13
Inhoudstafel INHOUDSTAFEL ..................................................................................................................... 1
WOORD VOORAF ................................................................................................................... 5
PROBLEEMFORMULERING EN WERKWIJZE ................................................................... 7
VISIE........................................................................................................................................ 10
HOOFDSTUK 1: ONTSLAGMANAGEMENT ..................................................................... 13 1.1 Inleiding ............................................................................................................................. 13 1.2 Ontstaan van ontslagmanagement in Amerika................................................................... 13 1.3 Ontstaan van ontslagmanagement in België ...................................................................... 14 1.4 Doelgroepen ....................................................................................................................... 16 1.5 Methodiek van het ontslagmanagement ............................................................................. 17
HOOFDSTUK 2: DE PSYCHIATRISCHE AFDELING VAN HET ALGEMEEN ZIEKENHUIS (PAAZ) ............................................................................................................ 19 2.1 Geschiedenis van de psychiatrie ........................................................................................ 19 2.2 Geschiedenis van de PAAZ................................................................................................ 20 2.3 Kenmerken van de PAAZ .................................................................................................. 20 2.4 Psychiatrische Afdeling van het Algemeen Ziekenhuis Groeninge, campus Sint-Maarten.......................................................................................................... 21 2.5 Basisfilosofie van de PAAZ ............................................................................................... 23 2.6 Taakinhoud van het maatschappelijk werk op de PAAZ ................................................... 25 2.6.1 Inleiding .......................................................................................................................... 25 2.6.2 Kerndoel .......................................................................................................................... 26 2.6.3 Kerntaken van het maatschappelijk werk op de PAAZ ................................................... 26
14 HOOFDSTUK 3: PSYCHIATRISCHE ZIEKTEBEELDEN BINNEN EEN PAAZ ............. 31 3.1 Inleiding ............................................................................................................................. 31 3.2 Stemmingsstoornissen........................................................................................................ 31 3.2.1 De depressieve stoornis................................................................................................... 31 3.2.2 De bipolaire stoornis....................................................................................................... 32 3.2.3 Andere stemmingsstoornissen ......................................................................................... 32 3.3 Algemene angststoornissen ................................................................................................ 32 3.4 Middelenafhankelijkheid.................................................................................................... 33 3.5 Psychosen ........................................................................................................................... 33 3.6 Persoonlijkheidsstoornissen ............................................................................................... 34 3.7 Eetstoornissen..................................................................................................................... 36 3.8 Besluit................................................................................................................................. 37
HOOFDSTUK 4: DE SOCIALE CONTEXT VAN DE CLIËNT .......................................... 38 4.1 Inleiding ............................................................................................................................. 38 4.2 Netwerk van de cliënt......................................................................................................... 38 4.2.1 Belasting van het netwerk ............................................................................................... 39 4.2.2 Positieve zorgervaring .................................................................................................... 40 4.2.3 Openheid ten aanzien van de omgeving.......................................................................... 41 4.2.4 Relatie tussen de mantelzorgers en de psychiatrische patiënt ........................................ 42 4.3 Besluit................................................................................................................................. 43
HOOFDSTUK 5: DE VOORBEREIDING VAN ONTSLAG EN NAZORG OP DE PAAZ 44 5.1 Situering en definiëring ..................................................................................................... 44 5.2 Nadelige aspecten van een opname op een PAAZ............................................................. 45 5.2.1 Het isolement van de intramurale wereld t.o.v. de extramurale wereld ......................... 45
15 5.2.2 Het gevaar dat de patiënt zich innestelt .......................................................................... 45 5.2.3 De sociale etikettering..................................................................................................... 45 5.2.4 De neiging tot regressie en recidief ................................................................................ 46 5.3 Doelstellingen bij de voorbereiding van ontslag en nazorg ............................................... 46 5.4 Hoe ontslag en nazorg voorbereiden.................................................................................. 46 5.4.1 Vermijden van isolatie..................................................................................................... 46 5.4.2 Aandacht voor geleidelijke reïntegratie .......................................................................... 49 5.5 De eigenlijke nazorg........................................................................................................... 51 5.5.1 Ontslag en de verantwoordelijkheid voor de nazorg ...................................................... 51 5.5.2 Het belang van de omgeving ........................................................................................... 51 5.5.3 De aard van de nazorg .................................................................................................... 51 5.6 Doorverwijzen en samenwerken ........................................................................................ 52 5.7 Ontslag op de PAAZ Groeninge, campus Sint-Maarten .................................................... 52 5.8 Proefproject ontslag campus Sint-Maarten: transferten tussen verschillende voorzieningen ...................................................................................................................... 55
HOOFDSTUK 6: MOGELIJKHEDEN IN FUNCTIE VAN DE NAZORG .......................... 57 6.1 Medisch of psychiatrisch gerichte nazorg.......................................................................... 57 6.2 De sociaal-begeleidende nazorg......................................................................................... 57 6.2.1 Ambulante diensten ......................................................................................................... 57 6.2.2 Overgangsstructuren al dan niet als eindstadium in de hulpverlening .......................... 58
HOOFDSTUK 7: ONTSLAGMANAGEMENT IN CIJFERS................................................ 61 7.1 Inleiding ............................................................................................................................. 61 7.2 Aantal proefontslagen ........................................................................................................ 62 7.3 Aantal cliënten die dagtherapie volgen .............................................................................. 63 7.4 Aantal heropnames ............................................................................................................. 64
16 7.5 Wat gebeurt er met de cliënt na ontslag? ........................................................................... 65 7.6 Hoe gebeurt het ontslag? .................................................................................................... 67
HOOFDSTUK 8: EEN ILLUSTRATIE: CASESTUDIE........................................................ 68 8.1 Inleiding ............................................................................................................................. 68 8.2 Casussen ............................................................................................................................. 69 8.2.1 Casus: mevrouw A........................................................................................................... 69 8.2.2 Casus: mijnheer B ........................................................................................................... 75 8.2.3 Casus: mevrouw C .......................................................................................................... 79
HOOFDSTUK 9: KRITISCHE REFLECTIE.......................................................................... 93 HOOFDSTUK 10: VOORSTELLEN EN BESLUIT .............................................................. 94 10.1 Voorstellen ....................................................................................................................... 94 10.2 Besluit............................................................................................................................... 95
BIJLAGEN
BIBLIOGRAFIE
17
Woord vooraf Patiënten blijven vaak te lang in het ziekenhuis. Zij verliezen daardoor geheel of gedeeltelijk hun autonomie, hun zelfredzaamheid en het contact met hun sociale omgeving. Vanuit dit idee werd het ontslagmanagement overgenomen in Europa en later in België.
Via de uitbouw van een sociaal netwerk wil men de patiënt van bij het begin van de opname begeleiden in functie van een terugkeer naar huis, of indien dit niet mogelijk is, naar een thuisvervangende omgeving. ‘Thuis’ is namelijk de normale omgeving voor de mens: men voelt er zich op zijn gemak. Om de overgang van het ziekenhuis naar ‘thuis’ vlot te laten verlopen is een multidisciplinaire samenwerking onmisbaar. De ontslagmanager speelt hierbij een cruciale rol: hij/zij is verantwoordelijk voor de coördinatie en de communicatie tussen de verschillende intramurale partners.
De ontslagmanager is niet enkel de spilfiguur in de communicatie tussen extra- en intramurale diensten, hij/zij is vooral een aanspreekpunt voor de patiënt in zijn begeleidingsproces. De relatie tussen de patiënt en de ontslagmanager is er één van wederzijds respect en vertrouwen. Hierbij staat de patiënt centraal: er wordt zoveel mogelijk geprobeerd om aan zijn wensen te voldoen.
Om aan te duiden in welke mate de cultuur van het ontslagmanagement een meerwaarde betekent voor zowel de patiënt als de instelling, tracht ik een beeld te schetsen van de realiteit aan de hand van casussen uit het dagelijkse leven. Hierdoor krijgt men een totaalbeeld van verschillende factoren die van belang zijn bij de ontslagvoorbereiding van de psychiatrische patiënt. Hierbij probeer ik ook te wijzen op de voordelen én vooral op de moeilijkheden waarmee men te kampen krijgt en de oplossingen die hiervoor telkens worden aangeboden met de patiënt als centrale figuur.
Tenslotte dank ik iedereen die op één of andere manier bijgedragen heeft tot de verwezenlijking van dit eindwerk.
18 In het bijzonder dank ik mevrouw Nathalie Pattijn, sociaal assistent in de sociale dienst van de PAAZ van het AZ Groeninge, campus Sint-Maarten, voor de begeleiding van mijn stage, en voor de steun tijdens het schrijven van dit werk.
Ik ben ook mijn stagementor mevrouw Laurence Dhaene dankbaar voor de begeleiding en voor de raadgevingen die zij mij heeft gegeven bij het opmaken van dit werk.
Als laatste wil ik ook nog mevrouw Christelle De Pestel en Virginie Tanghe bedanken voor hun steun en kritische opmerkingen.
19
Probleemformulering en werkwijze
Probleemformulering Met de regelmaat van de klok valt in kranten te lezen dat het aantal psychiatrische patiënten de laatste jaren een hoge vlucht heeft genomen. Deze patiënten hebben te maken met sociale, lichamelijke en psychische veranderingen. Ten eerste worden hun sociale contacten met leeftijdsgenoten en vrienden beperkt. Ten tweede is men meer afhankelijk van het netwerk of van derden. Ten derde zijn psychiatrische patiënten belast met een psychische stoornis die gevolgen heeft op relationeel, sociaal, cognitief en eventueel ook op lichamelijk gebied. Dit alles kan soms frustraties opwekken. Deze mensen hebben nood aan hulp om in hun thuissituatie te blijven functioneren.
Tijdens mijn stageperiode ondervond ik dat wanneer psychiatrische patiënten opgenomen werden op de PAAZ1 van campus Sint-Maarten, velen van hen reeds een lange psychiatrische en sociale geschiedenis achter de rug hadden. Dit kan inhouden dat ze vroeger reeds opgenomen werden in een psychiatrisch ziekenhuis en/of verscheidene opnames gehad hebben in een PAAZ. Men kan ook veel problemen gehad hebben, of nog steeds hebben, met de sociale omgeving en het netwerk waarin men zich bevindt. Gedurende de opname is de patiënt omringd door een team van hulpverleners. Op het moment van ontslag vallen deze weg. Vandaar dat ik het belangrijk vind om aandacht te besteden aan een goede ontslagregeling. Daarbij zijn er van hogerhand meer maatregelen getroffen t.o.v. de ligdagduur. Er zijn kortere opnames, wat betekent dat er nood is aan een intensief uitgebouwde nazorg. Hierbij rezen er voor mij een aantal vragen: Hoe wordt het ontslag voorbereid? Hoe komt de nazorg tot stand? In hoeverre heeft men hier aandacht voor? Welk aandeel heeft de sociale dienst in de organisatie van het ontslag en de nazorg? Vanuit deze vragen heb ik ervoor gekozen om mij te verdiepen in ‘ontslagmanagement’, bekeken vanuit de sociale en psychiatrische invalshoek. Door de problematiek waarin sommige patiënten zich bevinden, is het cruciaal om een “goede” ontslagbegeleiding te 1
PAAZ: Psychiatrische Afdeling in een Algemeen Ziekenhuis.
20 hebben. Wat dit inhoudt kan u verder in dit werk lezen met als rode draad: ‘Kan ontslagmanagement een meerwaarde bieden op de PAAZ?’ Op deze vraag probeer ik in de loop van mijn eindwerk een antwoord te geven.
Werkwijze Mijn eindwerk bevat 10 hoofdstukken. Ieder hoofdstuk is theoretisch opgebouwd met regelmatig een verwijzing naar mijn stage op de PAAZ van het AZ Groeninge, campus SintMaarten te Kortrijk. Tijdens mijn literatuurstudie heb ik ervaren hoeveel onderscheid er rond het begrip “ontslagmanagement” bestaat. Zelfs over de evolutie van de opeenvolgende projecten rond ontslagmanagement is er geen duidelijkheid. Door de veelheid aan informatie kon ik opmaken dat sommige bronnen elkaar tegenspreken. Ontslagmanagement werd gecreëerd vanuit een verpleegkundig perspectief. Voor mijn eindwerk heb ik geprobeerd zoveel mogelijk bronnen te gebruiken die ontstaan zijn vanuit het perspectief van “maatschappelijk werk” in plaats van het verpleegkundig perspectief.
In hoofdstuk 1 verklaar ik het begrip ontslagmanagement. Hierbij komen de geschiedenis, de doelgroepen en de methodiek van het ontslagmanagement aan bod.
Vervolgens bespreek ik de Psychiatrische Afdeling van een Algemeen Ziekenhuis met een specifieke verwijzing naar mijn stageplaats, de PAAZ van campus Sint-Maarten. Wat zijn de kenmerken? Wat is de basisfilosofie?
Hoofdstuk 3 schetst een beeld van de psychiatrische ziektebeelden met hun kenmerken binnen een PAAZ. Hebben de verschillende pathologieën een invloed op de ontslagbegeleiding?
De sociale context van de cliënt en de factoren die een rol spelen ten aanzien van de omgeving worden in hoofdstuk 4 beschreven. Wie speelt een cruciale rol bij het ontslagmanagement van een cliënt?
In het volgende hoofdstuk beschrijf ik de voorbereiding van ontslag en nazorg op de PAAZ. Hierbij heb ik aandacht voor de nadelige aspecten van een opname op een PAAZ en voor de
21 doelstellingen bij voorbereiding van ontslag en nazorg. Hoe het ontslag wordt voorbereid vindt u hier ook in terug.
In hoofdstuk 6 komen de verschillende mogelijkheden van nazorg aan bod. Welke diensten en structuren bieden hier een oplossing?
Het ontslagmanagement uitgewerkt in cijfers en grafieken kunt u terugvinden in hoofdstuk 7.
Een casestudie ter illustratie van het ontslagmanagement, met een objectieve kijk op de werkelijkheid, volgt in hoofdstuk 8.
Een kritische reflectie rond het ontslagmanagement, de voorbereiding en de nazorg, staat geschreven in hoofdstuk 9. U vindt er een antwoord op de vraag: “Kan ontslagmanagement een meerwaarde bieden op de PAAZ?”
Hoofdstuk 10 rondt dit eindwerk af met voorstellen en een besluit.
22
Visie “Maatschappelijk Werk heeft een brugfunctie, maakt verbindingen tussen mensen en hun sociale omgeving, tussen mensen en instituties en voorzieningen. Maatschappelijk Werkers willen sociale uitsluiting en psychosociaal onwelzijn voorkomen, dit door algemene preventieve acties en activiteiten.” 2
Vanuit dit standpunt heb ik gekozen voor het thema ‘ontslagmanagement op een PAAZ’.
Meer dan eens heb ik tijdens mijn stage op de PAAZ van campus Sint-Maarten, cliënten gezien die na hun ontslag nog steeds het recht op maximale ontplooiing niet hadden. Dit zorgt voor een wederkerende heropname. Aangezien ieder mens uniek is, moet men steeds een andere werkwijze toepassen, ook naar ontslag toe. Hierdoor vind ik het interessant dat er een bepaalde manier, methode, kan ontstaan, gebaseerd op het bestaande ontslagmanagement in een ziekenhuis.
Vanuit de stageplaats (AZ Groeninge / Sint-Maarten / afdeling psychiatrie) hanteert Nathalie Pattijn, maatschappelijk assistent, de volgende visie: “Er is onduidelijkheid in het project. Duidelijke afspraken en definities zijn noodzakelijk, én voor de ontslagmanagers, én voor de patiënten, maar vooral ook voor huisartsen en psychiaters. Er moeten onder andere afspraken tussen huisartsen en psychiaters komen die op een constructieve manier ten bate van de patiënt ook duidelijkheid scheppen over mekaars rol en visie. Afspraken binnen het ziekenhuis en in de ambulante zorg zijn essentieel om de totale begeleiding van de patiënt te doen slagen. Zij dienen door goede onderlinge informatieuitwisseling, vóór opname, bij ontslag, maar ook tijdens de verdere follow-up van de patiënt te komen tot een volledig dossierbeheer en een permanente synthese van de globale gezondheidstoestand. Hun samenwerking is essentieel om de ontslagmanager volwaardig en goed te laten functioneren. Ieders taak en rol binnen de begeleiding van de patiënt dient te worden afgesproken en kan door de ontslagmanager mee worden ondersteund, afhankelijk van de problematiek en de evolutie van de gezondheidstoestand van de patiënt. Beiden worden van bij de opname door het ziekenhuis gecontacteerd.
2
Leren en werken als maatschappelijk assistent, 2001, VVSH – overleg Opleidingen Maatschappelijk Assistent
23 Het is onverantwoord dat patiënten met psychiatrische ziekten enkel door een psychiater zouden worden behandeld. Het is evenmin wenselijk dat ernstige psychiatrische patiënten geen toegang of recht op gespecialiseerde zorg zouden krijgen. Integendeel, huisartsen en thuiszorg zijn vragende partij naar een goede gespecialiseerde ondersteuning. De sleutel tot een goed functioneren van het hele netwerk rond de patiënt zit precies in de goede taakafspraken, zeker ook op het niveau van de huisarts en psychiater. Hun samenwerking na het ontslag van de patiënt is noodzakelijk zodat de patiënt opnieuw goed kan functioneren in zijn oorspronkelijke omgeving. Deze afspraken moeten rond elke patiënt individueel duidelijk geformuleerd worden en de ontslagmanager moet voor dit aspect van de begeleiding bijzonder veel aandacht hebben. Het is zoeken naar een pragmatische, werkbare oplossing die alle partijen en op de eerste plaats patiënt en ontslagmanager kunnen tevreden stellen. En dit is inderdaad des te meer nodig door het gebrek aan goede globale terreinafspraken nu.”3
Ontslagmanagement is dezer dagen een actueel thema. Tijdens mijn toepassing van ontslagmanagement op de PAAZ, ga ik ervan uit dat een ontslagmanager een meerwaarde kan betekenen op een PAAZ.
In de eerste plaats raadpleeg ik verschillende literatuurbronnen om zo volledig mogelijk het ontslagmanagement te situeren en te definiëren. Daarna bekijk ik de probleemstelling van het ontslag op de PAAZ. Hier beschrijf ik wat er fout loopt en wat hiervan mogelijke oorzaken zijn. Dan pas ik de principes van het ontslagmanagement toe op deze problemen en dit vanuit het theoretische perspectief. Daarna ga ik met het ontslagmanagement van start in de praktijk. Hierbij ga ik kritisch te werk om nadien een goede evaluatie te kunnen maken over de eventuele wel of niet meerwaarde van het ontslagmanagement op een PAAZ. Zo probeer ik tot een besluitvorming te komen.
Vanzelfsprekend pas ik de principes toe van de persoonsgerichte en wisselwerkingsgerichte hulpverlening. Namen als Friedlander, Nagy en Watzlawick spelen hierbij een grote rol.
3
Pattijn, N. (2004), formeel gesprek, 21 oktober 2004.
24 Bedoeling is hun visie en die van de stageplaats aan de mijne te koppelen om zo een kritische evaluatie te maken. Waar liggen de verschillen en waar de gelijkenissen?
25
Hoofdstuk 1: Ontslagmanagement 1.1 Inleiding Professionele hulpverleners in de sociale dienstverlening (USA) gebruikten begin de jaren ‘70 als eersten de term ‘case management’.
“Case management wordt algemeen beschouwd als een arbeidsintensief, dynamisch en multidimensioneel
hulpverleningsmodel.
Het
omvat
activiteiten
zoals
o.a.
een
comprehensieve gegevensverzameling, zorgplanning en evaluatie, coördinatie, het in verbinding stellen van de patiënt met aangewezen diensten en ondersteunende dienstverlening ten aanzien van patiënten verblijvend in acute instellingen voor zorgverlening of de thuiszorg.”4
Case management wordt aanzien als een zorgverleningsmodel dat kwaliteitszorg verleent. Door case management te gebruiken, kan de onnodige duplicatie van zorgen en institutionalisering worden voorkomen.
1.2 Ontstaan van ontslagmanagement in Amerika In hun magnum opus schrijven Borgermans en Steeman (1999) het volgende: “Case management werd o.a. in de USA (jaren zeventig) en Groot-Brittannië ontwikkeld als een alternatief
voor
institutionele
zorgverlening
omwille
van
het
groeiende
aantal
zorgafhankelijke personen in de gemeenschap, gecombineerd met beleidslijnen m.b.t. de afbouw van bedden voor patiënten aangewezen op lange termijn zorg.”5
Ten eerste diende de dure intramurale zorgverlening vervangen te worden door zorgverlening in het thuismilieu. Op die manier konden formele zorgverleners vervangen worden door nietbetaalde informele zorgverleners. De ontslagmanager neemt hierbij een belangrijke positie in. Hij staat in voor de beheersing van de uitgaven van de gezondheidszorg voor een bepaalde doelpopulatie. 4
Borgermans, L(1999), Case management voor geriatrische patiënten en hun families: het klinisch model van Belgische projecten. Tijdschrift voor geneeskunde 55(6), p.427. 5 Borgermans, L.;Steeman, E; e.a.(1999). Handleiding voor ontslagmanagers. Voor de zorg aan geriatrische patiënten met een hoog risico op institutionalisering. Pilootstudie Ontslagmanagement in Belgische Ziekenhuizen. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven.
26 Ten tweede hebben inflexibiliteit, gebrek aan coördinatie en fragmentatie van zorg, de ontwikkeling van case management een duwtje in de rug gegeven. De ontslagmanager bekleedt een centrale rol bij de coördinatie en planning van de zorgverlening. Die dient te leiden tot een verhoogde voortgang en toegankelijkheid van zorgen en vooral tot tevredenheid bij de doelpopulatie. Als laatste hebben ook veranderde rollen voor zorgverlenend personeel en de vraag van patiënten naar kwaliteitsgerichte zorgverlening bijgedragen tot de ontwikkeling van case management. Om deze drie leegtes op te vullen, ontstond in de jaren ’80 het Community Support System. Naast de gezondheidsvoorzieningen werden ook gezinszorg, wijkverpleging, sociale woningbouw, tandheelkundige zorg en dergelijke betrokken. Het Community Support System heeft als doel het ondersteunen van cliënten tijdens hun verblijf in de maatschappij. Die ondersteuning is vooral gebaseerd op de principes van psychosociale rehabilitatie. De kern van de rehabilitatieopvatting is het gericht zijn op en het uitgaan van de mogelijkheden die de persoon wel nog heeft. Aanvankelijk was case management een bureaufunctie, gericht op coördinatie, evaluatie en het signaleren van knelpunten in de organisatie van voorzieningen. De case manager was een soort hulpmakelaar. Ondertussen ontstond er een nieuwe generatie case managers. Deze nieuwe generatie werkte via een intensieve relatie met de cliënt en vanuit teamverband.
1.3 Ontstaan van ontslagmanagement in België De Belgische overheid is sinds het begin van 1980, naar aanleiding van budgettaire tekorten, permanent op zoek naar besparingen. Dit is niet anders voor de Belgische geestelijke gezondheidssector.
Met de reconversie van 10 juli 1990 werd de deïnstitutionalisering in België in gang gezet. Naar aanleiding van deze reconversie kwam er de uitbouw van de Psychiatrische Verzorgingstehuizen en het Beschut Wonen. Met deze nieuwe voorzieningen werd een verdere institutionalisering in de Geestelijke Gezondheidssector stopgezet. De uitvoering werd aangevat op 1 januari 1991.
