gebruikt voor educatieve informatie. Hierbij valt te denken aan beeldmateriaal m.b.t. schoolreisje, website, sint, kerst, activiteiten in de klas, projecten, uitstapjes, schoolgids.
J/N
het uitdelen van de klassenlijst van uw kind aan klasgenootjes.
J/N
periodieke controle op hoofdluis (indien er hoofdluis geconstateerd wordt, verplicht u zich dit te behandelen.
J/N
kleine onderzoekjes door de onderwijsadviseur of de interne coordinator leerlingenzorg
J/N
overdracht gegevens betreffende uw kind van peuterspeelzaal of kinderdagverblijf naar de basisschool ( Informatie peuterspeelzaalleiding naar de leerkrachten ( mondeling of schriftelijk), Observatielijst en “Dit kan ik al boekje”).
Het bevoegd gezag mag geen gegevens uit de administratie ter kennis brengen aan anderen dan diegenen die involge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen.
In de periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijvingsdatum, was uw zoon/dochter ingeschreven, bij een Nederlandse school? J/N
Verklaring Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en alle voor de school relevante gegevens zijn opgenomen: Zundert,
………………………
—-
—–
.…………………….
Handtekening: …………………
Handtekening: …………………….
De vader / verzorger
De moeder/ verzorgster 4
Schooljaar 2015-2016
Inschrijfformulier Voor de Zundertse basisscholen: Zonnebloem, Anna, Antonius, De Wegwijzer en Jozef
Inschrijving leerlingen
Tussentijds
School van herkomst:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uit groep:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres school:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Onderwijs sinds:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ambulant begeleid:
Ja / nee Schoolloopbaan:
Schooljaar:
Groep:
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
…………………._______.......................................
…………………………...
Indien van toepassing: Gewicht ( oud ):
1.0
5
1.25
1.40
1.90
Schooljaar 2015-2016
Aanvulling inschrijfformulier m.b.t. gescheiden ouders In welk jaar (evt. +maand) heeft de scheiding plaatsgevonden?
………………………………………………………….
Bij wie woont het kind?
………………………………………………………….
Is er een bezoekregeling?
………………………………………………………….
Wie draagt het ouderlijk gezag?
………………………………………………………….
Wordt het ouderschap met anderen gedeeld?
………………………………………………………….
Heeft uw kind (nog) last (problemen) van (met) de scheiding?
………………………………………………………….
In geval van ondertoezichtstelling: A. wie is de gezinsvoogd? B. van welke instantie?
A. ……………………………………………………. B. …………………………………………………….
Eventuele opmerkingen / aanvullingen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………
6
Schooljaar 2015-2016
