Inleiding. B.C. Harmeling-van der. Afdeling Revalidatiegeneeskunde, en fysiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam. J.M. Veerbeek, MSc

Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2011;121(3):146-57

Vroegtijdig prognosticeren van herstel van loopvaardigheid en arm/handvaardigheid na een CVA B.C. Harmeling-van der Wel, J.M. Veerbeek, R.H.M. Nijland, M.A. van der Beek, W.A.M. Cornelissen, A.A.G. Goos, C.S. Steeg, R. Tichelaar, J.M. Timmermans en G. Kwakkel

Doel van de studie Doel van deze studie was het vaststellen van determinanten waarmee, binnen 72 uur na ontstaan van een cerebrovasculair accident (CVA), herstel van loop- en arm/ handvaardigheid na 6 maanden kon worden voorspeld. Tevens werd onderzocht in hoeverre het moment van meten in de eerste dagen na het CVA van invloed is op de nauwkeurigheid van deze voorspelling. Methode Het betrof een prospectieve cohortstudie met herhaalde metingen. Patiënten met een ‘first ever’ cerebraal infarct in het voorste stroomgebied werden onderzocht op de tweede, vijfde en negende dag na het CVA, met een eindmeting na 6 maanden. Voor loop- en arm/handvaardigheid werden respectievelijk 19 en 17 determinanten bivariaat onderzocht op een eventuele relatie met het uiteindelijke herstel. Met behulp van multipele logistische regressieanalyses werden predictiemodellen ontwikkeld voor herstel van loopvaardigheid (n = 128), gemeten met de Functional Ambulation Categories, en arm/handvaardigheid (n = 156), gemeten met de Action Research Arm Test. Resultaten Herstel van loopvaardigheid na 6 maanden bleek 2 dagen na het CVA goed te voorspellen op basis van aanwezigheid van zitbalans (volgens de Trunk Control Test) en spierkracht van het paretische been (volgens de Motricity Index). Op dag 9 was deze voorspelling het meest accuraat. Voorspelling van afwezigheid van loopvaardigheid na 6 maanden was, aan de hand van afwezigheid van beide genoemde criteria, eveneens het meest nauwkeurig op dag 9. Herstel van arm/handvaardigheid was al op dag 2 na het CVA optimaal te voorspellen bij aanwezigheid van enige actieve vingerextensie (volgens de Brunnstrom-Fugl-Meyer test) en activiteit van de schouderabductoren (volgens de Motricity Index). Bleef deze activiteit uit tot dag 5, dan bleek de kans op terugkeer van enige arm/handvaardigheid na 6 maanden zeer klein. Conclusies Bij patiënten met een ‘first ever’ cerebraal infarct in het voorste stroomgebied kan herstel van loop- en arm/handvaardigheid, gemeten 6 maanden na het CVA, reeds binnen 72 uur na ontstaan van het CVA accuraat worden voorspeld met behulp van een paar eenvoudige ‘bedside’ tests.

Inleiding De laatste jaren is er veel verbeterd op het gebied van de ketenzorg bij patiënten die een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA) hebben doorgemaakt. Er zijn ‘stroke services’ ontwikkeld met regionaal samenwerkende ‘stroke units’ in ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen. In verband met steeds korter wordende opnames op de ‘ziekenhuis stroke units’ is het vaststellen van het voor de patiënt meest 146

B.C. Harmeling-van der Wel, PT Afdeling revalidatiegeneeskunde en fysiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam J.M. Veerbeek, MSc Afdeling Revalidatiegeneeskunde, sectie fysiotherapie, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam R.H.M. Nijland, MSc Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam Drs. M.A. van der Beek, PT Afdeling Revalidatie, verplegingswetenschap & sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht W.A.M. Cornelissen, PT Afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam A.A.G. Goos, PT Afdeling Fysiotherapie, Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal C.S. Steeg, PT Afdeling Fysiotherapie revalidatie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen R. Tichelaar, PT Afdelingen Fysiotherapie, Ergotherapie en Logopedie, Amphia Ziekenhuis, Breda J.M. Timmermans, PT Afdeling Fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. G. Kwakkel, PhD Afdeling Revalidatiegeneeskunde, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam en Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Correspondentie B.C. Harmeling-van der Wel, PT Erasmus MC Centrumlocatie Afdeling Fysiotherapie, kamer Ha 104 Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E: [email protected]

optimale traject binnen de CVA-zorgketen al in de eerste week na het CVA gewenst. De keuze van dit traject wordt in belangrijke mate gebaseerd op een inschatting van de functionele prognose. Een juiste voorspelling van functioneel herstel draagt bij tot het formuleren van realistische, haalbare doelstellingen in de zorg, een adequaat verwijsbeleid en de mogelijkheid om al vroeg te kunnen anticiperen op eventuele aanpassingen, die in een latere fase nodig zijn. Als vast lid

Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 | nr. 3 | oktober 2011

Vroegtijdig prognosticeren van herstel van loopvaardigheid en arm/handvaardigheid na een CVA

van het multidisciplinaire team op de ziekenhuis stroke unit behoort het tot de taken van de fysiotherapeut om herstel van loop- en arm/handvaardigheid in te schatten en mede op basis daarvan een adequaat advies te geven aan het multidisciplinaire team.1 In dit kader maken fysiotherapeuten, conform de aanbevelingen in de KNGF-richtlijn Beroerte (van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), op vaste momenten na het CVA gebruik van een aantal betrouwbare en valide meetinstrumenten.2 Tot op heden is nog onvoldoende onderzocht in hoeverre deze meetinstrumenten tijdens opname op een ziekenhuis stroke unit, herstel van loop- en arm/handvaardigheid op lange termijn kunnen voorspellen. Tevens is nog onvoldoende bekend in hoeverre stoornissen in neurologische functies, in de acute fase na een CVA, bepalend zijn voor herstel van activiteiten op lange termijn. Vooralsnog laat longitudinaal onderzoek met herhaalde metingen in de tijd zien, dat de voorspellende waarde van klinisch bruikbare meetinstrumenten in sterke mate wordt bepaald door het tijdsinterval tussen CVA en moment van meten.3,4 Helaas zijn tot op heden geen studies bekend die de veranderende predictieve validiteit van deze tests in de eerste dagen na een CVA hebben onderzocht. Evenmin is duidelijk in hoeverre deze veranderingen, die binnen de acute fase plaatsvinden, van invloed zijn op de accuratesse van voorspelling van herstel na 6 maanden. Deze studie had de volgende doelen: bepalen welke determinanten, gemeten binnen 72 uur na het CVA, voorspellend zijn voor loop- en arm/handvaardigheid na 6 maanden en onderzoeken in hoeverre het moment van meten in de eerste dagen na een CVA van invloed is op de nauwkeurigheid van de voorspelling.

