Inkoopbeleid Voortgezet verblijfs-ggz 1 onder de Zorgverzekeringswet

Inkoopbeleid Voortgezet verblijfs-GGZ 1 onder de Zorgverzekeringswet

Inhoudsopgave

1.

Inleiding

3

2.

Visie op Voortgezet GGZGGZ-verblijf onder de Zvw

4

3.

Inkoop 2015

5

Overeenkomst 2015 Financiering Toestemmingsvereiste Proces aanvragen toestemming Behandeling aanvraag toestemming Uitzonderingen Veranderende zorgvraag

4.

Contact met Menzis

9

2

1. Inleiding Het kabinet gaat de langdurige zorg en ondersteuning hervormen. Deze hervorming is gebaseerd op de visie van de overheid dat de samenleving meer mogelijkheden moet bieden om verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen leven, voor meer gelijke deelname en voor meer eigen regie. Wie ondersteuning en zorg nodig heeft, krijgt die zoveel mogelijk dichtbij in de eigen leefomgeving.

Zorgverzekeraars zijn in 2014 verantwoordelijk voor de inkoop van het eerste jaar van de op curatie gerichte intramurale behandeling met verblijfs-GGZ. Binnen de herziening van de langdurige zorg 1

worden de zorgverzekeraars per 1 januari 2015 ook verantwoordelijk voor het inkopen van het tweede en derde jaar verblijfs-GGZ voor volwassenen, oftewel het voortgezet GGZ-verblijf onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Uitzondering hierop zijn cliënten die reeds vóór 1 januari 2015 al voor het tweede of derde jaar ten laste van de AWBZ bij een zorgaanbieder verbleven. Voor deze cliënten geldt het overgangsrecht zoals opgenomen in de Wet langdurige zorg (Wlz).

Bij cliënten die tweede- of derdejaars verblijfs-GGZ ontvangen, wordt verondersteld dat het perspectief op een voldoende herstel om ambulantisering (met eventuele ambulante zorg en ondersteuning) mogelijk te maken nog groot is. De overheveling van deze zorg van de AWBZ naar de Zvw moet zorgaanbieders en zorgverzekeraars stimuleren om zich voor deze groep mensen extra te blijven inzetten om de beoogde ambulantisering mogelijk te maken en deze mensen weer in de samenleving mee te laten doen.

De voorgenomen overheveling van het tweede en derde jaar verblijfs-GGZ betekent dat Menzis deze zorg voor haar eigen verzekerden gaat inkopen, alsmede voor de verzekerden van Azivo, Anderzorg en Hema (als onderdeel van Menzis). In het eerder gepubliceerde Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2015 is aangegeven dat op een later moment uitgebreidere informatie zou volgen over het zorginkoopbeleid 2015 van Menzis voor het Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw.

Dit document gaat nader in op het zorginkoopbeleid van Menzis voor de inkoop van Voortgezet GGZverblijf onder de Zvw voor 2015. Dit inkoopbeleid is opgesteld door Menzis onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de NZa. Dit betekent dat Menzis het recht heeft om ,na bekendmaking van dit document, een correctie in dit inkoopbeleid of een aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de inkoop van Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw, waaronder een wijziging van de aanspraken in de Zvw. Menzis behoudt

1 Definitieve politieke besluitvorming in de Eerste Kamer moet op het moment van publicatie van dit beleidsdocument nog plaatsvinden. In dit beleidsdocument wordt ervan uitgegaan dat besloten zal worden dat de overheveling daadwerkelijk plaats gaat vinden per 1 januari 2015.

3

zich daarbij zonder meer en zonder tot enigerlei schadevergoeding te zijn gehouden, in ieder geval het recht voor: -

de inkoopprocedure tussentijds om haar moverende redenen op te schorten, aan te passen of af te breken,

-

maatregelen te treffen/besluiten te nemen voor situaties die tijdens de publicatie van dit document niet bekend/voorzien waren;

-

de tijdsplanning te wijzigen;

-

geen overeenkomst te sluiten.

4

2. Visie op Voortgezet GGZGGZ-verblijf onder de Zvw Als uitgangspunt voor het beleid inzake Voorgezet GGZ verblijf, hanteert Menzis, zoals voor heel haar zorginkoopbeleid, de principes van “gepast gebruik van zorg” c.q. “zinnige en zuinige zorg” en “de juist zorg op de juiste plaats”. Gezien de bijzondere positie van het Voorgezet GGZ-verblijf, waarbij nog een potentie voor (latere) ambulantisering wordt verondersteld, vormt aandacht voor een mogelijke ambulantiseringspotentie ook een belangrijk speerpunt in het beleid van Menzis ten aanzien van deze doelgroep.