27 Op verzoek van de Vlaamse regering staken de Vlaamse Adviescommissie voor Ziekenhuizen en andere vormen van Medische Verzorging en Begeleiding en het Vlaams Adviescomité de koppen bij elkaar. Waar men in het eerste advies uitging van het creëren van nieuwe voorzieningen om te kunnen beantwoorden aan de nood van alternatieve hulpverleningsvormen, wordt in het tweede advies uitgegaan van het patiëntgerichte denken.
Om vanuit dit standpunt de afstemming en samenwerking tussen het psychiatrische ziekenhuis en de extramurale voorzieningen te bevorderen, wordt van de Permanente Werkgroep Psychiatrie van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRVZ) verwezen naar case management. Uiteindelijk leidde dit tot de uitbouw van het ontslagmanagement als methodiek.
Onder impuls van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid werd dit project in de vorm van een pilootstudie gestart. Er werden verschillende fasen doorlopen bij de realisatie van dit project. De eerste fase liep vanaf 1 januari 1994 tot 31 december 1995. Er werd gestart met de integratie van case management in de verpleegkundige zorgen voor psychogeriatrische patiënten, opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Men had als doel de situatie van de patiënten te verbeteren op basis van het Amerikaanse model, nl. het gericht zijn op en het uitgaan van de mogelijkheden die de persoon wel nog heeft. Van 1 januari 1996 tot 31 december 1997 werd case management geïntegreerd in de algemene ziekenhuizen. In deze tweede fase werd het voorkomen van heropname en institutionalisering van psychogeriatrische patiënten vooropgesteld. In de loop van 1998 groeide het idee om case management ook in te leiden in de Belgische psychiatrische ziekenhuizen. Dit is dan de derde fase.
De term case manager bracht verwarring in de taakafbakening van de case manager en de zorgbemiddelaar van de thuiszorg. Uit noodzaak werd gekozen voor een termwijziging: case management werd ontslagmanagement. ‘Ontslag’ geeft hier rechtstreeks het verband met het ziekenhuis aan.
28 Op 23 januari 2003 wordt in een verbondsnota van het Verbond der Verzorgingsinstellingen (VVI) gesteld dat de overheid in het kader van opgelegde besparingen de methodiek van ontslagmanagement verder zal subsidiëren mits het psychiatrische ziekenhuis aan twee voorwaarden voldoet: - beschikken over ten minste 60 erkende A-bedden; - een gemiddelde sociale patiëntenstatus scoren die kleiner of gelijk is aan 2,5 (via MPG).1
“Het gevolg hiervan zou zijn dat in Vlaanderen nog 16 (i.p.v. 46) ziekenhuizen deel zouden kunnen nemen aan de methodiek. De omzendbrief vanwege de FOD Volksgezondheid, veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu maakte de beperking van het aantal ziekenhuizen uiteindelijk ongedaan, waardoor alle ziekenhuizen die een activiteitenverslag inleverden per 30 juni 2002 opnieuw konden deelnemen.”2
De methodiek van het ontslagmanagement wordt definitief ingebed op het niveau van de Sociale Dienst.
1.4 Doelgroepen Aanvankelijk (1999) richtte men de methodiek tot één of twee afdelingen die in samenspraak met de wetenschappelijke equipe door de ziekenhuizen aangeduid werden. Dit betekent dat zowel patiënten met een A-statuut3 en met T-statuut4 doelgroep konden zijn. De overheid beperkte de realisatie van het ontslagmanagement vanaf januari 2001 tot de A-diensten.5
1
Minimale Psychiatrische Gegevens Baeskens, B., e.a. Ontslagmanagement Oost-Vlaanderen. Casusproject 2003, 2003, 64 blz. 3 Acute of intensieve behandeling 4 Langdurige behandeling en resocialisering 5 Neuropsychiatrische dienst voor volwassenen 2
29
1.5 Methodiek van het ontslagmanagement
30
“Het ontslagmanagement gaat uit van een tweetal principes:
-
Zorg op maat
Dit veronderstelt dat hulpverleners uitgaan van de noden van patiënt en familie met aandacht voor het doseren van ondersteuning en structuur. Hierdoor komt de patiënt volkomen centraal te staan in het hulpverleningsproces.
-
Continuïteit van zorg
Dit is essentieel in de planning van de zorg voor psychiatrische patiënten, vooral wanneer zij langdurige begeleiding vereisen in diverse settings.”11 Het hoofddoel van ontslagmanagement is ervoor zorgen dat de terugkeer naar huis, of de doorverwijzing, optimaal verloopt door de implementatie van een gedegen ontslagplanning. Deze ontslagplanning volgt verschillende stappen. Ik volg vooral de stappen uit de ‘handleiding voor ontslagmanagers’ van de K.U.L. en bewerk deze vervolgens met mijn eigen methodiek.
Het ontslagmanagement als proces omvat een vijftal fasen:
-
Fase 1: gegevensverzameling
Dit is de situatie die voorafgaat aan het opstellen van een hulpverleningsplan, namelijk het vaststellen van de behoeftes van de hulpvrager. Hierbij dient men met twee aspecten rekening te houden. In de eerste plaats gaat het om het vaststellen van de behoeften en vragen van de cliënt. Hierbij zijn de actoren de cliënt, het sociale netwerk en de hulpverleners. Een tweede aspect zijn de levensdomeinen. Inkomen, wonen, werken, gezondheid, relaties, fysiek functioneren… Om tot een volledig beeld van de cliënt te komen worden beide aspecten best gecombineerd.
11
Fase 2: planning
Handleiding voor ontslagmanagers. K.U.L. (1999)
31 Wanneer de cliënt en de ontslagmanager vastgesteld hebben welke hulpverlening nodig is, volgt het opstellen van een samenhangend en volledig begeleidingsplan. Samen met de cliënt worden doelstellingen geformuleerd. Daarna wordt onderzocht welk hulpaanbod nodig is om deze doelstellingen te bereiken. Dit proces resulteert in een geschreven document dat de hulp- en dienstverlening zal sturen. -
Fase 3: uitvoering hulpverleningsplan
In deze fase worden alle afspraken gemaakt. Hierbij worden steeds de doelstellingen van de cliënt en de ontslagmanager in acht genomen. Er wordt hier ook nauw samengewerkt met het team. Interne en externe diensten worden ingeschakeld.
-
Fase 4: opvolging hulpverleningsplan
Om na te gaan in hoeverre het hulpverleningsplan goed geïmplementeerd wordt, moet de ontslagmanager de gegevens over de ingeschakelde actoren en aangeboden hulp verzamelen, analyseren en interpreteren. Verlopen de afspraken goed? Worden de doelstellingen gerealiseerd? Wat is het effect van de geboden hulp? Zijn er nieuwe behoeften?
-
Fase 5: evaluatie
Deze taak houdt in dat de kwaliteit van het hulpverleningsplan, de diverse ingeschakelde voorzieningen en de hulpverleningsactiviteiten beoordeeld worden. Aansluitend daarbij staat de vraag centraal of de cliënt enig voordeel haalt uit zijn deelname aan het ontslagmanagement.
32
Hoofdstuk 2: De Psychiatrische Afdeling van het Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) 2.1 Geschiedenis van de psychiatrie Ik beschrijf hier kort de geschiedenis van de psychiatrie, te beginnen vanaf de middeleeuwen. Hierbij heb ik me vooral gebaseerd op de boeken ‘Geen rede mee te rijmen’ uitgegeven door het Museum van Dr. Guislain en het boek ‘Omzien naar de psyche’ van De Kroon.
Karel de Grote (742 – 814) bepaalde dat iedere bisschop een godshuis of gasthuis moest oprichten voor de opvang van armen, zieken en vreemdelingen. Wellicht werden er ook nu en dan geesteszieken verzorgd, maar daar zijn geen gegevens van gevonden.
Rond 800 – 1200 werkte men slechts rond enkele ziektebeelden: de insania, waaronder de manie en melancholie geplaatst worden, de frenesis (bezetenheid, razernij) en de rabiës (hondsdolheid). Opvallend aan deze ziektebeelden is dat het allemaal exogene psychosen zijn, nl. gedragsstoornissen waarvan de oorzaak buiten de mens ligt. Als gevolg ontwikkelde men therapieën die op evacuatie waren gericht. Onder invloed van het geloof deed men aan duivelbezwering. Men was er dan ook van overtuigd dat de geesteszieke door de duivel bezeten is.
De volle middeleeuwen worden in de geschiedenis van de psychiatrie dikwijls beschreven als de periode van het vrije model. De geesteszieke werd aanvaard en beschouwd als “dorpsgek” of “nar”. Slechts wanneer hij storend en agressief werd, dacht men eraan de zieke af te zonderen in dolhuizen.
De periode van 1600 tot 1800 werd gekenmerkt door grote opsluiting van de geesteszieke. Op grote schaal werden dolhuizen opgericht.
Met de Franse Revolutie in 1789 kwamen op deze praktijk veel reacties. De toestand van de geesteszieken moest grondig veranderen. Kanunnik Petrus Jozef Triest samen met de Zusters en de Broeders van Liefde en Joseph Guislain (de eerste psychiater) waren de eersten die de situatie aanklaagden en er iets aan deden.
33 Vanaf 1815 zijn de Broeders van Liefde onafgebroken bezig met de zorg voor geesteszieken in België. In 1850 werd dan de wet op de behandeling van krankzinnigen goedgekeurd. Vanaf dat ogenblik stonden alle instellingen onder toezicht van de regering. Na 1860 werden een reeks psychiatrische instellingen opgericht. Vanaf 1924 wordt ook een eigen tijdschrift uitgegeven, “Ziekenverpleging”. Dit tijdschrift verschijnt nog steeds, weliswaar onder de naam “Psychiatrie en verpleging”.
2.2 Geschiedenis van de PAAZ Rond 1930 ontstonden in een aantal psychiatrische instellingen open afdelingen: dit waren afdelingen waar de patiënten niet verplicht werden zich te laten opnemen. De afdelingen stonden niet langer onder het toezicht van het Ministerie van Justitie. In plaats daarvan werd het toezicht in 1948 overgedragen aan het Ministerie van Volksgezondheid.
Twee belangrijke wetten werden goedgekeurd in 1963. Ten eerste: de Wet van de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (9 augustus 1963). Deze wet zorgt ervoor dat er een tussenkomst is in de kosten van de behandeling en het verblijf van een geesteszieke. Ten tweede: de Wet op de Ziekenhuizen (23 december 1963). Deze wet omschrijft de erkenningsnormen van instellingen, voor gezondheidszorg, door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Psychiatrische instellingen werden door deze wet als ziekenhuis erkend, meer bepaald de open afdelingen. Vanaf dan zouden er slechts twee soorten “bedden” bestaan voor volwassenen: de A-bedden, voor acute of intensieve behandeling, en de T-bedden, voor langdurige behandeling en resocialisatie. In 1973 komt er een aanvulling op de ziekenhuiswet. Het is in deze periode dat ook in algemene ziekenhuizen de eerste psychiatrische afdelingen worden geopend, gebruikelijk afgekort als PAAZ.
2.3 Kenmerken van een PAAZ De PAAZ of A-dienst is een acute psychiatrische opnamedienst, die gekenmerkt wordt door vlotte consulten en doorverwijzingen. Alle psychiatrische problematieken kunnen hier teruggevonden worden. De PAAZ wordt gekenmerkt door een kort verblijf (gemiddeld 20 dagen).
34 Het is een psychiatrie met een lage drempel. De PAAZ is te situeren binnen de dienstverlening Geestelijke Gezondheidszorg, in combinatie met een medisch karakter.
Het overgrote deel van problematieken die op een PAAZ te vinden zijn: -
Neurologische aandoeningen;12
-
Verslaving (drugs, alcohol, medicatie…);
-
Depressie;
-
Suïcidaal gedrag.
Het personeelsbestand is multidisciplinair en bestaat uit: -
2 psychiaters;
-
20 psychiatrisch verpleegkundigen;
-
1 psycholoog;
-
5 ergotherapeuten;
-
1 maatschappelijk werker.
2.4 Psychiatrische Afdeling van Groeninge, campus Sint-Maarten
het
Algemeen
Ziekenhuis
Het AZ Groeninge, campus Sint-Maarten bevindt zich in de Burgemeester J. Vercruysselaan 5 te Kortrijk. Het maakt deel uit van een gefusioneerde eenheid, samen met Maria’s Voorzienigheid, SintNiklaas en Onze-Lieve-Vrouwe-Hospitaal. Het doel was dat voor de vier campussen in Kortrijk één wettelijk erkend RIZIV-nummer bekomen werd, om zich dan onder één gezamenlijke naam (AZ Groeninge) te profileren in afwachting van de bouw van een nieuw ziekenhuis.
In bijlage 1 kan u het huidige organigram van het ziekenhuis terugvinden.
De PAAZ van campus Sint-Maarten is een open dienst. Hiermee wordt bedoeld dat de patiënt niet verplicht is er te verblijven en dus zelf kan beslissen de dienst te verlaten, ook al is deze beslissing in strijd met het deskundige advies, diagnose of hypothese. 12
Neurologie = leer van de zenuwen en de ziekten daarvan
35 AZ Groeninge verstrekt kwaliteitsvolle, deskundige en integrale zorgverlening aan het lichamelijk, geestelijk, spiritueel en sociaal welzijn van alle mensen die op het ziekenhuis een beroep doen.
Naast een diagnostische en behandelende opdracht, vervult het ziekenhuis eveneens een educatieve en voorlichtende taak binnen de regionale gezondheidszorg.
AZ Groeninge profileert zich als een dynamische instelling, waar de patiënt centraal staat. Het geheel van de beschikbare en noodzakelijke zorgen met hetzelfde kwaliteitslabel is voor elke patiënt op gelijke wijze toegankelijk. Bijzondere aandacht wordt besteed aan het geven van aangepaste informatie aan de familie en naaste verwanten van de cliënt. Ze zijn onmisbare schakels die nauw betrokken worden bij het zorggebeuren. Een goed gecoördineerd team biedt samenhang en continuïteit tijdens de behandeling.
De PAAZ heeft zijn eenheid binnen het ziekenhuis. Dit betekent dat een vleugel van een verdieping toegekend wordt aan de dokters, verpleegkundigen, psychologen, ergotherapeuten en maatschappelijk werkers die zorg verlenen aan personen met psychiatrische problemen. Daar het multidisciplinair team zich vestigt binnen het ziekenhuis zelf, is nauwe samenwerking tussen andere diensten binnen AZ Groeninge mogelijk en bijkomend dus een groot voordeel.
Ook buiten de muren van het ziekenhuis is er een samenwerking met gespecialiseerde psychiatrische ziekenhuizen, huisartsen en natuurlijk met het brede werkveld van het maatschappelijk werk en zijn sectoren (Bijv. mutualiteiten, OCMW, opvangtehuizen…).
Doordat de PAAZ gekenmerkt wordt door vlotte raadplegingen, snelle doorverwijzingen en een grote turnover, kan het gebeuren dat bepaalde aanmeldingen niet door de maatschappelijk werker worden opgenomen of zelfs opgevolgd. Een patiënt kan op een dag de dienst binnenkomen en de volgende dag alweer beslissen te vertrekken. Daarom zijn overlegmomenten met collega’s, teamvergaderingen en open communicatie onontbeerlijk.
Het probleem dat hier op de voorgrond treedt is communicatie. Veelal wordt de maatschappelijk werker in zijn eigen bureau gezien, met zijn eigen afgebakend werkterrein en
36 methodiek. De taken zijn inderdaad specifiek. Een maatschappelijk werker is bijgevolg niet gemachtigd om medische of verpleegkundige zorg toe te dienen. Daartegenover kan men stellen dat psychologen of verpleegkundigen geen beslissingen kunnen nemen die van toepassing zijn op het echte maatschappelijke werk. Soms worden beslissingen genomen die na datum aan de maatschappelijk werker bekendgemaakt worden. Vaak gebeurt het dat de maatschappelijk werker overladen wordt met werk en moeite heeft om de zaken op een ordelijke wijze te filteren. Moeilijkheden bij opvolging en begeleiding van patiënten, waarvan de maatschappelijk werker niet eens de aanmelding opnam of niet duidelijk op de hoogte werd gebracht van de probleemstelling, is vaak een nadelig gevolg van een gebrek aan communicatie.
Omdat men in een multidisciplinair team werkt, worden de verschillende doelstellingen en methodieken eigen aan het beroep zelf, gecentraliseerd in de basisdoelstelling van de dienst, met name het verlenen van de gepaste zorg aan de patiënt die een periode van psychische zwakte doormaakt. Dit wordt gedaan met het oog op reïntegratie in de eigen leefomgeving enerzijds ofwel met het oog op meer gespecialiseerde hulpverlening in een andere, nieuwe leefomgeving anderzijds. Zoals eerder vermeld kunnen alle psychiatrische problematieken hier worden teruggevonden. Enkele voorbeelden: -
Eetstoornissen;
-
Persoonlijkheidsstoornissen;
-
Stoornissen door gebruik van alcohol en drugs;
-
Stemmingsstoornissen;
-
Angststoornissen;
-
….
Een verdere bespreking van de pathologieën kunt u terugvinden in hoofdstuk 3.
2.5 Basisfilosofie van de PAAZ “Wij helpen patiënten, in een zo kort mogelijke periode, hun gewone leven terug op te nemen of indien nodig hen zo gepast mogelijk door te verwijzen.”13
13
Basisfilosofie van de PAAZ, AZ Groeninge, Evy Maes (2004)
37 Dit wordt mogelijk gemaakt door te werken in een multidisciplinair team. Elke discipline heeft haar eigen specialiteit, wat het mogelijk maakt om snel problemen te detecteren, indien nodig door te geven en samen met de patiënt aan te pakken. Het belangrijkste daarbij is de afstemming van die verschillende disciplines op elkaar. Het is essentieel dat wij samen werken aan een bepaald doel. Ten eerste moet dit doel bepaald worden en kan het via overdrachten, teamvergaderingen of persoonlijk overleg verfijnd, geëvalueerd en zonodig aangepast worden. Elke discipline speelt door die wisselwerking een even grote rol in het geheel. En het geheel is hier dan ook veel meer dan de som van de delen.
Belangrijk in deze filosofie is het woord helpen. Wij reiken de patiënt een hulpmiddel aan, maar we doen het niet voor hem, wel samen met hem. Zelfredzaamheid en zelfstandigheid zijn hierbij sleutelwoorden. En ook vertrouwen en aanvaarding zijn onontbeerlijke factoren. Als men in groep leeft zijn regels noodzakelijk. Op die manier ontstaat er structuur en weten de patiënten waar ze aan toe zijn en wat van hen wordt verwacht. Dit is van groot belang, aangezien bij velen hun leven wordt beheerst door chaos en onduidelijkheid.
Samenwerken met familie is in vele gevallen van essentieel belang om de behandeling een kans op slagen te geven. Familie heeft namelijk een grote impact. Vaak heeft ze een belangrijke controlefunctie en wat veel belangrijker is, een steunfunctie. De samenwerking moet volgens mij efficiënter en frequenter, maar is doorgaans onmogelijk wegens tijdsgebrek.
Medicatie is een hulpmiddel om ons behandelingsdoel te bereiken. Het kan veel mogelijk maken, maar het is wel belangrijk om het samenspel te blijven zien tussen medicatie en begeleiding. Medicatie zorgt er vaak voor dat de verschillende begeleidingen (vanuit verpleging, ergotherapie, psychologe en sociale dienst) opgestart kunnen worden en die begeleidingen zorgen er op hun beurt voor dat patiënten inzicht krijgen en vaardigheden aanleren, waardoor medicatie zoveel mogelijk beperkt kan worden.
38
2.6 Taakinhoud maatschappelijk werk PAAZ 2.6.1 Inleiding De sociale dienst van AZ Groeninge, campus Sint-Maarten (opgericht in 1979 naar aanleiding van de oprichting van de PAAZ) is een ingebouwde sociale dienst. Dat betekent dat ze voor haar werking in bepaalde gevallen afhankelijk is van anderen. Die andere zijn in dit geval dokters, verplegend personeel, psychologen, pastorale dienst, familie, enz. Zij vervullen een belangrijke functie in het signaleren van hulpvragen en moeilijkheden die zich rond de zieke of zijn omgeving voordoen. In veel gevallen is het op basis van hun bevindingen dat de sociale dienst in werking treedt. Het gebeurt ook dat de patiënt zelfstandig de weg vindt naar de sociale dienst. Zelfs via de receptie of de dienst administratie van het ziekenhuis worden problemen aangemeld. Een laatste belangrijke aanmelder vormen de externe diensten waarmee vaak wordt samengewerkt. Ik denk hierbij aan een Dienst voor Maatschappelijk Welzijn, het O.C.M.W., diensten gezins- en bejaardenhulp… Door het ingebouwde karakter van de dienst wordt de maatschappelijk werker niet altijd rechtstreeks met de aanmelding geconfronteerd. Het probleem wordt eerst aangemeld bij anderen en hierdoor heb je in veel gevallen geen zicht op de boodschap waarmee de mensen naar de sociale dienst doorgestuurd worden. Vaak zie je dat mensen met een verkeerde boodschap of met een verkeerd beeld doorgestuurd worden.
Door de structuur en de werking van een ziekenhuis dat verplicht wordt te denken in termen van bedbezetting en rendement, gebeurt het dikwijls dat de sociale dienst met een late aanmelding te maken krijgt. Dikwijls zorgt dat voor de nodige problemen. Het is echter onmogelijk om rond alle problematieken te werken. Binnen een beperkte opnameduur kan een sociale dienst onmogelijk een probleem in al zijn aspecten aanpakken. In zo’n geval is men genoodzaakt om de patiënt door te verwijzen of, zoals in de meeste gevallen, aan een vorm van kortdurende hulpverlening te voorzien waarbij een deelaspect van het probleem zo goed mogelijk benaderd wordt. De economische doelstellingen van het ziekenhuis (maximale bedbezetting, herstellende patiënt zo vlug mogelijk vervangen door een nieuwe hulpbehoevende patiënt…) hebben een invloed op het ontslag. In veel gevallen kan niet gewacht worden op het psychosociaal gunstigste moment. Dit kan zowel voor praktische als voor emotionele moeilijkheden zorgen
39 bij de cliënt. Het komt er dus op aan de werking zo optimaal mogelijk te organiseren. Hierbij is het belangrijk om een volledig beeld te krijgen van het probleem en van de gevoelens die het probleem bij de cliënt losmaken.
2.6.2 Kerndoel Het kerndoel van het maatschappelijk werk binnen de PAAZ is patiënten en hun omgeving begeleiden in de mogelijke psychische, relationele, en sociale moeilijkheden (en problemen) als gevolg van het ‘ziek-zijn’, het verblijf in het ziekenhuis, de behandeling en de eventueel gewijzigde levenssituatie en toekomstverwachtingen. Het einddoel hierbij is het bekomen van een maximaal psychosociaal welbevinden.
Het sociaal werk heeft een eigen invalshoek en hanteert zijn eigen methodieken. Hierbij wordt maximaal gebruik gemaakt van de eigen mogelijkheden van de patiënt en zijn omgeving en wordt er nauw samengewerkt met externe diensten en instellingen. Het kerndoel van het maatschappelijk werk sluit dus nauw aan bij het kerndoel van het ontslagmanagement.