Methode Het onderzoek maakt deel uit van de EPOS-studie (Early Prediction of functional Outcome after Stroke), een prospectieve cohortstudie met herhaalde metingen in de eerste 3 weken na het ontstaan van een CVA.5-9 Voor de steekproef werden patiënten geworven die tussen februari 2007 en januari 2009 waren opgenomen op de stroke units van 6 universitair medische centra (Academisch Medisch Centrum Amsterdam; Erasmus MC, Rotterdam; Leids Universitair Medisch Centrum; Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; Universitair Medisch Centrum Utrecht en Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam) en 3 algemene ziekenhuizen (Amphia Ziekenhuis Breda, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal en Diaconessen Ziekenhuis Leiden). Het onderzoek werd uitgevoerd met toestemming van de Medisch Ethische Toetsingscommissies van alle genoemde ziekenhuizen. In het onderzoek werden patiënten van 18 jaar en ouder geïncludeerd met een ‘first ever stroke’, bij wie sprake was van een ischemisch hemisferaal CVA in de voorafgaande 72 uur. Voorwaarde voor inclusie was dat de patiënt opdrachten vol-

doende begreep om de tests te kunnen uitvoeren, toestemming gaf om aan het onderzoek mee te werken, een mono- of hemiparese had en niet verder dan 60 km van het ziekenhuis woonde. Uitgesloten van het onderzoek werden patiënten met een intraparenchymale of subarachnoïdale bloeding, een CVA in het achterste stroomgebied, een recidief-CVA en een premorbide score op de Barthel Index (BI) van < 19. De metingen bestonden uit een baselinemeting, 6 vervolgmetingen en een eindmeting. De baselinemeting vond plaats binnen 72 uur na ontstaan van het CVA. De vervolgmetingen werden, zo lang de patiënt opgenomen was op de ziekenhuis stroke unit, uitgevoerd op de 5e, 9e, 12e, 15e, 18e en 21e dag na het CVA. Bij eerder ontslag werden de metingen alleen voortgezet wanneer de patiënt aansluitend poliklinisch werd nabehandeld of werd overgeplaatst naar een verpleeghuis dat aan het desbetreffende ziekenhuis was gelieerd en waarin voor dit onderzoek geschoolde fysiotherapeuten aanwezig waren. De eindmeting, 6 maanden na ontstaan van het CVA, werd bij voorkeur poliklinisch uitgevoerd, maar indien nodig bij de patiënt thuis of in de instelling waar de patiënt op dat moment verbleef. In verband met de vraagstelling van deze studie werden alleen de eerste 3 metingen (tot en met de 9e dag na het CVA) en de eindmeting bij de analyse betrokken. Meetinstrumenten De afhankelijke variabelen, loop- en arm/handvaardigheid, werden gemeten met de Functional Ambulation Categories (FAC)10 en de Action Research Arm Test (ARAT).10 De onafhankelijke variabelen zijn weergegeven in tabel 1. Deze variabelen werden voornamelijk geselecteerd op grond van de resultaten van eerder gepubliceerde prognostische studies naar de uitkomst van functioneel herstel na een CVA.11-23 Om de klinische determinanten zo consistent mogelijk te meten, werden de volgende meetinstrumenten gebruikt: • de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ter bepaling van de ernst van de neurologische uitval;24 • de Motricity Index (MI) ter bepaling van de ernst van de parese van arm en been;10 • het motorisch deel van de Brunnstrom-Fugl-Meyer test (BFM) ter bepaling van synergievorming bij bewegen;10,25 • de Trunk Control Test (TCT) ter bepaling van de mate van rompfunctie;10 • de Berg Balance Scale (BBS) ter bepaling van de mate van evenwichtscontrole;10 • de Barthel Index (BI) ter bepaling van de mate van ADLzelfstandigheid.10 Daarnaast werden eenmalig patiëntengegevens met betrekking tot CVA-typering (bamfordclassificatie),26 gegevens op het gebied van comorbiditeit (Cumulative Illness Rating Scale)27 en sociaal-anamnestische gegevens overgenomen uit het medisch patiëntendossier.


147

Onderzoekers De metingen werden uitgevoerd door fysiotherapeuten die werkzaam waren in de participerende instellingen en speciaal voor het EPOS-onderzoek waren opgeleid. De scholing van de onderzoekers vond plaats met medewerking van het Nederlands Paramedisch Instituut en werd afgesloten met een centrale toets om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de metingen te waarborgen.

p = 1/{1 + [exp(-B0 + B1X1 + B2X2 + B3X3…. + BnXn)]} Tot slot werden, met behulp van een kruistabel, de sensitiviteit, de specificiteit, negatieve en positieve voorspellende waarden (NPV en PPV) berekend, inclusief bijbehorende 95%-BI’s. Om vast te stellen in hoeverre de tijd die was verstreken na het CVA, invloed had op de voorspelling werden alle analyses herhaald bij de vervolgmetingen.

Data-analyse De statistische analyse werd in 2 delen uitgevoerd. Het eerste deel van de analyse betrof het prediceren van loopvaardigheid, het tweede deel het prediceren van arm/ handvaardigheid. In beide gevallen werd eerst de bivariate relatie onderzocht tussen functioneel herstel 6 maanden na het CVA (loopvaardigheid, vastgesteld met de FAC, en arm/handvaardigheid, vastgesteld met de ARAT) en de binnen 72 uur na het CVA gemeten kandidaat-determinanten (tabel 1). Deze relatie werd vastgesteld door een bivariate logistische regressieanalyse uit te voeren en de odds ratio’s (OR) te berekenen, inclusief de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI’s). De determinanten werden bij voorkeur gedichotomiseerd op klinische gronden. Waar dichotomisering op klinische gronden niet goed mogelijk was, werd het optimale afkappunt bepaald door middel van een ‘receiver-operating characteristic’ curve (ROC). Daarbij werd het optimale afkappunt voor een determinant bepaald op basis van het maximale oppervlak onder de curve, in een analyse van sensitiviteit/1-specificiteit. Gebaseerd op de bivariate logistische regressieanalyse werden, om onnodige omissies te voorkomen, significante kandidaat-determinanten geselecteerd op basis van een liberale significantiegrens van p ≤ 0,10. Vervolgens werd met deze kandidaat-determinanten een multivariaat logistisch regressiemodel ontwikkeld, waarmee binnen 72 uur na ontstaan van het CVA kon worden voorspeld of na 6 maanden: 1) lopen zelfstandig mogelijk zou zijn (FAC-score ≥ 4) of 2) enige arm/handvaardigheid (ARAT ≥ 10 punten) zou terugkeren. Indien bij de tweede en/of derde meting waarden ontbraken, werd gebruikgemaakt van de ‘last value carry forward’ methode. Eventuele collineariteit tussen determinanten werd onderzocht door berekening van een correlatiecoëfficiënt (rs). In geval van sterke samenhang (rs ≥ 0,7) werd de determinant met de hoogste voorspellende waarde of de determinant die in de kliniek het eenvoudigst toepasbaar was, opgenomen in het multivariate regressiemodel. De robuustheid van geïncludeerde determinanten in het multivariate regressiemodel werd onderzocht met behulp van zowel forward als backward regressieanalyse. Voor in- en exclusie van determinanten werden p-waarden van respectievelijk ≤ 0,05 en ≥ 0,10 aangehouden. Het op deze wijze verkregen logistische model werd gebruikt om de mogelijkheid tot herstel van loop- of arm/handvaardigheid na 6 maanden te berekenen door middel van de formule:

148

Resultaten In de periode van februari 2007 tot januari 2009 werden 2617 patiënten met een CVA (bloedig en onbloedig) opgenomen op een van de in het onderzoek participerende ziekenhuis stroke units. Hiervan werden op basis van de gestelde selectiecriteria 188 patiënten geïncludeerd (figuur 1). De eerste 3 metingen vonden plaats op gemiddeld 2,26 (SD 1,28), 5,48 (SD 1,40) en 9,02 (SD 1,81) dagen na ontstaan van het CVA. Door een zeer korte opnameduur waren bij een aantal patiënten slechts 1 (n = 29 ) of 2 van de 3 metingen mogelijk (n = 15). De laatste meting vond gemiddeld 190 (SD 13) dagen na ontstaan van het CVA plaats. Loopvaardigheid Van de 188 geïncludeerde patiënten bleken er 31 bij de eerste meting al in staat zelfstandig te lopen. Deze patiënten werden van dit deel van het onderzoek uitgesloten. Van de overgebleven 157 patiënten zijn na inclusie nog 29 patiënten uitgevallen. Figuur 1 geeft een overzicht van het aantal in- en exclusies en de redenen van uitval. De exclusie vond plaats op volgorde van de lijst exclusiecriteria in figuur 1. De karakteristieken van de overgebleven 128 patiënten zijn weergegeven in tabel 2. De mediane FAC-score binnen 72 uur na ontstaan van het CVA was 0 met een interkwartielrange van 0-2. Zes maanden na het CVA waren 100 patiënten (78%) in staat onafhankelijk te lopen, met of zonder loophulpmiddel (FAC ≥ 4). Bivariate relatie tussen afhankelijke en onafhankelijke variabelen Tabel 1 geeft, aan de hand van de OR’s en de bijbehorende 95%-BI’s, een overzicht van de gevonden relaties tussen onafhankelijk lopen 6 maanden na het CVA en alle afzonderlijke kandidaat-determinanten, gemeten binnen 72 uur na ontstaan van het CVA. Van de 19 kandidaat-determinanten bleken 14 significant gerelateerd aan het herstel van de loopvaardigheid. Onderzoek naar de collineariteit van de verschillende determinanten liet een hoge correlatie zien tussen de MI en de BFM, zowel voor de arm (rs = 0,85; p = 0,01) als het been (rs = 0,84; p = 0,01). Gezien de eenvoud van de MI-test werd deze om pragmatische redenen geselecteerd als kandidaat-determinant voor het uiteindelijke regressiemodel.



Tabel 1. Relatie tussen kandidaat-determinanten, gemeten binnen 72 uur, en loopvaardigheida en arm/ handvaardigheidb 6 maanden na het CVA. loopvaardigheid (n = 128)

arm/handvaardigheid (n = 156)

determinant

odds ratio

95%-BI

p-waarde odds ratio

95%-BI

p-waarde

geslacht (m / v)

1,17

0,50-2,74

0,713

1,58

0,79-3,15

0,198

leeftijd (≥ 70 / < 70)

1,53

0,64-3,65

0,334

1,13

0,57-2,25

0,726

BMI (overgewicht / normaal en ondergewicht)

0,82

0,33-2,05

0,668

mantelzorg (ja / nee)

2,13

0,90-5,03

0,085

aangedane hemisfeer (rechts / links)

0,43

0,18-1,08

0,071

0,44

0,21-0,91

0,027

type CVA (TACI & PACI/LACI)

5,40

1,90-15,34

0,002

10,56

4,31-25,85

< 0,001

aantal dagen tussen CVA en 1e meting

1,07

0,76-1,51

0,703

0,98

0,75-1,28

0,877

bewustzijn bij eerste meting NIHSS item 1a (≥ 1 / 0)

5,50

2,10-14,38

0,001 1,73

0,81-3,73

0,158

rTPA (ja / nee) CIRS (≥ 1 / 0)

3,25

0,71-14,85

0,128

1,96

0,96-3,98

0,063

hemi-inattentie, NIHSS item 11 (≥ 1 / 0)

6,24

2,32-16,80

0,000

7,91

3,62-17,32

< 0,001

hemianopsie, NIHSS item 3 (≥ 1 / 0)

7,94

3,14-20,08

0,000

7,63

3,47-16,80

< 0,001

dwangstand ogen, NIHSS item 2 (≥ 1 / 0)

6,51

2,61-16,21

0,000

9,00

3,84-21,05

< 0,001

sensibiliteitsstoornis, NIHSS item 8 (≥ 1 / 0)

12,49

2,81-55,46

0,001

9,15

3,36-24,89

< 0,001

urine-incontinentie (< 1 / ≥ 1)

14,38

3,24-63,90

0,000

6,41

2,81-14,59

< 0,001

32,57

12,64-83,92

< 0,001

15,35

6,47-36,49

< 0,001

schouderelevatie BFM-arm item a (< 1/ ≥ 1)

22,80

9,39-55,37

< 0,001

vingerextensie BFM-hand item b (< 1 / ≥ 1)

58,67

13,83-257,17

< 0,001

20,67

8,44-50,62

< 0,001

schouderabductie, MI item 3 (0 / ≥ 9) MI-arm (< 11 / ≥ 11)

7,71

2,95-20,15

0,000

MI -been (< 25 / ≥ 25)

17,90

6,31-50,78

0,000

BFM-arm (< 10 / ≥ 10)

48,00

6,20-371,49 0,000

BFM-been (< 10 / ≥ 10)

14,80

4,98-43,98

zitbalans TCT item 3 (< 25 / 25)

22,19

7,39-66,60

0,000

0,000

a Gedefinieerd als ‘mogelijkheid tot zelfstandig lopen’ (FAC ≥ 4). b Gedefinieerd als ‘enige arm/handvaardigheid’ (ARAT ≥ 10). ARAT = Action Research Arm Test; BFM = Brunnstrom-Fugl-Meyer test; BMI = body-mass index; 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; CIRS = Cumulative Illness Rating Scale; CVA = cerebrovasculair accident; FAC = Functional Ambulation Categories; LACI = lacunar anterior cerebral infarction; m = man; MI = Motricity Index; n = aantal patiënten; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; PACI = partial anterior cerebral infarction; rTPA = recombinant tissue plasminogen activator; TACI = total anterior cerebral infarction; TCT = Trunk Control Test; v = vrouw. Significante-waarden zijn gecursiveerd.