Menzis verwacht van zorgaanbieders dan ook dat zij na ongeveer 6 maanden verblijf van een cliënt een bewuste afweging maken of een verdere klinische behandeling nog wel een reëel uitzicht biedt op volledige curatie. Wanneer dit niet het geval is, verwachten wij dat de zorgaanbieders de verdere (klinische) behandeling gebruiken om, naast aandacht voor verdere medische stabilisatie, in de behandeling vooral aandacht te besteden aan de versterking van de zelfredzaamheid van de cliënt (voor zover deze door de psychiatrische aandoening belemmerd wordt); dit met als doel om (alsnog) een spoedige ambulantisering c.q. verdere ambulante behandeling van de cliënt mogelijk te maken. Verder hanteert Menzis, als uitvloeisel van haar uitgangspunt van “gepast gebruik van zorg”, voor Voortgezet GGZ-Verblijf een toestemmingsvereiste. Dit betekent dat een cliënt voorafgaande schriftelijke toestemming nodig heeft voor Voortgezet GGZ2

verblijf onder de Zvw; dit voor de periode na een ononderbroken GGZ-verblijf van 365 dagen. De aanvraag voor deze toestemming dient bij Menzis te worden gedaan door de huidige zorgaanbieder namen de cliënt. Zie voor meer informatie hierover hoofdstuk 3 van dit beleidsdocument. Indien Menzis een schriftelijke toestemming afgeeft, zal de ZZP-B klasse aangegeven worden waarvoor de toestemming wordt gegeven en de periode waarvoor de toestemming geldt. Verder kunnen er voorwaarden verbonden zijn aan de toestemming die betrekking hebben op de aandacht die men verondersteld wordt te geven aan inspanningen om de zelfredzaamheid en ambulantisering van de cliënt te bevorderen en waar mogelijk latere ambulantisering te realiseren.

2 Zie art 2.10 Besluit zorgverzekering en NZa-beleidsregel BR/CU-5111

5

3. Inkoop 2015 Overeenkomst 2015 Voor de contractering 2015 gaat Menzis het voortgezet GGZ-verblijf contracteren bij GGZ-instellingen die: -

een reguliere overeenkomst in 2015 met Menzis aangaan voor het leveren van 1e jaar-verblijf GGZ;

-

in 2014 reeds voortgezet GGZ-verblijf leverden, gecontracteerd vanuit de AWBZ;

-

in het offerteformat 2015 hebben aangegeven voortgezet GGZ-verblijf te willen leveren in 2015;

-

voortgezet GGZ-verblijf leveren binnen specifieke ZZP-B-afdelingen.

-

beschikken over de faciliteiten en programma’s om zelfredzaamheid en ambulantisering van cliënten, die voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw ontvangen, te bevorderen en waar mogelijk ambulantisering te realiseren.

Menzis stuurt in november 2014 de zorgaanbieders die zij wil contracteren voor het leveren van Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw een addendum op de reguliere overeenkomst 2015. Verder maakt Menzis via een addendum op de reguliere overeenkomst 2015 afspraken met gecontracteerde zorgaanbieders die alleen 1e jaar verblijfs-GGZ leveren in 2015. Dit betreffen afspraken over het namens de cliënt indienen van de toestemmingsaanvraag voor het ontvangen van Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw (bij een andere zorgaanbieder). Verderop in dit document wordt nader ingegaan op deze toestemmingsvereiste en het bijbehorende proces.

Financiering Onderdeel van de overeenkomst 2015 zijn afspraken over de tariefstelling voor het voortgezet GGZ3

verblijf. De NZa heeft maximumtarieven vastgesteld voor de prestaties en toeslagen voor voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw. Voor de te vergoeden percentages van tarieven m.b.t. de ZZP-B’s sluit Menzis aan bij het tariefpercentage voor SGGZ-zorg zoals dat is afgesproken in de reguliere overeenkomst 2015. Voor de NHC-en NIC-componenten behorend bij de ZZP’s GGZ en de ZZP KIB geldt een vast tarief. De NHC- en NIC-componenten behorend bij de ZZP’s GGZ en ZZP KIB worden als integraal onderdeel van de af te spreken prestaties meegenomen. Zodra het addendum voor voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw bij Menzis getekend retour is, ontvangt de zorgaanbieder de definitieve tarieven vanuit Menzis. (NB. Deze tarieven zijn al te vinden in het offerteformat 2015. Uitzondering hierop is de NICcomponent voor de ZZP KIB. Deze is nog niet verwerkt in de tarieven zoals te vinden in het offerteformat 2015.)