2.6.3 Kerntaken van het maatschappelijk werk op de PAAZ Het sociaal werk in het ziekenhuis omvat een aantal kerntaken. Door de verschillen in populatie, structuur en organisatie van de afdelingen en het beleid, worden de taken niet in alle sociale diensten even goed worden behartigd. In deze tekst worden de kerntaken belicht vanuit het werken op de PAAZ.
1. Psychosociale begeleiding
Dit is het begeleiden van zowel de cliënt als zijn omgeving in allerlei psychische, sociale, en relationele moeilijkheden en problemen verbonden aan het ziek-zijn, het verblijf en de behandeling in het ziekenhuis en de veranderde toekomstperspectieven en levenssituatie waarmee men wordt geconfronteerd. Ziek zijn kan veel uiteenlopende problemen met zich meebrengen. Ondersteunende en begeleidende gesprekken met de patiënt en zijn omgeving rond de emotionele, relationele en sociale moeilijkheden vormen dan ook een prioriteit op de PAAZ. De specifieke aanpak is afhankelijk van veel factoren. Zo is het belangrijk om de draagkracht/beleving van cliënt en familie goed in te schatten. Die beleving is bij iedereen
40 verschillend. Bij een ernstige ziekte (zware depressie, psychose…) is er meestal nood aan intense begeleiding. Soms ervaren cliënten en familieleden aandoeningen, die algemeen als minder ernstig worden beschouwd (bijv. decompensatie n.a.v. reële feiten) toch als zeer ingrijpend. Ook voor die mensen moet de sociale dienst klaar staan. De sociale dienst moet vaak aan crisisopvang en verliesverwerking meehelpen. Verliesverwerking speelt zich niet altijd af rond een overlijden. Het tijdelijke verlies van lichamelijke en mentale mogelijkheden zijn vaak heel ingrijpend voor de cliënt en zijn omgeving. Ook dit wordt als rouwen beschouwd. Ook het verblijf op zich kan voor problemen zorgen. Een ziekenhuisverblijf is bijna altijd een onaangename gebeurtenis. Men verblijft tenslotte in een vreemde omgeving. Op de PAAZ komen de cliënt en zijn familie met zo veel mensen in contact. De maatschappelijk werker kan een belangrijke vertrouwenspersoon worden in dit geheel.
Het is dus de taak van de sociale dienst om er samen met het multidisciplinaire team voor te zorgen dat de cliënt en zijn omgeving zich zo goed mogelijk voelen vóór en tijdens het verblijf of tijdens de ambulante behandeling.
Een probleem dat vóór de opname al aanwezig was, kan zich tijdens het ziekenhuisverblijf acuut manifesteren. Psychische problemen kunnen groter worden vanwege de belasting van de opname.
Een opname in het ziekenhuis kan ook praktische, materiële, financiële, juridische en administratieve moeilijkheden met zich meebrengen. Een veelvoorkomend praktisch probleem op de PAAZ is bijvoorbeeld de opvang van de minderjarige kinderen tijdens de opname van een alleenstaande ouder of het opvangen van een huisdier…
Bepaalde behandelingen (zowel bij opname als ambulant), bijv. alcoholtherapie, doen heel wat vragen rijzen naar het welslagen hiervan in de toekomst. Er is heel vaak een ‘reële’ angst op herval. De maatschappelijk werker biedt hier een begeleidende en steunende functie. De gevolgen van ziek-zijn, opname, behandeling kunnen zich situeren op persoonlijk, familiaal, sociaal of professioneel vlak. Wanneer een 40-jarige dronken man na een ongeval, dat hij zelf veroorzaakt heeft, op de PAAZ terechtkomt voor een ontwenning, heeft dit gevolgen op verschillende vlakken voor de cliënt zelf en voor zijn omgeving. Hun hele leven
41 wordt namelijk ondersteboven gekeerd, en niet alleen op emotioneel vlak. Het zal dus nodig zijn een aantal acties te ondernemen. Het verwerven of behouden van rechten inzake inkomen, sociale voorzieningen en dergelijke zijn daar voorbeelden van.
Naarmate het ontslag nadert, kan ook de angst en onzekerheid bij de cliënt toenemen. Ook hier heeft de maatschappelijk werker dus een belangrijke taak. Zo kan het bij gemarginaliseerde en/of vereenzaamde patiënten aangewezen zijn de thuissituatie ter plaatse te gaan beoordelen. Indien nodig kan men de schoonmaak van het huis en de aanpak ervan coördineren, opstarten en delegeren zodat de thuissituatie bij ontslag terug leefbaar is.
Het is ook de taak van de maatschappelijk werker om mee te werken aan informatieverstrekking en educatie in functie van de zelfredzaamheid. De sociale dienst maakt mensen wegwijs in het ingewikkelde systeem van hulpverleningsdiensten en -instellingen. Het verzekeren van de continuïteit van de zorgverlening is ook een belangrijke taak van de sociale dienst. Het is niet omdat de patiënt ontslagen is, dat hulp overbodig wordt. Doorverwijzen naar de juiste dienst kan ervoor zorgen dat de follow-up degelijk kan gebeuren. 2. Multidisciplinaire teamwerking op de PAAZ
De sociale dienst past in de multidisciplinaire aanpak op de PAAZ. Daarom moet de maatschappelijk werker schriftelijk en mondeling de nodige gegevens rond de relationele, familiale, sociale en professionele context van de patiënt rapporteren, wat gebeurt tijdens overdrachten en teamvergaderingen. Rapportage is er ook in functie van het eigen sociaal verslag en het M.P.G. Deze rapportage kan de aanpak, de omgang met en de behandeling van de patiënt mee helpen bepalen. De maatschappelijk werker moet er dus als teamlid over waken dat hier aandacht aan wordt besteed door de andere disciplines tijdens de hospitalisatie.
3.
Werken met externe diensten
De maatschappelijk werker is één van de personen binnen het team op de PAAZ die vrijwel het meeste contact heeft met externe diensten. Hij zorgt voor de informatie-uitwisseling, het
42 overleg, de rapportage en de overdracht in samenwerking met de cliënt en zijn omgeving. Wanneer vóór de opname al diensten, instellingen en organisaties betrokken waren, is de sociale dienst meestal de contactpersoon tussen beide partijen. Wanneer bijvoorbeeld een jongere voor beschut wonen naar de Bolster14 wordt doorverwezen, dan helpt de maatschappelijk werker de te zetten stappen te bespreken, helpt hij bij het vervolledigen van de vragenlijst hieromtrent en gaat samen met de jongere de noodzakelijk te zetten stappen na, bijv. eigen inkomen via O.C.M.W., familiale verzekering, hulp bij verhuis…
Het doorverwijzen naar een instelling gebeurt heel vaak op de PAAZ. Enkele voorbeelden van dergelijke: V.D.A.B, opvangtehuizen, O.C.M.W., … De sociale dienst zorgt ook hier voor de contactname en de doorstroming van informatie zodat de continuïteit van zorgen en behandeling kan worden verzekerd.
4. Voorwaardenscheppende taken
Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet zijn opdat de sociale dienst optimaal zou kunnen functioneren. Deze voorwaarden zijn een samenspel van inzet van de maatschappelijk werker zelf en de mogelijkheden die vanuit het beleid worden aangeboden.
Maatschappelijk werk is onlosmakelijk verbonden met de maatschappelijke evolutie. Het werkveld wijzigt dus constant. Daarom is het noodzakelijk dat de maatschappelijk werker permanent mee-evolueert. Het volgen van interne en externe vorming is dan ook geen overbodige luxe. Zo zijn er de samenkomsten van alle maatschappelijk werkers binnen AZ Groeninge, de provinciale en regionale werkgroep. Het bijhouden van een geactualiseerde en snel toegankelijke documentatie, waar informatisering in belangrijke mate toe bijdraagt, zorgt ervoor dat de juiste informatie en het juiste advies verstrekt kan worden. Dit is bijvoorbeeld noodzakelijk bij de afhandeling van collocatie of andere juridische problemen.
14
Beschut Wonen te Kortrijk
43 Sociale dossiers zijn een onmisbaar werkinstrument, als bron van informatie, als reflectieinstrument voor het eigen functioneren, als communicatiemiddel tussen sociale werkers en als basis voor rapportage en verwijzing.
5. Aanvullende taken
-
Het strikt opvolgen van patiënten die niet in regel zijn met de mutualiteit bij opname;
-
Bij crisisinterventies, isolaties, fixaties wordt tevens beroep gedaan op de maatschappelijk werker;
-
Aanmeldingen crisisnetwerk;
-
Naast de patiëntgerichte taken is ook het geven van vorming belangrijk. Zo krijgen maatschappelijk werkers in opleiding bijvoorbeeld de mogelijkheid om stage te lopen.
44
Hoofdstuk 3: Psychiatrische ziektebeelden binnen een PAAZ 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk haal ik een aantal pathologieën aan. Ik ga er evenwel niet dieper op in want het doel van dit hoofdstuk is zicht te krijgen op de beperkingen en mogelijkheden van cliënten op een PAAZ. Op de PAAZ van campus Sint-Maarten komen verschillende psychiatrische ziektebeelden voor. Ik bespreek hier de meest voorkomende.
3.2 Stemmingsstoornissen 3.2.1 De depressieve stoornis In de psychopathologie maakt men onderscheid tussen twee vormen van depressie, de exogene en de endogene depressie.
De exogene of reactieve depressie is een reactie op een externe gebeurtenis die zich in het leven van de cliënt voordoet. De endogene depressie komt van binnenuit, de depressie wordt dus niet in gang gezet door gebeurtenissen van buitenaf. Om hun gevoelsleven te beschrijven, gebruiken depressieve patiënten dikwijls woorden als ellendig, leeg en hopeloos. Sommigen onder hen zijn gespannen en prikkelbaar. Het belangrijkste kenmerk van een depressie is, naast de sombere stemming, het gebrek aan interesse en levenslust. Depressieve patiënten beleven nergens meer plezier aan en hun empathisch vermogen t.o.v. vrienden en familie is nihil. Ze zijn uitgesproken negatief over zichzelf en beschouwen zich als minderwaardig, onaantrekkelijk of zelfs schuldig. In de huisartsenpraktijk blijft een depressie nogal eens onopgemerkt. Voor een goed beeld van de aard van de klachten is een uitvoerig gesprek met de patiënt noodzakelijk. Bij depressieve patiënten moet altijd tactvol maar gericht gevraagd worden naar het risico op suïcide. Ook later, tijdens de behandeling, moet dit risico goed in de gaten worden gehouden.
3.2.2 De bipolaire stoornis
45 We spreken van een bipolaire stoornis als de persoon zowel depressieve (neergeslagen, futloos) als manische (opgewonden, ervaren dat alle grenzen wegvallen) episodes doormaakt. Daarom spreekt men ook van een manisch-depressieve stoornis. De manische en de depressieve stemming kan in tijdsduur verschillen. Manische periodes kunnen enkele dagen tot maanden duren. De depressieve periodes zijn meestal langer, weken tot maanden. Beide episodes worden gekenmerkt door stoornissen in de stemming, slaap, zelfwaardering, spraak, denken, concentratie en gedrag.
3.2.3 Andere stemmingsstoornissen Stemmingsstoornis als gevolg van de algemene medische toestand Lichamelijke ziektes kunnen de stemming zowel in depressieve als in manische richting beïnvloeden. Een lange reeks aandoeningen kunnen daartoe leiden. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn: ziektes van de schildklier, virale infecties zoals hepatitis, harten vaatziektes… Hierbij is het noodzakelijk dat lichamelijk onderzoek duidelijk kan aantonen dat de stemmingstoornis het gevolg is van de lichamelijke aandoening. Stemmingsstoornis als gevolg van een middel Het gebruik van allerlei middelen, zoals bijv. geneesmiddelen, drugs of alcohol kunnen leiden tot een stemmingsstoornis, net als het stoppen met gebruiken of het zich onthouden ervan. Hierbij is het belangrijk dat de symptomen zich ontwikkelen tijdens of binnen een maand na intoxicatie door of na stopzetting van het gebruik. Bovendien moeten de symptomen ernstig genoeg zijn om duidelijk lijden of beperkingen in het functioneren op sociaal, beroepsmatig of andere vlakken te veroorzaken.
3.3 Algemene angststoornissen De belangrijkste kenmerken van de algemene angststoornis zijn het voortdurend aanwezig zijn van angstige spanning en het continu piekeren. Personen met een algemene angststoornis hebben last van reacties van verschillende aard zoals: -
Fysiologische: versnelde hartslag, verhoogde bloeddruk en verhoogde spierspanning;
-
Affectieve: het gevoel van schrik, paniek of angst;
46 -
Cognitieve: de betekenisgeving aan een situatie, waardoor de cliënt denkt dat hij in gevaar is en nadenkt over mogelijkheden om zich te beschermen;
-
Gedragsmatige: de neiging om te vluchten voor het gevaar door weg te lopen of te roepen of de neiging om zich te verweren tegen het gevaar en de strijd aan te gaan.
3.4 Middelenafhankelijkheid Als we spreken over middelenafhankelijkheid gaat het meestal om alcohol- of medicatiemisbruik.
“Afhankelijkheid bestaat uit een patroon van cognitieve, gedragsmatige en fysiologische symptomen die erop wijzen dat de persoon zijn controle over de psychoactieve stoffen verloren heeft en dat hij hen blijft gebruiken ondanks de negatieve gevolgen.” 15
Wanneer men spreekt over middelenafhankelijkheid, dan vertoont de persoon drie belangrijke kenmerken: -
Tolerantie: de persoon gebruikt steeds grotere hoeveelheden van het middel om eenzelfde effect te bereiken;
-
Onthoudingsverschijnselen: de persoon vertoont verschijnselen bij het niet innemen van of het stoppen met het middel: bijvoorbeeld zweten, slapeloosheid, misselijkheid, hyperventilatie, versnelde pols…;
-
Dwangmatig gebruik van het middel: de persoon gebruikt meer van het middel en langer dan hij gepland had. De persoon ervaart een hevig verlangen naar het middel.
3.5 Psychosen Psychotische cliënten hebben een gestoord realiteitsbesef. Men maakt een onderscheid tussen een stoornis in het denken en een stoornis in de waarneming. Bij een stoornis in het denken spreekt de cliënt in onsamenhangende zinnen of springt de persoon met zijn gedachten van de hak op de tak.
15
Cuyvers, G.(2001), Psychopathologie, 2de druk, Deurne, Wolters Plantyn.
47 De cliënt heeft ook een verminderd realiteitsbesef. Dit betekent dat de cliënt niet meer in staat is fantasie en werkelijkheid van elkaar los te koppelen. Als de persoon ervan overtuigd is dat zijn gedachten echt zijn, dan noemen we dit een ‘waan’. De inhoud van de wanen verschilt van persoon tot persoon. Men kan ze indelen in achtervolgings-, grootheids-, betrekkings- en bizarre wanen.
Een belangrijk symptoom van een psychose is de stoornis in de waarneming. De waarneming vindt plaats met alle vijf zintuigen. Wanneer de cliënt iets waarneemt zonder dat er daar externe prikkels aan voorafgaan, noemen we dit een ‘hallucinatie’. Hierbij onderscheiden we de volgende hallucinaties: -
Gehoorhallucinaties;
-
Visuele hallucinaties;
-
Reukhallucinaties;
-
Gevoelshallucinaties;
-
Smaakhallucinaties.
3.6 Persoonlijkheidsstoornissen In DSM-IV16 wordt een persoonlijkheidsstoornis als volgt omschreven: “een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen, dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen binnen de cultuur van het individu en dat zich manifesteert op ten minste twee van de volgende gebieden: cognities, emotionele reacties, interpersoonlijk functioneren of impulsbeheersing.”
In DSM-IV onderscheidt men tien types persoonlijkheidsstoornissen. Om de fundamentele kenmerken van deze types te beschrijven, baseer ik me op het boek “Psychopathologie” van Cuyvers G. 1. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: typerend voor deze stoornis is de langdurige achterdocht en het wantrouwen in mensen in het algemeen. Ze interpreteren het gedrag van anderen snel als negatief en bedreigend. Hierdoor neigen ze ertoe om vlug in de aanval te gaan. Mensen met deze stoornis staan vaak kritisch tegenover
16
DSM-IV = Diagnostic and statistical manual of mental disorders, vierde editie Een classificatiesysteem waarmee men een stoornis in een bepaalde klasse kan onderverdelen.
48 de fouten en zwakheden van anderen, overdrijven vaak hun problemen en vermijden intieme contacten; 2. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis: mensen met deze stoornis lijken geen behoefte te hebben aan intimiteit. Voor de buitenstaander lijkt het dan alsof ze geen emoties hebben. Soms lijken ze doelloos door het leven te zwalpen. Ze hebben doorgaans weinig vrienden en blijven vaak ongehuwd; 3. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis: indien naast de kenmerken van de schizoïde persoonlijkheidsstoornissen zich ook nog vreemd, excentriek gedrag voordoet, is er sprake van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Opvallend bij hen zijn de denkstoornissen: betrekkingsideeën, ongewone waarnemingen, opvallend excentriek gedrag; 4. Antisociale persoonlijkheidsstoornis: personen met deze stoornis komen het meest met de justitie in aanraking. Hun gedrag is vaak bedrieglijk en ze missen blijkbaar een moreel bewustzijn. Deze personen hebben doorgaans geen respect voor anderen en hun rechten; 5. Borderline persoonlijkheidsstoornis: het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is het patroon van instabiliteit: een labiel zelfbeeld, impulsiviteit, onstabiele en intense relaties, affectieve labiliteit… zijn hier typerend; 6. Histrionische persoonlijkheidsstoornis: deze mensen trekken voortdurend de aandacht naar zichzelf en neigen tot overdrijving in hun interpersoonlijke relaties. Ze zijn erg beïnvloedbaar en reageren impulsief op omstandigheden of opvattingen van anderen om toch maar in de gunst te komen. In feite willen deze personen gewoon aandacht; 7. Narcistische persoonlijkheidsstoornis: deze personen hebben een sterke behoefte aan bewondering door anderen, maar zijn tegelijk niet in staat tot empathie. Ze overdrijven hun kwaliteiten en prestaties en verwachten dat anderen hen erkennen als superieur. Op kritiek reageren ze met aanvallen van woede, schaamte en vernedering; 8. Ontwijkende (vermijdende) persoonlijkheidsstoornissen: het meest opvallende kenmerk is een duidelijke en sterke geremdheid in sociale situaties. Vaak vermijden ze situaties waarin ze in contact zouden kunnen komen met andere personen omdat ze vooral schrik hebben voor kritiek, afkeuring of verwerping. Deze mensen willen sociale contacten, maar durven niet omdat ze denken dat ze niets waard zijn;
49 9. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: de kern van deze stoornis is een buitensporige behoefte om verzorgd te worden. Dat leidt dan tot een onderdanige en aanhankelijke houding tegenover anderen en tot de schrik om van anderen gescheiden te worden; 10. Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis: het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is het patroon van overdreven bezorgdheid voor orde, perfectionisme, controle ten koste van soepelheid, openheid en efficiëntie. Ze hechten veel belang aan onbelangrijke details en houden zich strikt aan regels.
3.7 Eetstoornissen Er zijn drie soorten eetstoornissen: - Anorexia nervosa; - Boulimie nervosa; - Atypische eetstoornissen.
Ik beperk me hier tot de beschrijving van de kenmerken van de eerste twee eetstoornissen omdat deze het meest voorkomen.
Anorexia nervosa Personen die aan anorexia nervosa lijden, weigeren een normaal lichaamsgewicht te behouden. Hun streefdoel is dun worden. Bij deze stoornis treden ook verschillende cognitieve disfuncties op, bijvoorbeeld zichzelf onaantrekkelijk vinden. Ze hebben een verkeerd beeld van hun lichaam en hebben onaangepaste houdingen en overtuigingen.
Boulimie nervosa Het meest opvallende kenmerk is de periode van ongecontroleerd te veel eten, de eetbuien. Eetbuien beginnen doorgaans met gevoelens van ondraaglijke spanning. Mensen die aan boulimia nervosa lijden, hebben ook meestal een normaal lichaamsgewicht.
50
3.8 Besluit Op de PAAZ komen dergelijke stoornissen in mindere of meerdere mate voor. Er bestaan nog meer stoornissen maar ik heb hier de meest voorkomende besproken. In de praktijk is er vooral sprake van mengbeelden. Dit betekent dat cliënten soms meerdere symptomen van verschillende ziektebeelden vertonen. Een uniforme toepassing van het ontslagmanagement op een PAAZ is niet haalbaar. De aanpak van het ontslag bij een patiënt met een stemmingstoornis is bijvoorbeeld anders dan bij een patiënt die aan een psychose lijdt.
51
Hoofdstuk 4: De sociale context van de cliënt 4.1 Inleiding Het sociale netwerk van een persoon met een psychiatrische stoornis ervaart dikwijls veel druk op de schouders. Daarbij krijgt het netwerk soms af te rekenen met negatieve reacties en onbegrip vanuit de omgeving. Dit kan zorgen voor een voortdurende spanning tussen enerzijds de loyaliteit ten aanzien van de cliënt en anderzijds de eigen behoefte van sociale contacten. De sociale context van de cliënt is een onderdeel in het ontslagmanagement dat niet over het hoofd gezien mag worden.
4.2 Netwerk van de cliënt Wanneer de cliënt reeds vele jaren aan een psychische aandoening lijdt, dan is dit voor de cliënt en het netwerk niet te onderschatten. Voortdurend wordt de loyaliteit tussen de partners op de proef gesteld. Tussen bijvoorbeeld ouders en vrienden spreekt men van horizontale loyaliteit. Dit betekent dat beide partijen streven naar een evenwicht in de balans van geven en nemen. De familie is zich ervan bewust dat de cliënt verzorgt dient te worden en probeert ervoor te zorgen dat de cliënt in goede instellingen opgenomen wordt indien het thuis moeilijk lukt. Door veel aandacht en zorg te schenken aan de patiënt, gebeurt het dat het netwerk minder aandacht schenkt aan andere partijen. Bijvoorbeeld: een vrouw is opgenomen. De man geeft de vrouw veel aandacht maar heeft daardoor minder aandacht voor hun kinderen. Deze tweestrijd kan voor de ondersteunende persoon innerlijke spanningen teweegbrengen. Dit patroon volhouden vraagt een grote draagkracht en een sublieme loyaliteit ten opzichte van de patiënt. Door de moeilijke omstandigheden kan het zijn dat de gezonde persoon de situatie na enige tijd de situatie niet meer aankan omdat zijn draagkracht begint af te zwakken.