Multivariaat predictiemodel Multivariate logistische regressieanalyse voor loopvaardigheid leverde 2 significante variabelen op, namelijk de TCT-zitbalansscore (item 3) van 25 en de MI-beenscore van ≥ 25 binnen 72 uur na het CVA. De hieruit voortvloeiende predictiemodellen zijn weergegeven en verwerkt in tabel 3. Uit de tabel valt af te leiden dat, bij een combinatie van een goede zitbalans en ≥ 25

punten voor het been op de MI binnen 72 uur na het CVA, er een kans van 96% was dat de patiënt na 6 maanden zelfstandig kon lopen. Was er binnen 72 uur na het CVA sprake van een combinatie van een slechte zitbalans en een MI-beenscore < 25, dan bleek de kans op zelfstandig lopen na 6 maanden gereduceerd tot 29%. De invloed van tijd op de voorspelling was klein voor de groep die op beide items positief scoorde. Voor de groep


149

Figuur 1. In- en exclusie in de studie en de redenen van uitval. 1. loopvaardigheid: inclusieperiode februari 2007 - januari 2009 totaal aantal patiënten opgenomen met CVA n = 2617 exclusie: n = 2460

exclusie: n = 2460

bloeding achterste stroomgebied recidief CVA > 72 uur na CVA overleden binnen 72 uur overplaatsing/ontslag binnen 72 uur premorbide Barthel Index <19 geen motorische uitval onvoldoende instrueerbaar onvoldoende belastbaar/bedrust (in verband met onder andere hemodynamische instabiliteit, beademing, complicaties, comorbiditeit) diversen (gemist door weekend of werkdruk, geen toestemming, woonafstand > 60 km, geen vaste woon- of verblijfplaats en dergelijke) initiële FAC-score ≥ 4

448 291 377 167 52 14 132 461 255 108

uitval: n = 29 overleden toestemming ingetrokken recidief CVA no show/migratie/niet meer te traceren na halfjaar niet meer instrueerbaar ernstige comorbiditeit

124

19 2 3 3 1 1

aantal patiënten met minimaal begin- en eindmeting n = 128

31

2. arm/handvaardigheid: inclusieperiode februari 2007 - januari 2009 totaal aantal patiënten opgenomen met CVA n = 2617 exclusie: n = 2429 bloeding achterste stroomgebied recidief CVA > 72 uur na CVA overleden binnen 72 uur overplaatsing/ontslag binnen 72 uur premorbide Barthel Index < 19 geen motorische uitval onvoldoende instrueerbaar onvoldoende belastbaar/bedrust (in verband met onder andere hemodynamische instabiliteit, beademing, complicaties, comorbiditeit) diversen (gemist door weekend of werkdruk, geen toestemming, woonafstand > 60 km, geen vaste woon- of verblijfplaats en dergelijke)

inclusie: n = 188 448 291 377 167 52 14 132 461 255 108

uitval: n = 32 overleden toestemming ingetrokken recidief CVA no show/migratie/niet meer te traceren na halfjaar niet meer instrueerbaar ernstige comorbiditeit missing data (Barthel Index of BFM)

19 2 3 3 1 1 3

124 aantal patiënten met minimaal begin- en eindmeting n = 156

BFM = Brunnstrom-Fugl-Meyer test; CVA = cerebrovasculair accident; FAC = Functional Ambulation Categories; n = aantal patiënten.

die op dag 5 en 9 nog steeds negatief scoorde op beide items, verminderde de kans op zelfstandig lopen tot respectievelijk 24% en 6%. De sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van de predictiemodellen worden, met bijbehorende 95%-BI’s, weergegeven in tabel 3.

150

Arm/handvaardigheid Van de 188 geïncludeerde patiënten vielen er 32 na inclusie uit (figuur 1). Tabel 2 geeft een overzicht van de karakteristieken van de resterende 156 patiënten. De mediane ARAT-score aan de paretische zijde was op dag 2 1,5 met een interkwartielrange van 0-41. Na 6 maanden werd er enige arm/handvaardigheid (ARAT-score ≥ 10) aangetoond bij 70,5% van de patiënten. Bij 34% werd na 6 maanden een maximale ARAT-score van 57 gevonden. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 121 | nr. 3 | oktober 2011


Tabel 2. Patiëntkarakteristieken gemeten binnen 72 uur na het CVA. patiëntkarakteristieken

loopvaardigheid

arm/handvaardigheid

aantal patiënten

128

156

geslacht; m / v

51/77

69/87

gemiddelde leeftijd in jaren (SD)

68,09 (14,10)

66,47 (14,43)

aangedane hemisfeer; rechts / links

72/56

87/69

rTPA; ja / nee

35/93

39/117

gemiddelde BMI (SD)

26 (4,48)

26 (4,62)

eerste meting in dagen (SD)

2,2 (1,3)

2,3 (1,3)

tweede meting in dagen (SD)

5,5 (1,4)

5,5 (1,4)

derde meting in dagen (SD)

9,0 (1,8)

9,0 (1,8)

LACI

59

79

PACI

45

50

TACI

24

27

NIHSS totaalscore*

7 (3-13)

7 (4-14)

hemianopsie (NIHSS item 3); ja / nee

40/88

42/114

hemi-innattentie (NIHSS item 11); ja / nee

59/69

63/93

dwangstand ogen (NIHSS item 2); ja / nee

33/95

34/122

sensibiliteitsstoornis (NIHSS item 8); ja / nee

77/51

93/63

TCT (0-100)*

62 (25-87)

74 (37-100)

BBS (0-56)*

5 (1-28)

13 (3-42)

MI-arm (0-100)*

33 (0-65)

39 (0-76)

MI-been (0-100)*

45 (10-74)

53 (23-83)

BFM-arm (0-66)*

12 (4-50)

21 (4-56)

BFM-been (0-34)*

17 (6-25)

21 (9-29)

FAC (0-5)*

0 (0-2)

1 (0-3)

ARAT-totaalscore (0-57)*

1 (0-42)

1,5 (0-41)

Barthel Index totaalscore* (0-20)

6 (2-10)

8 (3-14)

Barthel Index urine-incontinentie; ja (≤ 1) / nee (2)

73/54

79/76

gemiddelde tijd tussen CVA en:

type CVA (bamfordclassificatie):

* mediaan (interkwartielrange). ARAT = Action Research Arm Test; BI = Barthel Index; BBS = Berg Balance Scale; BFM = Brunnstrom Fugl-Meyertest; BMI = body-mass index; CVA = cerebrovasculair accident; FAC = Functional Ambulation Categories; LACI = lacunar anterior cerebral infarction; MI = Motricity Index; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; PACI = partial anterior cerebral infarction; rTPA = recombinant tissue plasminogen activator; SD = standaarddeviatie; TACI = total anterior cerebral infarction; TCT = Trunk Control Test.