3 Zie regeling TB/CU-5074-02: tariefbeschikking Gespecialiseerde Geestelijke Gezondheidszorg

6

De zorgaanbieder kan maandelijks achteraf het afgesproken dagtarief per dag dat de cliënt die maand bij de zorgaanbieder heeft verbleven, declareren. Er is alleen sprake van recht op vergoeding van de aan de cliënten verleende zorg als Menzis voorafgaande schriftelijke toestemming heeft gegeven voor Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw. Alleen verblijf binnen de periode waarvoor toestemming is verleend komt voor vergoeding in aanmerking. Het voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw valt buiten de budgetafspraken zoals overeengekomen in de reguliere overeenkomst 2015. Dit betekent dat vergoedingen inzake Voortgezet GGZ-Verblijf niet op dat budget in mindering worden gebracht. Voor Voortgezet GGZ-verblijf worden op voorhand geen budgetten afgesproken; pas bij een afgegeven toestemming maakt de zorgaanbieder aanspraak op een vergoeding voor de betreffende cliënt.

Toestemmingsvereiste Menzis hanteert voor het leveren van Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw een toestemmingsvereiste. Dit betekent dat een cliënt voorafgaande schriftelijke toestemming nodig heeft voor Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw na een ononderbroken periode van 365 dagen GGZverblijf (voor de exacte bepalingen omtrent de telling van dagen verwijzen wij u naar artikel 2. 10 van het Besluit zorgverzekering en de NZa-beleidsregel BR/CU-5111). De aanvraag voor de benoemde toestemming dient bij Menzis te worden gedaan door de huidige zorgaanbieder namens de cliënt. Dit kan de zorgaanbieder zijn waar de cliënt het 1e jaar ononderbroken verblijf ontvangt of de zorgaanbieder die, na eerdere ontvangen toestemming, reeds voortgezet GGZ-verblijf levert aan de cliënt. De uiterste datum voor het aanvragen van deze toestemming ligt uiterlijk 2 maanden voor het verstrijken van het eerste jaar van het verblijf of uiterlijk 2 maanden voor de termijn waarvoor eerder toestemming is verleend. Wanneer bijvoorbeeld een aanvraag wordt gedaan voor voortgezet GGZverblijf onder de Zvw, startend op 15 mei, dan dient deze aanvraag zodoende uiterlijk 15 maart te zijn ingediend bij Menzis. Verder geldt dat een aanvraag niet eerder dan 3 maanden voor het verstrijken van het eerste jaar van het verblijf of voor de termijn waarvoor eerder toestemming is verleend kan worden ingediend. In bovenstaand voorbeeld betekent dit dat de aanvraag op zijn vroegst op 15 februari kan worden ingediend. NB. In afwijking van de hiervoor gestelde termijn van 2 maanden, geldt voor aanvragen voor Voortgezet GGZ-verblijf startend in januari 2015 een uiterste datum voor het indienen van toestemmingsaanvragen van 1 december 2014.

Proces aanvragen toestemming Om een aanvraag voor voortgezet GGZ-verblijf in te dienen, vult de huidige zorgaanbieder een aanvraagformulier in. Dit aanvraagformulier is te vinden op de website van Menzis: www.menzis.nl/zorgaanbieders/ggz/voortgezetggzverblijf. Het formulier bevat diverse vragen over de zorgtoeleiding naar Voortgezet GGZ-verblijf. Het formulier dient volledig ingevuld te worden.

7

Nadat het aanvraagformulier is ingevuld, kan het formulier door de huidige zorgaanbieder naar Menzis worden gestuurd. Dit kan op twee manieren: -

beveiligd via WinZip per e-mail naar [email protected]. Indien u vragen heeft over het beveiligd verzenden, kunt u deze eveneens stellen via [email protected].

-

per post naar het volgende adres: Zorgverzekeraar Menzis T.a.v. afdelingen Machtigingen GGZ Postbus 640 7500 AP Enschede

Menzis neemt de aanvraag vervolgens in behandeling. Het is de bedoeling om dit aanvraagproces in de (nabije) toekomst te digitaliseren.

Behandeling aanvraag toestemming Nadat het volledig ingevulde aanvraagformulier is toegestuurd, neemt Menzis de aanvraag in behandeling. Binnen 10 werkdagen na ontvangst van een volledig ingevulde aanvraag laat Menzis weten of al dan niet toestemming wordt gegeven voor voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw en voor welke ZZP-B-klasse. Hierover wordt zowel de verzekerde als de zorgaanbieder geïnformeerd. Wanneer Menzis toestemming afgeeft, wordt hierbij in ieder geval aangegeven voor welke ZZP-klasse (en evt. toeslag(en)) toestemming wordt afgegeven, voor welke termijn deze toestemming wordt afgegeven en onder welke voorwaarden. Indien geen toestemming wordt afgegeven, geeft Menzis hierbij de reden van afwijzing aan. Als voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw voor een langere termijn nodig wordt geacht dan de termijn waarvoor eerder toestemming is afgegeven, dan dient uiterlijk 2 maanden voor het verstrijken van die toegestane termijn een nieuwe aanvraag te worden ingediend de huidige zorgaanbieder namens de cliënt, conform het hiervoor geschetste proces.