“De overgrote meerheid van de gezinsleden heeft ooit al eens te maken gehad met negatieve reacties van de omgeving. De meest genoemde reacties zijn een gebrek aan begrip (71%), een vermindering van het contact met anderen (60%), en negatieve opmerkingen over de patiënt
52 (53%). Vooral de mensen die dicht bij de gezinsleden staan, blijken dergelijke reacties te geven.”17
4.2.1 Belasting van het netwerk In een onderzoek van Van Audenhove en andere (2000) is men tot de vaststelling gekomen dat een aantal factoren een rol spelen in de overbelasting van gezinsleden wanneer die een lagere positieve zorgervaring en een lager welbevinden hebben met gezinsleden van psychiatrische cliënten. Volgende factoren kunnen genoemd worden: -
Het samenwonen met een zeer zorgbehoevende cliënt;
-
Het proberen om problemen te vermijden;
-
Het raadplegen van verschillende hulpverleners naar aanleiding van problemen die uit de situatie van de cliënt voortvloeien;
-
Een (té) beperkte maatschappelijke participatie;
-
Het niet in vertrouwen nemen van naasten, wat leidt tot het opkroppen van frustraties;
-
Te maken hebben met negatieve reacties over de cliënt zelf of over hun omgang met de cliënt;
-
De indruk krijgen dat de hulpverlening aan de cliënt in gebreke blijft bij de belangrijke zaken;
-
Het gezin is gekenmerkt door een zeer lage cohesie en een zeer hoge adaptatie of door een zeer hoge cohesie en zeer lage adaptatie. Hiermee wordt bedoeld dat gezinnen die goed samenhangen zich moeilijker zullen aanpassen aan de buitenwereld. Omgekeerd zullen gezinnen die niet goed samenhangen zich wel beter aanpassen aan de buitenwereld.
Hulpverleners die in contact komen met gezinsleden kunnen deze risicofactoren herkennen. Als hulpverlener kan men vragen naar de belasting die het gezin ervaart. En dan kunnen ze geholpen worden bij het omgaan met die belasting. Bijvoorbeeld: een koppel functioneert niet meer goed door de zwakke draagkracht van de vrouw en de psychiatrische stoornis van de man. De man bezoekt éénmaal per week een psycholoog. Dit enerzijds om de vrouw te ontlasten en anderzijds om hem te helpen zijn stabiliteit terug te vinden. Daarenboven zorgt psycho-educatie dat het netwerk de psychische stoornis beter begrijpt en beter met het zieke familielid kan omgaan. 17
Van Audenhove, C; e.a.(2000). De informele zorg en haar rand-voorwaarden. Leuven:Acco.
53 Psycho-educatie kan de gezinsleden meer inzicht, tips en adviezen bieden over hoe best met een psychiatrische familielid omgegaan wordt. Hierdoor kunnen ze beter communiceren en reageren op een bepaald gedrag van het familielid. Dit alles kan de belasting verminderen, de gezinsleden kunnen een time-out hebben en hun sociale contacten onderhouden. Het netwerk kan weer energie opdoen om de zorgbelasting permanent aan te kunnen.
Met de hogere belasting gaan er twee elementen samen. In de eerste plaats is het sociaal netwerk van belang: naarmate een persoon meer negatieve reacties krijgt van de omgeving ervaart men meer belasting. Een tweede element heeft met de hulpverlening van de cliënt te maken. Wanneer personen ervaren dat bepaalde, voor hen belangrijke, domeinen in de zorg niet voldoende gerealiseerd worden, ervaren deze personen een hogere belasting.
4.2.2 Positieve zorgervaring In hetzelfde onderzoek van Van Audenhove en andere (2000) werd er een sterke positieve samenhang gevonden tussen belasting en positieve zorgervaringen. Gezinsleden die zich sterker belast voelen door de zorgsituatie koppelden tegelijkertijd ook meer positieve ervaringen aan de zorg. Het is nog niet duidelijk hoe deze samenhang tot stand is gekomen. Men acht het mogelijk dat zwaarder belaste gezinsleden gevoeliger zijn voor “kleine lichtpuntjes in de duisternis” dan gezinsleden die minder belast zijn. Of men stelt dat de positieve ervaringen functioneren als een verdedigingsmechanisme. Gezinsleden die zwaar belast zijn, stellen zichzelf hierdoor in staat de zorgsituatie vol te houden. Een andere mogelijke verklaring die men aanhaalt, is dat zowel de belasting als de positieve zorgervaring samenhangen met een gemeenschappelijke derde variabele: bijvoorbeeld de betrokkenheid bij de cliënt. Gezinsleden die zich sterker betrokken voelen bij de cliënt of die een hechtere relatie met de cliënt hebben, zouden zich sterker belast voelen door de zorgsituatie, omdat deze hen sterker raakt, maar zouden tegelijkertijd ook meer bevrediging vinden in de zorg. Positieve zorgervaring hangt ook onlosmakelijk vast aan de trouw tussen de partners en tussen kind en ouders. Ik wil dit verduidelijken met een voorbeeld uit mijn stageperiode tijdens het schooljaar 20032004. Er werd toen een dame opgenomen met een depressieve stoornis. Deze vrouw woonde thuis met haar man. Uit gesprekken met haar man kon ik opmaken dat hij niet veel voelde voor een opname van zijn vrouw. Dit omdat hij steeds dacht dat het wel beter zou gaan. Hij
54 zag bepaalde gedragingen bij zijn vrouw die volgens hem op beterschap wezen. De redenen die hem ertoe dwongen een opname te overwegen waren zijn eigen fysieke problemen, waardoor hij de zorg van zijn vrouw niet meer aankon. Na een gesprek met zijn kinderen en druk van hun kant heeft hij toegestemd met de opname. Mocht het aan hem liggen, dan zou hij haar nog steeds thuis opvangen. Dit voorbeeld geeft aan dat de loyaliteit van de partner zeer sterk is ten aanzien van de zieke partner. Het geeft ook aan dat deze partner nog steeds de mogelijkheid ziet om thuis zorg te bieden.
4.2.3 Openheid ten aanzien van de omgeving Een ander belangrijk aspect in het omgaan met problemen heeft te maken met de mate waarin de gezinsleden de problematiek van de cliënt verbergen of er open over communiceren. In het onderzoek vertoont openheid ten aanzien van de omgeving een samenhang met een lagere belasting en met een beter welzijn voor de gezinsleden. Hier kan een oorzakelijk verband schuilen. Enerzijds is het mogelijk dat net de gezinsleden die zich minder belast voelen de mentale ruimte hebben om hun sociale omgeving bij de problematiek te betrekken. Zij beschikken misschien ook over de veerkracht die nodig is om eventuele negatieve reacties op te vangen. Anderzijds kan het ook zijn dat de openheid de belasting vermindert. Openheid doorbreekt de eenzaamheid die het gevolg is van het leven met een onbespreekbaar probleem en maakt ondersteunende reacties mogelijk. Daarnaast wordt de openheid van een individu wellicht ook mee bepaald door de kwaliteiten van diens sociale netwerk. Het is logisch dat een sociaal netwerk waarvan men een positieve respons verwacht ook sneller in vertrouwen genomen wordt. In die zin kan openheid tegenover de omgeving als een indicator beschouwd worden van een ondersteunend netwerk.
Op basis van de vaststelling dat gezinsleden zich minder belast voelen naarmate ze hun ervaringen meer kunnen delen met de sociale omgeving, kunnen we echter niet concluderen dat we elk gezin moeten aanmoedigen om open te zijn over de problematiek van de cliënt. Elk gezin heeft namelijk een ander netwerk en functioneert in een ander milieu. Openheid brengt in sommige situaties wel positieve reacties, maar vaak ook veel negatieve reacties. En deze negatieve reacties zorgen dan weer voor een hogere belasting bij de gezinsleden.
55
4.2.4 Relatie tussen de mantelzorgers en de psychiatrische cliënt In het onderzoek heeft men eveneens de kwaliteit van de zorgrelatie in de context van mantelzorg voor psychiatrische cliënten onderzocht.
Ten eerste stelt men vast dat mantelzorgers meer kritiek hebben op de psychiatrische cliënt indien ze van oordeel zijn dat de cliënt sommige of alle (probleem)gedragingen zelf kan veranderen, dan indien ze menen dat de cliënt zelf niet verantwoordelijk is voor het probleemgedrag. Dit heeft eveneens te maken met het inzicht dat mantelzorgers hebben in de problematiek van de psychiatrische cliënt. Hier kan psycho-educatie een middel zijn om er te leren mee omgaan. De kritiek op de cliënt kan ook worden verminderd door regelmatig contact tussen hulpverleners en psychiater. Door dit contact kunnen de mantelzorgers de toestand van hun familielid beter plaatsen, en daalt de zorgbelasting. Men wordt betrokken in de doelstellingen die het ziekenhuis heeft voor de cliënt. Enerzijds worden ze erkend in hun positie als familie en anderzijds kunnen ze betekenis geven aan het gebeurde.
Ten tweede stelt het onderzoek dat er mantelzorgers zijn die kritiek hebben op de cliënt omdat ze zelf alle contact met hun sociale omgeving verliezen door de problemen van de cliënt. Er zijn echter voldoende sociale mantelzorgers die zeggen dat er geen personen zijn met wie het contact volledig verbroken wordt door de problemen van de cliënt. Uit het onderzoek blijkt dus dat het hebben van voldoende sociale contacten bij mantelzorgers van psychiatrische cliënten een impact kan hebben op hoe de kwaliteit van de relatie met de cliënt gekarakteriseerd wordt.
Wanneer de psychiatrische cliënt meer gedragsproblemen vertoont, is de kwaliteit van de relatie gekenmerkt door minder warmte en door meer conflict en kritiek in vergelijking met een situatie waarin de psychiatrische cliënt minder gedragsproblemen heeft. Deze gedragsproblemen hangen ook vast aan de wijze waarop het netwerk zich ten aanzien van de cliënt gedraagt. Dit hangt dan weer vast aan de sociale context waarop het netwerk kan steunen en de loyaliteit tussen de betrokken gezinsleden.
56
4.3 Besluit Het is van het grootste belang dat het sociale netwerk van een cliënt nauw betrokken wordt bij het ontslagmanagement. De ontslagmanager moet mantelzorgers ondersteunen in het omgaan met de problemen van een psychiatrische cliënt. Deze ondersteuning kan men op verschillende manieren bewerkstelligen: -
Psycho-educatie: mantelzorgers en familie krijgen tips en adviezen over hoe men best met dergelijke problemen kan omgaan;
-
Ervaringen uitwisselen met andere mantelzorgers;
-
Duidelijke informatie geven over de diagnose, de symptomen en het verloop van de ziekte.
57
Hoofdstuk 5 De voorbereiding van ontslag en nazorg op de PAAZ 5.1 Situering en definiëring In dit hoofdstuk vind ik het belangrijk een onderscheid te maken tussen enerzijds de eigenlijke nazorg en anderzijds de voorbereiding op ontslag en eventuele nazorg, gedurende de opname.
De eigenlijke nazorg is de hulp na ontslag uit het ziekenhuis. Dit kan verschillen van een minimale begeleiding tot een opname in een gespecialiseerde instelling.
Aan de eigenlijke nazorg voorafgaand hebben we de voorbereiding van het ontslag en de eventuele nazorg. Het gaat hier om alle initiatieven en contacten die tijdens de opname ondernomen worden in functie van het ontslag en/of de nazorg.
Het ontslag en de nazorg kunnen niet los gezien worden van de opname in het ziekenhuis. Spreken over en bezig zijn met het ontslag en de nazorg is onvermijdelijk gedurende het volledige verblijf in het ziekenhuis. Vooral omdat de patiënt en zijn omgeving van het begin van de opname, en tijdens het hele verblijf werken naar het ontslag toe.
Bij het ontslag proberen we de terugkeer van de patiënt van de intramurale naar de extramurale wereld te bekomen. De intra- en extramurale wereld komen hier samen, beide met hun beperkingen en mogelijkheden. Deze twee werelden kunnen nogal wat van elkaar verschillen, waardoor die stap nu juist zo moeilijk kan worden.
Vanaf de opname dient men aandacht te besteden aan de reïntegratie, dit wil zeggen dat de patiënt opnieuw zijn oorspronkelijke plaats inneemt in de maatschappij.
5.2 Nadelige aspecten van een opname op een PAAZ
58 Tijdens mijn stageperiode ondervond ik dat er aan een opname op een PAAZ ook negatieve punten hangen. Om het ontslag van een patiënt voor te bereiden is het heel belangrijk ook hier aandacht aan te besteden.
5.2.1 Het isolement van de intramurale wereld t.o.v. de extramurale wereld Buiten de muren van het ziekenhuis gaat men op een andere manier om met de patiënt dan erbinnen. De intramurale wereld is eigenlijk geïsoleerd van de extramurale. Normaal gezien weet men weinig over het leven van de patiënt buiten het ziekenhuis, over zijn normale leefwereld, zijn werk, zijn gezin en/of zijn vrije tijd. Men kan de patiënt niet kennen wanneer men hem enkel in het ziekenhuis ziet. Ook de verschillende personen, instanties of verenigingen (bijv. O.C.M.W., C.A.W.) hebben vaak geen band met het ziekenhuis. Familie en vrienden gaan anders om met de patiënt die ze komen bezoeken in het ziekenhuis, dan met de persoon die ze kennen uit het thuismilieu. Daarbij heeft een psychiatrische afdeling eerder iets bedreigends t.a.v. de buitenwereld.
5.2.2 Het gevaar dat de patiënt zich innestelt Het tot rust komen, tot inzicht komen of een nieuwe oriëntatie zoeken, kunnen belangrijke indicaties zijn om tot opname in een ziekenhuis over te gaan. Bij hospitalisatie bevindt men zich in een koesterende, beschermende en tolerante omgeving. Dit houdt wel het gevaar in dat de patiënt zich te goed aanpast aan dit milieu, waar hij van vele sociale en andere verplichtingen ontslagen is. Bijgevolg gaat de patiënt zich nestelen in het ziekenhuis, en bestaat de kans dat hij bewust of onbewust het ontslag tegenwerkt.
5.2.3 Sociale etikettering Psychiatrische patiënten worden vaak door hun omgeving gestigmatiseerd. Vanuit die situatie komt het gevaar dat de persoon in kwestie in een hokje geduwd wordt, namelijk in dat van patiënt, hetgeen dan weer de reïntegratie bemoeilijkt en het risico op hervallen verhoogt. Ik verwijs hiervoor terug naar hoofdstuk 4.
5.2.4 De neiging tot regressie en recidief
59 Eenmaal de stap voor opname gezet werd, zal men er makkelijk voor heropname kiezen. Eerder dan te proberen zijn probleem te overwinnen in zijn normale leefmilieu. Door de druk vanuit de omgeving wordt de keuze nog sneller gemaakt.
5.3 Doelstellingen bij de voorbereiding van ontslag en nazorg Een goede voorbereiding van het ontslag en de nazorg bestaat erin het hele gebeuren vlot te laten verlopen. De doelstellingen die ik mezelf vooropstelde tijdens mijn stageperiode zijn de volgende: 1. de intramurale en extramurale wereld dichter bij elkaar brengen. Hiermee probeer ik het isolement van de PAAZ te doorbreken. Daarom vind ik het belangrijk dat er reeds van bij de opname aandacht besteed wordt aan het extramurale milieu, zowel omwille van de eisen en verwachtingen vanuit de extramurale kant, maar ook omwille van de mogelijkheden die er kunnen geboden worden voor de nazorg; 2. de cliënt zo snel mogelijk in zijn normale leefmilieu laten reïntegreren. Zo voorkomt men dat de patiënt zich té goed voelt op de afdeling; 3. opteren voor een korte, maar intensieve behandeling met langere ambulante nazorg. Kortere opnames verminderen immers de stigmatisering van een psychiatrische hospitalisatie; 4. een accent leggen op de continuïteit van de behandeling. Nazorg heeft tot doel de behandeling die opgestart werd tijdens de opname voort te zetten; 5. vroegere ontslagen, door een uitgebreide ontslagvoorbereiding, zorgen ervoor dat bedden vrij komen. Dit kan voor minder lange wachtlijsten zorgen.
5.4 Hoe ontslag en nazorg voorbereiden 5.4.1 Vermijden van isolatie 1. contact met het familiaal milieu Het onderhouden van de contacten met het familiaal milieu is belangrijk om verschillende redenen: -
Ten eerste voor de patiënt zelf;
-
Ten tweede is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de gevoelens van de familie, en indien nodig hier een ondersteunende en begeleidende rol te vervullen.
60 Het contact met het familiale milieu kan verschillende vormen aannemen: -
informatieve gesprekken tussen de dokter en familie;
-
therapieën waarbij de patiënt, de familie en het personeel van de PAAZ kunnen samenwerken;
-
huisbezoeken om zicht te krijgen op het familiale milieu;
-
begeleiding bij familie en/of relatietherapie;
-
samenwerken met externe diensten;
-
soepele bezoekuren.
2. contact met het professionele milieu Moeilijkheden op het werk kunnen een oorzaak of een gevolg zijn van de psychiatrische problematiek. Ook de reïntegratie in het professionele milieu kan bemoeilijkt worden door deze problemen en de opname.
Sommige patiënten behouden hun job en zijn gewoon in ziekteverlof. Anderen verliezen hun job tijdens of na de opname. Nog anderen zijn reeds werkloos of hebben helemaal geen beroepsactiviteit.
Het contact met het professionele milieu is een taak voor de sociale dienst. In eerste instantie is het belangrijk om na te gaan of de patiënt in orde is met zijn verplichtingen t.o.v. de werkgever. Ook de administratieve verplichtingen in verband met de ziekteverzekering dienen op tijd gesignaleerd te worden.
Ten slotte wil ik nog even stil staan bij mogelijk contact met het schoolmilieu. Indien de aard van de problematiek deze contacten nodig maakt, zijn deze naar mijn mening, makkelijker te leggen dan met een werkgever. Er staan immers minder belangen op het spel. Denk maar aan financiële aspecten, rendabiliteit… Contact met school kan via de klastitularis of het Centrum voor Leerlingenbegeleiding of de sociale dienst van school. 3. contact met het socio-culturele milieu Hiermee bedoel ik het contact met vrienden, kennissen, verenigingen, enz.
61 Het is belangrijk om een zinvolle ontspanning te hebben en sociale contacten te behouden. Het ontwikkelen van de interesse van de patiënt voor bepaalde activiteiten is vaak een eerste signaal van verbetering, en dus een aanknopingspunt voor resocialisatie.
Op dit vlak verschilt de situatie van patiënt tot patiënt. Sommigen onderhouden die contacten heel goed, anderen bevinden zich al vóór de opname in een geïsoleerde positie. Nog anderen vinden het moeilijk om hun contacten opnieuw op te nemen, bijv. uit schaamte. Sommigen hebben helemaal geen behoefte aan contact en dreigen zich in te nestelen in het beschermende milieu van het ziekenhuis. Hiervoor moeten we steeds alert zijn. De patiënt moet zo vlug mogelijk de kans krijgen om de contacten buiten het ziekenhuis opnieuw op te nemen.
Het spreekt voor zich dat dit alles afhankelijk is van de toestand van de patiënt.
4. contact met vroegere hulpverleners - contact met de huisarts Het uitwisselen van informatie met de huisarts is o.a. belangrijk met betrekking tot de medicatie. Daarnaast is de huisarts soms goed op de hoogte van de familiale situatie. Hij kan eventueel een belangrijke rol spelen bij de begeleiding na het ontslag.
- contact met de privé-psychiater of met andere therapeuten De patiënt kan al vóór de opname in behandeling zijn bij een privé-psychiater, psycholoog of bij een therapeut. Het is niet noodzakelijk dat de patiënt het team daarvan op de hoogte brengt, maar het is wel aangewezen.
- contact met extramurale diensten Wanneer de patiënt doorverwezen werd of reeds in begeleiding was bij een dienst voor geestelijke gezondheidszorg, een consultatiebureau, een sociale dienst, O.C.M.W., of dergelijke, is het zowel de taak van de psychiater, als van de psycholoog en/of de sociaal werker om met die begeleidende instanties contact op te nemen, maar wel enkel na overleg met de patiënt.
62 Er kan belangrijke informatie uitgewisseld worden, en bijgevolg overlappend werk vermeden worden.
5.4.2 Aandacht voor geleidelijke reïntegratie 1. reïntegratie in het familiale milieu Gezien de doorgaans korte opnameduur op de PAAZ verloopt de reïntegratie in het gewone leven relatief vlot. Toch is het in sommige gevallen aangewezen voor
die
reïntegratie aandacht te hebben, omdat bepaalde pathologieën het de patiënt moeilijk kunnen maken om zijn taken en verantwoordelijkheden terug op de te nemen.
Daar waar mogelijk is reïntegratie in het oorspronkelijke milieu de meest eenvoudige oplossing. Daarom is een goede samenwerking met de patiënt en de familie belangrijk.
Een geleidelijke reïntegratie in het familiale milieu kan gebeuren via weekends of proefontslagen.
Bij de voorbereiding van de patiënt op terugkeer naar het familiale- en leefmilieu, komt het erop neer om een zo maximale autonomie na te streven. Soms moeten daarvoor een aantal elementaire huishoudelijke taken terug aangeleerd worden, zoals koken, wassen en winkelen. Ook het omgaan met geld en het naleven van een aantal sociaal-administratieve verplichtingen moeten vaak besproken worden.
Voor mensen die niet meer terug kunnen naar hun oorspronkelijke milieu, moet een alternatief gezocht worden.
2. reïntegratie in het professionele milieu Tegenwoordig hecht men in toenemende mate belang aan het activeren van de patiënten. Ook op de PAAZ wordt de patiënt na het overwinnen van de acute crisissituatie veelal ingeschakeld in een programma van resocialisatiegerichte activiteiten. Hiermee bedoel ik activiteiten in functie van het dagelijks functioneren.
63 Sommige patiënten gaan na hun ontslag gewoon terug aan het werk. Anderen maken eerst nog gebruik van overgangsvoorzieningen, om van daaruit eventueel in het arbeidscircuit te stappen.
Bij de voorbereiding van het ontslag en de professionele reïntegratie kan de maatschappelijk assistent een begeleidende en adviserende rol vervullen. Hij kan de patiënt informeren over de hulpmiddelen en mogelijkheden die er zijn i.f.v. de tewerkstelling en/of de herscholing. De maatschappelijk assistent kan eveneens de eerste contacten leggen naar extramurale voorzieningen toe, m.a.w. hij/zij vormt een brug bij het heropbouwen van een vertrouwensrelatie.
Ook wat de studies betreft kan de maatschappelijk assistent in samenwerking met de school, het CLB, en de patiënt zelf eventuele keuzes of heroriëntering bespreken.
3. reïntegratie in het socio-culturele milieu De geleidelijke reïntegratie in dit milieu gebeurt hoofdzakelijk via een opbouwende activeringsgerichte therapie. Het is heel belangrijk om aandacht te hebben voor ontspanningsgerichte activiteiten en voor het opbouwen van sociaal contact.
Men kan de patiënt aanmoedigen om gedurende de opname met of zonder begeleiding, buiten het ziekenhuis te gaan. Hen zelf initiatieven laten nemen in functie van zijn mogelijkheden na ontslag verhoogt de zelfredzaamheid. Men kan ook de patiënt al tijdens de opname in contact brengen met bestaande verenigingen en initiatieven. Dit opstarten tijdens de opname, vergemakkelijkt de overgang naar het ontslag.
De maatschappelijk assistent kan informatie en advies omtrent deze voorzieningen verschaffen. Indien noodzakelijk kan hij/zij ook de eerste contacten leggen en opvolgen.
64
5.5 De eigenlijke nazorg 5.5.1 Ontslag en de verantwoordelijkheid voor de nazorg Ik zie de nazorg als een verlengstuk van de behandeling. Wie instaat voor de nazorg is niet duidelijk bepaald. Dit is afhankelijk van de aard van de problematiek en de aard van de begeleiding na ontslag.