151

Tabel 3. Kans op (enig) herstel van loop- en arm/handvaardigheid 6 maanden na het CVA. zelfstandig lopen (n = 128)* TCT-zitbalans 25

MI-been > 25

kans op FAC ≥ 4 na 6 mnd

correct negatief (n) vals negatief (n)

dag 2a +

+

0,96

21

8

+

-

0,80

-

+

0,72

-

-

0,29

+

+

0,95

22

9

+

-

0,87

-

+

0,47

-

-

0,24

+

+

0,97

22

3

+

-

0,81

-

+

0,31

-

-

0,06

dag 5

dag 9

b

c

arm/handvaardigheid (n = 156)# BFM-vingerextensie ≥ 1

MI-schouderabductie ≥ 9 kans op ARAT ≥ 10 na 6 mnd correct negatief (n) vals negatief (n)

dag 2d +

+

0,98

+

-

0,89

-

+

0,71

-

-

0,25

dag 5e +

+

0,98

+

-

0,78

-

+

0,78

+

+

0,98

+

-

0,80

-

+

0,65

-

-

0,14

dag 9

f

38

12

38

6

38

6

ARAT = Action Research Arm Test; BFM = Brunnstrom-Fugl-Meyer test; 95%-BI = 95%-betrouwbaarheidsinterval; CVA = cerebrovasculair accident; FAC = Functional Ambulation Categories; MI = Motricity Index; mnd = maanden; n = aantal patiënten; NPV = negative predictive value; PPV = positive predictive value; TCT = Trunk Control Test.

Bivariate relatie tussen afhankelijke variabelen en onafhankelijke variabelen Tabel 1 geeft een overzicht van de OR’s met bijbehorende 95%BI’s, vastgesteld door bivariate logistische regressieanalyse. Dertien kandidaat-determinanten, gemeten binnen 72 uur na het CVA, bleken significant gerelateerd aan herstel van enige 152

arm/handvaardigheid na 6 maanden. De hoogste OR’s werden gevonden voor de vingerextensie, gemeten met de BFM-hand item b, bij een optimaal afkappunt van 1, gevolgd door schouderabductie, gemeten met de MI-arm item 3, met een optimaal afkappunt van 9. Onderzoek naar collineariteit liet een significante correlatie zien van 0,75 tussen schouderelevatie



vals positief (n)

correct positief (n)

sensitiviteit (95%-BI) specificiteit (95%-BI) PPV (95%-BI)

NPV (95%-BI)

8

91

0,92 (0,88-0,95)

0,71 (0,57-0,82)

0,92 (0,88-0,95)

0,71 (0,57-0,82)

6

91

0,91 (0,87-0,94)

0,79 (0,64-0,88)

0,94 (0,90-0,97)

0,71 (0,58-0,80)

6

97

0,97 (0,94-0,99)

0,79 (0,66-0,85)

0,94 (0,91-0,96)

0,88 (0,74-0,95)

vals positief (n)

correct positief (n)

sensitiviteit (95%-BI) specificiteit (95%-BI) PPV (95%- BI)

NPV (95%-BI)

8

98

0,89 (0,85-0,92)

0,83 (0,72-0,90)

0,93 (0,88-0,96)

0,76 (0,67-0,83)

8

104

0,95 (0,91-0,97)

0,83 (0,74-0,89)

0,93 (0,89-0,95)

0,86 (0,77-0,93)

8

104

0,95 (0,91-0,97)

0,83 (0,74-0,89)

0,93 (0,89-0,95)

0,86 (0,77-0,93)

* predictiemodellen loopvaardigheid: a model voor dag 2: P=1 / {1+ [EXP(-0,908 + 2,264*TCT + 1,866*MI been)]} b model voor dag 5: P=1 / {1+ [EXP(-1,163 + 3,047*TCT + 1,040*MI been)]} c model voor dag 9: P=1 / (1+ (EXP(-2,727 + 4,201*TCT + 1,905*MI been)))

predictiemodellen arm/handvaardigheid: d model voor dag 2: P=1 / {1 + 1*[EXP(-1,119 + 2,807*VE + 2,149*SA)]} e model voor dag 5: P=1 / {1 + 1*[EXP(-1,874 + 3,070*VE + 3,075*SA)]} f model voor dag 9: P=1 / {1 + 1*[EXP(-1,815 + 3,224*VE + 2,449*SA)]}

op de BFM en schouderabductie op de MI. De schouderabductie werd geselecteerd voor het multivariate model op basis van een sterkere samenhang met de ARAT na 6 maanden.

van herstel van de arm/handvaardigheid multivariate logistische regressiemodellen ontwikkeld voor 2, 5 en 9 dagen na het ontstaan van het CVA (tabel 3). Op basis van deze predictiemodellen werd op dag 2 na het CVA, de kans op terugkeer van enige arm/handvaardigheid (ARAT ≥ 10) na 6 maanden op 98% geraamd, indien er aan de paretische

Multivariaat predictiemodel Evenals bij de loopvaardigheid zijn voor het voorspellen

#


153

zijde enige actieve vingerextensie (BFM-hand item b ≥ 1) en enige activiteit in de schouderabductoren (MI-arm item 3 ≥ 9) aanwezig was. De modellen van dag 5 en 9 lieten daarin geen verandering meer zien. Bij patiënten die op dag 2 geen actieve vingerextensie en geen activiteit in de schouderabductoren vertoonden, bleek de kans op herstel van enige arm/handvaardigheid na 6 maanden slechts 25%. Bleef deze activiteit ook nog uit op dag 5 en 9 dan verminderde de kans op herstel voor beide dagen tot 14%. Van de patiënten met enige actieve vingerextensie op dag 2 na het CVA had 60% na 6 maanden de maximale ARAT-score van 57 punten bereikt, terwijl van de patiënten met enige abductieactiviteit op die dag deze score slechts werd bereikt door 48%. Tabel 3 toont de sensitiviteit, specificiteit, PPV en NPV van de predictiemodellen, met bijbehorende 95%-BI’s.

