Inschrijfformulier Intake Nederlandse opleiding tot International Mountain Leader (IML)

juni 2016 Nederlandse Associatie van International Mountain Leaders, lid van UIMLA ___________________________________________________________________________________________

Inschrijfformulier Intake Nederlandse opleiding tot International Mountain Leader (IML) Met dit formulier kun je je aanmelden voor de intake van de Nederlandse International Mountain Leader (IML) opleiding. Na ontvangst van deze inschrijving en de bijlagen beoordelen de opleiders of je voldoet aan de instroomeisen van het opleidingstraject. Je kunt het ingevulde formulier incl. bijlagen mailen naar [email protected].

Stap 1: Controleer of je voldoet aan de instroomeisen: Ja

Nee

Algemeen:

☐ ☐

1.

Ten minste 20 jaar oud.

☐ ☐

2.

Lid van de NKBV.

☐ ☐

3.

In het bezit van een zakelijke reis- en ongevallen bergsportverzekering*. (* zie onderaan dit formulier)

☐ ☐

4.

Goede lichamelijke- en geestelijke gezondheid. Fysiek fit met als indicator: 16002000 hoogtemeters moeten met een gemiddelde snelheid van tussen de 450 en 500 hoogtemeters per uur kunnen worden afgelegd met een rugzak van 8-10 kg.

☐ ☐

5.

Een goed communicatieniveau in de Nederlandse, Engelse en Duitse taal.

☐ ☐

6.

Tijdige inschrijving en betaling.

Klim- en bergsport:

☐ ☐

7.

Met goed gevolg doorlopen bergsportcursussen (minimaal twee cursussen bij berggids of IML, minimaal NKBV niveau C1).

☐ ☐

8.

Beheerst het niveau van NKBV outdoor-voorklimmen (of gelijkwaardig).

☐ ☐

9.

Cursus basislawinekunde theorie+praktijk gevolgd (bijvoorbeeld Alpinkurs, Snowsafety Center Lawine I of gelijkwaardig). Plus SSC Lawine II, of gelijkwaardig (theorie).

© Copyright NLAIML jun-16 [email protected]


☐ ☐

10. Uitgebreide specifieke en gedocumenteerde tochtenlijst: tenminste 20 kwalitatieve bergsportdagen in de zomer en 10 in de winter (volgens format tochtenlijst NLAIML).

Overige (niet verplicht, wel gewenst):

☐ ☐

11. Het met goed gevolg afgerond hebben van een kaderopleiding (binnen de klimen bergsport of daarbuiten).

☐ ☐

12. In bezit van geldig MFA- of EHBO-diploma. Dit moet uiterlijk in het eerste jaar van de opleiding worden behaald.

NB. Uiterlijk bij toelating tot de opleiding dient een Verklaring omtrent gedrag te worden overlegd. Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op het voldoen aan de instroomeisen:



Stap 2: vul het inschrijfformulier in:

Algemene gegevens deelnemer: Achternaam: Roepnaam: Voornamen voluit: Adres: Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Tel. privé:

Tel. werk:

Tel. mobiel: Lidnummer NKBV: Bankrek. nummer: E-mailadres:

Schrijft zich in voor de module: Intake assessment

Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op het bovenstaande:



Opleiding: De hoogste opleiding die ik met goed gevolg heb afgerond is: VBO / VMBO - praktijk / LTS

MBO

MAVO / VMBO TL / MULO

HBO

HAVO / HBS

WO

VWO

Anders nl:

Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op opleiding:

Cursussen eigen vaardigheid klim- & bergsport [cursus / organisatie / jaartal]: verplicht

De volgende cursussen heb ik met goed gevolg afgerond: Cursus (C1, C2, Outdoor Voorklimmen, Lawinekunde,…)


Organisatie

Jaar


Gedocumenteerde bergsportervaring: (tenminste 20 kwalitatieve bergsportdagen in de zomer en 10 in de winter) weergegeven in format tochtenlijst NLAIML

Kaderopleiding(en) klim- & bergsport, bijv. trektochtleider: niet verplicht

De volgende kaderopleidingen heb ik met goed gevolg afgerond: Opleiding

Organisatie

Jaar

Kaderopleiding(en) trainer/instructeur in een andere sport en/of andere branche [opleiding / sport of branche / organisatie / jaartal]:

De volgende kaderopleidingen heb ik met goed gevolg afgerond: Opleiding

Branche of sport

Organisatie

Jaar

Sport en bewegen gerelateerde beroepsopleidingen [beroepsopleiding / onderwijsinstelling / jaartal]:

De volgende opleidingen heb ik met goed gevolg afgerond: ALO CIOS / ROC S&B


Anders nl:


Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op cursussen eigen vaardigheid klim & bergsport of instructeurs-/ trainersopleidingen:

Ervaring met begeleiden, opleiden of lesgeven? Haal door wat niet van toepassing is. Ik heb nog geen ervaring als begeleider, instructeur of opleider Ik heb wel ervaring in het onderwijs [ basisschool / voortgezet onderwijs / anders ] Ik heb wel ervaring als [ begeleider ] [ assistent instructeur ] [zelfstandig instructeur ] [opleider ] Organisatie, aantal jaar: Niveau, leeftijdsgroep:

Organisatie, aantal jaar: Niveau, leeftijdsgroep:

Organisatie, aantal jaar: Niveau, leeftijdsgroep:

Eventuele opmerkingen bij of aanvullingen op ervaring als begeleider, instructeur of opleider:

Verwachtingen met betrekking tot de Nederlandse opleiding tot International Mountain Leader: Waarom wil je deze opleiding gaan volgen?



Wat zijn je verwachtingen van deze opleiding?

Wat zijn eventuele bijzonderheden, die van belang kunnen zijn voor het opleidingstraject?

Ondergetekende verklaart het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Volledige naam: Datum inzending: Handtekening:

Stap 3: verstuur het ingevulde, ondertekende en ingescande inschrijfformulier (incl. de bijlagen) naar [email protected]

Denk aan het toevoegen van de volgende bijlagen: 

een recente pasfoto of foto van je gezicht (digitaal).



Gedocumenteerde bergsportervaring: (tenminste 20 kwalitatieve bergsportdagen in de zomer en 10 in de winter) in het format tochtenlijst NLAIML.

* Zakelijke reis- en ongevallen bergsportverzekering:

Hiervoor kun je terecht bijvoorbeeld bij Van Dal Assurantiën via 024-6415030 of [email protected], die ook voor korte periodes een zakelijke reis- en ongevallenverzekering aanbiedt voor een premie van ca. 4 euro per dag. NLAIML aanvaardt geen aansprakelijkheid voor tekortkomingen in de dekking van de verzekering. Overtuig jezelf ervan of de verzekering voor jou voldoende dekking biedt.


Inschrijfformulier Intake Nederlandse opleiding tot International Mountain Leader (IML)

Recommend Documents