5.5.2 Het belang van de omgeving Bij het voorstellen van een bepaalde nazorg is het belangrijk rekening te houden met het feit dat de patiënt ingeschakeld is in een breder sociaal milieu. Uit verschillende literatuurbronnen blijkt dat sociale factoren uitermate belangrijk zijn bij het slagen van reïntegratie.
5.5.3 De aard van de nazorg Afhankelijk van de problematiek zal de nazorg medisch en/of psycho-sociaal gericht zijn.
- Medisch of psychiatrisch gerichte nazorg De medisch, psychiatrisch of psycho-therapeutische nazorg is er rechtstreeks in functie van de ziekte. Het komt erop neer dat de patiënt psycho-medisch gevolgd wordt, of eventueel nog verder behandeld wordt. Daarbij is het ook zeer belangrijk dat mogelijke recidieven of nevenwerking van medicatie tijdig worden onderkend.
- De sociaal-gerichte nazorg Deze nazorg streeft naar een zo optimaal mogelijke aanpassing van de patiënt aan de maatschappij. Aanvankelijk gaat het om een continuïteit van begeleiding, waar men reeds van bij opname aandacht moet voor hebben. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de ex-psychiatrische patiënt in staat gesteld wordt bij moeilijkheden zelf zijn weg te vinden in de hulpverleningsstructuur.
65
5.6 Doorverwijzen en samenwerken Samenwerken en doorverwijzen neemt een belangrijke plaats in bij het tot stand komen van een vlot ontslag, bij optimale reïntegratie en bij de organisatie van de nazorg.
Efficiënt doorverwijzen kan alleen maar als er een goede samenwerking bestaat tussen de verschillende extra- en intramurale diensten.
Om tot een goede samenwerking te komen zijn er enkele voorwaarden: 1. Voor beide partijen geldt een goede zelfkennis omtrent de eigen instelling: de bevoegdheden, de mogelijkheden en de grenzen van het beroepsmatig optreden; 2. Er is ook een grondige kennis nodig van de andere partij; 3. De samenwerking moet ook steeds in het belang van de patiënt zijn.
5.7 Ontslag op de PAAZ Sint-Maarten Op de PAAZ van campus Sint-Maarten werkt men niet met een ontslagmanager. Toch hanteert men een bepaalde structuur inzake het ontslag van patiënten. Tijdens mijn stage neem ik, in functie van mijn eindwerk, de taak van ontslagmanager op mij. Hierbij hou ik de structuur en de werking van de dienst nauwlettend in het oog.
Vroeger was de duur van een opname gemiddeld drie à vier maanden. Enkele jaren daarna had de patiënt een ligduur van ongeveer drie weken. Afhankelijk van de situatie en het probleem kon daar in bepaalde gevallen van afgeweken worden. Na deze drie weken ging de patiënt op proefontslag. Dat betekende dat hij voor vier nachten in de thuissituatie verbleef om te kijken hoe hij er functioneerde na drie weken begeleiding op de PAAZ. Na het proefontslag keerde de patiënt terug naar het ziekenhuis. Daarna volgde opnieuw een opname van maximum drie weken met opnieuw een proefontslag. Wanneer de patiënt het goed stelde tijdens het proefontslag werd een datum vooropgesteld voor een definitief ontslag.
66 Sinds 1 januari 2005 beschikt AZ Groeninge, campus Sint-Maarten over een EPSI18 afdeling. Dit is een psychiatrische spoedafdeling met een totale bezetting van tien bedden. Met de komst van deze nieuwe dienst heeft men nu op de PAAZ een ligduur van ongeveer vier weken. In beide gevallen gaat het immers om A-bedden. Daarna geldt opnieuw het principe van proefontslag en definitief ontslag.
Het definitief ontslag is afhankelijk van verschillende factoren: -
De behoefte van de patiënt;
-
De pathologie;
-
Het team;
-
Het meewerken van de patiënt op de afdeling (bijv. deelnemen aan activiteiten);
-
Het wel of niet naleven van de leefregels van de afdeling (bijv. het verbod op drugs respecteren);
-
De ligduur;
-
Het aantal bezette bedden.
Na het definitief ontslag is er de mogelijkheid tot verschillende soorten ambulante nazorg.
Iedere patiënt heeft ongeveer drie weken na het ontslag een afspraak bij de psychiater. In samenspraak met de patiënt beslist de psychiater dan of verdere ambulante opvolging nodig is. Na overleg heeft de patiënt de mogelijkheid om gedurende 1 maand de therapieën op de afdeling ambulant te volgen. Het gaat om o.a. lichaamswerk, individuele creatieve therapie, atelierwerking, sport, … Ook de psycholoog en de maatschappelijk werker kunnen de patiënt ambulant opvolgen.
Tijdens de opname kan het gebeuren dat de sociale dienst afspraken maakt met de externe diensten i.v.m. verdere nazorg van de patiënt. Hierbij denk ik o.a. aan psychiatrische thuiszorg, begeleid wonen, beschutte werkplaats, enz.
In de sociale dienst vormt de grootste groep “ambulant” de nazorg van de reeds gekende patiënten.
18
EPSI = Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie
67 Maanden na een administratieve aanvraag (bijv. verhoogde kinderbijslag) komen de mensen nog om info, advies of aanpassing van hun dossier vragen. Bovendien verwijzen externe diensten voor follow-up ook naar de opstarter van een dossier. Het feit dat de mensen in dagtherapie komen, versterkt nog de evidentie waarbij ze een beroep doen op ons. Zij verblijven hier een volledige dag en indien er praktische zaken moeten geregeld worden vragen zij begrijpelijkerwijze ons advies. Heel vaak gaat het ook om zaken die gedurende de opname niet aan bod gekomen zijn.
Een
gemiddelde
van
24
dossiers
werd
gerubriceerd
onder
de
noemer
eenzaamheid/tewerkstelling/tijdsbesteding. In werkelijkheid is dit aantal voor de PAAZ nog een stuk hoger. Dit cijfer moet in de eerste plaats aangevuld worden met de cijfers vanuit de dienst ergotherapie om zo een juister beeld te vormen. Bovendien worden heel wat telefonische vragen hieromtrent van zowel de patiënten als van de diensten, doorverwezen naar de desbetreffende dienst voor verdere info. En dan is er nog een potentieel aan klanten dat zich op allerlei wijzen aanmeldt en waarvan bij aanmelding reeds gesteld wordt dat wij buiten opname niet bevoegd zijn, zoals familie van een ex-patiënt die om verdere follow-up vraagt. Idem ook voor patiënten die hier niet verder in nazorg komen en waar het dus makkelijker ligt om hen onmiddellijk naar een externe dienst te verwijzen. Een aantal hierop plakken zou natte vingerwerk zijn gezien hier geen registratie van gebeurt.
Als dan een overzicht gemaakt wordt van het voorgaande komt men tot de volgende vaststelling: Ambulante werking behelst: -
25 effectieve dossiers;
-
30 patiënten in nazorg;
-
24 externe doorverwijzingen naar andere dagcentra, arbeidscentra, arbeidszorg;
-
10 geweigerde aanvragen om ambulant, los van opname;
-
30 geweigerde vragen naar follow-up.
68
5.8 Proefproject ontslag verschillende voorzieningen
Sint-Maarten:
transferten
tussen
Sinds januari 2005 is campus Sint-Maarten een nieuw project gestart. Dit gebeurt met inbreng van het Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg West-Vlaanderen. Het project heet ‘transferten tussen verschillende voorzieningen’. De projectgroep bestaat uit mensen uit verschillende gezondheidsdiensten, allen met hun eigen taak.
De projectgroep werd opgericht met als doel de doorverwijzing van een patiënt vlotter te laten verlopen. Er is namelijk nood aan duidelijke en concrete afspraken bij doorverwijzingen.
Doelgroep: patiënten die opgenomen worden in één van de voorzieningen waarbij een doorverwijzing of tijdelijke opvang noodzakelijk blijkt.
Doelstellingen: -
Doorverwijzing
naar
de
meest
geschikte
voorziening
met
een
aangepast
zorgprogramma; -
Een voor de patiënt vlotte en correcte doorverwijzing;
-
Afspraken tussen de verschillende voorzieningen duidelijk stellen, zowel i.v.m. de opname, de behandelperiode als met de ontslagplanning;
-
Engagementen rond doorverwijzing duidelijk stellen;
-
Wachttijd van doorverwijzing zo beperkt mogelijk houden.
De planning van de projectgroep ziet er als volgt uit: 1. Inventarisatie: iedere voorziening maakt voor zichzelf een inventarisatie op met de knelpunten die worden ervaren bij transfers: 1 maand na goedkeuring overleg; 2. Kennismaking verschillende diensten: organisatie van info uitwisseling zodat iedere deelnemer de verschillende voorzieningen leert kennen; 3. Ad hoc groepen: de verschillende probleemgebieden bij opname, behandeling en ontslag worden doorgenomen: 6 maanden na goedkeuring; 4. Afspraken
maken:
afspraken
worden
duidelijk
op
papier
gezet.
communicatiekanaal wordt bekeken: 6 maanden na goedkeuring; 5. Ervaringsperiode: tijdens deze periode worden de afspraken van punt 4 toegepast;
Het
69 6. Evaluatie en bijsturing: iedere 6 maanden. Ik vermeld dit project omdat het eventueel een belangrijk argument kan zijn om het principe van ontslagmanagement in te voeren. Een ontslagmanager is immers een belangrijke pion bij de samenwerking met en tussen verschillende interne en externe diensten. Aangezien dit project nog in de steigers stond tijdens mijn stage weet ik niet hoe het verder zal evalueren.
70
Hoofdstuk 6: Mogelijkheden in functie van de nazorg 6.1 Medisch of psychiatrisch gerichte nazorg Deze nazorg kan gebeuren door: -
De psychiatrische dienst waar de patiënt opgenomen was;
-
De behandelende psychiater in het ziekenhuis, in zijn privé- of groepspraktijk;
-
De huisarts;
-
Dagtherapie;
-
Meer specifieke therapieën: assertiviteitstraining, familietherapie… Daarvoor zijn gespecialiseerde centra of therapeuten verantwoordelijk.
Het gaat meestal om één of meerdere consultaties, al dan niet in een therapeutisch programma ingebouwd.
Het kan ook dat de patiënt doorverwezen wordt naar een meer gespecialiseerde afdeling die beter afgestemd is op de betreffende problematiek, bijv. drugsvrije gemeenschappen, psychiatrische instellingen, enz.
6.2 De sociaal-begeleidende nazorg 6.2.1 Ambulante diensten Het is enerzijds de bedoeling van deze diensten om de cliënt zo lang mogelijk in zijn thuismilieu te houden. Anderzijds dienen ze de cliënt na ontslag de nodige begeleiding te bieden, met het oog op een optimale reïntegratie.
Met de ambulante diensten bedoel ik: -
O.C.M.W.;
-
Thuisverpleging;
-
Thuiszorg;
-
Dienst Maatschappelijk Werk van de mutualiteit;
-
C.A.W’s;
-
Financiële instellingen;
71 -
Consultatiebureau voor gehandicapten;
-
…
Naast hun specifieke hulpverlening, organiseren ze voor bepaalde doelgroepen geregeld ook samenkomsten, spreekbeurten en activiteiten.
6.2.2 Overgangsstructuren hulpverlening
al
dan
niet
als
eindstadium
in
de
Zoals reeds aan bod kwam situeren deze voorzieningen zich zowel op familiaal als op professioneel en socio-cultureel vlak. Voor een aantal patiënten zijn deze voorzieningen letterlijk een overgang naar het gewone leefmilieu. Voor anderen vormen ze een alternatief voor het gewone leefmilieu of voor het psychiatrische ziekenhuis.
Hierbij wil ik nog opmerken dat het in dit overzicht van voorzieningen onmogelijk is volledig te zijn. Het is hier enkel de bedoeling het bestaan van de voorzieningen te schetsen. 1. Voorzieningen in functie van woonst, leef- en familiaal milieu Wanneer een patiënt ontslagen wordt die niet in staat is om zelfstandig te wonen en/of hij kan niet bij familie terecht, dan kan men beroep doen op deze alternatieven:
-
Beschermd wonen
•
Beschut wonen: is een verzamelnaam voor alle initiatieven die met een minimum aan begeleiding hun best doen om een aantal bewoners een aangepaste woonomgeving te bezorgen. Mensen die nog niet zelfstandig kunnen of willen wonen, kunnen zich hierin handhaven. Wederzijdse hulp blijkt hierin enorm belangrijk te zijn. De mensen mogen er blijven wonen zolang dit aangegeven is.
•
Begeleid wonen: de opdracht van de begeleiding bestaat erin psychiatrische patiënten te resocialiseren, wat in een kleine groep realistischer en kleinschaliger kan gebeuren dan op de psychiatrische afdeling. De verblijfsduur in deze woonvorm is beperkt. De begeleiding streeft ernaar om
72 de zelfstandigheid te bevorderen, zodat doorstroming naar het vroegere milieu mogelijk wordt.
-
Onthaalcentra Een aantal ex-psychiatrische patiënten komt terecht in onthaaltehuizen.
2. Voorzieningen in functie van werk en/of scholing Voor de patiënt is het heel belangrijk dat hij een zinvolle dagbesteding heeft.
-
Tewerkstelling Men moet er naar streven om zoveel mogelijk patiënten tewerk te stellen in het gewone bedrijfsleven en in de dienstensector.
-
Beroepsomscholing/bijscholing Er bestaan verschillende mogelijkheden en verschillende niveaus om een beroepsopleiding te volgen.
-
Beschermde werkplaatsen Deze vorm van tewerkstelling biedt, binnen de huidige economische samenleving, nog steeds een belangrijke kans aan personen, die omwille van hun mentale en lichamelijke handicap, noch tijdelijk, noch definitief kunnen tewerkgesteld worden in het gewone arbeidscircuit.
-
Arbeidszorgprojecten Voor sommige patiënten kan de onbezoldigde arbeid een degelijk alternatief bieden voor arbeid. Men verwacht van de werkgever dat hij naast een aangename en creatieve werksfeer ook de nodige structuur aanbiedt.
3. Socio-culturele mogelijkheden Sociale revalidatie betekent dat de patiënt gestimuleerd wordt om sociale contacten te leggen, of om terug zijn plaats in te nemen in zijn sociale milieu. Ex-psychiatrische patiënten kunnen een beroep doen op de algemene socio-culturele voorzieningen, zoals film, toneel, sportmogelijkheden, jeugdbeweging…
73 Daarnaast bestaan er een aantal initiatieven die specifiek gericht zijn op ex-psychiatrische patiënten:
-
Ontmoetingsclubs voor ex-psychiatrische patiënten Deze clubs zijn sociaal-recreatief gericht. Voor de patiënten zelf is het een ideale mogelijkheid om hun sociaal relatiepatroon uit te bouwen.
-
Activiteitencentra Deze ateliers bieden opvang en bezigheid. Meestal wordt een kleine financiële bijdrage gevraagd.
-
Andere initiatieven Vanuit mutualiteiten, O.C.M.W.’s of privé-initiatieven worden geregeld socioculturele activiteiten georganiseerd. Ik denk hierbij aan groepen voor alleenstaanden, zelfhulpgroepen…
74
Hoofdstuk 7: Ontslagmanagement in cijfers 7.1 Inleiding In dit hoofdstuk probeer ik aan de hand van enkele grafieken en tabellen een antwoord te formuleren op de volgende vragen. Zorgt ontslagmanagement voor een verschil in het aantal proefontslagen? Is er een vermindering/vermeerdering van het aantal cliënten die dagtherapie volgen. Hoeveel heropnames zijn er? Wat gebeurt er met de cliënt na het ontslag? Gaat hij naar huis, naar familie, naar een psychiatrisch ziekenhuis of naar een andere voorziening? Krijgt hij thuis mantelzorg of professionele begeleiding? Gaat de patiënt in dagtherapie of naar een activiteitencentrum? Hoe gaan mensen met ontslag? Gebeurt het ontslag in overleg met het team, wordt dit geëist door het team of is er ontslag tegen advies van het team?
Ik heb hier niet de intentie een wetenschappelijk onderzoek te schrijven. Mijn doel is een antwoord te vinden op de vraag: “Biedt ontslagmanagement op een PAAZ een meerwaarde?”
Hieronder vindt u de grafieken en tabellen die me zullen helpen op al deze vragen een zo accuraat mogelijk antwoord te geven. Ze werden opgesteld met alle gegevens die ik tijdens mijn stage van 31 januari 2005 tot en met 6 mei 2005 verzamelde. Ik vergelijk de cijfers met vorig jaar. Toen liep ik stage op dezelfde dienst in AZ Groeninge, campus Sint-Maarten, op de afdeling psychiatrie. Wanneer ik het in de grafieken heb over ‘aantal personen begeleid’ bedoel ik voor de periode 2004: sociaal begeleid, en voor de periode 2005: sociaal begeleid en toepassing van het ontslagmanagement. Om tot een volledig correct beeld te komen bekijk ik de gegevens over een zelfde periode, namelijk 75 dagen. Alle verzamelde gegevens heb ik omgezet in procenten, omdat dit een beter overzicht geeft van de vergelijkingen.
7.2 Aantal proefontslagen
75 Aantal opnames 2004: 130 = 100% Aantal opnames 2005: 126 = 100% Proefontslag: de cliënt overnacht vier keren thuis. Periode 2004
Periode 2005
Aantal opnames
100 %
100 %
Aantal personen begeleid Aantal proefontslagen
72 % 28 %
60 % 33 %
100%
100% 100%
90% 80%
72%
70%
60%
60% 50% 40%
28%
30%
33%
20% 10% 0% Totaal aantal opnames
Aantal personen begeleid
Periode 2004
Aantal proefontslagen
Periode 2005
Besluit Het aantal proefontslagen in 2005 is met 5% gestegen. Uit de grafiek kunt u aflezen dat er minder patiënten begeleid werden dan vorig jaar. Dit kan verklaard worden door het feit dat er meer tijd gespendeerd werd aan de ontslagplanning van patiënten.
76
7.3 Aantal cliënten die dagtherapie volgen Aantal opnames 2004: 130 = 100% Aantal opnames 2005: 126 = 100% Dagtherapie: de cliënt komt ambulant de therapieën volgen in het ziekenhuis. Periode 2004
Periode 2005
Aantal opnames
100%
100%
Aantal personen begeleid Aantal personen in dagtherapie
72 % 18 %
60 % 23 %
100% 90%
100% 100%
80% 70% 60%
72% 60%
50% 40% 30% 20%
18%
23%
10% 0% Totaal aantal opnames
Aantal personen begeleid
Periode 2004
Aantal personen in dagtherapie
Periode 2005
Besluit In 2005 kwamen 5% meer mensen dagtherapie volgen. Door de toepassing van ontslagmanagement werd er meer aandacht geschonken aan de nazorg. Er werden bijgevolg meer patiënten gestimuleerd om dagtherapie te volgen.
77
7.4 Aantal heropnames Aantal opnames 2004: 130 = 100% Aantal opnames 2005: 126 = 100% Heropnames: de cliënt wordt na het definitief ontslag opnieuw opgenomen. Periode 2004 100% 72 % 25 %
Aantal opnames Aantal personen begeleid Aantal heropnames
100% 90%
Periode 2005 100% 60 % 10 %
100% 100%
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
72% 60%
25% 10%
Totaal aantal opnames
Aantal personen begeleid
Periode 2004
Aantal heropnames
Periode 2005
Besluit In 2005 is het aantal heropnames met 15% gedaald, wat een groot verschil is met 2004. Meer dan waarschijnlijk heeft dit ook te maken met de toepassing van het ontslagmanagement. Er werd meer aandacht besteed aan de nazorg. Door een dergelijke nazorg heb je minder kans op hervallen.
78
7.5 Wat gebeurt er met de cliënt na ontslag? Aantal opnames 2004: 130 = 100% Aantal opnames 2005: 126 = 100%
Naar huis met mantelzorg: de cliënt krijgt thuis hulp van familie. Naar huis met herinschakeling hulp: de cliënt krijgt na het ontslag opnieuw dezelfde hulp als vóór de opname in het ziekenhuis (bijv. thuiszorg). Doorverwijzing professionele hulp: de cliënt wordt doorverwezen om na ontslag professionele hulp te kunnen genieten (bijv. activiteitencentra). Transfer intern andere afdeling: de cliënt blijft in het ziekenhuis, maar verandert van afdeling (bijv. geriatrie). Transfer extern psychiatrie: de cliënt krijgt een transfer naar een psychiatrisch ziekenhuis (bijv. Kliniek Heilige Familie in Kortrijk). Heropname instelling/voorziening: de cliënt wordt na ontslag opnieuw opgenomen in de instelling of voorziening waar hij voor opname verbleef (bijv. jeugdinstelling, begeleid wonen). Beschermd wonen: de cliënt wordt doorverwezen naar beschermd wonen. Onthaaltehuis: de cliënt is dakloos en wordt opgenomen in een onthaaltehuis. (bijv. mannenopvang CAW Stimulans). Geen idee: de cliënt verlaat de afdeling tegen advies en we weten niet waar hij naartoe gaat.
Naar huis zonder verdere hulp Naar huis met psychiatrische thuiszorg Naar huis met mantelzorg Naar huis met herinschakeling hulp Naar familie Doorverwijzing professionele hulp Transfer intern: andere afdeling Transfer extern: psychiatrie Heropname instelling / voorziening Beschermd wonen
Periode 2004
Periode 2005
67 %
56 %
0%
3%
0% 1% 1% 6% 6% 10 % 3% 2%
1% 2% 5% 9% 6% 10 % 5% 1%
79 1% 3% 100%
Onthaaltehuis Geen idee
0% 2% 100%
N aa Na r h ar hu ui s m is z et o ps nd e y ch r v N aa i at erd r h Na ris e ui ar ch re hu s h e m th ulp et is m ui he e t m szo D r in oo rg sc an rv h e ak telz Tr rwij el or zi an in g n g sf g h er pr N ul ti p nt ofe aar s e T f si am H on er ran rn: an op sf el ilie e e de na rt hu re m ex lp e t a fd in ern st el el : p i lin sy ng c g / v hi a Be oo trie rz sc ie he ni rm ng d w O o nt ha nen al te G hui s ee n id ee
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Periode 2004
Periode 2005
Besluit Het grootste verschil situeert zich in personen dat naar huis gaat zonder verdere hulp. Dit percentage is namelijk met 11% gedaald. In tegenstelling tot 2004 is er 3% die na ontslag psychiatrische thuiszorg krijgt. Het aantal mensen dat na ontslag bij hun familie kan verblijven is met 4% gestegen. Doorverwijzing professionele hulp is met 3% gestegen. Opvallend is dat de interne en externe transfers hetzelfde zijn gebleven. In 2005 is er na ontslag geen enkele persoon naar een onthaaltehuis gegaan.