Discussie Voor zover bekend is dit de eerste prospectieve studie waarbij de mogelijkheid werd onderzocht om al in een zeer vroeg stadium, namelijk binnen 72 uur na het ontstaan van een CVA, te voorspellen in hoeverre herstel van loop- en arm/ handvaardigheid zal optreden na 6 maanden. Aangetoond werd dat het goed mogelijk is om, met gebruikmaking van slechts een paar eenvoudige ‘bedside’ tests, een inschatting te maken van de functionele uitkomst na 6 maanden. Daarbij bleek de aanwezigheid van enige arm/handvaardigheid na 6 maanden met grotere accuratesse te voorspellen dan het wel of niet zelfstandig kunnen lopen na 6 maanden. Bij wie loop- of arm/handvaardigheid wel terugkwam na 6 maanden, kon beter en vroeger voorspeld worden dan bij wie dit niet het geval was na 6 maanden. Loopvaardigheid Voor de voorspelling van herstel van loopvaardigheid kwamen de aanwezigheid van zitbalans en enige activiteit rond heup, knie en/of enkel van het paretische been als beste voorspellers naar voren. Bij een combinatie van 25 punten op het item zitbalans op de TCT en ≥ 25 punten op de MIbeen, gemeten binnen 72 uur na het CVA, werd een kans van 96% gevonden op zelfstandig lopen na 6 maanden. Indien binnen 72 uur na het CVA, 30 seconden ongesteund zitten niet mogelijk was en de kracht van het paretische been minder was dan 25 punten op de MI-been bleek de kans op zelfstandig lopen na 6 maanden slechts 29%. Bleef dit het geval tot 9 dagen na het CVA, dan verminderde de kans op zelfstandig lopen na 6 maanden zelfs tot 6%. Hieruit kan geconcludeerd worden dat vaak al binnen 72 uur met vrij grote zekerheid voorspeld kan worden dat zelfstandig lopen na 6 maanden mogelijk zal zijn. Gezien de toename van sensitiviteit en specificiteit van het predictiemodel in de tijd is deze voorspelling echter op dag 9 het meest nauwkeurig. De kans dat zelfstandig lopen na 6 maanden vrijwel zeker niet mogelijk is, kan eveneens het beste worden ingeschat op dag 9. 154

De uitkomsten van de EPOS-studie sluiten goed aan bij uitkomsten van andere prospectieve cohortstudies naar de functionele prognose, waarbij op een later moment na het ontstaan van het CVA gestart werd met het onderzoek. Ook in deze studies worden de zitbalans en de kracht van het paretische been als belangrijkste factoren genoemd, met significante relaties met herstel van loopvaardigheid 6 maanden na het CVA.4,11-17 In de EPOS-studie was de aanwezigheid van zitbalans de beste indicator voor het op termijn zelfstandig kunnen lopen. De ondergeschikte rol van de spierkracht van het been binnen het predictiemodel is mogelijk te verklaren op basis van het belang van compensatietechnieken bij herstel van loopvaardigheid.4,28 Arm/handvaardigheid Voor de voorspelling van herstel van arm/handvaardigheid, binnen 72 uur na ontstaan van het CVA, bleken minimale willekeurige vingerextensie en minimale willekeurige activiteit van de schouderabductoren van de paretische arm de beste predictoren te zijn. De patiënten bij wie actieve vingerextensie (BFM-hand item b ≥ 1) en activiteit in de schouderabductoren (MI-arm item 3 ≥ 9) aanwezig waren, bleken 98% kans te hebben op enige arm/handvaardigheid na 6 maanden. Op dag 5 en 9 trad hierin nauwelijks verandering meer op, wat suggereert dat het predictiemodel reeds optimaal was. De sensitiviteit van het model verbeterde op dag 5 echter nog wel enigszins. Op basis van deze bevindingen kan worden geconcludeerd dat voorspelling van aanwezigheid van enige arm/handvaardigheid 6 maanden na het CVA al binnen 72 uur vrij nauwkeurig, maar op dag 5 optimaal mogelijk is. Opmerkelijk daarbij is dat 60% van de patiënten bij wie binnen 72 uur enige vingerextensie aanwezig was, na 6 maanden een volledig herstelde handfunctie had (ARATscore 57). De patiënten zonder actieve vingerextensie en schouderabductie binnen 72 uur na het CVA bleken slechts 25% kans op herstel van enige arm/handvaardigheid te hebben. Bleef deze activiteit ook nog uit op dag 5 en dag 9, dan reduceerde de kans op herstel tot 14%. De kans op afwezigheid van arm/handvaardigheid na 6 maanden bij deze groep bleek op dag 5 na het CVA even goed in te schatten als op dag 9. De bevindingen van deze studie bevestigen resultaten van andere prognostische studies op het gebied van arm/handvaardigheid, uitgevoerd op een later moment na het CVA. In deze studies werden, naast actieve vingerextensie19 en schouderabductie20 tevens actieve flexie van de middelvinger en actieve schouderanteflexie21 als predictoren gevonden voor herstel van arm/handvaardigheid. Het belang van willekeurige vingerextensie wordt nog eens bevestigd door een studie van Fritz et al. naar voorspellers van het effect van ‘constraint-induced movement therapy’ (CIMT).29 In hun studie kwam vingerextensie als enige significante voorspeller naar voren, wat consequenties heeft voor de selectie van patiënten bij toepassing van deze therapievorm. In een recente publicatie van Ellis et al. werd beschreven wat de