Uitzonderingen In een aantal situaties kan het voorkomen dat de zorgaanbieder niet kan voldoen aan de uiterlijke aanvraagtermijn voor toestemming voor Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw. -

Wanneer een cliënt na een periode van meer dan 365 dagen onafgebroken GGZ-verblijf onder forensische titel overkomt naar de reguliere GGZ onder de Zvw en de zorgaanbieder van oordeel is dat de verzekerde blijft aangewezen op voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw, dan vraagt de zorgaanbieder namens de cliënt op zo korte mogelijke termijn toestemming aan bij Menzis.

8

-

Wanneer een cliënt per 1 januari 2015 overstapt van een andere zorgverzekeraar naar Menzis (inclusief HEMA), Anderzorg of Azivo en inmiddels zonder toestemming van Menzis voortgezet GGZ-verblijf ontvangt bij de zorgaanbieder, dan dient de zorgaanbieder alsnog zo spoedig mogelijk een toestemmingaanvraag in bij Menzis, met een uiterste datum van 1 maart 2015.

-

Wanneer een cliënt per 1 januari 2015 overstapt van een andere zorgverzekeraar naar Menzis (inclusief HEMA), Anderzorg of Azivo en in de periode 1-1-2015 tot 1-3-2015 in aanmerking komt voor Voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw, kan het zijn dat voor deze cliënt nog geen toestemming is aangevraagd. De zorgaanbieder vraagt in dat geval namens de verzekerde op zo kort mogelijke termijn alsnog toestemming aan bij de zorgverzekeraar.

Voor alle hierboven geschetste situaties kan het benoemde aanvraagformulier worden gehanteerd. Hierbij is wel van belang dat de aanvrager in een begeleidende e-mail aangeeft welke omstandigheid er toe geleid heeft dat de aanvraag voor die cliënt niet binnen de uiterlijke aanvraagtermijn kon worden ingediend.

Veranderende zorgvraag Wanneer er tijdens een ZZP-B verblijf een structurele verlaging is in de zorgbehoefte van de cliënt, welke zich vertaald in een lagere ZZP-klasse dan waarvoor toestemming is afgegeven, dan dient de zorgaanbieder dit te melden bij Menzis. Deze melding dient in ieder geval twee weken voor het indienen van de declaratie te gebeuren. De zorgaanbieder declareert vervolgens de lagere ZZP-klasse in plaats van de initieel geïndiceerde ZZP-klasse. Wanneer er tijdens een ZZP-B verblijf een structurele verhoging is in de zorgbehoefte van de cliënt, welke zich vertaald in een hogere ZZP-klasse dan waarvoor toestemming is afgegeven, dan dient de zorgaanbieder een hernieuwde toestemmingsaanvraag in bij Menzis voor een hogere ZZP-klasse. De zorgaanbieder kan pas een hogere ZZP-klasse declareren indien Menzis hiervoor toestemming heeft gegeven.

4. Contact met Menzis Indien u vragen heeft over het inkoopbeleid of de contractering van het voortgezet GGZ-verblijf onder de Zvw, dan kunt u contact opnemen met uw contactpersoon binnen Menzis of via het e-mailadres [email protected]. Indien u vragen heeft over het proces van het aanvragen van een toestemmingsvereiste, vragen heeft over het aanvraagformulier of vragen heeft over de terugkoppeling vanuit Menzis op de ingediende aanvraag, dan kunt u contact opnemen via het e-mailadres [email protected].

9

Postbus 640

7500 AP10Enschede

www.menzis.nl/zorgaanbieders

branchegenoten uitdrukkelijk is uitgesloten.

De informatie mag alleen gebruikt worden voor het doel waarvoor de informatie ter beschikking is gesteld, waarbij in het bijzonder geldt dat het gebruik in relatie met

toegestaan. Menzis behoudt zich alle (intellectuele eigendoms)rechten voor.

toestemming van Menzis. Ook voor onderdelen waarvan auteursrechten bij derden berusten geldt dat verdere vermenigvuldiging en/of openbaarmaking niet is

document of de daarin vervatte informatie te (laten) vermenigvuldigen en/of openbaar te (laten) maken, in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke

Dit document is eigendom van Stichting Menzis Beheer (hierna te noemen: Menzis), bevat bedrijfsinformatie van Menzis en is vertrouwelijk. Het is niet toegestaan dit

Eigendomsrecht en geheimhouding

20 november 2014, versie 1.0

© 2006, Menzis. Alle rechten voorbehouden.