80
7.6 Hoe gebeurt het ontslag? Aantal opnames 2004: 130 = 100% Aantal opnames 2005: 126 = 100% Ontslag in overleg met het team: het ontslag wordt bepaald in overleg met de cliënt en het team. Ontslag geëist door het team: de cliënt moet van het team met ontslag (bijv. door het niet naleven van de afdelingsregels, zie bijlage 4). Ontslag tegen advies van het team: de cliënt gaat met ontslag, zonder met het team te overleggen. Periode 2004
Periode 2005
Ontslag in overleg met het team
75 %
79 %
Ontslag geëist door het team Ontslag tegen advies van het team
6% 19 % 100%
7% 14 % 100%
81
100% 90% 80%
79% 75%
70% 60% 50% 40% 30% 19%
20%
14% 6%
10%
7%
0% Ontslag in overleg met het team
Ontslag geëist door het team
Periode 2004
Ontslag tegen advies van het team
Periode 2005
Besluit In 2005 werden er meer ontslagen gerealiseerd in overleg met het team. Ontslag tegen advies van het team is gedaald met 5%, terwijl ontslag geëist door het team ongeveer hetzelfde blijft.
82
Hoofdstuk 8: Een illustratie: casestudie 8.1 Inleiding Ter illustratie van de impact van het ontslagmanagement op de hulpverlening maak ik een casestudie. Hierdoor worden de doelstellingen en de werkwijze van het ontslagmanagement duidelijk aan de hand van voorbeelden uit de praktijk. Het grote voordeel van een casestudie is dat het de mogelijkheid biedt een integraal beeld te geven van de manier van denken rond en benaderen van een problematiek, en dit vanaf de opname tot aan/na het ontslag. Ik heb uit alle verschillende cases die ik tijdens mijn stage heb gevolgd, die gekozen waar de verschillende vaardigheden en methodieken goed tot uiting komen.
Niet alleen het slagen van de opname en de voldoening van de patiënt en zijn omgeving, maar ook het falen, de al dan niet vlotte samenwerking, de niet-gerealiseerde integratie en de heropname behoren tot de dagelijkse realiteit. Het is niet de bedoeling een zegebulletin te schrijven. Wel wil ik een realiteitsgetrouwe momentopname maken.
De periode waarin ik het materiaal verzamelde voor deze casestudie is beperkt tot de duur van mijn stage. Ik heb in het laatste jaar van mijn opleiding stage gelopen in AZ Groeninge, campus Sint-Maarten in Kortrijk van 31 januari tot 6 mei 2005.
Het is onmogelijk om de volledige groep ziekenhuispatiënten te beschouwen als potentiële kandidaten voor mijn casestudie. Daarom dringt een verdere afbakening zich op.
Een eerste afbakening beperkt zich tot de afdeling waarmee ik in contact kom. In dit geval de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis. Deze beperking sluit automatisch de andere afdelingen uit.
Een tweede afbakening heb ik doorgevoerd op basis van de problematieken van de cliënten. Ik werk specifiek rond huisvesting, tewerkstelling, doorverwijzing, administratieve en financiële problemen. Hierbij maak ik geen onderscheid in geslacht en leeftijd.
83 Tijdens mijn stage maakte ik als ontslagmanager gebruik van standaardformulieren. Hiervoor heb ik me gebaseerd op de intervisiegroep uit Oost-Vlaanderen. U kan deze documenten terugvinden in de bijlagen.
Specifieke doelstellingen worden bij de cases zelf toegelicht.
Bij elke case geef ik een overzicht van de motivatie tot opname in het ontslagmanagement, een situatieschets, reden van opname op de afdeling en verloop van de opname. Daarna volgt een opsomming van de gerealiseerde doelen. Bij iedere case maak ik een evaluatie van het verloop van het ontslagmanagement en de eventuele meerwaarde hiervan.
8.2 Casussen 8.2.1 Casus: mevrouw A 1. Motivatie De factoren die geleid hebben tot de opname van mevrouw A in het ontslagmanagement zijn woonproblemen en het gebrek aan steun van de directe omgeving. Ik koos ook voor deze casus omdat mevrouw A voldeed aan één belangrijk criterium: veelvuldige opnames. Bovendien is mevrouw A enorm gemotiveerd om verandering in haar situatie te brengen. Met deze casus wil ik aantonen dat de patiënt de enige medespeler is die uiteindelijk bepaalt of vooropgestelde doelstellingen al dan niet bereikt worden. Het tempo en de motivatiegraad van de patiënt blijken hier moeilijk in te schatten componenten. 2. Situatieschets Mevrouw A is 50 jaar. Ze komt uit een gezin van drie kinderen. Haar vader is gestorven. Mevrouw A is gescheiden sinds 1991 en heeft drie alleenwonende kinderen. Eén zoon en twee dochters. Mevrouw A geniet een invaliditeitsuitkering. Ze heeft problemen met de knie en lijdt aan Leber, een oogziekte waardoor het zicht steeds verder afneemt. Mevrouw A woont alleen in een appartement met veel trappen. Er is geen lift aanwezig. Om haar boodschappen te doen, gebruikt mevrouw A het openbaar vervoer. Haar jongste dochter helpt met het huishouden.
84 Mevrouw A heeft een goed contact met haar zoon. Sinds eind 2003 heeft mevrouw A vijf opnames gehad op de PAAZ van campus Sint-Maarten. Sinds haar eerste opname wordt mevrouw A gezien door de sociale dienst, meestal in verband met huisvesting. Mevrouw A vraagt telkens hulp bij het verhuizen om verschillende redenen (Bijv. te ver van het centrum wonen, te weinig contact met buren, …). Bij iedere opname wordt er door de sociale dienst ingegaan op de vraag van mevrouw A en zoeken ze samen naar oplossingen. 3. Reden van opname Exogene depressie – sociale problematiek 4. Verloop van de opname 4 januari 2005 Opname op de PAAZ van campus Sint-Maarten.
6 januari 2005 Er worden financiële verrichtingen voor mevrouw A in orde gebracht door de sociale dienst.
18 januari 2005 Mevrouw A stelt de vraag naar een andere woonst. Ze kan het niet meer aan in de gemeente waar ze nu woont. Ze heeft onvoldoende contact met de buren. De maatschappelijk werkster bespreekt, na overleg met het team, beschut wonen met mevrouw. Ze is daar echter niet voor te vinden want ze wenst zelfstandig te zijn.
25 januari 2005 De maatschappelijk werkster bespreekt het proefontslag met mevrouw A. Ze gaat akkoord en het proefontslag wordt vastgelegd. (28/01/05 tot 1/02/05) Het attest voor hospitalisatieverzekering bij de mutualiteit wordt in orde gebracht.
1 februari 2005 Mevrouw A komt terug uit proefontslag. Ze vertelt dat alles goed verlopen is. Opname op de PAAZ.
7 februari 2005
85 Mevrouw A stelt opnieuw de vraag naar een andere woonst. Ze heeft problemen met het zicht en valt daardoor geregeld van de trappen in het appartement. Ze wil dichter bij het centrum wonen zodat ze alle handelszaken te voet kan bereiken. Vanuit de sociale dienst krijgt mevrouw A een lijst met huurwoningen en appartementen in het centrum.
Opname in het ontslagmanagement.
In de namiddag vertelt mevrouw A dat ze op de lijst een studio gevonden heeft die haar interesseert. Ze vraagt aan mij (ontslagmanager) om te informeren of de studio nog vrij is. Studio is vrij. Afspraak op 9/02/05 om de studio te gaan bekijken.
9 februari 2005 Samen met mevrouw A ga ik de studio bekijken. Ze vindt hem te klein en beslist onmiddellijk hem niet te nemen. Onderweg naar het ziekenhuis vraagt mevrouw A om te stoppen bij een immobiliënkantoor. Ze kent de eigenares goed en hoopt daar wat meer te vinden. In het immobiliënkantoor is nog 1 woning vrij waar mevrouw A in geïnteresseerd is. De huurprijs bedraagt 240 euro per maand. Mevrouw A maakt een afspraak om de woning te gaan bekijken op 11 februari 2005.
Financiële verrichtingen: overschrijvingen voor mevrouw A worden in orde gebracht.
11 februari 2005 Bezoek woning. Na het bezoek beslist mevrouw A dat ze de woning neemt. Er is maar één kleine trap aanwezig en de woning bevindt zich op wandelafstand van het winkelcentrum. Na telefonisch contact met de eigenares van de woning die mevrouw A nu huurt blijkt dat mevrouw A geen opzeg moet betalen wanneer ze het appartement verlaat. Mevrouw A zegt haar appartement op en spreekt af dat ze er op 15/03/05 ten laatste uitgaat. Telefooncontact immobiliënkantoor: afspraak op 14/02/05 om de formulieren in orde te brengen.
86 14 februari 2005 Samen met mevrouw A naar het immobiliënkantoor geweest: huuraanvaarding ingevuld - huur woning: 240 euro per maand - waarborg: 720 euro - Ereloon immobiliënkantoor: 145,20 euro
16 februari 2005 Mevrouw A betaalt het ereloon aan het immobiliënkantoor en levert haar bewijs van invaliditeitsuitkering in. Mevrouw A beslist een afspraak te maken met het O.C.M.W. voor de huurwaarborg: afspraak op 23/02/05. Het OCMW kan pas op 10 maart 2005 een beslissing bekend maken i.v.m. de huurwaarborg.
In de namiddag vertelt mevrouw A tegen de dokter dat ze op 21/02/05 met ontslag wil gaan. Ik bespreek het ontslag met mevrouw A. Ze blijft ervan overtuigd dat ze maandag met ontslag wil. Alles is voor haar geregeld. Ze voelt zich veel beter.
18 februari 2005 Ik ga langs bij mevrouw A om te zien of er nog zaken geregeld moeten worden. Volgens mevrouw A is alles in orde. Mevrouw A belt met haar zoon om te vragen of hij de huurwaarborg wil betalen. Zoon bespreekt het maar, kan het ook niet betalen. Mevrouw A besluit dan te zullen afwachten tot ze op 23/02/05 naar het O.C.M.W. is gegaan en de beslissing er is.
21 februari 2005 Mevrouw A zou vandaag met ontslag gaan. Toen ik op de afdeling kwam om het ontslagmanagement te evalueren begon mevrouw A te huilen. Ze wil toch niet met ontslag gaan en ze ziet het allemaal niet meer zitten. Mevrouw A denkt dat het financieel niet haalbaar is. Ze heeft beslist om toch niet meer alleen te wonen. Ze vraagt of het niet mogelijk is nog een week te blijven en toch uit te kijken voor beschut wonen. Ik bespreek met mevrouw A of het niet beter zou zijn te kiezen voor een langdurige opname en haar zodoende doorverwijzen naar een psychiatrisch ziekenhuis. Dit omdat
87 mevrouw al veelvuldige opnames achter de rug heeft op de PAAZ en steeds blijft hervallen. Mevrouw A gaat erover nadenken. Telefonisch overleg met de dokter: mevrouw A mag nog blijven.
22 februari 2005 Teamvergadering: vanuit het team wordt beslist dat mevrouw A op 25/02 met ontslag moet. Diezelfde dag ga ik naar mevrouw A en vertel ik haar dat ze op 25/02 met ontslag moet. Ze beslist om de nieuwe woning af te zeggen. Mevrouw A vertelt me dat ze een relatie heeft met een andere persoon van de afdeling en dat ze bij hem mag gaan wonen. Mevrouw A vertelt dat ze toch niet opteert voor een langdurige opname. Ze mag bij haar partner inwonen in afwachting van een andere woonst.
24 februari 2005 Mevrouw A twijfelt of ze bij haar partner wil wonen. Ze behoudt liever haar zelfstandigheid en haar volledige invaliditeitsuitkering. Ze vraagt inlichtingen over langdurige opname en besluit erover na te denken. Ik wijs haar erop dat ze morgen met ontslag moet. Ze vindt dit geen probleem. 25 februari 2005 Mevrouw A wil niet met ontslag. Ze verkiest nu toch een langdurige opname. De dokter beslist dat ze toch met ontslag moet. Hij plaatst mevrouw A op de wachtlijst van een psychiatrisch ziekenhuis en spreekt af dat ze ondertussen dagtherapie volgt. Mevrouw A aanvaardt de beslissing. 5. Gerealiseerde doelen -
Sociaal administratief op punt stellen via bank en mutualiteit
-
Woonst
-
Begeleiden contact met familie
6. Meerwaarde Door de vlugge opname in het ontslagmanagement bouw ik een vertrouwensrelatie op en krijg ik zicht op de geringe mogelijkheden van mevrouw A.
88 Dankzij de toegepaste methodiek van het ontslagmanagement werd er een continuïteit van zorg gegarandeerd. Mevrouw A kreeg terecht de indruk dat haar situatie ernstig werd genomen. Vanuit het ontslagmanagement werd steeds het tempo van mevrouw A gerespecteerd. Het engagement tegenover mevrouw A om haar te ondersteunen in haar keuze om een andere woning te zoeken heeft deels meegespeeld met het feit dat de opname niet zo goed is afgerond. Hadden we haar echter niet geholpen met het zoeken naar een nieuwe woonst, dan zou mevrouw A steeds opnieuw opgenomen worden. Uiteindelijk was haar huisvesting de aanloop tot haar depressie. Na vier weken opname doet mevrouw A een gemotiveerde vraag tot langdurige opname. Mevrouw A heeft nu een beperkt inzicht in haar functioneren. 7. Evaluatie Het OCMW van de gemeente kon niet op tijd beslissen over de huurwaarborg en het immobiliënkantoor wou de beslissing niet afwachten. Dit was één van de redenen waarom mevrouw A de woning niet nam. Bij deze casus werd duidelijk hoezeer ook financiële problemen een oorzaak tot terugval kunnen zijn. Ontslagmanagement werd bemoeilijkt omwille van die reden. Bij haar ontslag had mevrouw A dus geen eigen woning. Echter via het ambulant komen van mevrouw A kunnen we daar nog een oplossing vinden. Na het stopzetten van de dagtherapie werd mevrouw A opgenomen op de NEPAAZ.19 Mevrouw A had nog steeds een relatie. In het weekend verblijft ze bij hem. Tijdens de week verblijft ze in de woning waar ze voor opname op de PAAZ in verbleef. Sinds haar laatste opname heeft mevrouw A een beter contact met haar familie.
19
Niet Erkende Psychiatrische Afdeling in een Algemeen Ziekenhuis
89
8.2.2 Casus: mijnheer B 1. Motivatie De risicofactoren tot opname van mijnheer B in het ontslagmanagement zijn middelenmisbruik en psychosociale factoren zoals financiële problemen en woon- en werkproblemen. Eigen aan de opname en de behandeling van deze problematiek is (volgens teamafspraak) onthouding tijdens het verblijf. Dit leidt soms tot een vroegtijdig ontslag. 2. Situatieschets Mijnheer B is een man van 33 jaar. Hij is niet getrouwd en heeft geen kinderen. Hij heeft geen zussen of broers. Zijn ouders waren gescheiden. Met zijn moeder had hij een goed contact . Ze is gestorven in 1997. Zijn vader heeft een relatie met een andere vrouw. Met zijn vader heeft hij alle contact verbroken in 1998. Verder heeft hij geen familie waar hij contact mee heeft. Mijnheer B heeft een diploma secundair onderwijs, richting mechanica. Hij heeft vier jaar gewerkt als lasser en heeft daarna zelfstandig een café geopend. In de zomer liet hij zijn zaak failliet verklaren omdat er niet genoeg volk kwam. Hij woonde ook boven het café. Sinds het faillissement is hij dakloos. Meestal slaapt hij bij vrienden. Vroeger heeft hij in een mannenopvang verbleven maar daar wil hij absoluut niet meer naartoe. Mijnheer B heeft ook al enkele keren een gevangenisstraf gehad. Eenmaal wegens brandstichting in zijn eigen appartement, als gevolg van een relatiebreuk. Tweemaal voor bendevorming, slagen en verwondingen. Mijnheer B had sinds kort een relatie maar door zijn opname heeft ze alle contact verbroken. Het is de eerste keer dat mijnheer B wordt opgenomen. Via de politie is hij binnengekomen op de EPSI, Eenheid Psychiatrische Spoed Interventie. Dit is gebeurd nadat hij onder invloed van alcohol en drugs een suïcidepoging ondernam. Hij is verslaafd aan speed, cocaïne en cannabis. Bij moeilijkheden consumeert hij grote hoeveelheden alcohol. Om geld te verdienen verkocht hij ook drugs. 3. Reden van opname Middelenafhankelijkheid - suïcidepoging
90 4. Verloop van de opname Vanuit het team wordt gevraagd om te toetsen in hoeverre mijnheer B gemotiveerd is om aan zijn verslaving te werken. Het team wil weten of hij bereid is naar een drugsinstelling te gaan.
15 februari 2005 Opname in het ontslagmanagement Ik neem een sociale anamnese af van mijnheer B. Wanneer we het over zijn verslaving hebben merk ik dat mijnheer B zijn afhankelijkheid minimaliseert. Hij vindt het absoluut niet nodig om naar het Kompas20 te gaan. Hij wil op de PAAZ ontwennen en dan gewoon op ontslag gaan.
18 februari 2005 Vanuit het team kwam de melding dat mijnheer B niet altijd deelneemt aan de activiteiten. Concrete afspraken hieromtrent gemaakt met mijnheer B: iedere dag deelname aan de activiteiten en 1 therapie naar keuze meevolgen. Hij moet nadenken over wat hij wil bereiken.
21 februari 2005 Mijnheer B komt me vertellen dat hij eventueel wel naar het Kompas wil, maar dan wel ambulant. Hij vraagt ook of het mogelijk is een gesprek te hebben met iemand van het psychologische team.
22 februari 2005 Teamvergadering: mijnheer B mag hier lichamelijk ontwennen. Hij krijgt een gesprek bij de psychologe. In de volgende teamvergadering wordt beslist over het ontslag van mijnheer B. 28 februari 2005 Ik krijg de opdracht van de doktersassistente om de cliënt duidelijk te maken dat hij residentieel naar een drugsinstelling moet gaan. Zoniet moet hij met ontslag. Mijnheer B is nogal afwijzend en kort wanneer het over Kompas gaat. Uiteindelijk begint hij te vertellen dat er veel meer onderliggende problemen aan de oorzaak van zijn druggebruik liggen.
20
Kompas: opvangcentrum voor drugsverslaafden
91 Na het gesprek stelt hij de vraag of het niet beter is om een langdurige opname te hebben in bijv. Kliniek Heilige Familie. Ik vertel hem dat ik dit zal bespreken met het team.
1 maart 2005 In team wordt vastgelegd dat mijnheer B hier niet langer kan verblijven indien hij niet bereid is om opgenomen te worden in Kompas. Als hij opteert voor een langdurige opname, dan kan hij dit na zijn ontslag zelf regelen. Het team is ervan overtuigd dat hij smoesjes zoekt om geen ontwenningsprogramma te moeten aanvatten.
2 maart 2005 Gesprek met mijnheer B betreffende residentiele opvang. Mijnheer B krijgt de keuze om ofwel naar Kompas te gaan ofwel om op 4 maart 2005 met ontslag te gaan. Met tegenzin belt mijnheer B naar Kompas om op de wachtlijst te staan. Na zijn telefoongesprek met het Kompas meldt hij dat hij op de vierde plaats staat op de wachtlijst van het Kompas.
3 maart 2005 In het kastje van mijnheer B wordt een lege fles wodka gevonden. In opdracht van de dokterassistente moet ik mijnheer B meedelen dat hij een laatste kans krijgt. Gebruik van alcohol op de afdeling wordt immers niet getolereerd. Mijnheer B liet mij niet uitpraten, stond recht en dreigde met ontslag te gaan. Hij zou vast en zeker niet meer bellen naar het Kompas! Hij bekeek me met heel indringende ogen, en liep kwaad weg. Een kwartier later komt mijnheer B zich verontschuldigen voor zijn gedrag. Hij vraagt me of hij toch nog mag telefoneren naar het Kompas. Hij staat nu derde op de wachtlijst.
4 maart 2005 Telefooncontact Kompas: mijnheer B staat op de eerste plaats op de wachtlijst. Op 6 maart mag mijnheer B terugbellen. Dan zal een afspraak gemaakt worden voor een intake gesprek in het Kompas, waarna een opname volgt.
92 6 maart 2005 Op maandag 6 maart 2005 meldt het team ’s morgens dat mijnheer B er niet meer is. Op zaterdag 5 maart ’05 mocht hij een wandeling gaan maken maar hij is niet meer teruggekeerd. Ik stel het Kompas hiervan op de hoogte. Indien mijnheer B nog zou bellen, dan laat men mij iets weten. Het Kompas heeft niet teruggebeld. 5. Gerealiseerde doelen -
doorverwijzing Kompas
-
psycho-sociale begeleiding
6. Meerwaarde Mijnheer B kreeg de indruk dat zijn situatie ernstig werd genomen. Van in het begin werd hij actief betrokken bij het zorgoverleg. Tijdens de opname heeft mijnheer B lichamelijk kunnen ontwennen. Door het ontslagmanagement was het mogelijk om een aantal contacten met extramurale diensten en personen te realiseren. Mijnheer B uiteindelijk overhalen om ernaar toe te gaan is niet gelukt. Het was mijnheer B die uiteindelijk zelf zijn ontslag heeft gerealiseerd, tegen advies van het team. Het overleg in team bewerkstelligde dat er een duidelijke afbakening kwam van de aangeboden hulpverlening. Er werd tevens duidelijkheid gecreëerd over welke hulp waarvoor kon aangewend worden. 7. Evaluatie De uiteindelijke doelstellingen die in afspraak met mijnheer B werden opgesteld zijn niet bereikt. Mijnheer B heeft het ziekenhuis verlaten, tegen advies. Dit betekent dat hij, op het ogenblik van ontslag, nog steeds dakloos en werkloos is. In het ziekenhuis heeft mijnheer B lichamelijk kunnen ontwennen. Dit betekent geen garantie dat hij niet opnieuw drugs gaat gebruiken. Een langere opname in Kompas hebben we niet kunnen bewerkstelligen. Tijdens de opname heeft mijnheer meerdere gesprekken gehad met zowel de psychologe, de dokter als met mij. Hierin zijn belangrijke zaken uit zijn leven besproken geweest. Tijdens de opname is een vertrouwensrelatie opgebouwd vanuit de hulpverlening naar mijnheer B. Hopelijk leidt dit ertoe dat hij zelf zal aankloppen in moeilijke periodes.
93
8.2.3 Casus: mevrouw C 1. Motivatie
Op 22 februari 2005 wordt in team besproken dat mevrouw C nog 4 weken kan opgenomen worden en daarna definitief ontslag krijgt. Er wordt afgesproken dat ik naga of er nog zaken moeten geregeld worden. Ik gebruik deze casus o.a. om het belang van de omgeving mee aan te tonen.
2. Situatieschets
Mevrouw C is 32 jaar. Vijf maanden voor opname heeft mevrouw C de scheiding aangevraagd. Ze heeft geen kinderen. Ze heeft 3 zussen en 1 broer. Beide ouders leven nog. Met de ganse familie heeft mevrouw C nog een heel goed contact. Voor haar opname verbleef mevrouw C thuis bij haar ouders, in afwachting van de scheiding. Mevrouw C heeft een diploma kapster maar werkte steeds in de horeca. Vanaf het moment dat mevrouw C de scheiding heeft aangevraagd, werkt ze niet meer. 3. Reden van opname Depressie – hyperventilatie aanvallen 4. Verloop van de opname 22 februari 2005 Opname in het ontslagmanagement Op vraag van het team ga ik bij de cliënte om na te gaan wat er op sociaal gebied nog allemaal kan gedaan worden. De cliënte heeft vijf maanden geleden de scheiding met haar man aangevraagd en is bij hem weggegaan. Daardoor heeft ze momenteel geen huisvesting meer. Voorlopig woont ze in bij haar ouders maar de cliënte voelt zich daar niet zo goed. Ze heeft er geen eigen plaatsje , het is er niet rustig. Na tien jaar weg te zijn van thuis vindt ze het moeilijk zich aan te passen. Ze mag niet in huis roken. Ze waardeert de bezorgdheid van haar ouders, maar vindt hen te controlerend. Ze begrijpt dit wel, maar vindt het heel moeilijk er mee om te gaan.