invloed was van de kracht van de schouderabductoren op de willekeurige controle van de elleboogextensoren en daarmee op de reikwijdte van de hand in de omgeving.30 De voorspellende waarde van de kracht van het aangedane been ten aanzien van herstel van arm/handvaardigheid, zoals eerder gevonden door Kwakkel et al.19 in 2003, werd in de EPOS-studie niet bevestigd. De belangrijkste verklaring hiervoor is dat de patiënten in de huidige studie een minder ernstig CVA hadden doorgemaakt dan in de studie van Kwakkel et al. In de EPOS-studie bestond de steekproef alleen uit mild tot matig aangedane patiënten, met een initiële mediane BI-score van 8 en een MI-armscore van 39 punten, gemeten 2 dagen na het CVA. In de studie van Kwakkel et al. waren alleen patiënten met een ernstige tot zeer ernstige beperking geïncludeerd, veelal zonder enige willekeurige motoriek in de arm en hand in de eerste week na het CVA. Ter vergelijking: deze patiënten hadden een initiële mediane BIscore van 6 en een MI-armscore van slechts 0 punten. Daarnaast bevatte de studie van Kwakkel et al. alleen patiënten met een infarct in het stroomgebied van de arteria cerebri media, terwijl in de EPOS-studie de inclusie voor CVA-typering veel ruimer was gedefinieerd. Bovenstaande suggereert dat beide studies moeilijk met elkaar zijn te vergelijken en de gevonden determinanten bij de bovenste extremiteit sterk door de ernst en locatie van infarcering worden bepaald.31 Opvallend binnen de EPOS-studie is de relatief sterke daling van het aantal fout-negatieve voorspellingen voor zowel loop- als arm/handvaardigheid, op respectievelijk dag 9 en dag 5. Alhoewel de causale reden onduidelijk is, is het aannemelijk dat onderliggende neurologische mechanismen daarbij een rol spelen. Er zijn aanwijzingen dat direct na het cerebrale infarct ook delen van het centraal zenuwstelsel, die anatomisch met het geïnfarceerde gebied zijn verbonden, tijdelijk worden onderdrukt. Hoe deze metabole verstoring van hersenfuncties op afstand (diaschisis) precies werkt, is nog onbekend.32 Voor de kliniek heeft diaschisis tot gevolg dat vlak na het CVA de neurologische schade aanmerkelijk uitgebreider lijkt te zijn dan de uiteindelijke irreversibele schade is. Logischerwijs zal de voorspelling van functioneel herstel accurater worden naarmate deze suppressie van neurologische functies als gevolg van diaschisis verdwijnt. De EPOS-studie had enkele beperkingen ten aanzien van de onderzoeksgroep. Door te streven naar een relatief homogene populatie, bestaande uit patiënten met een ‘first ever’ hemisferaal infarct in het voorste stroomgebied, kwam slechts een beperkt deel van de grote groep CVA-patiënten die was opgenomen op de stroke units van de participerende ziekenhuizen, in aanmerking voor inclusie. Van de totale groep, met zowel bloedige als onbloedige CVA’s, had het grootste deel van de patiënten (72%) een ischemisch CVA in het voorste stroomgebied. Veel patiënten werden echter geëxcludeerd op basis van een recidiefinfarct (20%). Van de overgebleven groep patiënten met een ‘first ever’infarct bleek bij ca. 30% de motorische uitval, indien aanwezig, binnen 72 uur

hersteld te zijn, al dan niet na een geslaagde trombolytische therapie. Dit had tot gevolg dat het aantal patiënten dat aan het onderzoek kon deelnemen, aan de lage kant was. Met een grotere steekproef zou de voorspelling, op grond van de uitkomsten op de gevonden bedside tests, nauwkeuriger zijn geweest. Binnen de EPOS-groep is besloten om de metingen, met dezelfde inclusiecriteria, nog een periode voort te zetten om op termijn de analyses te herhalen bij een steekproef van meer dan 230 patiënten met een CVA. Een tweede beperking betrof de samenstelling van de steekproef, waarbij in verhouding de ernstig aangedane patiënten in mindere mate waren vertegenwoordigd. Dit is te verklaren doordat veel van de minder goede patiënten gedurende de eerste dagen na het CVA (nog) niet uitgebreid getest konden worden, als gevolg van verminderd bewustzijn, onvoldoende instrueerbaarheid en lage belastbaarheid. Hiertegenover staat dat voor deze groep het vaststellen van de functionele prognose en de bepaling van het multidisciplinaire behandelbeleid in de eerste week minder urgent is. Geconcludeerd kan worden dat bij patiënten met een ‘first ever’ cerebraal infarct in het voorste stroomgebied afname van de in de KNGF-richtlijn Beroerte, aanbevolen meetinstrumenten een belangrijke bijdrage kan leveren aan het vroegtijdig prognosticeren van functioneel herstel. Ook kan worden geconcludeerd dat, voor dit doel, het testen van slechts enkele items van deze meetinstrumenten voldoende valide informatie geeft omtrent de functionele prognose. Een paar simpele bedside tests kunnen helpen bij het maken van de juiste keuzes ten aanzien van behandeldoelen, ontslagbestemming en aanpassingen bij patiënten die opgenomen zijn op een ziekenhuis stroke unit. Gezien de steeds korter wordende ziekenhuisopname moeten beslissingen die bepalend kunnen zijn voor de toekomst van de patiënt, steeds sneller worden genomen. Reëel inzicht in het te verwachten herstel van loop- en arm/handvaardigheid op basis van simpele prognostische modellen maakt dit in de toekomst beter mogelijk. (Zie voor een podcastdiscussie over het belang van prognostische modellen het tijdschrift Physical Therapy: http://ptjournal.apta.org/cgi/content/ full/89/12/1327/DC2.33)


Samenstelling EPOS-studiegroep Projectleider: G. Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam. Projectcoördinator: B.C. Harmeling-van der Wel, Erasmus MC Rotterdam. Databeheer en statistische analyse: J.M. Veerbeek en R.H.M. Nijland, Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam. Lokale uitvoering: W. Cornelissen en M. van Rijnsoever, Academisch Medisch Centrum Amsterdam; B.C. Harmeling-van der Wel en S. Gorter, Erasmus MC Rotterdam; J. Timmermans en D.R. IJtsma, Leids Universitair Medisch Centrum Leiden; C. Steeg en K. Barentsz, Universitair Medisch Centrum St Radboud

155

Nijmegen; M. van Beek en D. Zinger, Universitair Medisch Centrum Utrecht; J.M. Veerbeek en M. Koolstra, Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam; R. Tichelaar en G. Breij, Amphia Ziekenhuis Breda; J. Goos, Franciscus Ziekenhuis Roosendaal.

Dankwoord Dank aan alle deelnemende patiënten en alle EPOS-onderzoekers in de verpleeghuizen St. Jacob, Zonnehuis en Cordaan/Berkenstede in Amsterdam, Laurens Antonius Binnenweg en Reumaverpleeghuis in Rotterdam, Albert van Koningsbruggen in Utrecht, Wiekendaal in Roosendaal en Diaconessen Ziekenhuis Leiden. Tevens dank aan J. de Vries, A. Jansen, E. Blaauw en M.R. Wirtz, studenten Hogeschool Amsterdam, voor hun inzet bij databeheer, data-analyse en presentatie. De EPOS-studie werd gesubsidieerd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF-nummer 33368) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en gecofinancierd door het ZonMw-project (nummer 89000001) als een onderdeel van het EXPLICIT-stroke programma (www.explicit-stroke.nl). Early prediction of independent gait and hand dexterity after stroke; the EPOS study Objective The primary aim of this study was to determine the best early (within 72 hours of stroke) predictors of independent gait and dexterity 6 months after a stroke. Thereafter the effect of the timing of the measurements on the predictive accuracy was investigated. Methods This prospective cohort study had a repeated measurement design. Patients with a first-ever cerebral infarction in the anterior circulation were assessed on days 2, 5, and 9 after the stroke, with a final measurement at 6 months. Nineteen potential determinants for the prediction of independent gait and 17 potential determinants for the prediction of dexterity at 6 months were investigated in bivariate analyses. By means of multivariate logistic regression analysis, models were developed for predicting independent gait (n = 128), measured with the Functional Ambulation Categories, and dexterity (n = 156), measured with the Action Research Arm Test. Results Regression modelling showed that the presence of sitting balance (Trunk Control Test) and leg strength (Motricity Index) on day 2 after the stroke could predict independent gait 6 months after the stroke with good accuracy. The

