G. Dingemanse, J. Feenstra Gehoor- en Spraak Centrum, afdeling KNO Erasmus MC, Rotterdam, Nederland

G. Dingemanse, J. Feenstra Gehoor- en Spraak Centrum, afdeling KNO Erasmus MC, Rotterdam, Nederland

Real Ear Metingen Meten van geluidsniveau bij het trommelvlies

Inhoud  Waarom Real Ear Metingen?  Uitvoering Real Ear Metingen  Beoordeling Real Ear Metingen

Handouts komen op: http://www.erasmusmc.nl/kno/patientenzorg/gscvolwassenen/audicien/

Waarom Real Ear Metingen?  Met REM meet je objectief wat een hoortoestel doet in het oor van deze cliënt  Met REM houdt je rekening met individuele verschillen tussen oren  Volume gehoorgang  Diepte hoortoestel insertie  Stijfheid trommelvlies  etc

 Je kunt deze informatie niet op een andere manier krijgen (bijv niet via gesimuleerde IG in fitting programma)

Waarom Real Ear Metingen? Verschil gemeten en gesimuleerde Gain

Waarom Real Ear Metingen?  Er blijkt weinig wetenschappelijk onderzoek te zijn naar de bijdrage van verificatie aan de kwaliteit van de hoortoestelaanpassing.  Mismatch tussen target gain gemeten gain correleert met tevredenheid.  Andere factoren, zoals Self-reported activity limitation vooraf zijn belangrijker. (b.v. Knudsen et al, 2010)

Abrams et. al. 2012

Waarom Real Ear Metingen?  Het is een goede counseling tool, om inzichtelijk te maken wat het hoortoestel doet.

Waarom Real Ear Metingen? Take home message 1:

Real Ear Metingen dragen bij aan een goede aanpassing, ze helpen fouten uit de aanpassing te halen, maar voor een goede aanpassing is meer nodig.

Inhoud  Waarom Real Ear Metingen?  Uitvoering Real Ear Metingen  Beoordeling Real Ear Metingen

Opstelling meetapparatuur 0.5 – 1 meter

 Plaats apparatuur in akoestisch gedempte ruimte.  Cliënt niet dicht bij een muur of ander reflecterend oppervlak  Cliënt recht voor luidspreker (0.5 – 1 meter)

Plaatsing probe slang Ideaal: meten bij trommelvlies. Praktisch: paar mm ervoor. Als afstand tussen probe en trommelvlies < 7 mm, dan is er niet meer dan 3 dB afwijking Veilige lengte van slangetje t.o.v. ingang gehoorgang (tragus):  Mannen: 31mm  Vrouwen: 28 mm  Kinderen: 20-25 mm Slangetje zoveel mogelijk over de ‘bodem’ van de gehoorgang.

De meetmethode Er wordt op twee plaatsen gemeten:  Referentiemicrofoon  Probe microfoon

L_referentie

L_probe

 Response: geluidsniveau L_probe  Gain: L_probe – L_referentie

Wat meten we?  REUR (Real Ear Unaided Response)  REUG (Real Ear Unaided Gain)  REOR (Real Ear Occluded Response)  REOG (Real Ear Occluded Gain)  REAR (Real Ear Aided Response)  REAG (Real Ear Aided Gain)

 REIG (Real Ear Insertion Gain) L_probe

L_referentie

Real Ear Response en Gain Er is één uitzondering:

de Real Ear Insertion Gain Hier is de gain het verschil van: REIG = RE Aided Response - RE Unaided Response

De REIG vertelt hoeveel meer geluid er is in de gehoorgang door het hoortoestel.

Real Ear Response en Gain Response: absoluut geluidsniveau in de gehoorgang

Gain: absoluut geluidsniveau in de gehoorgang – geluidsniveau aan de ingang

Welk signaal Er gelden eisen aan signaal:  moet breedbandig zijn (voor toestellen met meerdere freq banden)  moet spectrum van spraak hebben (vanwege compressie in hoortoestel)  moet zelfde spraakspectrum hebben als gebruikt is voor rekenregel  moet zoveel mogelijk op spraak lijken met fluctuaties, formanten etc. (voor toestellen met spraakherkenning) Anders worden geluidsbewerkingen, zoals noise reduction getriggerd

Niveaus: 55, 65, 75 dB(SPL)

Welke signaal International Speech Test Signal ISTS en echte spraak komen overeen op de volgende punten:  Long-term and short-time spectrum  Fundamental frequency  Modulation spectrum  Comodulations  Pause duration

Ter vergelijk wordt eerst de response gemeten met een stationaire ruis met het ISTS spectrum

Real Ear Unaided Response = Resonantie effect open gehoorgang

Real Ear Occluded Response Meet de verzwakking agv het oorstukje. 1. Geeft inzicht in effect venting 2. Beoordelen of open fit methode nodig is.