94 De cliënte heeft geen schulden en wil op zoek gaan naar een eigen woonst. Het hoeft voor haar niet groot of luxueus te zijn, zolang ze maar haar eigen stek heeft en opnieuw zichzelf, als persoon, kan vinden. De cliënte heeft een diploma ‘kapster’. Ze heeft haar hele leven in de horeca gewerkt tot het ogenblik dat ze de scheiding heeft aangevraagd. Na haar ontslag uit het ziekenhuis zou ze opnieuw willen werken. Deze keer als kapster.
De cliënte vertelt me dat ze ondervindt van zichzelf dat ze niet goed met stress omkan en dan ook heel vlug zenuwachtig wordt. Ze denkt dat ze na ontslag best nog dagtherapie volgt in het ziekenhuis en eventueel nog bepaalde medicatie inneemt. Samen met de cliënte worden afspraken gemaakt over wat eerst zal aangepakt worden. Ik bekijk met haar welke ordening ze maakt. Het eerste wat ze wil is een woonst vinden in Kortrijk. Volgens haar is dit het beste, want ze rijdt niet met de wagen en zou dus in het centrum kunnen wonen waardoor ze veel boodschappen te voet kan doen. Bovendien denkt ze dat het gemakkelijker zal zijn om in Kortrijk werk te vinden.
Ik spreek af dat ik een lijst met huurwoningen zal geven. Daarin kan ze dan eens rustig kijken.
25 februari 2005 Om 9u ga ik naar de kamer van de cliënte om, zoals afgesproken, de lijst met huurwoningen af te geven. Ik spreek met haar af dat ze die eens op het gemak overloopt.
Rond 11u kom ik de cliënte tegen op de afdeling. Ik was net klaar met enkele gesprekken. Ze vraagt me eens langs te gaan wanneer ik tijd heb, want ze heeft iets in de huurlijst zien staan dat haar interesseert. Aangezien ik op dat ogenblik tijd had, ging ik mee met haar naar haar kamer. In de lijst staat een studio uit Kortrijk. Hij is niet zo duur en ze vraagt of het mogelijk is te informeren bij het immobiliënkantoor om te zien of de studio nog vrij is. Ik laat de cliënte zelf bellen naar het kantoor en er wordt haar meegedeeld dat de studio nog vrij is.
95 De cliënte is heel blij dat er eens wat positieve zaken in haar leven komen. Ze is blij dat ze op haar eigen benen zal kunnen staan. Ze vertelt me dat ze geen problemen heeft om de huurwaarborg en het makelaarsloon te betalen.
Dan vertelt de cliënte me dat ze dit weekend haar advocaat ziet, tevens een heel goede vriend van haar en haar ouders. Ze zal de studio met hem bespreken en maandag laat ze me dan iets weten.
28 februari 2005 De cliënte heeft het voorbije weekend de studio besproken met haar advocaat. (Jan = fictieve naam). Ze zijn samen eens langs het gebouw gepasseerd waar de studio zich bevindt. Jan zou graag eens de studio gaan bezichtigen, samen met mij en de cliënte.
Jan had gevraagd aan de cliënte of ik hem eens wou opbellen zodat we een datum konden vastzetten om de studio te gaan bezichtigen.
Telefooncontact Jan: we spreken af dat ik een datum vastzet met het immobiliënkantoor en hem dan contacteer. Jan vraagt ook hoe het zit met de epilepsie van de cliënte. Ik vertel hem dat ik dit eens ga navragen bij de dokter. Hij vertelt me ook dat hij een beetje schrik heeft dat alles wat vlug gaat. Hij zou liever hebben dat de cliënte de tijd gebruikt die ze hier in het ziekenhuis kan krijgen. Ik meld hem dat de einddatum 22 maart ’05 is en dat de cliënte tot dan zeker kan blijven in het ziekenhuis.
2 maart 2005 Telefooncontact immobiliënkantoor: er hoeft geen afspraak gemaakt te worden voor het bezichtigen van de studio. We mogen de sleutel afhalen in het kantoor wanneer we zelf willen en dan de studio gaan bekijken. Telefooncontact Jan: we maken een afspraak om de studio te bezoeken op donderdag 3 maart ‘05. Hij zal aan de ingang van het ziekenhuis staan om 10u.
96 3 maart 2005 Om 9u45 ga ik de cliënte halen om naar de studio te gaan. We gaan samen naar de ingang van het ziekenhuis waar we Jan zullen opwachten. Om 9u55 stopt Jan met zijn auto voor het ziekenhuis. Ik ga naar hem toe en vraag of hij het immobiliënkantoor weet zijn. Zijn vrouw zit ook in de auto. Hij weet het niet zijn en spreekt af om mij te volgen. De cliënte gaat met mij mee.
Bij aankomst in het kantoor stel ik mezelf voor aan de makelaar en vraag de sleutel. Ik was nog niet helemaal uitgesproken toen Jan onmiddellijk aan de makelaar vroeg hoeveel de huur was. Hij vroeg ook hoe het zat met elektriciteit, verwarming en water. Uiteindelijk kregen we de sleutel mee. Het was ongeveer 15 minuutjes te voet tot aan de studio. Onderweg sprak ik met de vrouw van Jan. Hij was blijkbaar geen advocaat, wel een goede vriend van de ouders en iemand die alle zaken voor hen regelde. Jan was sinds twee jaar met pensioen maar was daarvoor OCMW secretaris geweest. De vrouw vertelde me ook dat de cliënte heel veel krijgt van thuis maar dat de cliënte altijd tegendraads is. Ze zegt er ook bij dat het goed is dat de cliënte eens een studio gaat bezoeken, zo zal ze eens beseffen wat haar ouders allemaal voor haar doen. Plots kwam Jan naast me lopen en ging zijn vrouw bij de cliënte. Hij vroeg me of ik al iets meer wist van haar epilepsie. Ik vertel hem dat het eigenlijk hyperventilatie is en dat ze daar nu geen last meer van heeft. Ik zeg hem ook dat de dokter geen enkel probleem ziet in alleen wonen.
We komen aan en gaan met de lift naar boven. Ondertussen is het stil en is er niemand meer die nog iets zegt. Op het ogenblik dat we op de gang komen en ik de sleutel in de deur steek begint Jan tegen de cliënte te zeggen dat het toch niet zo’n proper gebouw is. (hoewel dit naar mijn mening niet zo is) Eenmaal binnen begint Jan onmiddellijk zaken op te sommen waarom ze de studio zeker niet mag huren. Ik merk dat de cliënte daar niet mee akkoord ga en vraag haar wat zij van de studio vindt. De cliënte kreeg de tijd niet om te antwoorden want Jan richtte zich onmiddellijk naar mij om te vertellen dat de cliënte financieel niet zou kunnen rondkomen. Momenteel geniet ze een ziekte uitkering en volgens Jan is de cliënte niet in staat om al in de eerste maanden werk te vinden.
97 Hij raadt haar aan om toch nog bij haar ouders te verblijven totdat er iets beter vrijkomt. De cliënte maakt zich boos en zegt dat ze het niet meer ziet zitten om bij haar ouders te verblijven, de karakters botsen te veel en ze wil haar vrijheid. Ze vertelt hem dat ze alleen maar zieker gaat worden als ze bij haar ouders moet verblijven. Uiteindelijk overtuigen Jan en zijn vrouw toch de cliënte om de studio niet te nemen en af te wachten tot mei. Volgens hem komen dan veel grotere en mooiere huisjes vrij van studenten die afstuderen. Ik vertel hem dat die niet veel groter kunnen zijn dan deze studio. Hij beweert dat er huisjes zullen vrijkomen aan het begijnhof in Kortrijk en die zijn veel beter. Op weg naar het immobiliënkantoor vertelt Jan mij dat de cliënte maar 24.000 BEF per maand heeft en daar niet mee kan rondkomen. Daarop vertelt de cliënte dat ze toch een groot geldelijk bedrag heeft gekregen van haar ouders dat ze voorlopig kan gebruiken tot ze werk vindt. Jan bevestigt dit, maar vertelt haar dat het niet de bedoeling is dat de cliënte aan dat geld komt.
Eenmaal aangekomen in het ziekenhuis breng ik de cliënte terug naar de afdeling. Jan en zijn vrouw hadden graag nog eens een apart gesprek gehad met mij. We gaan naar het bureau. Daar probeert Jan me te overtuigen om aan de cliënte duidelijk te maken dat ze terug naar haar ouders moet. Hij zegt:” je moet haar maar zeggen dat als ze niet naar haar ouders gaat, ze er nooit gaat kunnen geraken. En als ze dan zegt dat ze weer zieker zal worden, dan moet je haar maar zeggen dat ze dan wel langdurige opname zal krijgen. Een leugentje om bestwil kan altijd hé”. Ik maak hem duidelijk dat ik dit niet doe. Jan en zijn vrouw hebben anders geen vragen meer. We spreken af dat ik hen telefonisch verwittig als er dringende zaken zijn.
In de namiddag had ik nog een gesprek gepland met de cliënte. Wanneer ik aankom op haar kamer zit ze op haar bed, met tranen in haar ogen. Ze kan het niet verdragen dat ze op 32 jaar nog niet eens zelf mag beslissen waar zij wil wonen. Ze had verwacht meer steun te krijgen van Jan en zijn vrouw. Ze gaat niet akkoord met zijn mening over de studio en vindt dat ze zelfstandig genoeg is om zelf beslissingen te nemen. Daarbij kan zij wel rondkomen want ze heeft op haar spaarrekening een heel groot bedrag staan, gekregen van haar ouders. Zowel haar zussen als haar broer hebben het bedrag gespendeerd aan huisvesting. Ze vraagt zich af waarom Jan zegt dat zij dat niet zou mogen doen.
98 Om 16u45 krijg ik telefoon van Jan. Hij stond op dat ogenblik bij de ouders van de cliënte. De cliënte had hem opgebeld om te zeggen dat ze niet akkoord ging met zijn voorstel en dat ze de studio wel zou huren. Jan zegt dat de cliënte mag doen wat ze wil, maar als ze de studio huurt krijgt ze geen steun meer van hem, en zeker geen financiële steun meer van haar ouders. Zij zijn naar de bank geweest om dat bedrag vast te zetten. De cliënte kan er enkel aan met handtekening van beide ouders. Als ze die studio neemt, dan krijgt ze niets meer! Jan had ook een dreigende houding naar de hulpverlening van het ziekenhuis. Want als wij de cliënte zouden verder helpen met die studio, dan zou hij overal gaan zeggen hoe ontgoocheld hij is in de hulpverlening van het ziekenhuis. Ik vertel hem dat ik graag eens een afspraak zou maken met haar ouders. Jan zegt dat dit geen probleem is. Ik moet alleen maar op tijd een datum door te geven.
4 maart 2005 In het verpleegbureau overleg ik de situatie met de psychologe die de cliënte begeleidt. Zij vindt dat de cliënte beter niet meer naar huis gaat, dat ze inderdaad zieker wordt thuis, en vooral veel stress ondervindt. Ze is ervan overtuigd dat de cliënte zelfstandig genoeg is om te beslissen. De hoofdverpleegster komt erbij en deelt die mening. Ik spreek af met de psychologe om samen met haar een gesprek met de ouders en de cliënte te doen. De psychologe vindt ook dat Jan er moet bij zijn. Er wordt afgesproken dat ik hen uitnodig.
Telefooncontact ouders: ik heb de hele dag proberen te bellen maar ik kan ze niet bereiken Telefooncontact Jan: Ik leg de afspraak met hem vast: dinsdag 8 maart 2005, om 15u15.
8 maart 2005 In het overleg om 9u vertelt men dat de psychologe ziek is. We overleggen wat er met het geplande gesprek moet gebeuren. Uiteindelijk beslissen we het gesprek uit te stellen.
Telefooncontact vader: ik laat weten dat het gesprek deze namiddag niet doorgaat en leg hen uit waarom. Ik spreek af dat ik vrijdag 11 maart ’05 zal terugbellen om een nieuwe datum vast te leggen in de loop van volgende week. De vader van de cliënte was heel vriendelijk.
99 Telefooncontact Jan: ik laat weten dat het gesprek niet doorgaat en leg uit waarom. Hij vraagt onmiddellijk waarom ik dan het gesprek niet alleen kan doen. Ik vertel hem dat de psychologe toch graag het gesprek had bijgewoond omdat zij de cliënte ook begeleidt. Ik vertel hem dat ik de ouders van de cliënte op de hoogte heb gebracht. Hij antwoordt: “OK dan zeker? We zullen zien hoe de cliënte intussen geëvolueerd is, hé?” We sluiten het gesprek af.
De cliënte vraagt me of het mogelijk is om een optie te nemen op de studio.
Telefooncontact immobiliënkantoor: normaal is dit niet mogelijk, maar omdat de cliënte opgenomen is in het ziekenhuis kunnen ze een uitzondering maken. De cliënte kan een optie krijgen tot 22 maart ’05. Daarvoor moet ze wel een huuraanvraag invullen. Na een uur krijg ik de papieren van de huuraanvraag doorgefaxt. Ik breng ze naar de cliënte. Bij de huurdaanvraag moet ook een bewijs van inkomen zit. De cliënte belt naar haar ouders om te vragen of ze een kopie kunnen brengen. Ouders vinden dit geen probleem.
9 maart 2005 Zoals afgesproken ga ik langs bij de cliënte om de fiche van de huurdaanvraag op te halen. Haar ouders zijn de avond ervoor op bezoek geweest. Ze hadden alle nodige documenten bij zich. Het contact tussen de cliënte en haar ouders is heel goed verlopen. Ze staan meer achter de beslissing van de cliënte dan ooit tevoren. Beide ouders hebben de fiche samen met de cliënte helpen invullen. Daarna hebben ze samen uitgerekend hoeveel hun dochter zou nodig hebben voor de waarborg, het makelaarsloon, de eerste maand huur… Het totale bedrag gaan ze afhalen van de rekening waarop destijds het geldbedrag gestort werd. Dit gaan ze dan afgeven aan hun dochter wanneer ze het geld nodig heeft om alle betalingen te doen. Ze hebben ook afgesproken dat ze de cliënte gerust financieel willen helpen wanneer het in het begin moeilijk zou lopen.
De fiche kandidaat-huurder doorgefaxt naar het immobiliënkantoor. Daarna telefonisch contact gehad om te melden dat de cliënte over genoeg financiële middelen beschikt om de studio te huren en dat haar ouders haar hierin ook steunen.
100 Aangezien de cliënte momenteel een ziekte-uitkering geniet zou de eigenaar, die beslist of de cliënte de studio mag huren, misschien beïnvloed worden door het bedrag van de ziekteuitkering. In dat geval zou de cliënte misschien geen kans maken om de studio te huren.
De ouders van de cliënte hebben ook het adres en telefoonnummer van de advocate van de cliënte meegegeven. De cliënte beschikt over eigen meubelen maar die staan nog bij haar man, van wie ze aan het scheiden is. Die man wil de meubelen voorlopig niet teruggeven. De cliënte heeft bewijzen dat het haar meubelen zijn, maar die bewijzen liggen bij de advocate. De ouders vragen of het mogelijk is de politie te verwittigen om te zien of zij de meubelen kunnen ophalen.
Telefooncontact advocate: niet aanwezig. Pas terug vrijdag, in de namiddag.
De cliënte vraagt ook naar informatie over poetshulp. Indien ze de studio zou kunnen huren, dan had ze graag iemand gehad van de mutualiteit om de studio te helpen kuisen voor ze er intrekt. Afgesproken dat we nog wachten om een dienst te contacteren tot we meer nieuws hebben van de studio. 11 maart 2005 Vandaag was de psychologe terug aanwezig. We hebben samen gekeken om een nieuwe afspraak vast te leggen. Dinsdag 15 maart ’05 paste het best voor de psychologe. Telefooncontact met de ouders van de cliënte: de afspraak kon dinsdag niet doorgaan want Jan was naar de Ardennen en kwam maar dinsdagnamiddag terug. Telefooncontact met de psychologe: vrijdag 18 maart ’05 om 9u. Telefooncontact met de moeder van de cliënte: deze dag past wel, zij gaan de afspraak doorgeven aan Jan. Ondertussen heb ik met de moeder een gesprek kunnen hebben over de huisvesting en tewerkstelling van de cliënte. Na de telefonische contacten ben ik naar de afdeling geweest om de cliënte de afspraak mee te delen.
101 Daarna heb ik gebeld naar de politie van de gemeente waar de cliënte met haar man woonde. Ik vroeg of het nodig was dat de politie meeging om de meubelen van de cliënte op te halen. Dat is niet nodig, aangezien de cliënte de bewijzen heeft. Indien er moeilijkheden zouden ontstaan, dan mogen we bellen naar het nummer 101 en dan komt er onmiddellijk een ploeg ter plaatse.
Even later kreeg ik telefoon van het immobiliënkantoor. Ze hadden de fiche van kandidaathuurder aan de eigenaar gegeven. Die had er geen problemen mee dat de cliënte de studio zou huren, maar hij vroeg zich wel af hoe de cliënte het financieel zou klaren als ze geen ziekte uitkering meer zou ontvangen. De eigenaar zou liever hebben dat de ouders van de cliënte borg tekenen. Het immobiliënkantoor heeft ons daarop de formulieren voor borg doorgefaxt. De cliënte zal de formulieren dit weekend aan haar ouders meegeven en vragen of ze die willen invullen.
In de namiddag mocht ik bellen naar de advocate van de cliënte om een kopie van de bewijzen van de meubels te krijgen. Het was echter haar secretaresse die opnam. De advocate was niet aanwezig. Ik heb toen gevraagd of ze kon vragen aan de advocate mij te contacteren.
14 maart 2005 In de voormiddag ga ik langs bij de cliënte om te kijken of haar ouders het formulier voor de borg hebben ingevuld. Haar vader had het ingevuld en vermeld dat hij er achter stond.
Ik fax de borgstelling door naar het immobiliënkantoor. Daarna wordt telefonisch afgesproken dat ik samen met de cliënte vrijdagnamiddag de contracten ga tekenen. Ook de ouders worden hiervan op de hoogte gesteld. De moeder van de cliënte vraagt mij of ze al geld moet meegeven voor de huurwaarborg en de eerste maand huur. Ik leg haar uit dat dit nog niet nodig is. De ouders geven aan dat ze blij zijn voor de cliënte.
16 maart 2005 De advocate van de cliënte belt mij op. Ik vraag haar naar een kopie van de bewijzen van de meubels en vertel haar dat de cliënte haar meubels wil halen. Ze faxt onmiddellijk de bewijzen door.
102 17 maart 2005 In de namiddag telefoneer ik naar de ex-man van de cliënte. Er wordt afgesproken dat we de week erna de meubels gaan ophalen. Hij zal zelf alles klaarzetten.
18 maart 2005 Zoals afgesproken hadden de psychologe en ik een gesprek met de ouders, de cliënte en Jan. De psychologe zou het gesprek leiden en ik zou inspringen waar nodig. De psychologe begon met het vragen naar ieders visie op het feit dat de cliënte zou alleen wonen. We begonnen bij de cliënte. Nadat zij haar visie had verteld was het aan haar vader. Die antwoordde onmiddellijk dat hij niets te zeggen had en dat we alles aan Jan moesten vragen. Daarop begon Jan onmiddellijk vragen te stellen aan mij over het financiële aspect van het huren van de studio. Ik overliep nog eens alles en richtte mij hierbij zowel tot Jan als tot de ouders van de cliënte. Daarna kwam zowat alles aan bod. Tijdens het volledige gesprek nam Jan het woord. Wanneer de psychologe iets wou zeggen, onderbrak hij haar en begon over iets anders. Toen we het gesprek afsloten werd overeengekomen dat de cliënte de kans kreeg om de studio te huren, dat ze de kans kreeg om op eigen benen te staan. Ze vroegen mij of ik alle nodige documenten van het immobiliënkantoor, die ik in de namiddag zou ontvangen, wou meegeven aan de cliënte zodat ze deze in het weekend aan haar ouders zou kunnen overhandigen.
Een uur na het gesprek kom ik de cliënte tegen op de afdeling. Ze komt mij zeggen dat Jan eist dat de borgstelling van de ouders geannuleerd wordt. Omdat dit al doorgestuurd was naar het immobiliënkantoor en ook omdat de ouders hier volledig mee akkoord waren geweest, begreep ik niet goed waarom Jan dit wou. Telefooncontact Jan: hij staat erop dat die borgstelling onmiddellijk geannuleerd wordt. Daarbij maakt hij me duidelijk dat ik dit formulier nooit mocht gegeven hebben aan de ouders. Dat ik vanuit mijn vak beter zou moeten weten, maar dat ik tenslotte ook maar stagiair ben. Ik vertel hem dat ik hem begrijp, maar dat het immobiliënkantoor de studio dan waarschijnlijk niet meer zal toewijzen aan de cliënte. Bovendien wijs ik erop dit met mevrouw C en ouders besproken te hebben. Daarop zegt hij dat de cliënte dan maar iets anders moet zoeken.
Na het telefoongesprek overleg ik met de psychologe. Zij vindt dat het duidelijk is dat Jan de volledige situatie boycot.
103 Daarna ga ik naar het bureau en leg ik de situatie uit aan Nathalie Pattijn (stagebegeleidster). Daarop belt zij naar Jan. Na het telefoongesprek beslissen we dat ik niet met de cliënte naar het immobiliënkantoor ga. Er wordt afgesproken dat ik telefoneer naar het immobiliënkantoor om de borgstelling te laten annuleren op vraag van Jan en de ouders. Ik geef aan hen het telefoonnummer van Jan en vraag om alles verder met Jan te regelen.
In de namiddag telefoneer ik met het immobiliënkantoor. Ik vertel dat men wil dat de borgstelling geannuleerd wordt en hij antwoordt onmiddellijk dat dit niet kan. Daarop leg ik uit dat er voor de familie van de cliënte onduidelijkheden zijn op financieel gebied en dat zij graag verder met hem willen overleggen. De persoon van het immobiliënkantoor zegt dat alles in ieder geval blijft zoals afgesproken, dat er niet kan onderhandeld worden. De contracten zijn reeds opgemaakt, de borgstelling is getekend, … m.a.w. alles is in gereedheid gebracht. Als men er niet mee akkoord gaat, als de cliënte de studio toch niet huurt, dan moet er een schadevergoeding betaald worden. Dit komt neer op de prijs van een contract. Ik geef hem het telefoonnummer van Jan en spreek af dat hij dit met hem moet overleggen.