156

predictive accuracy was optimal on day 9. Prediction of the absence of independent gait at 6 months was also most accurate on day 9, based on the absence of the two determinants. The presence of active finger extension (Fugl-Meyer assessment) and activity of the shoulder abductors (Motricity Index) were predictive of dexterity at 6 months, with predictive accuracy being optimal on day 2. The absence of these two determinants in the first 5 days was predictive of a low probability of dexterity at 6 months. Conclusions Recovery of independent gait and dexterity at 6 months after a first-ever ischaemic stroke in the territory of the anterior cerebral circulation can be accurately predicted within 72 hours of the stroke by using simple bedside tests. Key words Stroke, Prognosis, Gait, Upper extremity Ned Tijdschr Fysiother. 2011;121(3):146-57

Literatuur 1. Limburg M, Tuut MK. CBO-richtlijn Beroerte (herziening). Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1058-62. 2. van Peppen RPS, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM, Buurke JH, et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort: KNGF; 2004. 3. Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke. 2006;37(9):2348-53. 4. Kollen B, Port I van de, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting improvement in gait after stroke: a longitudinal prospective study. Stroke. 2005;36(12):2676-80. 5. Veerbeek JM, Kwakkel G, Wegen EE van, Ket JC, Heymans MW. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke. 2011;42(5):1482-8. 6. Veerbeek JM, Wegen EE van, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G; EPOS Investigators. Is accurate prediction of gait in nonambulatory stroke patients possible within 72 hours poststroke?: The EPOS study. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(3):268-74. 7. Kwakkel G, Veerbeek JM, Harmeling-van der Wel BC, Wegen EE van, Kollen BJ. Early Prediction of functional Outcome after Stroke (EPOS) Investigators. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome after ischemic hemispheric stroke: does early poststroke timing of assessment matter? Stroke. 2011;42(2):342-6. 8. Kwakkel G, Veerbeek JM, Wegen EE van, Nijland R, Harmelingvan der Wel BC, Dippel DW; EPOS investigators. Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke: does timing of early assessment matter? J Neurol Sci. 2010;294(1-2):57-61. 9. Nijland RH, Wegen EE van, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G; EPOS Investigators. Presence of finger extension and shoulder



abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke. 2010;41(4):745-50. 10. Koolstra M, Smeets CJ, Harmeling-van der Wel, BC, Kwakkel G. Klinimetrie na een beroerte, een praktische handleiding. 2e druk. Nederlands Paramedisch Instituut: Amersfoort; 2004. 11. Barer H, Mitchell J. Continence after stroke: Useful predictor or goal of therapy? QJM. 1989;261:27-39. 12. Sanchez-Blanco I, Ochoa-Sangrador C, Lopez-Munain I, Izquierdo-Sanchez M, Fermoso-Garcia J. Predictive model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999;13(6):464-75. 13. Patel A, Duncan P, Lai S, Studenski S. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(10):1357-63. 14. Kollen B, Kwakkel G, Lindeman E. Longitudinal robustness of variables predicting independent gait following severe middle cerebral artery stroke: a prospective cohort study. Clin Rehabil. 2006;20(3):262-8. 15. Loewen S, Anderson B. Predictors of stroke outcome using objective measurement scales. Stroke. 1990;21(1):78-81. 16. Verheyden G, Nieuwboer A, De Wit L, Feys H, Schuback B, Baert I, Jenni W, Schupp W, Vincent T, De Weerdt W. Trunk performance after stroke: an eye catching predictor of functional outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):694-8. 17. Wade D, Hewer R. Functional abilities after stroke measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987;50:177-82. 18. Prabhakaran S, Zarahn E, Riley C, Speizer A, Chong J, Lazar R, Marschall R, Krakauer J. Inter-individual variability in the capacity for motor recovery after ischemic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(1):64-71. 19. Kwakkel G, Kollen BJ, Grond J van der, Prevo AJ. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke. 2003 Sep;34(9):2181-6. 20. Smania N, Paolucci S, Tinazzi M, Borghero A, Manganotti P, Fiaschi A, et al. Active finger extension: a simple movement predicting recovery of arm function in patients with acute stroke. Stroke. 2007;38(3):1088-90. 21. Katrak P, Bowring G, Conroy P, Chilvers M, Poulos R, McNeil D. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early

shoulder and hand movement. Arch Phys Med Rehabil. 1998 July;79(7):758-61. 22. Beebe JA, Lang CE. Active range of motion predicts upper extremity function 3 months after stroke. Stroke. 2009;40(5):1772-9. 23. Meijer R, Ihnenfeldt DS, Groot IJM de, Limbeek J van, Vermeulen M, Haan RJ de. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Neurorehabil Neural Repair. 2003;17(2):119-29. 24. Kasner SE. Clinical interpretation and use of stroke scales. Lancet Neurol. 2006;5:603-12 25. Crow JL, Harmeling-van der Wel BC. Hierarchical properties of the Motor Function Sections of the Fugl-Meyer Assessment Scale for People After Stroke: A retrospective study. Phys Ther. 2008;88:1554-67. 26. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet. 1991 June 22;337(8756):1521-6. 27. de Groot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. How to measure comorbidity. A critical review of available methods. J Clin Epidemiol. 2003;56(3):221-9. 28. Buurke J, Nehe A, Kwakkel G, Erren-Wolters V, IJzerman M, Hermens H. Recovery of gait after stroke: what changes? Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(6):676-83. 29. Fritz SL, Light KE, Patterson TS, Behrman AL, Davis SB. Active finger extension predicts outcomes after constraint-induced movement therapy for individuals with hemiparesis after stroke. Stroke. 2005 June;36(6):1172-7. 30. Ellis MD, Sukal-Moulton T, Dewald JP. Progressive shoulder abduction loading is a crucial element of arm rehabilitation in chronic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009 October;23(8):862-9. 31. Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ, Prevo AJ. Impact of internal capsule lesions on outcome of motor hand function at one year post-stroke. J Rehabil Med. 2008 Feb;40(2):96-101. PubMed PMID: 18509572. 32. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):281-99. 33. Podcast: Making prognostic judgments of the extent of upperextremity recovery following stroke. Phys Ther. 2009;89:1327.


157

Inleiding. B.C. Harmeling-van der. Afdeling Revalidatiegeneeskunde, en fysiotherapie, Erasmus MC, Rotterdam. J.M. Veerbeek, MSc

Recommend Documents