Response gemeten met International Speech Test Signal Meettijd ten minste 15s

Real Ear Aided Response = Output curve. De curve wordt vergeleken met de berekende doelcurve

De meetmethode Drukmethode met real time equalisation: als geluidsniveau (per freq band) afwijkt bij referentie microfoon, dan wordt signaal meteen aangepast

65 dB

Open aanpassingen  Versterkt geluid komt gemakkelijk naar buiten  Vlak voor het oor hangt de referentiemicrofoon  Die meet het versterkte geluid en het REM-apparaat verlaagt het volume van het meetsignaal  Dus meet je bij te laag input signaal

Waar leidt dit toe? 1. Je meet teveel versterking 2. Je meet te weinig versterking 3. Versterking blijft gelijk

Open aanpassingen  Versterkt geluid komt gemakkelijk naar buiten  Vlak voor het oor hangt de referentiemicrofoon  Die meet het versterkte geluid en het REM-apparaat verlaagt het volume van het meetsignaal  Dus meet je bij te laag input signaal

 Response is lager  Versterking is groter bij lagere input door compressie

De meetmethode voor open aanpassingen Drukmethode met stored equalisation:  Eenmalig wordt gemeten bij referentiemicrofoon hoe geluidsniveau (per freq band) afwijkt.  Dit wordt gecorrigeerd en deze correctie wordt opgeslagen.  Bij volgende metingen wordt deze opgeslagen correctie gebruikt.  Belangrijk dat patiënt stilzit tijdens metingen. Anders klopt correctie niet meer. 65 dB

De target Vergelijk metingen met target:  NAL-NL2  DSL5.0

Hoe streng beoordeel je ????

De target Spreiding gain-voorkeur t.o.v. NAL-NL1

De target  80% van de mensen vindt versterking precies op de NAL-NL1 curve (iets) te hard.  80% van de mensen wil meer versterking dan NAL-NL1 – 6 dB.  90-95% van de mensen wil meer versterking dan NAL-NL1 – 10 dB.  Er is een spreiding in gewenste versterking (bij gelijke gehoorverliezen) van circa 13 dB tussen individuen  Voor een individuele patiënt kan een paar decibel meer of minder het verschil uitmaken  Individuele fine-tuning is daarom belangrijk.

De target In NAL-NL2 zijn deze afwijkende voorkeuren t.o.v. NAL-NL1 al verwerkt. Advies voor NAL-NL2 en DSL5.0: Hanteer spreiding van +6 t/m -6 dB t.o.v. target. Dit geldt voor perceptieve verliezen tot FI 80 dB(HL).

Afwijkende aanpassingen

6 dB

6 dB

Uitvoering Real Ear Metingen Take home message 2: Gebruik ISTS als meetsignaal

Take home message 3: Gebruik Response grafiek om te zien of spraak bovendrempelig is

Take home message 4: Gebruik Gain grafiek om de versterking en de compressie makkelijk te beoordelen

Uitvoering Real Ear Metingen Take home message 5: Gebruik stored equalisation methode bij open fittingen

Take home message 6: Laat versterking binnen ± 6dB van target zijn, tenzij je heel goede redenen hebt om af te wijken

Inhoud  Waarom Real Ear Metingen?  Uitvoering Real Ear Metingen  Beoordeling Real Ear Metingen

Casus 1 Klacht dat medeklinkers niet goed onderscheiden worden met hoortoestel. Wat verwacht je in REM te zien?

Casus 2 Versterking in te smal Frequentiegebied Welke klacht verwacht je?

Casus 3 Wat is hier niet goed in de aanpassing? Open domes, waardoor geen versterking onder 800Hz

Casus 4 Spraakverstaan rechts is minder. Uit REM blijkt dat er te weinig versterking is.

Casus 5 Oor met groot volume. Daarom afwijkende REUR Ook REAR is anders en niet zomaar met target te vergelijken.

Beoordeling Real Ear Metingen Take home message 7: Zoek verband tussen klachten enerzijds en afwijkingen in de Real Ear Meting anderzijds. Dit geeft aanwijzingen voor wijzigingen.

Take home message 8: Afwijkende oorvolumes (radicaalholtes, perforaties) geven sterk afwijkende resultaten

Draagt REM bij aan een goede aanpassing?  Doen van REM beïnvloedt aantal benodigde afspraken! Gebruik REM leidt tot 1 bezoek minder voor Sergei tot Kochkin1PhD, VIII, Hearing Review June, 2011 3 op de 4 opMarketrack de 8 cliënten! Gegevens gebaseerd op 533 respondenten op vragenlijst