21 maart 2005 In de voormiddag breng ik een kamerbezoek aan de cliënte om te weten wat het verdere verloop zal zijn. Ze had net Jan aan de lijn gehad. Hij heeft tot een akkoord kunnen komen met het immobiliënkantoor. De borgstelling van de ouders blijft, maar enkel voor de huur van de studio. Het telt dus niet voor andere kosten, zoals bijvoorbeeld schade in de studio. In de namiddag mag de cliënte de contracten gaan tekenen.
Rond ongeveer 16u00 krijg ik telefoon van de ex-man van de cliënte. We mogen de meubels ophalen op 23 maart ’05, om 15u00. Hij vertelt erbij dat de cliënte de woning niet mag betreden. Ik geef de informatie door aan de cliënte, en ze vindt het geen enkel probleem dat ze de woning niet binnen mag, zolang ze maar alles terugkrijgt.
De cliënte telefoneert naar Jan om te vragen of hij dienstencheques heeft. Ze legt hem uit dat ze die nodig heeft om de meubels op te halen. In Kortrijk is er een voorziening om gebruik te maken van een bestelwagen en chauffeur om de meubelen op te halen. Per uur vragen ze één dienstencheque. Er wordt afgesproken dat Jan de dienstencheques regelt.
104
Ik telefoneer naar de voorziening die de bestelwagen ter beschikking kan stellen maar er neemt niemand meer op.
22 maart 2005 Ik was deze dag niet aanwezig. Mijn stagebegeleidster, maatschappelijk assistent, regelt de bestelwagen zodat de cliënte samen met mij de dag erna de meubelen kan ophalen. Men komt ons om 14u00 aan het ziekenhuis ophalen.
23 maart 2005 Samen met de cliënte wacht ik buiten op de bestelwagen. Ze is een beetje zenuwachtig omdat ze schrik heeft dat er problemen zullen zijn met haar ex-man. Ze denkt dat hij belangrijke documenten en materiaal niet zal meegeven. Om 14u20 is de bestelwagen er nog altijd niet. Ik ga terug naar het bureau en mijn stagebegeleidster belt het bedrijf op. Daar vertelt men dat de afspraak toch niet kan doorgaan. Het blijkt dat ze enkel personenvervoer doen. Ze vertellen dat ze al de hele dag proberen te bellen maar dat ze waarschijnlijk een verkeerd nummer hadden. Na enig geharrewar is men dan toch gekomen. Gezien het misverstand waren ze bereid ons uit de nood te helpen. Eénmaal aangekomen bij de ex-man van de cliënte, begint de chauffeur alles wat klaar staat in te laden. Uiteindelijk is de verhuis zonder problemen verlopen. De cliënte heeft alle meubelen, documenten en dergelijke teruggekregen.
24 maart 2005 Vandaag gebeurt de plaatsbeschrijving van de studio. Er is een afspraak gemaakt met de eigenares om 9u00. Na de plaatsbeschrijving overhandigt de cliënte alle bewijzen van de betalingen die gebeurd zijn. Omdat de waarborg en de eerste maand huur reeds betaald zijn, krijgt de cliënte de sleutel van de studio.
In de namiddag overloop ik nog eens alles met de cliënte. Ze is heel blij dat ze haar eigen plaatsje heeft en dat alles in orde is gekomen.
105 Op 1 april 2005 mag ze de studio bewonen. Op 4 april 2005 start de dagtherapie voor de cliënte. We spreken af dat we dan alles bekijken voor tewerkstelling.
25 maart 2005 Definitief ontslag van de cliënte.
5. Gerealiseerde doelen -
Huisvesting
-
Begeleiding contact met familie en vrienden
-
Tewerkstelling
6. Meerwaarde Door de opname in het ontslagmanagement wordt een vertrouwensrelatie opgebouwd en krijg ik als ontslagmanager zicht op de mogelijkheden van mevrouw C. De chaos voor opname wordt opgeruimd en zorgt voor rust en vertrouwen. Mevrouw C vertrouwt de hulpverlening en dit geeft haar zelfvertrouwen. Ze ervaart dit voor het eerst sinds meerdere jaren. Ze komt zelf bij de ontslagmanager vragen om contact te houden en afspraken te maken. Omwille van de toegepaste methodiek van het ontslagmanagement werd er een continuïteit van zorg gegarandeerd, ook na ontslag. 7. Evaluatie Na twee maal een maand opname wordt mevrouw C in samenspraak met het team ontslagen. Ze heeft een studio gehuurd en ingericht. Mevrouw C krijgt meer vertrouwen van haar ouders en heeft daardoor ook een beter contact met hen. Ze lijkt tevreden in haar huidige leefsituatie en is mij dankbaar voor de geboden hulp. De relatie tussen de ouders en mevrouw C verloopt nu ook goed. Zonder het ontslagmanagement zou mevrouw C nu waarschijnlijk nog thuis wonen en zouden er door de spanningen en conflicten in het thuismilieu misschien nieuwe opnames volgen.
106 Mevrouw C is nog een maand naar het ziekenhuis gekomen om dagtherapie te volgen. Tijdens deze maand werd zij begeleidt naar tewerkstelling toe. Vanuit de sociale dienst wordt in principe geen systematische nazorg geboden, wat voor haar wel gebeurde.
107
Hoofdstuk 9: Kritische reflectie Gezien ik bezig ben met de voorbereiding van het ontslag en de nazorg, kan ik me de vraag stellen of ontslagmanagement wel zinvol is. Een goede voorbereiding van het ontslag en de nazorg is in heel wat gevallen noodzakelijk. In eerste instantie met het oog op de continuïteit van de behandeling. Door de korte opnameduur op de PAAZ zijn heel wat problemen nog onopgelost, zodat de eigenlijke behandeling verder gezet dient te worden. In tweede instantie om de reïntegratie geleidelijk en toch vlot te laten verlopen. Het is belangrijk de overgang van het intra- naar het extramurale milieu te vergemakkelijken.
Wanneer er na het ontslag nog sociale componenten van een probleemsituatie aanwezig zijn, is een sociaal-gerichte nazorg zinvol. Ik denk hier o.a. aan mensen die sociaal geïsoleerd leven, of in een instabiel gezin, of met financiële problemen kampen,…
Daarnaast is een medische en/of psychiatrische nazorg bijna altijd wenselijk. Na bijv. een psychotische decompensatie is het aan te raden de ex-patiënt regelmatig op consultatie te laten komen bij de psychiater. Sociale nazorg is echter niet altijd een vereiste, bijv. wanneer de ontslagen patiënt in een stabiel milieu wordt opgevangen en ondersteund. Het gebeurde dat ik na het ontslag van een patiënt niets meer van hem vernam, en dat hij van de door het team vooropgestelde nazorg niet respecteerde. Dit is niet altijd negatief. Ik vind dat de patiënt op een bepaald ogenblik losgelaten moet worden en op eigen benen dient te staan. Voor een patiënt is een opname in het ziekenhuis soms een nare bladzijde in hun leven. Die fase in hun leven is voorbij. En wij moeten hen daar de kans toe geven. De gedachte het alleen aan te kunnen is niet altijd verkeerd. Misschien heeft hij gelijk, en kan hij zich uit de slag trekken. Een uitgesproken twijfel van het team kan zijn zelfvertrouwen, een eerste vereiste om het aan te kunnen, nodeloos verzwakken.
Voor de patiënt is het onontbeerlijk te weten dat hij steeds een beroep kan doen op het ziekenhuis, wanneer het bijvoorbeeld even minder goed gaat. Met dit in het achterhoofd is de patiënt vaak al een flink eind op weg in de goede richting.
108
Hoofdstuk 10: voorstellen en besluit 10.1 Voorstellen Niettegenstaande er op de PAAZ van AZ Groeninge, campus Sint-Maarten vrij veel aandacht besteed wordt aan een goed uitgebouwde nazorg vind ik het toch belangrijk op meerdere diensten en sociale voorzieningen een beroep te doen. Dit bevordert de “totale maatschappelijke integratie” en voorkomt dat de patiënt steeds in hetzelfde circuit blijft ronddraaien. Vandaar pleit ik ervoor dat de sociale dienst over een ontslagmanager beschikt, omdat men vanuit de sociale dienst ruimere sociale contacten kan leggen, wat onmiddellijk een uitbreiding van het sociaal ondersteuningsnet betekent.
Als maatschappelijk assistent en ontslagmanager is het belangrijk kennis te hebben van sociale voorzieningen, initiatieven en activiteiten. Dit is nodig om de patiënt erover te infomeren. Dit kan eventueel bevorderd worden door: -
Bijscholing
-
Intern overleg (bijv. werkvergaderingen)
Kennis van de steeds evoluerende sociale kaart en sociale wetgeving zijn noodzakelijk en onmisbaar als men een brugfunctie wil realiseren.
Een betere samenwerking tussen het ziekenhuis, de externe diensten, de huisarts en het sociale netwerk van de patiënt kan bijdragen tot een nog efficiëntere zorgcultuur. Belangrijk bij een goede samenwerking is een eigen overlegplatform. Ik ondervond nogal wat moeilijkheden om die samenwerking vorm te geven. Samenwerken onder de vorm van projecten en initiatieven ten behoeve van de expsychiatrische patiënt is essentieel. Ik denk hierbij aan uitbouw van woonvoorzieningen. Ook aangepaste socio-culturele initiatieven zouden meer aandacht moeten krijgen. Vanwege de overheid moet men financiële middelen ter beschikking stellen voor deze projecten en initiatieven.
Extra personeel en inzet van het team, rekening houdend met het aantal bedden, kan bijdragen tot een betere werking van het ontslagmanagement. Toch blijkt dit vaak niet haalbaar. Een
109 andere mogelijkheid is dat de momenteel gehanteerde ontslagstructuur, aangepast wordt. Uit ondervinding wordt het best niet gekoppeld aan één persoon maar best ingebed in de verschillende diensten (sociale dienst, verpleegkundigen, psychologen…). Zo worden de principes door verschillende personen toegepast en kunnen ze volgens mij ook breder verspreid worden in het ziekenhuis en naar buiten toe.
De ontslagmanager heeft niet de taak om de nazorg van ex-psychiatrische patiënten systematisch op zich te nemen. Hij heeft wel een belangrijke taak om contacten te leggen met nieuwe, extramurale hulpverleners. Gedurende de opname heeft de patiënt een vertrouwensrelatie opgebouwd, en zal hij het vaak moeilijk vinden om naar een nieuwe hulpverlener toe te stappen. Concreet kan dit onder de vorm van: -
Samen met de patiënt voorzieningen en instanties bezoeken;
-
Samen met de patiënt het eerste contact leggen met de nieuwe hulpverlener;
-
Huisbezoeken na ontslag, omwille van de continuïteit van de begeleiding.
Ontslagmanagement dient te vertrekken vanuit de behoeften van de patiënt en zijn omgeving en niet van de betekenis die de hulpverleners eraan willen geven. Duidelijke afspraken na het ontslag zouden beide partijen de ruimte kunnen geven tot een betere evaluatie.
10.2 Besluit Het ontslag van de patiënt uit een PAAZ is steeds een kritiek moment met het risico op vermindering van zorg. Vooral patiënten met een verbrokkeld netwerk dienen extra ondersteund te worden. De overgang van het ziekenhuis naar het thuismilieu moet dan ook goed voorbereid worden. Het belang van de voorbereiding van het ontslag situeert zich vooral in de continuïteit van de begeleiding en de behandeling. Door geregeld gebruik te maken van tijdelijke ontslagen en korte opnames, wordt ervoor gezorgd dat de breuk met het thuismilieu minder uitgesproken was.
110 Na mijn casestudie ben ik ervan overtuigd dat ontslagmanagement de tijdspanne tussen twee opnames kan verlengen. Als ontslagmanager kan je de patiënt wegwijs maken in het externe hulpverleningsaanbod. Bij de voorbereiding van het ontslag en de nazorg werd ik wel regelmatig geconfronteerd met een tekort aan gerichte voorzieningen, vooral woonvoorzieningen. De financiële middelen van de patiënten zijn vaak heel beperkt.
Binnen de PAAZ kan de ontslagmanager vooral meer aandacht en ruimte creëren voor de sociale anamnese van de patiënt. Hij/zij kan deze gegevens dan op een grondige manier voorstellen tijdens de teamvergadering. Deze belangrijke meerwaarde heeft vast en zeker een positieve weerslag op het goed functioneren van de patiënt.
Mijn ervaring heeft me vooral duidelijk gemaakt dat ontslagplanning een leerproces is voor zowel de hulpverlener als de patiënt en dit in het overwinnen van een aantal valkuilen. Het durven ingaan op de wensen en keuzes van de patiënt, om bijvoorbeeld alleen te wonen, is naar mijn mening de basis van een duurzame en voor de patiënt aanvaardbare ondersteuning.
Ondanks mijn inspanningen werd ik geconfronteerd met factoren die tegen de visie van het ontslagmanagement ingaan. Soms besliste de dokter eenzijdig over het ontslag van de patiënt, waardoor alle geleverde inspanningen miskend werden. Daarnaast heeft de PAAZ een acuut karakter. De korte opnameduur zorgt ervoor dat we vlug moeten ingrijpen en beslissen. Toch zijn er patiënten die nood hebben aan langdurige opnames. Omwille van lange wachtlijsten, geweigerd worden in psychiatrische ziekenhuizen of door gebrek aan motivatie van de patiënt komen velen van hen in een vicieuze cirkel terecht, gekenmerkt door frequente heropnames.
In de loop van mijn casestudie rees de vraag of het ziekenhuis een rechtstreekse verantwoordelijkheid draagt in de nazorg van patiënten. Omdat ik slechts drie maanden stage liep kan ik op deze vraag geen éénduidig antwoord geven. Ik opteer hier wel voor één persoon die de patiënt op lange termijn kan begeleiden.
Ik vind dat ontslagmanagement een belangrijke meerwaarde biedt op een PAAZ. Patiënten moeten met hun mogelijkheden en beperkingen voldoende ondersteund worden om terug te keren naar de thuissituatie. Dankzij het ontslagmanagement zou hier meer aandacht aan
111 besteed kunnen worden. Daar komt nog eens bij dat de methodiek ook oog heeft voor het netwerk van de cliënt.
Ook het samenwerken met andere diensten neemt binnen het ontslagmanagement een belangrijke plaats in. Wanneer de hulpverlening niet langer kan gedragen worden door één instelling, kan samenwerking met externe diensten de patiënt alleen maar ten goede komen. Dit was ook merkbaar binnen campus Sint-Maarten. Tijdens de opname wordt geprobeerd om op de hulpvraag in te gaan en in die zin wordt getracht om zoveel mogelijk samen te werken met andere diensten. Het proefproject van AZ Groeninge, campus Sint-Maarten is hier een duidelijk voorbeeld van.
De interdisciplinaire teamvergaderingen vinden plaats onder hoge tijdsdruk. Bijgevolg kan niet alles overlegd worden. Ongetwijfeld heeft dit weerslag op de voorbereiding van het ontslag en van een afgestemde en goed georganiseerde nazorg.
Indien ontslagmanagement in de toekomst op de PAAZ van campus Sint-Maarten geïmplementeerd wordt, dan moet er nog enkele knopen doorgehakt worden met het oog op de verdere optimalisering van ontslagplanning voor psychiatrische patiënten.
112
Bijlagen
Bijlage 1: Organisatiestructuur AZ Groeninge Bijlage 2: Sociale Anamnese Bijlage 3: Instrumentarium ontslagmanagement Bijlage 4: Een overzicht van de afdelingsregels zoals deze zijn opgenomen in de Wegwijzer voor patiënten
113
SOCIALE ANAMNESE Datum gesprek:………………………………. Naam: Adres: Behandelend arts: Doorverwijzer: Contactpersoon bij problemen: Mutualiteit:
Beschrijving van de gezinssituatie
114
Problemen
Financiële situatie - inkomen
115 Onderwijs
Werksituatie
Woonsituatie
Vorige opnames
Verwachtingen naar de sociale dienst
116
Toekomstvisie
117
INSTRUMENTARIUM ONTSLAGMANAGEMENT I. Identificatie Bij aanmelding:
Datum opname ontslagmanagement: …../…../………
Bij ontslag: Adres: Telefoonnummer: Bestemming: o Thuismilieu: Alleenwonend / eigen gezin / ouderlijk gezin / samenwonend o
Ander:………………………………………………………………..
Datum ontslag: …../…../……… Ontslagwijze: o In overleg met team o Geëist door team o Tegen advies van team
II. Vorige hospitalisaties
118
III. Professionele ondersteuning voor hospitalisatie
NAAM
ADRES
TELEFOON
IV. Aandachtsgebieden
AANDACHTSGEBIEDEN BIJ AANMELDING • psychisch functioneren (depressie, angst, wanen, wantrouwen, slaapproblemen, middelenafhankelijkheid, negatieve symptomen, …)
•
Lichamelijke gezondheid
BIJ ONTSLAG
119
• Dagelijks functioneren (geld besteden / beheren, huishoudelijk taken, medicatie, telefoneren, openbaar vervoer, boodschappen, …)
•
Huisvesting
•
Financiele situatie
•
Arbeid, opleiding & vrijetijdsbesteding
120 •
Justitiële aspecten
V. Personen of instanties betrokken in de ontslag- en nazorgplanning NAAM
TELEFOON CONTACT NA ONTSLAG? Mantelzorg
Huisarts
Maatschappelijk Assistent
Psycholoog
Psychiater OCMW
CAW
Zelfhulpgroep
121
Thuiszorgdiensten
Tewerkstellingsdiensten
Dagbestedingcentra
Juridische instanties
Andere
V. Afspraken in functie van ontslag en nazorg
DATUM
OMSCHRIJVING
122
Een overzicht van de afdelingsregels zoals deze zijn opgenomen in de Wegwijzer voor patiënten -
Kledij: overdag draagt iedereen doorgaans gewone kledij, tenzij u in uitzonderlijke omstandigheden het bed of de kamer moet houden. Voor de bewegingstherapie hebt u gemakkelijke, losse kledij nodig. Vraag aan uw familie of ze uw zwempak meebrengen.
-
Verlaten van de afdeling: in principe moet de dokter u toestemming geven de afdeling te verlaten. Wanneer u toestemming hebt de afdeling te verlaten verwittigt u steeds een verpleegkundige wanneer u weggaat en wanneer u terug bent. Tijdens de therapie-uren blijft u altijd op de afdeling, tenzij voor groepsactiviteiten die buitenshuis doorgaan.
-
Bezoek: overdag hebt u een goed gevuld programma van therapeutische activiteiten. Daarom zijn de bezoekuren als volgt geregeld: •
Tijdens de week: elke avond van 17u tot 20u
•
Op woensdag: van 15u tot 20u
•
Op zaterdag, zondag en feestdagen: van 10u tot 20u
U kunt voorkomen dat familieleden tevergeefs op bezoek komen, door ze zo snel mogelijk op de hoogte te brengen van de bezoekuren. -
Roken: iedereen mag roken in de kleine living. In de kamers, de gangen, de toiletten, telefooncel, grote living is het ten strengste verboden te roken.
-
Varia: •
Behoudens uitzonderingen en buiten de middagpauze ligt niemand overdag te bed.
•
Alcoholische dranken en relaties tussen patiënten zijn verboden binnen de muren van het ziekenhuis.
•
Patiënten bevinden zich niet op elkaars kamer!! Problemen worden niet onderling besproken.
•
U neemt geen medicatie op eigen initiatief. Hou geen medicatie bij op de kamer maar geef ze af!
•
Geld, bankkaarten en waardevolle voorwerpen kunnen in bewaring worden gegeven (eventueel kasdienst voor grote bedragen).
•
We vragen met aandrang noch geld noch andere voorwerpen onderling uit te lenen.
123 •
Water kunt u bekomen op het verpleegbureau. U kan onmiddellijk betalen of het op uw rekening doen plaatsen.
•
Tweemaal per week komt er iemand rond met boeken die u kunt ontlenen.
•
Gsm-gebruik is verboden in ieder ziekenhuis!!! Gsm’s kunnen medische apparatuur verstoren.
•
Wapens zijn verboden.
•
Manicure en pedicure kan u aanvragen. De dinsdag komt de pedicurist.
•
De kapster kan u aanvragen voor de woensdag.
124
Bronvermelding Tijdschriften Van Nuffel, R. (2003), De psychiatrische markt in Vlaanderen, welke psychiatrische zorg is er te vinden?, Antenne maart 2003, pp. 22 – 29. De Preester, F. (2003), Rede en waanzin, een korte geschiedenis van de omgang met geesteszieken, Antenne maart 2003, pp. 5 – 9.
Vaktijdschriften Hillewaere, L.;Decat, W.; e.a. (2003). Vijf jaar ontslagmanagement in psychiatrische ziekenhuizen. Acta Hospitalia 43(3), p.61-68. Borgermans, L (1999), Case management voor geriatrische patiënten en hun families: het klinisch model van Belgische projecten. Tijdschrift voor geneeskunde 55(6),p.427-430.
Boeken Stockman, R; Allegaert, P; e.a.(1989). Geen rede mee te rijmen, Museum Dr.Guislain. SintMartens-Latem: Aurelia Books De Graaff, H.(1991), Casemanagement. Een zorg minder?, Utrecht, SWP. Van der Arend, A. & C. Castmans.(1993), Ethisch zorg verlenen, handboek voor de verpleegkundige beroepen, Nijkerk, Intro. Keirse, M.(1996), Psychosociale aspecten van patiëntenzorg, deel 3, 8ste druk, Leuven, Acco. Riet, N. & H. Wauters.(1996), Casemanagement: een leer-werkboek over de organisatie van zorg-, hulp- en dienstverlening, Assen, Van Gorcum. De Kroon, J.(1999).Omzien naar de psyche, een kritisch-historische benadering van de psychiatrie, Boom: Uitgeverij Boom. Van Audenhove, C; e.a.(2000). De informele zorg en haar rand-voorwaarden.Leuven:Acco. Cuyvers, G.(2001), Psychopathologie, 2de druk, Deurne, Wolters Plantyn. Vandereycken, W. & R. van Deth.(2004), Psychiatrie, Van diagnose tot behandeling, 2de druk, Houten, Antwerpen, Bohn Stafleu Van Loghum.
125
Scripties / Eindwerken Frérart, C., Een ware zoektocht… (De Maatschappelijk Assistent als ontslagmanager bij alcoholafhankelijke patiënten)., mei 2000. Tissen, G., Ontslagmanagement. Dé weg naar resocialisatie van de psychiatrische patiënt?, mei 2002. Cokelaere E., Ontslagmanagement. Kan dit een meerwaarde bieden op de afdeling gerontopsychiatrie?, mei 2004.
Rapporten Moons, P., Handleiding voor ontslagmanagers. Pilootstudie “ontslagmanagement” in de Belgische psychiatrische ziekenhuizen. Niet – gepubliceerd rapport, Leuven, K.U. faculteit geneeskunde, 1999. Ceuppens, P., e.a. Met één voet buiten de deur. Casemanagement in de psychiatrie. Projectverslag, Leuven, Sociale Hogeschool Heverlee, 1999, 65 blz. Baeskens, B., e.a. Ontslagmanagement Oost-Vlaanderen. Casusproject 2003, 2003, 64 blz.
Mondelinge bronnen Baert, L.(2004), formeel gesprek, 5 oktober, 2004. Pattijn, N.(2004), formeel gesprek, 21 oktober, 2004. Deman, D.(2005),formeel gesprek, 17 februari, 2004.
